25, rue Paul Bellamy B.P. 14119 - 44041 Nantes Cedex 01 - www.ccomptes.fr
Le présent
document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec
les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 30 août 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
ET SES RÉPONSES
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ
SARTHE ET LOIR
(Département de la Sarthe)
Exercices 2012 et suivants
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
4
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
6
INTRODUCTION
......................................................................................................................
7
1
LA GOUVERNANCE
..........................................................................................................
9
1.1
Le fonctionnement des instances de gouvernance
..........................................................
9
1.1.1 La direction
.......................................................................................................................
9
1.1.2 Le directoire
......................................................................................................................
9
1.1.3 Le conseil de surveillance
.................................................................................................
9
1.1.4 La commission médicale
d’établissement
......................................................................
11
1.2
Le suivi financier exercée
par l’Agence Régionale de Santé
.......................................
11
1.2.1
Les mesures de redressement décidées par l’Agence Régionale de Santé
.....................
11
1.2.2
Le contrat de retour à l’équilibre financier 2016
-2019
...................................................
12
2
L’ORGANISATION ET LE
PILOTAGE
...........................................................................
13
2.1
L’organisation en pôles de l’établissement
...................................................................
13
2.2
Le règlement intérieur et la charte de gouvernance
......................................................
14
2.3
Le pilotage
....................................................................................................................
15
2.3.1 Les outils de pilotage
......................................................................................................
15
2.3.2
Le projet d’établissement
................................................................................................
15
3
LA CONTRACTUALISATION EXTERNE
......................................................................
16
3.1
Le CPOM 2012-
2017 avec l’ARS
................................................................................
16
3.2
Le conventionnement avec l’ARS et le département de la Sarthe pour l’activité
médico-sociale
..............................................................................................................
16
4
LES COOPÉRATIONS AVEC LES AUTRES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE
SANTÉ DE LA SARTHE
...................................................................................................
17
4.1
La communauté hospitalière de territoire de la Sarthe
.................................................
17
4.2
Le groupement hospitalier de territoire de la Sarthe
.....................................................
18
4.2.1 La convention constitutive et les instances de GHT de la Sarthe
...................................
18
4.2.2 Les fonctions supports dans le GHT de la Sarthe
...........................................................
19
4.2.3 Le projet médical partagé
...............................................................................................
19
5
L’ACTIVITE SANITAIRE
.................................................................................................
20
5.1
Les capacités
.................................................................................................................
20
5.2
La certification de la Haute Autorité de Santé
..............................................................
20
5.3
Les indicateurs d’activité et d’efficience de l’hôpital
...................................................
21
5.3.1
L’information médicale
..................................................................................................
21
5.3.2
L’activité
.........................................................................................................................
22
5.3.3
Les taux d’occupation de lits de MCO
...........................................................................
23
5.3.4
Les critères d’efficience de l’établissement
....................................................................
23
5.4
Le positionnement du PSSL au sein de l’offre territoriale de soins
.............................
24
5.4.1
Les parts de marché de l’activité MCO
..........................................................................
24
5.4.2 La concurrence du pôle santé sud
...................................................................................
25
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
2
5.4.3 Les consultations avancées à Sablé-sur-Sarthe et à la Flèche
.........................................
25
6
L’ACTIVITE MEDICO
-SOCIALE ET SES ENJEUX IMMOBILIERS
...........................
25
6.1
L’activité du foyer de vie
..............................................................................................
25
6.2
L’activité des EHPAD
..................................................................................................
26
6.3
Les projets immobiliers de restructuration des EHPAD
...............................................
26
6.3.1
Le projet de restructuration de l’EHPAD de Sablé
-sur-Sarthe
.......................................
26
6.3.2 Le projet de restructura
tion de l’EHPAD de la Flèche
...................................................
27
7
LES PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES
.................................................................................
28
8
LA FIABILITÉ DES COMPTES
........................................................................................
28
8.1
L’inventaire
...................................................................................................................
29
8.2
L’amortissement des immobilisations
..........................................................................
29
8.3
Le rattachement des charges et des produits
.................................................................
30
8.4
Les provisions
...............................................................................................................
30
9
LA SITUATION FINANCIÈRE
.........................................................................................
31
9.1
Les soldes de gestion et la formation de l’autofinancement
.........................................
31
9.1.1
La formation du chiffre d’
affaires
..................................................................................
31
9.1.2 La formation de la valeur ajoutée
...................................................................................
33
9.1.3
La formation de la marge brute d’exploitation
...............................................................
34
9.1.4 La formation de
la capacité d’autofinancement brute
.....................................................
35
9.1.5 Le financement des investissements
...............................................................................
36
9.1.6 La vétusté des immobilisations
.......................................................................................
36
9.2
La structure financière
..................................................................................................
37
10
LA GESTION DE LA DETTE ET DE LA TRÉSORERIE
................................................
39
10.1
L’encours de la dette
...................................................................................................
39
10.2
La gestion du risque des emprunts structurés
.............................................................
40
10.3
La restructuration des deux emprunts structurés classés hors charte Gissler
.............
40
10.3.1
L’emprunt Dexia indexé sur l’euro/ franc suisse
............................................................
40
10.3.2
L’emprunt Crédit agricole indexé sur les écarts de CMS
...............................................
41
10.4
La gestion de la trésorerie
...........................................................................................
42
11
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
.............................................................
42
11.1
L’évolution des effectifs
.............................................................................................
42
11.2
L’absentéisme
.............................................................................................................
42
11.3
Le temps de travail
......................................................................................................
43
11.3.1 Le temps de travail du personnel non médical
................................................................
43
11.3.2 Le temps de travail du personnel médical
......................................................................
43
11.3.3 La permanence des soins
................................................................................................
45
11.3.4 Le compte épargne temps
...............................................................................................
47
11.4
L’activité libérale des praticiens hospitaliers
..............................................................
47
11.4.1
La commission d’activité libérale
...................................................................................
48
11.4.2
L’exercice irrégulier de l’activité libérale de certains médecins du PSSL
.....................
48
11.5
Le cumul d’activités publique
s du Dr Y
.....................................................................
50
11.6
Le cumul d’activité publique et privée du Dr Z
..........................................................
51
11.7
Les rémunérations irrégulières versées à plusieurs médecins
.....................................
51
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
3
12
LA COMMANDE PUBLIQUE
..........................................................................................
52
12.1
La politique achat
........................................................................................................
52
12.2
Le GIE Imagerie du Sud Sarthe
..................................................................................
52
12.3
Les marchés publics
....................................................................................................
55
12.3.1 Le marché relatif à la mission de
recodage de l’activité de PMSI 2016
.........................
55
12.3.2 Les marchés relatifs aux prestations de téléconsultation de radiologie
..........................
55
13
CONCLUSION
...................................................................................................................
57
ANNEXES
...............................................................................................................................
58
1
LES EMPRUNTS STRUCTURES QUI ONT ETE RESTRUCTURES
............................
65
1.1
L’emprunt Crédit agricole
- CALYON n° 0067286636
................................................
65
1.2
L’emprunt Dexia n° MIN985100EUR renuméroté n° MIN255838EUR
.....................
66
2
LES EMPRUNTS STRUCTU
RES QUI N’ONT PAS
ETE RESTRUCTURES
...............
66
2.1
L’emprunt Caisse d’épargne
- Crédit Foncier de France (CFF) n° 00778806292A
et n° 00778086292B
.....................................................................................................
66
2.2
L’emprunt Dexia n° MPH249832EUR
.........................................................................
67
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
4
SYNTHÈSE
Le centre hospitalier Pôle Santé Sarthe et Loir (PSSL) est un établissement en grande
difficulté depuis plusieurs années. Or, toutes les parties prenantes (instances de gouvernance,
personnel, en particulier la communauté médicale, tutelle, etc.), semblent avoir pris conscience
de la gravité de la situation et des mesures nécessaires à mettre en œuvre pour la redresser
durablement mais trop tardivement. Ce n’est en effet qu’à compter de mars 2016, suite à la
réalisation d’un audit demandé par l’Agence Régio
nale de Santé (ARS) afin de préparer le
Contrat de Retour à l’Équilibre Financier (CREF) qu’un plan d’actions a été mis en œuvre.
La chambre a relevé des dysfonctionnements dans le fonctionnement des instances de
gouvernance et un manque de soutien apporté à la direction pour faciliter les restructurations
qu’exige la situation financière, voire une opposition frontale pour développer la coopération
avec les autres établissements publics de santé du département jusqu’en 2016.
Le PSSL est confronté à un manq
ue d’attractivité vis
-à-vis des patients, lié à la fois à
son positionnement géographique et à l’absence de stabilité du corps médical. À cela s’ajoute
un codage de l’activité médicale qui bien que représentant un enjeu financier important, n’a
commencé à
faire l’objet de mesures d’amélioration que depuis ces dernières années et auquel
une partie du corps médical n’accorde pas l’attention qu’elle devrait.
L’établissement souffre globalement d’une activité insuffisante en médecine, chirurgie,
obstétrique par
rapport au niveau de ses coûts, en particulier de personnel, qui n’ont cessé
d’augmenter jusqu’en 2015. La chambre observe qu’à l’opposé, l’activité médico
-sociale est à
l’équilibre.
La chambre a aussi constaté des carences dans les outils de pilotage et de management,
l’inapplication des contrats de pôle, signe d’un manque d’implication d’une partie de la
communauté médicale dans la gestion de l’établissement ou encore
l’absence
de convention
avec le département de la Sarthe et l’ARS sur le financement de l’activité médico
-sociale entre
le 31 décembre 2015 et le 27 janvier 2017.
Indépendamment de
l’impact sur les frais financiers des deux emprunts structurés les
plus risqués puis de leur restructuration en 2016, la situation financière intrinsèque du PSSL
qui était déjà préoccupante en 2012 s’est dégradée depuis. Les produits courants ne couvrent
plus les charges courantes et
l’
établissement est en déficit depuis 2013. La capacité
d’autofinancement brute est tombée à zéro en 2016. La mise en place d’un con
trat de retour à
l’équilibre financier en 2016 a été trop tardive et n’a pas empêché un creusement du déficit.
Les perspectives
sont d’autant plus inquiétantes que la structure financière est très
fragilisée avec un fonds de roulement insuffisant pour couvrir la croissance du besoin en fonds
de roulement et une trésorerie nette qui était déjà à zéro en 2016. Sauf aide publique, une crise
de liquidité n’est pas exclue.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
5
Les deux emprunts structurés les plus risqués dont l’un indexé sur le taux de change
euro/franc suisse, qui avaient été contractés pour financer la construction de l’hôpital en 2007,
ont été restructurés en 2016 en faisant appel au fonds de soutien mis en place par l’État et à une
aide exceptionnelle de l’Agence Régionale de Santé. Ces deux opérations ont permis d’éliminer
le risque mais ont eu un coût très élevé car l’établissement a dû payer ou refinancer des
indemnités de remboursement anticipé qui s’élevaient à plus de 29 M€, soit environ les ¾ du
montant en capital du total de sa dette.
La chambre a relevé de nombreuses irrégularités dans la gestion administrative des
personnels médicaux. Les tableaux de service n’étaient pas signés en début de période de
contrôle, il n’existe pas de registre du temps de travail additionnel, ni de cont
rats formalisés
avec certains médecins alors que les dépenses dans ce domaine ont fortement augmenté et font
l’objet pour certains services de dérogations irrégulières.
Les règles en matière d’activité libérale à l’hôpital n’ont pas été respectées par cer
tains
praticiens hospitaliers sans qu’aucune sanction ne soit prononcée. Certains contrats d’exercice
libéral sont irréguliers, notamment en ce qui concerne le paiement des redevances. Enfin, des
médecins ont perçu des sur rémunérations de façon irrégulière. La régularisation de ces
situations en 2017 va paradoxalement conduire à un accroissement des frais de personnel du
PSSL. Confronté sans doute plus que d’autres hôpitaux aux problèmes de démographie
médicale, ces irrégularités reflètent les grandes diff
icultés de l’établissement à attirer et/ou à
retenir des médecins spécialistes, indispensables à son activité.
Alors qu’il dispose d’une offre de soins encore très complète dans le domaine sanitaire
mais aussi dans le domaine médico-social, à travers deux EHPAD et un foyer pour personnes
handicapées ainsi que dans le domaine de la formation des infirmiers et des aides-soignants, le
PSSL doit s’interroger sur sa capacité à conserver un tel périmètre d’activité dans le contexte
financier qui est le sien.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
6
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1 :
procéder à une nouvelle élection du président du conseil de
surveillance afin de se conformer aux dispositions des articles R. 6143-5 et suivants du code de
la santé publique.
Recommandation n° 2 :
renforcer les outils de pilotage interne et mettre en place des contrats
de pôle ainsi qu’un règlement intérieur, qui soient en cohérence avec le cadre du
Groupement
Hospitalier de Territoire (GHT) de la Sarthe.
Recommandation n° 3 :
poursuivre les efforts d’amélioration du
codage en rappelant aux
praticiens leurs obligations en la matière.
Recommandation n° 4 :
formaliser un plan d’amortissement (M21) et veiller à son respect.
Recommandation n° 5 :
compléter les annexes relatives aux dotations aux provisions en
précisant les motifs de constitution et de reprise.
Recommandation n° 6 :
mettre en place des outils de prévision et de gestion de trésorerie.
Recommandation n° 7
: compléter le registre du temps de travail additionnel mis en place au
PSSL afin que ce dernier retrace les périodes et heures de temps de travail additionnel de
l’ensemble des praticiens de l’établissement et s’assurer de la signature des contrats individuels
de temps de travail additionnel (article 4 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié).
Recommandation n° 8 :
respecter les dispositions du code de la santé publique en matière
d’autorisation d’activité libérale et d’exercice libéral (articles L. 6154
-1 et suivants et L. 6146-2
du CSP) ainsi que pour les taux de redevance.
Recommandation n° 9 :
procéder à une réflexion sur le périmètre des compétences exercées
par le PSSL et notamment sur le maintien des EHPAD au sein de l’établissement.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
7
INTRODUCTION
Le présent contrôle a été inscrit au programme de la chambre régionale des comptes des
Pays de
la Loire pour l’année 2017. L’ouverture du contrôle à compter de l’année 2012, a été
notifié le 1
er
février 2017. L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 20 décembre 2017. Le
rapport d’observations provisoires a été délibéré le 25 janvier 2018.
Le rapp
ort d’observations provisoires (ROP) a été transmis à M. Yves Praud, directeur
du PSSL, le 9 février 2018.
Des extraits de ROP ont également été transmis, le 12 février 2018 :
Aux deux anciens directeurs du PSSL, M. Gwenaël Godin et Mme Céline Lagrais ;
À
l’ancien directeur du PSSL en charge des finances
et des systèmes d’information
;
À 17 médecins ;
À cinq représentants de sociétés ;
Au président du conseil de surveillance du PSSL, M. Marc Joulaud
, ainsi qu’à
M. Guy-Michel Chauveau, vice-président du conseil de surveillance du PSSL ;
Au président du conseil départemental de la Sarthe, M. Dominique Le Méner.
La chambre a également porté à la connaissance du directeur g
énéral de l’ARS certaines
observations dans le cadre d’une communication administrative e
n date du 13 février 2018.
Sur les 31 notifications, la chambre a reçu 22 réponses, dont quatre
par l’intermédiaire
d’un avocat.
Par ailleurs, une demande d’audition a été formulée par le directeur général de la société
X. Cette audition a été programmée le 30 août 2018.
Le PSSL est né de la fusion des hôpitaux de La Flèche et de Sablé-sur-Sarthe le
1
er
j
anvier 2000 puis de la reprise en 2004 de l’activité de l’unité chirurgie de la clinique de la
Providence à La Flèche.
Les deux hôpitaux ont été regroupés sur un nouveau site en octobre 2007 pour un coût
d’environ 74 M€. Celui
-ci est situé au Bailleul, entre Sablé-sur-
Sarthe et La Flèche, ce qui n’est
pas sans poser des problèmes d’accessibilité à certains patients. Il est aussi situé à peu près à
égale distance du centre hospitalo-
universitaire (CHU) d’Angers, du centre hospitalier (CH) du
Mans et de celui de Laval.
Le PSSL est le deuxième établissement public de santé de la Sarthe dans le champ des
soins de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO). Il possède également une activité de soins de
suite et de réadaptation (SSR).
Il est équipé de quatre blocs opératoires, d’une salle d'endoscopie, d’une salle de
césarienne, de trois salles de travail, d’un laboratoire d'analyses médicales, de trois radiologies
co
nventionnelles, d’une mammographie, d’un scanner et d’une imagerie par résonance
magnétique (IRM), ces deux derniers équipements étant exploités dans le cadre d’un
groupement d’intérêt économique (GIE). Il dispose également d’un service d’urgence et d’une
maison médicale de garde sur le site du Bailleul qui est régulé par le SAMU 72.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
8
Le PSSL comprend également deux établissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD), « Marie de la Ferre », situé à Sablé-sur-Sarthe et « La
Martinière » à L
a Flèche, qui comprennent respectivement 275 et 138 lits. Il dispose aussi d’un
foyer pour personnes handicapées, « Le temps de vivre », situé à Sablé-sur-
Sarthe, d’une
capacité de 70 places dont 25 places pour le foyer d’accueil médicalisé, et d’un instit
ut de
formation aux soins infirmiers et d’aide
-soignant (IFSI/IFAS) situé à La Flèche. Au total,
l’activité du PSSL est répartie sur cinq sites.
Le contrôle a porté sur la gouvernance et le pilotage, la contractualisation externe, les
coopérations avec les
autres établissements publics de santé du département, l’activité, la
fiabilité des comptes, la situation financière, la gestion de la dette, la gestion des ressources
humaines, la commande publique.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
9
1
LA GOUVERNANCE
1.1
Le fonctionnement des instances de gouvernance
La gouvernance d’un centre hospitalier est principalement assurée par son directeur qui
en est l’ordonnateur, par son directoire, son conseil de surveillance et sa commission médicale
d’établissement.
1.1.1
La direction
Pendant la période sous contrôle, quatre directeurs se sont succédé : M. Gwenaël Godin
a été directeur du 1
er
septembre 2011 jusqu’au 15 novembre 2015, Mme Céline Lagrais a ensuite
assuré l’intérim jusqu’au 31 mars 2016, puis Mme Anne
-
Laure Desprez jusqu’au 30 avril 2016
et M. Yves Praud est le directeur du PSSL depuis le 1
er
mai 2016. Il a également été entre le
1
er
mai et le 31 août directeur par intérim du centre hospitalier Georges Daumézon à Bouguenais
et du centre hospitalier de Corcoué-sur-Logne.
1.1.2
Le directoire
Les dispositions de
l’article D. 6143
-35-5 du code de la santé publique (CSP) prévoient
que le président du directoire le réunit au moins huit fois par an, sur un ordre du jour déterminé.
Le nombre minimal de réunions du directoire n’a pas été respectée en 2015 et 2016, puisqu’il
ne s’est réuni que respectivement six et cinq fois
, au regard du nombre de procès-verbaux
transmis par l’établissement pour cette période
.
En effet, en l’absence des membres représentant les personnels médicaux du directoire
qui souhaitaient marquer leur opposition au projet de groupement hospitalier de territoire
(GHT) de la Sarthe et aux réductions de capacités de l’activité MCO dans le cadre du plan de
retour à l’équilibre et de modernisation (PREM), le directoire ne s’est pas réuni en juin, juille
t
et septembre 2015 alors qu’il était convoqué. Par ailleurs, le directoire ne s’est pas réuni pendant
les périodes d’intérim.
En 2017, les procès-verbaux de sept réunions ont été communiqués à la chambre.
1.1.3
Le conseil de surveillance
Conformément aux dispos
itions de l’article R.
6143-11 du CSP, le conseil de
surveillance s’est bien réuni quatre fois par an au cours de la période 2012
-2016.
Le conseil de surveillance a été installé le 1
er
juillet 2010 et a procédé à cette date à
l’élection de son président en
la personne de M. Marc Joulaud qui a désigné M. Guy-Michel
Chauveau comme vice-
président. Aucune autre élection n’a eu lieu depuis alors que les
dispositions de l’article R. 6143
-5 du CSP prévoient que le conseil de surveillance élit son
président parmi les représentants des collectivités territoriales et les personnalités qualifiées,
pour une durée de cinq ans.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
10
Compte tenu de l’histoire du PSSL, issu du regroupement des hôpitaux de
Sablé-sur-Sarthe et de La Flèche, la présidence du conseil de surveillance est assurée
alternativement pour une durée d’un an, par le maire de la commune de la Flèche, M. Chauveau
et par celui de la commune de Sablé-sur-
Sarthe, M. Joulaud. Or, rien n’autorise une telle
alternance en l’absence de nouvelle élection. En outre, cell
e-ci fragilise juridiquement les
décisions et avis du conseil de surveillance.
En réponse, M. Chauveau a indiqué qu’une nou
velle élection du président a été inscrite
à l’ordre du jour de la prochaine réunion du conseil de surveillance. Cette nouvelle élect
ion a
été confirmée par le directeur du PSSL, M. Praud. Celle-
ci sera inscrite à l’ordre du jour du
conseil de surveillance du mois de septembre 2018.
En 2012 et 2013, le PSSL a effectué des cessions de patrimoine pour un montant total
de 706 636 €.
Lors du conseil de surveillance du 2 avril 2012, celui-ci a émis un avis favorable à
l’unanimité sur la vente de la parcelle AO 0025 à la commune de Sablé
-sur-Sarthe pour un
montant de 725 € ainsi que sur plusieurs autres parcelles, en présence du maire,
M. Marc Joulaud. Ces propriétés ont été cédées pour respectivement 2 230
€ et 40
000
€.
Finalement, la parcelle AO 0025 a été divisée en 2 parcelles, les parcelles AO76 et AO77. Lors
du conseil de surveillance du 12 octobre 2012 a été émis un avis favorable à l’u
nanimité pour
la vente de ces deux parcelles (AO 76 et AO 77) non plus à la commune de Sablé-sur-Sarthe
mais à la communauté de communes de Sablé-sur-Sarthe dont M. Joulaud était également le
président
et pour un montant de 725 €
. Le procès-verbal du conseil de surveillance du
2 avril
2012 ne mentionne pas que M. Marc Joulaud s’est retiré lorsque cet avis a été rendu.
Le conseil de surveillance a émis un avis favorable le 28 juin 2013 à l’unanimité pour
la cession de la parcelle AP 89 à la commune de la Flè
che pour un montant de 125 000 € et de
deux bâtiments à la communauté de communes du Pays Fléchois, estimés respectivement par
France Domaine à 308 000 € pour l’ancienne maternité (parcelle AN 695) et 107 000 € pour le
bâtiment des urgences (parcelle AN 698). Cet avis a été rendu en présence de M. Guy-Michel
Chauveau, maire de La Flèche et président de la communauté de communes du Pays Fléchois.
Le procès-verbal du conseil de surveillance du 28 juin 2013 ne mentionne pas que
M. Guy-
Michel Chauveau s’est ret
iré lorsque cet avis a été rendu.
Par échanges de lettres datées du 6 septembre et du 23 septembre 2013 entre
M. Guy-Michel Chauveau et M. Gwenaël Godin, ceux-
ci sont tombés d’accord pour la cession
des deux parcelles à la communauté de communes pour un montant respectif de 315 000
€ et
110 000
€. La communauté de communes du Pays Fléchois n’a finalement pas donné suite à la
procédure d’achat de cette dernière parcelle.
En participant à des décisions de cessions de terrains à des collectivités dont ils sont les
ordonnateurs, MM. Joulaud et Chauveau se trouvaient en situation de conflit d’intérêts.
Recommandation n°
1 : procéder à une nouvelle élection du président du conseil de
surveillance afin de se conformer aux dispositions des articles R. 6143-5 et suivants du
CSP.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
11
1.1.4
La c
ommission médicale d’établissement
La commission médicale d’établissement (CME) se réunit au moins quatre fois par an
sur convocation de son président ce qui a été le cas pendant la période de contrôle.
Le président de la CME est élu pour quatre ans. La CME a été présidée par le
Dr
Abdellahdi Masloh de décembre 2011 jusqu’au 9 décembre 2015. Le Dr Philippe Bourrée
lui a succédé à cette date et le Dr Masloh est devenu le vice-président de la CME. Le Dr Bourrée
a été nommé président de la CME afin d’en assurer l’intérim, dans l’attente de la désignation
du Dr Bedu, intervenue le 1er avril 2016.
Le Dr Bourrée a cumulé les fonctions de président de la CME avec celles de chef du
pôle pendant trois
mois, ce que n’autorise p
as le CSP
sauf exception justifié par l’i
nsuffisance
de son effectif médical, ce qui n’est pas le cas au PSSL, contrairement à ce qu’indique
l’établissement
. En effet, le PSSL avec quatre pôles et une soixantaine de personnels médicaux
dont une trentaine de praticiens hospitaliers, pouvait largement élire à la tête de la CME un
médecin,
qui n’est pas aussi chef de pôle.
Texte synthétique conclusif
Au vu des échanges intervenus dans ces instances, des décisions prises ou des avis
rendus, la chambre a pu constater jusqu’en 2016 le manque de vision stratégique du directoire,
du conseil de surveillance et de la commission médicale d’établissement face aux difficultés
rencontrées par le PSSL que ce soit en matière financière, de coopération avec les autres
établissements publics de santé de la Sarthe, d’offre de soins dans un contexte de pénurie de
médecins, ou encore sur le sujet des investissements dans les EHPAD et le Foyer de Vie. L’audit
financier réalisé en 2016 par un cabinet extérieur a finalement abouti à la présentation d’un plan
d’actions.
1.2
Le suivi financier exercée
par l’Agence Régionale de Santé
1.2.1
Les mesures de redressement décidées par l’Agence Régionale de Santé
Dans un contexte d
e dégradation de la situation financière du PSSL, un plan d’action
efficience (PAE) a d’abord été décidé en novembre 2013 et transmis à l’ARS en mars 2014. Il
a été transformé en plan de retour à l’équilibre et de modernisation (PREM) en juillet 2014 mais
n’a jamais été vraiment mis en œuvre du fait de l’opposition du personnel dont la communauté
médicale. Le PSSL a été inscrit au comité régional des établissements en risque le 31 mars
2014. Le constat était celui d’un déséquilibre structurel avéré avec une
évolution des dépenses
de personnel non maîtrisée et une situation financière déséquilibrée avec une capacité
d’autofinancement nette négative ainsi que la présence d’emprunts structurés. Enfin, un contrat
de retour à l’équilibre financier (CREF) a finale
ment été signé mais pas avant le 5 octobre 2016.
À plusieurs reprises entre 2014 et 2016, l’ARS a fait part de ses réserves vis
-à-vis du
réalisme des hypothèses financières des états prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD)
mais sans les rejeter et sans imposer de véritable plan de redressement comme le lui
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
12
permettaient les dispositions de l’article L. 6143
-3 du CSP. Néanmoins, elle a refusé le plan
global de financement pluriannuel (PGFP), en raison des dépenses d’investissement dans les
EHPAD qui
n’avaient pas été validées par les financeurs.
1.2.2
Le contrat de retour à l’équilibre financier 2016
-2019
Afin de préparer le CREF, l’ARS a demandé à ce qu’un audit stratégique soit réalisé par
un cabinet externe. Les conclusions de ce dernier sont sévères sur la fragilité du positionnement
territorial du PSSL, sur sa situation financière, sur sa performance opérationnelle en raison
d’une charge de travail et d’une productivité inégales selon les services, d’un taux d’occupation
globalement élevé et d’une duré
e moyenne de séjours (DMS) trop longue dans la plupart des
services. Enfin, le pilotage de l’établissement est jugé non satisfaisant.
À la suite de cet audit, un plan d’action reposant sur sept axes a été présenté au conseil
de surveillance du 31 mars 2016
. Il prévoyait le développement de l’activité par une
réorganisation des pôles, la valorisation de l’activité par un meilleur codage, la réduction des
capacités et des organisations de travail aboutissant au non remplacement de 50 équivalents
temps plein (ETP) au cours des trois prochaines années, la réduction des recrutements en
intérim et leur remplacement par des praticiens à temps plein, moins coûteux, l’optimisation
des fonctions logistiques et administratives, notamment dans le cadre du Groupement
Hospitalier de Territoire (GHT) de la Sarthe, la réorganisation des plateaux techniques, le
renforcement du management et du pilotage.
Le CREF a été conclu sur la période 2016-
2019. Il prévoit 1,1 M€ de recettes nettes
supplémentaires et 3,2 M€ de baisse de charges, soit un impact cumulé de 4,3 M€ entre 2016
et 2019 qui intègre la suppression de 59,5 ETP.
Il est décliné autour des huit axes suivants: le développement de l’activité (+
390 000
€
de recettes nettes cumulées), la politique de valorisation de l’in
formation médicale (+ 700 000
€
de recettes nettes cumulées), la révision du capacitaire et des organisations de travail (- 1,35
M€
de charges cumulées, 25 lits seraient supprimés entrainant la suppression de 34 ETP de
personnels non médicaux d’ici 2019),
la politique de ressources humaines (-
1,3 M€ de charges
cumulées entrainant la suppression de 16 personnels non médicaux et le recrutement de deux
personnels médicaux), l’optimisation des fonctions support (
-
240 000 € de charges entrainant
la suppression
de six ETP d’ici 2019), la réorganisation des plateaux médicotechniques
(- 300
000 € de charges entrainant la suppression de cinq ETP non médicaux et 0,5 ETP médical
d’ici 2019), le virage ambulatoire, le programme PHARE.
Trajectoire financière du CREF 2016-2019
2015
2016
2017
2018
2019
Taux de marge hors aides
0,52%
0,26%
1,14%
2,04%
3,75%
Taux de marge
6,64%
8,41%
4,64%
5,47%
7,06%
Résultat hors aide non pérenne (M€)
-4,8
-2
-1,1
-0,2
1,4
Résultat (M€)
-2,9
1,4
-1,1
-0,2
1,4
Résultat/produits
-5,40%
1,60%
-2,10%
-0,40%
2,50%
Source : CREF 2016-2019
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
13
Le rapport de suivi trimestriel du CREF d’octobre 2017 a conduit le PSSL à revoir à la
baisse ses prévisions de recettes pour 2017 à 52,4
M€, en raison de la baisse des recettes
d’activités (
- 300
000 €) et celle des autres produits (
- 100 000
€).
Les prévisions de charges ont été revues à la hausse à 54,5 M€ en raison exclusivement
de la hausse des charges personnel, à la fois des personnels médicaux (+ 400 000
€) et non
médicaux (+ 300 000 €).
L
es autres budgets (EHPAD, IFSI/IFAS et Foyer de vie) n’ont pas enregistré
d’évolutions significatives.
Dans ces conditions, le déficit prévisionnel pour 2017 se creuserait à 2,1
M€ contre
1,1
M€ initialement prévu au CREF et à l’EPRD. La marge brute chuter
ait à 3,9 % contre 6 %
prévu à l’EPRD. La capacité d’autofinancement (CAF) brute chuterait à 1,8 M€ et le fonds de
roulement diminuerait encore de 2,3 M€ en 2017.
Les résultats de l’exercice 2016 (cf. la situation financière) et les prévisions pour 2017
mo
ntrent que la trajectoire prévue dans le CREF n’a pas été respectée jusqu’à présent malgré
les premières mesures de réduction de personnels non médicaux initiées en 2016.
Dès lors, l’atteinte des cibles prévues en 2018 et 2019 paraît très improbable. Il en
résulte que les objectifs du CREF devront être revus et sa durée allongée, et comporter de
nouvelles propositions de restructuration probablement plus structurelles. La mise en œuvre du
GHT de la Sarthe devrait être pleinement prise en compte pour les élaborer en recherchant
toutes les synergies possibles. Tout en prenant acte des mesures déjà prises, et notamment de la
baisse des effectifs du personnel non médical, la chambre invite ainsi le PSSL à se rapprocher
de l’ARS afin de revoir la trajectoire et l
es objectifs du CREF. En réponse aux observations
provisoires, le directeur général de l’ARS a indiqué que
,
les premiers objectifs n’ayant pas été
atteints, de nouveaux objectifs ont été fixés lors du comité de suivi du CREF en date du
17 octobre 2017. La
chambre invite ainsi l’établissement à poursuivre ses efforts face à la
dégradation constatée de sa situation financière.
2
L’ORGANISATION ET LE
PILOTAGE
2.1
L’organisation en pôle
s
de l’établissement
Selon les dispositions de l’article L.
6146-1 du CSP, le directeur définit l'organisation
de l'établissement en pôles d'activité conformément au projet médical d'établissement et il
nomme les chefs de pôle.
Jusqu’en 2013, le PSSL était organisé en trois secteurs : un secteur sanitaire qui
comprenait six pôles, un secteur médico-social et un secteur formation diplômante soignant.
Malgré l’opposition d’une partie du corps médical, une nouvelle organisation en trois pôles a
finalement pris effet en juin 2014, avec un pôle médecine-médico-technique, un pôle
urgences-chirurgie-mère-enfant et un pôle SSR-gériatrie-handicap.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
14
Le centre hospitalier a de nouveau été réorganisé en quatre pôles à partir du
1
er
janvier 2017 avec un pôle médecine, SSR, un pôle urgences, médico-technique, un pôle
chirurgie, anesthésie, mère-enfant et un pôle médico-social.
Une nouvelle organisation devrait voir le jour début 2018 afin de tirer les conséquences
de la mise en œuvre du GHT de la Sarthe.
Selon les dispositions de l’article L.
6146-1 du CSP, le directeur signe avec le chef de
pôle un contrat précisant les objectifs et les moyens du pôle.
Des contrats de pôle ont été signés en avril 2011 pour la période 2011 2015. Mais ils
n’ont pas été appliqués et n’ont pas été renouvelés après 2015.
La modification du périmètre des pôles, envisagée dès 2013 et mise en place en 2014
puis à nouveau en 2016 pour une mise en place en 2017, explique sans doute en partie cette
lacune ainsi que les difficultés à trouver des chefs de pôle.
2.2
Le règlement intérieur et la charte de gouvernance
Les dispositions de
l’article L.
6143-7 du CSP prévoient que le directeur arrête le
règlement intérieur de l’établissement qui fixe notamment les principes essentiels de
l'organisation en pôles de l'établissement et leurs règles de fonctionnement, après avis du
directoire, d
u conseil de surveillance, de la CME, du comité technique d’établissement, et du
comité d’hygiène et de sécurité des conditions de travail. Lors du contrôle, le PSSL n’a pu
fournir qu’un projet de règlement intérieur.
En réponse aux observations de la chambre, le
directeur de l’établissement a indiqué que, c
elui-
ci n’a
toujours pas été validé par le conseil de
surveillance, le CHSCT ayant demandé un délai supplémentaire pour en prendre connaissance
et le modifier.
Une charte de la gouvernance a été validée lors du directoire du 15 mars 2017. Comme
indiqué dans son préambule, elle complète le règlement intérieur de l’établissement et vise deux
principaux objectifs : «
constituer un corps de référence commun pour une mise en œuvre
cohérente de la gouvernance, et aider chaque acteur, quel que soit son niveau de responsabilité,
à agir dans le cadre des règles validées par l’institution
».
Cette charte apparaît comme une tentative pour renforcer le pilotage de l’établissement
qui constitue l’un de ses points faibl
es, en se concentrant essentiellement sur le fonctionnement
des pôles alors pourtant qu’aucun contrat de pôle n’a été appliqué depuis 2012, dans un contexte
de tensions sur l’organisation, lié à la mise en œuvre du CREF et du GHT de la Sarthe.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
15
2.3
Le pilotage
2.3.1
Les outils de pilotage
La chambre a pu constater l’absence de comptabilité analytique, de contrats de pôles
formalisés, de tableaux de bord sur les ressources humaines, de tableaux de bord sur l’exécution
du budget, jusqu’en 2015, de plan de trésorerie, de
programme pluriannuel d’investissement et
de tableaux de suivi des réalisations sur la période antérieure à 2017, malgré notamment
d’importants projets d’investissement envisagés pour les sites de Sablé
-sur-Sarthe et de La
Flèche (cf. infra).
En dépit de
la réponse du directeur de l’établissement aux observations provisoires de
la chambre, qui indique que des outils existent depuis 2016, la chambre estime encore que ces
derniers sont insuffisants.
Recommandation n°
2 : renforcer les outils de pilotage interne et mettre en place des
contrats de pôle ainsi qu’un règlement intérieur, qui soient en cohérence avec le cadre
du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) de la Sarthe.
2.3.2
Le projet d’établissement
Conformément aux dispositions de l’article L. 6143
-2 du CSP, le PSSL a établi en 2015
un projet d’établissement pour la période 2015
-
2020. Néanmoins, ce projet d’établissement est
entré en vigueur plus de sept ans après la fin du précédent en 2007.
Le projet d’établissement comprend quatre orientations stratégiques et 18 obje
ctifs
stratégiques qui reprennent ceux du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
2012-
2017 signé avec l’ARS.
Néanmoins, ce document s’apparente plus à l’énonciation de vœux qu’à une stratégie
précise fondée sur les spécificités et les contraintes du PSSL.
Il comprend des orientations stratégiques par pôles qui là encore, ne sont qu’une longue
déclinaison d’intentions. Cette énumération montre une volonté très ambitieuse de développer
l’activité mais sans hiérarchiser les priorités, ni poser de
méthode pour parvenir à atteindre des
objectifs qui ne sont pas chiffrés.
Or, face à des difficultés budgétaires déjà très prégnantes au moment de la préparation
de ce document, le PSSL aurait dû en tirer les conséquences sur le plan stratégique et opérer
des choix plus structurants, ce qui n’a pas été le cas. Il est donc vite devenu obsolète et ne
constitue pas un véritable outil de management.
En réponse aux observations provisoires, le directeur a indiqué que le projet
d’établissement est en cours d’actualisation sous l’impulsion en 2017 de la mise en place de
contrats de filière et la définition de nouvelles orientations du projet médical.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
16
3
LA CONTRACTUALISATION EXTERNE
3.1
Le CPOM 2012-
2017 avec l’ARS
Conformément aux dispositions de l’article L. 6114
-1 du CSP, le PSSL a signé le
7
septembre 2012 avec l’ARS un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) pour la
période 2012-2017.
Celui-ci comportait quatre orientations stratégiques, déclinées en dix objectifs :
améliorer de manière durable la performance du PSSL, renforcer le rôle de proximité du PSSL
sur son territoire, améliorer la coordination du parcours de santé des populations vulnérables,
améliorer l’image du PSSL.
Le CPOM comportait aussi des objectifs spécifiques concernant les coopérations et les
coordinations territoriales au service des parcours de soin et la qualité et la sécurité des soins.
Le document comprend également des objectifs en matière de pilotage de l’activité,
d’évolution des modes de prise en charge, de pertinence des séjours, des actes et de l’utilisation
des produits de santé, de pilotage interne de l’établissement et sur les systèmes d’information
et la politique des ressources humaines.
Des indicateurs étaient associés à ces objectifs mais sans valeur cible, de telle sorte que
l’atteinte de ces objectifs n’était pas mesurable.
Là encore, les difficultés financières de l’établissement sont venues largement remettre
en question cette feuille de route.
3.2
Le conventionnement avec l’ARS et le département de
la Sarthe pour
l’
activité médico-sociale
Conformément aux dispositions de l’article L. 313
-12 du code
de l’action sociale et des
familles (CASF), les EHPAD devaient signer une convention tripartite avec le département et
l’ARS.
Le PSSL, le département de la Sarthe et l’ARS
ont signé une convention le 16 mai 2011
pour la période 2010-2014. Un avenant de prorogation a été signé seulement le 27 janvier 2017
afin de reconduire les dispositions de la convention jusqu’à la signature d’un CPOM prévu par
la loi n° 2015-1776 du 28 d
écembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement.
L’article L.
313-
12 du CASF tel qu’il était en vigueur au 1
er
janvier 2015 disposait :
« Si
la convention pluriannuelle ne peut pas être renouvelée avant son arrivée à échéance en raison
d'un refus de renouvellement par le directeur de l'agence régionale de santé ou le président du
conseil général, elle est réputée prorogée pendant une durée maximale d'un an
. »
Ainsi, du 31 décembre 2015 jusqu’au 27 janvier 2017, le PSSL a fonctionné san
s
support juridique permettant notamment de garantir les conditions de financement des deux
EHPAD par le département de la Sarthe et l’ARS.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
17
À ce jour, le CPOM est
1
toujours
en cours de négociation avec l’ARS et le département
de la Sarthe.
4
LES COOPÉRATIONS AVEC LES AUTRES
ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ DE LA SARTHE
4.1
La communauté hospitalière de territoire de la Sarthe
Les communautés hospitalières de territoire (CHT) ont été créées par la loi n° 2009-879
du 21 juillet 2009. Elles constituaient le prélude à la création des groupements hospitaliers de
territoires (GHT) qui les ont remplacées. Alors que les premières étaient conclues sur une base
volontaire, les secondes sont devenues obligatoires.
En 2011, un premier travail avait été réalisé par la direction du PSSL pour jeter les bases
d’une coopération avec le CH du Mans dans le cadre d’un projet de CHT. Ce projet a ensuite
été étendu aux autres établissements publics de santé de la Sarthe.
La CHT de la Sarthe a été signée le 23 octobre 2013. La CHT de la Sarthe avait pour
objectif de rendre plus efficiente l’offre de soins sur le territoire, de structurer et de mettre en
œuvre une stratégie médicale et soignante commune entre les hôpitaux publics du département,
de gérer en commun certaines fonctions et activités dans le cadre de filières publiques de prise
en charge, en développant des outils et services communs, tels que la télémédecine, de
promouvoir une politique concertée pour recruter et fidéliser les compétences médicales et
paramédicales, en lien avec la stratégie de communauté hospitalière de territoire.
La convention constitutive mentionnait qu’elle était instituée pour une durée probatoire
de 24 mois et qu’elle serait pérennisée si les parties le souhaitaient, après évaluation des
premiers résultats.
Le PSSL a été le seul établissement de la Sarthe à refuser d’y adhérer en raison de
l’opposition du conseil de surveillance et de la CME qui craignaient une absorption par le CH
du Mans.
Le refus de participer à la CHT de la Sarthe apparaît d’autant
moins compréhensible que
la coopération avec le CH du Mans était déjà très développée, avec des gardes, des consultations
et des activités opératoires dans plusieurs disciplines (SAMU, urgences, gynécologie,
ophtalmologie, ORL, neurologie, cancérologie, etc.).
1
L’arrêté n° ARS
-PDL/DEO/DMS/201743 et n° CD 72/DPAPH/PA n° 17/10551 fixe la signature des
CPOM pour la période 2018-2022 des établissements et services médico-sociaux de la Sarthe avant le
31 décembre 2021.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
18
4.2
Le groupement hospitalier de territoire de la Sarthe
Les GHT ont été créés par l’article 107 de la loi n°
2016-41 du 26 janvier 2016 de
modernisation de notre système de santé et son décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux
groupements hospitaliers de territoire.
La loi a donné deux objectifs aux GHT : permettre aux établissements de mettre en
œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer
une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité, et as
surer la rationalisation des modes de
gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activité entre
établissements.
Il résulte des discussions entre l’ARS et la Fédération Hospitalière Française (FHF) un
découpage départemental des territoires de la région pour constituer les GHT et la désignation
des établissements des cinq chefs-lieux de département comme établissement support des GHT.
Les instances du PSSL ont de nouveau tenté de s’opposer à l’adhésion du PSSL au GHT
de la Sarthe.
4.2.1
La convention constitutive et les instances de GHT de la Sarthe
La convention constitutive a été signée le 31 août 2016. Elle prévoit notamment en son
article 13 que le CHU d’Angers est associé au groupement par l’intermédiaire d’une convention
avec le CH du Mans portant sur sa participation au projet médical partagé, à la structuration des
équipes médicales, à celle des activités de formation et de recherche et à la coopération directe
avec les établissements du GHT de la Sarthe.
Huit établissements publics de santé constituent le GHT de la Sarthe : les CH de
Château-du-Loir, Paul Chapron à La Ferté-Bernard, François de Daillon au Lude, le CH du
Mans qui est l’établissement support du GHT, le pôle gérontologique Nord
-Sarthe, les CH de
Beaumont-sur-Sarthe, de Bonnétable, de Sillé-le-Guillaume, de Saint-Calais, le PSSL et
l’établissement public de santé mentale de la Sarthe (EPSM). Cependant, ce dernier n’a pas
signé la convention constitutive. Le PSSL détient 81 397 parts sociales du GHT, soit 13,57 %
du total.
Le GHT est gouverné par un comité stratégique auquel participent notamment les
directeurs d’établissement ainsi que les présidents de CME, qui se prononce à la majorité des
2/3 représentant les 2/3 des parts sociales et qui délègue à son bureau notamment le suivi de la
mise en œuvre du projet médical partagé et le suivi de la gestion des fonctions mutualisées. Un
collège médical, un comité territorial des élus locaux, une commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques (CSIRMT), une conférence territoriale de dialogue social, un
comité des usagers et une assemblée générale complètent le schéma de gouvernance.
L’organisation graduée des filières médicales retenues dans le GHT a été mise en place
au 1
er
janvier 2017. Elle a notamment permis au PSSL de commencer à mettre en place de
nouvelles conventions avec neufs médecins spécialistes du CH du Mans pour des temps partiels
(néphrologie, chirurgie vasculaire, biologie, etc.).
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
19
4.2.2
Les fonctions supports dans le GHT de la Sarthe
L’article 6 de la
convention prévoit que les fonctions suivantes sont intégrées dans le
GHT : les achats, les systèmes d’information, la formation, y compris la coordination des
instituts et écoles de formation, l’information médicale.
La convention prévoit aussi que la médecine du travail et le service biomédical sont
mutualisés sous le contrôle du comité stratégique pour une période de deux ans.
Par ailleurs, l’article 6.3 de la convention prévoit que les activités de biologie médicale,
d’imagerie et de pharmacie sont org
anisées en commun.
Sept comités ont été recensés pour les fonctions support dans le cadre du GHT de la
Sarthe et réparties entre les membres avec un directeur d’établissement pilote pour le GHT et
un autre directeur d’établissement superviseur.
Le directeur du PSSL est par exemple le superviseur des fonctions achats et médico
technique. Ainsi, le poste de directeur des achats du PSSL a-t-il été supprimé.
Selon le directeur, un contrôleur de gestion a été nommé en janvier 2018, chargé
d’animer le réseau des
financiers du GHT.
4.2.3
Le projet médical partagé
Le projet médical partagé du GHT de la Sarthe devait être approuvé au 1
er
juillet 2017.
Il n’a pas été signé mais a été validé par arrêté du 4 septembre 2017 de l’ARS malgré plusieurs
réserves concernant la
création d’un SMUR, l’absence de volet psychiatrique et l’absence de
volet addiction.
Le projet médical partagé retient trois enjeux majeurs : l’augmentation de l’attractivité
médicale de la Sarthe au regard de l’importante pénurie médicale et du fort décl
in de la
démographie médicale au cours de la dernière décennie, la clarification de la gradation des soins
sur le territoire afin de répondre à une sous-performance des établissements du GHT sur
certaines spécialités qui traduisent une sous-consommation de soins (soins palliatifs,
rhumatologie), un taux de fuite important (neurologie, hématologie, ophtalmologie) et
d’importants contrastes territoriaux (le territoire du PSSL n’étant pas celui qui est le plus
marqué par cette sous-consommation médicale). Enfin, le renforcement de la collaboration
entre les différents sites du GHT, en capitalisant sur ce qui a déjà été mis en place dans le cadre
de la CHT de la Sarthe et en l’approfondissant.
13 filières stratégiques
2
ont été définies. Le projet médical partagé décrit le contexte,
les enjeux, les modalités d’action, il définit un pilote pour les filières, l’accueil des publics, la
qualité et la sécurisation des pratiques, les partenariats avec le CHU d’Angers, et le calendrier
de mise en œuvre.
2
Ces 13 filières sont les suivantes : les soins non programmés (les urgences/SAMU/SMUR, les soins
critiques, l’anesthésie), la cardiologie, la neurologie/AVC, la néphrologie, la médecine aigüe (personnes de plus
de 75 ans ; rhumatologie, la cancérologie, les soins palliatifs), l’hospitalisation à domic
ile, la santé mentale et
l’addictologie, les chirurgies, femme
-enfant (Gynécologie/Obstétrique- pédiatrie), les filières médico-techniques
(l’imagerie
dont le PSSL est le pilote, la biologie, la pharmacie), la gestion des crises, les personnes précaires,
les
personnes handicapées.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
20
Texte synthétique conclusif
Selon le directeur du PSSL, des économies sont attendues de la mise en place du GHT
de la Sarthe mais elles n’ont été ni évaluées, ni intégrées au CREF.
Il est encore prématuré pour savoir si les actions qui commencent à se mettre en place
pourront avoir un effet positif sur l’attractivité du PSSL, notamment sur le plan médical, grâce
à l’harmonisation attendue des conditions de recrutement des médecins sur le territoire de santé
et à leur centralisation.
5
L’ACTIVITE SANITAIRE
L’hôpital du PS
SL est confronté à des fuites importantes de patients, liées à la fois à son
positionnement géographique et à l’absence de stabilité du corps médical.
5.1
Les capacités
Après une augmentation des capacités en Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) de
12 lits entre 2012 et 2013, celles-
ci ont été réduites d’abord en 2014 (
- 24 lits) puis en 2016
(- 34 lits) à la suite du CREF. À fin 2016, le PSSL comptait 165 lits et places en MCO contre
211 en 2012, soit une baisse de 22 %. Cette réduction de capacité a été particulièrement marquée
en chirurgie avec une baisse de capacité de près de moitié en termes de lits entre 2012 et 2016
(cf. annexe 1).
En dépit de cette réduction de capacités, ces dernières ne sont pas forcément revenues à
un niveau totalement adapté à l’activité de l’hôpital dans toutes les spécialités.
5.2
La certification de la Haute Autorité de Santé
La Haute Autorité de Santé (HAS) a certifié le PSSL avec recommandations en
novembre 2012. Le rapport de certification de février 2013 avait donné lieu à trois réserves qui
portaient
sur l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge pour les courts
séjours et pour le SSR et la prise en charge médicamenteuse du patient pour le court séjour.
Le rapport faisait également six recommandations notamment sur la gestion des
évènements indésirables.
Le PSSL a dû réaliser un rapport de suivi qui lui a permis d’être certifié avec une seule
recommandation par décision de la HAS du 18 juin 2014. Celle-
ci portait sur la mise en œuvre
des démarches d’évalu
ation des pratiques professionnelles.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
21
À l’issue de cette certification, l’établissement a été coté B
3
.
Les orientations en matière de qualité ont été redéfinies dans le projet d’établissement
2015-2020 dans lequel le PSSL a pris cinq engagements en matière de qualité : comprendre les
besoins et attentes des patients et s’assurer qu’ils sont bien perçus et satisfaits, prouver la qu
alité
des soins dus
légitimement au patient et promouvoir l’amélioration continue en termes de
qualité et de gestion des risques, respecter les obligations légales et administratives applicables,
sensibiliser et former le personnel à la qualité et à la gestion des risques, impliquer l’ensemble
des collaborateurs dans une dynamique basée sur une démarche participative et sur la
reconnaissance des compétences.
Des indicateurs de qualité 2016 de prise en charge du patient établis par l’HAS sont mis
en ligne sur le site internet du PSSL. Ils portent sur : le dossier du patient, l’évaluation de la
douleur, la concertation médicale en cancérologie, les AVC, la prévention des complications
de l’accouchement, les infarctus du myocarde.
Le PSSL a de nouveau fait l’objet d’une visite de certification de la HAS en juin 2017.
Lors de sa visite de certification, celle-ci a notamment passé en revue le management de la
qualité et des risques en soulignant les carences de l’implication de la CME et des praticiens
dans l’élaboration de la stratégie en la matière. Elle a aussi examiné la prise en charge des droits
des patients, du parcours du patient, des patients en fin de vie, du dossier du patient, du
management de la prise en charge médicamenteuse du patient, des urgences et des soins non
programmés, du patient au bloc opératoire, du patient en endoscopie, du patient en salle de
naissance. La HAS a mis en évidence la traçabilité insuffisante des éléments constitutifs du
dossier médical avec quelques exemples concrets à l’appui qui corroborent les lacunes en
matière de codage (cf. infra).
Selon la grille d’analyse de la HAS la très grande majorité des
items a été classée en
niveau « défini » et quelques items en « fonctionnement de base », mais ni à des niveaux
inférieurs, ni à des niveaux supérieurs.
Par courrier du 11 janvier 2018, la HAS a informé l’établissement de sa décision de le
certifier avec o
bligation d’amélioration.
5.3
Les indicateurs d’activité et d’efficience de l’hôpital
5.3.1
L’information médicale
En 2016, les séjours du PSSL en erreurs déclarées dans le programme de médicalisation
des systèmes d’information (PMSI) étaient quatre fois plus élevés
que les seuils de référence.
Valeur PSSL
référence
Alerte ATIH
0,039%
0,009%
+
Source : données PMSI OVALIDE ; Tableau [1.Q.1.NSE] A - Date du traitement: 02/02/2017 ; Pourcentage de
séjours en erreur ; Année 2016 M12 : Année entière
3
Les niveaux de certification de la HAS vont de A (décision de certification) à E (décision de non-
certification), le niveau B correspondant à une ou plusieurs recommandations.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
22
En 2016, 9 % des
informations de facturation transmises à l’Agence technique de
l’information sur l’hospitalisation (ATIH) comportaient des anomalies.
Les problèmes de codage de l’activité s’ils ne sont pas une spécificité du PSSL,
constituent un véritable point faible de
l’établissement, connu depuis plusieurs années et dont
les actions d’amélioration en interne et en
externe, fixées notamment dans le projet médical
2015-
2020 n’ont commencé à véritablement porter leur fruit qu’assez récemment.
Recettes récupérées de l’opti
misation du codage entre 2012 et 2016
2012
2013
2014
2015
2016
Optimisation (M€)
0,7
0,8
1,3
1,2
2
en % / recettes de T2A
2,8
3,1
5
4,6
7,6
Source
: rapport d’activité 2016
Le travail d’optimisation a permis de récupérer 2
M€ de recettes en 2016, ce
qui
représentait 7,6 % des recettes de tarification à l’activité (T2A) contre seulement 700 000 € en
2012 (2,8 % des recettes de T2A).
En 2016, le département d’information médicale (DIM) du PSSL a contrôlé 3
105
résumés d’unité médicale (RUM) sur 14 262, soit 22 %. Le rapport d’activité 2016 mentionne
qu’en 2016, les codages de 2 893 RUM ont été modifiés par l’équipe du DIM avant l’envoi des
données à l’ARS. Or, 62 % des propositions de modification du codage par le DIM n’a fait
l’objet d’aucune réponse de
s praticiens ce qui montre leur faible implication dans cette activité
qui n’est pas sans conséquence sur le plan financier pour le PSSL.
Recommandation n°
3
: poursuivre les efforts d’amélioration du codage en rappelant
aux praticiens leurs obligations en la matière.
5.3.2
L’act
ivité
Sous les réserves mentionnées ci-
dessus concernant le bon codage de l’activité, le
nombre de séjours a augmenté de 1 % au cours de la période 2012-2016 pour atteindre 12 767
en 2016. Le nombre de séjours en hospitalisation à temps complet a diminué de 9 % par rapport
à 2014. Il représentait 8 585 séjours en 2016, soit les 2/3 du total. Parallèlement, le nombre de
séjours en ambulatoire progressait de 35 % sur la période pour atteindre 3 748 en 2016 (données
Hospidiag), soit 29 % du total. Les séjours en SSR ne représentaient que 4 % du total des séjours
en 2016 et 7,3 % de l’activité de l’établissement en 2016 contre 8,5 % en 2013 (cf. annexe 2).
Le nombre de passage aux urgences a augmenté de 10 % entre 2012 et 2016 pour
atteindre 25 671 en 2016. Or, près de la moitié des admissions en MCO a lieu après un passage
aux urgences. L’activité urgentiste est donc essentielle pour alimenter l’activité MCO
(cf. annexe 3).
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
23
Le nombre de consultations a progressé de 22 % entre 2012 et 2016 pour atteindre
41 722 e
n 2016. C’est le nombre de consultations libérales qui représentaient à peine 5
% du
total des consultations en 2016 qui a progressé le plus rapidement au cours de la période
(+ 79 %) (cf. annexe 4).
Le nombre d’accouchements a diminué de 16 % entre 2012 e
t 2016 pour tomber à 524
en 2016. Si la baisse du nombre d’accouchements au sein de l’établissement suit une tendance
nationale, sa poursuite en-deçà du seuil de 500 naissances par an, serait de nature à poser à
terme la question de la pérennité de la maternité (cf. annexe 5).
De surcroît, la maternité reste depuis 2014, le service qui génère le plus de taux de
ré-hospitalisations à sept jours, dépassant ainsi les seuils requis (cf. annexe 6).
5.3.3
Les taux d’occupation de lits de MCO
Les taux d’occupation des l
its ont enregistré des évolutions hétéroclites selon les
spécialités entre 2012 et 2016. En médecine, le taux d’occupation a fortement chuté entre 2012
et 2015 (- 13,7 points) avant de remonter en 2016 à 79,5 %, ce qui place le PSSL plutôt dans la
moyenne de la région, de sa catégorie et de sa typologie.
En chirurgie, le taux d’occupation est resté élevé et relativement stable entre 2013 et
2016 où il a atteint 91,4 %, soit nettement au-dessus de la moyenne de la région, de sa catégorie
et de sa typologie.
En obstétrique, le taux d’occupation est demeuré bas tout au long de la période et a eu
tendance à diminuer malgré un rebond en 2016 à 41,6 %. Il se situe plutôt dans la moyenne de
la région, de sa catégorie et de sa typologie.
5.3.4
Les critères d’efficience de
l’établissement
Indice de performance PMSI
4
du PSSL entre 2012 et 2016
2012
2013
2014
2015
2016
2016/12
IP-DMS (Hospidiag)
1,15
1,1
1,09
1,06
1,01
-0,14 pt
Source
: rapport d’activité PSSL 2016
4
L’indice de performance PMSI (IP
-PMSI) compare la
durée moyenne de séjour de l’établissement à
celle standardisée de son case mix auquel on applique les durée moyenne de séjour (DMS) de référence de chaque
groupe homogène de malades (GHM). Il synthétise ainsi la sur ou sous performance de l’organisation
médicale de
l’établissement. IPDMS = DMS PMSI/DMS Nat. Un IP
-
PMSI < 1 signifie que l’établissement surperforme les
valeurs de référence et donc qu’il est plus efficient.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
24
L’indice de performance (IP
-
DMS) du PSSL s’est
nettement amélioré au cours de la
période 2012-2016 pour revenir à 1,01 en 2016 contre 1,15 en 2012, ce qui traduit une meilleure
efficience de l’établissement. Néanmoins, en 2016, il se situait encore légèrement au
-dessus du
GHT de la Sarthe et du CH du Mans.
En ce qui concerne le SSR, entre 2014 et 2016, le DMS était plus élevé que la catégorie
mais en diminution.
En 2016, le poids moyen du cas traité (PMCT)
5
de l’établissement s’élevait à 2 061 €,
en hausse de 2 % par rapport à 2016 et la valeur moyenne
du cas traité s’élevait à 508 € en
2016, en hausse de 5 % par rapport à 2016.
La comparaison avec le CH du Mans en ce qui concerne l’activité de chirurgie montre
que le PMCT du PSSL est nettement inférieur à celui du CH du Mans dans toutes les disciplines
à l’exception de l’orthopédie
-traumatologie.
5.4
Le positionnement du PSSL au sein de l’offre territoriale de soins
5.4.1
Les parts de marché de l’activité MCO
Sur sa zone d’attractivité, le PSSL ne possède qu’à peine plus de 50 % de part de marché
en médecine et si elle était à peu près stable entre 2012 et 2015, elle a chuté de 1,4 point en
2016 pour tomber à 50,6 %. Le PSSL a aussi perdu 0,2 point de part de marché sur la région
entre 2012 et 2016 pour ne représenter que 1,5 % de part de marché en 2016.
En chiru
rgie, la part de marché dans la zone d’attractivité s’est plutôt renforcée au cours
de la période (+ 2,1 points) mais n’atteignait que 31,2 % en 2016. La part de marché sur la
région est restée stable mais très faible à 0,9 %.
En obstétrique, la part de ma
rché dans la zone d’attractivité est restée quasiment stable
entre 2012 et 2016 pour atteindre 64,3 % en 2016 après une chute en 2015. Néanmoins, sur la
région, la part de marché a reculé de 0,2 point au cours de la période 2012-
2016 et n’atteignait
que 1,5 %.
En chirurgie ambulatoire, la part de marché du PSSL a légèrement progressé entre 2012
et 2016 mais elle est restée faible tant au niveau de la zone d’attractivité (24 % en 2016) qu’au
niveau régional (0,7 %). En cancérologie, la part de marché à la f
ois dans la zone d’attractivité
et au niveau régional est faible (respectivement 24,5 % et 0,6 % en 2016) et a tendance à
diminuer. En chimiothérapie, la part de marché sur la zone d’attractivité s’est effondrée depuis
2012 (-
56 %) pour n’atteindre que 4,6
% en 2016.
Parallèlement à la baisse de son activité SSR (cf. supra), la part de marché du PSSL dans
cette activité a diminué depuis 2013 que ce soit sur son territoire de santé (- 0,4 point) ou dans
sa zone de recrutement (- 3,8 points) pour atteindre respectivement 4,3 % et 39,2 % en 2016.
5
Le Poids Moyen du Cas Traité correspond à la valeur moyenne en euros des séjours de
l’établissement.
Il permet de mesurer la charge technique du traitement d’un patient et donne ainsi une image de la lourdeur des
cas traités par cet établissement.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
25
En dépit d’une prise de conscience depuis plusieurs années de l’insuffisance des parts
de marché du PSSL sur sa zone d’attractivité et de leur érosion, la direction n’est pas parvenue
à inverser la tendance malgré les
actions qui ont pu être mises en œuvre pour essayer de
développer l’activité.
5.4.2
La concurrence du pôle santé sud
Le conseil de l’ordre des médecins de la Sarthe a autorisé le 29 octobre 2012 la création
d’un cabinet médical secondaire proposant des consultat
ions de trois médecins spécialistes à
Sablé-sur-Sarthe par la clinique privée du Mans, « Pôle Santé Sud » (groupe Elsan).
Estimant qu’il s’agissait là d’un détournement de clientèle en l’absence d’insuffisance
ou de carence de l’offre de soins, le PSSL a f
ait appel de cette décision auprès du conseil
national de l’ordre. Entre temps, dans sa séance du 23 février 2013, le conseil départemental de
l’ordre de la Sarthe a décidé de retirer l’autorisation aux trois médecins qui ont formé un appel
devant le conse
il national de l’ordre qui dans sa séance du 11 avril 2013 a confirmé la décision
du conseil départemental de la Sarthe.
Le lancement de procédures administratives et contentieuses par les trois médecins leur
a permis de maintenir l’activité du «
Pôle Santé Sud ».
5.4.3
Les consultations avancées à Sablé-sur-Sarthe et à la Flèche
Afin de répondre à la concurrence des cliniques privées et à une attractivité insuffisante
auprès d’une partie des patients,
le PSSL a mis en place des consultations de spécialistes à
Sablé-sur-Sarthe et à La Flèche.
Des consultations « mémoire » sont aussi organisées à l’hôpital du Lude et à la maison
de retraite de Saint-Jean du Bois.
À partir des données issues de son système d'information pour les consultations et des
bases PMSI pour l'activité d'hospitalisation, le PSSL fait le constat que dans l’ensemble, les
consultations avancées ont permis de gagner des parts de marché ou de freiner la baisse
d’activité, sans que l’on puisse isoler ce facteur d’explication parmi d’autres.
6
L’ACTIVITE MEDICO
-SOCIALE ET SES ENJEUX
IMMOBILIERS
6.1
L’activité du foyer de vie
Le nombre de journées réalisées a augmenté de 3
% entre 2014 et 2016 pour s’établir à
14
350. Le taux d’occupation n’a ces
sé de progresser entre 2012 et 2016 pour atteindre 87,8 %
en 2016. La durée moyenne de prise en charge des résidents est élevée et atteignait près de
19 ans en 2016.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
26
6.2
L’activité des EHPAD
Le nombre de journées réalisées par les deux EHPAD du PSSL est restée stable au cours
de la période 2012-
2016 pour atteindre 146 550 en 2016. Le taux d’occupation est également
resté très stable et très élevé tout au long de la période. Il atteignait 97,7 % en 2016.
Le niveau de dépendance des résidents, validé par le conse
il départemental et l’ARS en
octobre 2016, fait apparaître une proportion élevée de résidants très dépendants (en Groupes
Iso-Ressources (GIR) 1 et 2). Celle-ci atteignait 58 %, ce qui traduit une entrée de plus en plus
tardive des résidents dans les deux EHPAD.
6.3
Les projets immobiliers de restructuration des EHPAD
Les EHPAD de Sablé-sur-
Sarthe et de La Flèche nécessitent d’importants
investissements compte-tenu du vieillissement de leur immobilier. Le Foyer de vie de
Sablé-sur-Sarthe nécessiterait également des investissements.
Le conseil de surveillance du 30 juin 2014 mentionnait déjà l’existence de ces deux
projets de restructuration, mais en raison de la situation financière dégradée du PSSL aucune
décision de lancement n’a
eu lieu jusqu’à présent.
6.3.1
Le projet de restructuration de l’EHPAD de Sablé
-sur-Sarthe
Le PSSL envisage la reconstruction sur site d’une des ailes de l’EHPAD de
Sablé-sur-
Sarthe dont il resterait maître d’ouvrage.
La superficie du bâtiment reconstruit serait de 5 100 m² (3 600 m² de surface utile) pour
70 lits, soit 56 m²/lit.
Au terme de l’opération, l’EHPAD comprendrait 270 lits (
- 5 lits par rapport à la
capacité actuelle). Le coût de l’opération est estimé à 9,1 M€ HT.
Des aides à l’investissement dev
raient être sollicitées auprès du conseil départemental
de la Sarthe et des deux communautés de communes du Pays Fléchois et de Sablé-sur-Sarthe.
D’après le PSSL, l’opération serait complètement financée par emprunt à hauteur de
8,3
M€ sur une durée de 40
ans, ce qui paraît particulièrement long puisque le PSSL amortit ses
bâtiments sur une durée comprise entre 20 et 30 ans.
Cette opération entrainerait une augmentation du prix
de journée de 4,83 € à 55,21 €/
jour
à partir de 2022 contre 50,38 €/jour actuell
ement (+ 10 %).
À titre de comparaison, le prix de journée moyen des EHPAD de la Sarthe s’élève à
56,49 € (55,70 € pour les EHPAD publics et 55,46 € pour les EHPAD publics hospitaliers).
L’augmentation du prix de journée telle qu’envisagée dans les project
ions du PSSL ne semble
donc pas disproportionnée par rapport à la situation des autres EHPAD.
Jusqu’à présent, l’ARS n’a pas donné son accord à cette opération, qui en l’état, ne
semble pas soutenable financièrement sans apports massifs de financeurs extérieurs.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
27
Quant au Département, il ne se prononce pas encore sur la faisabilité du projet de
restructuration des deux EHPAD, compte tenu des faibles informations dont il dispose pour
l’instant mais indique, en réponse aux observations de la chambre, qu’il ne s’engagera dans ce
projet, que si toutes les garanties sont réunies.
6.3.2
Le projet de restructuration de l’EHPAD de la Flèche
Le PSSL envisage également la reconstruction de l’ensemble de l’EHPAD de La Flèche
sur le même site avec un montage dans lequel un opérateur immobilier rachèterait le terrain
d’assiette à la communauté de communes, construirait un nouveau bâtiment et le vendrait en
vente en l’état futur d’achèvement (VEFA) à un bailleur social qui le louerait au PSSL avec un
bail de très longue durée (40 à 50 ans). À ce stade, les projets de contrat correspondant à ce
montage n’ont pas encore été élaborés ce qui n’a pas permis à la chambre de porter une
appréciation plus fine. L’ARS étudie le montage juridique mais n’a pas donné son accord.
Le bâtiment comprendrait 143 lits (+ 5 lits par rapport à la capacité actuelle), dont 13 lits
pour l’hébergement de personnes handicapées vieillissantes, pour une superficie totale de
7 587 m² de surface de plancher (7 905 m² SDO) et de 55 m²/lit. Le coût de construction est
estimé à 14,9 M€ HT. Après frais financier, frais du bailleur et frais de notaire, le montant du
projet s’élèverait à 16,5 M€ TTC.
Selon le PSSL, l’opération pourrait être financée par des prêts. Des aides à
l’investissement devraient être sollicitée
s auprès du conseil départemental de la Sarthe et des
deux communautés de communes du Pays Fléchois et de Sablé-sur-Sarthe.
Le PSSL a produit des projections financières permettant d’évaluer l’impact de ce
montage sur le prix de journée mais uniquement sur les années 2022 à 2024.
La redevance annuelle à verser au bailleur social s’élèverait à 600 000 € la première
année (2022) pour monter à 630 000 € la troisième année (en 2024), ce qui entrainerait une
augmentation du prix de journée de 7,99 € à 58,37 €/j
our en 2022 et les années suivantes contre
50,38 €/jour actuellement (+ 16 %).
L’augmentation du prix de journée telle qu’envisagée dans les projections du PSSL
placerait l’EHPAD de la Flèche au
-dessus du prix de journée moyen dans la Sarthe après
l’opéra
tion, mais pas dans des proportions déraisonnables.
Le montage proposé permettrait de ne pas recourir à l’emprunt directement mais de
déconsolider l’endettement lié à cette opération par le biais d’un bail de très longue durée.
Aucune étude comparative pr
ésentant des scénarii alternatifs n’a été réalisée afin de
comparer les coûts, l’impact sur l’endettement et les tarifs journaliers de ce montage avec
d’autres solutions.
Comme dans le cas précédent, en l’état du projet, la chambre est réservée sur la
sout
enabilité financière de l’opération.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
28
7
LES PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES
Concernent le budget principal, la qualité des prévisions du budget principal entre 2012
et 2016 est globalement perfectible puisque le taux d’exécution des dépenses dépasse 100 % (il
varie entre 101 et 102 %) et les charges à caractère médical sont systématiquement sous-
estimées. Le taux d’exécution s’établit entre 99 et 101 % pour les produits. En 2015, le taux
d’exécution des recettes du titre 3 (autres produits) était nettement inférieur à
100 %, les
prévisions ayant été surestimées.
Le directeur du PSSL a indiqué qu’un travail d’amélioration des prévisions budgétaires
avait été entrepris à l’occasion de la préparation de l’EPRD 2017 sur le budget H et en
particulier sur les dépenses relatives au personnel non médical.
Concernant le budget annexe des EHPAD, la qualité des prévisions du budget annexe
des EHPAD au cours de la même période est là aussi perfectible. Le taux d’exécution des
charges dépasse 100 % (il varie entre 100 et 102 %), alors que les réalisations du titre 2 en
dépenses (charges à caractère médical) sont bien inférieures aux prévisions entre 2014 et 2016.
Le taux d’exécution varie entre 101 et 103 % pour les produits. Pour les recettes du titre 4
(autres produits), celui-ci est très largement supérieur à 100 % en 2012 et 2016, les prévisions
étant sous estimées au regard des réalisations.
8
LA FIABILITÉ DES COMPTES
Le compte financier du PSSL se compose d’un budget principal (celui de l’hôpital) et
de quatre budgets annexes :
Le budget annexe des EHPAD de la Flèche et de Sablé-sur-Sarthe ;
Le budget annexe du foyer d’accueil pour personnes
handicapées de Sablé-sur-Sarthe ;
Le budget annexe de l’institut de formation aux soins infirmiers (IFSI) et d’aide
-soignant
(IFAS) ;
Le budget annexe « A » dit de « dotation non affectée », budget qui permet au PSSL de gérer
les biens obtenus par dons et legs.
L’analyse de la fiabilité des comptes ainsi que l’analyse financière ont porté sur le
budget principal mais également sur le budget annexe des EHPAD qui représentait 23 % des
charges courantes de l’établissement et 27 % de ses produits courants en 2016. En effet, les
autres budgets ne représentent qu’une faible part du budget global.
Le contrôle de la fiabilité des comptes a porté sur l’inventaire, l’amortissement des
immobilisations, le rattachement des charges et des produits, les charges et produits constatés
d’avance, ainsi que sur les provisions.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
29
8.1
L’inventaire
Le PSSL a produit un inventaire au 31 décembre 2016. Par ailleurs, l’inventa
ire produit
au 31 décembre 2015 est parfaitement concordant avec la balance des comptes ainsi qu’avec
l’état de l’actif au 31 décembre 2015.
8.2
L’amortissement des immobilisations
Un
document
interne
intitulé
«
Modalités
et
durées
d’amortissement
des
immobilisations
»,
fixe
la
procédure
applicable
en
matière
d’amortissement
des
immobilisations du PSSL qui n’est mise en œuvre que depuis le 14 février 2017. À cette
occasion, les pratiques ont été harmonisées entre les différents budgets. Mais il n’existe pas de
décision du directeur relative aux durées d’amortissement.
Les durées d’amortissement retenues dans ce document sont différentes de celles
inscrites dans les comptes financiers au cours de la période 2012-2016 pour certaines
immobilisations. Par exemple, alors que les bâtiments étaient amortis sur une durée de 20 ans
jusqu’en 2016, à compter du 14 février 2017, ils sont amortis sur une durée comprise entre 20
et 30 ans. De même, le matériel informatique est désormais amorti sur une durée comprise entre
deux
et cinq ans et non plus sur trois ans. S’agissant des véhicules du SMUR, jusqu’en 2016,
ils étaient amortis sur deux ans. Le document transmis par l’établissement indique cependant
que cette durée est à déterminer.
Le directeur du PSSL explique que ces durées ont été fixées en fonction des durées
d’utilisation prévisibles dans l’établissement, conformément à ce que permet l’instruction
budgétaire et comptable M21.
Ces durées d’amortissement ne sont pas toutes conformes à celles données à titre
indicatif pa
r l’instruction budgétaire et comptable M21. En effet, pour certaines
immobilisations (matériel et véhicules des coursiers), les durées retenues sont inférieures au
barème indicatif de la M21. Inversement, pour le matériel informatique et plus précisément
pour les ordinateurs fixes, les imprimantes, les ordinateurs portables et les serveurs, la durée
fixée est supérieure au barème de la M21.
Par ailleurs, un rapprochement entre les durées d’amortissement applicables depuis
2012 et l’inventaire du PSSL au 3
1 décembre 2015 a permis de constater que les durées
d’amortissement pratiquées ne sont pas toujours conformes à celles fixées par l’établissement.
Alors que le PSSL a prévu une durée d’amortissement de quatre ans en 2012 et de cinq
ans entre 2013 et 2016 pour le matériel informatique, il est constaté des durées de sept ou dix
ans pour certaines de ces immobilisations.
De même, l’outillage est amorti par l’établissement sur des durées comprises entre un
et 35 ans alors que sur l’ensemble de la période sous
contrôle, il est prévu un amortissement sur
cinq ans.
Le directeur a également informé la chambre qu’un travail de fiabilisation du cycle
d’immobilisation devrait être lancé en 2018.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
30
Recommandation n°
4
: formaliser un plan d’amortissement (M21) et veiller à son
respect.
8.3
Le rattachement des charges et des produits
Au cours de la période 2012-2016, le PSSL a procédé au rattachement de ses charges
sur le budget principal ainsi que sur l’ensemble de ses budgets annexes.
Néanmoins, certaines charges n’ont jamais fait l’objet de rattachement sur l’ensemble
de la période. C’est le cas des charges sociales sur congés ou encore des charges fiscales sur
congés, à l’exception pour ces dernières de 2013. Certaines charges ne font plus l’objet de
rattachement à compter de 2013 comme les charges de personnel ou encore les charges sociales.
Malgré cette absence de charges rattachées pour certaines dépenses sur quasiment
l’ensemble de la période sous contrôle, le volume global des charges rattachées a progressé de
34 % entre 2012 et 2016, es
sentiellement en raison de l’importante hausse du montant des
factures non parvenues. Celui-
ci a augmenté de 222 334 € en 2012 à 749 802 € en 2016. Sur
l’ensemble de la période, ce sont les primes de service qui ont constitué un peu plus de la moitié
des charges rattachées (56,8 % en 2012 et 55,6 % en 2016).
Au cours de cette même période, le PSSL a également procédé au rattachement d’une
partie de ses produits sur le budget principal, ainsi que sur l’ensemble de ses budgets annexes.
Néanmoins, certains
produits n’ont pas du tout fait l’objet de rattachement comme les produits
des fournisseurs, des personnels, des organismes sociaux ou encore de l’État.
D’autres produits ont été rattachés mais seulement en début de période. C’est le cas des
produits des redevables qui constituaient la quasi-totalité des produits rattachés (97,1 % en
2011), mais qui ne sont plus rattachés depuis 2014.
Le volume global des produits rattachés a progressé de 13,5 % entre 2012 et 2016,
essentiellement en raison de la hausse du montant des autres produits à recevoir qui a augmenté
de 74 542 € en 2012 à 2 972 095 € en 2016 et qui sont les seuls à être rattachés depuis 2014.
8.4
Les provisions
Dans le cadre d’un cycle de fiabilisation, lié à la certification des comptes des
établisseme
nts publics de santé, des corrections ont été effectuées sur l’ensemble des écritures
de provisions, qu’il s’agisse des provisions réglementées ou des provisions pour risques et
charges. Depuis la réalisation de ces travaux de fiabilisation, les écritures relatives aux
provisions sont équilibrées et conformes à l’instruction budgétaire et comptable M21.
Entre 2012 et 2016, les provisions ont cependant été insuffisantes pour procéder aux
reprises sur provisions et couvrir le coût des charges afférentes aux jours épargnés sur les
comptes épargne temps (CET) de l’ensemble des personnels de l’établissement. Les écarts entre
le montant provisionné et la valorisation des CET a tout de même diminué depuis 2015 et ne
représentait plus que quelques dizaines de millie
rs d’euros en 2016. En effet, le taux de
provisionnement s’élevait à 94,9 % en 2016 alors qu’il n’était que de 45,9 % en 2014.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
31
De même, entre 2012 et 2015, le PSSL s’est retrouvé en insuffisance de
provisionnement pour créances irrécouvrables. Pour y remédier
, l’établissement a mis en place
un outil à compter de 2016.
Par ailleurs pour certaines provisions (les provisions au titre du CET, les provisions pour
charges à répartir sur plusieurs exercices, les autres provisions pour charges et les provisions
pour créances irrécouvrables), les annexes au compte financier relatives aux provisions
n’indique
nt pas toujours les motifs des dotations inscrites sur la période 2012-2016, ni ceux du
maintien en stock ou encore des reprises sur provisions réalisées sur cette même période.
Recommandation n°
5 : compléter les annexes relatives aux dotations aux provisions en
précisant les motifs de constitution et de reprise.
9
LA SITUATION FINANCIÈRE
La situation financière du PSSL a été fortement impactée par les emprunts toxiques. La
hausse importante
des charges d’intérêts à compter de 2013 est liée au passage en phase
structurée de l’emprunt contracté auprès de Dexia et indexé sur l’euro/franc suisse.
9.1
Les soldes de gestion et la formation de l’autofinancement
9.1.1
La formation du chiffre d’affa
ires
: Évolution des principaux soldes de gestion entre 2012 et 2016
En €
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
2012-2016
Chiffre
d'affaires
63 679 840
64 346 817
66 543 200
68 290 639
67 485 899
5,98%
Valeur
ajoutée
48 430 241
8 807 441
50 921 608
52 367 987
51 190 617
5,70%
Marge brute
d'exploitation
5 906 094
4 258 790
5 304 634
5 495 678
5 197 507
-12,00%
Capacité
d'autofinance
ment brute
4 382 179
1 409 313
2 424 973
1 827 703
9 437
-99,78%
Source : CRC, selon comptes de gestion
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
32
Le chiffre d’affaire du PSSL est passé de 63,7 M€ en 2012 à 67,4 M€ en 2016, soit une
hausse de 6 %. Cette augmentation résulte principalement de la progression entre 2012 et 2016
des produits de l’activité hospitalière avec néanmoins une inflexion à partir de 2015, et à un
de
gré moindre de la croissance des subventions d’exploitation en contrepartie d’activités et de
la rétrocession de médicaments.
Mais depuis 2013, le montant des produits courants ne couvre plus celui des charges
courantes.
9.1.1.1
Les produits d’activité
9.1.1.1.1
Les produit
s de l’activité hospitalière
Les produits de l’activité hospitalière regroupent les produits de la tarification à
l’activité (T2A), les produits forfaitaires, les produits faisant l’objet d’une tarification
spécifique et les produits de l’activité non pris
en charge par l’assurance maladie.
Malgré la progression en volume du nombre de séjours entre 2012 et 2014 (+ 5 %), le
PSSL a enregistré entre 2012 et 2013 une baisse des produits de la tarification à l’activité en
raison d’une part de l’évolution chaque année des tarifs des GHS et d’autre part de la diminution
du PMCT. À compter de l’exercice 2015, le PSSL a connu une baisse de son activité qui s’est
poursuivie en 2016. En effet, le nombre total de séjours en MCO est passé de 13 251 en 2014 à
12 767 en 2016 (-
3,6 %). Néanmoins, cette baisse de l’activité ne s’est pas traduite par une
diminution de leur valorisation grâce à l’amélioration du codage des séjours.
Les produits des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus ont augmenté de
663 000 € en 2012 à 797 000 € et 2015 (+ 20 %). Entre 2015 et 2016, ces produits ont diminué
en raison de la baisse des produits de molécules onéreuses.
Les produits forfaitaires sont composés notamment du Forfait Annuel d’Urgences
(FAU), des Missions d’Intérêt Génér
al et des Aides à la Contractualisation (MIGAC) ainsi que
des Dotations Annuelles de Financement (DAF).
Le FAU est resté stable entre 2012 et 2015 à 1,3 M€. Il a augmenté de presque 13 %
entre 2015 et 2016, en raison de la hausse du nombre de passages aux urgences (+ 4,6 %).
Les dotations MIGAC ont baissé de 16,5 % entre 2012 et 2013 en raison du transfert du
Fonds d’Intervention Régional (FIR) en subvention d’exploitation. Entre 2013 et 2015, elles
ont augmenté d’environ 36 % du fait des aides de l’ARS pou
r couvrir les surcoûts des frais
financiers de l’emprunt contracté auprès de la banque Dexia indexé sur l’euro/franc suisse. En
2016, les dotations MIGAC sont ensuite retombées à 540 000 € contre 1,85 M€ en 2015.
Les DAF ont progressé de 3 M€ en 2011 à 3,06 M€ en 2016. Elles représentaient 33,4
%
des produits forfaitaires en 2016.
Les recettes issues des consultations externes ont augmenté de plus de 30 % entre 2012
et 2016, notamment en raison de l’ouverture de l’IRM à compter de 2012. Le forfait ATU a
progressé de 28,5 % entre 2012 et 2016, corrélativement au nombre de passages aux urgences.
Les produits de l’activité non pris en charge par l’assurance maladie ont globalement
diminué entre 2012 et 2016 en raison de la baisse des produits à la charge des patients et des
complémentaires santé. Ils représentaient 10,4 % des produits de l’activité hospitalière en 2016.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
33
Ainsi, l’augmentation de 3,4 % des produits de l’activité hospitalière entre 2012 et 2016
résulte d’abord de la progression des consultations
externes qui proviennent principalement de
la hausse entre 2013 et 2016 des actes d’imagerie et d’échographie (+ 16,5 %) ainsi que des
actes de biologie (+ 12,1 %).
9.1.1.1.2
Les produits de l’activité des EHPAD
Les produits d’activité des deux EHPAD ont progressé de 15,9 M€ en 2012 à 16,6 M€
en 2016. Cette hausse de 4,7 % résulte principalement de la participation plus importante des
résidents à l’hébergement (+ 13,8 % entre 2012 et 2016).
Les tarifs dépendance des EHPAD ont en moyenne augmenté de 4,9 % entre 2012 et
2016. Les tarifs de l’hébergement ont augmenté de façon continue, aussi bien pour les résidents
de moins de 60 ans que pour les résidents de plus de 60 ans.
Les tarifs d’hébergement en accueil de jour ont, quant à eux, augmenté de 5,8 % entre
2012 et 2016.
Par ailleurs, les versements du département de la Sarthe ont baissé de 25 % entre 2012
et 2016.
9.1.1.1.3
Les produits annexes et prestations
Les produits annexes à l’activité du budget de l’activité hospitalière ont augmenté de
3,8 % entre 2012 et 2016. Cette h
ausse s’explique essentiellement par les majorations pour
chambre particulière qui ont progressé de 5 % au cours de la période.
9.1.1.1.4
Les subventions contreparties d’activité
Si les subventions contreparties d’activité ont fortement augmenté entre 2012 et 2016
(
+ 100,7 %), ceci s’explique principalement par l’augmentation du FIR qui finance depuis 2012
des missions relevant antérieurement de dotations MIG. Néanmoins, le FIR a enregistré une
baisse de 28 % entre 2015 et 2016, qui s’explique par des aides relatives
à la sécurisation des
prêts structurés du PSSL moins importantes en 2016 qu’en 2015.
L’augmentation de la subvention régionale entre 2012 et 2016 (+
5,6 %) pour le
financement des deux écoles paramédicales est liée à l’augmentation du nombre d’élèves pri
s
en charge.
9.1.2
La formation de la valeur ajoutée
La valeur ajoutée est obtenue en retranchant du produit total les consommations
intermédiaires et la sous-traitance.
Alors qu’elle a progressé de 48,4 M€ en 2012 à 52,4 M€ en 2015 (+ 8,1 %) grâce à la
hausse d
u chiffre d’affaires, elle a commencé à diminuer à compter de 2015 pour atteindre
51,2
M€ en 2016 (
-
2,2 % entre 2015 et 2016) en raison d’un effet de ciseaux entre la baisse du
chiffre d’affaires et la hausse des consommations intermédiaires. En 2016, la
valeur ajoutée
représentait 75,8 % des produits contre 76,7 % en 2015.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
34
Les charges relatives à la sous-traitance médicale et médico-sociale ont augmenté de
36,7 % entre 2012 et 2016. Cette augmentation s’explique notamment par la hausse de l’activité
de téléradiologie
ainsi que par la progression de l’activité de rétrocession de la pharmacie,
même si cette dernière n’a que faiblement contribué à la baisse de la valeur ajoutée entre 2015
et 2016.
Les consommations intermédiaires du budget de l’activité hospi
talière ont augmenté de
14,7 M€ en 2012 à 15,3 M€ en 2016 (+ 4 %). Cette évolution est liée à l’augmentation de
l’activité et en particulier de l’activité externe avec l’ouverture à compter de 2012 de l’IRM.
Les achats de biens et les autres services extérieurs qui constituaient les deux catégories
de dépenses les plus importantes en 2016 -les achats de biens représentant 53 % des
consommations intermédiaires de l’établissement et les autres services extérieurs 33
% ont
respectivement augmenté de 5,4 % et 4,4 % entre 2012 et 2016.
À
l’inverse, les services extérieurs qui ne représentaient que 13,6 % des consommations
intermédiaires de l’établissement, ont diminué de 2 % entre 2012 et 2016.
Parmi les achats de biens, les plus importantes augmentations concernent les achats de
fournitures et de matériel à caractère médical ou médico-technique (+ 25,4 % entre 2012 et
2016) et les achats de matières, produits, marchandises à caractère médical et pharmaceutique
(+ 15,5 % entre 2012 et 2016). Cette hausse s’expliqu
e par la progression des rétrocessions de
médicaments ainsi que de l’activité opératoire et par l’augmentation de la stérilisation. La
chambre souligne que la baisse de l’activité aurait normalement dû conduire à une réduction
des dépenses de consommation de médicaments normaux.
Néanmoins, d’autres achats comme l’achat d’alimentation (
- 12,6 % entre 2012 et 2016)
et les fluides (-14,3 % entre 2012 et 2016) ont été réduits grâce notamment à la mise en place
de la chaudière à bois et du plan d’action achat à
partir de 2013.
Parmi les autres services extérieurs, l’augmentation la plus notable concerne celle des
prestations diverses à caractère non médical (+205 277 € entre 2012 et 2016) qui correspondent
aux charges du budget de l’activité hospitalière refactu
rées aux autres budgets.
Par ailleurs, la politique de communication mise en œuvre à partir de 2012 a entrainé
une hausse des dépenses d’informations, de publications et de relations publiques de 31,8 %
entre 2012 et 2016.
En effet, alors qu’elles étaient
de 44
000 € en 2012, elles sont de 58
000 €
en 2016.
Les consommations intermédiaires du budget des EHPAD ont quant à elles diminué de
200 000 € entre 2012 et 2016 pour atteindre 4,5 M€ en 2016.
9.1.3
La formation de la marge brute d’exploitation
9.1.3.1
Les charges de personnel
Les charges de personnel consolidées ont augmenté de 9 % entre 2012 à 2015 avant de
baisser de 1 % entre 2015 et 2016 sous l’effet du CREF qui a entrainé la suppression de
17,5 équivalents temps plein rémunérés (ETPr)
. Mais à 51 M€ en 2016 contre
47 M€ en 2012,
leur niveau de 2016 était encore supérieur de 8 % au début de la période. En 2016, les charges
de personnel représentaient 74,6 % des charges courantes et 82 % des produits d’activité contre
respectivement 74 % et 79 % en 2012.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
35
:
Évolution des charges de personnel entre 2012 et 2016
En €
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution 2012-2016
Charges courantes
63 626 850
67 375 039
68 675 416
70 559 747
68 323 208
7,38%
Charges de personnel
47 079 615
49 166 681
50 403 578
51 488 169
51 002 822
8,33%
dont charges de personnel budget H
33 718 840
35 637 080
36 407 990
37 180 838
36 608 450
8,57%
dont charges de personnel budget E
10 293 169
10 445 360
10 816 142
11 065 317
11 067 263
7,52%
Produits de l'activité
59 850 295
59 500 945
61 231 336
62 725 205
62 292 527
4,08%
% personnels / charges courantes
73,99%
72,97%
73,39%
72,97%
74,65%
% personnels / produits activité
78,66%
82,63%
82,32%
82,09%
81,88%
9.1.3.2
La marge brute d’exploitation
La marge brute d’exploitation du PSSL a enregistré une
évolution assez volatile entre
2012 et 2016 mais qui s’est traduite par une baisse de 700 000 € entre 2012 et 2016 à 5,2 M€,
en raison d’une augmentation plus importante des dépenses de personnel que de la valeur
ajoutée.
Le taux de marge brute qui représentait 9,1 % des produits courants de fonctionnement
en 2012 s’est replié à 7,6 % en 2016.
Alors que la marge brute du budget de l’activité hospitalière a baissé de 23,4 % entre
2012 et 2016, celle du budget des EHPAD a augmenté de 29,2 %. Néanmoins, ce dernier ne
représentait que 22 % de la marge brute de l’établissement en 2016. Le taux de marge brute du
budget de l’activité hospitalière a ainsi diminué de 11,1 % en 2012 à 9 % en 2016 alors que
celui du budget des EHPAD a augmenté de 5,5 % en 2012 à 6,7 % en 2016.
Sur la période 2012-
2016, l’établissement a bénéficié de 12,3 M€ d’aides cumulées. Il
s’agit principalement d’aides versées par l’ARS pour le financement de la construction de
l’hôpital.
Si l’on retraite les aides reçues par l’établissement pour c
alculer une marge « hors
aides », celle-
ci s’élevait à 2,3 M€ en 2016, en baisse de 20 % par rapport à 2012.
De ce fait, entre 2012 et 2016, le taux de marge brute « hors aides » a toujours été
inférieur à l’objectif cible de 8 % fixé par l’ARS. Il est mê
me tombé à 4,4 % en 2016.
9.1.4
La formation de la capacité d’autofinancement brute
De 2012 à 2015, les charges d’intérêts ont augmenté de 152 % pour atteindre 3,7 M€ en
2015. Cette envolée des charges d’intérêts à compter de 2013 est liée au passage en phase
st
ructurée de l’emprunt contracté auprès de Dexia et indexé sur l’euro/franc suisse. En 2016,
les charges d’intérêts ont diminué très fortement du fait de la sécurisation de deux emprunts
structurés pour retomber à 1,6 M€. Mais cette baisse des charges d’int
érêts a été neutralisée par
le montant versé par l’établissement au titre des indemnités de remboursement anticipé malgré
l’aide de l’État pour sortir de ces emprunts (cf. la gestion de la dette
, point 10).
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
36
En effet, ces opérations de sortie ont généré des
frais à hauteur de 5,3 M€ en 2016. Les
frais financiers réels nets du PSSL ont ainsi très fortement augmenté entre 2012 et 2016, passant
de 1,5 M€ à 5,2 M€ (+ 246 %). Alors que les frais financiers nets représentaient 25
% de la
marge d’exploitation en 20
12, ils étaient supérieurs à la marge brute en 2016.
La baisse de la marge brute d’exploitation entre 2015 et 2016 et la forte hausse des frais
financiers ont entrainé une chute de la capacité d’autofinancement (CAF) brute à seulement
9
437 € en 2016 alors
qu’elle s’élevait à 4,4 M€ en 2012.
Le taux de CAF brute a chuté de 6,2 % en 2012 à 2,5 % en 2015. Il se situait en-dessous
du 8
ème
décile de sa catégorie
6
(6,3 %) et entre le 2
ème
décile (1,4 %) et le 8
ème
décile (3,7 %)
des établissements de sa typologie.
Selon le réseau d’alerte des centres hospitaliers de la région des Pays de la Loire, il se
situait également bien en-
dessous de la médiane de la catégorie qui s’élevait à 4,6 % en 2015.
9.1.5
Le financement des investissements
Depuis 2012, la CAF nette
7
ne couvre plus le remboursement en capital de la dette.
Celle-
ci était même négative de 3,4 M€ en 2016.
Par conséquent, l’établissement est en situation de déséquilibre financier au regard de
l’article D. 6143
-
39 du CSP qui fixe le niveau d’autofinanceme
nt minimum pour couvrir le
remboursement en capital des emprunts.
Les investissements ont chuté de 69 % entre 2012 et 2016 pour atteindre seulement
850
000 € en 2016.
Le besoin de financement propre s’est établi cumulativement entre 2012 et 2016 à
26,5 M
€. Au vu de la variation du besoin en fonds de roulement sur la même période, le besoin
après financement des investissements et du cycle d’exploitation cumulé s’est élevé à 43,4 M€.
Sur la même période, l’établissement a souscrit de nouveaux emprunts pour
un montant
cumulé de 36,7 M€.
9.1.6
La vétusté des immobilisations
Entre 2012 et 2016, le taux de vétusté des bâtiments du PSSL était favorable en raison
de la construction récente de l’établissement mais il a eu tendance à se dégrader depuis 2012.
Il s’établis
sait à 37,1 % en 2016.
En 2015, dernier exercice comparable pour les établissements publics de santé de même
catégorie, ce taux oscillait entre 37,7 % (2
ème
décile) et 61,3 % (8
ème
décile). Pour les
établissements de même typologie, ce taux oscillait entre 39,1 % (2
ème
décile) et 49,3 %
(8
ème
décile).
6
Il existe plusieurs catégories d’établissement de santé : CHR, CHRU, CH,
etc.
7
La CAF nette = CAF brute de laquelle sont déduits les remboursements en capital des emprunts.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
37
À l’opposé, le taux de vétusté des équipements est élevé. Il s’établissait à 84,6 % en
2016, en légère progression depuis 2012. C’est le cas également des établissements de même
catégorie. En 2015, ce taux de vétusté oscillait entre 73,9 % (2
ème
décile) et 86,6 % (8
ème
décile).
De la même manière, pour les établissements de même typologie, il oscillait entre 76,8 %
(2
ème
décile) et 82,7 % (8
ème
décile).
Le taux de vétusté des équipements du PSSL se situait tout de même en 2015 proche du
8
ème
décile.
9.2
La structure financière
Entre 2012 et 2016, l’actif immobilisé a diminué d’environ 11
M€ (
- 14,6 %) pour
atteindre 63,6 M€ en 2016. Cet actif immobilisé est essentiellement constitué de la construction
du nouvel hôpital sur le site du Bailleul en 2007.
Après avoir diminué de plus de 19 M€ entre 2012 et 2015 pour atteindre 16,8 M€ en
2015, les capitaux propres ont progressé de 31,3 % entre 2015 et 2016 pour remonter à 22 M€.
La baisse des fonds propres entre 2014 et 20
15 s’explique par la réalisation de plusieurs
opérations d’ordre non budgétaire au compte 1190 « report à nouveau déficitaire ».
De même, la hausse entre 2015 et 2016 s’explique par la réalisation d’écritures d’ordre
non budgétaire. La sécurisation des emprunts toxiques a nécessité entre autres une reprise de
provision pour un montant de 7,4 M€.
L’endettement représentait 58,6 M€ en 2016 contre 46 M€ en 2012. Cette hausse de
27
% s’explique par la signature d’un nouveau prêt auprès de SFIL en 2016 afin de r
estructurer
l’emprunt toxique souscrit auprès de Dexia.
L’évolution des ratios d’endettement du PSSL a été marqué par une dégradation de tous
les indicateurs entre 2012 et 2016.
Le ratio d’indépendance financière, qui rapporte l’encours de dette aux resso
urces
stables, s’est détérioré passant de 56,1 % en 2012 à 72,6 % en 2016. Il est supérieur au seuil
d’alerte de 50 % fixé par l’article D. 6145
-70 du CSP.
Le ratio de durée apparente de la dette, qui rapporte la dette financière à la CAF brute,
s’est lui
aussi dégradé, atteignant même en 2016 un niveau de 6
207 ans, en raison d’une
capacité d’autofinancement quasiment nulle et du montant très important de l’encours de dette.
L’établissement est ainsi très éloigné du seuil souhaitable de dix ans maximum. En
tre 2012 et
2016, ce ratio a toujours dépassé ce seuil, sauf en 2012 où l’établissement s’en rapprochait avec
une durée apparente de la dette de onze ans.
Cette évolution rejoint celle de la durée apparente de désendettement, qui rapporte
l’encours de la d
ette aux annuités de cette dernière. Celle-ci a augmenté de 4 ans en 2012 à
17 ans en 2016.
Enfin, même si le ratio rapportant la dette financière au total des produits a diminué
entre 2012 et 2016 de 65,5 % à 56,5 %, il reste encore nettement au-dessus du seuil
règlementaire de 30 %.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
38
En raison du dépassement des trois seuils définis à l’article D. 6145
-70 du CSP depuis
2012, l’établissement se trouve tributaire de l’autorisation de l’ARS pour conclure tout nouvel
emprunt.
Après avoir diminué de 54 % entre 2012 et 2014, le fonds de roulement du PSSL est
devenu négatif en 2015 du fait de l’effondrement des ressources stables, lié à la constitution de
la provision pour risques et charges sur emprunts structurés. Il est redevenu positif de 17,1 M€
en 2016, soit
91 jours de charges courantes, grâce à la reprise d’une partie de cette provision ce
qui a conduit à une augmentation des fonds propres de l’établissement.
Le besoin en fonds de roulement (BFR) était en progression de 161 % entre 2012 et
2014. Il est devenu négatif en 2015 du fait principalement du niveau très élevé des provisions
pour risques et charges.
En 2016, le BFR est redevenu positif pour atteindre 6 M€ en 2016, ce qui représentait
31,9 jours de charges courantes. Malgré un montant très élevé de provisions pour risques et
charges (16,1 M€), cette hausse du BFR s’explique par le montant des créances diverses à
hauteur de 21,4 M€ en 2016 qui correspond principalement à l’enregistrement au compte 46721
« autres comptes
–
débiteurs divers
–
exercice cou
rant » de la somme de 18,7 M€ relative à
l’aide de l’État pour la sortie de l’emprunt Dexia indexé sur l’euro/franc suisse. Cette somme
sera amortie à hauteur de 1,87 M€ par an pendant dix ans.
Entre 2012 et 2016, les créances d’exploitation sont passées de 9,3 M€ à 30,9 M€.
Déduction faite de la créance exceptionnelle de 18,7 M€, les créances d’exploitation ont
fortement augmenté, ce qui traduit des difficultés du PSSL à recouvrer ses créances (18 M€ en
2016). Les recettes à classer sont passées de 36 000
€ en 2012 à 3 M€ en 2016. Et les dettes
fournisseurs ont augmenté de 49 % entre 2012 et 2016 pour atteindre 2,6 M€. Cette évolution
traduit également les difficultés de l’hôpital à payer ses dettes.
Il résulte de la baisse du fonds de roulement et de
l’augmentation du besoin de fonds de
roulement que la trésorerie a chuté fortement entre 2012 et 2015 avant de devenir négative en
2016.
Texte synthétique conclusif
Bien que débarrassé de la lourde hypothèque financière que constituaient les emprunts
structurés les plus risqués qui rendaient insolvable le PSSL, celui-ci conserve une situation
financière très dégradée.
La forte augmentation de son endettement en 2016 doit être relativisée car si l’aide du
fonds de soutien n’est pas visible dans les ratios
financiers, elle viendra mécaniquement réduire
l’endettement chaque année. Néanmoins, l’accès au crédit de l’établissement semble encore
quasi impossible pour plusieurs années. Mais surtout, le montant des charges, notamment de
personnel, paraît incompatible avec un redressement financier à court terme, compte tenu de
l’insuffisance de l’activité et de la pression sur la tarification.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
39
10
LA GESTION DE LA DETTE ET DE LA TRÉSORERIE
10.1
L’encours de la dette
:
Évolution de la dette et typologie des emprunts entre 2012 et 2016 *
Sources : PSSL, contrats d’emprunts, calculs CRC des Pays de la Loire (en €)
(*) : l’écart entre le montant du stock de la dette retenu dans l’analyse financière et celui de l’état de la dette ci
-
dessus, correspond au capital restant dû de
l’emprunt revolving BFT.
Fin 2012, le PSSL comptait dans son encours de dette quatre emprunts structurés qui
représentaient 41,8 M€, soit 85 % du total de sa dette. Les deux emprunts les plus risqués étaient
respectivement l’emprunt contracté auprès de la
banque Dexia indexé sur la parité euro
(EUR)/franc suisse (CHF), qui représentait 31 % du total de la dette et celui contracté auprès
du Crédit agricole indexé sur des écarts de CMS
8
qui représentait 27 % du total de la dette. Ces
emprunts ont été souscrits entre 2006 et 2007 afin de financer la construction du nouvel hôpital
au Bailleul.
Les différents emprunts contractés par l’établissement sont présentés en annexe n° 7.
8
CMS = constant maturity swap.
Type d'emprunt
Banque
Classement
Gissler
2012
%
2013
%
2014
%
2015
%
2016
%
Emprunts structurés
(a):
41 775 341
85%
39 540 609
85%
37 305 894
85%
35 071 171
85%
10 074 780
17%
00778086292B
CFF
3E
7 800 000
16%
7 400 000
16%
7 000 000
16%
6 600 000
16%
6 200 000
10%
00778806292A
CFF
1A
4 134 000
8%
3 922 000
8%
3 710 000
8%
3 498 000
9%
3 286 000
5%
MIN985100EUR
Dexia
hors charte
15 300 000
31%
14 580 000
31%
13 860 000
32%
13 140 000
32%
0
0%
MPH249832EUR
Dexia
1E
1 226 319
2%
1 021 924
2%
817 546
2%
613 160
1%
408 773
1%
MPH249832EUR
Dexia
1E
540 021
1%
450 018
1%
360 014
1%
270 011
1%
180 007
0%
0067286636/001
Crédit agricole
hors charte
5 660 870
12%
5 391 305
12%
5 121 740
12%
4 852 175
12%
0
0%
0067286636/001 bis
Crédit agricole
hors charte
2 739 130
6%
2 608 695
6%
2 478 260
6%
2 347 825
6%
0
0%
0067286636/002
Crédit agricole
hors charte
4 375 000
9%
4 166 667
9%
3 958 334
9%
3 750 001
9%
0
0%
Emprunts à taux fixe (b)
1A
4 261 634
9%
4 019 015
9%
3 793 160
9%
3 567 305
9%
48 498 116
80%
Total © = (a)+(b)
46 036 975
43 559 624
41 099 054
38 638 476
58 572 896
Emprunt revolving (d)
BFT
1A
3 181 808
6%
2 954 536
6%
2 727 264
6%
2 449 992
6%
2 272 720
4%
Total général (e)=©+(d)
49 218 783
100%
46 514 160
100%
43 826 318
100%
41 088 468
100%
60 845 616
100%
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
40
10.2
La gestion du risque des emprunts structurés
Une politique de gestion du risque financier a été validée par le conseil de surveillance
du 12 octobre 2012 mais sans moyen permettant de réduire, voire de neutraliser le risque sous-
jacent avant 2016.
Face au risque d’envolée du taux d’intérêt de l’emprunt n° MIN255838EUR indexé sur
l’euro/f
ranc suisse, la banque Dexia a fait une proposition au PSSL avant le début de la phase
structurée en 2013 soit de geler le taux sur une période d’un an à 7 % pour un montant de 1 M€,
soit de geler le taux d’intérêt sur une période de 5 ans à 7 % pour un montant de 6,5 M€.
Le conseil de surveillance du 29 juin 2013 a préféré opter pour une reprise des
provisions déjà constituées pour payer les charges d’intérêts de cet emprunt.
Au vu du niveau des taux d’intérêt qui atteignait 22 % en 2015, le comptable a ét
é
réquisitionné pour ne payer que le taux de l’usure au cours des trois derniers trimestres de 2015,
soit un taux d’intérêt de 4,10 %.
Grâce à l’aide de 1,35 M€ de l’ARS, le PSSL a pu régulariser la situation le
21 janvier 2016 pour les intérêts dus au titre de 2015.
La stratégie du PSSL a consisté à traiter en priorité les deux emprunts structurés décrits
ci-dessous
, classés hors charte Gissler, qui pouvaient bénéficier de l’aide du dispositif de
soutien, sans envisager jusqu’à présent la sortie des autr
es emprunts structurés, dont les
formules de taux sont assises sur des écarts de pente.
Cependant, la remontée des taux longs pourrait faciliter une telle sortie en diminuant
nettement leur coût de sortie.
En réponse aux observations provisoires, l’établi
ssement a indiqué que sa situation
financière ne le lui permet pas.
10.3
La restructuration des deux emprunts structurés classés hors charte
Gissler
10.3.1
L’emprunt Dexia indexé sur l’euro/ franc suisse
Le PSSL a conclu le 7 juin 2016 un nouveau prêt n° MIS509448 aup
rès de SFIL, d’un
montant total de 35 175 000 €, composé de deux tranches. La première tranche a permis de
refinancer le capital restant dû de l’emprunt Dexia indexé sur le taux de change euro/franc
suisse, soit 12 780
000 € au 20 juin 2016, au taux fixe d
e 0,60 % sur une durée de 17 ans et
7 mois, soit la durée restant à courir du prêt initial. La deuxième tranche a refinancé une partie
de l’indemnité de remboursement anticipé (IRA), pour un montant de 22
395
000 € sur une
durée de 9 ans au taux fixe de 0,
73 %. Le solde de l’IRA, soit 2,7 M€ a été autofinancé par le
PSSL. Le total de l’IRA au moment de l’opération s’élevait à 25,2 M€, soit près de deux fois
le montant du capital restant dû de l’emprunt.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
41
Le PSSL a fait appel au mécanisme d’aide des EPS défini dans l’instruction ministérielle
n° DGOS/PF1/DGFIP/CL1C/CL2A/2014/363 du 22 décembre 2014 relative au dispositif
d’accompagnement des établissements publics de santé dans la sécurisation de leurs prêts
structurés, actualisée par l’instruction n°
DGOS/PF1/DGFIP/CL1C/CL2A/2015/251 du
28 juillet 2015.
Par courrier du 18 mai 2016, dans le cadre de la 2
ème
vague du dispositif de fonds de
soutien, la DGOS a donné son accord pour verser une aide de 18,7 M€ au titre de cet emprunt,
étalée sur 10 ans avec un
premier versement de 1,87 M€ au second semestre 2016. Une
convention a été conclue en date du 1
er
juin 2016 avec l’ARS pour le versement de l’aide en
dix échéances annuelles de 2016 à 2025.
Le versement de l’aide était subordonné à la conclusion d’une tran
saction au sens de
l’article 2044 du code civil avec l’établissement de crédit. Le PSSL a donc signé un accord
transactionnel avec CAFFIL et SFIL le 9 juin 2016. Outre l’engagement de procéder au
refinancement du prêt et d’une partie de son IRA, CAFFIL a a
ccepté de renoncer à réclamer
39
499 € d’intérêts de retard dû en raison des retards de paiements du PSSL sur les échéances
de l’année 2015 et début 2016.
10.3.2
L’emprunt Crédit agricole indexé sur les écarts de CMS
Le 1
er
décembre 2016, le PSSL a refinancé le capital restant dû des trois tranches de
l’emprunt Crédit agricole indexé sur les écarts de CMS, soit 3 541 667 € pour la tranche n° 1,
4 582 609 € pour la tranche n° 2 et 2 217 390 € pour la tranche n° 3, par un nouveau prêt auprès
du Crédit agricole de Maine-et-
Loire pour un montant de 10 341 667 € sur une durée de 17 ans
avec un taux fixe de 2,26 %. Le montant de l’IRA pour la tranche n° 1 s’élevait à 1 382 300 €,
celui de la tranche n° 2 à 1 897 300 € et celui de la tranche n° 3 à 911 100 €, soit un tota
l de
4
190 700 €, ce qui représentait 41 % du capital restant dû de l’emprunt.
Une partie de l’IRA a été refinancée à travers le taux d’intérêt du nouveau prêt. Les
2,6
M€ restant ont été payés par le PSSL.
L’établissement a signé un accord transactionnel
avec la caisse régionale de crédit
agricole et CACIB le 26 septembre 2016. Conformément à l’instruction interministérielle
mentionnée ci-
dessus, une convention a été signée le 18 juillet 2016 avec l’ARS pour le
versement de l’aide en deux échéances annuell
es.
Le montant total de l’IRA des deux emprunts qui ont été restructurés s’élève à 29,4 M€
dont 24 M€ ont été refinancés, alourdissant d’autant le montant de la dette du PSSL.
Fin 2016, ce dernier avait donc restructuré les deux emprunts structurés les plus risqués
permettant ainsi de ramener à 10 M€, soit seulement 17 % du total de son encours de dette, le
montant des emprunts structurés. À cette date, 80 % du total de l’encours était à taux fixe et
4 % à taux variable.
Les opérations de restructurations ont ainsi permis de diminuer substantiellement le
niveau du risque financier mais ont conduit à une forte augmentation du montant de la dette
entre 2015 et 2016 en intégrant le coût des indemnités de remboursement anticipé qui ont dû
être refinancées alors
qu’elles n’apparaissaient pas dans les comptes auparavant.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
42
10.4
La gestion de la trésorerie
La chambre a constaté que le PSSL n’avait pas de réelle stratégie en matière de gestion
de trésorerie et manquait d’outils alors que le contexte financier justifierait
amplement qu’il en
soit doté.
La gestion quotidienne de la trésorerie s’effectue grâce à un crédit révolving permettant
des tirages en cours d’année. Mais avec l’amortissement de son capital, celui
-ci pourrait être
insuffisant pour faire face aux besoins
de la fin de l’année 2017 et de 2018 ce qui devrait
nécessiter le recours à une ligne de trésorerie.
Le PSSL n’a pu fournir aucun plan de trésorerie, ni de tableau de bord de suivi de la
trésorerie mais a précisé que la gestion de la dette et de la trésorerie était en cours de
mutualisation avec le CH du Mans.
Recommandation n°
6 : mettre en place des outils de prévision et de gestion de
trésorerie.
11
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
11.1
L’é
volution des effectifs
En 2016, le PSSL employait 74,2 équivalent temps plein rémunéré (ETPR) en
personnels médicaux (PM) contre 68,4 en 2012, soit une hausse de 8,5 %. 95 % du personnel
concerné était affecté à l’activité hospitalière.
En 2016, le PSSL employait 983,4 ETPR en personnels non médicaux (PNM) contre
989,35 en 2012, soit une baisse de 0,6 %. 64 % des effectifs non médicaux étaient affectés à
l’activité hospitalière et 28 % à celle des EHPAD.
La part des contractuels, en augmentation de 2,3 % entre 2012 et 2016 représentait 30 %
des PNM du PSSL en 2016.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a indiqué que
la majorité des personnels contractuels sont affectés sur les deux EHPAD.
11.2
L’absentéisme
En 2015, le taux d’absentéisme des PNM, tous motifs médicaux confondus, était
supérieur au niveau national des établissements de même catégorie ainsi que de même
typologie. Il était également supérieur au 8ème décile du niveau régional. Entre 2012 et 2016,
l’absentéisme pour motif médical du PNM n’a cessé d’augmenter, passant de 5,7 % en
2012 à
8,2 % en 2016.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
43
Comparé aux autres établissements, en 2015, le taux de rotation du PSSL était supérieur
au 8
ème
décile du niveau régional. Au niveau national, il était également supérieur au 8
ème
décile
des établissements de la même catégorie. Il était cependant inférieur au 8
ème
décile des
établissements de même typologie.
Entre 2013 et 2016, le nombre moyen de jours d’absence du PNM n’a cessé d’augmenter
et cela quel que soit le motif médical.
En réponse aux observations provisoires de la chambre,
l’établissement a indiqué que
l’absentéisme du PNM était très variable d’un budget à l’autre et qu’i
l était très important sur
les deux EHPAD.
Le taux d’absentéisme pour motif médical du PM a quant à lui nettement diminué pour
atteindre 0,7 % en 2016 contre 3,4 % en 2012.
Le nombre de jours d’absence a nettement diminué sur la période 2012
-2016 pour le
PM, passant de 628 en 2012 à 189 en 2016 et cela quel que soit le motif médical.
11.3
Le temps de travail
11.3.1
Le temps de travail du personnel non médical
En 2016, le dispositif retenu par le PSSL concernant le temps de travail du PNM
respectait la législation.
Les heures supplémentaires ont diminué de 11,1 % entre 2012 et 2016 pour atteindre
6
882 heures en 2016, et leur coût a baissé de 5,7 % à 175 023 € en 2016. A
près avoir chuté de
26,9 % entre 2012 et 2014, les heures supplémentaires réalisées par le PNM ont augmenté de
21,5 % entre 2014 et 2016. Diverses pistes de réflexion sont envisagées par l’établissement
pour en réduire le coût.
Les infirmiers anesthésistes et les infirmiers du bloc opératoire sont les personnels qui
cumulent le plus d’heures supplémentaires, du fait de la continuité de l’activité médicale et
chirurgicale.
11.3.2
Le temps de travail du personnel médical
L’établissement dispose d’une charte du temps
médical dont la dernière mise à jour a
été validée par la commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS) du
26 novembre 2016.
Celle-ci a de nouveau été actualisée en mars 2018 afin notamment de modifier le temps
de travail des urgentistes.
Selon le PSSL, elle doit être de nouveau mise à jour notamment en ce qui concerne les
obligations de service des médecins urgentistes.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
44
Cette charte rappelle les obligations de service du PM. Annuellement, l’obligation de
service est en moyenne de 208 jours, soit 416 demi-journées selon le décompte suivant :
365 jours - 104 repos hebdomadaires - 25 jours ouvrés de congés annuels - 9 jours fériés (dont
le lundi de pentecôte) -19 jours de RTT.
Les obligations de service sont appréciées par quadrimestre.
La charte rappelle le principe du temps de travail additionnel (TTA) et son calcul. Les
besoins prévisionnels en TTA sont arrêtés par le chef de pôle et théoriquement inscrits dans le
contrat de pôle
,
ce qui n’est pas le cas au PSSL, en l’absence de contrat de
pôle. Un contrat de
TTA doit être signé entre le praticien, le responsable de la structure, le chef de pôle et le
directeur. La contractualisation doit porter sur la quantité et le mode de valorisation du TTA
(CET, indemnisation, récupération).
Un registre du TTA
e
xiste mais seulement depuis 2015. Il est, par ailleurs, incomplet
puisqu’il ne concerne que les praticiens en astreinte. La chambre a également constaté des
problèmes de fiabilité des données concernant le TTA. En réponse, le directeur a indiqué q
u’une
nouvelle maquette de suivi du TTA avait été mise en place.
Les plages du TTA sont passées, selon les bilans sociaux, de 526 demi-journées en 2012
à 930 demi-journées en 2016, soit une augmentation de 77 %.
Cette progression s’explique par les difficu
ltés de recrutement des médecins et
l’organisation de la permanence des soins.
Un montant de 307 818 € a été versé en 2016 pour le TTA de jour contre 241 616 € en
2012, soit une augmentation de 27,4 %.
Par ailleurs, l’établissement avait mis en place un pl
afonnement du nombre de plages
pour le service maternité/pédiatrie, ce que les textes relatifs au TTA ne prévoient pas. À compter
du 3
ème
quadrimestre 2014, le TTA de ces services est calculé au réel.
En outre, l’établissement prévoyait jusqu’en 2014 une i
ndemnisation différente du TTA
en fonction de la pénibilité du service d’affectation du praticien, en l’occurrence pour les
urgentistes, les anesthésistes, les pédiatres et les gynécologues. Or cette distinction n’est pas
non plus prévue par les textes.
Une rémunération identique pour tous les praticiens a été mise en place à la demande
des praticiens à compter du 1er quadrimestre 2015, ce qui explique la forte augmentation du
coût du TTA entre 2014 et 2015 (+ 8 %), en plus de la hausse du nombre de TTA observée sur
cette même période.
En effet, une TTA qu’elle soit accomplie de jour du lundi matin au samedi après
-midi
inclus ou accomplie la nuit, le dimanche ou un jour férié est rémunérée de la même façon sur
la base de l’indemnité forfaitaire de TTA, soit pour une période, 319,46 €.
Cette demande des praticiens s’explique par le niveau de rémunération du TTA de nuit,
qui est moins avantageux financièrement que le TTA de jour.
Sur ce point, le PSSL a précisé que les seuls praticiens concernés par ce changement
étaient les médecins en TTA quadrimestriel.
Les médecins en TTA mensuels comme les médecins sous convention continuent, quant
à eux, à percevoir du TTA de jour ou de nuit selon la permanence des soins effectuée.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
45
Depuis 2012, le PSSL a comptabilisé à tort le TTA de nuit au compte 6426 « TTA de
jour » et non sur le compte 64252 « permanences sur place réalisées en temps de travail
additionnel », compte sur lequel doivent être imputées les nuits, dimanches, jours fériés et
samedis après-midis réalisés au-delà des obligations de services des praticiens. Selon le
directeur, cette erreur est liée à un problème de paramétrage du logiciel de paie de
l’établissement qui sera à corriger.
Les contrats de TTA ont été demandés
à l’établissement qui a seulement transmis les
contrats des praticiens qui sont en temps médical continu, puisque ce sont les seuls qui existent
depuis 2015 au sein du PSSL. Ces contrats n’existent pas pour les praticiens en temps médical
non continu et pour les praticiens sous convention. Or, les conventions prévoient que ces
médecins participent à la permanence des soins et que cette activité réalisée en dehors de leurs
obligations de service hebdomadaires soit rémunérée en TTA, sans que la quantité et le mode
de valorisation du TTA ne soient cependant indiqués.
Sur 33 praticiens pour lesquels des indemnités de TTA ont été versées en 2015, seuls 11
ont signé des contrats individuels de TTA.
De plus, les praticiens qui sont en temps médical continu n’ont pa
s tous signé un contrat
de TTA.
La chambre a également pu observer que certains médecins qui avait choisi que leur
TTA soit récupéré, ont finalement été rémunérés, en raison des difficultés pour ces praticiens
de poser avant la fin de l’année la totalité d
e leur congé.
Le règlement intérieur des astreintes du PSSL rappelle que dans l’état actuel du
personnel médical de l’établissement, il n’existe aucun front de garde qui puisse assurer de
façon pérenne une organisation de la permanence des soins qui perme
tte d’assurer le repos
quotidien de 11 h consécutives.
Le règlement du PSSL a autorisé des dérogations au repos quotidien en retenant comme
définition du repos garanti au praticien, la définition de la directive européenne du
4 novembre 2004 (servant de base à la règlementation sur le temps de travail des praticiens) qui
fait référence à un « repos suffisant ».
Recommandation n°
7 : compléter le registre de temps de travail additionnel mis en
place au PSSL afin que ce dernier retrace les périodes et heures de temps de travail
additionnel de l’ensemble des praticiens de l’établissement (article 4 de l’arrêté du
30
avril 2003 modifié) et s’assurer de la signature des contrats individuels de temps de
travail additionnel.
11.3.3
La permanence des soins
En 2012, l’ARS a décidé de baiss
er le financement de la permanence des soins des
établissements publics de santé des Pays de la Loire. Une concertation a donc été engagée au
PSSL entre les chefs de pôles et les praticiens pour réduire les coûts. Elle a débouché sur la
mise en place d’une
nouvelle organisation à compter du 1
er
janvier 2013.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
46
Dans le cadre de cette nouvelle organisation, le médecin est tenu de produire des bons
de déplacement pour chacun de ses déplacements. Les déplacements exceptionnels la nuit font
l’objet d’un autocontr
ôle par le bureau du pôle.
Interrogé sur les modalités de contrôle mises en place par l’établissement, ce dernier a
précisé qu’il n’y avait pas de déplacement exceptionnel de nuit des médecins dans le cadre de
la permanence des soins, les médecins se dépla
çant uniquement dans le cadre d’astreintes.
Lors de leur déplacement, les médecins indiquent leurs horaires dans un fichier qu’ils
transmettent au bureau des affaires médicales avant la paie. L’établissement ne disposant pas
de système de pointeuse, la déclaration des horaires de déplacements repose sur le principe de
la bonne foi du praticien.
Le PSSL a également acté la suppression de l’astreinte opérationnelle la nuit, les week
-
ends et jours fériés du service gériatrie-
SSR et l’instauration de l’astreint
e de sécurité en SSR.
Celle-ci est effective depuis le 16 juin 2014.
Les dépenses de permanence des soins imputées aux comptes correspondants ont
progressé de 6,3 % sur la période sous contrôle pour atteindre 1 M€ en 2016. Après avoir
diminué de 6,7 % entre 2012 et 2013, elles ont augmenté de 11,3 % entre 2014 et 2016. Selon
le directeur, la mise en place du nouveau dispositif d’indemnisation des astreintes expliquerait
cette hausse.
Les dépenses de permanence sur place intégrées aux obligations de service ont
globalement progressé de 580 000 € en 2012 à 599 000 € en 2016.
Les dépenses de permanence des soins par astreinte ont également progressé de 10,7 %
entre 2012 et 2016.
La COPS du 26 novembre 2014 a validé l’indemnisation des fronts de garde en TTA
100 % de jour, à la demande des médecins, alors que les textes ne prévoyaient pas cette
possibilité et qu’une telle décision a pesé sur les finances de l’établissement avec un surcoût
évalué à 70 000 € bruts chargés. Cette mesure permettait, selon le directeu
r, de diminuer le
recours à des remplaçants et d’améliorer la politique de recrutement.
L’organisation de la permanence des soins des gynécologues et pédiatres en demi
-garde
(de 18h30 à 24h00)
–
demi-
astreinte (de 00h00 à 8h30) payée en garde s’explique pa
r le souci
de maintenir le niveau de rémunération des praticiens concernés et de garantir l’attractivité de
l’établissement compte tenu de son éloignement des villes de Sablé
-sur-Sarthe et de la Flèche.
Le service de pédiatrie fonctionnant avec le service de gynécologie, les praticiens
concernés bénéficient de la même organisation.
De même, la chambre a constaté que le montant de l’astreinte forfaitisée du service
imagerie (224,15 €) était différente de celui de l’astreinte forfaitisée du service chirurgie
(187,70 €) et irrégulière. L’établissement a indiqué que les radiologues n’étaient pas d’accord
avec le nouveau mode de rémunération des astreintes et avaient menacé de quitter le PSSL si
le montant de l’astreinte n’était pas revalorisé. Ils avaient alors
demandé à être payés en garde
sur place. Après négociation avec la direction, il leur a été proposé un montant dérogatoire
calculé proportionnellement à ce que les radiologues percevaient en moyenne auparavant.
Le coût de la permanence des soins semble ainsi être élevé au regard des surcapacités
de l’établissement dans certaines spécialités.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
47
11.3.4
Le compte épargne temps
Au sein du PSSL, les modalités d’alimentation et d’utilisation du CET sont clairement
définis dans le guide du temps de travail.
Selon le bilan social 2016, le nombre moyen de jours CET stockés pour les personnels
ayant ouvert un CET au 31 décembre 2016, est de 13 jours pour le PNM et de 57,14 jours pour
le PM.
Par rapport à 2012, ces chiffres sont en baisse concernant le PNM et en hausse
concernant le PM compte tenu de la difficulté des praticiens à poser avant la fin de l’année la
totalité de leur congé, difficulté en lien avec les problèmes de recrutement du PM.
11.4
L’activité libérale des praticiens hospitaliers
L’activité libérale des prat
iciens hospitaliers à temps plein ou à temps partiel est
encadrée respectivement par les articles L. 6154-1 et suivants et L. 6146-
2 du CSP. L’annexe
61-
2 du CSP mentionne que le praticien hospitalier à temps plein doit s’engager :
1° À ne pas consacrer plus : de 20 % (ou 10 %) de la durée de service hospitalier
hebdomadaire à laquelle il est astreint ;
2° À s'identifier dans le système d'informations comme réalisateur des actes et
consultations, en précisant que ces derniers sont réalisés au titre de son activité publique
personnelle ;
3° À fournir trimestriellement au directeur de l'établissement et au président de la
commission de l'activité libérale le tableau de service réalisé ainsi qu'un état récapitulatif de
l'exercice de l'activité libérale précisant le nombre et la nature des actes et des consultations
effectuées au titre de chacune d'elles ;
4° À ce que le nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité libérale
soit inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués au titre de l'activité publique
personnelle ;
5° À respecter les principes énoncés dans la charte de l'activité libérale intra-hospitalière
de l'établissement ;
6° À ne débuter son activité libérale que lorsque son contrat a été approuvé par le
directeur général de l'agence régionale de santé conformément aux dispositions de l'article
L. 6154-4.
Par ailleurs, l'activité libérale donne lieu au versement d'une redevance à l'établissement
par le praticien dans des conditions déterminées par décret.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
48
11.4.1
La commiss
ion d’activité libérale
L’article L. 6154
-5 du CSP prévoit que dans chaque établissement public de santé où
s'exerce une activité libérale, une commission de l'activité libérale est chargée de veiller au bon
déroulement de cette activité.
L’article R. 6154
-14 du CSP prévoit que la commission se réunit au moins une fois par
an. La commission d’activité libérale du PSSL s’est réunie une fois par an entre 2012 et 2015
mais pas en 2016.
Trois présidents de commission d’activité libérale se sont succédés entre
2012 et 2015.
Les docteurs Y et Z,
bien que n’ayant pas de contrat d’activité libérale, ont été désignés
par la CME pour la représenter dans cette commission en 2012. Par arrêté de l’ARS du
22 mai
2012 portant composition de la commission d’activité libéra
le, ils en ont été désignés
membres en tant que représentants des praticiens hospitaliers exerçant une activité libérale. Le
docteur Z
a été élu président de la commission d’activité libérale lors de sa séance du
25 juin 2012.
En l’absence d’autorisation d’exercice, le docteur
Z ne pouvait participer à la
commission d’activité libérale du 25 juin 2012, ni être élu président. Les décisions prises lors
de cette commission étai
ent donc entachées d’
irrégularité.
L’ARS a donc pris un nouvel ar
rêté portant compo
sition de la commission d’activité
libérale dans lequel les Dr Y et Z ont été remplacés par deux autres praticiens exerçant une
activité libérale.
Sur la tenue des réunions de la commission, la chambre émet, par ailleurs, un doute
quant à la régularité du procès-
verbal de la réunion de la commission d’activité libérale en date
du 25 juin 2012, celui-
ci n’étant pas signé par son auteur, le Dr
Z.
Cette incertitude sur les véritables décisions prises par la commission lors de cette
réunion et surtout sur les c
onditions réelles d’exercice de l’activité libérale au sein de
l’établissement révèle un important dysfonctionnement de la commission d’activité libérale du
PSSL, amplifié par les difficultés parfois de la réunir, ou encore le non-respect des règles de sa
composition.
11.4.2
L’exercice irrégulier de l’activité libérale de certains médecins du PSSL
La chambre a constaté plusieurs irrégularités dans l’exercice par certains médecins
d’une activité libérale au sein du PSSL.
11.4.2.1
L’exercice d’une activité libérale en l’abse
nce de contrat
Les praticiens statutaires exerçant à temps plein sont autorisés à exercer une activité
libérale dans l’établissement public de santé où ils sont nommés, dès lors que l’intérêt du service
public hospitalier n’y fait pas obstacle. Ils doivent
à cet effet conclure un contrat d’activité
libérale en application
de l’article L.
6154-4 du CSP
. Ce qui n’
est pas le cas des docteurs Y et
Z
, qui ont exercé une activité libérale en l’absence de contrat.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
49
11.4.2.2
L’exercice d’une activité libérale par des pratici
ens à temps partiel
La circulaire ministérielle du 26 novembre 2001 relative à l’application des dispositions
relativ
es à l’activité libérale indique
: «
sont exclus de ces dispositions, les praticiens exerçant
leur activité à temps partiel
».
Un arrêt du
Conseil d’
État (n° 254232, 27 juillet
2005, Viaud) rappelle qu’un praticien
hospitalier exerçant à temps partiel ne peut légalement conclure avec un établissement
hospitalier une convention l’autorisant à exercer au sein des services hospitaliers une activ
ité
privée.
La chambre est ainsi
d’avis que seuls les praticiens hospitaliers à temps plein peuvent
exercer une activité libérale dans l’hôpital où ils exercent leur activité publique.
Cependant, le docteur Z
a conclu un contrat d’exercice libéral alors qu’il exerçait en tant
que praticien hospitalier à temps partiel.
C’est le cas également
du docteur A.
11.4.2.3
L’activité
irrégulière d’un médecin libéral au sein du PSSL
Le dispositif des cliniques ouvertes qui avaient pour objet de créer, au sein des centres
hospitaliers, une structure d’hospitalisation permettant à des professionnels de santé libéraux
de dispenser des soins remboursables à leurs patients dans le but soit d’assurer la continuité
d’une activité de soins qu’un établissement de santé privé a cessée totalement
ou partiellement
d’exploiter,
soit d'optimiser l'utilisation des capacités en lits ou places ou du plateau technique
existant desdits centres hospitaliers, a été supprimé par la loi HPST (hôpital, patients, santé,
territoires) n° 2009-879 du 21 juillet 2009 et le décret n° 2010-344 du 31 mars 2010.
Les cliniques ouvertes, régulièrement autorisées sur le fondeme
nt de l’article L.
6146-10
du CSP, restent régies par les dispositions législatives et réglementaires antérieures à la loi du
21 juillet 2009 jusqu’au terme prévu par l’autorisation délivrée.
Le docteur B
, qui a signé un contrat d’autorisation d’intervenir en clinique ouverte en
2005 a, malgré la modification des règles législatives et
règlementaires, continué d’
intervenir
en clinique ouverte
jusqu’à la période de contrôle. Son contrat n’
a été ni abrogé, ni même
modifié.
11.4.2.4
L’application de taux dérogatoires de redevance dans le cadre de l’activité
libérale de plusieurs praticiens
Dans le
cadre de l’exercice d’une activité libérale, les praticiens hospitaliers comme les
praticiens non hospitaliers sont tenus de verser une redevance à l’établissement en contrepartie
des conditions d’exercice, des services et des prestations fournis par ce de
rnier. Cette redevance
est fixée en pourcentage des honoraires perçus par le praticien. Les taux de redevance sont
variables selon les actes et consultation et sont prévus par la règlementation.
Au PSSL, plusieurs contrats prévoyaient des taux dérogatoires.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
50
11.4.2.5
Les réponses apportées par la direction du PSSL aux irrégularités soulevées
par la chambre
Suite aux observations provisoires de la chambre, la direction du PSSL a indiqué que
d’une part les taux dérogatoires de redevance seront corrigés et d’autre part
qu’il serait proposé
aux praticiens hospitaliers à temps partiel ainsi qu’aux praticiens non hospitaliers exerçant une
activité libérale au PSSL d’adhérer à un groupement de coopération sanitaire (GCS) afin de se
conformer à la règlementation en vigueur e
n matière d’exercice d’une activité libérale au sein
d’un établissement public.
La création de ce GCS a été confirmé par l’ARS, qui a précisé que ce projet était
actuellement à l’étude.
La chambre ne disposant pas de l’ensemble des éléments concernant ce
nouveau
dispositif, a décidé de ne pas se prononcer sur sa régularité, ni sur les bénéfic
es d’une telle
organisation.
Texte synthétique conclusif
Au final, les irrégularités relevées par la chambre en matière d’autorisation de l’activité
libérale et de l’exercice libéral, ainsi qu’en matière de taux de redevance, mettent en lumière
que le PSSL n’a pas souhaité se conformer à la réglementation de peur de voir ces médecins
quitter l’établissement.
Recommandation n°
8 : respecter les dispositions du CSP
en matière d’autorisatio
n
d’activité libérale et d’exercice libéral
(articles L. 6154-1 et suivants et L. 6146-2 du
CSP), ainsi que pour les taux de redevance.
11.5
Le cumul d’activités publiques du Dr
Y
L’arti
cle R. 6152-
24 et 26 du CSP dispose qu’un praticien hospitalier à temps ple
in en
position d’activité consacre la totalité de son activité professionnelle à l’établissement
d’affectation ou un autre établissement sous réserve de convention de mise à dispo
sition dûment
signée entre les deux directions.
Or le docteur Y, praticien ho
spitalier à temps plein, s’est absenté du PSSL pour exercer
des activités de remplacement en tant que praticien contractuel sur le centre hospitalier de Blois.
Le Dr Y
était positionné comme présent au PSSL, selon les tableaux de service, alors qu’au
même moment il était également présent au centre hospitalier de Blois.
Le Dr Y
a fait l’objet de sanctions par le PSSL. Des retenues sur salaire ont notamment
été effectuées.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
51
11.6
Le
cumul d’activité publique et privée du Dr
Z
Le docteur Z, pour rappel, praticien hospitalier à temps partiel depuis le 1
er
juin 2013, a
conclu un contrat d’exercice libéral pour une période de 3 ans le 19 juillet 2013, contrairement
à ce que prévoit les textes.
Depuis 2013, le docteur Z exerce également une activité libérale en secteur 2 au sein de
son propre cabinet.
Les horaires d’ouverture de son cabinet indiquent cependant qu’il pratique cette activité
les demi-
journées où il doit exercer son activité de praticien à l’hôpital à l’ex
ception du jeudi.
Bien qu’ayant rappelé son emploi
du temps professionnel, le Dr Z
n’a pas apporté de
pièces attestant de manière formelle la réalisation du service fait.
Il en est de même de l’établissement, qui en réponse aux observations provisoires de
la
chambre, a confir
mé l’exercice normal par le Dr Z
de son activité publique.
Cependant, la reconstitution de cet emploi du temps permet de constater le
chevauchement de certaines activités réalisées de surcroît sur des lieux éloignés les uns des
autres.
Il peut donc être émis un doute sur
l’exercice effectif par le Dr Z
de son activité publique
de praticien à l’hôpital, au moins pour la durée du service qui est prévue.
11.7
Les rémunérations irrégulières versées à plusieurs médecins
Des indemnités différentielles irrégulières ont été payées à six médecins recrutés comme
praticiens hospitaliers contractuels.
Ces médecins ont été rémunérés au-delà du 4ème échelon + 10 % qui correspond au
plafond que peuvent percevoir les praticiens hospitaliers contractuels conformément aux
dispositions de l’article R. 6152
-416 du CSP.
Pour les praticiens hospitaliers devenus titulaires, afin de maintenir une rémunération
équivalente à ce qu’ils percevaient auparavant en tant que praticiens contractuels, une indemnité
différentielle a continué à leur être versée.
Le chef de pôle et la CME étaient informés du paiement de ces indemnités irrégulières
et, semble-t-
il, l’ARS aussi.
Après une réunion tripartite entre le comptable, l’ARS et la DDFIP de la Sarthe, le
comptable public a demandé par un courrier du 3 juillet 2017, le reversement des indemnités
irrégulières depuis le 1
er
juillet 2015 jusqu’au 30 juin 2017, conformément aux dispositions de
l’article 94 de la loi du 28 décembre 2011. Les titres de recettes ont été émis le
28 septembre 2017 et ont bien été pris en charge par le comptable.
La situation de ces six médecins a également été régularisée pour l’avenir, y compris
par le biais de départ de l’établissement, de fin de contrat suivi de remplacements ou de mise
en disponibilité suivi de remplacements, ce qui entraine un surcoût pour le PSSL et désorganise
la permanence des soins.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
52
Sur les suites apportées par les médecins aux demandes de remboursement par le
comptable public du PSSL des indemnités qu’i
ls ont irrégulièrement perçues,
l’établissement
a
indiqué que sur les six titres adressés, cinq ont été contestés devant le tribunal administratif de
Nantes.
Il a, par ailleurs, annoncé qu’il avait été mis fin à ces irrégularités pour le passé, ce que
la chambre réfute puisqu’elle
a pu vérifier q
u’il n’avait pas été demandé à deux
autres médecins
concernés par le versement d’une indemnité différentielle irrégulière, son remboursement.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement
a également
indiqué qu’il a
vait été
mis fin à ces irrégularités pour l’avenir
.
Texte synthétique conclusif
Selon les différents directeurs qui se sont succédé sur la période contrôlée, la pénurie
des spécialistes indispensables
pour assurer l’activité et la permanence des soins expl
iquerait la
mise en place de ces différentes pratiques.
12
LA COMMANDE PUBLIQUE
12.1
La politique achat
Le PSSL dispose d’un plan d’actions achats depuis 2013 qui liste selon les segments
d’achats, les leviers (standardisation, mutualisation, optimisation des stoc
ks, etc.), et les actions
concrètes qui sont mis en œuvre afin d’atteindre des objectifs de gains fixés chaque année.
Dès 2013, des groupements de commandes ont été également lancés pour les fournitures
de bureau mais également pour la location et la maintenance des photocopieurs.
Le PSSL a réalisé plus de 300 000 € de gains en 2016 et la marge d’économies réalisées
en année pleine est passé de 5 % en 2014 à 13 % en 2016.
12.2
Le GIE Imagerie du Sud Sarthe
Un partenariat public-privé a été constitué sous la
forme d’un groupement d’intérêt
économique (GIE) portant le nom de centre de scanographie du Sud Sarthe (C3S) renommé
ensuite Imagerie du Sud Sarthe (ISS), entre le PSSL (50 % des parts) et la SARL centre
d’imagerie Sarthe et Loir (CISL) (50 % des parts) pour l’exploitation d’un scanner auquel s’est
ajoutée une IRM en 2012. Les deux partenaires envisagent d’étendre les activités du GIE à la
mammographie, un équipement dont le PSSL est déjà équipé.
CISL fait partie du groupe Maine Image Santé qui regroupe dix-sept radiologues
libéraux dans neuf centres d’imagerie médicale de la Sarthe.
La convention constitutive du GIE a été signée le 28 janvier 2005. Il est administré par
deux administrateurs : un représentant de la SARL CISL et le directeur du PSSL. Les statuts
ont été modifiés plusieurs fois afin notamment de modifier l’administration du GIE. Cela a été
le cas lors de l’assemblée générale du 7 décembre 2015 qui a décidé par avenant n° 8 de nommer
le directeur adjoint des finances comme représentant du PSSL. Par avenant n° 9 décidé lors de
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
53
l’assemblée générale du 12
janvier 2017, le directeur actuel du PSSL a été nommé
administrateur du GIE avec le docteur C
dont il est indiqué dans l’avenant qu’
il est gérant de la
SARL CISL, ce qui n’est pas le cas.
Les assemblées générales du GIE se sont tenues régulièrement au moins une fois par an.
La chambre a constaté que les demandes d’exercice libéral de deux médecins
radiologues du PSSL avait dû faire l’objet d’une approbation par l’assemblée générale du GIE
du 18
juin 2015 au motif que c’est le GIE qui est titulaire de l’autorisation d’exploitation du
scanner et de l’IRM et des contrats de location des matériels.
Ce faisant, le GIE détient donc un pouvoir de veto de l’activité de nouveaux médecins
radiologues au
sein du PSSL, ce qui constitue potentiellement une barrière à l’entrée pour
l’exercice de leur activité.
La convention constitutive mentionne que les charges d’exploitation sont couvertes par
les contributions financières des membres à proportion de l’util
isation des moyens mis à leur
disposition. Elle est complétée par un règlement intérieur qui précise les conditions d’utilisation
des équipements ainsi que le fonctionnement administratif et financier, notamment sur les
recettes qui ne sont constituées que des remboursements apportés par chacun des membres, à
hauteur des charges qui leur sont respectivement attribuées et sur l’imputation des dépenses aux
membres, les charges d’exploitation étant couvertes par les contributions financières des
membres, à pro
portion de l’utilisation des moyens mis à leur disposition.
Comme dans n’importe quel GIE, le résultat est nul puisque les recettes sont constituées
des refacturations de charges aux membres.
Le contrôle de gestion est assuré par un agent du PSSL et un agent de CISL. Les comptes
sont certifiés par un commissaire aux comptes.
Le GIE ISS est une personne morale de droit privé créée pour satisfaire spécifiquement
un besoin d'intérêt général qui est financé majoritairement par le PSSL. Selon les critères
reten
us tant dans l’ordonnance du 6
juin 2005 relative aux marchés passés par certaines
personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics que dans celle du
23 juillet 2015 relative aux marchés publics,
la chambre estime, sous réserve de l’
appréciation
du juge compétent que le GIE
est un pouvoir adjudicateur soumis aux règles de la commande
publique.
Le scanner est exploité sous la forme d’un contrat de location financière d’une durée de
cinq ans entre la société X
et C3S, signé le 22 novembre 2013 par les deux administrateurs du
GIE, M. Gwenaël Godin pour le PSSL et le docteur D pour CISL. Or, à cette date le docteur D
n’était pas administrateur du GIE.
Le GIE doit s’acquitter de 60 loyers mensuels de 7 956,45 € HT qui comprennent au
-
delà de la période des 25 premiers mois, des prestations de maintenance prélevées « au nom et
pour le compte de TMF ». Au total, pour les cinq premières années, le montant des loyers
s’élève à 477 387 € HT.
Aucun marché public n’a été passé pour attribuer ce contrat alors qu’il dépassait le seuil
de procédure formalisée.
Avant l’attribution du contrat, le GIE a consulté les fabricants suivants : Philips, Général
Electric, Siemens et Toshiba. Seuls les trois derniers ont répondu.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
54
Une mise en concurrence sommaire a donc été réalisée par le GIE mais aucune
procédure formalisée n’a été mise en œuvre pour l’attribution du contrat alors même que le
montant du besoin obligeait le GIE à s’y soumettre
Selon le PSSL, le choix du constructeur et donc de la machine a été effectué par les
équipes de radiologues, les manipulateurs et les équipes financières de chacun des membres.
Ce choix a été effectué suite au comparatif des offres et à une négociation financière diligentée
par Maine Image Santé.
Le PSSL a produit un tableau
comparatif qui semble démontrer que l’offre de Toshiba
qui a été retenue, était aussi la moins chère.
Selon l’ordonnateur, l
es
prestations de location et de maintenance n’ont pas été
dissociées pour tenir compte des préconisations du programme PHARE ARMEN qui considère
la fonction achat comme un levier majeur de performance et d’efficience et invite ainsi les
établissements de santé, pour acheter mieux, à raisonner en coût complet.
L’IRM est exploité sous la forme d’un contrat de location financière d’une
durée de cinq
ans entre la société Siemens Lease service SAS et le GIE, signé le 7 août 2012 par les deux
administrateurs du GIE, M. Gwenaël Godin pour le PSSL et le docteur E pour CISL. Le GIE
doit s’acquitter de 60 loyers mensuels de 14 377,09 € HT, ext
ensible pour un an supplémentaire
pour un loyer de 9 114 € mensuel et une année encore en plus pour un loyer mensuel de
7 860
€
HT. Au total, pour les cinq premières années, le montant des loyers s’élève à
862 625,40
€ HT. Le bon de commande de l’IRM n’a é
té signé que par le directeur du PSSL de
l’époque.
Aucun marché public n’a été passé pour attribuer ce contrat alors qu’il dépassait le seuil
de procédure formalisée.
Pour le choix de l’IRM, le GIE a procédé de la même manière que pour le scanner. Mais
contrairement au scanner, le document comparatif des offres fourni par le PSSL ne fait que
présenter le prix de l’appareil sans autre analyse de la valeur de l’offre.
L’activité du scanner est partagée à hauteur de 15 % pour le CISL et 85 % pour le PSSL.
Le
jour d’intervention du partenaire privé est le mardi. Sur ses plages de vacations, le partenaire
privé prend en charge les urgences et les refacturent au PSSL.
L’activité de l’IRM est partagée à hauteur de 60 % pour le CISL et 40 % pour le PSSL.
Les jours
d’intervention du partenaire privé sont les mardis après
-midi, mercredis toute la
journée, jeudis toute la journée et vendredi matin. Sur ses plages de vacations, le CISL prend
en charge les urgences et les refacturent au partenaire public.
Globalement, le
CISL utilisant davantage l’IRM que le scanner, la répartition des
charges entre les deux membres s’est donc progressivement rééquilibrée pendant cette période
pour atteindre 58 % pour le PSSL et 42 % pour le CISL en 2016. Mais pendant toute la période
sous contrôle, le financement du GIE a été assuré majoritairement par le PSSL.
Le chiffre d’affaires du GIE a progressé de 168
% entre 2012 et 2016 grâce à
l’installation de l’IRM en octobre 2012. Il s’élevait à 470 000 € en 2016.
Ainsi, le PSSL s’est engagé dans un montage juridique qui l’a exonéré des règles de la
commande publique.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
55
12.3
Les marchés publics
12.3.1
Le marché relatif à la mission de recodage de l’activité de PMSI 2016
Le PSSL a fait appel à la société Altao SAS pour une prestation d’optimisation du
codage
des données d’activités médicales pour l’exercice 2016. Le montant versé en 2017 à la
société Altao pour cette prestation s’est élevé à 8 479 € HT. Même si ce montant est inférieur
au seuil de 25 000 €, il s’agit bien d’un marché public qui aurait dû faire l’objet d’une mise en
concurrence avec trois devis, au moins au titre de la bonne gestion,
ce qui n’a pas été le cas. En
outre, au regard des recodages d’activité constatés les années précédentes et des recettes qui en
ont été retirées, l’établissement ne pouvait présumer que la clause d’intéressement fixée dans
le marché conduirait à ce que son montant soit inférieur au seuil des marchés à procédure
adaptée.
12.3.2
Les marchés relatifs aux prestations de téléconsultation de radiologie
12.3.2.1
Le marché avec Etiam Connect
Avant 2016, le PSSL n’avait pas de prestataire en téléimagerie car l’effectif médical
était suffisant pour absorber l’activité.
Le PSSL a lancé une première consultation en procédure adaptée pour les prestations de
téléconsultation de radiologie à part
ir de 2016 d’une durée de cinq mois. La publicité a été
envoyée le 13 janvier 2016. La date de remise des offres était le 27 janvier 2016.
Le CCAP et le CCTP ont été signés par le PSSL le 13 janvier 2016 mais pas par
l’attributaire.
Deux entreprises ont déposé une offre. Par courrier en date du 2 février 2016, le PSSL
a notifié à la société Etiam Connect,
dont le montant de l’offre s’élevait à 16
430 €
qu’elle était
attributaire du marché et qu’il était exécutoire à compter du 5 février 2016.
Une convention médicale de télé radiologie a été signée le 1
er
juillet 2016 avec la société
Etiam connect pour une durée de deux mois. Cette convention n’a pas fait l’objet d’une
procédure de marché public car le PSSL n’a pas eu le temps matériel de relancer un marché
après avoir dans un premier temps pensé l’intégrer au GCS Imagerie. Néanmoins, le PSSL a
indiqué que cette convention n’avait fait l’objet d’aucun versement à Etiam Connect. De façon
étonnante, la convention prévoit en son article 25 une clause de non concurrence.
En réponse aux observations provisoires de la chambre, l’établissement a indiqué que
la convention pouvait être assimilée à un avenant de prolongation, ce que ne peut admettre la
chambre. En effet, en pareil cas, la convention aurait été appelée avenant et aurait été rattachée
au premier marché.
12.3.2.2
Le marché avec la société F
Le PSSL a lancé un deuxième marché en procédure adaptée pour les prestations de
téléconsultation de radiologie. L’avis public d’appel à la concurrence a été envoyée le
1
er
juillet 2016 au BOAMP et a été publié sur le site internet achat-public.com. La date de
remise des offres était le 1
er
août 2016.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
56
Quatre candidats ont remis une offre. La société F
présentait l’offre de base la moins
chère (179
755,94 €) même si elle dépassait très largement l’estimation faite par le PSSL
(118
252 €). Le marché lui a été notifié le 23 août 2016.
Pour le service de téléradiologie, le PSSL, quelle que soit la valeur estimée du besoin,
pouvait passer un marché selon une procédure adaptée, conforméme
nt à l’article 28 du décret
du 25 mars 2016 relatif aux marchés publics et à l’avis relatif aux contrats de la commande
publique ayant pour objet des services sociaux et autres services spécifiques, sous réserve de
considérer que le CPV
9
d’imagerie médicale retenu était pertinent, étant observé qu’une telle
interprétation n’est pas unanimement considérée par tous les établissements de santé.
La société F a été immatriculée le 19 mai 2016, soit seulement un mois et demi avant le
lancement de la procédure de
marché qu’elle a remportée. Son
président est Monsieur G qui
auparavant était directeur des systèmes d’information de Maine Image Santé. L’actionnariat est
partagé entre 13 radiologues dont le
docteur H et Monsieur G.
Le rapport d’analyse de cette offre
mentionnait que « l
’organisation médicale est basée
sur une équipe composée de 16 radiologues du territoire
» et qu’«
un point positif de l’offre est
la présence sur site de certains téléradiologues de l’équipe
F ».
Le coordinateur médical la société F est le docteur H qui est aussi gérant de Maine Image
Santé, le groupe avec qui le PSSL a créé le GIE Imagerie du Sud Sarthe. La liste des
16
radiologues intervenant dans le cadre de ce marché est la même que celle de l’équipe
médicale de Maine Image Santé qui est aussi identique à celle qui intervient sur le site du PSSL
pour utiliser les
équipements du GIE. L’offre de
la société F
mentionne qu’un contrat d’exercice
est signé avec chaque radiologue intervenant en téléradiologie au PSSL dans le cadre du contrat
de téléradiologie.
Elle mentionne aussi comme un de ses points forts que «
les collaborations historiques
entre les acteurs du territoire ont permis de conserver un équilibre sur le territoire ainsi que
de permettre une offre de soins de qualité. Nous souhaitons que cette collaboration de longue
date puisse continuer de façon pertinente et performante au travers de l’offre de Télé Imagerie
que nous vous remettons aujourd’hui.
La présence régulière, au sein du Pôle Santé Sarthe et
Loir, des radiologues intervenant en téléradiologie favorisera les échanges qui permettront une
qualité de prestation tant au bénéfice des patients du Pôle Santé Sarthe et Loir que des équipes
soignantes qui auront un contact physique régulier avec leurs interlocuteurs.
»
Le procès-
verbal de l’assemblée générale du GIE Image Sud Santé du 7 décembr
e 2015
à laquelle participait Monsieur G
, mentionne qu’
une rencontre a eu lieu entre Monsieur I
(chargé au PSSL de réaliser
l’analyse des offres de ce
marché et qui était administrateur du GIE
au moment du lancement du marché), les docteurs Y et J
d’une part, et Monsieur
G
d’autre part,
concernant les besoins en téléradiologie et la possibilité de mutualiser la permanence des soins
avec la société Maine IC (une des sociétés du groupe Maine Image Santé).
Selon la société F
, évoquer le sujet de la téléradiologie lors d’une ré
union rassemblant
des acteurs de la santé ne peut être assimilée à une assistance technique.
9
Le code CPV constitue un système de classification unique pour les marchés publics visant à
standardiser les références utilisées pour dé
crire l’objet d’un marché par les pouvoirs adjudicateurs et les entités
adjudicatrices.
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
57
La chambre ne peut que constater
l’opacité
des intérêts entre l’attributaire et certains de
ses membres, par ailleurs, intervenant auprès du soumissionnaire, permettant à la société F de
maintenir une forme de monopole de fait sur l’offre privée de radiologie sur le territoire sarthois.
13
CONCLUSION
Les différents points de faiblesse et/ou de dysfonctionnement constatés lors de ce
contrôle, que ce soit au niveau de
l’activité, de la situation financière ou de la gestion des
ressources humaines, en particulier dans le recrutement des personnels médicaux, ne sont que
les symptômes de problèmes structurels liés d’une part, à la situation géographique de
l’établissement et d’autre part, à son incapacité au moins jusqu’en 2015 à dégager et imposer
une stratégie pérenne et cohérente avec le mode de financement de l’hôpital et ses moyens
humains, dans un contexte d’absence de soutien du conseil de surveillan
ce et de la CME au
directeur.
Après les résistances stériles au projet de coopération dans le cadre de la CHT de la
Sarthe et aux premiers efforts de restructuration de l’activité sanitaire, la création du GHT de
la Sarthe concomitamment à la mise en place du CREF constituaient probablement une dernière
chance pour le PSSL de maintenir une offre de soins dotée d’un plateau technique aussi
complet. Elle semble là encore avoir été ratée et la situation financière a continué à se dégrader.
Dès lors, le PSSL devra s’interroger
sur le maintien de son périmètre d’activités ce
d’autant plus que les investissements immobiliers dans les EHPAD et le foyer de vie deviennent
urgents. En effet, quand le pôle médico-
social du PSSL est à l’équilibre, le pôle sanitaire est
déficitaire et e
st à l’origine d’une dette très lourde qui retarde, voir rend impossible ces
investissements.
Recommandation n°
9 : procéder à une réflexion sur le périmètre des compétences
exercées par le PSSL et notamment sur le maintien des EHPAD au sein de
l’établissement.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
58
ANNEXES
Annexe n° 1. Évolution des capacités de MCO entre 2012 et 2016
.....................................................
59
Annexe n° 2. Évolution du nombre de séjours entre 2012 et 2016
.......................................................
60
Annexe n° 3. Évolution du nombre de passages aux urgences entre 2012 et 2016
..............................
61
Annexe n° 4. Évolution du nombre de consultations externes entre 2012 et 2016
...............................
62
Annexe n° 5.
Évolution du nombre d’accouchements et de séjours à la maternité entre 2012 et
2016
................................................................................................................................
63
Annexe n° 6. Évolution du taux de ré-hospitalisation à 7 jours en secteur naissance
..........................
64
Annexe n° 7.
Présentation des différents emprunts contractés par l’établissement
..............................
65
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
59
Annexe n° 1.
Évolution des capacités de MCO entre 2012 et 2016
Évolution des capacités de MCO entre 2012 et 2016
2012
2013
2014
2015
2016
2016/12
lits installés en médecine
126
156
132
132
102
-19%
places installées en médecine
10
10
10
10
14
40%
lits installés en chirurgie
48
30
30
30
25
-48%
places installées en chirurgie
5
5
5
5
5
0%
lits installés en obstétrique
22
22
22
22
17
-23%
places installées en obstétrique
2
N.S.
Total
211
223
199
199
165
-22%
Source : Hospidiag ATIH
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
60
Annexe n° 2.
Évolution du nombre de séjours entre 2012 et 2016
PSSL
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
2012-2016
Nombre de séjours
12 615
12 891
13 251
12 882
12 767
1,20%
dont séjours réalisés en
activité ambulatoire
3 082
3 427
3 840
3 863
4 173
35,40%
Durée moyenne de séjours
6,09
5,71
5,55
5,55
5,51
-9,52%
Source : rapports d'activité 2012-2016
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
61
Annexe n° 3.
Évolution du nombre de passages aux urgences entre 2012 et 2016
Urgences
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
2012-2016
Nombre de passages
23 380
23 731
24 325
25 237
25 671
9,80%
Source : rapports d'activité 2012-2016
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
62
Annexe n° 4.
Évolution du nombre de consultations externes entre 2012 et 2016
PSSL
2012
2013
2014
2015
2016
Évolution
2012-2016
Nombre de consultations
externes
34 094
37 219
39 619
40 269
41 722
22,37%
Dont consultations externes
des activités libérales
1 068
933
1 213
1 798
1 908
78,65%
Source : rapports d'activité 2012-2016 PSSL
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
63
Annexe n° 5.
Évolution du nombre
d’accouchements et de séjours à la maternité
entre 2012 et 2016
nb de séjours :
2012
2013
2014
2015
2016
mère
ND
ND
989
847
818
enfant
ND
ND
654
590
540
nb
d'accouchements
627
615
629
558
524
Source : ScanSanté ATIH
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
64
Annexe n° 6.
Évolution du taux de ré-hospitalisation à 7 jours en secteur
naissance
GHS
2014
2015
2016
Taux
observé
Taux
attendu
Taux
observé
Taux
attendu
Taux
observé
Taux
attendu
Affections de l'ante partum sans interven°
chir
12,80%
15,80%
8,80%
15,10%
12,70%
15,20%
Faux travail / menaces d'accouchements
préma
29,00%
21,30%
17,50%
22,90%
22,20%
18,40%
Nv-nés 3300g et âge gesta° de 40 SA et
assimilés
1,70%
1,00%
1,70%
1,00%
1,10%
1,00%
Source :
Chambre régionale des comptes des Pays de la Loire, d’après les données ATIH
(ScanSanté)
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
65
Annexe n° 7.
Présentation des différents emprunts contractés par l’établissement
1
LES EMPRUNTS STRUCTURES QUI ONT ETE
RESTRUCTURES
1.1
L’emprunt Crédit agricole
- CALYON n° 0067286636
Ainsi, le 1
er
août 2006, le PSSL a signé une convention de crédit multi index avec la
caisse de Crédit agricole du Maine-et-
Loire et CALYON pour un montant maximal de 15 M€
et d’une durée de 27 ans et 4 mois, segmentée en trois tranches qui étaient classées hors charte
Gissler.
Tranche n°1:
Tirage de 5 M€ : du 1
er
juin 2010 jusqu’au 1 décembre 2011, le taux d’intérêt était fixe
à 2,09 % l’an. Entre le 1er janvier 2011 et le 1er janvier 2020 : taux d’intérêt = 0 % si (CMS
10 ans
–
CMS 2 ans) > 0,65 %, sinon taux d’intérêt = 5,60 %
-6 x (CMS10 ans- CMS 2 ans).
Entre
le 1er janvier 2020 et le 1er janvier 2027 : taux d’intérêt = 7,69 %
-6 x (CMS10 ans- CMS
2 ans) flooré à 0 %. Du 1
er
janvier 2027 au 1
er
janvier 2033, le taux d’intérêt était fixe à 2,09 %
Tranche n°2:
Tirage de 6,2 M€. Du 23 mars 2011 jusqu’au 1er décembre 2011, le taux d’intérêt était
fixe à 2,45 % l’an. Entre le 1er janvier 2011 et le 1er janvier 2020 : taux d’intérêt = 0 % si
(CMS 10 ans
–
CMS 2 ans) > 0,65 %, sinon taux d’intérêt = 5,60 %
-6 x (CMS10 ans- CMS 2
ans). Entre le 1er janvier 2020 et le 1
er janvier 2027 : taux d’intérêt = 8,05 %
-6 x (CMS10 ans-
CMS 2 ans) flooré à 0 %. Du 1
er
janvier 2027 au 1er janvier 2033, le taux d’intérêt était fixe à
2,45 %.
Tranche n°3:
(278) Tirage de 3 M€.
Du 23 mars 2011 jusqu’au 1er décembre 2011, le taux d’in
térêt
était fixe à 2,45 % l’an. Entre le 1er janvier 2011 et le 1er janvier 2020 : taux d’intérêt = 0 % si
(CMS 10 ans
–
CMS 2 ans) > 0,65 %, sinon taux d’intérêt = 5,60 %
-6 x (CMS10 ans- CMS 2
ans). Entre le 1
er
janvier 2020 et le 1
er
janvier 2027 : taux
d’intérêt = 8,05 %
-6 x (CMS10 ans-
CMS 2 ans) flooré à 0 %. Du 1er janvier 2027 au 1
er
janvier 2033, le taux d’intérêt était fixe à
2,45 %.
RAPPORT D’OBSERVATIO
NS DÉFINITIVES
66
1.2
L’emprunt Dexia n° MIN985100EUR renuméroté n° MIN255838EUR
Le PSSL a également souscrit auprès de Dexia le 7 mars
2007 l’emprunt
n°
MIN985100EUR d’un montant de 18 M€ d’une durée de 26 ans et 9 mois. Cet emprunt avait
pour objet de refinancer l’emprunt structuré n° MIN984068 souscrit auprès de Dexia, indexé
sur un écart de pente CMS 30 ans
–
CMS 1 ans.
Le taux d’int
érêt de cet emprunt était calculé de la façon suivante :
Jusqu’au 1
er
janvier 2013 exclu, le taux d’intérêt était de 2,99 % l’an.
Du 1
er
janvier 2013 jusqu’au 1
er
janvier 2029 :
Si EUR > 1,44 CHF alors taux d’intérêt = 3,99 % sinon, taux d’intérêt = 3,99 %
+ 50 %
x [(1,44/EUR/CHF) -1]. Du 1
er
janvier 2029 jusqu’au 1
er
janvier 2034 le taux d’intérêt était de
2,99 % l’an.
L’emprunt était donc classé hors charte Gissler. Il est entré en phase active en 2013. La
barrière de 1,44 CHF pour 1 EUR avait été franchi
e dès avril 2010. Le taux d’intérêt a atteint
19,58 % l’an lors de l’échéance du 1er trimestre 2016 avant la restructuration du prêt.
2
LES EMPRUNTS STRUCTU
RES QUI N’ONT PAS ET
E
RESTRUCTURES
2.1
L’emprunt Caisse d’épargne
- Crédit Foncier de France (CFF)
n° 00778806292A et n° 00778086292B
Le 6 mars 2007, le Crédit Foncier de France qui avait repris le portefeuille de prêts
d’IXIS CIB a consolidé un emprunt en deux tranches, précédemment souscrit auprès d’IXIS
CIB et de la caisse d’épargne d’un montant maximal de 22 M€.
La tranche n° 00778806292A
Au moment de la consolidation, cette tranche était d’un montant de 5,3 M€, d’une durée
de 25 ans avec une phase de taux fixe à 3,96 % l’an pendant cinq ans et une phase de taux
structuré pendant 20 ans avec l’option de passer chaque année d’un taux d’intérêt de 3,96 % à
un taux d’intérêt Euribor 3 mois + 0 %.
Au 31 décembre 2016, le montant du capital restant dû de cette tranche s’élevait 3,3 M€
et le montant de l’indemnité de remboursement anticipé (IRA) s’élevait à 4,2 M€. Cette tranche
est classée 1C dans la charte Gissler.
La tranche n° 00778086292B
Au moment de la consolidation, cette tranche était d’un montant de 10 M€, d’une durée
de 25 ans avec un taux d’intérêt différent selon les 3 phases d’amortissement de l’emp
runt.
Du 2 avril 2007 jusqu’au 2 avril 2010 : taux fixe de 3,39 % l’an,
CENTRE HOSPITALIER PÔLE SANTÉ SARTHE ET LOIR
67
Du 2 avril 2010 jusqu’au 2 avril 2027 : taux d’intérêt = 5,99 %
- 5 x (CMS 10 ans -
CMS 2 ans),
Du 2 avril 2027 jusqu’au 2 avril 2032 : taux fixe de 3,39 % l’an.
Au 31 décembre 2016, l
e montant du capital restant dû de cette tranche s’élevait à
6,2
M€ et le montant de l’IRA s’élevait à 7,9 M€. Cette tranche est classée 3E dans la charte
Gissler.
2.2
L’emprunt Dexia n° MPH249832EUR
Cet emprunt a été souscrit le 25 juillet 2007 pour refinancer un autre emprunt Dexia
pour un montant de 3 238 291 € sur une durée de 11 ans. Il est constitué de deux phases.
Jusqu’au 1
er
septembre 2008, le taux d’intérêt était le suivant : 4,47 % l’an
À partir du 1
er
septembre 2008 jusqu’au 1
er
septembre 2018, le
taux d’intérêt était le
suivant :
Si EURIBOR 12 mois < 5,75 %, taux d’intérêt = 4,47 %,
Si EURIBOR 12 mois > 5,75 %, taux d’intérêt = 4,47 % + 5 x (EURIBOR 12 M
-
4,47 %).
L’emprunt est classé 1 E dans la charte Gissler. Au 31 décembre 2016, le capital r
estant
dû de cet emprunt s’élevait à 588 780 € et le montant de son IRA s’élevait à 33 334 €.
Chambre régionale des comptes des Pays de la Loire
25 rue Paul Bellamy
BP 14119
44041 Nantes cedex 01
Adresse mél.
crcpdl@pl.ccomptes.fr
Les publications de la chambre régionale des comptes
des Pays de la Loire
sont disponibles sur le site :
www.ccomptes.fr/Nos-activites/Chambres-regionales-des-comptes-CRC/Pays-de-la-Loire
Réponse de Monsieur Yves PRAUD
Directeur du Pôle santé Sarthe et Loir
au rapport d’observations définitives de la chambre
régionale des comptes des Pays de la Loire
en date du 29 octobre 2018