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3, place des Grands-Hommes
CS 30059
33064 BORDEAUX CEDEX
T : 05 56 56 47 00
alpc@crtc.ccomptes.fr ▪ www.ccomptes.fr
Le président
Ksp 170826
Bordeaux, le 13 novembre 2017
à
Madame la Présidente du conseil de surveillance
du centre hospitalier de Mont-de-Marsan
40 avenue Pierre-de-Coubertin
40024 MONT-DE-MARSAN
Dossier suivi par :
Corinne THOMAS, service du greffe
T. 05 56 56 47 00
Mel. alpc@crtc.ccomptes.fr
Contrôle n°
2016-0543
Objet : notification des
observations définitives relatives à l’examen
de la gestion du centre hospitalier de Mont-de-Marsan (Volet n° 2)
P.J. : 1 rapport
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur
la gestion du centre hospitalier de Mont-de-Marsan concernant les exercices 2010 et suivants pour lequel, à
l’expiration du délai d’un mois prévu par l’article L. 243
-
5 du code des juridictions financières, la chambre n’a
reçu aucune réponse écrite destinée à être jointe.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidenti
el qu’il vous appartient de protéger. Il conviendra
de l’inscrire à l’ordre du jour de la proche réunion de votre organe collégial de décision, au cours de laquelle il
donnera lieu à un débat. Dans cette perspective, le rapport sera joint à la convocation adressée à chacun de
ses membres.
Dès la tenue de cette réunion, il pourra être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les
conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration.
En application de l’article R.
243-14
du code des juridictions financières, je vous demande d’informer le greffe
de la date de la plus proche réunion de votre organe collégial de décision et de lui communiquer en temps utile
copie de son ordre du jour.
Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243
-17 du code précité, le rapport
d’observations est transmis au préfet, au directeur départemental ou, le cas échéant, régional des finances
publiques ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.
Jean-François Monteils
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
2/62
CENTRE HOSPITALIER DE MONT-DE-MARSAN
Volet n°2 : examen de la gestion
RAPPORT D’OBSERVATIONS
DEFINITIVES
Années 2010 et suivantes
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
3/62
SOMMAIRE
LA SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
......................................................................................................
5
LA RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
........................................................................................
8
LA PROCEDURE
..............................................................................................................................................
10
1.
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ET DE SON
TERRITOIRE
....................................................
11
1.1.
Données socio-démographiques et sanitaires
....................................................................................
11
1.1.1.
L’environnement socio
-démographique
....................................................................................
11
1.1.2.
L’environnement sanitaire
.........................................................................................................
12
1.2.
Le centre hospitalier de Mont-de-Marsan
...........................................................................................
12
1.2.1.
Une implantation multi sites
......................................................................................................
13
1.2.2.
La capacité d’accueil des différentes unités
..............................................................................
13
1.2.3.
L’organisation interne de l’établissement
..................................................................................
14
1.2.4.
La coopération
..........................................................................................................................
15
2.
L’ACTIVITE ET SON EVOLUTION
...........................................................................................................
16
2.1.
La patientèle et les parts de marché
...................................................................................................
16
2.1.1.
La patientèle :
............................................................................................................................
16
2.1.2.
Les parts de marché :
................................................................................................................
16
2.2.
Evolution de l’activité
..........................................................................................................................
18
2.2.1.
L’évolution du nombre RSA
.......................................................................................................
18
2.2.2.
Les durées moyennes de séjour en hospitalisation complète
...................................................
19
2.2.3.
Les taux d’occupation des différentes unités
.............................................................................
19
3.
L’INFORMATION FINANCIERE ET LA FIABILITE DES COMPTES
........................................................
21
3.1.
La chaîne de facturation
.....................................................................................................................
21
3.1.1.
Le délai d’émission des titres
....................................................................................................
21
3.1.2.
L’évolution du montant des restes à recouvrer
..........................................................................
21
3.1.3.
Le dispositif FIDES
....................................................................................................................
22
3.2.
Le codage
...........................................................................................................................................
22
3.2.1.
Le dépa
rtement de l’information médicale
.................................................................................
22
3.2.2.
Le recodage confié à des prestataires externes
........................................................................
23
3.2.3.
Les contrôles réalisés par l’assurance maladie
.........................................................................
24
3.3.
La démarche de certification
...............................................................................................................
25
3.4.
La fiabilité de l’information financière et sociale
..................................................................................
25
3.4.1.
Les régies
..................................................................................................................................
25
3.4.2.
Le bilan d’ouverture avant certification
......................................................................................
26
3.4.3.
La valorisation et le provisionnement des comptes-épargne-temps (CET)
...............................
27
4.
LA SITUATION FINANCIERE
..................................................................................................................
29
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
4/62
4.1.
Analyse des comptes de résultat du budget H (budget principal)
.......................................................
29
4.1.1.
Les produits d’exploitation
.........................................................................................................
29
4.1.2.
Les charges d’exploitation
.........................................................................................................
30
4.1.3.
Le résultat net
...........................................................................................................................
32
4.2.
Analyse des comptes de résultat
des budgets consolidés
................................................................
33
4.2.1.
Les résultats des budgets annexes
...........................................................................................
33
4.2.2.
Les soldes intermédiaires de gestion et le résultat consolidé
....................................................
35
4.2.3.
Les comptes de résultat analytiques
.........................................................................................
37
4.3.
Analyse du bilan
.................................................................................................................................
39
4.3.1.
Le fonds de roulement net global (FRNG) et le besoin en fonds de roulement (BFR)
..............
39
4.3.2.
La trésorerie
..............................................................................................................................
40
4.3.3.
L
’investissement
........................................................................................................................
41
4.4.
Le financement de l’investissement
....................................................................................................
42
4.4.1.
L’autofinancement
.....................................................................................................................
42
4.4.2.
L’endettement
...........................................................................................................................
43
4.4.3.
Le tableau de financement
........................................................................................................
44
5.
LES RESSOURCES HUMAINES
.............................................................................................................
45
5.1.
L’évolution des effectifs
......................................................................................................................
45
5.1.1.
Les effectifs du personnel médical
............................................................................................
45
5.1.2.
Les effectifs du personnel non médical
.....................................................................................
46
5.2.
Le temps de travail
.............................................................................................................................
47
5.2.1.
Le temps de travail du personnel médical
.................................................................................
47
5.2.2.
Le temps de travail du personnel non médical
..........................................................................
48
6.
LA PERMANENCE DES SOINS
..............................................................................................................
50
6.1.
L’organisation de la permanence des soins et l’absence de tableaux de service
...............................
50
6.1.1.
L’organisation de la permanence des
soins
..............................................................................
50
6.1.2.
L’absence de tableaux de service
.............................................................................................
50
6.2.
L’indemnisation de la permanence des soins
.....................................................................................
51
6.3.
L’intérim médical
.................................................................................................................................
53
6.4.
La télé-
interprétation de l’imagerie médicale
......................................................................................
54
6.5.
L’antenne SMUR d’Aire
-sur-
l’Adour
....................................................................................................
55
6.5.1.
Une permanence des soins qui n’est que partiellement assurée
..............................................
56
6.5.2.
Le problème du transfert des équipes entre Mont-de-Marsan et Aire-sur-
l’Adour
.....................
57
7.
L’ACTIVITE LIBERALE DES PRATICIENS HOSPITALIERS
...................................................................
57
7.1.
Les contrats d’activité libérale
.............................................................................................................
57
7.2.
Le contrôle de l’activité libérale
...........................................................................................................
58
7.3.
La redevance versée par les médecins
..............................................................................................
59
7.4.
L’activité libérale dans la spécialité d’imagerie
...................................................................................
60
ANNEXE
...........................................................................................................................................................
62
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
5/62
LA SYNTHESE GENERALE DU RAPPORT
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
Volet n°2 : examen de la gestion
Exercices 2010 à 2016
L’activité du centre hospitalier
:
Depuis juillet 2016, le centre hospitalier de Mont-de-Marsan fait partie du groupement hospitalier de territoire
des Landes et en est devenu l’établissement support. Avec 957 lits dont 340 en médecine, chirurgie et
obstétrique (MCO), il est de taille assez comparable
à l’hôpital
de Dax, situé à une cinquantaine de kilomètres.
Sur
sa zone d’attractivité, l’établissement détient une part de marché de 87
% en obstétrique, 59 % en médecine
et 40 % en chirurgie (hospitalisation complète) mais de seulement 21 % en chirurgie ambulatoire. Il est surtout
concurrencé par la clinique des Landes implantée en proche périphérie de Mont-de-Marsan.
Le CH comprend quatre sites principaux : Layné, qui regroupe les services de MCO, le plateau technique ainsi
que la direction, Nouvielle (à Bretagne de Marsan) et Lesbazeille axés sur la gériatrie et les soins de suite et
Sainte-Anne, spécialisé en psychiatrie, où est également implanté le centre de formation des personnels de
santé. En 2000, le centre hospitalier général et le centre hospitalier spécialisé ont fusionné, ce qui explique
l’importance que revêt le secteur psychiatrique au sein de l’établissement
: 209 lits et 139 places, complétés par
de nombreuses implantations disséminées
sur l’ensemble du département
(CATTP
1
, hôpitaux de jour,
appartement collectifs...).
L’activité MCO, mesurée en nombr
e de RSA (résumés de sortie anonyme), est en croissance au cours de la
période 2013-
2015. L’augmentation est de 4
% en hospitalisation complète (+ 7 % en médecine, - 4 % en
obstétrique et
1 % en chirurgie) et de 26 % en ambulatoire, qui représente un peu plus de 28 % du nombre
total de RSA. La durée moyenne de séjour diminue de 8,2 % en MCO. Cette tendance est surtout due à la
chirurgie (-
11,9 %). Le taux d’
occupation est particulièrement élevé en EHPAD et en soins de suite (supérieurs
à 98 %). En MCO, il est compris entre 70,8 % en gynécologie-obstétrique et 93,4 % en médecine.
L’hôpital a
conclu au fil du temps de nombreuses conventions (plus de 340 déclarées actives) dans des
domaines et avec des partenaires divers et variés (EHPAD, associations,
collectivités…
).
Or, il n’a procédé à
aucune évaluation de ces partenariats. La chambre recommande donc
d’analyser la pertinence de chacune de
ces conventions et de mettre en place un suivi régulier du dispositif contractuel.
La situation financière :
Da
ns le cadre de la certification des comptes, qui s’appliquera pour la première fois à l’exercice 2016,
l’établissement sera amené à constituer un bilan d’ouverture avant certification qui
permettra
d’apurer certaines
situations affectant la sincérité et la fiabilité de ses comptes, notamment en ce qui concerne les provisions. Dans
son
rapport d’observations
provisoires, la chambre avait insisté sur la nécessité de fiabiliser la présentation des
bilans sociaux et de veiller, en particulier, à une valorisation sincère des jours épargnés sur les comptes
épargne-temps en appliquant les tarifs réglementaires instaurés par les arrêtés des 6 et 27 décembre 2012
(l’écart constaté fin 2015 est de plus de
1,6 M€).
L’établissement a tenu compte de cette remarque et la
mettra
en œuvre dans le cadre de son bilan social 2016.
Par ailleurs, la chambre avait également recommandé à la
direction de l’hôpital de procéder au contrôle régulier de ses régies
, comme le prévoit le code de la santé
publique, par renvoi au code général des collectivités territoriales.
1
Centres d’accueil Thérapeutique à Temps Partiel.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
6/62
La situation financière de l’établissement se caractérise par un déficit structurel du budget principal (à l’exception
de 2010). Grâce aux résultats positifs de certains budgets annexes (USLD et EHPAD Nouvielle), le résultat
consolidé du centre hospitalier alterne les périodes de déficit (2011, 2012, 2014) et d’excédents (2010, 2013 et
2015).
Le résultat d’exploitation est, à l’exception de l’exercice 2011, positif mais souvent insuffisant pour couvrir
les charges
financières. Le niveau d’endettement, qui était faible en 2010 (30,9 M€)
, a augmenté de 49 % en
cinq ans (46 M€ en 2015), en lien avec le programme d’investissement réalisé au cours de la période (ouverture
de nouveaux services et restructuration de certai
nes unités). Fin 2015, l’encours de la dette
demeurait, toutefois,
encore inférieur à la médiane des établissements comparables et 98 % des emprunts reposaient sur des taux
fixes ou variables classiques, sans effet de levier.
Dans le cadre de son plan de r
etour à l’équilibre, la direction de l’hôpital
prévoit de poursuivre sa politique
d’investissement tout en veillant à réduire les
dépenses de fonctionnement, notamment en rationalisant
certaines procédures et en agissant sur l’organisation du temps de trav
ail.
Le personnel et le temps de travail :
Comme dans la plupart des établissements de santé, la question de la masse salariale revêt une importance
particulière au regard des montants en jeu.
Les effectifs ont augmenté de 1,6 % entre 2012 et 2015. Fin 2
015, l’établissement employait 2
350 équivalents
temps pleins rémunérés (ETPR) non médicaux et 168,4 ETPR médicaux. Parmi le personnel médical, le nombre
de praticiens contractuels a diminué, alors que l
effectif des attachés et, dans une moindre mesure, des
praticiens hospitaliers a augmenté. Pour le personnel non médical, les services de soins ont connu une relative
stabilité (+
0,8 %), l’essentiel de la hausse concernant le
s personnels éducatifs et sociaux, ainsi que les services
techniques (qui intègren
t les agents sous contrat unique d’insertion)
.
Jusqu’en 2016, le temps de travail du personnel non médical était inférieur à la durée légale du travail. Le
différentiel annuel était compris entre 35 et 53 heures selon le régime de repos des agents concernés (fixe ou
variable). La chambre prend acte des efforts entrepris récemment par la direction afin de mettre un terme à ce
régime dérogatoire. De même, un travail de régularisation
du stock d’
heures supplémentaires accumulé au fil
du temps a conduit à basculer ces « crédit horaires » sur les comptes épargne temps des agents, ce qui a eu
pour conséquence de fortement augmenter le nombre de CET ouverts en 2015 ainsi que le nombre de jours
épargnées (+ 59 % entre 2014 et 2015
2
).
La permanence des soins :
La permanence des soins est organisée sous la forme de gardes sur place
ou d’astreintes
à domicile selon les
services concernés. Son organisation a évolué au cours de la période examinée. Depuis 2015, le régime des
astreintes a été forfaitisé mais certains tarifs dépassai
ent largement le plafond réglementaire (187,7 €). C’
était
le cas pour les radiologues qui étaient rémunérés au tarif des gardes
(264,6 €) et pour les
chirurgiens
orthopédistes qui bénéficiai
ent d’une indemnisation très supérieure au tarif r
églementaire les week-ends (400
€).
Cette situation
avait conduit la chambre à formuler une recommandation de régularité qui a été suivi d’effet
puisque les tarifs de la permanence des soins ont été modifiés à compter du mois de juillet 2017.
2
19
324 jours, soit l’équivalent du temps de travail de 84 agents à temps plein pendant un an.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
7/62
Contrair
ement à ce que prévoit le schéma régional d’organisation des soins, l’antenne SMUR d’Aire
-sur-
l’Adour
n’est pas opérationnelle, faute d’effectifs médicaux suffisants. Le délai d’intervention des secours médicaux s’en
trouve donc fortement impacté pour le Sud-Est du département des Landes et le Sud-Ouest du département du
Gers (théoriquement couvert par ce SMUR). Il conviendrait donc de mettre fin à cette situation et,
éventuellement, d’envisager une solution mutualisée avec
les CH du département limitrophe. En réponse,
l’agence régionale de santé Nouvelle
-Aquitaine indique que la remise en fonctionnement de ce SMUR est pour
elle
une priorité qui doit passer par le développement d’une coopération entre les centres hospitaliers landais et
gersois. En parallèle, elle accompagnera dans son travail le réseau territorial des urgences, «
sur lequel repose
l’organisation territoriale de la prise en charge des urgences et de leurs suites
».
L’activité libérale des praticiens
hospitaliers :
Dans son rapport
d’observations provisoires, la chambre avait constaté que les contrats d’activité libérale des
praticiens hospitaliers mériteraient un meilleur suivi et ne comportaient pas toutes les dispositions qui figurent
dans le modèle réglementaire annexé au code de la santé publique.
Le directeur de l’hôpital a mis en œuvre
cette recommandation à travers un nouveau modèle de contrat et en rédigeant une charte de l’activité libérale
inspirée de celle en vigueur à l’APHP
3
.
Le travail de la commission d’activité libéra
le (CAL) a permis de pointer certains dysfonctionnements, en
particulier le non-
respect du quota d’actes réalisés dans le cadre de l’activité privée. Les médecins concernés
ont fait l’objet de rappel
s
à la réglementation et l’un d’entre
-deux a été sanction
né par l’agence régionale de
santé. Des dérives ont également été constatées pour certains radiologues. Elles concernent la répartition des
actes en fonction de la nature de l’activité.
Ainsi, les actes les plus rémunérateurs (scanner et IRM) étaient très
majoritairement réalisés en activité libérale.
Courant 2014, l’intervention conjointe
de la CAL et de la direction a
permis de revenir à une répartition moins atypique (en 2015, 54 % des actes externes d’IRM relevaient de
l’activité privée, contre 86 % en
2013 et 73 % en 2014).
Enfin, afin de
faciliter les contrôles et d’améliorer leur efficacité,
la chambre avait recommandé de généraliser
un modèle de tableau de service distinguant
clairement les plages d’activité privées et publiques.
Suite à cette
remar
que, la totalité des tableaux de service ont été repris afin de les compléter et d’y faire figurer les plages
d’activité libérale.
3
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
8/62
LA RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS
Les juridictions financières examinent les suites réservées à leurs recommandations
et les évaluent en fonction du niveau de mise en
œuvre
Les cotations utilisées pour les recommandations de régularité ou de gestion sont les suivantes :
[
mise en œuvre
totale]
[mise en œuvre
en cours]
(
qui ont fait l'objet d'un commencement d'exécution ou d'un engagement à les mettre en œuvre
)
[mise en œuvre
incomplète]
[
non mise en œuvre
]
[devenue sans objet]
[
refus de mise en œuvre
]
Ce suivi intervient soit immédiatement au vu des réponses apportées entre la notification du rapport
d’observations provisoires et celles du rapport d’observations définitives, soit lors du contrôle suivant
.
Recommandations faites au cours du contrôle actuel
1.
mettre en place une pro
cédure de suivi et d’évaluation
des nombreuses conventions signées par
l’établissement
[Recommandation de gestion
: mise en œuvre
en cours]
2.
s
e conformer aux obligations réglementaires en matière de contrôle des régies par l’ordonnateur et
mettre en place un plan de contrôle régulier des régies
[Recommandation de gestion
: mise en œuvre en cours
]
3.
fiabiliser la présentation des bilans sociaux et en particulier celle des éléments relatifs aux CET
[Recommandation de gestion
: mise en œuvre
en cours]
4.
procéder à la signature des contrats relatifs aux activités non postées des urgentistes afin de se
conformer aux dispositions de la circulaire du 22 décembre 2014 et de l’instruction
du 10 juillet 2015
[Recommandation de régularité
: mise en œuvre totale
]
5.
s
e conformer aux tarifs réglementaires en vigueur en ce qui concerne l’indemnisation de la
permanence des soins (chirurgie orthopédique et imagerie)
[Recommandation de régularité
: mise en œuvre totale
]
6.
mettre fin à
la contradiction existante entre l’organisation théorique des secours médicaux, qui
prévoit un SMUR à Aire-sur-
l’Adour, et l’absence d’
équipe opérationnelle sur place
[Recommandation de gestion
: non mise en œuvre
]
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
9/62
7.
rédiger les
contrats d’activité libéra
le selon le modèle réglementaire et assurer un meilleur suivi (en
particulier en ce qui concerne les dates de prise d’effet et le mode de perception des honoraires
)
[Recommandation de régularité
: mise en œuvre totale
]
8.
établir, pour chaque praticien, des tableaux de service qui permettent de contrôler la part du temps
de travail consacrée à l’act
ivité libérale
[Recommandation de gestion
: mise en œuvre totale
]
…/…
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
10/62
LA PROCEDURE
Le contrôle a été effectué dans le cadre du programme annuel 2016 de la chambre. Ce volet n°2 (examen de
la gestion) fait suite à un premier volet portant sur les achats hospitaliers, s’insérant dans le cadre d’une enquête
commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes
4
.
L’ouverture du contrôle a été notifiée à
M. CATALDO, ordonnateur (dirigeant en fonctions) par lettre du 23 février
2016
. M. SŒUR, son prédécesseur, a été informé
par lettre du 7 mars 2016, ainsi que
M. ARTIGAUT, qui a assuré la direction de l
’établissement par intérim du 1
er
février au 10 août 2014.
Les entretiens de fin de contrôle relatifs à ce second volet ont eu lieu le 20 janvier 2017
avec l’ordonnateur
en
fonctions, le 19 janvier 2017 avec
M. SŒUR et le 24 janvier avec M. ARTIGAUT
.
Lors de sa séance du 15 mars 2017, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été adressées
le 24 avril 2017 à M. CATALDO (ordonnateur) et à
M. SŒUR
(accusé de réception du 16 mai 2017). A cette
même date, un extrait des observations a également été adressé, sous forme de communication administrative,
à l’agence régionale de santé
(ARS) Nouvelle-Aquitaine.
L’ordonnateur en fonction
s a répondu le 21 juin 2017 et
l’ARS le 14 juin 2017
.
Aucune réponse de l’
ancien
ordonnateur n’est parvenue
à la chambre.
Lors de sa séance du 5 septembre 2017, la chambre a arrêté les observations définitives qui figurent dans le
présent rapport.
4
Le premier volet (achats) a fait l’objet d’un délibéré le 2 mai 2017.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
11/62
1.
PRESENTATION DE L’ET
ABLISSEMENT ET DE SON TERRITOIRE
1.1.
D
ONNEES SOCIO
-
DEMOGRAPHIQUES ET SANITAIRES
Le centre hospitalier de Mont-de-Marsan est intégré au sein du territoire de santé des Landes
5
dont les limites
géographiques correspondent à celles du département. Dans chaque territoire de santé, l’agence régionale de
santé (ARS) a défini des territoires de proximité qui s’appuient sur les
modalités
d’accès aux soins des
populations et permettent
d’identifier des enjeux communs. Le territoire de santé des Landes en compte trois
:
Nord Landes, Sud Landes et Est Landes, auquel est rattaché le centre hospitalier de Mont-de-Marsan.
Territoires de proximité dans le département des Landes
1.1.1.
L’environ
nement socio-démographique
Avec 397 226 habitants, le département représente 11 % de la superficie de la région Nouvelle Aquitaine mais
ne regroupe que 6,8 % de sa population. Le nombre d’habitants au km
2
y est faible (43 contre 69,5 au niveau
régional et 118 en France métropolitaine).
Le vieillissement de la population est relativement marqué car les résidents de plus de 75 ans représentent
11,3 % de la population landaise, contre 9,1 % au niveau national
. A l’inverse, la part des moins de 15 ans est
réduite (16,9 % contre 18,5 % en métropole). De même, le taux de natalité moyen entre 2008 et 2013 (10,2 pour
mille) est inférieur à celui constaté en France au cours de la même période (12,8 pour mille).
Le département se caractérise par un taux de pauvreté monétaire
6
inférieur aux taux régional et national. Il est
en effet de 11,5 contre respectivement 13,3 et 14,3. De même, 5,4 %
7
de la population landaise perçoit le revenu
de solidarité active (RSA) alors que cette proportion est de 6,9 %
dans l’ex
Aquitaine et de 7,4 % en France
métropolitaine. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC)
8
représentent,
quant à eux, 4,8 % de la population du département, contre 5,7 % au niveau régional et 6,4 % au niveau national.
5
Depuis la loi n°206-
41 du 26 janvier 2016, l’appellation «
territoires de santé
» a été remplacée par l’appellation «
territoires de
démocratie sanitaire ».
6
Données 2012. Taux de pauvreté monétaire
: L’INSEE, comme Eurostat, mesure la pauvreté monétaire de manière relative. Le seuil
de pauvreté est déterminé par rapport à la distribution des niveaux de vie de l’ensemble de la population. Le taux de pauvret
é monétaire
est la part des personnes dont le niveau de vie est inférieur à 60 % du niveau de vie médian.
7
Données DRESS au 31 décembre 2014.
8
Données DRESS 2013
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
12/62
La domin
ante rurale du département reste assez marquée. L’agriculture occupe
5,5 % des actifs, contre 2,8 %
en France métropolitaine.
1.1.2.
L’environnement sanitaire
Au 1
er
janvier 2015, le territoire des Landes regroupe 1 114 médecins et 3 313 infirmiers exerçant à titre libéral
ou salarié et compte huit établissements sanitaires MCO
9
(médecine
chirurgie
obstétrique) dont trois centres
hospitaliers p
ublics. Sur l’ensemble des établissements du territoire de
santé, seuls les CH de Dax et de Mont-
de-
Marsan ont une maternité. Il n’existe aucun centre de lutte contre le cancer implanté dans le département.
En 2015, les centres hospitaliers de Dax et de Mont-de-Marsan ont la plus forte activité du territoire de santé,
mesurée en nombre de RSA (résumé de sortie anonyme)
10
.
Tableau 1.
Nombre de RSA (hors ambulatoire) des sept principaux établissements MCO Landais
Etablissements MCO
données 2015
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
CH de Dax
12 100
4 955
1 347
CH de Mont-de-Marsan
12 744
4 156
1 555
Clinique des Landes, St-Pierre-du-Mont, agglomération de Mont-de-Marsan
273
2 594
2
Clinique Jean le Bon, Dax
431
489
0
Clinique Saint-Vincent de Paul, Dax
110
971
1
Hôpital de Saint-Sever, à 18 km au sud de Mont-de-Marsan
346
17
0
Polyclinique Les Chênes, Aire-sur-
l’Adour
1 883
1 010
0
Source : Hospidiag
1.2.
L
E CENTRE HOSPITALIER DE
M
ONT
-
DE
-M
ARSAN
Le centre hospitalier est issu de la fusion au 1
er
janvier 2000 du centre hospitalier général et de l’établissement
public spécialisé de psychiatrie. D’une capacité de 1 184
lits et places répartis dans six pôles cliniques auxquels
s’ajoute une cellule parcours patient, il dispose d’une offre de soins dan
s les grandes disciplines médicales et
chirurgicales, d’une maternité de niveau 2 labellisée «
amie des bébés
» depuis 2006 et d’un service de
néonatalogie doté de lits de soins intensifs. La prise en charge des urgences se fait par une équipe SMUR et
un s
ervice d’accueil des urgences (SAU). Le plateau technique est composé du bloc opératoire et de services
médico-techniques
: laboratoire, pharmacie et service d’imagerie doté d’équipements de radiologie
conventionnelle, d’échographie et de doppler, d’un scanner, de deux appareils d’IRM et d’un service de
médecine nucléaire. L’établissement dispose également de services de psychiatrie intra et extra
-hospitaliers
pour les adultes, les adolescents et les enfants et de services liés à la filière gériatrique : SSR
11
, médecine
physique et de réadaptation, soins de longue durée et EHPAD
12
. En 2008, le CH de Mont-de-Marsan a ouvert
une unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) au sein du centre pénitentiaire de Mont-de-Marsan,
unique structure pénitentiaire du département
13
.
9
Dont l’institut hélio
-marin de Labenne, établissement privé gérontologique, qui développe une activité ambulatoire marginale en
MCO.
10
Statistique permettant d’évaluer l’activité d’un établissement
,
constituée à partir des résumés d’unités médicales –
RUM
produits
à l’i
ssue de chaque séjour de malade.
11
Soins de suite et de réadaptation
12
Etablissement d’hébe
rgement pour personnes âgées dépendantes
13
Souce
: d’après le projet d’établissement 2015
-2020 provisoire (document de travail) et le bilan social 2014
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
13/62
1.2.1.
Une implantation multi sites
Quatre sites composent l’établissement
:
-
Layné
, à Mont-de-Marsan : activités de courts séjours et du plateau technique.
Le site Layné regroupe les services de médecine, de chirurgie, d
’obstétrique
, les consultations externes, le SAU,
le SAMU des Landes, le service d’hémodialyse, les services médico
-techniques, le plateau technique,
l’administration, les services techniques et informatiques.
-
Saint-Anne
, à Mont-de-Marsan : activités de psychiatrie et de formation des personnels de santé.
Les unités de l’hôpital Saint
-
Anne assurent l’accueil, les soins et le suivi des patients adultes relevant de la
psychiatrie. Elles sont composées de neuf unités intersectorielles pour adultes dont une dispose de quatre lits
d’hospitalisation pour adolescents.
Le centre de formation des personnels de santé (CFPS) est installé dans les locaux du site de Saint-Anne et
comprend un institut de formation en soins infirmiers (IFSI), un institut de formation d’aide
-soignant (IFAS) et un
centre de formation continue.
-
Nouvielle
, à Bretagne-de-Marsan à huit kilomètres de Mont-de-Marsan : activités de soins de suite et de
réadaptation et de gériatrie.
L’hôpital Nouvielle abrite le service de médecine physique et de réadaptation (MP
R), les services de soins de
suite et de réadaptation (SSR), des services de soins de longue durée et d’hébergement de personnes âgées
dépendantes (USLD et EHPAD) et un service d’accompagnement médico
-social pour adultes handicapés
(SAMSAH).
-
Lesbazeilles
, centre-ville de Mont-de-Marsan : activités de gériatrie.
Le site de Lesbazeilles comprend une maison de retraite de 90 chambres individuelles et une unité
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes «
les rives du Midou » de 49 lits dont 14 places en unité
d’hébergement renforcée (UHR)
.
Le centre hospitalier de Mont-de-Marsan gère également des sites annexes
liés à l’activité ambulatoire de la
psychiatrie qui sont implantés dans l’ensemble du département
.
1.2.2.
La capacité d’accueil des différentes unités
Le centre hospitalier comptait, fin 2015, 1 184 lits et places installés, dont 397 en MCO, 298 en USLD et EHPAD
et 294 en psychiatrie. Ces derniers représentai
ent 22 % des lits et 61 % des places de l’établissement.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
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14/62
Tableau 2.
Evolution du nombre de lits et places installés
Evolution de la capacité
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evol 2010-205
Lits Médecine
196
204
204
206
214
227
15,8%
Places Médecine
18
28
38
33
33
38
111,1%
Lits Chirurgie
100
94
94
94
94
78
-22,0%
Places Chirurgie
12
24
24
24
19
19
58,3%
Lits Gynéco-obstétrique
35
35
35
31
31
31
-11,4%
Lits rattachés à l'UCSA (Chambres sécurisées)
4
4
4
4
4
4
0,0%
Total Lits MCO
335
337
337
335
343
340
1,5%
Total Places MCO
30
52
62
57
52
57
90,0%
Lits SSR
110
110
110
110
110
110
0,0%
Places SSR
15
15
15
15
15
15
0,0%
Lits USLD
80
82
80
80
80
80
0,0%
Lits EHPAD
224
219
221
218
218
218
-2,7%
Lits Psychiatrie adulte dont 10 lits adolescents
195
202
209
215
215
209
7,2%
Places Psychiatrie adulte dont 10 lits adolescents
84
85
85
85
85
85
1,2%
Places Psychiatrie infanto-juvénile
54
54
54
54
54
54
0,0%
Total lits psychiatrie
195
202
209
215
215
209
7,2%
Total places psychiatrie
138
139
139
139
139
139
0,7%
Total lits
944
950
957
958
966
957
1,4%
Total places
183
206
216
211
206
211
15,3%
Postes d'hémodialyse
16
16
16
16
16
16
0,0%
Source : CH de Mont-de-Marsan
Sur la période 2010-2015, le nombre de lits installés a légèrement progressé (+1,4 %). Le nombre de places
connaît, quant à lui, une forte croissance (+15,3
%). L’établissement s’engage donc dans le développement de
l’activité ambulatoire, notamment en chirurgie, secteur fortement concurrentiel.
1.2.3.
L’organisation interne de l’établissement
En 2015, le centre hospitalier employait 265 médecins (238,48 ETP) et 2 520 agents (2 414,66 ETP) dont 1 779
(1 719,2 ETP) personnels soignants, tous statuts confondus.
La direction générale comprend treize directions adjointes. Le contrôle de gestion est rattaché à la direction des
affaires finan
cières et de l’analyse de gestion
. Il est en charge des retraitements comptables, des comptes de
résultats analytiques (CRéA), de l’alimentation de la base d’Angers et de la production des tableaux de bord
adressés mensuellement aux services pour le suivi de leurs activités administratives. Un attaché
d’administration hospitalière, qui encadre à mi
-temps le service, est également chargé de la production des
tableaux de bord trimestriels communiqués aux pôles. Ces documents synthétiques (quatre pages) sont
organisés selon quatre axes (activité, recettes, dépenses et ressources humaines). Figurent notamment dans
ces tableaux les taux d’occupation, les durées moyennes de séjour, le nombre d’entrées et de journées
d’hospitalisation, le nombre de consultations et
d’interventions, les ETP rémunérés, le nombre de jours
d’absence ainsi que les recettes et les dépenses.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
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Divers tableaux de bord, la plupart mensuels, complètent ce dispositif. Ils portent sur
l’activité
, les interventions
chirurgicales (détaillées par praticiens), les régimes particuliers (depuis 2013), le personnel et le suivi
budgétaire.
Depuis le 1
er
février 2015,
l’activité médicale
est organisée autour de six pôles
14
et d’une cellule «
parcours
patient ». Or, i
l n’existe
toujours pas de contrat de pôle. En avril 2012, une proposition de contractualisation sur
la qualité et la gestion des risques a été présentée en commission médicale d’établissement (CME). Toutefois,
cette démarche n’a pu aboutir car, selon la direction, l’établiss
ement rencontrait des difficultés pour maintenir
les chefs de pôles dans leurs fonctions et susciter un intérêt dans ce domaine. De nouvelles démarches ont été
entreprises en 2015
et la contractualisation est aujourd’hui en cours de formalisation.
Des cessions de formation
des nouveaux responsables de pôles ont été mises en œuvre et les contrats de pôle seront signés après
validation du projet d’établissement.
Le vote du projet d’établissement, initialement prévu en juin 2017, a été reporté de six mois en
accord avec
l’ARS afin de le coor
donner avec le projet médical du groupement hospitalier de territoire (GHT). Selon un
document provisoire, le projet médical, qui a pour finalité la qualité de la prise en charge, d
evrait s’articuler
autour de quatre axes transversaux (Cf. annexe 1 - détail des actions envisagées) :
-
Miser sur le développement pour mobiliser les forces en présence en créant de nouveaux modes de
prise en charge et en développant de nouvelles activités afin d’offrir à la populat
ion du territoire de santé
des Landes une offre de soins de proximité diversifiée ;
-
Améliorer l’organisation et les interactions entre services
;
-
Adapter les parcours de soins aux populations spécifiques afin de répondre aux besoins de la
population ;
-
Améliorer la lisibilité du centre hospitalier de Mont-de-
Marsan à l’extérieur de l’hôpital.
Fin 2016, le CH de Mont-de-Marsan a fait une offre de reprise de la polyclinique des Chênes, implantée à Aire-
sur-
l’Adour. Cet établissement, qui
emploie environ 160 salariés, dispose
d’un service d’urgence
,
d’un plateau
technique pour 25 lits de médecine, 32 lits de chirurgie et 30 lits de SSR.
L’offre de l’hôpital n’a pas été retenue
et le Tribunal de commerce de Mont-de-Marsan a choisi, le 16 décembre 2016, un repreneur privé.
1.2.4.
La coopération
Jusqu’au milieu de l’année 2016, l’établissement était membre de la communauté hospitalière de territoire (CHT)
qui regroupait les centres hospitaliers de Mont-de-Marsan, de Dax, de Saint-Sever et le centre gérontologique
du pays des sources à Morcenx.
La loi de modernisation du système de santé rend caduques les CHT et crée les groupements hospitaliers de
territoire (GHT), dispositif de coopération conventionnelle sans personnalité juridique. La convention constitutive
du GHT des Landes, a été signée le 8 juillet 2016. Le CH de Mont-de-
Marsan en est l’établissement support.
La nouvelle structure regroupe les mêmes entités
que l’ex CHT. Le système d’information
hospitalier, le
département de l’information médicale (DIM), la fonction achat, la co
ordination des instituts et des écoles de
formation paramédicale et des plans de formation continue et de développement professionnel continu du
groupement
, l’organisation des activités d’imagerie et de biologie médicale seront gérés en commun. D’ores et
déjà, deux directions communes sont instaurées pour les acha
ts et le système d’information.
Un
tableau communiqué par l’établissement
recense 342 conventions actives de nature très diverses, passées
avec des établissements hospitaliers, des EHPAD, des personnes physiques, des associations ou des
collectivités. Ce foisonnement de conventions
marque la volonté de l’établissement de s’ouvrir sur l’extérieur,
mais mériterait une meilleure structuration et surtout un meilleur
suivi. En effet, l’hôpital ne procè
de pas à des
14
Pôles de gérontologie et de SSR, pôle de psychiatrie adulte, pôle mère-enfant et pédopsychiatrie, pôle bloc, anesthésie, chirurgie
et cancérologie, pôle urgences, plateau technique et cardiologie, pôle des spécialités médicales.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
16/62
évaluations régulières de ces conventions. La chambre recommande donc de mettre
en œuvre un véritable suivi
de ces partenariats en procédant à des évaluations afin de pouvoir, si nécessaire, adapter les objectifs et
améliorer les pratiques. En réponse aux observations provisoires, l
’ordonnateur insiste sur le caractère
« vivant » de la plupart des conventions et souligne les efforts entrepris afin de limiter leur durée dans le temps.
Il indique, par ailleurs, qu’un balayage systématique de ces
documents a été entrepris afin de les adapter au fur
et à mesure.
La coopération avec la médecine de ville
repose sur l’organisation, depuis 2013, d’une commission «
Ville-
Hôpital », qui réunit une fois par an des praticiens hospitaliers et libéraux. Ces réunions donnent lieu à des
comptes rendus
qui fixent, notamment, les priorités de travail à venir. Elles sont un lieu d’échange
qui permet
d’améliorer les connaissances mutuelles et la prise en charge des patients. Ce dispositif est complété, depuis
2015,
par la mise en place d’une cellule «
parcours patients
» qui dispose d’une ligne téléphonique directe pour
les médecins traitants.
Enfin, d
epuis janvier 2017, la plateforme d’appui territoriale «
Santé Landes » est interfacée avec le logiciel
M-Crossw
ay utilisé par l’établissement.
Cela devrait permettre une meilleure concertation entre les
professionnels de santé libéraux et hospitaliers et accélérer le traitement des dossiers patients.
2.
L
’ACTIVITE ET SON EVO
LUTION
2.1.
L
A PATIENTELE ET LES PARTS DE MARCHE
2.1.1.
La patientèle :
Plus de 89 % de la
patientèle de l’établissement
est originaire des Landes et 7,6 % du Gers, département
limitrophe mais situé dans la région Occitanie.
Tableau 3.
Origine géographique des patients en 2015
Département
% des patients
Landes
89,35%
Gers
7,63%
Autres départements
1,75%
Pyrénées atlantiques
0,69%
Gironde
0,37%
Lot-et-Garonne
0,21%
Source : CH de Mont-de-Marsan
2.1.2.
Les parts de marché :
Les parts de marché du CH de Mont-de-Marsan (58,8 % en médecine et 40,2 % en chirurgie) ont progressé sur
la période 2013-
2015. L’hôpital est surtout concurrencé par la clinique des Landes
15
, notamment en chirurgie
(23,9 % de part de marché).
15
Située à Saint-Pierre-du-
Mont, dans l’agglomération de Mont
-de-Marsan.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
17/62
Avec une maternité de niveau 2B, le centre hospitalier est en position dominante en obstétrique sur sa zone
d’attractivité
(86,6 % de part de marché). Au deuxième rang (2,3 %), se place la maternité de niveau 1 de la
polyclinique de Navarre localisée à Pau, à plus de cent kilomètres de Mont-de-
Marsan. L’autre maternité du
territoire de santé, située au CH de Dax (niveau 2 également), détient 1,5 % des parts de marché de la zone.
En chirurgie ambulatoire, la clinique des Landes se positionne au premier rang de la zone d’attractivité.
Toutefois, ses parts de marché sont en diminution sur la période (54,6 % en 2013 et 50,4 % en 2015). En
revanche, l’activité ambulatoire progresse au centre hospitalier (19,5
% de part de marché en 2013 et 21 % en
2015).
Concernant les activités d’oncologie, l’établissement se classe au premier rang de la zone d’attractivité, qu’
il
s’agisse des séjours de cancérologie y compris ambulatoires (43,1
%) ou des séances de chimiothérapie
(75,7 %). En moyenne au cours des années 2013 à 2015, 10,5 % des hospitalisations concernent la
cancérologie et 5 836 séances de chimiothérapie sont réalisées. En revanche, le CH ne dispense pas de
radiothérapie car seul l’hôpital de Dax, situé à 55 kilomètres de Mont
-de-
Marsan, dispose d’une autorisation à
cet effet.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
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18/62
Tableau 4.
Parts de marché des quatre premiers établissements positionnés sur la zone
d’attractiv
ité du CH de Mont-de-Marsan
Rang
Catégorie
Dépt
Etablissement
2013
2014
2015
Médecine
1
CH
40
CH DE MONT DE MARSAN
56
56.9
58.8
2
CLI
40
CLINIQUE DES LANDES
10.7
10.3
9.2
3
CHR
33
CHU DE BORDEAUX
8.5
7.9
8.1
4
CLI
40
POLYCLINIQUE LES CHENES
7.9
6.7
6.8
Chirurgie hospitalisation complète
1
CH
40
CH DE MONT DE MARSAN
38.2
39.2
40.2
2
CLI
40
CLINIQUE DES LANDES
22.7
23.6
23.9
3
CHR
33
CHU DE BORDEAUX
7.6
7.3
7.5
4
CH
40
CH DAX
4.4
4
4.8
Obstétrique
1
CH
40
CH DE MONT DE MARSAN
85.1
84.4
86.6
2
CLI
64
POLYCLINIQUE DE NAVARRE
2
2.9
2.3
3
CH
64
CH PAU
1.6
2
1.9
4
CHR
33
CHU DE BORDEAUX
0.8
1.3
1.8
Chirurgie ambulatoire
2
CH
40
CH DE MONT DE MARSAN
19.5
19.4
21
1
CLI
40
CLINIQUE DES LANDES
54.6
53.4
50.4
3
CLI
40
POLYCLINIQUE LES CHENES
5.9
6.4
5.9
4
CLI
40
CLINIQUE JEAN LE BON
2.1
2.1
2.4
Cancérologie hors séance
1
CH
40
CH DE MONT DE MARSAN
41.8
44.5
43.1
2
CLI
40
CLINIQUE DES LANDES
16.5
14.3
17.1
3
CHR
33
CHU DE BORDEAUX
12
10.4
12.7
4
CLCC
33
INSTITUT BERGONIE
4.5
4.4
4.5
Séances de chimiothérapie
1
CH
40
CH DE MONT DE MARSAN
71.9
74.6
75.7
2
CH
40
CH DAX
9.1
6.5
6.5
3
CHR
33
CHU DE BORDEAUX
4.6
4.9
4.8
4
CLCC
33
INSTITUT BERGONIE
5.7
4
3.5
Source : Hospidiag
2.2.
E
VOLUTION DE L
ACTIVITE
2.2.1.
L’é
volution du nombre RSA
Le nombre de RSA (résumé de sortie anonyme) est un indicateur qui permet d’évaluer le volume d’activité pris
en charge par l’établissement, que ce soit en hospitalisation complète (durée supérieure à un jour) ou en
ambulatoire. Entre 2013 et
2015, l’activité MCO
progresse en hospitalisation complète (+ 4 %) grâce aux
spécialités de médecine (+ 7 %).
L’hôpital développe également son activité ambulatoire qui
augmente de 26 %
sur la période.
Rapport
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Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
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Tableau 5.
Nombre de RSA de MCO en hospitalisation complète et en ambulatoire
2013
2014
2015
Evolution 2013-2015
Nombre de RSA hospitalisation complète
Médecine
11 919
12 164
12 744
7%
Chirurgie
4 210
4 254
4 156
-1%
Obstétrique
1 618
1 597
1 555
-4%
Total MCO hospitalisation complète
17 747
18 015
18 455
4%
Nombre de RSA ambulatoire
Médecine
3 918
3 892
5 039
29%
Chirurgie
1 530
1 611
1 779
16%
Obstétrique
448
504
584
30%
Total MCO ambulatoire
5 896
6 007
7 402
26%
Source : Hospidiag
2.2.2.
Les durées moyennes de séjour en hospitalisation complète
La durée moyenne de séjour (DMS) est le nombre moyen de jours que les patients passent dans un
établissement. Elle est un indicateur de productivité et de bonne organisation. Durant la période 2013-2015, la
DMS en MCO s
est réduite de 8,2 % et celle des soins de suite, de 7,9 %. Seule la DMS de médecine physique
et de réadaptation a progressé de près de 25 %, soit environ six jours.
Tableau 6.
Evolution des durées moyennes de séjour (DMS) en hospitalisation complète
En nombre de jours
2013
2014
2015
Evolution
2013-2015
Médecine
5,44
5,33
5,35
-1,7%
Chirurgie dont chirurgie gynécologique
5,46
5,34
4,81
-11,9%
ZHTCD + ZPU
16
1,17
1,22
1,11
-5,1%
Gynéco-obstétrique
4,28
4,31
4,26
-0,5%
Total MCO
4,76
4,65
4,37
-8,2%
Médecine physique et de réadaptation
24,09
25,56
30,06
24,8%
Soins de suite
42,78
42,88
39,42
-7,9%
Source : « Analyse des mouvements au 31/12/2015 », établie le 04/02/2016 par le CH de Mont-de-Marsan
2.2.3.
Les taux d’occupation des différentes unités
En dehors des
taux d’occupation de la chirurgie qui enregistrent une baisse de 5,5 % et de ceux des soins de
suite qui diminuent légèrement de 1,6 %, (de 101,1 % en 2013 à 99,9 % en 2015), l’ensemble des taux
d’occupation sont quasi
-stables ou en progression. La gynécologie-obstétrique est le service qui connaît le taux
d’occupation le plus faible (70,8
% en moyenne). Les unités qui accueillent des patients âgés ont, quant à elles,
un taux d’occupation moyen supérieur à 94,8
%.
16
ZHTCD : zone hospitalisation de très courte durée
ZPU : zone post urgence
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
20/62
Tableau 7.
Evolution des taux d’occupation
En %
2013
2014
2015
Moy.
2013-15
Evol.
2013-15
Médecine
92,82
94,41
92,92
93,38
0,1%
Chirurgie dont chirurgie gynécologique
82,20
84,93
77,67
81,60
-5,5%
ZHTCD + ZPU (hospitalisation très courte durée)
95,21
78,12
94,09
89,14
-1,2%
Gynéco-obstétrique
59,54
77,50
75,45
70,83
26,7%
Total MCO
86,52
88,87
87,58
87,66
1,2%
Médecine physique et de réadaptation
79,31
81,54
96,47
85,77
21,6%
Soins de suite
101,11
99,06
99,51
99,89
-1,6%
Psychiatrie hors appartements collectifs
87,50
89,81
90,62
89,31
3,6%
USLD
97,7
95,41
99,22
97,44
1,6%
EHPAD Nouvielle + Rives du Midou dont UHR
98,64
97,51
99,15
98,43
0,5%
Maison de retraite
98,69
98,43
99,5
98,87
0,8%
Source : Analyse des mouvements au 31/12/2015 », établie le 04/02/2016 par le CH de Mont-de-Marsan
L’activité liée aux urgences
Le nombre de passages aux urgences ne donnant pas lieu à hospitalisation, qui s’élève à 20
993 en 2015, a
augmenté de 8,5 % entre 2013 et 2015.
Ce constat, qui n’est pas propre au centre hospitalier de Mont
-de-
Marsan, est lié
aux difficultés rencontrées en matière d’organisation de la permanence des soins assurée par
les médecins libéraux
17
.
La part des
entrées en hospitalisation complète en provenance des urgences s’accroît
, quant à elle, de 7,3 %
au cours de la même période, passant de 46,7 % à 50,1 %. Cette progression se rencontre également dans les
établissements de même typologie mais cette proportion demeure élevée au regard des données statistiques
issues de la base Hospidiag. Par rapport à l’activité programmée, le
flux en provenance des urgences a des
conséquences organisationnelles, notamment en matière de gestion des ressources humaines et des lits.
Tableau 8.
Evolution de l’activité des urgences
Activité des urgences au CH de Mont-de-Marsan
2013
2014
2015
Evolution
2013-2015
Nombre de passages aux urgences ne donnant pas lieu
à hospitalisation
19 352
20 622
20 993
8,5%
Nombre de séjours HC avec entrée par les urgences
8 282
8 558
9 257
11,8%
% d'entrées en hospitalisation complète en provenance des urgences
CH de Mont-de-Marsan
46,7
47,5
50,1
7,3%
Etablissements de même typologie - 2ème décile
17,8
20,6
20,8
16,9%
Etablissements de même typologie - 8ème décile
57,9
58,5
59,7
3,1%
Source : Hospidiag
17
Depuis 2002 et l’abandon de l’obligation des gardes, le système est basé sur le volontariat des médecins libéraux qui doivent
couvrir
des secteurs de plus en plus vastes.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
21/62
3.
L
INFORMATION FINANCIERE ET LA FIABILITE DES COMPTES
3.1.
L
A CHAINE DE FACTURATION
Le CH est doté du logiciel Pastel pour l’identification et la gestion administrative des patients et la facturation
des dossiers.
L’équipe des admissions est composée de 30,35 ETP répartis sur plusieurs points d’accueil
, dont 7,21 ETP pour
les six guichets du site de Layné (hôpital MCO), encadrés
par un attaché d’administration hospitalière. Les
entrées sont traitées par le service des admissions, aux guichets.
Les documents d’identité et d’assuré de
chaque patient sont scannés. Les demandes diverses, les accords de prise en charge, les courriers des patients
et la correction des anomalies sont réglés par un service de « back office ». L
’ensemble des contentieux patients
et les corr
ections sur les saisies d’actes sont assurés par le
secrétariat de planning.
3.1.1.
Le délai d’émission
des titres
Les délais moyens annuels entre la date de sortie du patient et l’émission du titre de recettes ont
augmenté de
37 % entre 2010 et 2015 pour le budget général (soit 18 jours de plus). L
es délais n’ont
cessé de croître depuis
2011, 64 jours sont
aujourd’hui
nécessaires pour établir la facturation, contre 45 jours quatre ans auparavant.
Les délais à
l’USLD ont
, quant à eux, diminué de six jours (- 16 %) entre 2010 et 2015, tout comme ceux de la
maison de retraite (- 7 jours, soit - 25 %).
Tableau 9.
Délai entre la date de sortie du patient et l’émission du titre de recettes
En nombre de jours
Budgets
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Ecart
2010-2015
Evolution
2010-2015
H (MCO)
46,95
45,05
45,31
47,64
58,95
64,48
+18
37%
B (USLD)
36,05
29,20
18,97
22,58
33,12
30,40
-6
-16%
E (EHPAD)
25,91
22,16
17,47
33,02
43,02
29,87
+4
15%
J (ou E2 MR)
30,13
29,61
15,81
17,30
27,45
22,69
-7
-25%
Source : CH de Mont-de-Marsan
Le délai
d’émission des titres
est élevé, surtout en 2014 et 2015 pour les activités relevant du budget principal
(respectivement 58,9 et 64,5 jours).
Or, une émission rapide des titres est un gage d’efficacité en matière de
recouvrement.
Selon l’établissement, l’augmentation de ce délai est liée à la mise e
n place du nouveau protocole
d’échange
dématérialisé (PES V2)
qui s’est accompagné d’exigences supplémentaires. Ces nouvelles règles
ont nécessité l’organisation de formations et de nombreux titres ont dû être réémis suite
aux rejets techniques
générés par
l’application informatique.
3.1.2.
L’évolution du montant des restes à recouvrer
Le montant total des titres restant à recouvrer au 31 décembre a augmenté de 66,4 % au cours de la période
2012-
2015, passant de 13,8 M€ en 2012 à près de 23 M€ en 2015. Cette évol
ution concerne en premier lieu les
titres adressés aux
caisses de sécurité sociale qui ont progressé de 82,1 % (de 9,6 M€ à 17,6 M€). Ensuite
viennent les créances à l’encontre des autres tiers payants (+ 54,2 %) et des hospitalisés et consultants
(+ 34,5 %), pour lesquels le nombre de titres impayés a augmenté
de 53,2 %. En fin d’année 2015, 12
138 titres
restaient à recouvrer contre 7 922 au 31 décembre 2012.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
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22/62
Tableau 10.
Restes à recouvrer des exercices courant, précédant et antérieurs au 31 décembre
Restes à recouvrer
2012
2013
2014
2015
Evol° 12-
15
Hospitalisés et
consultants
Solde en €
1 567 799,34
1 557 287,81
1 886 052,68
2 109 263,46
34,5%
Nombre de titres
7 922
8 224
10 946
12 138
53,2%
Caisses de
sécu sociale
Solde en €
9 650 471,61 10 069 648,58 17 931 899,68 17 573 442,68
82,1%
Nombre de titres
3 103
3 397
nd
nd
Département
Solde en €
464 954,74
219 526,06
181 939,83
173 809,26
-62,6%
Nombre de titres
238
116
nd
nd
Autres tiers
payants
Solde en €
1 771 844,13
2 106 882,16
2 397 370,75
2 732 128,78
54,2%
Nombre de titres
16 638
18 199
nd
nd
Autres
débiteurs
Solde en €
346 124,06
537 807,02
347 569,90
380 340,30
9,9%
Nombre de titres
288
429
nd
nd
Total
Solde en €
13 801 193,88 14 491 151,63 22 744 832,84 22 968 984,48
66,4%
Nombre de titres
28 189
30 365
nd
nd
Source : comptes financiers
3.1.3.
Le dispositif FIDES
Le dispositif FIDES (facturation individuelle des établissements de santé) a été lancé à titre expérimental en
2010,
avant d’être généralisé. Il est mis en place depuis le 1
er
mai 2015 au CH de Mont-de-Marsan. La période
de mai à juin a surtout permis de valider les circuits et les paramétrages mais dès le mois de juillet, les taux de
rejets ont été importants. L’hôpital s’est donc mobilisé afin de revenir à des taux de rejets plus conformes avec
ce qu’ils étaient avant l’application FIDES (2,35 %).
Tableau 11.
Taux de rejet suite à l’application du dispositif FIDES
En %
Mois
Taux de rejet global inter-régimes
Taux de rejet régime général
Juillet 2015
5,47
4,77
Août 2015
4,67
4,32
Septembre 2015
3,93
3,46
Octobre 2015
4,82
4,85
Novembre 2015
3,96
3,94
Décembre 2015
3,99
3,78
Janvier 2016
4,12
3,88
Février 2016
3,67
3,21
Mars 2016
3,32
2,81
Source : CH de Mont-de-Marsan
3.2.
L
E CODAGE
3.2.1.
Le département de l’information médical
e
Le mode de tarification à l’activité doit conduire les établissements hospitaliers à suivre au plus près la facturation
de leur activité. C’est pourquoi, le codage est considéré comme la mission la plus impor
tante des départements
de l’information médicale (DIM), qui gèrent toute l’information médicale de l’hôpital, quel que
soit son support.
Le DIM de Mont-de-
Marsan est composé de 1,5 médecins, d’un cadre et de cinq TIM (techniciens de
l’information médicale)
, dont deux secrétaires médicales, un agent administratif et deux infirmières. Les
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
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23/62
médecins sont chargés des contrôles, des analyses, de la remontée de l’information aux médecins et de la
formation continue des TIM. Les infirmières ont une activité de codage répartie selon les spécialités médicales.
L’organisation du codage des actes et des séjours
, effectuée
à l’aide du
logiciel Crossway, dépend des activités
concernées. Le codage de
l’ensemble de
s actes médicaux (CCAM) est centralisé, de même que le codage des
séjours de cardiologie, neurologie, diabétologie, chirurgie, gastroentérologie, pneumologie, médecine, pédiatrie
néonatale et néphrologie. Les séjours inférieurs à deux nuits font, quant à eux, l’objet d’un codage décentralisé
dans les services,
de même que les activités d’obstétrique, de réanimation où l’hospitalisation de très courte
durée.
Le contrôle du codage est centralisé. Il se fait par
l’
analyse des dossiers et donne lieu à des échanges avec les
services concernés.
3.2.2.
Le recodage confié à des prestataires externes
L’optimisation du codage des données PMSI permet aux hôpitaux de collecter des recettes.
Les établissements
ont la possibilité de corriger les données de périodes antérieures afin de « récupérer » le différentiel de
valorisation
généré par le recodage, après accord de l’ARS. Cette procédure utilise le logiciel Lamda (logiciel
d’aide à la mise à jour des données d’activité) fourni par l’ATIH
18
. Le délai dont disposent les établissements
pour effectuer des corrections a été ramené à un an à compter du 1
er
janvier 2012.
Le CH de Mont-de-Marsan a eu recours à des sociétés privées chargées de la révision du traitement des
données médicales. En 2013, un premier prestataire a réalisé une mission «
d’audit d’organisation et
d’optimisation
du dispositif de production PMSI
» du champ MCO, portant sur les exercices 2011 à 2013. En
2015, une seconde société a travaillé
sur l’optimisation du codage PMSI
de certaines activités du champ MCO
et l’optimisation du recueil et de la cotation des
consultations de psychiatrie pour les exercices 2014 et 2015.
A l’issue de ces deux missions, 2
294 séjours et actes ont été traités, ce qui a permis à l’établissement de
recouvrer 1 299
502 € pour un coût de prestations de137
038
€,
soit une recette nette de 1 162 464
pour les
séjours et actes de la période 2011 à 2015.
Au regard des montants concernés, il semble que le DIM possède encore des marges de progression, ce qui
devrait inciter l’hôpital à améliorer la qualité et le contrôle de son codage af
in de ne pas perdre le bénéfice de
certaines recettes qui lui sont dues.
18
ATIH
: Agence technique de l’information sur l’hospitalisatio
n
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
24/62
Tableau 12.
Prestations de recodage de 2011 à 2015
Société A
Société B
Nombre de
séjours traités
Montants
récupérés
(€)
Nombre de
séjours traités
Montants
récupérés
(€)
Total
(€)
2011
355
342 607,71
2012
371
340 203,55
2013
208
190 342,90
2014
564
175 254,96
2015
796
251 093,14
Total
934
873 154,16
1360
426 348,10
Coût presta°
84 254,12
52 783,86
Coût presta° / total
récupéré
9,6%
12,4%
Gain net
788 900,04
373 564,24
1 162 464,28
Source : CH de Mont-de-Marsan
Le marché de l’optimisation du codage des données PMSI est en plein essor. Les prestataires
, qui retraitent un
certain nombre de fichiers informatiques, ont accès aux dossiers des patients
(motif d’hospitalisation,
antécédents, pathologies chroniques en cours, résultats de laboratoire, d’imagerie, etc)
, communiqués par le
médecin DIM, qui reste responsable de la confidentialité des données.
En 2013, préalablement à la
signature du contrat, l’hôpital ne disposait pas de l’autorisation
délivrée par la
CNIL
19
à la société prestataire. Cette dernière ne lui a été communiquée
qu’au cours de l’instruction. Il est
rappelé que l
a direction de l’établissement doit veiller à ce qu
e la société retenue, qui traite des données à
caractère personnel,
effectue son travail dans le cadre de l’agrément d’habilitation accordé par la CNIL et dans
le respect de la réglementation relative au secret médical et professionnel.
3.2.3.
Les contrôles réal
isés par l’assurance maladie
L’établissement a fait l’objet de plusieurs contrôles relatifs à la tarification à l’activité (T2A). En 2011, l’agence
régionale de santé a procédé à un contrôle portant sur la facturation des trois derniers trimestres de l’ann
ée
2009 en lien avec les soins palliatifs. Des indus non réglés ont été identifiés pour un montant de 179 k€
(CPAM
des Landes et MSA des Landes et du Gers). Une procédure est en cours devant le tribunal des affaires de
sécurité sociale.
En 2012, un contrôle T2A a porté sur les séjours 2011 relevant des activités de soins externes. La facturation
de 265 séjours a été identifiée comme étant injustifiée au motif que les conditions de facturation ne répondaient
pas aux critères définis à l’article 7
-1-9
de l’arrêté du 19 février 2009
, relatif à la classification et à la prise en
charge des prestations d’hospitalisation (
infiltrations rachidiennes effectuées sous anesthésie locale ne
nécessitant pas l’utilisation d’un bloc opératoire). Une sanction financière de 73,3 k€ a été prononcée par la
commission de contrôle le 24 avril 2014.
Plus récemment, en janvier 2014, un contrôle a porté sur les séjours 2012 correspondant à cinq GHM (groupes
homogènes de malades) et les séjours comportant au moins un supplément REA (réanimation). 57 anomalies
ont été décelées sur 350 dossiers contrôlés
mais ce constat n’a pas
entraîné de sanctions financières.
19
Commission nationale de l’informatique et des libertés.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
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25/62
3.3.
L
A DEMARCHE DE CERTIFICATION
Le centre hospitalier de Mont-de-Marsan est concerné par la procédure de certification des comptes à compter
de l’exercice 2016 (
arrêté du 21 octobre 2015
). Durant la période examinée, l’établissement était
donc en phase
préparatoire à la certification de ses comptes.
Afin de veiller à la bonne mise en œuvre de la démarche, un comité de pil
otage et un comité de suivi ont été
créés en avril 2014. Ces deux instances associent les acteurs hospitaliers et ceux en charge des finances
publiques dans le département. Le comité de pilotage procède aux choix stratégiques alors que le comité de
suivi é
value l’avancement des travaux et en rend compte au comité de pilotage.
L’établissement a souscrit à l’offre de services de la DGFIP et
a fait appel à un conseil extérieur afin de
l’accompagner dans la démarche.
Deux autres missions ont également été confiées à des prestataires externes,
l’une portant sur le système d’information
et l’autre sur la fiabilisation du patrimoine immobilier.
Tableau 13.
Coût de la certification
Coûts de la certification
En € TTC
Système d’information
15 180
Audit
34 180
Fiabilisation du patrimoine
21 600
Total prestataires (coût préparatoire)
70 960
Honoraires commissaire aux comptes pour six ans
309 600
(51
600 € par an)
Source : CH Mont-de-Marsan
En septembre 2015, l’
hôpital
a lancé un appel d’offres ouvert pour la désignation d’un commissaire aux comptes.
Après l’examen de
neuf candidatures, le 27 avril 2016, le conseil de surveillance a retenu la proposition émanant
du cabinet Deloitte pour un montant annuel de 51
600 €
TTC (soit 309
600 € sur
les six années du mandat).
Des actions ont été entreprises avant l’arrivée des certificateurs. Elles ont notamment porté sur la structuration
des dossiers liés à la certification, la formalisation des procédures, la fiabilisation du p
arc immobilier, l’ajustement
des provisions et le rattachement des opérations à l’exercice.
3.4.
L
A FIABILITE DE L
INFORMATION FINANCIERE ET SOCIALE
3.4.1.
Les régies
Les régies créées par les établissements publics de santé, locaux et nationaux, sont assujetties aux articles
R.1617-
1 à 18 du code général des collectivités territoriales (CGCT) par le biais d’un renvoi
prévu
à l’article
R.6145-54-
1 du code de la santé publique (CSP). L’article R.1617
-17 du CGCT précise que les régisseurs de
recettes et/ou d'avances ainsi que les régisseurs intérimaires et les mandataires sont soumis aux contrôles de
l'ordonnateur ou de leurs délégués auprès desquels ils sont placés.
L’instruction codificatrice
n°06-031-A-B-M du 21 avril 2006, relative aux régies, apporte des précisions.
D’une
part, l’ordonnateur doit effectuer un contrôle administratif en constituant un dossier pour chaque régie, dans
lequel il regroupe tout document relatif au fonctionnement de la régie et à la gestion du régisseur et notamment
l’acte constitutif de la régie, l’acte de nomination du régisseur, les décisions relatives au cautionnement et à
l’indemnité de responsabilité du régisseur ainsi que les procès
-verbaux des vérifications effectuées par ses
soins et ceux des vérifications effectuées par le comptable
. D’autre part, l’ordonnateur doit effectuer un contrôle
comptable en veillant à ce que le régisseur intervienne seulement pour les opérations prévues par l’acte
constitutif de la régie et respecte ses modalités de fonctionnement. Il s’assure de l’encaisse
ment normal des
produits au vu des bordereaux de recettes des régies de recettes et il exerce les mêmes contrôles que ceux qui
lui incombent pour les dépenses payées après mandatement pour les régies d’avances.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
26/62
L’instruction
de la Direction générale des finances publiques n°2012-12-7596 du 28 janvier 2013 relative à la
sécurisation des régies et des dépenses du secteur public local et la circulaire n°2013-05-1118 du 5 juin 2013
portant sur les consignes actualisées de contrôle des régies, qui s’appliquent
également aux établissements
publics de santé, rappellent l’obligation de contrôle du régisseur par l’ordonnateur. Celui
-ci doit notamment
opérer un contrôle de fond des pièces qui lui sont soumises par le régisseur et réaliser des contrôles sur place.
L’
établissement détient une
régie d’avances et
de recettes instituée pour la perception des produits des groupes
2 et 3 et l’encaissement et la restitution des chèques de caution des titulaires des baux d’habitation consentis
par le CH, ainsi qu’une
régie d’avances
créée pour le paiement de l’argent de poche et le pécule des résidents.
Quatre sous-régies de recettes ont été instaurées afin de permettre la perception des honoraires des praticiens
hospitaliers exerçant une activité libérale et le fonctionnement des régies dans les différents sites du centre
hospitalier.
La dernière vérification de la régie d’avances et de recettes a été menée en septembre 2016 par le trésorier. En
outre, une vérification des éventuelles anomalies de montants est réalisée mensuellement lors de l’émission
des mandats des régies, grâce au fichier « Trace ».
La chambre rappelle néanmoins qu’il appartient également à l’ordonnateur de contrôler les régies et sous régies,
parallèlement au travail réalisé par le comptable. En octobre 2013, le comptable public mentionnait dans ses
procès-verbaux
de vérification que des régisseurs avaient effectué des opérations non prévues par l’acte
constitutif de leur régie ou que le dossier administratif qu’ils détenaient n’était pas à jour.
Au cours de l’instruction, la chambre avait relevé que, hormis la sou
s-
régie de recettes de l’activité libérale, les
opérations de chaque régie et sous-régie affectaient différents budgets, ce qui compliquait le suivi comptable.
L’organisation a été revue et les points de collecte sont désormais plus nombreux afin de répond
re aux besoins
identifiés. Ainsi, huit nouveaux régisseurs ont été nommés et formés début 2017 ce qui permet de faire coïncider
les sous régies avec les encaissements de recettes par budget, en particulier pour les budgets C (IFSI) et A
(DNA).
3.4.2.
Le bilan
d’ouverture
avant certification
Les normes d’exercice professionnel des commissaires aux comptes prévoient l’établissement d’un bilan
d’ouverture à l’occasion de la première année de certification des comptes
20
. Une réunion de synthèse sur le
bilan d’ouver
ture
s’est tenue le 19 janvier 2017. Un certain nombre d’ajustement
s nécessaires ont été identifiés
par le cabinet en charge de la certification. Ils portent principalement sur les durées ou les méthodes
d’amortissement des biens (
-
12,5 M€)
21
, la sous-évaluation de la provision CNRACL (-
3,6 M€)
22
et de la
provision relative aux comptes épargne temps (-
1,7 M€). L’ensemble des corrections à comptabiliser en
capitaux propres au bilan 2016 pourraient porter sur une somme totale
de 17,6 M€.
L’instruction compt
able M21 prévoit la possibilité de corriger des « erreurs » passées :
« Les établissements
publics de santé corrigent en situation nette les erreurs commises au cours d’exercices antérieurs, c’est
-à -dire
au sein des passifs du haut de bilan plutôt qu’au compte de résultat de l’exercice au cours duquel elles sont
constatées. Cette disposition s’applique même lorsque les corrections d’erreurs concernent des opérations qui
20
Extrait de la norme NEP-510 : « Lorsque le commissaire aux comptes intervient au titre de la première année de son mandat, il
vérifie que le bilan de clôture de l’exercice précédent repris pour l’ouverture du premier exercice dont il certifie les comptes, qualifié
de bilan d’ouverture, ne contient pas d’anomalies significatives susceptibles d’avoir une incidence sur les comptes de l’exer
cice.
21
Certains biens sont amortis sur des durées supérieures à 30 ans ou avec des décalages par rapport à la date de mise en service.
22
Le décret n° 2016-
1101 du 11 août 2016, relatif à la validation des années d’études d’infirmier, de sage
-
femme et d’assistant social
des agents affiliés à la CNRACL, renforce la nécessité de provisionner ces coûts.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
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27/62
auraient dû, lors des exercices antérieurs, transiter par le compte de résultat
» (extrait M21, Tome 2, chapitre
10, §1.1). Les subdivisions utilisées sont celles du compte 1068 - Autres réserves -.
Cette procédure permet de régulariser certaines écritures sans impacter le résultat net de l’établissement.
Toutefois, elle se traduirait, dans le cas du CH de Mont-de-Marsan, par la dégradation de certains ratios
financiers et notamment celui de l’indépendance financière
23
. Selon les premières simulations réalisées par
l’établissement
,
une correction portant sur un montant total de 12 M€ fer
ait passer ce ratio de 47,8 % en 2017
à 54,5 %, donc au-delà de la barre des 50 %, généralement considérée comme étant la limite à ne pas dépasser.
Une correction de 17,6 M€ se traduirait, quant à elle, par une augmentation substantielle de ce ratio qui pa
sserait
à 58,1 % en 2017 et 57,3 % en 2018.
3.4.3.
La valorisation et le provisionnement des comptes-épargne-temps (CET)
Les personnels titulaires ou non titulaires de la fonction publique hospitalière bénéficient, en vertu du décret
n°2002-788 du 3 mai 2002, d
e la possibilité d’ouvrir un compte
-épargne-temps (CET). Il en est de même pour
les personnels médicaux depuis le décret n°2002-1358 du 18 novembre 2002 codifiant les articles R. 6152-802
à 812 du CSP. Depuis 2008 (décret n°2008-454 et 2008-455 du 14 mai 2008), les personnels peuvent obtenir
le paiement de jours stockés sur leur CET. Dès lors, les droits attachés au
CET s’apparentent à une dette
pour
l’hôpital qu’il lui appartient de provisionner.
L’article
R. 6152-809-1 du CSP pour le personnel médical et
l’article 11
-1 du décret n°2002-788 du 3 mai 2002
modifié pour les personnels de la fonction publique hospitalière
, rappellent clairement l’
obligation de
comptabilisation au passif de l'ensemble des jours épargnés au terme d'une année civile.
La provision correspond au nombre de jours enregistrés dans les CET, valorisés en fonction du montant
forfaitaire correspondant à la catégorie statutaire dont relèvent les agents et majorés des cotisations patronales
en vigueur. Celui-ci est fixé par
l’articl
e 2 de
l’arrêté du 27 décembre 2012
à
300 €
brut par jour pour le personnel
médical et par l’article 4 de l’arrêté du 6 décembre 2012
relatif au compte-épargne temps dans la fonction
publique hospitalière
: 125 €
pour la catégorie A,
80 €
pour la catégorie B
et 65 €
pour la catégorie C.
La présentation des éléments liés au CET dans les bilans sociaux
En application du décret n°88-951 du 7 octobre 1988 modifié, le directeur du centre hospitalier établit
annuellement un bilan social
et l’arrête après avis
des instances consultatives et avis du directoire ou du conseil
d’administration avant le 30 avril suivant l’année à laquelle il se rapporte.
La présentation des éléments liés au CET dans les bilans sociaux 2012 à 2014 comportent de nombreuses
inexactitudes. Les tableaux retraçant la provision constituée ne reprennent pas les montants de la balance des
comptes. Les tableaux « valorisation des CET » (nombre de jours de CET multiplié par le montant forfaitaire
chargé de chaque catégorie de personnel) sont erronés et, par voie de conséquence, les tableaux intitulés
« taux de provisionnement des CET » exprimés en pourcentage (montant de la provision constituée divisé par
la valorisation des CET) le sont également.
Le bilan social 2015, présenté au
comité technique d’établissement
de janvier 2017, a été corrigé. Toutefois, les
montants présentés exprimant la valorisation des CET, sont inférieurs à ceux issus des tableaux de suivis et de
valorisation des stocks de CET élaborés par la direction des ressources humaines (DRH). Dès lors, les taux de
provisionnement affichés apparaissent supérieurs aux taux réels : 88,4 % contre 69,5 % pour le personnel
médical et 46,1 % contre 37,8 % pour le personnel non médical, par exemple en 2015.
23
Le ratio d’indépendance financière, qui mesure le poids de l’endettement par rapport à l’ensemble des capitaux permanents, indique
en réalité le taux de dépendance financière.
Rapport
d’observations
définitives
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28/62
Tableau 14.
Taux de provisionnement des CET présentés au bilan social 2015 et taux corrigés avec
les données de suivi des CET élaborées par la DRH
En €
2013
2014
2015
Personnel
médical
Bilan social 2015
Provision constituée Compte 143 ou 153
804 947,00
1 591 276,68
1 285 706,67
Valorisation des CET
1 149 150,00
1 648 440,00
1 454 550,00
Taux de provisionnement
70,05%
96,53%
88,39%
Données DRH
Valorisation des CET
nd
nd
1 849 508,48
Taux de provisionnement
nd
nd
69,52%
Personnel
non
médical
Bilan social 2015
Provision constituée Compte 143 ou 153
756 070,00
847 248,69
661 892,68
Valorisation des CET
568 501,00
904 676,00
1 435 532,83
Taux de provisionnement
132,99%
93,65%
46,11%
Données DRH
Valorisation des CET
867 276,51
1 091 338,63
1 750 972,10
Taux de provisionnement
87,18%
77,63%
37,80%
Source : balances des comptes, bilan social 2015 et tableaux de suivis et de valorisation des stocks de CET du CH de Mont-de-
Marsan
L’insuffisance d
e provisionnement des CET
L’insuffisance du pro
visionnement des jours épargnés sur les CET peut
s’
expliquer par deux motifs principaux.
Tout d’abord,
les provisions ne sont pas fixées par le CH en fonction du stock de jours épargnés par les agents
mais correspondent au montant de
l’aide initiale attribuée par l’ARH à la mise en place des 35 heures, à laquelle
s’
ajoutent chaque année les flux de nouveaux jours inscrits sur les comptes CET. Ensuite,
l’établissement n’a
instauré le suivi du stock et de valorisation des jours de CET du personnel médical et le suivi des reprises sur
provisions liées au CET du personnel médical et non médical qu
’à partir de
l’année 2015
.
Dans ces conditions, le provisionnement ne peut pas concorder avec le stock de jours épargnés valorisés au
tarif réglementaire chargé. Au 31 décembre 2015, le montant total des provisions inscrites est de 1
948 k€ alors
que la valorisation des jours de CET
calculée par la DRH s’élève à 3
600
k€, soit une différence de 1
653
k€.
Cette sous-évaluation de la provision liée aux CET a été identifiée par le cabinet chargé de la certification et
fera l’objet d’une régularisation par le passif du bilan (Cf. supra).
Pour cette raison, la chambre a décidé de ne
pas émettre de recommandation à ce sujet. En revanche, les problèmes de fiabilité des bilans sociaux
demeurent, y compris pour le bilan social 2015 (qui corrige, toutefois, un certain nombre d’erreur
s passées). A
l’avenir, l’établissement devra donc porter une attention particulière à l’élaboration de ses bilans sociaux afin
de
s’assurer de la cohérence entre les différents documents produits.
En réponse, l’ordonnateur indique qu’il a pris acte de ces remarques et qu’un travail de fiabilisation a été mené
dans le cadre du bilan 2016.
Une régularisation tardive de « crédit-temps »
Rapport
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29/62
A la fin de l’année 2015, le nombre de jours conservés par les agents sur leur CET s’élevait à 19
324, soit le
temps de travail de 84 personnes à temps plein pendant un an
24
. Entre 2012 et 2015, le stock de jours a
progressé de 65,2 % (+ 7 626,5 jours par rapport à 2012). Cette augmentation concerne le personnel non
médical et en particulier le personnel des services de soins pour lequel le nombre de jours épargnés est passé
de 3 164 en 2012 à 10 881 jours en 2015.
Une partie de cette progression a pour origine une démarche de la direction visant à régulariser un volume
d’heures important comptabilisé sur l’application de gestion du temps. En effet, un quota d’environ 100
000
heures non récupérées et non indemnisées s’est constitué au fil du temp
s et subsistait au crédit des agents. En
2014, la direction a donc incité le personnel à transformer ces heures en jours épargnés sur les CET. Cette
régularisation était nécessaire mais une bonne pratique en matière gestion du temps aurait voulu que les
co
mpteurs d’heures soient apurés régulièrement et au fur et à mesure avant d’atteindre un tel volume.
4.
LA SITUATION FINANCIERE
Le centre hospitalier de Mont-de-Marsan dispose, en plus de son budget principal (H), de six budgets annexes :
-
EHPAD Nouvielle-Lesbazeille (budget E1)
-
EHPAD Lesbazeille (ex Maison de retraite, budget E2)
-
USLD (unité de soins de longue durée, budget B)
-
IFSI, (institut de formation en soins infirmiers, budget C)
-
SAMSAH de Nouvielle (service d’accueil médico
-social pour adultes handicapés), à compter de
2011 (budget P) ;
-
DNA (dotation non affectée, budget A)
Le budget principal représente environ 91 % des charges et des produits de fonctionnement.
4.1.
A
NALYSE DES COMPTES DE RESULTAT DU BUDGET
H
(
BUDGET PRINCIPAL
)
4.1.1.
Les produi
ts d’exploitation
Sur la période contrôlée, les produits du budget principal du centre hospitalier de Mont de Marsan ont augmenté
de près de 16,9 % passant de 145
,6 M€
en 2010 à plus de 170,25
M€
en 2015, ce qui correspond à une
augmentation de 24,7
M€
en cinq ans.
Tableau 15.
Produits d’exploitation du budget principal
En €
Produits d'exploitation
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evol en
%
Titre 1 produits versés par
l'assurance maladie
117 302 184
122 302 161
125 744 033
126 615 304
131 238 223
139 997 837
19,3%
Titre 2 autres produits de
l'activité hospitalière
7 534 478
8 354 850
8 886 163
8 910 261
8 831 060
8 956 761
18,9%
Titre 3 autres produits
20 762 324
19 926 764
21 224 608
24 574 361
26 007 960
21 299 487
2,6%
Total
145 598 985
150 583 775
155 854 803
160 099 927
166 077 243
170 254 085
16,9%
Source : rapports financiers CH de Mont-de-Marsan
Les produits du titre 1
(produits versés par l’assurance maladie)
représentent un peu plus de 80 % du total des
produits d’exploitation du budget principal (80
,6 % en 2010, 82.2 % en 2015). Sur la période contrôlée, ils ont
24
En se basant sur 228 jours travaillés par an : 365 jours
104 samedis et dimanches
8 jours fériés ne tombant ni un samedi ni un
dimanche (nombre moyen communément admis)
25 jours de congés annuels.
Rapport
d’observations
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30/62
progressé de plus de 19 % (+22
,7 M€
en 5 ans), passant de 117
,3 M€
en 2010 à 1
40 M€
en 2015. Ces résultats
s’expliquent principalement par l’augmentation des recettes liées à l’activité (T2A) qu
i passent de 55
M€
en 2010
à 66
,9 M€
en 2015, soit une hausse de près de 21,5 %. Le
transfert des crédits du fond d’intervention régional
(FIR) du titre 3 au titre 1 contribuent également à cette tendance en 2014 et 2015 (4
,8 M€)
, de même que
l’augmentatio
n des dotations annuelles de financement (DAF psychiatrie et DAF SSR) : + 3
M€,
soit un peu plus
de 8 % en cinq ans.
Les produits du titre 2 (autres produits de l’activité hospitalière)
25
représentent 5,6 % du total des produits
d’exploitation du budget pr
incipal. Sur la période examinée, ils ont progressé de près de 19 % (+1,42
M€),
passant de 7,53
M€
en 2010 à 8
,96 M€
en 2015.
Les produits du titre 3 (autres produits) comptent pour un peu plus de 12
% du total des produits d’exploitation
du budget principal. Entre 2010 et 2015, ils sont passés de 20,76
M€
à 21,3
M€
(+ 2,6 %). Certaines de ces
recettes ont connu une très forte augmentation au cours des cinq exercices examinés mais la hausse globale
du titre 3 demeure limitée en raison du transfert précédemment évoqué des crédits du FIR vers le titre 1.
L’augmentation
significative des recettes des régimes particuliers m
érite d’être soulignée. Alors qu’elles
n’atteignaient que
99
7 k€
en 2010, elles représentent désormais près de 2,38
M€, ce qui correspond à une
recette supplémentaire de 1,38
M€ (+
138,5 %). La direction explique ces chiffres, par un meilleur recensement
des patients disposant de chambres particulières grâce à l’intervention directe des c
adres soignants au chevet
du patient ainsi que par une augmentation du tarif journalier de ces régimes particuliers à compter du 1
er
juillet
2015 (de 43 à 46
pour l’hospitalisation complète).
Les rétrocessions de médicaments ont également fortement progressé (+ 73,3 %, passant de 2,37
M€
en 2010
et 4,1
M€
en 2015). Les rétrocessions représentent 19,25 % du total des produits du titre 3 en 2015 et près de
2,4 % du total des produits du budget principal.
4.1.2.
Les charges d’exploitation
Entre 2010 et 2015, les charges du budget principal du centre hospitalier de Mont-de-Marsan ont augmenté de
plus de 18,2 % (+ 26,4
M€)
à un rythme supérieur à celui des produits (+ 16,9 %). Elles représentaient 144,6
M€
en 2010 et 171
M€
en 2015.
Tableau 16.
Charges d’exploitation du bu
dget principal
En €
Charges d'exploitation
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evol en
%
Titre 1 charges de
personnel
101 179 212
107 653 546
110 028 014
111 315 451
114 932 648
118 304 492
16,9%
Titre 2 charges à caractère
médical
21 010 397
21 961 868
22 529 765
23 422 639
26 308 518
26 808 228
27,6%
Titre 3 charges à caractère
hôtelier et général
13 437 394
14 754 845
14 402 736
14 696 649
14 135 848
14 570 266
8,4%
Titre 4 charges
d'amortissements et de
provisions
9 002 527
6 883 139
10 463 010
10 972 226
11 901 678
11 329 139
25,8%
Total
144 629 530
151 253 398
157 423 524
160 406 965
167 278 691
171 012 125
18,2%
Source : rapports financiers CH de Mont-de-Marsan
25
Il s’agit de toutes les recettes liées à l’activit
é hospitalière pour la part du ticket modérateur ou pour la part non couverte par les régimes
d’assurance maladie. Les produits de l’activité hospitalière comprennent également le forfait hospitalier et des produits div
ers
(interventions du SMUR, forfait a
ccueil et traitement des urgences…).
Rapport
d’observations
définitives
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31/62
Les charges de personnels (titre 1) comptent pour environ
70 % du total des charges d’exploitation. Elles ont
augmenté de 16,9 % en cinq ans (+17
,1 M€)
, passant de 101,2
M€
en 2010 à 118,3
M€
en 2015. La progression
la plus importante
concerne l’exercice
2011 (
+ 6,4 % par rapport à l’année précédente).
Dans le détail, on observe une hausse constante des dépenses de personnel médical (+ 28,9 % soit 5,5
M€
)
mais à un rythme plus ou moins important selon les exercices. Une évolution de même nature concerne
également le personnel non médical (+ 14,1% soit 11
,6 M€).
Pour ce dernier,
l’évolution est
surtout liée au
personnel sous contrat dont les effectifs augmentent.
Tableau 17.
Evolution des charges de personnel
En €
2010
2011
2012
2013
2014
2015
%
Personnel
médical (PM)
19 099 775
21 351 870
22 084 475
22 814 182
23 878 635
24 623 492
28,9%
Personnel non
médical (PNM)
82 079 436
86 301 676
87 943 539
88 501 268
91 054 012
93 680 999
14,1%
Source : comptes financiers
La direction
de l’établissement explique l’augmentation
des dépenses de personnel par
l’ouverture de nouveaux
services, comme ce fut le cas en 2015 avec le
service d’ophtalmologie et
le centre des troubles de
l’a
pprentissage des Landes, en 2014 avec le service de médecine nucléaire ou encore en 2012 avec le service
dédié à l’angioplastie.
Elle
évoque également le redressement de l’URSSAF qui a conduit à un rappel de
cotisations et contributions de sécurité sociale et
d’assurance chômage pour un montant total de 1
,37
M€
. Il est
également fait état d’un nombre accru d’internes accueillis et d
u coût de certaines mesures salariales comme
la revalorisation des grilles des catégories C, l’augmentation du SMIC, des cotisations CNRACL ou des
cotisations ANFH
26
.
Le recours à l’intérim est
aussi une source de dépenses supplémentaires. Sur la seule période 2014 et 2015,
les dépenses relatives aux intérimaires ont augmenté de plus de 228
k€
, passant de 160,5
k€
, à 388,9 k
(+142, 3 %).
Les charges du titre 2 (charges à caractère médical) représentent entre 14 % et 16 % du total des charges
d’exploitation du budget principal.
Elles ont progressé de 27,6 % (+ 5,8
M€) depuis 2010,
passant ainsi de 21
M€
à 26,8
M€
en 2015.
Cette évolution a notamment pour cause la progression des dépenses relatives aux produits pharmaceutiques
et à usage unique
(+3,16 M€
entre 2013 et 2015) comme les antirétroviraux, les cytostatiques, ou encore les
traitements contre les maladies cardiovasculaires. Après avoir connu une forte croissance entre 2011 et 2014,
les services extérieurs à caractère médical (sous-traitance, locations, entretien etc.) se stabilisent en 2015
(2,9
M€).
Les charges à caractère hôtelier et général (titre 3),
qui s’élèvent
à 14,6
M€,
comptent pour environ 9 % des
charges d’exploitation du budget principal (9
,3 % en 2010, 8,5 % en 2015). Elles ont progressé de 8,4 %
(+1,1
M€) depuis 2010
.
Les achats (7,1
M€ en 2015) ont
augmenté de 22,3 % entre 2010 et 2015 alors que les services extérieurs et
charges externes ont connu une évolution plus contrastée. Au cours du dernier exercice étudié, des
réimputations de charges (chauffage par exemple) se sont traduites par une forte diminution des services
extérieurs et une hausse significative des charges externes et des achats non stockés
26
Association Nationale pour le Formation permanente du personnel Hospitalier, organisme collecteur de fonds de formation.
Rapport
d’observations
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32/62
On constate également une nette
progression des frais d’études et recherches (+ 68
% soit 130,8 k€)
ainsi que
de formation et de recrutement du personnel (+ 156,3 k€ soit 174 %)
qui trouve son origine, selon la direction,
dans
la mise en œuvre de nombreux projets nécessitant d’avoir reco
urs à des conseils extérieurs (certification
des comptes, optimisation des recettes issues de l’assurance maladie, recrutement de
nouveaux médecins).
Les charges du titre 4 (charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles)
représentent,
selon les exercices,
entre 4 et 6 % du total des charges d’exploitation du budget principal.
Après avoir nettement
baissé entre 2010 et 2011, les charges financières se situent maintenant entre 1,2
M€
et 1,5
M€
. Elles varient
en fonction de
l’évolution des taux d’intérêt et du recours plus ou moins important à l’emprunt (Cf. analyse de la
dette). Les dotations aux amortissements et aux provisions ont, quant à elles, fortement augmenté à compter
de 2012. Cette évolution est en lien avec le vol
ume des actifs immobilisés (178,6 M€ en 2011et 211,95
M€ en
2015).
4.1.3.
Le résultat net
Malgré l’enregistrement d’un excédent en 2010 (+
969
k€), le résultat d’exploitation du budget principa
l du centre
hospitalier de Mont-de-Marsan est déficitaire sur la période examinée. Le déficit cumulé atteint 4,5
M€ d
epuis
2010.
On observe des déficits élevés en 2011 (- 1
,7 M€
), 2012 (-1,6 M
) et 2014 (- 1,2 M
€)
. Les exercices 2013 et
2015 présentent, de prime abord, une situation moins défavorable mais ce constat est cependant à nuancer car
elle
s’explique
, en partie, par la perception de recettes exceptionnelles.
Le déficit de 2013 (- 307
k€
) est ainsi atténué par
un certain nombre de produits exceptionnels (2,4 M€) parmi
lesquels figurent les sommes perçues au titre du recodage des activités MCO et des cessions
d’actifs (
974,3
k€
comprenant la
vente du domaine d’Artiguères
et la cession de terrains, ainsi que la trésorerie résiduelle
consécutive à la dissolution du syndicat inter hospitalier des Landes). Ces ressources non pérennes sont
complétées par la dotation
versée par l’
ARS en soutien du plan de
retour à l’équilibre financier (660 k€
en 2013).
Le résultat de 2015 (- 758
k€
) a également bénéficié de suppléments de recettes. 373,5 k
27
ont été obtenus
grâce à une seconde opération d’optimisation du codage PMSI
. Par ailleurs, la sous dotation du FIR relative à
la mise aux normes de l’établissement et à la restructuration des blocs opératoires, atteint
901,5
k€
en 2015
contre 450
,8 k€
en 2014 et 2013.
27
Chiffres provisoires en raison de l’existence de factures restant à liquider.
-2 000 000
-1 500 000
-1 000 000
-500 000
0
500 000
1 000 000
1 500 000
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Résultat net
comptable
(en euros)
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
33/62
Tableau 18.
Résultats du budget principal (budget H)
En €
Budget H
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Produits d'exploitation
140 387 290
145 016 561
150 456 736
153 411 456
161 382 106
165 730 409
Charges d'exploitation
138 885 486
146 493 884
150 893 825
154 157 562
161 413 514
165 139 251
Résultat d'exploitation
1 501 804
-1 477 323
-437 089
-746 106
-31 409
591 159
Résultat courant
266 313
-2 180 814
-1 624 538
-2 304 293
-1 463 486
-695 270
Résultat net
969 455
-1 669 623
-1 568 726
-307 038
-1 201 448
-758 040
Source : comptes financiers
Des actions ont été engagées par la direction de l’établissement mais la plupart s’inscrivent dans une stratégie
à moyen et long terme qui passe, notamment, par le développement de l’activité (ouverture de nouveaux
services,
restructurations etc.). L’exercice 2015 se caractérise par une amélioration du résultat d’exploitation qui
redevient positif à hauteur de 591
k€ après avoir connu quatre années déficitaires. Cette évolution n’est toutefois
pas suffisante pour couvrir le résultat financier, ce qui se traduit par un résultat courant qui demeure
structurellement déficitaire depuis 2011.
Fin 2015, le report à nouveau déficitaire (résultant du cumul des déficits antérieurs
de l’ensemble des budgets
les années précédentes) atteignait
6,68 M€ alors que le report à nouveau excédentaire était, quant à lui, de
3,63 M€.
4.2.
A
NALYSE DES COMPTES DE RESULTAT
DES BUDGETS CONSOLIDES
4.2.1.
Les résultats des budgets annexes
Les produits et charges cumulés des six budgets annexes représentent environ 10
% de l’ensemble des produits
et charges
de l’établissement. A eux seuls, les
deux
EHPAD et l’USLD
représentent 82 % du total des produits
et 81 % du total des charges de
l’ensemble de
s budgets annexes. Rapportés au budget consolidé, ces trois
budgets comptent pour 7,6 % des produits et 7,2 % des charges totales.
Alors que le budget H est
déficitaire sur toute la période examinée (à l’exception de l’exercice 2010), les budgets
annexes sont, dans leur globalité, structuralement excédentaires.
Tableau 19.
Résultats
de l’ensemble
des budgets annexes
En €
Total budgets annexes
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Produits
15 655 686
15 977 446
16 420 278
16 586 288
16 621 869
17 387 772
Charges
16 107 006
15 633 609
15 743 416
16 192 198
16 263 088
16 601 556
Résultat net
-451 320
343 837
676 862
394 090
358 781
786 216
Source : comptes financiers
Ce constat doit, toutefois, être nuancé selon les budgets concernés.
L’USLD (budget B) dégage chaque année un résultat net positif qui,
cumulé sur les six années examinées,
atteint 2
M€. L’EHPAD Nouvielle
-Lesbazeille (budget E1) est également excédentaire depuis 2012, ce qui lui
permet de contribuer positivement au résultat consolidé (399 k€)
. Selon le
rapport financier, l’amélioration
du
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
34/62
résultat constatée
en 2015 (+ 150 k€) s’explique
, en grande partie, par des réémissions de titres sur exercices
clos de 118
, 6 k€
qui impactent à 70 % la section hébergement et à 30 % la section dépendance.
L
’EHPAD Lesbazeilles
(budget E2) ne dégage, quant à lui,
un résultat positif qu’en 2015 (184 k€) et affiche un
déficit cumulé de 429 k€ sur six ans.
L’
augmentation des recettes
constatée en 2015 (+ 274 k€) s’explique
par
les crédits supplémentaires octroyés par l’ARS sur la dotation soin
s (+ 235,7 k
€) et la progression
du résultat
de la section dépendance (+ 23 k
€ par rapport à 2014.).
A l’exception de l’année 2011, l’école de formation des personnels para médicaux (
budget C) est déficitaire
chaque année (-
60 k€ sur les six exercices examinés) alor
s que la dotation non affectée (budget A) dégage un
excédent annuel compris entre 13,4 k€ (2015) et 35,3 k€ (2010). Les résultats du S
AMSAH (budget P) sont,
quant à eux, proche de l’équilibre
. Ce budget demeure un contributeur net sur la période 2010-2015 (53
k€)
grâce, notamment, aux résultats dégagés par la structure au cours des deux premiers exercices (2011-2012).
Tableau 20.
Résultats détaillés de chaque budget annexe
En €
Budgets annexes
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Cumulé
USLD (annexe B)
Produits
4 809 375
4 783 891
4 788 916
4 728 558
4 740 429
4 758 165
28 609 334
Charges
4 310 078
4 245 526
4 332 296
4 635 932
4 508 294
4 566 076
26 598 202
Résultat net
499 297
538 366
456 619
92 626
232 135
192 089
2 011 131
EHPAD LESBAZEILLES (ex MR) (annexe E2)
Produits
2 644 511
2 615 566
2 748 053
2 753 690
2 757 714
3 031 455
16 550 989
Charges
2 872 503
2 729 883
2 854 091
2 823 860
2 852 356
2 847 456
16 980 150
Résultat net
-227 992
-114 318
-106 038
-70 170
-94 642
183 999
-429 161
EHPAD NOUVIELLE (annexe E1)
Produits
6 059 947
5 997 954
6 172 582
6 334 993
6 264 923
6 511 926
37 342 326
Charges
6 745 808
6 289 816
5 880 538
5 954 635
5 987 809
6 084 814
36 943 420
Résultat net
-685 861
-291 862
292 044
380 359
277 114
427 112
398 906
SAMSAH (annexe P)
Produits
126 400
142 007
199 798
300 907
329 035
1 098 147
Charges
89 075
108 911
208 881
305 545
332 275
1 044 687
Résultat net
37 325
33 095
-9 083
-4 638
-3 239
53 460
Ecole de formation des personnels paramédicaux (annexe C)
Produits
2 057 644
2 375 113
2 485 072
2 492 532
2 473 572
2 698 117
14 582 050
Charges
2 129 680
2 231 797
2 498 219
2 509 737
2 547 251
2 725 255
14 641 941
Résultat net
-72 036
143 315
-13 147
-17 205
-73 679
-27 138
-59 891
Dotation non affectée
Produits
84 209
78 522
83 648
76 717
84 324
59 073
466 493
Charges
48 936
47 512
69 360
59 153
61 833
45 679
332 473
Résultat net
35 273
31 010
14 288
17 564
22 491
13 394
134 020
Source : comptes financiers
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
35/62
4.2.2.
Les soldes intermédiaires de gestion et le résultat consolidé
Au cours de la période étudiée, la valeur ajoutée a augmenté de 21,4 % grâce à la hausse des produits de
l’activité hospitalière (+
25,3
%) et des financements en provenance de l’ARS
28
(+ 20,6 %). Les dotations
annuelles, qui finan
cent principalement l’activité psychiatrique
, ont, quant à elles, progressé de 8 %.
La valeur ajoutée (134,2 M€ en 2015) est en grande partie absorbée par les charges de personnel (126,8 M€).
De ce fait, l’excédent brut d’exploitation s’établit à 8,3 M€ en 2015 et le résultat d’exploitation à 1,4 M€ (une fois
déduites les dotations aux amortissements).
Le paiement des charges financières (1,3 M€
en 2015) impacte le résultat courant qui redevient légèrement
positif en 2015 (74 k€) alors qu’il était
négatif auparavant. Le résultat net, qui reste
déficitaire de 758 k€ pour le
seul budget H, retrouve l’équilibre (28 k€) grâce aux budgets annexes, en particuliers ceux qui sont en rapport
avec la filière gériatrique (USLD et EHPAD).
Malgré l’amélioration consta
tée en 2015, l
a situation financière de l’établissement
demeure assez préoccupante.
Les faibles excédents dégagés en 2013 et 2015 résultent principalement de phénomènes conjoncturels. Ainsi,
en 2015, le budget H a bénéficié de la revalorisation de la sous dotation FIR consacrée à la mise aux normes
de l’établissement et à la restructuration des blocs (+ 450
,7 k
par rapport à 2014), de la perception de recettes
supplémentaires grâce à l’optimisation de la codification PMSI (+
373,6 k
) et de la progression des recettes
des régimes particuliers. En ce qui concerne les budgets annexes, ces derniers ont bénéficié de la majoration
de la dotation globale de soins (+ 267 k
€) pour l’EHPAD
Nouvielle-Lesbazeilles et de
l’augmentation des
réémissions de titres sur exe
rcices clos pour l’EHPAD Nouvielle
28
MIGAC
(missions d’intérêt général et aides à la contractualisation) et FIR (fonds d’intervention régional).
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
36/62
Tableau 21.
Soldes intermédiaires de gestion (toutes activités confondues)
En k€
SOLDES INTERMEDIAIRES DE GESTION
Toutes
activités confondues
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Produits T2A
65 813
69 919
72 521
75 688
78 944
82 456
Produits non pris en charge par l'ass. maladie
7 534
8 355
8 886
8 910
8 831
8 957
MIGAC et FIR
12 799
12 662
14 079
14 804
14 300
15 431
Forfaits annuels
1 448
1 619
1 622
1 622
1 702
1 874
Dotation annuelle de financement
(DAF)
37 241
38 103
39 139
39 164
40 229
40 238
Produits afférents aux soins (CRA)
5 744
6 054
6 142
6 073
6 077
6 316
Produits afférents à la dépendance
1 979
1 760
1 745
1 986
2 065
2 075
Produits de l'hébergement
5 381
5 295
5 515
5 469
5 301
5 422
Autres produits de tarification des CRA
0
126
142
197
299
321
Ventes de marchandises
2 375
2 495
2 591
2 646
4 167
4 100
Autres produits
3 009
2 719
5 109
5 316
6 506
6 859
Produits bruts d'exploitation
143 325
149 107
157 491
161 875
168 421
174 049
Consommations en provenance de tiers
23 292
25 113
25 464
26 138
28 792
29 821
Charges externes
11 903
12 296
12 355
12 944
12 586
12 171
Remboursements de frais des CRA
2 380
2 277
2 449
2 581
2 386
2 145
- Consommations intermédiaires
32 815
35 133
35 370
36 502
38 992
39 847
= VALEUR AJOUTEE
110 510
113 974
122 121
125 374
129 429
134 202
+ Subventions d'exploitation
2 609
3 064
850
945
994
892
- Impôts et taxes
67
91
77
42
34
28
- Charges de personnel (en net)
109 204
115 800
117 411
119 141
123 075
126 763
= EXCEDENT BRUT D
EXPLOITATION
3 848
1 147
5 483
7 136
7 314
8 302
+ Autres produits de gestion courante
3 988
3 646
3 835
2 948
3 047
2 855
- Autres charges de gestion courante
745
659
538
698
646
656
= MARGE BRUTE
7 091
4 134
8 780
9 386
9 716
10 501
+ Reprises sur amortissements et provisions et
transferts de
charges d'exploitation
1 604
1 171
235
294
982
635
- Dotations aux amortissements
5 772
6 312
8 560
8 521
8 762
9 528
- Dotations aux provisions et dépréciations
1 868
75
199
685
1 467
203
= RESULTAT D
EXPLOITATION
1 055
-
1 081
255
474
469
1 405
+ Produits financiers
0
1
2
1
2
1
- Charges financières
1 319
771
1 243
1 612
1 481
1 333
= RESULTAT COURANT
-264
-
1 850
-
985
-
1 136
-
1 010
74
+ Produits exceptionnels
1 532
1 037
1 331
2 134
1 028
1 024
- Charges exceptionnelles
750
513
1 238
911
861
1 070
= RESULTAT EXCEPTIONNEL
782
524
93
1 223
167
-
45
RESULTAT NET
518
-
1 326
-
892
87
-
843
28
Source : rapports financiers
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
37/62
Le taux de marge brute, qui mesure la
marge que l’établissement dégage sur son exploitation courante pour
financer ses charges financières
d’amortissement et de provisions, s’améliore lentement mais demeur
ait encore,
en 2014, inférieur à la médiane des établissements de même catégorie
(CH de plus de 70 M€ de produits)
.
Tableau 22.
Taux de marge brute
En %
Taux de marge brute
2010
2011
2012
2013
2014
2015
CH Mont-de-Marsan
4,7
2,7
5,4
5,7
5,6
5,9
Médiane catégorie
7,6
7,5
7,3
6,9
6,3
Source : ATIH, base Scan santé
A titre d’
information, une circulaire de la DHOS du 23 septembre 2009
29
, relative à la détection des
établissements en difficulté, indiquait que les valeurs de référence de cet indicateur devaient se situaient entre
7 % et 8 % et que le taux de marge brute pouvait-être considéré comme insuffisant en deçà de 5 %.
4.2.3.
Les comptes de résultat analytiques
Selon les données figurant dans les CRéA (comptes de résultat analytiques), de nombreuses activités
présentent des résultats déficitaires.
Tableau 23.
Résultats par pôles
En €
Résultats CREA par pôles
2014
2015
Pôle gérontologie et SSR
1 949 714
2 065 206
Pôle spécialités médicales et réanimation
563 538
930 733
Pôle psychiatrie de l'adulte
430 090
462 416
Pôle chirurgie - bloc - anesthésie - cancérologie
365 891
-528 760,
Pôle urgence - cardiologie - plateau technique
-1 383 307
-733 734
Pôle
enfant - psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent
-2 528 953
-1 861 817
Pôle ressources
45 142
-38 138
Dépenses et recettes non incorporables
-284 782
- 67 729
Résultat net
-842 668
28 176
Source : CH de Mont-de-Marsan (Créa)
Les activités déficitaires :
Le pôle mère enfant
psychiatrie de l’enfant
et de l’adolescent
est le plus déficitaire de tous les pôles du CH de
Mont-de-Marsan avec un déficit proche de 2
M€
depuis plusieurs années. Cette situation s’explique par les
lourds déficits enregistrés par l’obstétrique
(
1,0
9 M€
en 2015), la pédiatrie (
488
k€
en 2015) et la
néonatalogie (- 410,87
k€ en 2015).
La situation de l’obstétrique est préoccupante
dans la mesure où les produits
de la tarification des séjours (recettes T2A) ne cessent de diminuer, passant de 5,3
5 M€
en 2011 à 4,76
M€
en
2015 (soit une baisse de près de 11 % sur cinq ans). Une des raisons avancées par la direction pour expliquer
cette situation est la «
désaffection de patientèle sur le pôle mère-
enfant consécutive au décès accidentel d’un
nouveau-né en 2012
» ayant entrainé la fermeture de trois lits de soins intensifs de néonatalogie à compter du
1
er
septembre 2013.
Cette explication n’est,
toutefois, pas la seule car de façon plus générale, on note également
une baisse de la natalité dans les Landes (3 993 naissances en 2010 et 3
682 en 2015 selon l’INSEE).
29
Circulaire de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins n° NOR
: SASH0922258C.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
38/62
Tableau 24.
Nombre d’accouchements
Nombre d'accouchements dans les établissements
2013
2014
2015
Evol. %
CH Mont de Marsan
1 409
1 359
1 317
-7%
France
806 028
805 592
785 806
-3%
Aquitaine
34 279
34 281
33 343
-3%
Nouvelle Aquitaine
58 408
58 221
56 211
-4%
Source : Base de données Scansanté
Au sein de la maternité, l
e taux d’occupation
des lits est plutôt satisfaisant (63 %) au regard des taux
d’occupation régionaux mais le nombre d’accouchement
s est en nette diminution (- 7 % depuis 2013 alors que
la moyenne nationale et ré
gionale est de l’ordre de
- 4 %). Dans le même temps, les charges de personnel ont,
quant à elles, eu
tendance à croitre (+ 3,2 % pour l’obstétrique).
Malgré la baisse de son activité, le CH de Mont-
de-
Marsan se doit d’assurer tous les services d’une maternité de niveau 2, ce qui se traduit financièrement par
un certain nombre de charges incompressibles.
Le rattachement de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
à ce pôle contribue à réduire un peu le déficit (+
105,63 k€ en 2015 dont 63,41 k€ liés au traitement des troubles
de l’apprentissage).
Le pôle urgence
cardiologie
plateau technique est également déficitaire sur la toute période examinée
(- 733
,73 k€
en 2015). Parmi les activités qui lui sont rattachées, la cardiologie constitue la principale source de
déséquilibre (- 1,13
M€
en 2011, - 1,4
4 M€
en 2012, - 679,82
k€
en 2013, - 857,96
k€
en 2014, et - 1,29
M€
en
2015). Au sein de ce service, les recettes T2A ont continuellement augmenté de 2011 à 2014 passant de
4,84 M€ à 5,89 M€ (+
21,8 %). Toutefois, les charges ont également progressé, passant de 7,8
4 M€
à 9
,3 M€
(+ 18,6 %). Cette tendance
n’est pas liée aux dépenses de personnels
qui sont restées stables mais
s’explique
par les charges relatives aux fonctions médico-techniques, (+ 1
,05 M€) et à
l’imagerie interventionnelle
(+ 861
,25 k€)
. L
’année 2015 est
, quant à elle,
particulière, dans la mesure où l’activité de soins intensifs a été
sortie du CRéA relatif à la cardiologie, ce qui explique les baisses de produits (- 2
,5 M€
) et de charges (- 2,1 M
€)
au cours de cet exercice déficitaire (-
1,29 M€
).
Le service de la médecine nucléaire, qui a ouvert en 2014, présente également, pour le moment, une situation
déficitaire (- 320,57
k€
en 2015) mais son activité progresse. Les recettes liées aux activités externes et aux
forfaits augmentent (+ 1
00,67 k€, soit 14
%). Cette progression est, toutefois, contrebalancée par les dépenses
liées à l’amortissement (167,38 k€
en 2015 contre à peine 5
,8 k€
en 2014). Il est donc encore trop tôt pour
dresser un bilan fiable de l’activité de ce nouveau service.
Les pôles excédentaires :
Le pôle spécialités médicales et réanimation est excédentaire (+ 563
,54 k€
en 2014 et + 930
,73 k€
en 2015)
mais comprend des services
structurellement déficitaires. C’est le cas de la réanimation (
-
727,07 k€ en 2015),
du cent
re d’hémodialyse (
-
323,42 k€ en 2015) et de l’équipe mobile de lutte contre la douleur (
-
82,07 k€ en
2015). A contrario, la pneumologie (+ 774,33 k€ en 2015) et les soins palliatifs (+
692,94 k€ en 2015) dégagent
chaque année des résultats positifs.
Le
pôle psychiatrie de l’adulte
, majoritairement financé par une dotation annuelle, est excédentaire de 430,09
k€
en 2014 et de
462,42 k€ en 2015
.
Parmi les autres
pôles excédentaires, l’activité regroupant la gérontologie et les soins de suite réadaptation
(SSR) est, de loin, la plus importante (+
1,95 M€ en 2014 et +
2,07 M€ en 2015). L’hospitalisation de jour en
médecine physique (+
1,38 M€ en 2015), le court séjour gériatrique (+
815,99 k€
en 2015) et les soins de suite
(+
591,51 k€
en 2015) dégagent des résultats positifs
. A l’inverse, l’hospitalisation complète en médecine
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
CRC Nouvelle Aquitaine
39/62
physique (-
433,63 k€
en 2015),
l’EHPAD des Rives du Midiou
30
(-
332,66 k€ en 2014 et
-
389,67 k€
en 2015)
et, dans une moindre mesure, l’ancienne maison de retraite (
-
415,45 k€ en 201
4 et -
160,59 k€ en 2015)
sont
fortement déficitaires
, contrairement à l’EHPAD Nouvielle qui dégage un excédent
depuis plusieurs années
(+ 389,67 k€ en 2015)
.
Tableau 25.
Pôle gérontologie SSR
En €
Section d'imputation
2014
2015
Médecine physique (hospitalisation complète)
-839 147
-433 626
Médecine physique (hospitalisation de jour)
1 455 738
1 376 049
Réadaptation fonctionnelle polyvalente
0
0
Soins de suite
1 176 144
591 514
SMTI (soins médico-techniques importants)
-139 116
-167 204
EHPAD Nouvielle
287 530
351 056
EHPAD Rives du Midou
-332 662
-389 667
Maison de Retraite
-415 459
-160 585
SAMSAH
10 076
10 837
Court séjour Gériatrique (hospitalisation complète)
556 439
815 986
Exploration fonctionnelle, urodynamie
-33 156
-55 204
Equipe mobile de gériatrie
145 607
54 631
Activités externes de gériatrie
77 720
-2 531
Consultations mémoire
73 950
Total pôle gérontologie et SSR
1 949 714
2 065 206
Source : CH de Mont-de-Marsan (Créa)
4.3.
A
NALYSE DU BILAN
Le bilan est consolidé car il est
commun à l’ensemble de l’établissement
.
4.3.1.
Le fonds de roulement net global (FRNG) et le besoin en fonds de roulement (BFR)
Sur la période considérée, le FRNG
31
est passé de
12 M€
en 2010 à 25,3
M€
en 2015. Cette augmentation
s’explique
surtout
par la progression du fond de roulement d’investissement (+
12
M€
). Après une année 2010
assez atypique (baisse de près de 8 M€ du FRNG par rapport
à
l’année précédente
32
), les financements stables
ont augmenté de 45 M€
entre 2011 et 2015
contre 33 M€ pour
les biens stables. Cette tendance marque une
période de reprise des investissements (+
28,6 M€ d’immobilisations corporelles) allant de pair avec une forte
augmentation des amortissements (+ 37,4 M€). Les emprunts ont également progressé mais à un rythme
beaucoup plus
contenu (40,2 M€ d’encours en 2011 et 46 M€ en 2015).
30
Unité d’hébergement renforcée.
31
Le FRNG,
est la somme du fonds de roulement d’exploitation (FRE), qui correspond à la différence entre les financements stables
d’exploitation et les biens stables d’exploitation et du fonds de roulement d’investissement (FRI), qui correspond à la diffé
rence entre
les financements stables et les biens stables. Il a vocation à financer le besoin en fonds de roulement (BFR). Il peut être mesuré en
nombre de jours de charges courantes mais également en euros.
32
En 2010, les financements stables n’ont progressé que de 0,8 % par rapport à 2009 en raison d’une importante baisse de l’encours
de dettes (-13,3 %).
Rapport
d’observations
définitives
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40/62
Tableau 26.
Formation du Fonds de roulement net global
En k€
Formation du FRNG
(en k€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Fonds de roulement net global
11 995
14 239
16 719
19 099
23 280
25 314
Fond de roulement d'exploitation (FRE)
9 929
7 220
6 488
6 759
6 271
6 309
Financements stables
12 192
9 484
8 752
9 023
8 535
8 573
Biens stables
2 264
2 264
2 264
2 264
2 264
2 264
Fond de roulement d'investissement (FRI)
2 067
7 019
10 231
12 340
17 009
19 005
Financements stables
170 302
185 839 201 780 211 758
223 897 230 980
Biens stables
168 235
178 820 191 549 199 418
206 888 211 975
Fonds de roulement net global (en nombre de jours de
charges courantes)
29,9
33,6
38,9
43,4
51
54,1
Source : comptes et rapports financiers
Exprimé en nombre de jours de charges courantes, le FRNG est passé de 30 jours en 2010 à plus de 54 jours
en 2015. Il se situe au-delà de la médiane des établissements de même catégorie (CH de plus de 70 M
de
produits) qui s’établissait à 44 jours en 2014 avec, toutefois, des vari
ations très importantes entre le premier
décile (20 jours) et le 9
ème
décile (105 jours).
Le montant du BFR
33
du centre hospitalier de Mont-de-Marsan a, lui aussi, fortement progressé entre 2010 et
2013 (+ 7,8 M€) mais
se situe encore légèrement en dessous de la moyenne des établissements de même
niveau.
Tableau 27.
Formation du besoin en fonds de roulement
En k€
Formation du FRNG (en k€)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Besoins en fonds de roulement
7 344
10 184
13 059
15 143
15 652
15 234
Créances
25 135
25 825
22 333
23 249
32 982
26 936
Dettes
17 791
15 641
9 274
8 106
17 330
11 702
Besoins en fonds de roulement (en nombre de jours
de charges courantes)
18,3
24
30,3
34,4
34,3
32,6
Source : comptes et rapports financiers
En nombre de jours de charges courantes, le BFR a augmenté entre 2010 (18 jours) et 2013 (34 jours) avant
de diminuer en 2015 (32,6 jours) pour atteindre un niveau légèrement inférieur la médiane des établissements
comparables (35,6 jours).
4.3.2.
La trésorerie
La trésorerie
en fin d’exercic
e, qui se calcule par différence entre le FRNG et le BFR, a beaucoup augmenté en
2014 et 2015 en lien avec la hausse du fonds de roulement d’investissement.
En nombre de jours de charges
courantes, le montant de la trésorerie représente 17 jours en 2014 et plus de 21 jours en 2015, ce qui est très
supérieur à la médiane des établissements de même catégorie (6 jours en 2014) Ces chiffres doivent néanmoins
être relativisés dans la mesure où, comme le souligne le rapport financier de 2015 : «
le centre hospitalier de
33
Le BFR correspond à la différence entre l’actif circulant, c’est
-à-
dire les besoins immédiats qu’il est nécessaire de financer pour
alimenter le cycle d’exploitation (stocks et créances) et le passif circulant, c’est
-à-dire le crédit obtenu auprès des « fournisseurs »
(dettes fournisseurs, dettes fiscales et avances reçues). Le BFR peut être calculé soit en nombre de jours de charges courantes soit
en euros.
Rapport
d’observations
définitives
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41/62
Mont de Marsan ne s’est pas acquitté pleinement d’une dette de 1 368 638 € consécutive à un contrôle URSSAF
ce qui ramènerait la trésorerie à 8 712 K€.
».
Tableau 28.
Trésorerie
En k€
Trésorerie au 31/12
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Trésorerie
(k€)
4 651
4 055
3 660
3 956
7 628
10 080
Trésorerie (en nombre de jours de charges courantes)
11,6
9,6
8,5
9
16,7
21,5
Moyenne annuelle du compte au trésor
9 825
1 657
1 847
2 941
4 402
8 418
Source : comptes et rapports financiers
La trésorerie au 31 décembre ne constitue qu’une
photographie à un moment donné mais la moyenne annuelle
du compte au Trésor ne laisse pas apparaitre de tension, ce qui explique que
le centre hospitalier n’a
it pas eu
recours à des
tirages sur ligne de trésorerie, bien qu’il ait souscrit
des contrats en 2014 (
plafond de 5 M€
34
) et
2015 (
2 M€
).
4.3.3.
L’investissement
Au cours de la période 2010-
2015, la valeur de l’actif immobilisé brut (immobilisations corporelles et
incorporelles) a augmenté de 26 %. Les progressions les plus importantes concernent les exercices 2011 et
2012 (+ 7 %).
Les principales opérations d’investissement réalisées durant la période examinée sont les suivantes
:
-
O
uverture d’une unité sécurisée à
Sainte-Anne (2007-2010)
: 1,4 M€ TTC
;
-
Mise en conformité des services de chirurgie (2007-2011)
: 6,44 M€ TTC
;
-
Restructuration des réseaux télécoms et informatiques (2008-2012)
: 1,7 M€ TTC
;
-
Restructuration du bloc opératoire (2010-2012)
: 685,68 k€ TTC
;
-
Restructuration des services hôpital Saint-Anne (2010-2012)
: 1,12M€ TTC
;
-
Réaménagement des services de réanimation, cardiologie et IRM (2010-2014)
: 6,75 M€ TTC
;
-
C
réation d’un service de médecine nucléaire (2011
-2014)
: 2,37 M€ TTC
;
-
Réorganisation du secteur de pédopsychiatrie - Nord des Landes (2011-2014)
: 993,55 k€ TTC.
Tableau 29.
L’investissement
En k€
Investissement
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evol. %
Actif immobilisé brut
(k€)
168 039 178 625 191 354 199 394 206 865 211 947
26,1%
dont constructions 104 460 105 189 107 507 108 360 119 322 121 103
15,9%
dont matériel et autres immobilisations
56 181
61 705
67 362
69 085
72 407
75 159
33,8%
Taux de renouvellement des immobilisations
6,5%
6,0%
5,1%
4,3%
3,6%
2,5%
Médiane des établissements comparables
6,1%
6,0%
5,7%
4,1%
3,4%
NC
Taux de vétusté des équipements
80,6%
77,5%
80,6%
83,3%
84,3%
86,1%
Médiane des établissements comparables
75,9%
76,1%
76,2%
77,0%
78,4%
NC
Source : comptes et rapports financiers
Base de donnée Scansanté pour la médiane
34
Commission de non utilisation de 0,20 % prévue dans le contrat signé en 2014.
Rapport
d’observations
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42/62
Comparé aux établissements de même catégorie (CH de plus de 70 M€ de produits), le taux de renouvellement
des immobilisations
35
est assez proche de la médiane,
même s’il fléchit en 2015
. Le taux de vétusté des
équipements
36
est, quant à lui, supérieur à la médiane. Il a tendance à se dégrader,
comme dans l’ensemble
des établissements
37
.
Le plan global de financement pluriannuel portant sur la période 2016-
2020 prévoit un montant d’investissement
de près de 49,5 M
€ pour les cinq années concernées (23 M€ au titre des équipements et 26,5 M€ pour les
travaux).
Parmi les opérations majeures qui sont prévues à court terme (d’ici 2018), on recense le projet de
déplacement des magasins et de la pharmacie (2,3 M€), la restructuration du bloc opératoire (2,5 M€)
et de la
stérilisation (1,3 M€)
,
le réaménagement de la cancérologie (2 M€), la maison d’enfant
s à caractère social
(1
,3 M€) et l’acquisition de divers équipements biomédicaux ou hôteliers.
4.4.
L
E FINANCEMENT DE L
INVESTISSEMENT
4.4.1.
L’autofinancement
La capacité d’autofinancement (CAF)
38
augment
e au cours de la période examinée, à l’exception de 2011,
année particulièrement défavorable pour cet agrégat financier.
Tableau 30.
L’
autofinancement
En k€
Autofinancement
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Evol. %
Capacité d'autofinancement brute
(k€)
6 740
3 621
7 784
8 044
8 287
9 540
41,5%
Taux de CAF
4,5%
2,3%
4,8%
4,8%
4,8%
5,3%
Médiane des établissements comparables
6,2%
6,3%
5,6%
5,0%
4,7%
NC
CAF nette du remboursement en
capital de la dette (k€)
2 632
-269
3 512
3 115
3 317
3 945
Source : comptes et rapports financiers
Base de donnée Scansanté pour la médiane
L
a capacité d’autofinancement nette du remboursement en capital des emprunts a toujours été positive et a
tendance à augmenter depuis 2013. Le taux de CAF
39
, qui est resté stable entre 2012 et 2014, est repassé au-
dessus de la médiane des établissements comparables. Le CH de Mont-de-Marsan dégage donc davantage
d’auto
financement pour ses investissements. Cette
situation s’accompagne d’un endettement relativement
modéré.
35
Ratio obtenu en rapportant le montant des investissements réalisés au cours de l’exercice au total de l’actif immobilisé brut
, traduit
en fait le rythme des investissements de l’
établissement.
36
Ce ratio mesure la part moyenne des équipements déjà amortis. Il est obtenu en rapportant le total des amortissements des comptes
d’actifs d’équipements aux comptes d’actifs bruts concernés. Il permet ainsi de déduire l’âge moyen des équip
ements.
37
Le taux de vétusté des équipements est un indicateur intéressant mais qui doit être relativisé en le corrélant, notamment, au niveau
d’endettement de l’établissement. Par ailleurs ce ratio est très sensible à la qualité du travail comptable (l’apurement régulier de l’actif
peut conduire à une baisse importante du taux de vétusté).
38
La capacité d’autofinancement correspond à l’ensemble des ressources financières générées par les opérations de gestion de
l’établissement et dont il pourrait disposer pour couvrir ses besoins financiers. Elle mesure la capacité de ce dernier à fin
ancer sur ses
propres ressources les besoins liés à
son existence, tels que les investissements ou les remboursements de dettes. Il s’agit donc d’un
indicateur essentiel de la situation financière d’un établissement.
39
Le taux de CAF mesure le poids de l’autofinancement dans les produits réels d’exploitation (hors produits de cessions d’éléments
d’actifs).
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
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43/62
4.4.2.
L’endettement
L’encours de la dette a augmenté de près de 49 % en cinq ans. Toutefois, le niveau d’endettement était faible
en 2010 et les plus fortes progressions concernent les années 2011 (+ 30 %) et 2012 (+ 10,5 %). Depuis,
l’encours de la dette a
progressé moins rapidement et a même diminué en 2015 (-
2,6 M€).
Tableau 31.
L’endettement
Endettement
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Emprunts et dettes assimilées (
en k€)
30 899
40 219
44 448
46 140
48 593
45 999
Durée apparente de la dette (en mois)
55,0
133,3
68,5
68,8
70,4
57,6
Médiane établissements comparables
63,9
71,2
81,9
107,1
109,00
NC
Indépendance financière (en %)
37,0%
44,6%
47,1%
47,8%
49,0%
47,6%
Médiane établissements comparables
48,9%
50,0%
50,9%
52,3%
53,3%
Taux d'intérêt de la dette (en %)
4,0%
2,1%
2,9%
3,6%
3,1%
2,8%
Source : comptes et rapports financiers
Base de donnée Scansanté pour la médiane
Selon les documents transmis par la direction
de l’établissement
,
plus de 89 % de l’encours est classifié
1A
selon la charte Gissler, ce qui correspond à des emprunts à taux fixe ou à taux variable classique. Trois contrats
n’entrent
pas dans cette catégorie. Deux, souscrits en 2004, sont classifiés 1B
car il s’agit de p
roduits à barrière
de taux sans effet
de levier. Leur capital restant dû s’élevait à 3,9 M€ fin 2015, ce qui représentait
8,5 % de
l’encours. Il s’agit d’emprunt
s dont les intérêts sont indexés
sur l’indice TIBEUR
(Euribor) 12 mois qui ne
présentent pas de risque important.
Il n’en est pas de même pour un
emprunt souscrit en 2006 auprès de Dexia
pour une durée de 17 ans (fin du contrat le 1
er
octobre 2023). Cet emprunt classifié 3E est un produit dit « de
pente » dont le capital restant dû au 31 décembre 20
15 s’élevait à 1,07 M€, ce qui représente 2,3 % de l’encours
.
Il comportait une première phase à taux fixe (3,89 %) qui courait jusqu’au 1
er
octobre 2008. Depuis cette date,
les intérêts dépendent d’un différentiel entre les taux longs (CMS EUR 30 ans
40
) et les taux courts
(CMS EUR 1 an). Si la différence entre ces deux indices est supérieure ou égale à 0,20 %, le taux appliqué est
de 3,89 %. Dans le cas contraire, il est égal à 7,92 % moins cinq fois la différence entre le CMS EUR 30 ans et
le CMS EUR 1 an. Le taux appliqué actuellement à cet emprunt est de 3,89 % mais ce produit mérite toutefois
une certaine vigilance, même si généralement les taux long terme sont plus élevés que les taux court terme
41
.
Le ratio d
’indépendance financière
, qui mesure le
poids de l’endettement par rapport à l’ensemble des capitaux
permanents, indique en réalité le taux de dépendance financière. Sur la période concernée, ce taux de
« dépendance » financière se situe en deçà de la médiane des établissements de même catégorie. Il en est de
même pour le poids de la dette
(endettement rapporté à l’ensemble des recettes d’exploitation) qui est de
25,6 % en 2015 pour une médiane qui se situe à 36,1 %.
La durée apparente de la dette
42
fluctue de 133 mois en 2011 (son maximum) à 55 mois en 2010 (son minimum).
En 2015 elle est de 57,6 mois, durée très inférieure à la médiane 2014 relevée dans les centres hospitaliers
comparables (109 jours).
En lien
avec les conditions offertes par les marchés financiers, le taux d’intérêt apparent
de la dette a tendance
à diminuer depuis plusieurs années (2,8 % fin 2015).
40
Constant Maturity Swap
: taux d’un emprunt amorti in fine sur X années.
41
L’inversion de la courbe des taux (taux courts supérieurs aux taux longs) se produit généralement en période d’inflation, ce
qui
conduit la banque centrale à remonter ses taux court terme.
42
Ce ratio, qui mesure le nombre d’années d’auto financement nécessaire pour éteindre l’encours de la dette si l’intégralité de
la CAF
était consacrée à cet objectif, exprime la capacité de rem
boursement de l’établissement. Il est calculé soit en mois soit en année. Plus
le ratio n’est faible et plus l’établissement dispose de marge pour financer le remboursement de sa dette.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
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44/62
Pour gérer ses emprunts
, l’établissement a souscrit un droit d’accès à la
base de données Finance Active (coût
annuel de 6,1 k€). Il a procédé à
deux opérations de refinancement au cours de la période examinée. La
première, en 2012, a consisté à refinancer un contrat souscrit en 2008 dont le taux d’intérêt dépendait, en partie,
du niveau de l’inflation contre un produit à taux fixe (4,5 %), complété par un nouvel emprunt (5 M€ su
r 15 ans),
lui aussi à taux fixe (5,29 %). La seconde opération, menée en 2014, portait sur un emprunt Dexia de 2008
(durée neuf ans)
indexé sur l’indice Libor USD
43
avec un coefficient multiplicateur de cinq. Cette désensibilisation
s’est traduite par la souscription d’un emprunt à taux
fixe de 3,1 % sur 20 ans et du versement
d’une indemnité
de 85 k€.
4.4.3.
Le tableau de financement
Le tableau de financement permet d’appréhender de façon global
e le mode de financement des immobilisations.
La part occupée par les immobilisations dans le total des emplois a eu tendance à fléchir au cours de la période
examinée alors que le remboursement de la dette s’accro
ît.
En ce qui concerne les ressources, le recours à de nouveaux emprunts diminue (mise à part l’exercice 20
10
atypique). La dette nouvelle représentait 78 % des financements en 2011, environ 50 % entre 2012 et 2014,
avant de retomber à 23 % en 2015. A l’inverse, la CAF qui s’accroit fortement depuis 2011
occupe une part de
plus en plus importante parmi les ress
ources (21 % en 2012, environ 50 % jusqu’en 2014 et 74 % en 2015).
Tableau 32.
Le tableau de financement
En k€
Tableau de financement
2010
%
2011
%
2012
%
2013
%
2014
%
2015
%
Remb. dettes financières
4 108
27%
3 890
27%
4 272
31%
4 929
37%
4 970
40%
5 595
52%
Immobilisations
10 843
73%
10 743
73%
9 695
69%
8 520
63%
7 504
60%
5 214
48%
Autres emplois
0
0%
0
0%
0
0%
0
0%
1
0%
5
0%
Total des emplois
14 952
100%
14 633
100%
13 966
100%
13 449
100%
12 476
100%
10 814
100%
CAF
6 740
99%
3 621
21%
7 784
47%
8 044
51%
8 287
52%
9 540
74%
Emprunts
1
0%
13 210
78%
8 501
52%
6 621
42%
7 423
47%
3 001
23%
Dotations et subventions
32
0%
21
0%
25
0%
190
1%
228
1%
203
2%
Autres ressources
70
1%
26
0%
137
1%
974
6%
2
0%
104
1%
Total des ressources
6 842
100%
16 877
100%
16 446 100%
15 829
100%
15 940
100%
12 848
100%
Apport ou prélèvement
sur le fonds de roulement
-8 110
2 244
2 480
2 380
3 464
2 034
Source : comptes et rapports financiers
Cette évolution, qui se traduit par des ressources supérieures aux emplois (sauf en 2010), explique la variation
positive du fonds de roulement (environ 2 M€ par an et 3,5 M€ en 2014)
qui vient équilibrer le tableau de
financement.
43
Si Libor USD <6,75 % alors taux de 5,95 % sinon 5,95% + 5 x (Libor USD
6,75 %).
Rapport
d’observations
définitives
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5.
LES RESSOURCES HUMAINES
5.1.
L
EVOLUTION DES EFFECTIFS
Le CH de Mont-de-Marsan comptait 2 518,7 équivalents temps plein rémunérés (ETPR) en 2015. Par rapport à
2012,
l’effectif
a augmenté de 1,6 %, soit une progression annuelle moyenne de 0,53 %. En 2015, le personnel
médical représentait 168,4 ETPR (+ 1,5 % par rapport à 2012) et le personnel non médical 2 350,3 ETPR
(1,6
% de plus qu’en 2012
).
Tableau 33.
Evolution
de l’effectif
En ETPR
2012
2013
2014
2015
Evolution 12-15
Personnel médical
165,8
165,3
171,5
168,4
1,5%
Personnel non médical
2 314,1
2 316,1
2 352,1
2 350,3
1,6%
Total
2 479,9
2 481,4
2 523,6
2 518,7
1,6%
Source : bilans sociaux, provisoire pour 2015
5.1.1.
Les effectifs du personnel médical
Le personnel médical féminin a augmenté de 22,7% entre 2012 et 2015 (+ 14 ETPR),
alors que l’
effectif masculin
a diminué de 12,4 % (- 12,4 ETPR).
Le nombre de praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel a progressé de 7,1 % (+ 7,7 ETPR) et celui
des attachés
de 32,4 % (+5,4 ETPR). A l’inverse, les
médecins contractuels (- 21 % soit 5,5 ETPR) et les
assistants (- 54 % soit 4,9 ETPR) sont moins nombreux. La baisse est particulièrement sensible pour les
contractuels entre 2014 et 2015
en raison de la nomination de certains d’entre eux dans le cor
ps des praticiens
hospitaliers.
L
’âge moy
en du personnel médical (49 ans
) n’est pas atypique au regard des statistiques nationales publiées
par la DREES
44
.
44
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.
Rapport
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46/62
Tableau 34.
Evolution de
l’
effectif médical
En ETPR
2012
2013
2014
2015
Evolution
12-15
PH temps plein
107,67
110,2
109,7
114,8
6,6%
PH temps partiel
6,24
7,6
7,2
6,8
9,0%
Praticiens attachés
6,27
2,5
4,6
8,6
37,2%
Praticiens attachés associés
10,42
13,2
12,5
13,5
29,6%
Praticiens contractuels
26,09
25,4
32,7
20,6
-21,0%
Assistants des hôpitaux et associés
9,14
6,4
5
4,2
-54,0%
Total personnel médical
hors interne et
étudiants
165,8
165,3
171,5
168,4
1,5%
dont hommes
100,3
95
94,4
87,9
-12,4%
dont femmes
65,6
70,2
77,1
80,5
22,7%
Âge moyen du personnel médical
48
48
47,1
49
2,1%
Source : bilans sociaux, provisoire pour 2015
Le CH de Mont-de-Marsan emploie majoritairement des praticiens hospitaliers à temps plein. Leur poids au sein
de l’effectif médical (68 % en 2015) est un peu plus élevé que la moyenne des établissements de même
catégorie
45
(62,3 % en 2014). Les praticiens contractuels représentent, quant à eux, 12,2 % des ETPR médicaux
en 2015, ce qui est proche de la part constatée en 2014 dans les CH de même catégorie (11,8 %)
46
.
5.1.2.
Les effectifs du personnel non médical
Au cours de la période 2012-2015, le
nombre d’
ETPR du personnel non médical a progressé de 1,6 %. L
effectif
des services administratifs, des services de soins et médico-techniques est resté quasiment stable alors que le
nombre d’
agents éducatifs et sociaux
, de techniciens et d’
ouvriers a augmenté.
Le pic des ETPR éducatifs et sociaux constaté en 2013 et 2014 correspond à la comptabilisation des
psychologues dans cette catégorie. A compter de 2015, ils ont été rattachés au personnel soignant.
L’augmentation du nombre d’agents techniques et ouvriers intègr
e les personnes sous contrat
unique d’insertion
(CUI) occupant des postes techniques.
45
CH dont les produits sont supérieurs à 70 M€.
46
Le nombre de praticiens contractuel a fortement diminué en 2015. En 2014, ils représentaient 19 % des effectifs médicaux.
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47/62
Tableau 35.
Evolution de l’
effectif du personnel non médical
En ETPR
2012
2013
2014
2015
Evolution
12-15
Direction et administratifs
240,56
237,3
235,2
239,4
-0,5%
Services de soins
1699,77
1663,7
1696,9
1 713,2
0,8%
dont IDE
662,5
677,1
690,0
dont AS
610,8
623
628,0
Educatifs et sociaux
37,31
70,4
71,1
43,7
17,1%
Médico-techniques
80,96
79,8
83,4
82,1
1,4%
Techniques et ouvriers
255,5
264,9
265,5
271,9
6,4%
Total personnel non médical
2314,1
2316,1
2352,1
2350,3
1,6%
dont hommes
481,19
479,0
491,2
ND
dont femmes
1832,91
1837,1
1860,9
ND
Âge moyen du personnel non médical
40
41
41,1
42,0
5,0%
Source : bilans sociaux, provisoire pour 2015
L’âge moyen du personnel non médical est de 42 ans et, comme c’est le cas dans de nombreux établissements,
le taux de féminisation est important (79 %).
L
e personnel non médical est composé majoritairement d’agents de catégorie C
mais dans des proportions
relativement proches de celles rencontrées dans les établissements de même catégorie financière.
5.2.
L
E TEMPS DE TRAVAIL
5.2.1.
Le temps de travail du personnel médical
Le guide de gestion du temps de travail médical évolue régulièrement.
Les praticiens travaillant en discontinu effectuent dix demi-journées par semaine, sur une présence médicale
qui s’entend du lundi au vendredi de 8h30 à 18h30 et le samedi de 8h30 à 13h30
(soit onze demi-journées par
semaine). En dehors de ces plages, une permanence des soins est organisée.
L’obligation de service annuelle
est mise à jour annuellement pour tenir compte des variations liées au nombre
de jours de l’année considérée, des jours fériés et des évolutions réglementaires éventuelles.
En moyenne
annuelle, le personnel médical à temps plein, qui bénéficie de 25 jours de congés annuels et de 19 jours de
RTT, travaille 205,75 jours, soit 1 975,2 heures par an.
Sur la période examinée, le personnel médical travaillait entre 205 et 207 jours par an, ce qui, depuis 2016
(suppression du congé accordé à l’occasion de la fête de la Madeleine), est conforme à la durée légale
.
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Tableau 36.
Temps de travail du personnel médical
Nombre de jours travaillés (personnel médical)
2013
2014
2015
2016
Jours
Jours
Jours
Jours
Base annuelle n-1
365
364
364
365
Jours de repos hebdomadaires (-)
104
104
104
104
Congés annuels (-)
25
25
25
25
Jours fériés (-)
10
10
10
10
Jours de RTT (-) en tenant compte de la journée de solidarité
19
19
19
19
Fête de la Madeleine (-)
1
1
1
0
Total
206
205
205
207
Source : Annexe 1 du guide de gestion du temps de travail médical
(*)
L’annexe 1 pour l’année 2015 n’a pas été établie, c’est le temps de travail de l’année 2014 qui a été appliqué.
Le travail des médecins des urgences et du service de réanimation est, quant à lui, organisé en temps continu.
L
obligation de service est de 48 heures, calculées en moyenne sur une période de quatre mois.
L’instruction
n° DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion du temps de
travail médical
dans les structures de médecine d’urgence décompose l’obligation de service en travail clinique
posté, fixé à 39 heures par semaine en moyenne sur quatre mois et en activités non postées. Celles-ci relèvent
de missions à vocation collective et institutionnelle et de démarches de formation des médecins, et sont
forfaitisées et contractualisées entre le praticien et le chef de service, visées par le chef de pôle et le directeur
d’établissemen
t. Au CH de Mont-de-Marsan, les obligations de service des médecins urgentistes sont inscrites
dans le guide de gestion du temps de travail médical, dans sa version du 6 septembre 2016. Elles comprennent
le travail clinique posté et les activités non postées. Celles-ci peuvent être cliniques (staffs) ou non : organisation
et gestion du service, démarche qualité, participation aux instances de l’établissement, aux groupes de travail
institutionnels ou extérieurs, travaux de recherche et d’enseignement ainsi
que formation et actualisation des
connaissances.
En cours d’instruction, la chambre a constaté que les contrats relatifs au temps non posté des urgentistes
n'étaient pas encore signés. Elle a donc recommandé à l’établissement de procéder à leur signature
afin de se
conformer aux dispositions de la circulaire DGOS/2014/359 du 22 décembre 2014 et de l’instruction du
10 juillet 2015. En réponse aux observations provisoires, le directeur a indiqué
que c’était désormais chose fai
te.
La chambre prend acte de cette régularisation.
5.2.2.
Le temps de travail du personnel non médical
En application du décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 modifié, le décompte du temps de travail est réalisé sur la
base d’une durée annuelle de travail effectif de 1
607 heures maximum pour les agents en repos fixes, 1 582
heures pour ceux en repos variables qui effectuent 10 à 19 dimanches et jours fériés par an et 1 568 pour ceux
qui en effectuent au moins 20.
Jusqu’à la fin de l’année 2015, l
e temps de travail du personnel non médical était régi par «
l’
Accord sur
l’aménagement et la réduction du temps de travail
», entré en vigueur le 1
er
mars 2002. Les agents travaillaient
annuellement 1 554 heures (soit 53 heures de moins que la durée légale), 1 540 heures (- 42 heures)
ou 1 533 heures
47
(- 35 heures) en fonction de leur régime de repos (fixe, variable, travail les dimanches et
fériés). Selon cet accord, étaient attribués 28 jours forfaitisés de congés annuels, une journée liée à la fête locale
et 30 minutes de temps de repas comptabilisées en temps de travail pour toute journée de plus de six heures.
47
Décompte horaire selon la référence de l’année 2002.
Rapport
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49/62
En outre, le nombre de jours de RTT accordés pouvaient atteindre 20 jours pour un temps de travail
hebdomadaire de 38 h 20.
Le régime appliqué jusqu’à fin 2015 s’avérait donc
dérogatoire et très favorable au regard des textes
réglementaires.
Suite à un désaccord entre la direction et les organisations syndicales, qui ont refusé de renégocier cet accord,
le nouveau directeur du centre hospitalier (entré en fonctions en août 2014)
l’a
rendu caduc à compter du
1
er
décembre 2015 en précisant que «
les règles relatives à l’organisation du temps de travail seront désormais
définies par la réglementation en vigueur
». Cette décision a été prise dans un contexte financier tendu (résultat
cou
rant structurellement déficitaire et déficit de 843 k€ fin 2014).
Le « Vademecum du temps de travail » en application, mis à jour en février 2016, consiste, notamment, à
rapprocher le temps de travail du personnel non médical de la durée légale.
Il s’établit à 1
603, 1582 ou 1 568
heures par an selon les cas. Cette durée annuelle est conforme à la durée légale sauf pour les agents en repos
fixes (1 603 heures contre 1 607). Les agents continuent de bénéficier de 30 minutes de temps de repas par
journée de plus de six heures et de 20 jours de RTT pour une semaine de 38 h 45.
Tableau 37.
Temps de travail du personnel non médical
Accord sur l'ARTT du 1er mars 2002
Vade-mecum du temps de travail
fin 2015-2016
Agents à
repos fixes
Agents à
repos
variables 10 à
19 dimanches
et fériés / an
Agents à
repos
variables >=
20 dimanches
et fériés / an
Agents à
repos fixes
Agents à
repos
variables 10 à
19 dimanches
et fériés / an
Agents à
repos
variables >=
20 dimanches
et fériés / an
Durée légale
depuis 2007*
1600 h.
1582 h.
1568 h.
1607 h.
1582 h.
1568 h.
Nombre
d'heures/an
La réf annuelle
de 2002 est
1554 h.
La réf annuelle
de 2002 est
1540 h
La réf annuelle
de 2002 est
1533 h
1603 h.
1582 h.
1568 h.
Congés
annuels
28 jours forfaitisés
25 jours et éventuellement + 1 à 2 jours hors
période + 1 jour de fractionnement
Fête locale
1 jour
RTT
De 0 jour de RTT pour 35 h de travail
hebdomadaire à 20 jours pour 38h20
20 jours pour 38h45 de travail hebdomadaire
Temps de
repas
30 minutes incluses dans le temps de travail effectif si la journée est supérieure à 6 h
Source : accord ARTT et Vade-mecum du temps de travail
*
Décret n°2002-
9 du 4 janvier 2002 modifié relatif au temps de travail et à l’organisation du travail.
Un protocole
d’accord relatif à la politique sociale a été élaboré. Il définit les axes de la politique sociale du CH
pour les années 2016 à 2018, sous réserve de la réalisation de conditions préalables qui s’articulent en deux
points : d
’une part une augmentation des
recettes et,
d’autre part, une maîtrise des dépenses. En matière de
temps de travail, cette maîtrise des dépenses passe par la baisse progressive du temps de travail quotidien afin
qu’il atteigne 7 h 30 en 2018, de manière à diminuer le nombre de jours de
RTT accordés (15 contre 20
actuellement).
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50/62
En parallèle, un nouveau guide de gestion du temps de travail a également été rédigé et présenté au comité
technique d’établissement (
CTE) les 9 et 29 novembre 2016.
Ce document ne prévoit plus l’octroi d’une jour
née
de congé au titre de la fête de la Madeleine mais maintient le bénéfice d’une demi
-heure journalière accordée
au titre du temps de repas pour les agents dont le temps de travail quotidien est supérieur à six heures.
6.
LA PERMANENCE DES SOINS
6.1.
L’
ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS ET L
ABSENCE DE TABLEAUX DE SERVICE
6.1.1.
L’organisation de la permanence des soins
Selon les services, l’organisation de la permanence des soins repose sur des gardes ou des astreintes. En
2016, les gardes ont été étendues à la psychiatrie, à la pédiatrie
et partiellement à l’hémodialyse et à l’imagerie.
Tableau 38.
Organisation de la permanence soins
Services
2013
2014
2016
Anesthésie
Gardes
Gardes
Gardes
Réanimation
SAU
SAMU
SMUR
UHTCD
Cardiologie
Gynéco-obstétrique
Pédiatrie
Gardes si présence d'un nouveau-
né en néonatologie
Astreintes
Gardes (à partir de mai
2016)
Hémodialyse
Gardes Samedi après-midi
uniquement
Astreintes
Gardes samedi après-
midi et jours fériés
Imagerie
Astreintes
Astreintes
Gardes (à partir de mars
2016 astreintes le WE)
Psychiatrie
Astreintes
Astreintes
Gardes
Source : CH de Mont-de-Marsan
6.1.2.
L’absence de tableaux de service
Un arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la
continuité des soins et de la
permanence pharmaceutique prévoit la réalisation de tableaux de service. Il s’agit d’une obligation
réglementaire, comme l’a d’ailleurs rappelé la commission d’organisation de la permanence des soins du CH
de Mont-de-Marsan, lors de sa réunion du 26 septembre 2012. Elle constatait, à cette occasion, que peu de
services remplissaient cette obligation, surtout en ce qui concerne le tableau de service réalisé.
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Un bilan a été fait, par cette même commission, le 19 mars 2014. Seuls quatre services se conformaient à
l’obligation de remplir des tableaux prévisionnels et réalisés. La plupart ne réalisaient que des tableaux
prévisionnels et sept ne réalisaient aucun tableau.
Tableau 39.
Bilan de réalisation des tableaux de service au 19/03/2014
Aucun tableau
Tableaux prévisionnels et
réalisés
Tableaux prévisionnels
uniquement
Tableaux réalisés
uniquement
EHPAD
SSR et appareil locomoteur
Consultation douleur
Médecine nucléaire
Laboratoire
Urgences
CDAG Lesbazeilles
Généralistes UCSA
Hygiène
PMO
UCSA Soins dentaires
Anesthésie
Secteur infanto-juvénile
Pharmacie
Imagerie médicale
Médecine du sport
Cardiologie
Chirurgie viscérale /vasculaire
Autres SSR
Ophtalmologie
Chirurgie urologique
Dermatologie
Médecine C
Oncologie
Soins palliatifs
Gynécologie-Obstétrique
Pédiatrie
Secteurs Landes Nord/est/Sud
Réanimation
Médecine D
Hémodialyse
USLD
Court séjour gériatrique
EMOG
Source : PV de la commission
d’organisation de la permanence des soins 19/03/2014
Lors de la réunion du 6 octobre 2014
, il a été constaté que certains chefs de service n’envoyaient qu’un seul
tableau lorsque le prévisionnel correspondait au réalisé. Dans ce cas, il a été demandé à ch
acun d’entre eux de
le préciser expressément à la direction des affaires médicales lors de l’envoi des tableaux.
La mise en place de tableaux de service conformes aux dispositions réglementaires (arrêté du 30 avril 2003)
s’est faite progressivement et tar
divement. Le guide de gestion du temps de travail rappelle
qu’en application
de l’article R.6152
-23 du CSP, les tableaux de service nominatifs mensuels, prévisionnels et réalisés, sont
obligatoires pour assurer le versement de la rémunération statutaire et des différentes indemnités. Ils sont
validés par le chef de pôle, ou à défaut, par le responsable de service, de l’unité fonctionnelle ou de la structure
interne concernée. Ce n’est que depuis le 1
er
janvier 2016, que ces tableaux ont été informatisés et uniformisés.
En 2017,
un logiciel devrait être installé afin d’améliorer la gestion du temps de travail du personnel médical.
6.2.
L’
INDEMNISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS
Depuis 2015
48
,
l’indemnisation de la permanence des soins
en astreinte s’effectue sur une base forfaitaire
pour
toutes les spécialités et tous les praticiens concernés, à l’exception
des urgences, de la cardiologie, de
48
Avant 2015 l’organisation de la permanence des soins était organisée, selon les services, en gardes ou astreintes opératio
nnelles.
Rapport
d’observations
définitives
2017 ▪
Centre hospitalier de Mont-de-Marsan
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l’anesthésie, de la gynécologie
-obstétrique, de la pédiatrie (à partir de mai 2016), de la réanimation et soins
continus et de la psychiatrie adulte qui disposent d’un praticien de garde
.
Tableau 40.
Indemnisation des astreintes médicales (2016)
En €
Rémunération des astreintes forfaitisées
Nuit
(18h30-8h30)
Samedi
(13h30 - 18h30)
Dimanche et fériés
(8h30-18h30)
Angioplastie
70,00
85,00
170,00
Radiologie (garde la semaine et astreinte le week-end)
264,63
132,31
264,63
Laboratoire
75,00
37,50
75,00
Pharmacie
66,00
33,00
66,00
Gériatrie
140,25
71,12
140,25
Chirurgie orthopédique
187,7
la semaine
200,00
400,00
400
le week-end
Chirurgie ORL
150,00
75,00
150,00
Chirurgie urologie
187,70
93,85
187,70
Chirurgie vasculaire
187,70
93,85
187,70
Chirurgie viscérale
187,70
93,85
187,70
Gastro-entérologie
92,00
46,00
92,00
Pédiatrie (jusqu'en mai 2016, garde par la suite)
166,10
85,05
166,10
Médecine (interne, diabétologie, pneumologie)
140,50
71,12
140,25
Neurologie
150,00
75,00
150,00
Hémodialyse (garde le samedi et jours fériés hors Noël)
90,00
90,00
Source : CH de Mont-de-Marsan (mars 2016)
L’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements de
santé est régie par les dispositions d’un arrêté du 30 avril 2003. L’article
14 de cet arrêté prévoit que, par
dérogation, «
le directeur de l'établissement peut, après avis de la commission médicale d'établissement,
décider, pour une structure donnée, la mise en place d'une indemnisation forfaitaire de l'astreinte opérationnelle
ou de l'astreinte de sécurité, au plus égale au montant d'une demi-indemnité de sujétion augmenté de
l'indemnité de base et recouvrant les temps de déplacement, temps de trajet compris, quel que soit le temps
passé en déplacement. Sur proposition de la commission de l'organisation de la permanence des soins, le
montant de
cette indemnisation forfaitaire est fixé à 187,70 € pour les activités liées au
fonctionnement des blocs
opératoires dans les établissements bénéficiant de l'autorisation mentionnée à l' article R. 6123-1 du code de la
santé
publique ainsi
que
dans
les
structures
dont
l'activité
le
justifie
ou
dans
le
cadre
du
redéploiement des crédits liés à la suppression des lignes de permanence sur place
».
En 2015, les tarifs étaient fixés par un arrêté du 8 novembre 2013
modifiant l’arrêté initial du 30 avril 2003.
Ils
dev
aient être, au plus, égaux à une demi indemnité de sujétion (132,31 €) augmenté de l’indemnité de base
(42,13 € pour une nuit ou deux demi
-
journées), soit 174,44 € ou 187,70 € pour les activités liées au
fonctionnement des blocs opératoires ainsi que dans les structures dont
l’
activité le justifie
49
.
Les tarifs appliqués au le CH de Mont-de-Marsan pour rémunérer la permanence des soins des chirurgiens
orthopédistes sont très supérieurs à ce que prévoit la réglementation. Ils atteignent 2
00 € pour le samedi
au lieu
de
93,8 €
et 4
00 € le dimanche au lieu de 187,7 €. De même, la nuit est rémunérée 400 €
le week-end au lieu
de 187,7 €. Les différences avec le tarif réglementaire sont donc substantielles.
Le régime appliqué aux
radiologues est lui aussi dérogatoire dans la mesure où les astreintes opérationnelles du week-end sont
indemnisées comme des gardes sur place (264,63 €).
49
Par arrêté du 4 novembre 2016, ces montants ont été revalorisés (159,72 € pour une demi indemnité de sujétion et 42,38 €).
Rapport
d’observations
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Au stade du rapport d’observations provisoires la chambre avait recommandé à l’hôp
ital de se conformer à la
réglementation applicable dans les établissements publics de santé en matière d’indemnisation de la
permanence des soins, pour toutes les spécialités. En réponse, le directeur a indiqué que l’établissement a
répondu positivement à cette recommandation par une décision de la
commission d’organisation de la
permanence des soins du 5 janvier 2017, entérinée par la commissio
n médicale d’établissement du 30 mars
2017 (nouveaux tarifs applicables à compter du 1
er
juillet 2017).
6.3.
L’
INTERIM MEDICAL
Le coût de l’intérim médical varie
, selon les exercices,
de 190,6 k€ à 922 k€ et le nombre de journées de 190,5
à 698 jours.
Le coût moyen d’une journée d’intérim a tendance à croitre au cours de la période examinée (863
en 2010 et 1 321
€ en 2015).
Tableau 41.
Recours à l’intérim médical (jours et coûts)
Recours à l'intérim (personnel médical)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Nombre de journées (rémunération praticien)
346
747
418
183
169
620
Nombre de journées (rémunération agence
intérim)
0
20
0
19
21,5
78
Total nombre de journées
346
767
418
202
190,5
698
Coût chargé (rémunération praticien)
en €
298 520
626 077
323 285
186 547
169 162
772 774
Coût chargé moyen de la journée (rémunération
praticien)
en €
863
838
773
1 019
1 001
1 246
Coût TTC (rémunération agence intérim)
en €
31 642
44 514
21 395
149 327
Coût TTC moyen de la journée (rémunération
agence intérim)
en €
1 582
2 343
995
1 914
Total coût
en €
298 520
657 719
323 285
231 062
190 556
922 101
Coût moyen de la journée
en €
863
858
773
1 144
1 000
1 321
Source : tableau réalisé à partir des données communiquées par le CH de Mont-de-Marsan
Ce coût varie beaucoup selon les spécialités. Ainsi, en 2015, la journée de travail d’un médecin intérimaire
rémunéré directement par l’hôpital (sans passer par une agence d’intérim) s’établissait, en moyenne, à 812
en médecine interne et à 1 536
€ en cardiologie.
Rapport
d’observations
définitives
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Tableau 42.
Recours à l’intérim médical (jours et coûts)
Intérim médical par rémunération directe au praticien
2015
Journées de présence
intérim
Coût chargé
en €
Coût journée
en €
Radiologie
222
260 033
1 171
Psychiatrie
157
154 861
986
Cardiologie
136
208 871
1 536
Médecine Interne
72
58 493
812
Urgences
32
26 226
820
Gastro-entérologie
20
21 611
1 081
Anesthésie
16
16 813
1 051
Médecine nucléaire
12
9 993
833
ORL
12
11 354
946
Gynécologie
4
4 520
1 130
TOTAL
620
772 774
1 246
Source : tableau réalisé à partir des données communiquées par le CH de Mont-de-Marsan
Les besoins en intérim médical se concentrent plus particulièrement sur certaines spécialités (urgences,
anesthésie, cardiologie ou oncologie), ce qui n’exclut pas des
besoins ponctuels importants dans d’autres
spécialités (radiologie et psychiatrie en 2015 par exemple).
Tableau 43.
Recours à l’intérim médical (principales spécialités concernées)
Intérim (rémunération directe
au praticien)
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Trois principales spécialités
concernées
(nombre de journées)
Urgences
(137)
Urgences
(488)
Urgences
(145)
Urgences
(115)
Cardiologie
(52)
Radiologie
(222)
Cardiologie
(62)
Anesthésie
(79)
Pneumologie
(61)
Anesthésie
(38)
Anesthésie
(38)
Psychiatrie
(157)
Anesthésie
(53)
Oncologie
(39)
Anesthésie
(54)
Oncologie
(22)
Urgences
(26)
Cardiologie
(136)
Source : tableau réalisé à partir des données communiquées par le CH de Mont-de-Marsan
6.4.
L
A TELE
-
INTERPRETATION DE L
IMAGERIE MEDICALE
Fin 2015, l’
hôpital a fait appel à une société de télé-interprétation
d’imagerie médicale a
fin de pallier les difficultés
que rencontre l’établissement pour assurer la permanence des soins en radiologie et dans l’attente de la
recomposition de l’équ
ipe des radiologues. Le marché a, dans un premier temps, été passé pour une durée de
six mois. Un nouveau marché a été conclu en avril 2016 pour une durée de trois années maximum avec
résiliation de plein droit au-
delà d’un seuil de prestations de 209
000 € HT.
Dans le cadre de ces marchés, le prestataire met le CH en relation avec des médecins spécialistes distants, en
vue de tél
édiagnostics, ce qui permet à l’établissement d’obtenir rapidement et à distance un diagnostic primaire
en l’absence d’un radiologue auprès du
patient.
Rapport
d’observations
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La prestation concerne l’imagerie conventionnelle des urgences H24 ainsi que toutes les vacations non utilisées,
et notamment celles du scanner de 17 à 20 heures pour les patients hospitalisés.
Le CH a la possibilité de contacter le praticien qu
i a la charge de l’interprétation des images, grâce à
un planning
fourni chaque mois précisant les noms et coordonnées des radiologues. A postériori, la société produit un relevé
mensuel des actes effectués qui détaille le nom du radiologue, l’heure de réalisation de l’examen et de
production du compte-rendu.
Les tarifs pratiqués sont calculés en fonction de la tarification des actes intellectuels (32 % de la tarification
CCAM pour la radiographie et 100
% pour le scanner et l’IRM) auxquels s’ajoutent un
coût pour les astreintes
médicales et techniques (430 € TTC pour un week
-end du vendredi 20 heures au lundi 8 heures et 90
TTC
pour les nuits et jours fériés).
Pour l’année
2016
50
,
le coût de cette prestation s’est élevée à 394
385 €,
soit en moyenne, 32 86
5 € par mois.
Deux postes étant vacants au cours de cette période, le recours à cette solution « externalisée
» s’avère
financièrement intéressante
dans la mesure où le coût moyen d’un radiologue intérimaire s’élev
ait, en 2015, à
1
171 €
par jour de travail.
Dans un premier temps, le CH a rencontré des dysfonctionnements
d’ordre
technique qui ont causé des
interruptions
des flux d’images
entre le PACS
51
et le système de télé-interprétation. Afin de les répertorier,
l
’établissement a mis en place un fic
hier de traçabilité des événements géré par le service informatique.
Quelques problèmes liés à la prestation médicale proprement dite ont également été recensés (comptes rendus
d’interprétation livrés avec retard et divergences
médicales constatées). En conséquence, le CH a été conduit
à demander à ne plus travailler avec un médecin télé-interprète, comme le prévoit le cahier des clauses
particulières de la consultation qui
précise que l’établissement se réserve le droit de demander le remplacement
d
’un
médecin intervenant.
6.5.
L’
ANTENNE
SMUR
D
’A
IRE
-
SUR
-
L
A
DOUR
Depuis 2010, un service mobile d’
urgence et de réanimation a été créé à Aire-sur-
l’
Adour, au Sud-Est du
département
52
. Il couvre 135 communes situées en zone rurale dans les départements des Landes (38
communes), du Gers (83