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28-30, rue Pasteur
CS 71199 - 21011 DIJON Cedex
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bourgognefranchecomte@crtc.ccomptes.fr
Dijon, le 12 septembre 2018
Le président
Réf. : 18-ROD2-BR-27
Objet : notification du rapport d'observations définitives
.
P.J. : 1 rapport d'observations définitives.
Lettre recommandée avec accusé de réception
Monsieur le Directeur,
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur la
gestion du centre hospitalier de la Haute Côte d'Or concernant les exercices 2012 et suivants pour lequel, à
l'expiration du délai d'un mois prévu par l'article L. 243-5 du code des juridictions financières, la chambre n'a reçu
aucune réponse écrite destinée à y être jointe.
Je vous rappelle que ce document revêt un carac
tère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa
communication au conseil de surveillance
. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre du jour de sa plus proche réunion, au
cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective, le rapport sera joint à la convocation adressée à
chacun de ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande,
dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administ
ration.
En application de l’article R. 243
-
14 du code des juridictions financières, je vous demande d’informer le greffe de
la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui communiquer en temps utile copie de
son ordre du jour.
Pa
r ailleurs, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243
-17 du code précité, le rapport
d’observations
est transmises à M. le Préfet de la région Bourgogne-Franche-Comté, à Mme la Directrice régionale
des finances publiques Bourgogne-Franche-Comté, à M. le Président du conseil de surveillance et à M. le Directeur
de l'agence régionale de santé Bourgogne-Franche-Comté.
Je vous prie de recevoir, Monsieur le Directeur, l'assurance de ma considération très distinguée.
Monsieur Bernard ROUAULT
Directeur du centre hospitalier de la Haute Côte d'Or
7 rue Guéniot
Pierre VAN HERZELE
21350 VITTEAUX
Le présent document, qui a fait l’objet d’une contradiction avec les destinataires concernés,
a été délibéré par la chambre le 18 juin 2018.
28-30, rue Pasteur - CS 71199 - 21011 DIJON Cedex
Téléphone : 03 80 67 41 50
Télécopie : 03 80 36 21 05
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RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE LA HAUTE COTE D’OR
(Département de la Côte-
d’Or
)
Exercices 2012 et suivants
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
1/123
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHÈSE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS
...........................................................................................................
5
INTRODUCTION
......................................................................................................................
6
1
UN ETABLISSEMENT ISS
U D’UNE FUSION INABO
UTIE
.........................................
11
1.1
Deux établissements publics de santé en difficulté financière avant leur fusion
..........
11
1.1.1 Le centre hospitalier intercommunal Châtillon-Montbard (CHI) dépourvu de
trésorerie
.........................................................................................................................
11
1.1.2 Le centre hospitalier Auxois-Morvan (CHAM) en surendettement
...............................
12
1.1.3
Deux établissements déficitaires dont la fusion s’imposait.
...........................................
14
1.2
Une fusion inaboutie faute
d’avoir conclu le contrat de performance
..........................
15
1.2.1 Une fusion administrative
...............................................................................................
15
1.2.2
Le report de plus d’an et demi de la présentation du contrat de performance
................
15
1.2.3
L’absence de mise en œuvre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
concernant le secteur sanitaire
........................................................................................
16
1.2.4 Une rationalisation limitée des services logistiques et de soins
......................................
17
1.3
Un fonctionnement complexe
.......................................................................................
17
1.3.1 Un fonctionnement contraint par la conservation des sites
............................................
17
1.3.2
L’absence des projets stratégiques légalement requis
....................................................
18
1.3.3
L’absence de contractualisation réelle avec les pôles
.....................................................
19
1.3.4 Un pilotage administratif perfectible
..............................................................................
21
1.4
Le maintien de toutes les missions du GCS Amplitude après la fusion
.......................
22
2
UNE SITUATION ECONOMIQUE ET FINANCIERE CRITIQUE
..............................
23
2.1
La baisse régulière de
l’activité du CH
HCO entre 2012 et 2016
................................
23
2.1.1 La perte de parts de marché en 2016 au profit du CH de Semur
....................................
24
2.1.2 Une activité sanitaire en recul et une activité médico-sociale stable
..............................
25
2.2
La fiabilité des comptes
................................................................................................
26
2.2.1 Le rattachement des produits
..........................................................................................
26
2.2.2
Les régularisations obtenues en cours d’instruction
.......................................................
27
2.2.3 La sincérité des inscriptions budgétaires en dépenses
....................................................
27
2.3
Une rapide dégradation de la situation financière malgré la fusion
..............................
28
2.3.1 Le triplement du déficit entre 2015 et 2016
....................................................................
28
2.3.2
Un budget hospitalier affecté par le passage à la tarification à l’activité de la
médecine de
l’ex
-CHAM
................................................................................................
30
2.3.3
Le déficit croissant des établissements d’hébergement des personnes âgées
.................
31
2.3.4 Le déficit structurel des USLD
.......................................................................................
35
2.3.5
L’intérêt relatif de la vente de toutes les terres agricoles et de tous les bois
..................
35
2.3.6 Le défaut de paiement évité par les mesures prises en 2017
..........................................
36
2.4
Les investissements du CH HCO réalisés à Saulieu
.....................................................
37
2.4.1
Le projet de construction d’un nouvel EHPAD à Saulieu
..............................................
37
2.4.2 La maison de santé publique de Saulieu
.........................................................................
39
2.5
Une information budgétaire partielle
............................................................................
39
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
2/126
3
LA GESTION CONTRAINTE DES PERSONNELS
.........................................................
40
3.1
Les personnels non médicaux
.......................................................................................
40
3.1.1
L’évolution soutenue des effectifs
..................................................................................
40
3.1.2 Un absentéisme élevé et coûteux
....................................................................................
41
3.1.3
Le recours à l’intérim pour remédier aux difficultés de recrutement
.............................
43
3.1.4 Le personnel infirmier
....................................................................................................
43
3.1.5 Les irrégularités à corriger
..............................................................................................
44
3.2
Les personnels médicaux
..............................................................................................
45
3.2.1 La substitution des contractuels non permanents aux praticiens permanents
.................
45
3.2.2 Des irrégularités coûteuses
.............................................................................................
46
3.2.3 Le temps de travail des praticiens
...................................................................................
47
3.2.4
L’activité libérale
............................................................................................................
49
4
DES NEGLIGENCES DANS LA GESTION
......................................................................
51
4.1
La gestion du patrimoine
..............................................................................................
51
4.1.1
Des négligences dans la vente d’un bien immobilier en 2017
........................................
51
4.1.2
Le suivi de l’occupation du patrimoine
..........................................................................
53
4.2
Un marché de prestation de communication attribué dans des conditions
discutables.
....................................................................................................................
54
5
LES PERSPECTIVES FIN 2017
..........................................................................................
54
5.1
Les objectifs initiaux de la fusion n’ont pas été réalisés.
..............................................
54
5.2
Des mesures de redressement qui dépendent pour près de la moitié du
département de la Côte-
d’Or
.........................................................................................
55
5.2.1 En dépenses
....................................................................................................................
55
5.2.2 En recettes
.......................................................................................................................
56
5.3
De possibles marges de manœuvre
...............................................................................
57
5.3.1
L’inéluctable mise en commun de l’offre de soin avec celle du CH de Semur
..............
57
5.3.2
L’effet no
ria, conséquence des départs à la retraite
........................................................
58
5.4
Les décisions annoncées par l’ARS le 19 décembre 2017
...........................................
58
5.5
Les actions annoncées conjointement par l’ARS et le Conseil départemental le
8 juin 2018
....................................................................................................................
59
ANNEXES
...............................................................................................................................
60
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
3/123
SYNTHÈSE
Sur un territoire rural et peu attractif pour les praticiens hospitaliers, l
Agence régionale
de santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté a créé au 1
er
janvier 2015 le centre hospitalier de la
Haute Côte-
d’
Or (CH HCO) par fusion de deux établissements publics de santé en déséquilibre
financier avéré.
Si l
’ARS n’a pas demandé de plan de redr
essement au nouvel établissement, elle
l’a
engagé dans la préparation d’un plan d’économies qui devait être
conclu en 2015, le contrat de
performance : il s’agissait de fermer les services déficitaires, comme les USLD et
au moins un
des deux services de médecine, pénalisés par leur activité en baisse au moment du passage à la
tarifica
tion à l’activité, de rationaliser les services
logistiques présents sur tous les sites et de
réviser les tarifs d’hébergement d’
au moins quatre des cinq EHPAD dont le confort est variable.
Or, le conseil de surveillance a obtenu fin 2015 un moratoire sur le contrat. Conséquence
de cet atermoiement :
faute d’avoir mis en œuvre les mesures nécessaires à son redressement,
le déficit d’exploitation
du nouvel établissement a atteint fin 2016 le double de celui des deux
hôpitaux fusionnés cumulé de 2014. Il a cessé en juin 2017 de payer la taxe sur les salaires et
allongé les délais de règlement à ses fournisseurs pour éviter le défaut de paiement.
Ainsi, aucun des objectifs assignés à la fusion,
qu’il s’agisse
d’efficience économique,
d’équilibre financier
ou
d’attractivité médicale
,
n’est atteint
fin 2017.
F
aute d’avoir arrêté
une stratégie et un projet médical, le CH
HCO s’est
également privé
de toute référence pour réussir cette fusion ; il a mis en place un fonctionnement complexe et
coûteux, contraint par la conservation de cinq sites, sans contractualisation opérationnelle entre
les pôles d’activités et les services ressources.
Après
l’avis défavorable rendu en juillet 2017
par le conseil de surveillance sur un tiers
des mesures du contrat de performance,
l’ARS a décidé
, compte tenu du déséquilibre financier
manifeste
de l’établissement, d’imposer fin 2017 au CH un plan de
redressement. Si celui-ci
reprend la plupart des mesures préparées depuis plus de deux ans,
sa mise en œuvre repose
cependant, pour la moitié des gains proposés, sur le département de la Côte-
d’Or, autorité de
tarification des EHPAD.
Enfin, les décisions annoncées par l’ARS le 19 décembre 2017, puis
le communiqué conjoint du 8 juin 2018 de l’ARS et du conseil départemental ont pour objet
u
ne véritable reconfiguration de l’offre dans le cadre contraint du plan de retour à l’équilibre
financier actuellement engagé au bénéfice du CH HCO.
La situation économique et
financière de l’établissement est aujourd’hui critique
: son
activité se dégrade de manière régulière de 2012 à 2016 et son déficit a doublé entre 2014 et
2016. Au-delà de mesures impératives de redressement, le CH HCO doit mettre en commun
son offre de soins avec celle du CH de Semur-en-Auxois, établissement de référence pour la
chir
urgie et l’obstétrique
, situé au
cœur
du même territoire de santé.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
4/126
Par ailleurs, le CH HCO a fait preuve de négligences dans la gestion de son patrimoine
et de ses ressources humaines.
Il a ainsi notifié le 15 avril 2015, malgré ses difficultés financières, le marché de
conception réalisation
d’
un EHPAD neuf à Saulieu, de 10
M€
,
aujourd’hui suspendu
après le
refus de l’ARS
de laisser
l’établissement
emprunter : le CH HCO a ainsi déjà dépensé 1,2
M€
pour sa conception sans avoir
la certitude d’en reprendre la réalisation à moyen terme, le plan
de redressement l’excluant.
Enfin tous les bois et terres agricoles ont été vendus sans que la
plus-value ne suffise à améliorer la situation financière.
La gestion du personnel, principale dépense du CH HCO, a certes souffert du manque
d’
attractivité
de l’établissement
et de l’incertitude pesant sur l’avenir de certains services.
Toutefois, des anomalies dans la rémunération des agents contractuels,
l’
absentéisme non
contenu des personnels soignants, ainsi que le recours aux heures supplémentaires et
à l’intérim
qui en résulte se sont révélés particulièrement coûteux.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
5/123
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1
: Le maintien des cinq sites ayant conduit à une organisation complexe
générant des coûts et des temps de déplacement incompressibles pour les responsables
administratifs, la chambre recommande au CH HCO de rationaliser son organisation et son
fonctionnement par des regroupements de directions ou de cadres.
Recommandation n° 2
: La chambre recommande au CH HCO de formaliser pour la fin de
l’année 2018 son projet d’établissement, son projet médical et son projet social, conformément
aux dispositions du code de la santé publique.
Recommandation n° 3
: La chambre recommande au CH HCO de compléter les contrats de
pôles par les annexes relatives aux objectifs propres à chaque pôle, aux moyens attribués et aux
indicateurs d’évaluation de réalisation, conformément aux dispositions du code de la santé
publique et à préciser les prérogatives exactes des chefs de pôles dans les futures annexes des
contrats.
Recommandation n° 4
: La chambre recommande au CH
HCO d’inscrire à l’EPRD la réalité
des charges refacturées par le budget H aux budgets annexes.
Recommandation n° 5
: C
onformément à l’article 58 de la loi d’adaptation de la société au
vieillissement, la chambre recommande au CH HCO de conclure après la validation du plan de
redressement, dans les meilleurs délais, un CPOM médico-social avec le département de la
Côte-
d’Or et l’ARS dans le cadre de la nouvelle tarification des établisse
ments sociaux et
médico-sociaux. Il doit déterminer pour les prochaines années les moyens alloués et leur
organisation en fonction des caractéristiques des sites : vétusté des bâtiments, niveau
d’équipement, niveau de personnel, dépendance des résidents, mais aussi les possibles
mutualisations de services communs, résultant ou non des mesures de redressement.
Recommandation n° 6
: La chambre recommande au CH HCO de compléter son rapport
annuel par les explications des évolutions constatées de façon à permettre aux membres des
instances de mi
eux comprendre l’évolution de la situation financière et ses enjeux, en
complément des comptes financiers présentés dont les annexes doivent être complétées.
Recommandation n° 7
:
La chambre recommande au CH HCO de définir le programme
annuel de contrôle des conditions d'exercice de l'activité libérale au sein de l'établissement,
la charte de l’activité libérale intra
-
hospitalière et le projet d’organisation prévisionnelle
de l’activité publique personnelle et de l’activité libérale, exigés par la réglemen
tation ;
elle lui recommande également d’annexer la charte et le projet aux contrats conclus avec
les praticiens ; elle lui recommande enfin de réaliser le rapport sur l'ensemble des
conditions dans lesquelles s'exerce l’activité libérale et de le communiq
uer aux instances.
Recommandation n° 8
: La chambre recommande au CH
HCO d’informer chaque année le
conseil de surveillance de l'état du patrimoine de l'établissement, des concessions de logement
et de leur répartition.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
6/126
INTRODUCTION
LA PROCÉDURE
La chambre régionale des comptes (CRC) Bourgogne-Franche-Comté a, sur le
fondement des arrêtés de délégation du Premier Président de la Cour des comptes des
1
er
juin 2010 et 15 novembre 2013 confiant aux CRC le contrôle des établissements de santé
publique, inscrit à son programme 2017 le contrôle des comptes et de la gestion du centre
hospitalier de la Haute Côte-
d’Or
(CH HCO) portant sur les exercices 2012 et suivants.
Le contrôle de la gestion et des comptes a porté sur le
fonctionnement et l’organisation
du CH
HCO, en particulier la mise en œuvre de la fusion des deux établissements, la fiabilité
de ses comptes, sa situation financière et économique ainsi que la gestion de ses personnels
médicaux et non médicaux dans un contexte de faible attractivité de ses sites.
Ce contrôle
s’in
tègre en outre dans le cadre des travaux de la formation inter juridictions
sur les personnels infirmiers associant la Cour des comptes et les CRC. Les observations
relatives aux personnels infirmiers sont présentées aux parties 3.1.4 et 3.1.5.2 et en annexe n° 14
du présent rapport.
Conformément à l’article R.
241-2 du code de juridictions financières, le président de
la chambre a informé le directeur
de l’établissement de l’ouverture du contrôle
par lettre du
13 juillet 2017 et l
’entretien de fin
de contrôle
s’est déroulé
le 30 novembre 2017.
Dans sa séance des 20 et 22 décembre 2017, la chambre a formulé des observations
provisoires qui ont été notifiées le 19 février 2018 à M. Bernard Rouault, ordonnateur en
fonctions. Des extraits de ce rapport ont été communiqués aux tiers concernés et il a fait l’objet
d’une communication au président du conseil de surveillance et au directeur général de l’ARS.
Après avoir examiné les réponses qui lui ont été adressées la chambre a adopté dans sa
séance du 18 juin 2018 les observations définitives ci-après présentées.
L’
ÉTABLISSEMENT
Créé le 1
er
janvier 2015, le centre hospitalier de la Haute Côte-
d’Or (CH
HCO) est issu
de la fusion du centre hospitalier
intercommunal
Montbard-Châtillon-sur-Seine (CHI), né le
1
er
janvier 2000 de la fusion des hôpitaux de Châtillon-sur-Seine et de Montbard, avec le centre
hospitalier Auxois-Morvan (CHAM), créé le 1
er
janvier 2012 par fusion des hôpitaux locaux
d’Alise
-Sainte-Reine, Vitteaux et Saulieu.
Le nouvel établissement hospitalier a conservé ses cinq sites constitutifs, distants de
plus de 80 kilomètres pour les plus éloignés. Le directeur général de l
agence régionale de santé
(ARS) de Bourgogne a fixé le siège du CH HCO à Vitteaux, qui accueillait auparavant celui du
CH Auxois-Morvan.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
7/123
M. Bernard ROUAULT, directeur du CH Auxois Morvan depuis le 1
er
janvier 2012
dirige le CH HCO depuis sa création après en avoir été nommé le directeur préfigurateur. Il
assure également la direction commune de
l’établissement
d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) public « les Arcades » de Pouilly-en-Auxois et les fonctions
d’administrateur du groupement de coopération sanitaire (GCS) «
Amplitude ».
Le maire de Vitteaux, ex président du conseil de surveillance du CH Auxois-Morvan
entre 2012 et 2014 préside le conseil de surveillance ; le président du conseil de surveillance du
CHI Châtillon-Montbard était le maire de Châtillon-sur-Seine. Les maires des cinq communes
accueillant un site siègent au conseil de surveillance du CH HCO, soit au titre des représentants
des collectivités territoriales (les maires de Montbard et Vitteaux), soit au titre des personnalités
qualifiées (les maires de Saulieu, Châtillon-sur-Seine et Alise-Sainte-Reine).
Le CH HCO participe au GCS dit « Amplitude » constitué avec la clinique privée de
« La Fougère » située à V
itteaux et l’EHPAD
public « Les Arcades » situé à Pouilly-en-Auxois.
Créé en 2008, étendu en 2011 au CHI Châtillon-Montbard, il met en commun des moyens entre
les trois établissements. Le CH
HCO participe également au GCS de l’institut de formation aux
soins infirmiers (IFSI) de Semur et a participé jusqu’à fin 2017 au GCS de l’IRM (
imagerie par
résonance magnétique) constitué avec le centre hospitalier (CH) de Semur-en-Auxois.
À la suite de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé,
le CH HCO est intégré au groupement hospitalier de territoire (GHT) Côte-
d’Or
-Sud
Haute-Marne, qui rassemble le centre hospitalo-universitaire (CHU) de Dijon, le CHS de la
Chartreuse, le CH de Semur-en-Auxois, les CH
d’Is
-sur-
Tille et d’Auxonne
et les CH de
Chaumont et Langres en Haute-Marne.
SON OFFRE DE SOINS
Le CH HCO comptait en 2016 1 224 lits, capacité totale restée stable après la fusion.
Son offre de soins est aux trois quarts médicosociale : la moitié des lits sont en EHPAD, et un
quart concernent des
structures d’
hébergement de personnes handicapées,
la maison d’accueil
spécialisé (MAS) et les foyers
d’accueil médicalisé (
FAM), ainsi que les services de soins
infirmiers et d’aide à domicile
(SSIAD). Ces lits se trouvent
principalement sur les sites de l’ex
-
CHAM.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
8/126
Capacité d’accueil du
CH HCO en 2016 par site et par service
Source : CH HCO
L’offre sanitaire est majoritairement constituée de lits de soins de suite et de
réadaptation (SSR) tant à orientation gériatrique que cardiologique et de deux unités de soins
de longue durée (USLD), devant les lits de médecine à dominante gériatrique, cardiologique et
pneumologiques. Le CH
HCO ne compte plus qu’un service d’urgences à Châtillon
-sur-Seine
depuis la fermeture des urgences de Montbard au 1
er
novembre 2016. Des lits sanitaires du
CH HCO sont présents
sur les sites de l’ex
-CHI comme
de l’ex CHAM (
cf. carte n° 1 présentant
l’o
ffre de soins).
L’établissement ne compte plus de lits de chirurgie (fermé
s en 2009 sur le site de
Châtillon-sur-Seine et en 1993 sur le site de Montbard) ni de gynécologie obstétrique (la
maternité de Châtillon-sur-Seine fut fermée en 2008). Il propose des consultations
médico-chirurgicales (cardiologie, pneumologie, radiologie, chirurgie orthopédique, urologie,
angiologie,
…) dont certaines externes réalisées en coopération avec le
CHU de Dijon.
Le CH HCO comptait, au 31 décembre 2016, 1 336 agents (1 261 personnels non
médicaux et 75 personnels médicaux), soit 1 318 équivalents temps plein rémunérés
(1 270,5 personnels non médicaux, 47,5 personnels médicaux).
Sites et services
2016
Sites et services
2016
Châtillon-sur-Seine
233
Alise-Sainte-Reine
285
Médecine
59
USLD
30
SSR
30
EHPAD
157
EHPAD
144
FAM
65
Montbard
239
SSIAD
33
Médecine
43
Saulieu
189
SSR
72
Médecine
25
EHPAD
124
SSR
42
USLD
30
EHPAD
67
SSIAD
25
Vitteaux
278
Médecine
15
EHPAD
170
FAM
26
MAS
40
SSIAD
27
Total ex-CHI
472
Total ex-CHAM
752
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
9/123
SON TERRITOIRE DE SANTÉ
Le CH HCO intervient sur un territoire rural très étendu, des contreforts du Morvan et
l’Auxois
jusqu’au plateau et à la vallée de la Seine
, dont la population diminue et vieillit selon
le diagnostic du
schéma régional d’organisation sanitaire (
SROS) de Bourgogne 2012-2016. Il
souffre d’un relatif enclavement à l’exception de Montbard
et son
manque d’attractivité
complique la gestion et le recrutement de ses personnels.
Il partage son territoire de santé avec le CHU de Dijon et le CH de Semur-en-Auxois,
établissement de référence en médecine chirurgie obstétrique (MCO) et en psychiatrie,
plusieurs autres EHPAD ainsi que la clinique privée de Vitteaux en SSR.
SON PERIMÈTRE BUDGÉTAIRE
Le budget du CH
HCO s’élève en recettes
à 85,7
M€
en 2016. Le périmètre budgétaire
comprend pour plus de la moitié un budget principal hospitalier (budget H) et pour le solde cinq
budgets annexes, dont les deux principaux sont le budget E des EHPAD pour 30 % et le
budget
P des établissements d’hébergemen
t de personnes handicapées, la MAS et les FAM,
pour 10 %. Les trois autres budgets annexes pèsent 6 % des recettes : le budget B des USLD
pour 4 %, le budget N du SSIAD pour 2 % et la dotation non affectée (DNA) pour 1 %.
Les budgets hospitaliers, de la MAS et des SSIAD relèvent du financement intégral de
l’assurance maladie
mais seule la médecine
1
, soit 12
% de l’offre de soins
, relève de la
tarification à l’activité (T2A)
; e
n l’absence de plateau technique, le CH
HCO réalise des actes
de médecine moins rémunérateurs, mais aussi moins couteux, que les actes de chirurgie ou
d’obstétrique.
Les USLD, les EHPAD et
l’
accueil de jour pour hébergement et dépendance
ainsi que
l’hébergement en FAM
sont financés par le département.
1
À partir du 1
er
mars 2017, les SSR y entrent aussi progressivement.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
10/126
L’offre de soins du
CH HCO en 2017
Source : données communiquées par le CH HCO.
Comme il n’exerce plus qu’une activité de médecine et que son territoire présente des
caractéristiques de faible densité démographique, y compris médicale, et de vieillissement, le CH HCO
a été classé en 2016 hôpital de proximité
2
. Ce nouveau dispositif, défini par la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2015, vise notamment à assurer un niveau minimal de financement aux ex hôpitaux
locaux en cas de baisse brutale d’activité. Le CH
HCO n’en a tou
tefois pas bénéficié car il a perçu plus
de recettes d’activité que le minimum garanti.
2
Arrêté du 23 juin 2016 fixant la liste des hôpitaux de proximité mentionnée à l'article R. 6111-25 du code de la santé publique.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
11/123
1
UN ETABLISSEMENT ISS
U D’UNE
FUSION INABOUTIE
Prévue le 1
er
janvier 2014 mais repoussée d’un an en raison des élections municipales,
la fusion entre le CHAM et le CHI est intervenue trois ans après celle des centres hospitaliers
d’Alise, Saulieu et Vitteaux.
Le CHAM et le CHI avaient développé dès avant 2015 des coopérations, notamment au
sein du GCS de moyens dit « Amplitude », et partagé à partir de 2012 leurs directions
fonctionnelles : ressources humaines (RH), finances,
système d’information hospitalier (
SIH)
qualité hygiène, affaires économiques et logistiques, coordination des soins. Enfin depuis 2012
également, le directeur réunissait ensemble les membres des directoires du CHAM et du CHI.
Les deux CH
participaient à des groupements de commandes communs avec d’autres
hôpitaux, pour les médicaments et dispositifs médicaux et pour ses achats hospitaliers.
1.1
Deux établissements publics de santé en difficulté financière avant leur
fusion
1.1.1
Le centre hospitalier intercommunal Châtillon-Montbard (CHI) dépourvu de
trésorerie
Le
budget du CHI s’élevait en 2014 à 42,7
M€
en recettes ; il était constitué pour les
trois quarts par un budget principal hospitalier (H) et pour le quart par le budget annexe des
EHPAD et la dotation non affectée
(cf. tableau n° 10 en annexe n° 1).
Engagé entre 2010 et 2012
dans un plan de redressement par l’ARS de Bourgogne, le
CHI et son activité hospitalière étaient structurellement déficitaires de 2012 à 2014, y compris
en 2012
après neutralisation d’une
aide à la trésorerie d’un
1,5
M€
versée par
l’ARS
(cf. tableau
n° 11 en annexe n° 1).
Part des budgets dans les résultats du CHI
Source : comptes financiers et ANAFI
En euros
2012
2013
2014
Budget H (principal)
947 195
-1 111 745
-1 886 043
Budget E (EHPAD)
371 374
157 998
133 518
Budget A (DNA)
2 058
34 875
2 398
Résultat comptable
1 320 626
-918 872
-1 750 126
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
12/126
En deux ans, le taux de marge brute du CHI a baissé de 9 à 2 %
(cf. tableau n° 12
en
annexe n° 1)
, ce qui a limité sa capacité à assurer l’entretien et le renouvellement de ses
installations : très inférieur à la moyenne, leur taux de renouvellement est devenu quasi nul en
2014, passant de 2,6 % à 0,2
% de 2013 à 2014, alors que l’établissement
présentait un taux de
vétusté très élevé de 88,2 % en 2013 et 90,5 % en 2014 selon le tabl
eau d’équi
libres financiers
des établissements publics de santé (TBFEPS).
Le CHI n’a
plus dégagé
assez d’épargne pour
rembourser le capital de ses emprunts à partir de 2013
(cf. tableau n° 17 en annexe n° 1).
Le CHAM et le CHI ont engagé dès 2013 la refacturation des charges générales et
hôtelières supportées par leurs budgets H aux budgets annexes.
La chambre constate que malgré le produit croissant de ces charges refacturées aux
budgets annexes, le déficit du budget hospitalier a continué à se creuser
(cf. tableau n° 13 en
annexe n° 1)
, sous l’effet de
la réduction en 2013 des aides
de l’ARS pour des missions d’intérêt
général et à la contractualisation (MIGAC) et des recettes des séjours (le forfait journalier
3
et
le ticket modérateur
4
) ainsi que de la hausse des dépenses de personnel en 2014.
Parallèlement, le budget des EHPAD a réduit de moitié son excédent en 2013 sous
l’effet de la refacturation des charges générales et hôtelières au budget H
(cf. tableau n° 14 en
annexe n° 1).
Le fonds de roulement mesure la différence entre les stocks, les créances de court terme,
la trésorerie et les dettes de court terme. Dès 2012, le CHI présentait un fonds de roulement
négatif accru par
l’accumulation des déficits malgré de nouveaux emprunts
contractés pour la
mise en sécurité incendie du bâtiment du site de Châtillon. Pour régler ses dépenses courantes
et éviter tout défaut de paiement
(cf. tableau n° 15 en annexe n° 1),
il a mobilisé une importante
ligne de trésorerie, autour de 5
M€
.
Le CHI a réduit de moitié son eff
ort annuel d’in
vestissement entre 2012 et 2014, ce qui
a affecté, outre la mise en place du dossier patient informatisé, à 90 % le renouvellement
d’installations
5
.
1.1.2
Le centre hospitalier Auxois-Morvan (CHAM) en surendettement
Le budget du CHAM s’élevait en
recettes à 43,7
M€
en 2014 ; il était composé pour un
tiers par le budget principal hospitalier (H), un autre tiers par le budget annexe des EHPAD et
un dernier tiers par les budgets des établissements d’
hébergement de personnes handicapées,
des USLD et du SSIAD, ainsi que par la dotation non affectée
(cf. tableau 18 en annexe n° 2).
À
l’équilibre en 2012, première année de sa fusion, le budget du CHAM est
ensuite
devenu déficitaire du fait des résultats de ses activités hospitalières et de ses USLD.
3
Participation financière de l’assuré, sauf s’il en est exonéré, aux frais d’hébergement entrainés par son hospitalisation dus
pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un hôpital public ou privé.
4
Partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l
’assuré après la prise en charge par l’assurance maladie (20
% des frais
d’hospitalisation).
5
Travaux de mise en sécurité incendie et de rénovation du site de Châtillon, d’infrastructure de télécommunications, matériel
informatique.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
13/123
Part des budgets dans les résultats du centre hospitalier
Source : comptes financiers et CRC
En deux ans, le taux de marge brute du CHAM a baissé de 6 à 4 %
(cf. tableau des SIG
n° 20 en annexe n° 2),
ce qui a limité la capacité de l’établissement à assurer l’entretien et le
renouvellement de ses installations. Ce taux de renouvellement est passé de 4,1 % à 2,7 % de
2012 à 2014, alors que les équipements de
l’établissement présentai
ent un taux de vétusté élevé
et croissant : de 71,4 % en 2012 à 79,6 % en 2014 (source TBFEPS). À partir de 2013, le
CHAM ne dégage plus assez d’
épargne pour rembourser le capital de ses emprunts
(cf. tableau
n° 29 en annexe n° 2).
Le budget H était structurellement déficitaire dès la fusion en 2012, après neutralisation
de la recette exceptionnelle d’une prime d’assurance
; malgré la refacturation des charges aux
budgets annexes, il le reste en 2013 du fait de la hausse des effectifs
(cf. tableau n° 21 en annexe
n° 2).
La refacturation des charges générales et hôtelières du budget H a affecté les budgets
annexes : à recettes constantes, le déficit du budget B a quasiment triplé
(cf. tableau n° 23 en
annexe n° 2)
; l
’excédent du
budget N
(cf. tableau n° 24 en annexe n° 2)
a été réduit par deux ; le
budget P est devenu déficitaire en 2013, mais il était à nouveau excédentaire en 2014 grâce à la
hausse de ses recettes de tarification
(cf. tableau n° 25 en annexe n° 2).
Le budget E
(cf. tableau
n° 22 en annexe
n° 2)
e
st resté déficitaire à l’exception de 2013 grâce à la stabilité de ses charges
de personnel cette année-là.
Contrairement au CHI, le CHAM bénéficiait d’un fonds de roulement élevé mais
celui-
ci s’est
rapidement réduit par l’accumulat
ion des déficits entre 2012 et 2014
(cf. tableau
n° 26 en annexe n° 2)
. Deux fois plus endetté que le CHI au 31 décembre 2014 (17,5
M€ contre
8,3
M€), le CHAM pâtissait en 2014 d’une
dégradation de sa capacité de désendettement déjà
très élevée : 27 années
(cf. tableau n° 28 en annexe n° 2).
Le CHAM a donc réduit ses
investissements consacrés pour les deux tiers au renouvellement
d’équipements
6
et pour un tiers
à
l’installation
des nouvelles infrastructures de télécommunications et au dossier patient
informatisé.
6
Essentiellement des travaux de restructuration du site de Vitteaux
En euros
2012
2013
2014
Budget H (principal)
77 103,55
-337 581,10
-782 189,56
Budget B (USLD)
-100 678,12
-346 789,42
-268 769,57
Budget E (EHPAD)
-381 887,47
150 139,70
-196 701,00
Budget N (SSIAD)
210 826,30
90 414,14
106 903,68
Budget P (FAM et MAS)
87 991,41
-508 271,13
234 770,26
Budget A (DNA)
19 074,81
43 815,89
21 952,48
Résultat comptable
-87 569,52
-908 271,92
-884 033,71
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
14/126
Néanmoins, le CHAM a décidé en 2012
avec l’accord de l’ARS
de construire un nouvel
EHPAD à Saulieu sur un terrain proche du site actuel pour un coût de 9,5
M€
, dont le plan de
financement prévoyait un
recours à l’emprun
t à hauteur de 7,9 M
, une subvention de la CNSA
à hauteur de 793
K€
et le produit de la vente d
un des EHPAD à hauteur de 700
K€
. Le CHAM
a lancé les marchés d’assistance à maîtrise d’ouvrage en 2013, de conception réalisation et de
contrôle sécurité en 2014.
Il n’a pas mobilisé l’emprunt alors que sur la base des résultats du compte financier
2013, connu mi-2014, le CHAM répondait aux critères règlementaires
de l’article D
. 6145-70
du CSP
7
subordonnant le recours à l'emprunt des établissements publics de santé à l'autorisation
préalable du directeur général de l'agence régionale de santé
(cf. tableau n° 28 en annexe n° 2)
.
1.1.3
Deux
établissements déficitaires dont la fusion s’imposait
.
L’exploitation du CHAM et du CHI
était structurellement déficitaire avant leur fusion,
privant le CHI de trésorerie et le CHAM de toute capacité
d’emprunt
.
Sur la base des résultats du compte financier 2013, connu mi-2014, les deux
établissements répondaient aux critères règlementaires de déséquilibre financier de
l’article
D. 6143-39 du code de la santé publique (CSP)
(
cf. tableaux n° 17 en annexe n° 1 pour le CHI et
n° 29 en annexe n° 2 pour le CHAM
).
Le directeur général de l’
ARS
n’a
toutefois pas demandé au
directeur du CHAM et du CHI par intérim de lui présenter, comme l
article du CSP mentionné
ci-dessus lui en donnait la possibilité, un plan de redressement des deux établissements, ni du
futur CH HCO
qu’ils allaient constituer
mais lui a demandé, pour valider
l’ERPD
2014 du CHI,
de
mettre en œuvre sans délai la réorganisation des activités cliniques, médicotechniques et
logistiques après la fusion avec le CHAM.
Le directeur du CHAM et du CHI a donc préparé un plan de maîtrise des dépenses et
d’optimisation des recettes
pour le CH HCO présenté en conseil de surveillance commun aux
deux CH le 23 décembre 2014.
Ce plan n’a pas été mis en œuvre car l’agence a demandé en janvier 2015
au nouvel
établissement, à l’occasion de l’examen de son programme pluriannuel d’investissement,
d’inscrire le plan d’économies et la priorisation des investissements dans le cadre d’un contrat
de performance 2015-2017.
Ce plan
n’a pas été
validé par l’agence en totalité
qui a demandé en janvier 2015 au
nouvel
établissement,
à
l’occasion
de
l’examen
de
son
programme
pluriannuel
d’investissement
, de développer
le plan d’économie
s et la priorisation des investissements dans
l
e cadre d’un
contrat de performance 2015-2017.
7
L’ARS ne réalise ce contrôle qu’à l’occasion de l’examen de l’EPRD de l’année N si l’établissement y a inscrit le recours à
un emprunt, mais sur la base du compte financier du dernier exercice clos soit celu
i de l’année N
-2 (déposé au plus tard le
30
juin de l’année N
-
1), selon l’article R.
6145-46 du CSP.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
15/123
1.2
ne fusion
inaboutie faute d’avoir conclu le
contrat de performance
1.2.1
Une fusion administrative
La fusion des deux établissements a été décidée par un arrêté du directeur général de
l’ARS en date du
26 juin 2014.
La fusion du CHAM et du CHI devait permettre
grâce à des économies d’échelle
, au
CHAM
d’
investir de nouveau, au CHI de résorber ses difficultés de trésorerie et aux deux EPS
de remédier au problème
d’attractivité des médecins
.
Ont ainsi fusionné deux établissements dont les positionnements et les activités étaient
différents : l
e CHAM issu de la fusion de trois hôpitaux locaux et dont l’offre était aux quatre
cinquièmes médico-
sociale et le CHI dont l’offre était davantage sanitai
re. Ainsi, à nombre de
sites constant, cette opération doublait le territoire
d’intervention de
chacun des CH, ce qui
n’était pas sans conséquence sur l’organisation et le fonctionnement du futur établissement.
Or les
deux établissements n’ont travaillé
que sur les seules incidences administratives
de la fusion : alors que son futur directeur avait créé dès avril 2014 les pôles communs aux
services du futur CH, ni la préparation du projet du futur établissement ni même celle de son
projet médical
n’étai
ent engagées.
La
chambre s’étonne qu’ait
ainsi pu être engagée une fusion entre deux établissements
publics de santé comptant plusieurs centaines de lits chacun, trois ans à peine après la
constitution par
fusion de l’un d’entre
eux,
sans que les établissements concernés n’aient
préparé les objectifs
et l’organisation
du futur établissement.
1.2.2
Le report de plus d’an et demi
de la présentation du contrat de performance
Le CH
HCO et l’ARS ont engagé la préparation du contrat
de performance au printemps
2015 pour le conclure
à l’automne
8
, selon le courrier du
directeur général de l’
ARS
d’approbation de l’EPRD 2015.
Dès ses premières versions de 2015, ce contrat prévoyait la réorganisation des fonctions
logistiques (cuisines et blanchisseries
), l’exhaustivité du codage, les restructurations de services
paramédicaux et des urgences et la transformation du service de médecine de Vitteaux.
Le contrat a été présenté pour avis au conseil de surveillance le 3 décembre 2015. Mais,
à l’issue de cette réunion, il a été décidé un moratoire de la mise en œuvre de ce contrat
en
raison des évolutions annoncées du financement des USLD et des hôpitaux de proximité qui
pouvaient impacter
l’équilibre financier
des
services d’USLD d’Alise et de Saulieu et
des
services de médecine de Saulieu et de Vitteaux.
8
L’ARS avait prévu de conditionner le versement d’une partie de ses aides (
en dotation annuelle de financement
1,18
M€)
à la signature en fin d’année
du contrat de performance
.
Toutefois le contrat n’ayant pas été signé à cause de la
demande de moratoire, et compte tenu
de l’impossibilité pour l’ARS de provisionner les crédits pour les allouer
l’année suivante, ceux
-ci ont été versés au centre hospitalier
fin 2015.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
16/126
Le contrat a été présenté pour avis au conseil de surveillance le 3 décembre 2015. Mais,
à l’issue de cette réunion et après discussion entre ses membres, il a été décidé un moratoire de
la mise en œuvre de
ce contrat en raison des évolutions annoncées du financement des USLD
et des hôpitaux de proximité qui pouvaient impacter l’équilibre financier des services d’USLD
d’Alise et de Saulieu et des services de médecine de Saulieu et de Vitteaux
.
Par la suite, la nécessité de fermer, après le SMUR en 2015, les urgences de Montbard,
dont le fonctionnement n’était plus assuré
faute de médecins urgentistes en nombre suffisant, a
conduit l’
ARS et la direction du CH HCO à reporter plus encore la présentation du contrat.
En outre, alors que, sur la base des résultats du compte financier 2015, le CH HCO
répondait aux critères règlementaires de déséquilibre financier du code de la santé publique
permettant au directeur général
de l’ARS de demander au directeur d
e l
’établissement
de
présenter un plan de redressement
(cf. tableau n° 54 en annexe n° 8),
celui-ci
ne l’a pas fait
en
raison de
l’
engagement
de l’établissement
dans la préparation du contrat de performance.
Finalement, le directeur du CH HCO
n’
a
représenté le projet de contrat de performance
que lors du conseil de surveillance du 13 juillet 2017. Cette instance a donné un avis défavorable
à un tiers des mesures, concernant la rationalisation des services logistiques, les relations
humaines, la réorganisation des équipes soignantes après la fermeture des urgences de
Montbard et la réorganisation des USLD.
Sans porter d’appréciation sur les raisons de
ce retard de plus d’un an et demi dans la
présentation du contrat de performance, alors que le CH HCO subissait un déséquilibre
financier avéré,
la chambre ne peut qu’en
constater les effets préjudiciables
sur l’équilibre
financier du centre hospitalier et observer que le projet élaboré prévoyait des mesures
structurelles indispensables au rétablissement de sa situation.
1.2.3
L
’absence de mise en œuvre du
contrat pluriannuel
d’objectifs et de moyens
concernant le secteur sanitaire
Dans le champ sanitaire, le CH
HCO a signé avec l’ARS
de Bourgogne en mars 2015
un contrat d’objectifs et de moyens
(CPOM) pour la période 2015-2019. Ce document fixait
entre autres
un certain nombre d’objectifs
tirant les conséquences de la fusion, comme par
exemple l
a réduction du nombre d’unités de production culinaire, l’amélioration du taux
d’hospitalisation en médecine et la montée en
puissance de la comptabilité analytique.
La chambre constate que si le CH HCO a engagé
des travaux en matière d’
achats et de
contrôle de gestion
, il n’a pas en
trepris la rationalisation des cuisines au-delà des études, qui
figurait pourtant également parmi les pistes du contrat de performance
et n’a pas réalisé le
suivi
annuel prévu du CPOM.
E
n l’absence de contrat de performance, il était
pourtant
d’autant plus nécessaire pour
le CH HCO
d’
engager les mesures prévues au contrat
d’objectifs et de moyens
, conclu dès sa
création
avec l’
ARS, afin de
mettre en œuvre
les rationalisations consécutives à la fusion.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
17/123
1.2.4
Une rationalisation limitée des services logistiques et de soins
Faute de projet
d’établissement
préparé, de contrat de performance signé et de CPOM
mis en œuvre, le CH
HCO n’a pas opéré de restructuration
de son offre de soins
à l’exception
de la fermeture du SMUR en 2015 et des urgences en 2016 sur le site de Montbard. La fermeture
pendant quelques semaines du service de mammographie de Saulieu en raison de sa faible
activité a été suivie de sa réouverture après que
l’ARS a accepté d’en financer le déficit
d’exploitation à partir de 2016
.
Surtout, alors que les hôpitaux étaient engagés dans un plan national triennal
d’économies, le CH
HCO a conservé
l’ensemble des
implantations de ses services logistiques :
ainsi, les blanchisseries sur les sites de Châtillon
9
et Alise, les cuisines à Montbard, Alise,
Saulieu et Vitteaux
(cf. carte n° 2 relative aux services logistiques en annexe n° 3).
Le CH HCO a en revanche restructuré la pharmacie à usage interne avec le passage de
4 à 2 implantations en 2015 en transférant les unités
de Saulieu et d’Alise
à Vitteaux
10
.
Dans ce contexte, le CH fusionné a réduit de 10 % ses effectifs annuels rémunérés de
personnel administratif entre 2014 et 2015 avant de les accroître légèrement en 2016. Il a
également stabilisé ses effectifs médicotechniques, techniques et ouvriers
(cf. tableau n° 65 en
annexe n° 10).
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH
HCO a indiqué d’une part
que l’ARS avait souhaité aider l’établissement au niveau des services de blanchisserie et de
restauration, et d’autre part que la nécessité de passer des marchés publics et de se rapprocher
du GHT 21 -
52 avait retardé la mise en œuvre des restructurations.
1.3
Un fonctionnement complexe
1.3.1
Un fonctionnement contraint par la conservation des sites
Les conseils de surveillance du CHAM et du CHI
et l’A
RS ont décidé de fusionner les
deux établissements
en conservant les cinq sites et leurs capacité d’accueil
.
Le directeur du CH
HCO a mis en œuvre une organisation ad hoc
caractérisée par le
maintien sur les sites de directions fonctionnelles
11
, le regroupement des différents services au
sein de cinq pôles et la
nomination d’un responsable par site
.
9
Le CHI avait déjà restructuré la restauration avec la transformation de l’unité de Châtillon en cuisine satellite en 2011.
10
Le transfert de Montbard sur Châtillon avait été réalisé fin 2013 avant la fusion.
11
Direction des affaires financières (DAF) à Châtillon, direction des affaires générales et juridiques (DAGJ) à Vitteaux,
systèmes d’informations à Alise, et le regroupement sur un site de Montbard des agents de la DRH.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
18/126
Or les pôles opérationnels regroupent des services de soins et médico-sociaux éclatés
sur plusieurs sites et leurs responsables (chefs de pôle, cadres de santé et cadres administratifs)
sont souvent situés sur des sites différents
(cf. carte n° 3 en annexe n° 4).
En outre, le
fonctionnement des instances administratives du CH et des pôles
12
mobilise une trentaine de
cadres installés sur des sites distants de plusieurs dizaines de kilomètres.
Le CH a estimé à 662
K€
les seuls coûts de déplacement et d’interconnexion de
ses sites
(cf. tableau n° 30 en annexe n° 5).
Les temps de déplacements déclarés dans le cadre du présent
contrôle par les responsables administratifs des directions fonctionnelles
13
et des pôles
atteignent près de 300 heures sur un mois, soit,
sur la base d’un temps de travail de 37
h 30 par
semaine, 2 ETP
(cf. tableau n° 31 en annexe n° 5).
Recommandation n° 1 : Le maintien des cinq sites ayant conduit à une organisation
complexe générant des coûts et des temps de déplacement incompressibles pour les
responsables administratifs, la chambre recommande au CH HCO de rationaliser son
organisation et son fonctionnement par des regroupements de directions ou de cadres.
À
l’occasion
de la fusion, le CH
n’
a imposé aucune mobilité à ses agents et des accords
locaux ont même validé à titre transitoire en 2016, pour ceux qui devaient changer de site
d’affectation
,
l’intégration
des trajets dans le temps de travail et la prise en charge des
déplacements par la mise à disposition de véhicules de service ou le défraiement.
La chambre observe que ces dispositions transitoires irrégulières
mises en œuvre
pour
les 9 agents concernés par la fermeture de la restauration à Châtillon-sur-Seine et affectés au
service de restauration de Montbard ont
neutralisé l’équivalent d’
un ETP annuel
(cf. tableau
n° 32 en annexe n° 5)
et coûté 18
K€
par an de 2015 à 2017 au titre des dépenses de déplacement.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a indiqué avoir, à
l’invitation de la chambre, mis
un terme à ce dispositif le 1
er
janvier 2018.
1.3.2
L’absence des projets stratégiques légalement requis
Le CH HCO a mis en place les instances requises par la loi HPST de 2009 : le conseil
de surveillance, le directoire, la commission médicale, le comité
technique d’établissement et
les différentes commissions
que sont la commission locale d’activité libérale (CLAL), la
commission d’organisation de la permanence des soins (COPS) et la commission des soins
infirmiers, de rééducation et médicotechnique (CSMIRT).
En revanche, le CH
HCO n’a formalisé
ni son pr
ojet d’établissement, ni son projet
médical, ni son projet social contrairement aux dispositions respectives des articles L. 6143-2,
L. 6143-2-1 et L. 6143-2-2 du CSP et aux décisions arrêtées dans le cadre de la préparation de
la fusion. Or, ces différents documents ont pour objet de traduire
la stratégie de l’établissement
.
12
Directoire rassemblant responsables administratifs et médicaux, comité de direction réunissant les responsables fonctionnels
et de sites et les cadres administratifs de pôle, conseil de pôle, commission médicale d’établissement (CME), G4 rassemblant
le directeur de l’hôpital (DH), la DAF, la DRH et la Directrice de soin
s et depuis 2017 le G6 ajoutant le directeur des services
techniques et la directrice des affaires juridiques dans le cadre de la préparation et du suivi du contrat de performance.
13
À l’exception de la DRH et de la DAGJ en raison de la faiblesse des dépla
cements réalisés.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
19/123
Selon l’établissement, les projets de pôles réalisés en 2015 traduisent les orientations
stratégiques en termes de projets médical et de soins
; s’y ajoutent
le schéma directeur du
système d’information hospitalier
du GCS Amplitude ainsi que les documents relatifs à la
politique de qualité et à la gestion des risques qui font partie intégrante du projet
d’établissement. S’agissant du projet social, le CH
HCO a indiqué
qu’il a formalisé des
documents relatifs à des politiques internes comme le maintien dans l’emploi de personnels en
situation d’inaptitude.
Plus généralement,
l’absence de signature du contrat de performance et
la création du GHT 21-Sud 52
n’auraient
pa
s permis de préparer un projet d’établissement
fondé
sur des orientations validées par les tutelles, notamment concernant le devenir des services de
médecine ou des USLD.
La chambre considère qu’e
n ne formalisant aucun des trois projets stratégiques exigés
par la loi, l
e nouvel établissement s’est privé de
toute référence interne pour réussir la fusion et
organiser ses activités.
Recommandation n° 2 : La chambre recommande au CH HCO de formaliser pour
la fin de l’anné
e 2018
son projet d’établissement, son projet médical et son projet
social, conformément aux dispositions du code de la santé publique.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a indiqué que la
préparation du projet médical d’établissement sera inscrite à l’ordre du jour de la prochaine
réunion de la CME et que
la définition de la méthodologie d’élaboration des projets
d’établissement et social est inscrite à l’ordre du jour de la réunion
du directoire du 2 mai 2018.
1.3.3
L’absence de
contractualisation réelle avec les pôles
Aux termes de
l’article L
. 6146-1 du CSP, « le directeur définit l'organisation de
l'établissement en pôles d'activité conformément au projet médical d'établissement
Les pôles
d'activité sont composés, d'une part, de services, de départements et d'unités fonctionnelles ou
de toutes autres structures de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes
ou médicotechniques ainsi que, d'autre part, des services, unités, départements ou structures
médicotechniques qui leur sont associés
Le directeur nomme les chefs de pôle
Le directeur
signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle ».
Aux termes de l’article R
. 6146-8 du CSP, « Sur la base de l'organisation déterminée
par le directeur, le contrat de pôle mentionné à l'article L. 6146-1 définit les objectifs,
notamment en matière de politique et de qualité des soins, assignés au pôle ainsi que les moyens
qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant d'évaluer la réalisation de ces objectifs ».
Enfin,
l’article R
. 6146-9 du CSP indique que « le projet de pôle définit, sur la base du contrat
de pôle, les missions et responsabilités confiées aux structures internes, services ou unités
fonctionnelles et l'organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs qui sont assignés au
pôle
… Le
chef de pôle élabore dans un délai de trois mois après sa nomination un projet de
pôle ».
La
chronologie fixée par les textes n’a pas été respectée par le CH
HCO.
Ainsi, le directeur du CH
HCO a arrêté la composition des pôles d’activités territoriaux
dès avril 20
14 avant la fusion et en l’absence de tout
projet médical.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
20/126
Chacun des pôles a formalisé dès 2015 un projet de pôle et le directeur du CH
HCO n’a
signé un contrat de pôle avec chacun des chefs de pôle que le 9 janvier 2017,
alors qu’
il résulte
des dispo
sitions de l’article R.
6146-9 du CSP que le projet de pôle procède du contrat de pôle
et non l’inverse.
Par ailleurs,
aux termes de l’article R
. 6146-7 du CSP, « Une indemnité de fonction est
versée aux chefs de pôle. Elle est modulée en fonction de la réalisation des objectifs figurant
dans le contrat de pôle…
».
La chambre observe que les chefs de pôle ont perçu irrégulièrement pendant plus de
deux ans et demi, en l’absence de tout contrat signé, l’indemnité fixe prévue à l’article
R. 6146-7 du CSP.
Ainsi, en réalisant des projets de pôle avant la signature des contrats, le CH HCO a
contrevenu à la logique des projets de pôles qui organisent la mise en œuvre des contrats.
Des pôles au fonctionnement forcément insatisfaisant
Le directeur a créé les pô
les avant même d’avoir validé la stratégie médicale de
l’établissement
.
Quant aux contrats de pôle, ils ne précisent dans leurs annexes pourtant prévues à cet
effet, ni les objectifs propres à chaque pôle, ni les moyens attribués, ni les indicateurs de suivi,
en méconnaissance des
dispositions de l’article R.
6146-8 du CSP. Le CH HCO a précisé
attendre la validation du plan de redressement pour relancer la rédaction de ces annexes.
La chambre constate que ces contrats de pôles, incomplets et signés deux ans après la
fusion, sont ainsi dépourvus de toute portée opérationnelle.
En outre, en l
’absence de contrat
s valides, le directeur du CH HCO a délégué aux pôles
les crédits de formation et de remplacement
dans le cadre d’une délégation de gestion non
formalisée.
Or, selon les dispositions de l’article R.
6146-
8 du CSP, c’est le contrat de pôle qui
définit le champ et les modalités d'une délégation de signature accordée au chef de pôle
permettant d'engager des dépenses dans les domaines : ainsi les crédits de remplacement des
personnels non permanents, les médicaments et dispositifs médicaux, les dépenses hôtelières,
d’entretien et de réparation d’équipements et de formation du personnel.
Le directoire a également validé la participation des chefs de service aux recrutements
des agents de leur pôle, au-delà d
es dispositions de l’article L
. 6146 du CSP selon lesquelles, le
chef de pôle « organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et
d’encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité
fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et
l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des
objectifs prévisionnels du pôle ». Cette validation contrevient à
l’article R
. 6146-8 du CSP selon
lequel
c’est le contrat de pôle qui précise le rôle du chef de
pôle dans un certain nombre de
domaines, dont la proposition au directeur du recrutement du personnel non titulaire du pôle.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a indiqué avoir
suspendu ce processus de recrutement qui sera rediscuté
dans le cadre de l’élaboration des
contrats de pôles.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
21/123
La chambre a également constaté que l’absence de règles écrites sur le rôle et les
délégations exactes des chefs de pôles, faute de les avoir fixées préalablement dans les contrats
de pôles, a créé des tensions avec les directions fonctionnelles.
Recommandation n° 3 : La chambre recommande au CH HCO de compléter les
contrats de pôles par les annexes relatives aux objectifs propres à chaque pôle, aux
moyens attribués et aux indicateurs d’évaluation de réalisation, conformément aux
dispositions du code de la santé publique et à préciser les prérogatives exactes des
chefs de pôles dans les futures annexes des contrats.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a précisé
qu’
il sera
proposé lors du prochain directoire de revoir le dimensionnement actuel des pôles et la
composition des trios de pôle, ce qui permettra à la direction de mettre en place les contrats et
leurs annexes
,
celles-ci comprenant notamment des objectifs.
1.3.4
Un pilotage administratif perfectible
Dans un contexte financier dégradé
, l’établissement n’a
développé sa comptabilité
analytique et réalisé des tableaux mensuels de suivi de la masse salariale, des effectifs, de
l’absentéisme qu’en septembre 2016
, peu après le recrutement de deux contrôleurs de gestion.
Le directeur
suit quotidiennement l’activité des sites,
utilise les très nombreux tableaux
de suivi de ses directions fonctionnelles, mais ne dispose
d’
aucun tableau de
suivi d’indicateurs
clefs, pourtant nécessaires au pilotage du nouvel établissement.
Le
processus budgétaire n’est pas aujourd’hui formalisé.
Ainsi, le directeur du CH HCO
n’adresse pas de lettres de cadrage aux services pour fixer
d
es objectifs d’évolution
annuelle
des dépenses.
La chambre invite le directeur du CH HCO à mettre en place de véritables tableaux de
bord et à formaliser les procédures budgétaires internes.
Par ailleurs, m
algré une demande exprimée en comité de direction, l’absence de
définition précise des fonctions des responsables de sites perturbe le processus de décision avec
les directions fonctionnelles, que ce soit pour les interventions techniques ou la gestion du
personnel sur les sites des ex hôpitaux locaux issus du CHAM.
À
l’invitation de la chambre, le
directeur du CH HCO a précisé dans leur fiche de poste
les rôles des 5 responsables de site.
Enfin, depuis 2012, plusieurs responsables ou directeurs se sont succédé sur les postes
de directions fonctionnelles communes aux CHAM et CHI, comme la DRH (deux directrices),
la direction des affaires générales, juridiques et du droit du patient (trois), de la coordination
des soins (trois), de la direction en charge de la logistique (trois) et la direction de la qualité et
de la gestion des risques (trois). Seules les directions des finances, des soins et des systèmes
d’info
rmation sont sous la responsabilité du même cadre depuis 2012.
La chambre observe que ce turn-over important, de plus de la moitié des responsables
de directions, a pu affecter la mise en place et le pilotage du nouvel établissement.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
22/126
1.4
Le maintien de toutes les missions du GCS Amplitude après la fusion
Créé en 2008, le GCS Amplitude constitue,
conformément aux dispositions de l’article
L. 6133-1 du CSP, un GCS de moyens
dont l’objet est de faciliter, développer ou améliorer
l'activité de ses membres.
Il n’a pas de budget.
Le CHAM et le CHI puis le CH HCO ont mis à
disposition du GCS une partie de leurs moyens humains et matériels.
Le GCS a ensuite mis ces moyens à disposition
de deux autres membres, l’EHPAD
« Les Arcades » de Pouilly-en-Auxois (73 lits) et la clinique privée « La Fougère » située à
Vitteaux (36 lits), pour des interventions dans les domaines des soins, de la qualité et de
l’informatique
, de la prestation de services techniques, de la pharmacie, de la protection des
majeurs, des astreintes et du SIH.
Selon l’établissement, le GCS Amplitude créé avant les fusions des sites d’Alise,
de
Saulieu et de
Vitteaux d’une part et du CHAM et du CHI d’autre part, avait ainsi permis aux
deux autres établissements de bénéficier de services supports mutualisés.
Après les deux opérations de fusions, le CH HCO porte
l’intégralité des moyens de
fonctionnement du GCS, à tel point
qu’apparaît
une certaine confusion entre les deux entités.
Par exemple, le
livret d’accueil
, le site Internet, les
rapports d’activités sont d’abord estampillés
du logo et de l’identité visuelle du
GCS alors que le CH HCO gère 92 % des lits. De même,
l’ensemble du
parc automobile du CH HCO est floqué du sigle du GCS alors que ses véhicules
ne participent que très partiellement à la réalisation de ses missions.
De fait, le CH
HCO pourrait mettre directement ses moyens à disposition de l’EHPAD
et de la clinique sans passer par le GCS pour la plupart des services rendus actuellement. En
revanche, s’agissant de la pharmacie
à usage interne (PUI) desservant plusieurs sites relevant
d’établissements de santé juridiquement distincts, seul un GCS peut
en porter
l’autorisation
commune dans le cadre des dispositions des articles R. 5126-2, 3 et 4 du CSP
14
, comme le fait
le GCS Amplitude pour le CH
HCO, l’EHPAD et
la clinique privée.
La chambre invite le CH HCO à conventionner directement avec les deux autres
membres du GCS Amplitude et à réduire
l’objet de celui
-ci à la seule pharmacie à usage interne.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO également
administrateur du GCS a indiqué que son assemblée générale avait décidé le 10 avril 2018 de
ne pas dissoudre le groupement de coopération, dans
l’attente de
la parution d’un décret relatif
aux PUI au sein des GHT et de
l’éventuelle association de l’EHPAD de Pouilly
-en-Auxois au
GHT, pour le cas échéant envisager ensuite cette dissolution du GCS.
Le directeur du CH
HCO est l’administrateur du GCS Amp
litude. Selon les
délibérations de l’assemblée générale du GCS,
le CH HCO lui a versé chaque mois 1 160
bruts de 2011 à 2013, puis 2 000
€ bruts
à partir de janvier 2014 au titre de ses indemnités de
mission
15
sur le fondement de délibérations adoptées par l’assemblée générale du GCS.
14
Selon lesquelles il ne peut être autorisé qu'une pharmacie à usage intérieur par site géographique d'implantation d'un
établissement de santé ou médico-social, ou des établissements membres d'un groupement de coopération sanitaire et qu
’une
pharmacie à usage intérieur peut desservir plusieurs sites géographiques relevant d'un même gestionnaire public ou privé.
15
Conformément aux dispositions de l’article R.
6133-29 du CSP.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
23/123
L’article XXVII de la
convention constitutive du GCS stipule que le mandat
d’administrateur est exercé gratuitement mais que toutefois des indemnités de mission peuvent
lui être attribuées dans les conditions définies par l’assemblée générale.
Conformément à la convention GCS 2015-04 conclue le 4 mai 2015, les deux membres
du GCS extérieurs au CH HCO remboursent à celui-ci 8 % de cette indemnité, à due proportion
de leurs capacités, le CH HCO en prenant en charge 92 % sur son budget.
Les missions retenues par l’assemblée général
e pour accorder à son administrateur cette
indemnité ne présentent pourtant pas un caractère exceptionnel :
- Elles étaient au nombre de trois en janvier 2011, à savoir : la promotion du GCS auprès
de partenaires et d’autorités de contrôle et de
tarification, la préparation de la
transformation du groupement de moyens en groupement d’EPS, la participation aux
travaux de création de la CHT de Côte-
d’Or et aux différentes réunions menées par l’ARS
dans le cadre de l’élaboration des schémas.
- Elles étaient au nombre de quatre en janvier 2014 à savoir : la promotion du GCS auprès
de partenaires et d’autorités de contrôle et de tarification, la préparation de la fusion des
établissements publics du GCS, la participation des travaux concernant la constitution
d’un établissement public de santé unique en Haute Côte
-
d’Or et la participation aux
travaux des fédérations médicales inter hospitalières sur les urgences.
- Les deux
missions retenues par l’assemblée générale en janvier 2017
sont globales : la
pro
motion du GCS auprès de partenaires et d’autorités de contrôle et de tarification et la
poursuite et le développement des coopérations et partenariats.
Au total, la chambre observe que l
’assemblée générale du GCS a
décidé le versement
d’
une indemnité substantielle à son administrateur pour des missions qui relèvent pour
l’essentiel de ses fonctions usuelles
de
directeur d’hôpital
.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a indiqué que
l’assemblée générale du GCS avait décidé sur sa pr
oposition de cesser au 1
er
mai 2018 de lui
verser cette indemnité de mission de 2 000 euros bruts.
2
UNE SITUATION ECONOMIQUE ET FINANCIERE CRITIQUE
2.1
La baisse régulière de l’activité du CH
HCO entre 2012 et 2016
La capacité d’accueil sur l’ensemble du
périmètre du CH HCO est restée stable après la
fusion de deux centres hospitaliers
, à l’exception de
s baisses et transformations ponctuelles
intervenues :
-
e
n 2014 avec la transformation de six lits d’hospitalisation complète
en SSR en
hôpital de jour ;
-
en 2015 avec la transformation des 42 lits du SSR polyvalent adulte en SRR
gériatrique à Saulieu, la transformation de 3 lits d’EHPAD d’hébergement complet
en hébergement temporaire à Vitteaux et le déplacement de 2 places d’accueil de
jour de Saulieu vers Vitteaux ;
-
en 2016, avec la suppression de deux lits à la suite de la fermeture des urgences de
Montbard.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
24/126
Évolution
de la capacité d’accueil des sites du CH CHO entre 2012 et 2016
Source : CH HCO
2.1.1
La perte de parts de marché en 2016 au profit du CH de Semur
Sur sa zone
d’activité
16
, le CH HCO est attractif sur le nord de la Côte-
d’Or
et dans une
moindre mesure autour de Vitteaux et Montbard. Il l’est beaucoup moins autour de Saulieu
et
Venarey-Lès-Laumes, situés à proximité du CH de Semur-en-Auxois
(cf. tableau n° 33 en annexe
n° 6)
. En 2015 et 2016 selon les données de la banque de données de la fédération hospitalière
de France (BDFHF), le CH HCO reste le premier établissement pour les séjours de médecine
avec plus de 33 % de parts de marché, en recul de 4 points par rapport à 2015, devant le CH de
Semur-en-Auxois à 24 %, en croissance de 2 points, et le CHU de Dijon, stable à 16,5 %.
16
Qui correspond à une zone de 54 005 habitants en 2016 répartis sur le nord-ouest du département de la Côte-
d’Or et une
partie de l’ouest autour de Saulieu, et une partie dans l’Yonne et dans l’Aube.
2012
2013
2014
2015
2016
Châtillon-sur-Seine
233
233
233
233
233
Sanitaire
89
89
89
89
89
Dont Médecine
59
59
59
59
59
Dont SSR
30
30
30
30
30
EHPAD
144
144
144
144
144
Montbard
231
241
241
241
239
Médecine
45
45
45
45
43
SSR
62
72
72
72
72
EHPAD
124
124
124
124
124
Alise-Sainte-Reine
285
285
285
285
285
USLD
30
30
30
30
30
EHPAD
157
157
157
157
157
FAM
65
65
65
65
65
SSIAD
33
33
33
33
33
Saulieu
191
191
189
191
189
Médecine
25
25
25
25
25
SSR
42
42
42
42
42
USLD
30
30
30
30
30
EHPAD
69
69
67
69
67
SSIAD
25
25
25
25
25
Vitteaux
276
276
278
276
278
Médecine
15
15
15
15
15
EHPAD
168
168
170
168
170
FAM
26
26
26
26
26
MAS
40
40
40
40
40
SSIAD
27
27
27
27
27
Total
1216
1226
1226
1226
1224
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
25/123
Grâce à un positionnement fort sur certaines spécialités (cardiologie et gériatrie), le
CH HCO reste le premier établissement fréquenté sur sa zone en médecine mais il recule au
profit du CH voisin de Semur-en-Auxois, plus attractif sur le sud de son territoire de santé.
2.1.2
Une activité sanitaire en recul et une activité médico-sociale stable
Les services de médecine du périmètre du CH HCO ont accueilli 30 % de séjours en
moins depuis 2012 mais comme les patients, plus âgés, restent plus longtemps, le taux
d’occupation n’a
reculé que de 12 points, à 74 %
(cf. tableau n° 5 ci-dessous).
Cette baisse
d’activité du secteur médical résulte de l’accroissement des fuites de la patientèle vers les
établissements hospitaliers de Semur-en-Auxois et de Dijon. Le CH HCO réalise trois fois
moins de séjours ambulatoires notamment à partir de 2016, e
n raison du départ d’un
gastro-
entérologue, non remplacé.
Le CH HCO pratique une médecine gériatrique sur deux sites, Saulieu et Vitteaux, dont
les durées moyennes de séjour (DMS) respectives atteignent 13 et 16 jours en 2016.
Sur
les
deux
hôpitaux
de
Châtillon
et
Montbard,
sauf
en
médecine
cardio-pneumologique, la DMS, inférieure à celles des ex-hôpitaux locaux, augmente et
soutient le taux d’occupation malgré la baisse des entrées
; ces deux hôpitaux accueillent une
population âgée, souvent issue des urgences.
Malgré l’ouverture de nouvelles consultations organisées en coopération avec le CHU
de Dijon, comme à Saulieu en gynéco-obstétrique, hématooncologie et angiologie, à
Chatillon-sur-Seine en ophtalmologie ou à Montbard en oto-rhino-laryngologie, le nombre total
des consultations externes a baissé.
Le CH HCO a par ailleurs créé sur son site de Saulieu une maison de santé publique,
ouverte début 2015 afin de conserver les médecins généralist
es et soutenir l’activité de ses
services.
Évolution
de l’activité de médecine sur le périmètre du
CH HCO de 2012 à 2016
Source : CH HCO
2012
2013
2014
2015
2016
Evolution
2012- 2016
Nombre de lits installés
138
138
138
138
138
0,0%
Nombre de places
4
4
4
4
4
0,0%
Nombre de journées exploitables
51 830
51 830
51 830
51 830
51 830
0,0%
Nombre de séjours d'hospitalisation complète
8 810
6 983
7 035
6426
6215
-29,5%
Nombre de journées
43 790
39 494
39 422
36 609
37 237
-15,0%
nombre de séjours ambulatoires
1 078
910
815
745
397
-63,2%
Taux d'occupation (journées / nb de lits*365 j)
86,94%
78,41%
78,26%
72,68%
73,93%
-15,0%
Durée moyenne de séjours (en jours)
4,97
5,66
5,60
5,70
5,99
20,5%
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
26/126
Les SSR ont conservé une occupation stable, 78 % depuis 2012, malgré une diminution
des entrées : les patients restent plus longtemps dans des services spécialisés en gériatrie à
Montbard et en neurologie à Châtillon-sur-Seine. À
l’inverse, malgré la hausse de la durée de
séjour, les SSR de Montbard et de Chatillon enregistrent une forte bais
se de l’occupation à
50 % en cardiologie et à 75 % en polyvalent à la suite de la chute des entrées, de respectivement
32 % et 25 %. Le SSR de Saulieu est le plus occupé (90 %)
(
cf. tableaux n°
S
34 et 36 en annexe
n° 6).
En USLD
, les taux d’occupation des
deux sites chutent à partir de 2015 à Alise de 93 à
89 % et à Saulieu de 98 à 92 %
(cf. tableau n° 35 en annexe n° 6
). Le CH HCO a proposé, dans le
cadre du contrat de performance puis du plan de redressement, la fermeture de ces deux sites
car ils accueillent des patients âgés, souvent extérieurs au département, qui ne correspondent
plus aux critères d’admission
.
Les EHPAD sont presque tous occupés à 100 % grâce notamment à des prix de journée
d’hébergement inférieurs à la moyenne départementale pour 4 des 5 sites
; le CH HCO recensait
début novembre 2017 plus
de 150 dossiers de demandes d’admission en attente
, liste pour partie
liée à la su
spension de la commission d’admission à la suite de la fermeture
annoncée des USLD
(cf. tableau n° 37 en annexe n° 6
).
Les établissements accueillant des personnes handicapées tendent vers une occupation
totale :
le taux d’occupation de
la MAS de Vitteaux passant de 81 à 99 % et celui du FAM
d’Alise de 95 à 99
%. Le FAM de Vitteaux est totalement occupé sur la période
(cf. tableau n° 39
en annexe n° 6
).
Le SSIAD, réparti sur trois sites, a accueilli 44 % de bénéficiaires en moins et réalisé
9 % de journées
d’activité de moins
: plus âgés, les bénéficiaires sont restés deux fois plus
longtemps dans le dispositif entre 2012 et 2016
(cf. tableau n° 38 en annexe n° 6
).
En conclusion, la chambre constate que dans un contexte démographique de
vieillissement de la
population locale, l’activité médico
-sociale et de SSR du CH HCO
s’est
stabilisée entre 2012 et 2016
contrairement aux activités sanitaires de médecine et d’USLD qui
ont reculé.
2.2
La fiabilité des comptes
2.2.1
Le rattachement des produits
Conformément au principe
d’indépendance des exercices, l
e CH HCO procède au
rattachement des charges
(cf. tableau n° 40 en annexe n° 7)
, mais
ce n’est
pas le cas des produits :
il comptabilise les recettes des titres 1 et 2 pendant la journée complémentaire mais pas les
recettes du titre 3,
par manque d’informations sur
les indemnités journalières ou les conventions
conclues.
La chambre invite l’établissement à rattacher les produits du titre 3 ou
à les
comptabiliser en journée complémentaire pour fiabiliser ses comptes et son résultat annuel.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
27/123
2.2.2
Les régularisations obtenues e
n cours d’instruction
Le CHAM, le CHI puis le CH HCO ont constitué
des provisions règlementées jusqu’en
2013, pour les charges de personnel au titre des CET ainsi que pour le renouvellement des
immobilisations au compte 142 : ces dernières sont destinées à mettre en réserve les aides de
l’assurance maladie destinées à couvrir les charges d’intérêts et d’amortissement
d’investissements.
Le CHI avait constitué une provision règlementée pour le renouvellement des
immobilisations dans le cadre d’un programme de travaux sur l’EHPAD de
Châtillon.
Mais elle ne correspondait pas à des dotations budgétaires supplémentaires versées par
l’assurance maladie, comme l’exige la nomenclature M21.
Alerté en cours
d’instruction,
l’ordonnateur a signé
un certificat administratif pour
transférer,
à l’occasion des écritures de la fin de l’exercice 2017
, cette provision en qualité
d’
autre provision pour charge au compte 158.
Le CH
CHO a harmonisé les durées d’amortisse
ments pratiquées par les deux
établissements en adoptant celles du CHI conformément à la nomenclature
comptable M21.
Jusqu’en 2014, le CHAM avait recours à des fourchettes de durées d’amortissement
plutôt qu’à des durées précises pour chaque catégorie d’immobilisations. En outre, selon les
comptes financiers produits, certains types d’immobilisations étaient amortis sur des durées
maximales supérieures (100 ans pour les bâtiments, 10 ans pour le matériel biomédical par
exemple) à celles préconisées par la M21.
À la suite
de l’instruction, l
e CH HCO a commencé à corriger
la durée d’amortissement
des agencements techniques conformément à la durée préconisée par la M21, contre 5 ans
jusqu’ici
. Il prévoit en outre de procéder dès l'exercice 2018 à la réaffectation de dépenses
d’investissement
imputées à tort en agencements et installations, comme la téléphonie.
2.2.3
La sincérité des inscriptions budgétaires en dépenses
Le CH HCO a dépensé plus que ses prévisions budgétaires en 2015 et 2016 sur les titres
2 et 3 de ses budgets H et annexes
(cf. tableau n° 41 en annexe n° 7)
et ponctuellement pour le
titre 1 du budget P et le titre 4 du budget H. La refacturation des charges générales et hôtelières
explique en grande partie ces écarts.
Une telle sous-évaluation figurant à l'état prévisionnel des recettes et des dépenses
(EPRD) des charges générales et hospitalières a altéré la sincérité des inscriptions budgétaires.
Recommandation n° 4 : La chambre recommande au CH
HCO d’inscrire à l’EPRD
la réalité des charges refacturées par le budget H aux budgets annexes.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
28/126
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH
HCO a précisé que l’ARS
avait accepté de financer l’intervention d’un
prestataire extérieur afin de consolider la
compt
abilité analytique hospitalière de l’établissement.
L
’intégration des immobilisations, les reports de charges,
le niveau des admissions en
non-valeur
n’appellent pas d’observations.
Le CH HCO comme la comptable ont indiqué
poursuivre le travail de
concordance de l’inventaire et de l’état de l’actif
à la suite de la fusion
au 1
er
janvier 2015
17
.
En conclusion, à
l’exception des points d’amélioration mentionnés ci
-dessus, la
chambre n’observe pas d’altérations à la fiabilité des comptes du CH
HCO.
2.3
Une rapide dégradation de la situation financière malgré la fusion
2.3.1
Le doublement du déficit entre 2014 et 2016
Par rapport au résultat consolidé du CHAM et du CHI en 2014 (2,6
M€)
, le CH HCO a
réduit de près de 40 % son déficit en 2015 (1,6
M€)
mais
l’a
triplé
l’année suivante
(4,7
M€)
.
Au total, ce déficit a doublé entre 2014 et 2016
(cf. tableau n° 42 en annexe n° 8).
Il n’a plus disposé en 2016 de marge brute d’exploitation ni d’autofinancement malgré
la vente de toutes ses terres agricoles et bois, si
tuation que ni le CHAM ni le CHI n’avaient
connue les trois années précédant la fusion malgré leurs difficultés. Hors crédits non
reconductibles de l’ARS, l’exploitation du CH
HCO était déficitaire de 5,7 % en 2016
(cf. tableau n° 43 en annexe n° 8)
.
Ce déficit élevé a empêché le CH HCO
d’entretenir et de renouveler ses installations
dont le taux de renouvellement
n’était plus que de 1,2
% depuis 2015 alors que les équipements
des établissements présentaient un taux de vétusté très élevé, de 88,5 % (source TBFEPS).
C’est principalement la croissance de
900
M€
des charges de personnel et de 700
M€
de ses charges d’exploitation, conjuguée
à la réduction de près de 1,4
M€ de ses produits
d’exploitation
et de gestion courante qui a accru de plus de trois millions le déficit du CH HCO
en 2016
(cf. tableau n° 44 des SIG en annexe n° 8).
17
L’établissement tient un inventaire des biens meubles et immeubles (les immobilisations corporelles du compte 21). Ce
document, établi annuellement, rassemble toutes les informations actualisées issues de la gestion des fiches d'immobilisations,
dont le résultat consigné sur un état de situation des immobilisations corporelles doit être conformes aux écritures de la
comptabilité générale, l’état de l’actif.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
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29/123
Évolution des résultats annuels des budgets principal et annexes
du CH HCO en 2015 et 2016
Source : CRC à partir des comptes financiers 2015 et 2016
La fusion ne
s’est pas traduite par une réduction des
dépenses de gestion courante par
rapport aux dépenses consolidées du CHAM et CHI
: les charges brutes d’exploitation
ont
baissé de 1,1 % entre 2014 et 2015 mais augmenté de 3 % entre 2014 et 2016
(cf. données des
tableaux des SIG 12 en annexe n° 1 et 20 en annexe n° 2 et tableau n° 42
des SIG en annexe n° 8
). Cette
hausse concerne par exemple la location de matériel médical, notamment les matelas
thérapeutiques, sur les budgets E, B et H, et les achats alimentaires, qui ont augmenté en 2016
de 200
K€
, alors que le CH HCO
s’était fixé pour objectif d’
économiser cette somme
18
.
18
C’est pourquoi le CH
HCO a mis en œuvre en 2017 une action de formation de ses personnels de resta
uration par un
prestataire pour harmoniser les pratiques de confection des menus, des grammages des ingrédients utilisés, et une action de
formation des magasiniers à la gestion des stocks et la lutte contre les pratiques déviantes de certains professionnels
(consommation de denrées alimentaires de l’établissement), constatées lors de la préparation du contrat de performance.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
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Tableau des résultats des budgets principal et
annexes du CH HCO en 2015 et 2016
Source : comptes financiers du CH HCO
Le déficit de 2016 trouve son origine aux trois quarts dans le doublement du déficit du
budget hospitalier, et, dans une moindre proportion, dans le doublement du déficit des EHPAD
et le maintien du déficit des USLD.
2.3.2
Un budget hospitalier affecté par
le passage à la tarification à l’activité
de la
médecine de l’ex
-CHAM
Le CH HCO a redressé son résultat en 2015 par rapport au résultat consolidé du CHAM
et du CHI qui présentait un déficit de 2,7
M€
en 2014
(cf. tableau n° 45 en annexe n° 8)
.
À
charges quasiment constantes, à l’exception des dotations aux provisions liées aux
comptes épargne temps
, c’est la perception d’une double recette
pour les services de médecine
de l’ex
-CHAM, le produit de la T2A depuis le 1
er
janvier 2015 et le maintien à titre transitoire
de la DAF, qui a réduit le déficit en 2015 à 1,6
M€
. En effet, en 2014, il avait été procédé sur
l'ex-CHAM à un transfert de la DAF médecine vers la DAF SSR, en prévision de la fusion à
venir, donc du passage direct des services de médecine de Vitteaux et de Saulieu en T2A à
100 %.
En revanche, en 2016, le déficit du CH HCO a doublé et atteint 3,6
M€.
Eu égard à la
perte financière induite
par la tarification à l’activité
, le DG ARS avait sollicité fin 2014 du
directeur général de
l’offre de soins (
DGOS) la conservation du financement par la DAF, sur la
base de la différence entre la valorisation de la T2A médecine issue de l’extrapolation sur
6 mois (2,591
M€) avec la DAF médecine perçue en 2014 (3
,143
M€
). Le DGOS a répondu
début 2016
qu’aucune disposition ne permettait d’attribuer le statut d’ex hôpital local à
un EPS
nouvellement créé ; ainsi
les services de médecine de l’ex
-CHAM ont perdu en 2016 la DAF
pour
l’
activité de médecine, dorénavant exclusivement financée par la T2A.
Le passage au financement par la T2A de la médecine de Saulieu et de Vitteaux a été
préjudiciable au CH HCO en 2016, alors que le nombre total
d’entrées dans ces deux services
a reculé entre 2014 et 2016 de 803 à 754.
Le CH
HCO avait tenté d’anticiper le c
hangement de financement de ces deux services
de médecine en envisageant, lors de la préparation du contrat de performance, en 2015 la
fermeture du service de Saulieu et le remplacement de Vitteaux
par la création d’une unité de
12 lits pour adultes handicapés vieillissants.
En euros
2015
2016
Budget H (principal)
-1 645 142
-3 553 995
Budget B (USLD)
-715 281
-678 260
Budget E (EHPAD)
-780 963
-1 276 504
Budget N (SSIAD)
-4 544
27 736
Budget P (FAM et MAS)
631 744
485 542
Budget A (DNA)
889 480
265 892
Résultat comptable
-1 624 706
-4 729 589
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
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Selon l’ordonnateur, o
utre la réduction de son activité, les retards persistants dans le
codage des actes par les médecins, ont participé à la baisse des recettes du CH, en affectant la
valorisation de l’activité jusqu’en 2016
. Il est à noter que, f
aute d’avoir pu en
recruter un, le
CH HCO a bénéficié depuis 2013
de l’intervention du
médecin chargé du département de
l’information médicale (
DIM) des Hospices civils de Beaune.
Cette situation semble en cours d’amélioration puisqu
e selon les différents tableaux de
bord communiqués
en cours d’instruction
, le CH HCO a bénéficié sur les 7 premiers mois de
l’année 2017
d’une hausse d’activité, de 7
% des RUM et de 3 % au titre des seuls séjours
valorisés par l’assurance maladie.
Le suivi étroit du codage des médecins par le technicien de
l’information médicale
recruté en 2016 et le retraitement
d’
actes codés grâce au logiciel
« LAMDA »
19
ont ainsi permis de récupérer 47
K€
de recettes en 2017.
Enfin, le CH HCO a perdu 870
K€
de recettes des tickets modérateurs entre 2013
(CHAM et CHI) et 2016 à cause
d’un défaut de communication sur les règles de l’assurance
maladie
pour l’
imputation des soins pris en charge à 100 %. Le CH HCO a signalé ce
dysfonctionnement à la communauté mé
dicale sans qu’un représentant de la caisse pivot de
sécurité sociale du CH ne soit encore intervenu.
La chambre,
qui a invité dans son rapport d’observations provisoires
le CH HCO à
procéder dans les meilleurs délais à cette intervention pour arrêter la chute des recettes issues
des tickets modérateurs, prend acte de ce que dans leurs réponses aux observations provisoires,
le directeur du CH HCO et la directrice générale de la mutualité sociale agricole de Bourgogne,
caisse pivot de sécurité sociale du CH, ont indiqué que cette intervention devant la CME était
prévue le 18 juin 2018.
2.3.3
Le déficit croissant
des établissements d’hébergement des personnes âgées
À
l’équilibre en 2012, le budget consolidé des EHPAD est devenu structurellement
déficitaire à partir de 2014 ; le déficit a explosé de 2014 à 2016, passant de 63
K€
à 1,3
M€
sous l’effet de la hausse deux fois plus importante des dépenses
que des recettes
(cf. tableau
n° 46 en annexe n° 8
).
- Les recettes ont augmenté de 2,3 M
, soit 1
M€ pour chacune des sections
hébergement et soins et 300 K€ pour
la section dépendance.
- Les dépenses ont augmenté de 4
M€
en 4 ans, aux trois quarts liés à la seule
refacturation des charges du budget H. Parmi elles, les charges de personnel
n’
ont augmenté
que de 2 % grâce au remplacement des titulaires par des contractuels notamment dans le cadre
des contrats aidés
(cf. tableau n° 64 en annexe n° 10).
Depuis 2014, la refacturation des charges générales et hôtelières au budget E par le
budget H explique le déficit des EHPAD.
19
Développé par l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) pour modifier, à titre exceptionnel, des
données du
programme médical des systèmes d’informations (PMSI) déjà transmises en année N
-1 ou N-2, conformément aux
articles L. 332-1 et L. 553-1 du code de la sécurité sociale.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
32/126
La chambre n’a vérifié ni le contenu de ces refacturations ni leurs imputations dans les
différentes sections tarifaires car le plan de redressement propose un audit en 2018 de
fiabilisation de la comptabilité analytique du CH HCO, sur laquelle ces refacturations
s’appuient
.
Au demeurant, lors de la présentation aux instances des comptes financiers, le
CH HCO propose une affectation des résultats des budgets E, qui donne lieu à des délibérations
transmises à l'ARS et au département
20
, qui étudient les comptes et acceptent les propositions
d'affectation de résultats.
La chambre constate que, dans le cadre de la procédure de reprise des résultats, les deux
autorités de tutelle ont validé de fait la refacturation de ces charges par le budget principal aux
budgets annexes du CHAM, du CHI puis du CH HCO et leurs imputations par section tarifaire.
Il apparaît que la refacturation des charges a réduit à partir de 2014
l’excédent de la
section soin, et accru les déficits des sections dépendance et hébergement
(cf. tableau n° 56 en
annexe n° 9).
Résultats nets des sections tarifaires du budget des EHPAD des CHAM et CHI de
2012 à 2014 et du CH HCO en 2015 et 2016
Source : comptes financiers des CHAM, CHI et CH HCO
La chambre observe que, toutes choses égales par ailleurs, de 2012 à 2015
l’assurance
maladie a équilibré le budget des EHPAD et financé les sections dépendance et hébergement,
relevant du financement du département, ce qui
n’é
tait quasiment plus le cas en 2016.
En réponse aux observations provisoires, le président du conseil départemental de la
Côte d’Or a précisé qu’une opération de sincérité des comptes avait été menée pour le CHI en
2008 et intégrée dans le cadre de la convention tripartite signée le 1
er
septembre 2008.
Il a rappelé que l’opération de sincérité des comptes du CHAM avait été engagée en
2013 dans le cadre du travail préparatoire au renouvellement de la convention tripartite mais
qu’elle n’avait pu être menée à bien du fait du report de la validation
du contrat de performance.
20
Dans les rapports d’analyse des comptes administratifs des EHPAD de 2015 et 2016, le département n’a pas remis en cause
les montants de remboursements des charges au budget principal, même s’il a fait quelques remarques sur certaines évolutions.
Il a procédé à des rectifications des résultats sur un certain nombre d'exercices à la suite d’
erreurs d'affectation de charges aux
sections de financement.
(2 500 000,00)
(2 000 000,00)
(1 500 000,00)
(1 000 000,00)
(500 000,00)
-
500 000,00
1 000 000,00
1 500 000,00
2012
2013
2014
2015
2016
Soins
Dépendance
Hébergement
Total
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
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33/123
La section hébergement des EHPAD
Le CH
HCO explique le déficit de la section d’hébergement
des EHPAD par le bas
niveau des tarifs arrêtés par le président du conseil départemental, lié
à l’absence de
renouvellement des conventions tripartites, arrivées à leurs termes en 2010 pour le CHAM et
en 2013 pour le CHI.
C’est
dans ce contexte que le directeur du CH HCO a proposé la hausse
des tarifs de l’hébergement dans
le contrat de performance, puis dans le plan de redressement.
Le CH HCO a néanmoins bénéficié comme les EHPAD de la Côte-
d’Or de hausses
annuelles régulières des dotations départementales au titre de l’hébergement comme de la
dépendance. Au demeurant, le département a procédé à une revalorisation tarifaire en 2018 des
budgets autorisés au titre des sections hébergement des EPHAD et par conséquent des prix de
journée.
La comptabilité analytique du CH HCO à partir de 2015 a déterminé que les tarifs
d’
hébergement nécessaires pour équilibrer la section seraient, selon les sites, 23 à 40 %
supérieurs aux tarifs arrêtés
(cf. tableau n° 57 en annexe n° 9)
.
Le président du conseil départemental a indiqué
dans sa réponse au ROP que le fait que
les tarifs soient inférieurs à la moyenne départementale n’implique pas qu’ils
soient trop bas,
cet écart s’expliquant selon lui par les différences de taille et de coûts immobiliers des EHPAD
concernés.
Ces différences de tarifs
d’hébergement
recouvrent en effet des capacités, des conditions
d’accueil et des niveaux d’équipements
bien différents, ce dont attestent les éléments du
diagnostic partagé établi en juillet 2017 entre
l’
ARS, le conseil départemental et le CH HCO,
préalable au CPOM médico-social.
Les deux EHPAD de Saulieu comptent une trentaine de lits chacun alors que les quatre
autres en offrent
plus d’une centaine
: 117 à Montbard, 137 à Châtillon, 155 à Alise et 165 à
Vitteaux.
L’EHPAD
le plus récent, celui de Vitteaux rénové en 2010, dispose du tarif le plus
élevé, alors que les autres EHPAD ont été construits ou rénovés entre
1976 (partie d’Alise),
1985 (Châtillon), 1989 (Saulieu, EPHAD des trois sources),
1995 (partie d’Alise
) et 1998
(Saulieu
, EHPAD sur le site de l’hôpital local
). 59
% des places n’étaient pas équipé
es en
sanitaires individuels en 2016 (la totalité à Alise et Saulieu) et 29 % des places se trouvaient en
chambre double (surtout à Montbard et Saulieu)
(cf. tableau n° 58 en annexe n° 9)
.
Les effectifs de personnels des EHPAD
Entre 2013 et 2016, le CHAM et le CHI puis le CH HCO ont accru leurs effectifs en
recrutant des agents contractuels pour, selon le directeur du CHO, se doter de compétences
spécifiques nécessaires à la sécurisation du circuit du médicament, aux démarches qualité et à
la mise en place du dossier patient informatisé ainsi que pour pallier
l’absentéisme
21
, et ce
malgré le gel des effectifs autorisés au terme des conventions tripartites.
21
Selon le diagnostic partagé, le CH HCO a recruté de nombreux CDD dans ses EHPAD : ils représentent 29 % de leurs
personnels, en moyenne (de 22 % à Saulieu à 35 % à Vitteaux).
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
34/126
En 2015, l
es effectifs réels des EHPAD de l’ex
-CHI étaient supérieurs de 2 % aux
effectifs autorisés par la convention de 2012 alors que ceux des
EHPAD de l’ex
-CHAM étaient
supérieurs de 11 % aux effectifs autorisés par les conventions expirées entre 2007 et 2009.
Selon l
’ordonnateur
,
l’ex
-CHI avait mieux négocié les effectifs autorisés de ses EHPAD que
l’ex
-CHAM.
L’ordonnateur précise avoir
refusé de signer une nouvelle convention tripartite, en 2012
pour le CHAM puis en 2015, car la convention tripartite proposée par le département conduisait
dans les deux cas à une baisse des effectifs autorisés par rapport aux précédentes conventions.
Les EHPAD d
e l’ex
-CHI et de Saulieu accueillaient en 2015 des résidents plus
dépendants en moyenne (groupes iso-ressources moyen pondéré - GMP - de 719 et 780 à
Châtillon et Montbard, 717 à Saulieu
22
) qu’en France (GMP
de 699 selon le panorama des
EHPAD en France) et en Côte-
d’Or (GMP de 679 selon le
conseil départemental de la Côte-
d’Or
en 2016) alors que
ceux d’Alise et de
Vitteaux hébergeaient des résidents moins
dépendants en moyenne (GMP respectifs de 661 et 681).
La chambre, au vu des documents produits,
n’est pas en mesure d’apprécier
site par site
le niveau requis de personnel selon le degré de dépendance des résidents hébergés.
En
revanche, selon les indicateurs du diagnostic partagé, le niveau moyen
d’encadrement
des
résidents en fonction de leur pathos moyen pondéré (PMP)
23
par les personnels infirmiers était
en 2015 supérieur à la valeur cible en soins et inférieur en dépendance
(cf. tableau n° 59 en annexe
n° 9).
Le diagnostic partagé de 2017 demande
d’
optimiser les ratios agent/lit sur les sites
déficitaires en personnel.
En l’absence de renégociation de conventions tripartites avec le département, le budget
des EHPAD est devenu déficitaire sous l’effet de
la refacturation des charges supportées par le
budget principal, malgré la croissance régulière des recettes,
l’excédent
de financement de la
section tarifaire des soins
jusqu’en 2015
et une occupation complète.
Recommandation n° 5 : C
onformément à l’article 58 de la loi d’adaptation de la société
au vieillissement, la chambre recommande au CH HCO de conclure après la validation
du plan de redressement, dans les meilleurs délais, un CPOM médico-social avec le
département de la Côte-
d’Or et l’ARS dans le cadre de la nouvelle tarification des
établissements sociaux et médico-sociaux. Il doit déterminer pour les prochaines années
les moyens alloués et leur organisation en fonction des caractéristiques des sites : vétusté
des bâtiments, niveau d’équipement, niveau de personnel, dépendance des résidents, mai
s
aussi les possibles mutualisations de services communs, résultant ou non des mesures de
redressement.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a précisé que
l’ARS
d’une part s’était engagée lors d’une réunion le 13 mars
2018 à organiser une réunion relative
à la négociation du CPOM médico-social,
d’autre part
finançait un accompagnement sur le
volet RH dans le cadre d’une mission d’appui dont l’un des objectifs est de créer des maquettes
organisationnelles pour les services de soins.
22
Ibidem
23
Le pathos moyen pondéré (PMP) est un indicateur synthétique de charge en soins médicaux et techniques pour une
population, qui permet de déterminer pour chaque établissement le montant de sa dotation soins.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
35/123
2.3.4
Le déficit structurel des USLD
Le budget des unités de soins de longue durée USLD (B)
(cf. tableau n° 48 en annexe
8)
creuse son déficit sous l’effet ciseau résultant en dépenses de la refacturation des charges à
caractère hôtelier et général par le budget H (+ 50 % en 2013), de la hausse des charges
médicales et dans une moindre mesure des dépenses de personnel, et en recettes de la baisse
des recettes de soins, consécutive à celles des entrées.
Le CH HCO va réduire ses dépenses grâce à la fermeture
d’une
des deux USLD
entreprise début 2018 (Alise-Sainte-Reine) dans le cadre du plan de redressement. En outre
dans un
communiqué conjoint du 8 juin 2018, l’ARS et le Département de la Côte d’Or ont
annoncé que les 30 lits d'USLD à Saulieu seront repositionnés auprès du service de médecine à
Montbard.
Les deux autres budgets annexes des structures d’hébergement des personn
es
handicapées et du SSIAD n’appellent pas d’
observations particulières.
À
l’exception de 2013
,
sous l’effet de la refacturation des charges d’exploitation
courante par le budget H, les structures d’hébergement de personnes handicapées sont
excédentaires, excédent qui a diminué du fait du déficit du budget P2 de la MAS
(cf. tableau
n° 49 en annexe n° 8)
.
La chambre constate que cette dernière a bénéficié d’un financement de l’ARS par la
reprise de la provision pour charges, présentée pour les travaux de la MAS, mais en réalité
constituée de crédits ARS versés avant même son ouverture au CH de Vitteaux, en vue de
réduire chaque année (à hauteur de 426
K€) la participation de l'ARS à son exploitation. La
reprise s'achèvera en 2018 (149
K€). L’ARS versera ensu
ite une dotation au budget de la MAS.
L
’excédent du
SSIAD diminue depuis 2013 et disparaît en 2015 à cause de la
refacturation des charges par le budget H
(cf. tableau n° 48 en annexe n° 8)
.
2.3.5
L
’intérêt relatif de la vente de toutes
les terres agricoles et de tous les bois
Structurellement excédentaire sur la période, le budget de la dotation non affectée
(budget A)
(cf. tableau n° 50 en annexe n° 8)
a présenté des résultats en 2015 et 2016 de
respectivement de 889 et 266
K€
, après les ventes en 2015 de toutes les terres agricoles pour
750
K€
et de trois maisons pour 165
K€
puis en 2016 de tous les bois pour 722
K€
; ces ventes
ont permis au CH de réaliser une plus-value de 431
K€
en 2015 sur les terres agricoles, 142
K€
sur les trois maisons et de 640
K€
sur les bois. Selon les chiffres communiqués par le CH HCO,
leurs locations rapportaient en moyenne depuis 2012 29
K€
pour les terres agricoles et 12
K€
pour les bois (avec une coupe de bois). Contrairement aux maisons, les terres agricoles et les
bois n’en
gendraient pas ou peu de frais.
La chambre observe que, h
ormis l’impact positif sur la trésorerie,
les plus-values
réalisées
n’étaient
pas de nature ni de niveau suffisant pour, à elles seules, améliorer la situation
financière
de l’établissement
.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
36/126
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a indiqué sans
produire de chiffrage ni de justificatif, avoir procédé à la vente des terres agricoles et des bois
mais aussi des fermes et bâtiments indissociables,
dont l’entretien était ou all
ait être coûteux.
2.3.6
Le défaut de paiement évité par les mesures prises en 2017
Conséquence de l’accumulation de déficits croissants, l
e CH HCO avait consommé
l’intégralité du fonds de roulement
consolidé du CHAM et du CHI de 4,8
M€
au
31 décembre 2014 : le triplement du déficit en 2016 conduit à un fonds de roulement négatif de
1,3
M€
.
Le CH HCO
s’est
ainsi retrouvé fin 2016
dans l’incapacité
de dégager la ressource
nécessaire au paiement de ses fournisseurs et débiteurs courants.
C’est pourquoi
malgré le
niveau élevé des fonds déposés par les hébergés, 2,5 M
, il a mobilisé une ligne de trésorerie,
à hauteur de 3,9
M€
au 31 décembre 2016,
pour maintenir sa trésorerie à l’équilibre.
Cette ligne
est plafonnée à 7
M€
.
En 2017, il a cessé de payer la taxe sur les salaires à partir de juin puis a allongé les
délais de règlement à ses fournisseurs à 73 jours en novembre, pour éviter le défaut de paiement.
Le comité de suivi de la trésorerie réuni
par l’ARS et la
Direction régionale des finances
publiques (DRFIP) le 15 novembre 2017 a anticipé, sur la base du règlement en totalité de ses
obligations de paiement à partir de janvier 2018
24
, une rupture de trésorerie en mars 2018.
C’est
la raison pour laquelle l’ARS a sollicité de la DGOS en novembre 2017 une aide en
trésorerie
d’1
M€
.
Par ailleurs, le CH HCO présentait en 2015 selon le ratio F11 Hospidiag
(cf. tableau
n° 77
en annexe n° 12
) un taux de créances sur les patients et les mutuelles non recouvrées en nombre
de jours d’exploitat
ion très supérieur aux valeurs des déciles les plus élevés au niveau régional.
Il a réduit de 35 % ses restes à recouvrer courants et antérieurs entre 2015 et 2016 ; en octobre
2017, le CH HCO a même recouvré 350
K€
de sa caisse pivot de
l’assurance maladie
, la MSA,
à la suite de l’intervention de l’ARS. En revanche,
au 13 novembre 2017, 714
K€
de créances
sur les mutuelles restaient à recouvrer, ce que leurs nombreuses fusions rend difficile : la
comptable a lancé des oppositions sur tiers détenteurs.
Le CH HCO a réduit le taux moyen de rejet de ses titres de 6 à 3 % depuis la mise en
place fin 2016 de la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES).
La chambre constate que si le CH HCO a amélioré le recouvrement de ses recettes
depuis 2015, il compte sur une aide en trésorerie en 2018 pour éviter le défaut de paiement.
24
Selon la note de l’ARS à la
DGOS datée du 16 novembre 2017, à
compter de janvier 2018, l’établissement fera face à
nouveau à ses obligations en matière de paiement de la taxe sur les salaires et il sera procédé à la régularisation des mois de
retard également (paiement en décembre 2017 et estimation des majorations et pénalités à hauteur de 72
712 €).
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
37/123
2.4
Les investissements du CH HCO réalisés à Saulieu
Le CH HCO a investi moitié moins que le CHAM et le CHI réunis entre 2012 et 2014
mais aux deux tiers pour de nouvelles immobilisations
: les études de l’EHPAD de Saulieu, le
dossier patient informatisé et les infrastructures de télécommunication. Il n’a p
as emprunté
depuis sa création et
ne disposait plus fin 2016 d’aucune capacité de désendettement, faute
d’épargne pour r
embourser sa dette.
2.4.1
Le
projet de construction d’un
nouvel EHPAD à Saulieu
Initialement conçu pour reconstruire le SSR,
l’
USLD et
l’
EHPAD sur un terrain proche
du site actuel pour un coût de 18
M€
, le projet a été réduit à deux reprises sous la contrainte
financière : à 14
M€
en 2011
pour la seule reconstruction de l’EHPAD et
la rénovation de
l’USLD
; puis à 9,5
M€
en 2013
pour la seule construction d’un nouvel EHPAD de
61 lits
d'hébergement complet, 2 lits d'hébergement temporaire, 6 places d'accueil de jour et 14 de
PASA. Si le projet permet de réunir dans un même bâtiment les résidents des deux EHPAD de
Saulieu, le nombre de places prévu reste toutefois inférieur au seuil de 100 lits généralement
retenu pour l’équilibre d’un EHPAD.
Selon le plan de financement communiqué, le CH HCO
le finance à hauteur de 83 % par emprunt.
L
ARS
a donné à l’occasion du contrôle
du premier EPRD du CH HCO en 2015, son
accord dérogatoire à la révision du PGFP intégrant les mesures du contrat de performance, pour
la poursuite du projet en cours à hauteur de 500
M€
, les marchés de sécurité et de conception-
réalisation ayant été lancés en 2014 et notifiés en 2015. En revanche, en 2017 sur la base du
compte financier anticipé de 2016, il a refusé que le CH HCO inscrive un emprunt à son EPRD
2017 pour la poursuite du financement du projet ; il est suspendu depuis.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a rappelé que par
courrier du 28 avril 2016 le DG ARS avait approuvé l’EPRD et le PGFP de
l’établissement
pour 2016 et avait autorisé le CH
HCO à contracter l’emprunt inscrit
pour financer la
construction du nouvel EHPAD.
Au 7 novembre 2017, le CH HCO avait dépensé près de 800
K€
25
depuis 2014 pour
financer,
outre les frais d’
assistance à
maîtrise d’ouvrage (
AMO), de contrôle et de coordination
sécurité et d’études géothermique
s et topographiques, les dépenses du marché de conception-
réalisation pour la construction du nouveau bâtiment notifié en 2015.
25
En outre, le CHAM avait réglé en 2013 151
K€
en 2014 pour une indemnité de concours à un candidat non
retenu dans le cadre du précédent marché lancé en 2011 de conception/réalisation relatif à la construction
d’un
bâtiment neuf et la reconstruction d’un bâtiment existant à Saulieu, dans le cadre de la version précédente du projet
et la rénovation de l’USLD arrêtée en 2012.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
38/126
Les dépenses du CH HCO pour le projet de construction
du nouvel EHPAD de Saulieu depuis 2013
Source : CRC à partir des données du CH HCO
Au titre de ce marché, le CH
HCO a dû s’acquitter
en 2015 de 240
K€
d’indemnité
s de
concours pour les quatre groupements candidats non retenus, soit 2,5 % du coût total du projet.
Le CH
HCO estime qu’à l’issue de la phase de conception, il bénéficiera d’un dossier
technique complet lui permettant, si le projet demeure relativement inchangé, de lancer
directement les marchés de travaux.
La chambre considère toutefois que, compte tenu
de l’application du
prochain plan de
redressement jusqu’
en 2020 inclus, le CH HCO pourra difficilement engager à court terme la
phase suivante de réalisation de la construction du nouvel EHPAD
et constate qu’a
u total, le
CHAM puis le CH HCO a dépensé de 2013 à 2017 près de 800
K€
au titre de ce projet. Ainsi,
à l’issue de la phase de conception du marché de 2014,
le CH HCO aura dépensé 1,232
M€
26
pour la construction du nouvel EHPAD à Saulieu, projet
aujourd’hui suspendu et dont la reprise
est hypothéquée
jusqu’en 2021 par la mise en œuvre du plan de redressement
.
La chambre considère que la situation financière déjà difficile du CHAM puis du
CH
HCO commandait de la prudence dans l’engagement d’un inv
estissement qui atteignait
9,5 millions
d’euros
, après révision à la baisse, et devait être
largement financé par l’emprunt.
Dans un communiqué conjoint
du 8 juin 2018, relatif au confortement de l’offre
soins
et de services médico-sociaux,
l’ARS et
le Département de la Côte-
d’Or
ont annoncé la
construction d’un nouvel EHPAD d’une capacité d’hébergement de plus de 90 lits
, dont le
projet architectural est en cours, incluant 30 places actuellement implantées à Montbard,
modifiant ainsi le projet initial.
26
La phase conception n'étant pas totalement terminée, le CH HCO
doit s’acquitter encore
de 434 526
K€
en restes
à réaliser fin 2017.
En euros
Montants mandatés
RAR 2014
Total
Précédent marché de 2011sur le projet
/
indemnité candidat non retenu
105 600,00
Marché d'AMO sur le précédent projet
4 517,09
Marché de 2013 AMO
65 905,80
1 282,20
Marché conception réalisation de 2014
Groupement retenu
464 169,11
428 630,59
892 799,70
Marché conception réalisation de 2014
Indemnité candidats non retenus
240 000,00
Marché conception réalisation de 2014
Rémunération d'un membre du jury
2 643,71
Coût avis de publication des 2 marchés de
2011 et 2014
2 696,40
Marché 2015 - construction nouveau
bâtiment - contrôle technique
7 584,00
4 752,00
12 336,00
Marché 2015 - cosntruction nouveau
bâtiment - CSPS
960,00
Prestation géotechnique
12 096,00
Relevé topographique
1 320,00
Total
907 492,11
434 664,79
1 342 156,90
Total dépenses du projet de 2012 sans
dépenses relatives au précédent projet
797 375,02
434 664,79
1 232 039,81
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
39/123
2.4.2
La maison de santé publique de Saulieu
En 2013, le CHAM a investi avec l’aide de la région, du département et du FEDER dans
la rénovation d’un bâtiment du site de Saulieu pour le transformer en maison de santé publique
(MSP) de Saulieu, pour un coût total de 429
K€
autofinancé à 35 % (170
K€
) par le CH HCO.
Elle accueille aujourd’hui des
professionnels de santé, médecins et infirmières libéraux, pour
certains partagés avec les services hospitaliers. En 2015 et 2016, la MSP de Saulieu a coûté en
moyenne au CH HCO 16
K€
, sans préjuger des retombées en activités et recettes pour le CH
(cf. tableau n° 55 en annexe n° 8)
.
Sur les huit premiers mois de l’année 2017
, le nombre de séjours
en médecine à Saulieu progresse de 14 % par rapport à 2016, la valorisation T2A des séjours
de 11,5 %, (137 K
).
La chambre invite le CH HCO à suivre les retombées de cet investissement sur
l’activité
et les recettes du site de Saulieu.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a indiqué avoir
rencontré le président de la MSP pour l’informer de l’augmentation à venir des loyers
permettant au CH HCO de couvrir ses charges de fonctionnement.
2.5
Une information budgétaire partielle
Les rapports 2015 et 2016
de l’ordonnateur
sur les comptes financiers présentaient de
nombreuses données chiffrées sur l’activité, les tarifs, le bilan et le compte de résultat, sans
toutefois donner d’explication d’ensemble de la situation financière du CH
HCO.
-
i
ls n’expliqu
aient ni l
évolution des dépenses de personnel, ni celle des produits de
l’assurance maladie
du budget H en 2015
, liée à la perception d’une double recette
pour les ser
vices de médecine de l’ex
-CHAM ;
-
ils ne présentaient ni les variations des produits exceptionnels liés aux ventes des
terres agricoles et des bois, ni
les dépenses d’investissement relatives à la
construction de l’EHPAD
;
-
enfin, ils ne retraçaient ni le suivi des critères règlementaires de déséquilibre
financier ni la situation de
l’
endettement du CH HCO.
Le rapport de 2016 constatait un triplement du déficit par rapport à 2015 sans en
expliquer
l’
origine. Il présentait des conclusions identiques mot pour mot à celles du rapport de
2015 ; celles-ci évoquaient les efforts réalisés par la politique
d’achat
sans citer d’exemples
précis et chiffrés des résultats obtenus.
Enfin, les annexes des comptes financiers ne sont toujours pas complètes : ainsi elles ne
présentaient pas les effectifs annuels rémunérés du CH HCO.
Recommandation n° 6 : La chambre recommande au CH HCO de compléter son
rapport annuel par les explications des évolutions constatées de façon à permettre
aux membres des instances de mieux comprendre l’évolution de la situation
financière et ses enjeux, en complément des comptes financiers présentés dont les
annexes doivent être complétées
.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
40/126
3
LA GESTION CONTRAINTE DES PERSONNELS
En 2016, les dépenses de personnel représentaient 58 % des charges consolidées du
CH HCO, proportion stable depuis 2013 (57 %) sur le périmètre du CHAM et du CHI. Faute
d’annexes relatives aux effectifs annuels rémunérés complétées dans les comptes financiers du
CH HCO, la chambre a reconstitué à partir des annexes des EPRD 2014 à 2017 les effectifs
2013 à 2016 en ETP moyens rémunérés et en distinguant personnels médical et non médical.
Elle n’a pas pris en compte les effectifs 2012 de l’EPRD 2013 car ils ne comprenaient pas les
effectifs des sites d’Alise et de Saulieu pour le CHAM, comme le CH
HCO l’a précisé.
Sur le périmètre du CH HCO, les effectifs rémunérés ont augmenté entre 2013 et 2016
de 2 %. Après la fusion, le CH a réduit de 5 % ses effectifs totaux alors que le CHAM et le CHI
les avaient augmentés de 8 % juste auparavant.
Évolution des composantes du personnel du CH HCO,
médicaux et non médicaux entre 2013 et 2016
Source : EPRD CHAM, CHI et CH HCO
Les dépenses de personnel sont plus élevées au CH HCO que dans les établissements
de la région et de la même catégorie : il se distinguait en 2015, après la fusion, par des ratios
des dépenses de personnel non médical, médical, médicotechnique et administratif rapportées
aux recettes, supérieurs aux établissements de la région ou de leurs catégories respectives
(cf. indicateurs P4, P5, P6
et P7 d’Hospidiag
tableau n° 77 en annexe n° 12)
.
3.1
Les personnels non médicaux
3.1.1
L’évolution
soutenue des effectifs
Sur le périmètre du CH HCO, les effectifs rémunérés des personnels non médicaux
n’
ont augmenté que de 2 % entre 2013 et 2016.
Le CH a réduit les effectifs titulaires et stabilisé les CDD mais a accru des deux tiers les
effectifs en CDI. Dans le cadre des directives nationales, il a mobilisé 73 % de contrats aidés
supplémentaires.
Le CHAM, le CHI puis CH HCO ont conclu de nombreux CDI avec des agents sous
CDD depuis au moins un an, pour à la fois régulariser des situations de droit, en application de
la loi relative à l'accès à l'emploi titulaire et à l'amélioration des conditions d'emploi des agents
contractuels dans la fonction publique de 2012, et faire face à des difficultés croissantes de
recrutement de personnel notamment soignant.
en ETPR
2013
2014
2015
2016
Evol. 13-16
Evol. 13-14
Evol. 14-16
Personnels médiaux
46,26
48,77
47,63
47,43
3%
5%
-3%
Personnels non médiaux
1 239,94
1 343,45
1 238,01
1 270,57
2%
8%
-5%
Total
1 286,20
1 392,22
1 285,64
1 318,00
2%
8%
-5%
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
41/123
La part des contractuels et aidés est passée de 31 à 34 % des effectifs entre 2013 et 2016
(cf. tableau n° 60 en annexe n° 10)
.
Évolution des personnels non médicaux sur le périmètre du CH HCO,
par statut entre 2013 et 2016
Source : EPRD CHAM, CHI et CH HCO
Deux activités ont mobilisé plus d’effectifs sur le périmètre entre 2013 et 2016 : le
secteur hospitalier (médecine, urgence et SSR), + 5 %,
et l’hébergement
pour les personnes
âgées dépendantes, + 3 %.
À
l’inverse dans trois secteurs, le CHAM puis le CH
HCO ont réduit leurs effectifs
annuels rémunérés : de 10 % dans les USLD, de 4 % dans les SSIAD, plutôt après la fusion, et
de 5 % dans les établissements hébergeant des personnes handicapées, malgré le recours accru
à de contractuels à partir de 2014
(cf. tableau n° 61 en annexe n° 10)
.
C’est avant la fusion entre 2013 et 2014 que les effectifs rémunérés ont
augmenté, de
4 %, surtout dans le secteur hospitalier (+9 %).
Après la fusion, contraint par les directives nationales de réduction triennale de la masse
salariale, le nouvel établissement a réduit de 2 % ses effectifs non médicaux totaux, grâce à un
effort sur les titulaires et les CDD, malgré la hausse des agents en CDI et en contrat aidé
(cf. tableau n° 62 en annexe n° 10)
.
La chambre constate que le secteur hospitalier
(cf. tableau n° 63 en annexe n° 10)
a réussi
après la fusion à réduire ses effectifs, grâce à la réduction des titulaires et CDD, alors que les
EHPAD ont continué à les accroître à cause du doublement des agents en CDI
(cf. tableau n° 64
en annexe n° 10)
.
3.1.2
Un absentéisme élevé et coûteux
Le CH HCO a accru ses effectifs non médicaux contractuels dans les secteurs
hospitaliers, les EHPAD et les établissements hébergeant des personnes handicapées pour
pallier un absentéisme croissant même si celui-ci se situait en 2015 dans la moyenne des
établissements
selon l’indicateur RH8 d’Hospidiag
(cf. tableau n° 77 en annexe n° 12)
.
En ETPR
2013
2016
Evol. 13-16
Titulaires
859,4
827,58
-4%
CDI
58,03
95,27
64%
CDD
284,06
278,92
-2%
Sous-total permanents
1201,49
1201,77
0%
Contrats aidés
38,45
66,35
73%
Intérim
0
2,45
100%
Total
1239,94
1270,57
2%
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
42/126
En 2016, selon le bilan social, l
’absentéisme concerne
essentiellement les personnels
non médicaux, surtout le personnel soignant et tout particulièrement les aides-soignants, le taux
d’absentéisme de ces derniers atteignant
12 % pour une moyenne nationale de 9 %, ainsi que
les infirmiers (7,5 %).
Globalement, le taux
d’absentéisme du CH
HCO atteint fin 2016 près de 10 % dans trois
des cinq EHPAD (Alise, Châtillon et Montbard), 8 % à
l’EHPAD de
Vitteaux, mais aussi 19 %
dans le service de médecine gériatrique de Montbard, 13 % au
FAM d’Ali
se et 10
% à l’USLD
de Saulieu.
Le CH a tenté de réguler ce phénomène en délégant aux pôles la gestion des enveloppes
d’heures suppl
émentaires et de contractuels à durée déterminée. Toutefois, en 2016, face à
l’augmentation des absences,
certains EHPAD ont dépassé les plafonds qui leur étaient
assignés.
C’est dans ce contexte qu’
en octobre 2017 le CH HCO a décidé de ne remplacer les
agents absents qu’à J+2
.
La chambre observe que, sur une base de 220 jours travaillés par an, les 40 973 journées
d’absence
recensées en 2016 par le bilan social représentaient 186
ETPR sur l’année,
soit 16 %
du personnel non médical (PNM), contre 122 ETPR sur le périmètre du CHAM et du CHI en
2012, soit 10 % du total.
Le CH explique cet absentéisme croissant par un épuisement professionnel (risques
psycho sociaux RPS) et physique (troubles musculo-squelettiques TMS) qui touche les agents
de plus en plus jeunes : selon les bilans sociaux,
l’absentéisme de
s agents de 41 à 55 ans et des
agents de 25 à 40 ans devient en 2015 supérieur à celui des agents âgés de plus de 55 ans. Sont
également invoqués l
’incertitude
sur le sort des USLD et de la médecine de Vitteaux
, à l’origine
de nombreux départs et de difficultés de recrutement, le niveau élevé de dépendance des
personnes âgées arrivant plus tard en EHPAD et la fréquence supérieure
d’
accidents du travail
avec arrêt.
Le CH a reclassé davan
tage d’agents issus des services des soins à partir de 2016
et a
mis en place au 1
er
janvier 2017 une cellule de santé au travail et de
maintien dans l’emploi
par
des aménagements de poste ou des reclassements. Il réalise un
retour d’expérience
des accidents
de travail
à l’origine des arrêts de
plus de 15 jours et compte prévenir les risques liés à l'activité
physique.
La chambre invite le CH HCO à agir sur les causes de
l’absentéisme des personnels
soignants, notamment en arrêtant rapidement le sort des services concernés par le plan de
redressement et en poursuivant la prévention des accidents du travail.
Conséquence de l’absentéisme
croissant et de la mobilisation élevée des heures
supplémentaires, les personnels ne prennent pas tous leurs jours de congés. De ce fait, une part
croissante des agents, en hausse de 27 % entre 2013 et 2016, surtout des personnels soignants,
a ouvert des comptes épargne temps ; ils accumulent en moyenne chaque année un nombre
croissant de jours stockés sur leurs comptes, en hausse de 23 % sur la période
(cf. tableau n° 69
en annexe n° 10)
.
La chambre constate que cet absentéisme croissant qui a généré
d’importants reports
d’heures supplémentaires d’une année sur l’autre et une épargne temps croissante
est
incontestablement de nature à
perturber l’organisation du travail des agents
au sein du
CH HCO.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
43/123
3.1.3
Le recours à l’intérim pour remédier aux difficultés de recrutement
Le CH HCO a connu un turn-over croissant de son personnel non médical de 2012 à
2015 et
d’un niveau
supérieur à la moyenne régionale
selon l’indicateur RH9 d’Hospidiag
(cf.
tableau n° 77 en annexe
n° 12)
: il a notamment
fait face à d’importantes difficultés de
recrutement pour des métiers en tension (manipulateurs radio, kinésithérapeute) liées à la faible
attractivité de certains sites, comme
ceux d’
Alise et de Saulieu.
À
partir de 2016, faute de pouvoir mobiliser davantage d’heures supplémentaires en
interne et de contractuels en externe, le CH
HCO a dû recourir à l’intéri
m non médical
notamment pour des infirmières et des aides-soignantes, à hauteur de 2,5 ETPR annuel
27
.
En 2016, le CH HCO a dépensé 207
K€
d’intérim
au titre du personnel paramédical,
soit un coût annuel cinq à dix fois supérieur aux années précédentes
(cf. tableau n° 66 en annexe
n° 10).
En conclusion, la chambre observe qu’
entre 2013 et 2016, la masse salariale du
personnel non médical du CH HCO a augmenté de 8 % alors que ses effectifs
n’augmentaient
que de 3 %, mettant en évidence le coût de
l’absentéisme, la mobilisation des heures
supplémentaires et de l’intérim
, ainsi que le poids du glissement vieillesse technicité.
Ce dernier résulte au-delà des mesures nationales de revalorisation catégorielle,
d’une
politique active de promotion professionnelle et
d’un avancement harmonisé en 2015 à la durée
minimale pour un tiers des agents, à la durée intermédiaire avec des réductions des mois pour
un autre tiers et à la durée moyenne pour le dernier tiers et,
ponctuellement de l’embauche sur
des échelons supérieurs aux entrées de grilles pour remédier aux difficultés de recrutement.
3.1.4
Le personnel infirmier
Au CH HCO, l
e métier d’infirmier est aujourd’hui en tension
: le turn-over du personnel
infirmier y est depuis 2013 quatre à cinq fois supérie
ur que celui de l’ensemble
des agents
(cf. tableau
n° 67 en annexe n° 10
).
Le CH HCO rencontre des difficultés à recruter des infirmières, en particulier sur
certains sites, parmi lesquels celui de Saulieu, un des plus excentrés (point 6.1
de l’enquête
).
L’établissement juge
insuffisant le
quota des élèves infirmiers de l’IFSI dont
il dépend ;
en outre, les lauréats
de l’école
choisissent souvent une affectation proche de leur ancien
domicile (point 6.3).
C’est la raison pour laquelle le CH
a recouru
à l’i
ntérim notamment depuis
2016, après avoir recruté il y a quelques années des infirmières au Portugal que la barrière du
langage et les difficultés
d’intégrati
on ont le plus souvent conduites à retourner dans leur pays
d’origine (
point 6.2).
Pour rendre plu
s attractifs les débuts de carrière, l’établissement
a proposé une
rémunération de départ correspondant au 3
ème
ou 4
ème
échelon de la grille, mais cela reste selon
lui insuffisant pour attirer des jeunes diplômés (point 7.1).
27
1,5 ETP sur le budget H mais aussi sur les budgets des EHPAD, de l’USLD, du SSIAD et des établissements d’hébergement
de personnes handicapées.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
44/126
La chambre observe que le personnel infirmier illustre les difficultés plus générales de
recrutement du CH HCO, qui entrainent des coûts supplémentaires notamment liés
à l’intérim.
Les autres observations relatives aux personnels infirmiers sont présentées à la partie
3.1.5.2 et en annexe 14 du présent rapport.
3.1.5
Les irrégularités à corriger
3.1.5.1
L’attribution infondée d’une prime et d’heures supplémentaires
-
Sur la NBI
Le CH n’a mis fin qu’à la suite d’une intervention de la comptable en décembre 2015
au paiement de la NBI (10 points) à
des agents qui n’y avaient pas droit (IDE et AS de la
médecine de Vitteaux, IDE, AS et aide médico-psychologique du FAM de Vitteaux et
animateurs des EHPAD)
; il l’a fait près de trois années après que la décision de cesser
son
versement aux agents ne pouvant pas règlementairement en bénéficier en application du décret
n° 93-92 du 19 février 1993, avait été présentée en CTE du 6 février 2012 du CHAM.
La chambre constate que l
e versement indu de cette NBI a coûté à l’établissement près
de 41
K€
chaque année
28
.
-
Sur les heures supplémentaires
Conformément à l’article 1
er
du décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif au versement
des indemnités horaires pour travaux supplémentaires
, le versement d’heures supplémentaires
implique la réalisation d’heures effectives, qui ne sauraient être forfaitisées. Or, l’examen des
fiches de paye de l’année 2015 a montré que le CH
HCO a versé des forfaits d’heures
supplémentaires à plusieurs cadres et agents de l’établissement, de 2 à 15 heures mensuelles.
Selon l’établissement
, 24 agents étaient dans cette situation en 2017. Après information
en CTE
29
, l
’ordonnateur
a mis fin
au cours de l’exercice 2017 au versement d’heures
supplémentaires versées sans fondement à six agents pour un montant brut mensuel total de
1 274
€.
Le directeur du CH HCO a indiqué
avoir régularisé, à l’invitation de la chambre
ainsi
qu’à la demande écrite
du trésorier de Montbard le 11 février 2018, la situation des agents qui
bénéficiaient
d’heures supplémentaires forfaitisées
.
3.1.5.2
Les jours de congés annuels au titre du fractionnement et hors saison.
L’évaluation de la perte de temps travaillé en 2016 pour le seul personnel infirmier, sur
la base du
tableau n° 70 en annexe n° 10
complété par le CH HCO, montre une perte de près de
5 000 heures, soit 2 % des ETP concernés (3,96).
Le CH
HCO explique l’écart entre les heures règlementaires et
les heures réalisées par
le non-respect
des règles d’attribution des jours de fractionnement et de hors saison.
28
Estimé sur la base de 37 365
€ sur 11 mois en 2016 à la suite de l’arrêt du versement au 1
er
décembre, économie réalisée par
le CH HCO en 2017 selon le plan de redressement, soit 40 762
€ sur 12 mois.
29
En conseil de surveillance du 13 juillet 2017, le directeur du CH
HCO a reconnu qu’il lui était arrivé d’octroyer des heures
supplémentaires pour des agents prenant de nouvelles responsabilités et indiqué que cette pratique n’était plus envisageable
compte tenu
de la situation financière de l’établis
sement et des contrôles systématiques effectués par la trésorerie.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
45/123
En effet, selon les accords locaux du CH HCO, chaque agent a droit à 28 jours de congés
annuels : 25 jours de congés légaux (5 fois les obligations hebdomadaires de service) et 3 jours
au titre des jours de fractionnement et de hors saison alors que les agents de la FPH ont droit
sous condition à des jours de congés annuels supplémentaires au titre du fractionnement ou du
hors saison, selon le décret 2002-8 du 4 janvier 2002 et la circulaire DHOS 2002-240 du
18 avril 2002 qui prévoient que :
-
les agents qui fractionnent leurs congés annuels en au moins 3 pér
iodes d’au moins
5 jours ouvrés chacune ont droit à un jour de congé supplémentaire de
fractionnement.
-
s
’agissant des congés hors saison, les agents qui prennent 3, 4 ou 5 jours de congés
annuels, en continu ou discontinu, entre la période du 1
er
novembre au 30 avril
bénéficient d’un jour de congé supplémentaire hors saison. Un deuxième jour de
congé supplémentaire hors saison est attribué à l’agent lorsque ce nombre est au
moins égal à six jours ouvrés.
L’établissement a indiqué que les obligations de
temps de travail annuel renseignées
pour le personnel infirmier étaient également valables pour tout le personnel non médical
soignant.
L’octroi systématique
de 28 jours de congés annuels a ainsi coûté des jours de travail
et des ETP à l’établissement
dans la mesure où tous les agents ne respectent pas les conditions
d’octroi des jours de congés
de fractionnement et hors saison.
La chambre invite le CH
HCO à revenir au régime règlementaire d’octroi des jours de
congé.
3.2
Les personnels médicaux
3.2.1
La substitution des contractuels non permanents aux praticiens permanents
Entre 2013 à 2016, sur le périmètre du CH HCO, les personnels médicaux rapportés en
équivalent temps plein rémunéré ont augmenté de plus de 3 %, et plus particulièrement avant
la fusion de 5 %
(cf. tableau n° 71 en annexe n° 11).
Le CH HCO a employé moins de praticiens permanents, titulaires et contractuels, à la
suite des difficultés de recrutement liées à la faible attractivité des sites.
Selon la liste établie par CH HCO, 21 % des postes médicaux étaient vacants mi 2017,
soit 9 sur 43, dans les disciplines de la radiologie (50
%), de la médecine d’urgence (33
%) et
de la médecine générale et gériatrie (17 %).
Pour assurer son fonctionnement en semaine et la permanence des soins, le CH a triplé
entre 2013 et 2016 le nombre de praticiens contractuels recrutés sans renouvellement de droits :
c’est le cas pour les services de médecine,
de SSR, des USLD et des EHPAD.
En 2016, les praticiens contractuels non permanents sont devenus majoritaires dans les
effectifs
(cf. tableau n° 72 en annexe n° 11).
Le recours à des médecins extérieurs, contractuels et étrangers a conduit, selon le
CH HCO, à un turn-over important du personnel médical, notamment des praticiens étrangers
qui quittent souvent l’établissement après avoir obtenu leur procédure d’autorisation d’exercice
(PAE).
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
46/126
Face à la pénurie de praticiens en radiologie, médecine générale, urgences et gériatrie,
le CH
HCO a même recouru à l’intérim à partir de
2014, notamment dans les services sanitaires,
dans
les EHPAD en 2015 et les services d’accueil de personnes handicapées en 2016.
La chambre constate qu’e
ntre 2013 et 2016 la masse salariale des personnels médicaux
a crû cinq fois plus vite que les effectifs, de 16 % contre 3 %
(cf. tableau n° 73 en annexe n° 11).
3.2.2
Des irrégularités coûteuses
3.2.2.1
Le niveau de rémunération des contractuels
Les difficultés de recrutement ont conduit le CH HCO à rémunérer des praticiens
contractuels dans des conditions tarifaires extra règlementaires.
La rémunération de médecins contractuels en temps discontinu ou non continu en juin
2017 pour
des gardes ou des journées n’était
pas conforme aux dispositions de l’article
R. 6152-416 du code de la santé publique : fixée forfaitairement à 1 350
ou 1 500
€ par garde
ou à 977
ou 1 217
€ par journée,
cette rémunération excède de près de sept à neuf fois le
maximum autorisé par l’article R.
6152-416 du code de la santé publique, soit 161,74 euros
bruts (environ 135 euros nets pour le praticien).
Sans méconnaître la nécessité d’assurer la continuité des soins ni mésestimer les
difficultés de recrutement du CH HCO dans certaines spécialités, la chambre invite
l’établissement à
mettre un terme à ces versements irréguliers et à respecter le cadre
règlementaire relatif à la rémunération des praticiens contractuels : seul le recours au cadre légal
de l’intérim
30
via un prestataire, sur une base proche du coût actuellement acquitté, le
permettrait. Pour en limiter le coût, le CH HCO pourrait en outre
mutualiser avec d’autres
établissements le recrutement de ses praticiens, comme la permanence des soins dans le cadre
du GHT.
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a indiqué que dans le
cadre du GHT 21/52, il avait été décidé « un modus vivendi entre les EPS membres afin, de
lutter contre le dumping social dont étaient victimes ces derniers (rémunération au 4ème
échelon + 10 %) ».
3.2.2.2
Les conditions de rémunération de deux praticiens cliniciens
Conformément
aux dispositions de l’article L
. 6152-3 du CSP, un établissement public
de santé peut détacher des praticiens sur un contrat mentionné au 3° du même article pour des
emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus : ils sont dénommés cliniciens
hospitaliers.
Le CH
HCO a établi deux contrats de clinicien sans que, comme en dispose l’article
L. 6152-3 du CSP, les CPOM signés par le CHI puis le CH HCO fixent le nombre des emplois
qui peuvent être pourvus par un tel contrat.
30
Plafonné à 1 170,04
€ pour une journée de vingt
-quatre heures de travail effectif, majoré de 20 % en 2018, puis de 10 % en
2019, selon l’arrêté n°
2017-1605 du 24 novembre 2017 fixant le montant du plafond des dépenses engagées par un
établissement public de santé au titre d'une mission de travail temporaire.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
47/123
Selon les
dispositions de l’article R
. 6152-709 du CSP, la rémunération des cliniciens
comprend une part fixe, déterminée par référence aux émoluments des praticiens hospitaliers,
et une part variable subordonnée à la réalisation des engagements particuliers et des objectifs
qualitatifs et quantitatifs prévus au contrat. Le montant de la rémunération totale ne peut
excéder le montant correspondant au dernier échelon de la grille mentionnée à l'article
R. 6152-21 majoré de 65 %.
Le premier contrat signé le 15 octobre 2014 pour un an avec le docteur A, radiologue,
praticien au service d’imagerie médicale et
reconduit le 15 octobre 2015 pour 3 ans a bien fixé
conformément à l’article L
. 6152-3 du CSP des objectifs quantitatifs et qualitatifs ; mais le
CH HC
O n’a pas pu
fournir pour les années 2014, 2015 et 2016,
à l’appui de l'évaluation de la
réalisation des objectifs fixés, les
comptes rendus d’entretien d’évaluation pourtant exigés
par
l’article R
. 6152-711 du CSP. Selon le CH, le chef de pôle les a égarés ; seul un mail de ce
dernier au directeur en septembre 2015 mentionnait que globalement les objectifs mentionnés
à
l’article 7
du contrat étaient respectés. Le praticien a perçu en 2015, 2016 et 2017 l'intégralité
de la part variable prévue au contrat.
En réponse aux observations provisoires, le docteur A a précisé, sans fournir de pièce à
l’appui,
avoir atteint et même dépassé ses objectifs car il exerce différentes fonctions de
radiologie conventionnelle, scanner et échographie simultanément.
Le directeur du CH HCO a signé un second contrat de clinicien avec un praticien déjà
présent à temps partiel dans ses effectifs, le docteur B, le 26 mai 2014 pour une période de 3
ans à compter du 1
er
juillet 2014. Or
l’ARS a indiqué au CH que la spécialit
é du praticien, la
gériatrie, ne correspondait pas à une spécialité identifiée dans les objectifs de la charte régionale
qu’elle avait établie et que les objectifs fixés représentaient uniquement l’activité ordinaire d’un
médecin.
Contrairement aux disposi
tions de l’article R.
6152-711 du CSP, le CH
HCO n’a pas
fourni de compte-
rendu d’entretien d’évaluation à l’appui de la réalisation des objectifs pour
l’année 2015.
En réponse aux observations provisoires, la présidente de la CME et le praticien
concerné ont confirmé pour 2015
l’entretien d’évaluation et l
a réalisation
de l’ensemble des
objectifs fixés dans le contrat.
3.2.3
Le temps de travail des praticiens
Les difficultés de recrutement et le turn-over des médecins compliquent le
fonctionnement de
l’hôpital
et impactent le temps médical : les obligations de service du
personnel médical sont fixées à dix demi-journées (ou demi-périodes) pour des fonctions
exercées à temps plein dans la limite de 48 heures hebdomadaires. Les médecins qui travaillent
au-delà de ces obligations de service sont payés en temps de travail additionnel (TTA).
Ce temps de travail additionnel
doit s’effectuer prioritairement dans la structure
d’affectation du praticien. Néanmoins, il peut être effectué dans une autre structure, sur la
base
du volontariat, sous réserve de l’accord du responsable de la structure d’affectation.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
48/126
Si le
recours au temps de travail additionnel ne s’effectue que «
sur la base du volontariat
et sans que [les médecins] puissent subir aucun préjudice du fait d
’un refus
31
», il était
particulièrement concentré en 2015 dans trois services dont les urgences
(cf. tableau n° 74 en
annexe n° 11).
Le nombre de périodes effectuées en TTA est plus élevé chez les urgentistes et
en rééducation cardiaque.
Les difficultés de recrutement des urgentistes ont conduit le CH HCO à rémunérer en
TTA des médecins de
l’établissement plutôt que de recourir à des
contractuels ou des
intérimaires.
S’agissant de la rééducation cardiaque,
le temps de travail additionnel du docteur C, qui
représente sur la période examinée un montant de 81
K€
, est majoritairement constitué du temps
dédié au fonctionnement de l’
unité de soins intensifs cardiologique (USIC) du centre hospitalier
de Semur-en-Auxois qui rembourse le CH HCO. Ce dispositif co
rrespond à la mise en œuvre
d’une
première convention en date du 26 novembre 2007 entre le CH HCO et le CH de Semur-
en-Auxois, conclue pour une durée de 6 mois reconductible une seule fois en cas de difficulté
pour le CH de Semur-en-Auxois à pourvoir son p
oste vacant, puis d’une seconde convention
en date du 27 mai 2015.
Les tableaux de service
de l’année
2015
ont montré que le cumul de l’ensemble des
activités ne permet pas de garantir le respect des règles relatives au repos de sécurité des
médecins
en application desquelles ces praticiens bénéficient d’un repos quotidien de
11 heures ; cependant, cette amplitude horaire de travail peut atteindre 24 heures maximum en
cas de participation à la permanence des soins ou aux astreintes, à condition d’être
suivie par
un repos quotidien immédiat d’une durée équivalente à la durée du travail (24 heures de travail
= 24 heures de repos).
Au CH HCO, les tableaux de service mettent en évidence à plusieurs reprises
l’enchaînement
par deux praticiens de 6 demi-péri
odes d’affilée
incluant 2 demi-périodes de
jour, une garde de nuit suivie de 2 demi-périodes de jour.
La chambre invite
l’établissement à veiller au respect de
s règles du repos de sécurité des
médecins en vue de garantir au-delà de la continuité du service rendu la sécurité et la qualité de
celui-ci.
Il est également à noter que les difficultés de recrutement ont conduit les médecins à
ne pas prendre leurs jours de congés au titre de la RTT. Entre 2013 et 2016, malgré les
paiements réguliers de jours de CET,
le nombre de médecins titulaires d’
un compte épargne
temps a augmenté de 70 % ; ils accumulent en moyenne depuis 2014 un nombre croissant de
jours en fin d’année
(cf. tableau n° 75 en annexe n° 11
).
Enfin, sur la base des tableaux de service, un médecin en radiologie, le docteur A
n’a
travaillé durant les mois de janvier à mai et de septembre à décembre 2017 que 80 % du temps
prévu à l’article 4 de son contrat de clinicien, 10 demi
-journées par semaine. La chambre estime
sur la base de 9 mois à 36 le nombre de jours dus ainsi non travaillés.
31
Article 4 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la perm
anence
pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
49/123
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a indiqué que
l’établissement était confronté,
compte tenu des difficultés de recrutement de radiologues, à
« des exigences hors normes de la
part des médecins, notamment l’exigence d’une journée
blanche (recrutement et rémunération à 100 %, mais travail effectif à 80 %), faute de quoi il ne
pouvait plus assurer la continuité de service s’agissant des échographies.
»
3.2.4
L’activité libérale
3.2.4.1
Une activité libérale qui a excédé en 2015 et 2016
l’
activité en secteur public
sur une discipline
L’activité libérale réalisée par des praticiens statutaires exerçant à temps plein ne
concerne que deux praticiens du service de cardiologie.
L’article L
. 6154-2 du CSP dispose que le nombre de consultations et d'actes effectués
au titre de l'activité libérale doit être inférieur au nombre de consultations et d'actes effectués
au titre de l'activité publique et que la durée de l'activité libérale n'excède pas 20 % de la durée
de service hospitalier hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens.
S’agissant de la première condition,
les tableaux établis par le bureau des entrées du CH
auprès duquel les patients règlent leurs consultations, qu’elles soient libéra
les ou publiques,
examinés par la
commission d’activité libérale (
CAL) du CH HCO en 2016 puis en 2017
montrent que le docteur C a réalisé trop
d’actes en activité libérale en 2015 sur une spécialité
et en 2016 sur plusieurs spécialités. En 2016, il a réali
sé sur l’ensemble de son activité plus
d’actes en activité libérale (58
% en 2016
) qu’en secteur public.
Le docteur D
a également réalisé en 2016 sur une discipline plus d’actes en activité
libérale que dans le secteur public
(cf. tableau n° 76 en annexe n° 11).
L’ARS a rappelé la règle en séance de la commission d’activité libérale
en 2015 puis
par courriers au directeur du CH HCO le 20 juin 2016 et le 23 mai 2017.
Selon les tableaux examinés lors de la CAL du 27 novembre 2017, les deux praticiens
ont mis fin
à ces dépassements sur les 9 premiers mois de l’année 2017, à l’exception des
consultations spécialisées de cardiologie du docteur D qui représentent 62 % de son activité
(cf. tableau n° 76 en annexe n° 11)
. Lors de cette réunion, le directeur du CH HCO a demandé au
médecin concerné
, qui s’y est engagé,
de respecter les conditions d'exercice de
l’
activité
libérale.
La chambre constate que deux praticiens ont réalisé en moyenne en 2015 et 2016 en
activité libérale toutes disciplines confondues 46 % de leurs actes et 62 % des consultations
spécialisées en cardiologie.
Elle invite l’établissement à veiller au respect des dispositions
réglementaires en la matière.
3.2.4.2
Un suivi perfectible
de l’activité
libér
ale par l’établissement
Conformément aux dispositions
de l’article L
. 6154-5 du CSP, dans chaque
établissement public de santé où s'exerce une activité libérale, une commission locale de
l'activité libérale (CAL) est chargée de veiller à la bonne application des dispositions
législatives et réglementaires régissant cette activité.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
50/126
Sur le rapport annuel exigé par l’article R. 6154
-11 du CSP :
La chambre constate que la
commission n’a pas réalisé le
rapport annuel sur l'ensemble
des conditions dans lesquelles s'exerce cette activité au sein de l'établissement et sur les
informations financières qui lui ont été communiquées, en application des articles L. 6154-5 et
R. 6154-11 du CSP. Ce rapport doit être communiqué pour information à la CME, au conseil
de surveillance, à la commission des usagers, au directeur de l'établissement et au DG de l'ARS.
La commission a toutefois examiné en 2015, 2016 et 2017 les tableaux
d’activités
des
actes et chiffres d’affaires de l’activité libérale des deux p
raticiens concernés.
Compte
tenu du niveau élevé de l’activité libérale réalisée, l
a chambre invite la
commission à réaliser le rapport annuel susvisé prévu par la réglementation et à le communiquer
aux instances
de l’établissement
.
Sur le programme annuel de contrôle des conditions d'exercice de l'activité libérale :
De même, l
a commission n’a pas défini le programme annuel de contrôle des conditions
d'exercice de l'activité libérale au sein de l'établissement exigé par l’article R
. 6154-11 du CSP.
La
chambre observe que ce n’est qu’à
la suite de la CAL du 27 novembre 2017 que
l
’établissement
a décidé de mettre en place les éléments introduits par le décret n° 2017-523 du
11 avril 2017, soit :
-
la charte de l’activité libéra
le intra-hospitalière prévue au nouvel article R. 6154-
3- 1 du CSP qui sera établie dès que l'arrêté du ministre de la santé relatif à son
contenu serait publié. Cette charte vise à garantir l'information des patients sur le
caractère libéral de l'activité et les tarifs pratiqués dans ce cadre, leur droit à être pris
en charge dans le cadre de l'activité publique des praticiens et la transparence de
l'exercice d'une activité libérale par les praticiens concernés au sein des
o
rganisations médicales. L’établissement a précisé à cet égard que les deux
praticiens ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires et que les secrétariats
donnent lors de la prise de rendez-vous les informations quant au choix possible
entre secteur public et secteur libéral et enfin que les tarifs sont affichés dans la salle
d’attente du service des consultations externes du site de Montbard.
-
le projet d’organisation prévisionnelle de l’activité publique personnelle et de
l’activité libéra
le, qui ne figurait pas, contrairement aux dispositions du nouvel
l’article R
. 6154-4 du CSP, en annexe des contrats conclus en application de l'article
L. 6154-4 du CSP entre le directeur du CH et les praticiens exerçant un activité
libérale.
Recommandation n° 7 : La chambre recommande au CH HCO de définir le
programme annuel de contrôle des conditions d'exercice de l'activité libérale au sein
de l'établissement, la charte de l’activité libérale intra
-hospitalière et le projet
d’organisation prévisionnelle de l’activité publique personnelle et de l’activité
libérale, exigés par la réglementation ; elle lui recommande également d
annexer la
charte et le projet aux contrats conclus avec les praticiens ; elle lui recommande enfin
de réaliser le rapport sur l'ensemble des conditions dans lesquelles s'exerce
l’
activité
libérale et de le communiquer aux instances.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
51/123
En réponse aux observations provisoires, le directeur du CH HCO a communiqué le
règlement de fonctionnement de la commission d’activité libérale validé le 26 mars
2018 par la
CME, qui prévoit un programme annuel de contrôle des conditions d’exercice de l’activité
libérale et le projet d’organisation prévisionnelle de l’activité publique personnelle et de
l’activité libérale.
Il a en outre précisé que la charte et le projet seront annexés aux contrats conclus avec
les praticiens lors de leur renouvellement et que le CH HCO attend le décret fixant la charte
nationale type pour réaliser la charte de l’établissement.
Il a indiqué que l
e CH s’engage
ait à présenter aux instances du CH HCO dès 2018 le
rapport sur l’ensemble des conditions dans lesquelles s’exerce l’activité libérale.
Sur les données disponibles :
Par ailleurs, selon les disposition
s de l’article L
. 6154-3 du CSP, « les organismes
gestionnaires d'un régime de base d'assurance maladie communiquent au directeur du CH et au
président de la CAL les informations sur ses recettes, le nombre de ses consultations, le nombre
et la nature des actes qu'il effectue ». Or, le directeur du CH HCO a indiqué à la chambre ne
pas avoir reçu ces informations contenues dans les relevés du système national inter régimes
dits « SNIR ».
L’établissement n’est
donc pas en mesure de recouper
l’activité libérale
déclarée
par ses médecins.
La chambre invite le directeur du CH HCO à
s’assurer de l’envoi par
sa caisse pivot
d'assurance maladie d
es relevés nécessaires au contrôle de l’activité libérale des praticiens de
l’
établissement.
4
DES NEGLIGENCES DANS LA GESTION
4.1
La gestion du patrimoine
4.1.1
Des négligences dans la vente
d’un bien immobilier en 2017
Le 15 juin 2017, le CH HCO a
signé la vente d’un bâtiment
situé 8 quai Joseph Maire à
Montbard aux époux E, Mme E étant
à l’époque
directrice des ressources humaines
de l’hôpital,
au prix de 60
K€ net des frais de
notaire ; ceux-ci, qui se sont élevés à 5 316,59
, étaient à la
charge du CH HCO.
Le bien est une maison individuelle composée de deux appartements : A de 127 m
2
en
bon état général mais dont la dalle du rez-de-
chaussée s’enfonce
, et B de 129 m
2
à rénover
entièrement.
Le directeur du CH affirme avoir évoqué en comité de direction, où siégeait Mme E, la
question de la vente et de l’entretien du bâtiment sis quai Joseph Maire,
sans que ce point ait
été retranscrit dans les comptes rendus. Les époux E ont proposé le 8 septembre 2016 par
courrier
au directeur d’acheter
cette maison pour 56
K€ « TTC » / net acquéreur
». Il est à noter
que Mme E avait été logée quelquefois, quand elle ne pouvait pas rentrer chez elle à Dijon dans
un des deux appartements, habitable ponctuellement selon le directeur, car la maison était peu
pratique et difficile à chauffer.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
52/126
La chambre constate que le directeur du CH HCO
n’a pas sollicité l’estimation préalable
du service des domaines, laquelle
n’est pas obligatoire pour les cessions de biens immobiliers
par les EPS, mais a fait estimer le 23 novembre 2016, soit après la réception de cette offre, le
bien par un notaire pour une valeur résiduelle de 120
K€
nette de 150
K€
de travaux de
rénovation.
Le futur acquéreur a contesté immédiatement l’estimation de la valeur nette réalisée par
le notaire et l’évaluation du montant de travaux.
C’est dans ce contexte que l
e directoire a donné son accord au directeur le 22 mars 2017,
puis le conseil de surveillance lui a donné un avis favorable
32
le 30 mars 2017 pour vendre ce
bâtiment 60
K€
nets acquéreur. Le dire
cteur n’a
cependant pas communiqué à ces instances le
montant de l’estimation réalisée.
Compétent pour conclure les aliénations d’immeuble
s
selon l’ar
ticle L. 6143-7 du CSP
après concertation avec le directoire et avis du conseil de surveillance, le directeur a signé le
30 mars 2017 la décision n° 2017-14 de vente du bien pour 60
K€
nets acquéreur aux époux E.
Le 26 avril 2017, postérieurement à cette décision, le directeur a fait procéder à une
nouvelle estimation du bien par une agence immobilière locale, parce que, selon ses propos
recueillis en cours d’instruction,
il avait été interpellé par les syndicats sur cette vente.
L’agence
a alors estimé le bien entre 70 à 75
K€
. Il a également fait estimer mi-mai 2017 les travaux de
rénovation par une entreprise venue sur site qui les a évalués à 155
K€
.
Interrogé en septembre 2017 par l’ARS
, le directeur a indiqué dans un courrier en date
du 29 septembre 2017 qu’il n’avait pas
souhaité conserver ce bâtiment qui constituait une
charge lourde pour son établissement.
Alors qu’il lui était également demandé d’expliquer
pourquoi l’établissement avait pris à sa charge les
frais de vente, l’ordonnateur a reconnu avoir
manqué de discernement.
La prise en charge de frais de notaire par le CH HCO, alors en difficulté financière
depuis plusieurs années,
n’était
en effet pas de bonne gestion
puisqu’elle préjudiciait aux
intérêts
de l’établissement
. Il convient au surplus de souligner
que c’était la première fois qu’il
était procédé à une telle prise en charge.
Par ailleurs, l
’importance de l’
écart entre la première estimation réalisée par un
professionnel et la proposition faite par l’acheteur
imposait de faire procéder à une seconde
estimation avant de décider de la vente, sauf à négliger les intérêts patrimoniaux de
l’
établissement.
La chambre n’
entend pas, alors que la vente
est aujourd’hui définitive
, se prononcer sur
les estimations réalisées ni sur la valeur du bien selon le marché local. Les éléments rappelés
ci-dessus suffisent pour estimer que, s
eul responsable décisionnaire en matière d’aliénation de
biens, le directeur du CH HCO a
permis à un agent de l’établissement de réaliser une opération
immobilière
qui, en l’état de l’information dont il disposait lors de la
conclusion de la vente, ne
pouvait qu’apparaître très
avantageuse, la seule évaluation disponible à ce stade
s’élevant au
double du prix accepté. Ce n’est qu’a postériori
que le directeur a sollicité
une seconde
estimation de la valeur du bien.
32
Conformément aux dispositions de l’article L.
6143-1 du CSP
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
53/123
La chambre considère que le directeur du CH HCO a fait preuve de négligence dans la
gestion de cette o
pération. Alors que les fonctions de l’acheteur appelaient à la plus grande
transparence,
l’estimation
préalable du bien à vendre a été négligée et les instances de
l’établissement
,
directoire et conseil de surveillance, appelées à donner leur accord et leur avis,
n’ont pas reçu une information complète et adéquate
.
En outre, le personnel
n’a pas
été informé du projet de vente de ce bâtiment,
alors qu’
il
l’avait
été précédemment pour la cession
de véhicules d’occasion, d
e mobilier ou de pneus,
ainsi que de deux maisons situées rue Debussy à Montbard en 2013.
Le directeur a indiqué lors de la réunion du CTE en juin 2017
qu’à l’avenir les biens
immobiliers seront proposés aux agents comme tous les autres biens vendus par
l’établissement
: il a ainsi mis en vente le 13 juin 2017 une maison de 120 mètres carrés à
Châtillon-sur-Seine.
Il n’a
toutefois pas réalisé non plus dans ce dernier cas une publicité externe par
l’intermédiaire d’agences immobilières alors qu’il l’avait fait précédemment lors de la vente
des maisons situées rue Debussy à Montbard et avenue Herriot à Châtillon-sur-Seine.
La chambre estime que le directeur du CH HCO aurait dû publier au printemps 2017
une annonce de mise en vente de la maison de Chatillon-sur-Seine, afin de maximiser les
chances d’
en tirer le meilleur prix. Elle invite le CH HCO à réaliser systématiquement une telle
publicité.
4.1.2
Le suivi de l’occupation
du patrimoine
Tous les locaux loués ou mis à disposition par le CH HCO ne faisaient pas encore en
2017 l’objet d’états des
lieux syst
ématiques d’entrée et de sortie
.
La chambre invite le centre hospitalier à réaliser systématiquement les états des lieux
d’entrée et de sortie des locaux lou
és par lui.
En outre, l
’article 14 du décret n°
2010-30 du 8 janvier 2010 pris en application de
l'article 77 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives
à la fonction publique hospitalière dispose que « l'assemblée délibérante de l'établissement doit
être informée chaque année de l'état du patrimoine de l'établissement, des concessions de
logement et de leur répartition entre les différentes catégories de fonctionnaires bénéficiant des
dispositions prévues aux articles 2, 3, 8 et 9 et que cette répartition identifie les différents
bénéficiaires ».
La chambre constate que le CH
HCO n’a pas
assuré cette information de son conseil de
surveillance.
Enfin, le CH HCO a accordé à son directeur un véhicule et un logement de fonction sans
aucune décision d’attribution individuelle
. Il avait également attribué un logement dans le cadre
des astreintes à un cadre par un simple courrier sans décision formalisée. Celui-
ci n’en bénéficie
plus depuis 2017.
À
l’invitation de la chambre, le
directeur du CH HCO a régularisé par deux décisions
l’attribution
de son logement et de son véhicule de fonction.
Recommandation n° 8 : La chambre recommande au CH
HCO d’informer chaque année
le conseil de surveillance de l'état du patrimoine de l'établissement, des concessions de
logement et de leur répartition.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
54/126
4.2
Un marché de prestation de communication attribué dans des
conditions discutables
Le CH HCO a réglé 3 108
€ de prestations de communication
33
à M. ROUAULT, fils
du directeur du CH HCO. Cette commande
, certes d’un montant modeste,
est intervenue sans
solliciter aucun autre devis
. Le CH a ainsi méconnu les principes de transparence et d’égal accès
à la commande publique.
5
LES PERSPECTIVES FIN 2017
Après
l’avis défavorable rendu
par le conseil de surveillance le 13 juillet 2017 sur
quatre
34
des douze mesures du contrat de performance et à la suite des résultats des comptes
financier 2016,
l’ARS
a demandé le 8 août 2017
sur le fondement de l’article L
. 6143-3 du CSP
au directeur du CH HCO de présenter avant le 30 octobre 2017 un plan de redressement en
complétant les mesures du contrat de performance.
5.1
Les objectifs initiaux de la fusion n
ont pas été réalisés.
Selon les délibérations adoptées par les conseils de surveillance du CHAM et du CHI
en 2014, le projet de fusion avait pour object
if d’accentuer la coopération déjà existante au sein
du GCS afin d’améliorer l’efficience économique, budgétaire et financière de chacun des EPS,
de répondre aux difficultés de recrutement des professionnels de santé, de financement des
projets architecturaux des deux EPS et de garantir une offre de soins qui répond aux besoins du
patient, tant en terme de permanence des soins que d’aménagement du territoire.
S’agissant de l’objectif d’amélioration de l’efficience économique, budgétaire et
financière de cha
cun des EPS, l’ARS a fini, faute d’accord sur les pistes du
contrat de
performance, par imposer un plan de redressement
à l’établissement tant s
a situation financière
s’est aggravée
: marge brute
d’exploitation négative de
1 %, résultat déficitaire de 5,7 % hors
aide ARS et fonds de roulement négatif.
S’agissant de la réponse aux difficultés de recrutement des professionnels de santé, le
CH est confronté, outre un absentéisme élevé, à de réelles difficultés de recrutement de ses
personnels médicaux comme no
n médicaux qui l’ont conduit à recourir à un intérim coûteux.
S’agissant du financement des projets architecturaux des deux EPS, sa situation
financière était telle fin 2016 qu’il n’a pas été autorisé à emprunter en 2017 pour construire le
nouvel d’EHPAD de Saulieu ; sa situation en trésorerie l’a contraint courant 2017 à ne plus
payer la taxe sur les salaires et à allonger les délais de paiement de ses fournisseurs.
La chambre constate que trois années après la fusion, le CH
HCO n’a atteint aucun des
objectifs que ses instances s’étaient fixées, certes sans fixer d’
échéance.
33
Carte de vœux 2015 pour 75
TTC, création du logo du GCS pour 806
€, réalisation
du logo GCS pour 244
€ et magaz
ine
GCS amplitude pour 1 984
€, selon l’extraction des mandats.
34
Relatives à la rationalisation des services logistiques, la politique RH, la réorganisation des équipes soignantes après la
fermeture des urgences de Montbard et la réorganisation des USLD.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
55/123
5.2
Des mesures de redressement qui dépendent pour près de la moitié du
département de la Côte-
d’Or
S
ur la base d’hypothèses de croissance de ses charges et
de ses recettes comprises entre
0,8 à 1,5
% l’an et d’un effort en dépense
s et en recettes chiffré à 5
M€, l
e plan de redressement
présenté par le directeur du CH HCO le 25 octobre 2017 en conseil de surveillance prévoit le
retour
d’
une marge et
d’
une CAF brute positives de plus de 4 % dès 2018 et la remontée
jusqu’en 2019 du
fonds de roulement ; celui-ci resterait cependant négatif de plus de 3 M
.
Ce plan intègre le remboursement du capital des emprunts et le programme pluriannuel
d’investissement qui inclut l’entretien des EHPAD, le renouvellement du scanner en 2019, les
travaux notamment de sécurité incendie sur le FAM d’Alise, des acquisitions
de matériel
informatique
et l’opération Hôpital numérique en cours, mais ne prévoit pas la construction du
nouvel EHPAD de Saulieu.
D’un montant total de 5
118
K€, les mesures proposées reposent sur 15 pistes
(cf. tableau
n° 78 en annexe n° 13
)
dont 54 % consistent en la réduction des dépenses et 46 % en
l’augmentation
des recettes.
La chambre constate que le CH
resterait exposé à l’issue du plan de redressement à une
situation de défaut de paiement potentiel
qui nécessiterait la poursuite de l’accompagnement de
sa trésorerie par la mobilisation accrue
d’
aides de court terme.
5.2.1
En dépenses
Le CH HCO a proposé de réaliser ses économies grâce à :
l
’évolution de son offre de soins en fermant les deux USLD d’Alise et de Saulieu et la
médecine de Vitteaux (19 %, 750
K€
).
S’agissant de la fermeture de l’USLD de S
aulieu, le
plan prévoit
la réaffectation des locaux à l’EHPA
D
35
par la suppression de chambres à 2 lits
et la création d’espaces de vie pour les familles
.
L’ARS a versé
en 2017
au CH HCO sous la
forme de crédits non reconductibles 520 000
€ pour cette opération sur Saulieu ainsi que pour
le site de Montbard ;
la réduction de son train de vie (21 %, 1,05
M€
), avec le retour du montant des achats au
niveau précédant
les dérapages enregistrés en 2016 pour l’alimentation et les matelas
thérapeutiques notamment (10 %, 533
K€
)
et la suppression d’une douzaine de postes
proposée par les directions (10 %, 517
K€
) ;
la rationalisation de services paramédicaux (8 %, 419
K€
), pharmacie à usage interne,
imagerie médicale et biologie ;
la contribution des équipes médicales (6 %, 319
K€
),
s’agissant de la permanence des soins,
le passage en astreinte forfaitaire avec la
suppression d’une garde et de TTA à Montbard
;
35
Selon le plan, l’amélioration des conditions d’accueil et d’hébergement des résidents de l’EHPAD du bâtiment Lavaut, les
services de l’EHPAD et de l’USLD étant voisins.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
56/126
la rationalisation de la restauration et de la blanchisserie
36
qui ne produira
pas d’économie
directe car elle nécessite le réaménagement des locaux mutualisés ;
l’externalisation ne
permet pas de gains à cause de la faiblesse du coût de revient du service actuel liée à
l’ancienneté du matériel utilisé. Elle constitue néanmoins une piste d’économie à long terme
en évitant d’avoir à renouveler les équipements coûteux à l’échelle des cinq sites.
Certaines pistes requièrent l’accord d’
autres EPS ou des tutelles du CH HCO :
la
réaffectation des locaux du service de médecine de Vitteaux en unité d’hébergement
renforcé (UHR) et en pôle d'activités et de soins adaptés (PASA) ainsi que la réaffectation de
ceux de l’USLD de Saulieu au profit de l’EHPAD
nécessitant
l’accord du
département ;
l
’externalisation
des repas de Saulieu nécessitant
l’accord du
CH de Semur ;
enfin,
la restructuration de l’imagerie
médicale nécessitant
l’accord du CHU pour la mise à
disposition d’un radiologue
dans le cadre du GHT.
Dans leur communiqué conjoint
du 8 juin 2018, relatif au confortement de l’offre soins
et de services médico-sociaux,
l’ARS et le Département de la Côte
d’Or ont
annoncé la mise
en œuvre de deux actions
:
-
une unité d’hébergement renforcée (UHR) de 12 places
à Vitteaux permettra de prendre
en charge des résidents souffrant de troubles du comportement sévères ou en situation de
crise, à partir de septembre 2018 ;
-
les 30 lits d'USLD à Saulieu, repositionnés auprès du service de médecine à Montbard,
seront remplacés par 30 lits d'EHPAD actuellement implantés à Montbard.
5.2.2
En recettes
Le CH HCO propose une hausse importante de ses recettes grâce à :
une amélioration du codage des activités de médecine (350
K€
) ;
la revalorisation progressive sur trois ans des tarifs
d’
hébergement de quatre des cinq EHPAD
(39 %, 1,98
M€
) : le CH HCO veut
revenir à l’équilibre de l’exploitation de la section
d’hébergement et
réaliser
un plan d’investissement pour les EHPAD, et plus particulièrement
les sites d’Alise
-Sainte-Reine, de Montbard et de Saulieu. En décembre 2017, le département
n’a
vait pas encore validé pour 2018 la hausse des tarifs à hauteur du tiers du produit
supplémentaire demandé sur les prochaines années, au motif que la clef de répartition des
dépenses entre le sanitaire et le médico-
social n’a pas
été clarifiée.
la réalisation d’un audit de fiabilisation de la comptabilité analytique du CH
HCO, afin de
valider la poursuite de sa généralisation de 2019 à 2021.
36
Le plan de redresseme
nt propose de regrouper la production alimentaire d’un site avec l’autre (Vitteaux à Alise) et
d’externaliser la production pour le site de Saulieu au CH de Semur. S’agissant de la blanchisserie, il prévoit d’externalise
r les
linges plats et en forme (professionnels), de centraliser le traitement du linge des résidents sur le site de Châtillon (unité la plus
importante mais qui nécessite une amélioration) et de fermer la lingerie relais de Saulieu en 2018 (cf. carte n°3 en annexe 6).
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
57/123
En conclusion, la chambre constate que, selon le plan de redressement et le chiffrage de
ses pistes, la réalisation du plan de redressement dépend du département de la Côte-
d’Or
pour
près de la m
oitié de son montant, constituée par la hausse des tarifs d’hébergement des EHPAD
et la réaffectation des locaux de l’USLD au profit de l’EHPAD de Saulieu
(cf. tableau n° 78 en
annexe n° 13
).
En réponse aux observations provisoires, le président du conseil départemental a précisé
avoir procédé à une revalorisation tarifaire en 2018 des budgets autorisés au titre des sections
hébergement des EPHAD et par conséquent des prix de journée. Il a ajouté
que, s’agissant d
es
années suivantes, sa décision sera subordonnée à la réalisation de la fiabilisation comptable si
celle-ci conclut à une participation insuffisante des budgets des établissements médico-sociaux
au budget principal, au titre des refacturations.
5.3
De possibles
marges de manœuvre
5.3.1
L’inéluctable mise en commun de l’offre de soin
s avec celle du CH de Semur
Les CPOM signés en 2012 par le CHAM et le CHI avec l’ARS prévoyaient leur fusion
et la préparation des conditions de la création d’un établissement public de santé unique en
Haute Côte-
d’Or avec le CH
de Semur.
Dès l’origine, la fusion devait s’inscrire comme une étape avant
une coopération
renforcée avec le CH de Semur, dans le cadre d’un GCS et d’une CHT
créée dès mi-2014 pour
conduire à la fusion à terme des deux CH
. Cette démarche a échoué faute d’
accord sur une
organisation administrative et financière commune.
À la suite du moratoire sur le contrat de performance du CH HCO, l
ARS a de nouveau
demandé fin 2015 aux directeurs et présidents de CME des deux établissements un travail
commun sur le territoire Nord Côte-
d’Or
concernant les filières urgence, gériatrique, la
démographie médicale et
l’
articulation ville hôpital, pour aboutir à un projet médical de
territoire en Haute Côte-
d’Or. Seule la
réflexion sur les urgences a abouti.
Le CH
HCO développe aujourd’hui une offre de médecine gériatrique complémentaire
à la chirurgie et à la maternité du CH de Semur. Les deux établissements partagent plusieurs
praticiens
37
et coopèrent pour la sous-traitance des examens de microbiologie, la stérilisation
des dispositifs médicaux. Enfin, ils participent à la fédération des urgences de Côte-
d’Or.
Le projet médical partagé (PMP) du GHT adopté le 29 juin 2017 propose de développer
l’offre d
u CH HCO dans la filière gériatrique en Nord Côte-
d’Or en étudiant l’opportunité de
créer de nouveaux lits en médecine gériatrique sur le site de Montbard et une unité
d’hébergement renforcé
(UHR).
I
l propose également la création d’une fédération inter ho
spitalière de cardio-pneumo-
neurologie entre le CHU de Dijon et le CH de Semur-en-Auxois, avec le renfort pour la
permanence des soins
d’
un praticien de Montbard. Dans ce cadre, le CH HCO ne doit pas rester
à l’écart de la coopération entre le CH de Semur et le CH de Dijon sur une spécialité qu’il a par
ailleurs développée.
37
En 2017, participatio
n d’un praticien au fonctionnement de l’USIC de Semur et consultations d’un autre en oncologie
;
consultations externes sur les sites de Montbard/Saulieu et Châtillon réalisées par des praticiens du CH de Semur pour le pôle
cœur / poumon, intervention d’un
praticien semurois au FAM et participation d’un praticien à la permanence des soins du site
de Montbard.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
58/126
Il est à noter que le CH
HCO n’a validé le PMP qu’à la condition
de conserver toute sa
place dans les filières de prise en charge de la victim
e d’un AVC et
de la personne âgée, dans
l’offre de SSR et la prise en charge des patients au sein des urgences
.
La chambre considère que d
ans le contexte national de rationalisation de l’offre de soins,
le CH HCO doit mettre en commun son offre avec celle du CH de Semur, établissement de
référence pour la chirurgie et l’obstétrique, situé au
cœur
de son territoire de santé.
5.3.2
L’
impact des départs à la retraite
Selon les projections réalisées par le CH HCO, 166 agents atteindront
l’âge légal de la
retraite entre 2017 et 2020 soit 13 % de son effectif de 2016.
La chambre invite le CH HCO à prendre en compte ces départs dans son analyse de
l’évolution de la masse salariale, notamment l’effet noria
38
, pour respecter les prévisions
d’év
olution des dépenses de personnel du plan de redressement (moins de 1,3
% l’an pour les
EHPAD, 1,1 %
pour l’hospitalier et 1
% pour les autres budgets).
Enfin, le CH HCO a dû verser une contribution au FIPHFP de 126
K€ au titre
de 2015
et de 145
K€ pour
2016 car il emploie 3 % de travailleurs reconnus handicapés loin de
l’obligation légale de 6
%. Selon le CH HCO, des agents concernés ne souhaitent pas être
reconnus sous cette catégorie. La chambre invite le CH HCO à réduire cette contribution, en
valorisant les reclassements réalisés ou à venir dans le cadre de la « cellule santé au travail et
maintien dans l’emploi
» créée début 2017.
5.4
Les décisions annoncées par l’ARS le 19 décembre 2017
L’ARS a annoncé par communiqué une reconfiguration de l'offre de t
rois des cinq sites :
-
l
a cessation de l’activité
, dès le début 2018,
de l’unité de soins de longue durée (USLD)
d’Alise
Sainte-Reine :
« les
espaces
libérés
doivent
améliorer
les
conditions
d’hébergement des résidents du Foyer d’Accueil Médicalisé et
[
permettre
]
de créer deux
unités protégées de 14 places pour garantir une meilleure prise en charge des résidents
atteints d’Alzheimer notamment. Quatorze places de PASA (pôle d’activités et de soins
adaptés) seront également créées pour accompagner en journée
des résidents de l’EHPAD
atteints d’Alzheimer ou de maladies apparentées. Une enveloppe de l’ARS de plus de
65 000 euros par an sera allouée à ce projet » ;
-
le remplacement du service de médecine de Vitteaux « au premier trimestre 2018 par une
unité d’hébe
rgement renforcée (UHR) de 14 places, pour proposer un accompagnement
spécifique de résidents d’EHPAD atteints de graves troubles du comportement. Cette unité
bénéficiera d’un soutien de l’Agence Régionale de Santé à hauteur de 240
000 euros par
an » ;
-
l
’engagement de «
compléments d’études pour mieux mesurer les besoins en soins des
résidents actuellement accueillis en USLD [de Saulieu], en lien avec le Conseil
départemental ; le résultat de ces analyses [devant] permettre de statuer sous deux mois sur
l
e devenir de l’USLD
».
38
L’effet noria correspond à la différence entre le montant des salaires des salariés entrants (a priori plus jeunes donc moins
payés) et des salariés sortants (a priori mieux payés grâce à leur ancienneté).
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
59/123
L’ARS a par ailleurs annoncé la mise en place d’une mission d’appui à la direction du
centre hospitalier dès le début 2018, concernant la gestion du personnel non médical.
Sur le plan financer, l’ARS a annoncé l’augmentation de la d
otation annuelle en soins
des EHPAD de près de 780
000 euros au terme d’une montée en charge progressive sur 5 ans.
Elle a précisé qu’«
en outre, une enveloppe de plus de 520
000 euros a d’ores et déjà été
déléguée au centre hospitalier, pour améliorer les
conditions d’hébergement des résidents
».
Enfin, l’ARS a salué «
l’engagement fort du Conseil départemental auprès de
l’établissement, de nature à garantir l’amélioration des conditions de prise en charge et
d’hébergement des résidents en EHPAD
».
5.5
Les actions
annoncées conjointement par l’ARS et le Conseil
départemental le 8 juin 2018
Dans leur
communiqué conjoint du 8 juin 2018, relatif au confortement de l’offre
de
soins et de services médico-sociaux,
l’ARS et du Département de la Côte
-
d’Or ont annonc
é
avoir identifié «
dans le cadre du plan de retour à l’équilibre financier engagé au bénéfice du
centre hospitalier de la Haute Côte-
d’Or [..]
une série d’actions sur ses différents sites.
Sur le site d’Alise
-Sainte-
Reine, les conditions d’accueil et d’h
ébergement des résidents
de l’EHPAD et du foyer d’accueil médicalisé (FAM) seront améliorées. Les locaux seront
sécurisés, modernisés et humanisés. Un pôle d’activité et de soins adaptés (PASA) et deux
unités protégées spécifiques, l’une Alzheimer, l’autre
dédiée à l’accompagnement de troubles
psychiatriques, seront inaugurés à l’automne.
Sur le site de Vitteaux, une unité d’hébergement renforcée (UHR) de 12 places
permettra de prendre en charge des résidents souffrant de troubles du comportement sévères et
des résidents en situation de crise, à partir de septembre prochain.
Sur le site de Saulieu, la construction d’un nouvel EHPAD d’une capacité
d’hébergement de plus de 90 lits est prévue (projet architectural en cours), incluant 30 places
actuellement implantées à Montbard où sera réinstallée une unité de soins de longue durée
(USLD). Dans l’attente de cette construction, le centre hospitalier procède à des travaux
d’humanisation pour dédoubler les chambres et déploie un projet d’unité pour personnes
atteintes de troubles neurodégénératifs
en lieu et place de l’actuelle unité de soins de longue
durée, en intégrant une formation spécifique du personnel. Échéances : fin 2018-début 2019.
Afin de maintenir une offre en unité de soins de longue durée sur le territoire nord Côte-
d’Or, le site de Montbard disposera donc, dès l’ouverture du nouvel EHPAD de Saulieu, d’une
nouvelle USLD qui sera adossée aux services de médecine, de SSR gériatrique (soins de suite
et de réadaptation) et de l’hôpital de jour, ce qui
permettra de compléter la filière gériatrique
offerte par ce site.
[…]
Enfin, 5 places de services et de soins infirmiers à domicile (SSIAD) supplémentaires
seront créées dès 2018 pour répondre aux attentes d’accompagnement à domicile.
»
La chambre prend acte de ce communiqué.
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
60/126
ANNEXES
Annexe n° 1. Les tableaux relatifs à la situation financière du CHI
.....................................................
61
Annexe n° 2. Les tableaux relatifs à la situation financière du CHAM
................................................
66
Annexe n° 3. Les services logistiques du CH HCO
..............................................................................
73
Annexe n° 4.
L’organisation administrative du CH
HCO
....................................................................
74
Annexe n° 5. Les données relatives au coût de fonctionnement du CH HCO
......................................
75
Annexe n° 6.
Les données relatives à l’activité du CH
HCO
...............................................................
77
Annexe n° 7. La fiabilité des comptes
..................................................................................................
82
Annexe n° 8. La situation financière du CH HCO
................................................................................
83
Annexe n° 9. Les données relatives aux EHPAD sur le périmètre du CH HCO
..................................
92
Annexe n° 10. Les personnels non médiaux
..........................................................................................
94
Annexe n° 11. Les personnels médicaux
...............................................................................................
99
Annexe n° 12. Les indicateurs de comparaison du CH
HCO issu d’Hospidiag
..................................
102
Annexe n° 13. Les pistes du plan de redressement
..............................................................................
103
Annexe n° 14. Les observations complémentaires relatives au personnel infirmier dans le cadre
de l’enquête commu
ne Cour des comptes-CRC
...........................................................
104
Annexe n° 15. Glossaire
......................................................................................................................
124
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
61/123
Annexe n° 1.
Les tableaux relatifs à la situation financière du CHI
Les dépenses et recettes des budgets principal et annexe du CHI entre 2012 et 2014
Source : comptes financiers du CHI
Les résultats du CHI entre 2012 et 2014 avec et sans
les aides de l’ARS
Source
: comptes financiers du CHI et état annuels de notification des aides de l’ARS
En euros
2012
2013
2014
Evolution
Budget H
Dépenses
31 972 159
32 404 235
33 466 465
4,67%
Recettes
32 919 354
31 292 491
31 580 422
-4,07%
Budget E
Dépenses
10 251 556
10 567 627
10 702 502
4,40%
Recettes
10 622 930
10 725 625
10 836 021
2,01%
Budget A
Dépenses
11 887
8 110
21 488
80,78%
Recettes
13 945
42 985
23 887
71,30%
TOTAL
Dépenses
42 235 602
42 979 973
44 190 456
4,63%
Recettes
43 556 228
42 061 101
42 440 329
-2,56%
En euros
2012
2013
2014
Charges consolidées
42 235 602
42 979 973
44 190 456
Produits consolidés
43 556 228
42 061 101
42 440 329
Résultat comptable
1 320 626
-918 872
-1 750 126
Aides ARS (crédits non reconductibles)
1 686 281
216 000
345 000
Résultat comptable hors aides ARS
-365 655
-1 134 872
-2 095 126
Marge brute d'exploitation hors aides ARS
-38 283
628 111
499 111
Taux de marge brute hors aides ARS
-0,1%
1,7%
1,4%
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
62/126
Les soldes intermédiaires de gestion du CHI entre 2012 et 2014
Source : comptes financiers du CHI
En euros
2012
2013
2014
Produits bruts d'exploitation
39 086 197
37 469 765
37 559 555
(-) charges brutes d'exploitation
10 115 278
10 571 524
10 361 898
Valeur ajoutée
28 970 919
26 898 242
27 197 657
(+) subventions d'exploitation
856 732
1 426 129
1 593 514
(-) impôts et taxes
2 718 908
2 811 955
2 819 082
(-) charges de personnel
25 646 161
25 892 811
27 379 549
EBE
1 462 582
-380 395
-1 407 460
(+) autres produits de gestion courante
2 099 048
2 115 420
2 320 275
(-) autres charges de gestion courante
93 354
87 027
68 704
Marge brute d'eploitation
3 468 276
1 647 998
844 111
Taux de marge brute d'exploitation
9%
4%
2%
(+) reprises sur mamortissements et provisions
211 070
123 303
153 588
(-) dot. Aux amortissements/ prvisions/dépréciations
1 746 591
1 936 795
2 001 480
Résultat d'exploitation
1 932 755
-165 493
-1 003 781
(+) produits financiers
46
43
37
(-) charges financières
495 207
558 087
469 694
Résultat courant
1 437 594
-723 537
-1 473 438
(+) produits exceptionnels
739 900
258 876
135 979
(-) charges exceptionnelles
856 868
454 211
412 668
Résulrtat exceptionel
-116 968
-195 335
-276 688
Résultat net
1 320 626
-918 872
-1 750 126
(+) dot. aux amortissements/ prvisions/dépréciations
1 933 946
2 150 847
2 001 480
(-) reprises sur mamortissements et provisions
711 070
159 405
153 588
(+) valeur comptable des éléments d'actifs cédés
0
0
0
(-) produits des cessions d'éléments d'actifs
4 672
27 838
1 000
(-) quote-part des subv. d'invt virées au résultat
16 800
16 800
16 800
CAF brute
2 522 030
1 027 931
79 965
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
CENTRE HOSPITALIER D
E LA HAUTE CÔTE D’OR
63/123
L’évolution des charges et produits du budget H
du CHI entre 2012 et 2014
Source : comptes financiers du CHI
L’évolution des charges et produits du budget E
du CHI entre 2012 et 2014
Source : comptes financiers du CHI
2012
2013
2014
Charges
31 972 159
32 404 235
33 466 465
Titre 1
Charges de personnel
22 119 404
22 420 604
23 905 245
Titre 2
Charges à caractère médical
3 041 748
3 250 167
2 893 836
Titre 3
Charges à caractère hôtelier et général
4 444 874
4 486 168
4 471 399
Titre 4
Charges d’amortissements, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles
2 366 133
2 247 297
2 195 985
Produits
32 919 354
31 292 491
31 580 422
Titre 1
Produits versés par l’assurance maladie
22 516 122
20 531 010
20 233 381
Titre 2
Autres produits de l’activité hospitalière
3 797 401
3 754 343
3 975 475
Titre 3
Autres produits
6 605 831
7 007 138
7 371 566
Résultat comptable
947 195
-1 111 745
-1 886 043
Résultat / charges du budget H
2,96%
-3,43%
-5,64%
2012
2013
2014
Charges
10 251 556
10 567 627
10 702 502
Titre 1
Charges de personnel
7 005 808
6 886 892
6 895 702
Titre 2
Charges à caractère médical
296 789
311 649
347 211
Titre 3
Charges à caractère hôtelier et général
2 218 816
2 669 681
2 774 123
Titre 4
Charges d’amortissements, de provisions et
dépréciations, financières et exceptionnelles
730 143
699 405
685 467
Produits
10 622 930
10 725 625
10 836 021
Titre 1
Produits afférents aux soins
4 862 725
4 900 322
4 925 659
Titre 2
Produits afférents à la dépendance
1 584 379
1 558 949
1 594 270
Titre 3
Produits de l'hébergement
3 910 869
3 931 571
3 979 666
Titre 4
Autres produits
264 957
334 783
336 426
Résultat comptable
371 374
157 998
133 518
Résultat / charges du budget E
3,62%
1,50%
1,25%
Annexe à la lettre n° 18.ROD2-BR-27 en date du 12 septembre 2018
RAPPORT A FIN D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
64/126
Tableau de financement du CHI entre 2012 et 2014 et l
’évolution du fonds de
roulement et de la trésorerie du CHI au 31 décembre de 2012 à 2014
Source : comptes financiers du CHI
Critères règlementaires de l’article D.
6145-70 du CSP relatifs
à l’autorisation d’emprunt par le DG de l’ARS
Source : TBFEPS et comptes financiers du CHI
En euros
2012
2013
2014
Emplois
Titre 1 Rembt dettes financières
1 260 905
1 206 998
1 304 453
Titre 2 Immobilisations
2 646 077
1 198 784
1 449 001
Titre 3 Autres emplois
0
825
12 650
Total emplois
3 906 983
2 406 607
2 766 104
Apport FdR
1 042 362
Total équiplibre
4 949 345
2 406 607
2 766 104
Ressources
Capacité d'autofinancement
2 522 030
1 027 932
79 965
Titre 1 Emprunts
2 265 000
950 000
0
Titre 2 Dotations et subventions
1 000
0
21 056
Titre 3 Autres ressources
161 315
164 838
138 000
Total ressources
4 949 345
2 142 770
239 021
Prélèvement FdR
263 837
2 527 083
Total équilibre
4 949 345
2 406 607
2 766 104
Fonds de roulement
-1 202 858
-1 466 695
-3 993 777
2012
2013
2014
Fonds de roulement
-1 202 858
-1 466 695
-3 993 777
Trésorerie au 31/12
1 584 398
369 999
85 305
dont trésorerie passive tirée
des fonds de dépôt
229 406
186 050
163 111
dont ligne de trésorerie
5 000 000
4 300 000
5 860 000
Trésorerie nette au 31/12
-3 645 008
-4 116 051
-5 937 806
2012
2013
2014
Encours de dette
9 854 998
9 597 999
8 293 547
Ratio d'indépendance financière > 50 % (en %)
NC
39,20%
37,10%
Durée apparente de la dette > 10 ans (en année)
NC
9,3
103,7
éligible
Encours de dette / total des produits > 30 %
20,32%
23,43%
22,62%
OU Poids de la dette (indicateur 82 du TBF EPS)
NC
24,00%
21,50%