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Avis n° 2017-01
Séance du 20 avril 2017
Plénière
CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL JURA SUD
(Département du Jura)
Article L. 6143-3-1 du code de la santé publique
LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE,
VU
le code de la santé publique, notamment ses articles L. 6143-3-1, R. 6143-41 et D. 6143-39 ;
VU
le code des juridictions financières, notamment son article L. 232-5 ;
VU
les lois et règlements relatifs aux budgets et à la comptabilité des établissements publics de santé ;
VU
l’arrêté du président de la chambre régionale des comptes Bourgogne
-Franche-Comté relatif aux formations de
délibéré et aux attributions des deux sections de la chambre ;
VU
la lettre du 20 décembre 2016, enregistrée au greffe de la chambre régionale des comptes le 27 décembre 2016, par
laquelle le
directeur général de l’agence régionale de santé
(ARS) Bourgogne-Franche-Comté a saisi la chambre régionale
des comptes Bourgogne-Franche-
Comté au titre de l’article L. 6143
-3-1 pour formuler un avis sur la situation financière et
sur les propositions de mesures de redressement du centre hospitalier intercommunal Jura Sud ; ensemble les pièces à
l’appui
;
VU
la lettre du 6 janvier 2017 par laquelle le président de la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté
a informé le directeur du centre hospitalier intercommunal Jura Sud de la saisine susvisée,
de la possibilité qu’il a de
présenter ses observations
et de la date jusqu’à laquelle il peut faire valoir ses observations
;
VU
la lettre du 10 janvier 2017 par laquelle le président de la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté
a informé le président du conseil de surveillance du centre hospitalier intercommunal Jura Sud de la saisine susvisée ;
VU
la lettre du 6 janvier 2017
par laquelle les deux magistrats instructeurs demandent au directeur général de l’ARS de
compléter sa saisine par l’ensemble des pièces exigées par l’article D. 6143
-41 du code de la santé publique ;
VU
les informations communiquées au cours de l’instruction
;
ensemble les pièces à l’appui
notamment les diagnostics
élaborés par les cabinets conseils retenus par l’ARS Bourgogne
-Franche-Comté ;
VU
les conclusions du procureur financier près la chambre en date du 13 avril 2017 ;
Après avoir entendu
MM. Antoine Desfretier et Bernard Perraud, premiers conseillers, en leur rapport et après en avoir
délibéré conformément à la loi ;
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É
MET L’
AVIS SUIVANT :
1.
SUR LA RECEVABILITE DE LA SAISINE
L
e directeur général de l’
agence régionale de santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté a saisi la chambre régionale des
comptes, par courrier du 20 décembre 2017 enregistré au greffe le 27 décembre, en application de l'article L. 6143-3-1 du
code de la santé publique, qui dispose que :
« Par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, le directeur général de l'ARS place
l'établissement public de santé sous administration provisoire soit de conseillers généraux des établissements
de santé désignés dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2, soit d'inspecteurs du corps de l'inspection
générale des affaires sociales ou de l'inspection générale des finances, soit de personnels de direction des
ét
ablissements mentionnés aux 1° et 7° de l’article 2 de la loi n° 86
-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions
statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, soit de toutes autres personnalités qualifiées, désignés
par le ministre chargé de la s
anté, lorsque, après qu'il a mis en œuvre la procédure prévue à l'article L. 6143
-3,
l'établissement ne présente pas de plan de redressement dans le délai requis, refuse de signer l'avenant au
contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ou n'exécute pas le plan de redressement, ou lorsque le plan de
redressement ne permet pas de redresser la situation de l'établissement.
Le directeur général de l'agence peut au préalable saisir la chambre régionale des comptes en vue de recueillir
son avis sur la situation financière de l'établissement et, le cas échéant, ses propositions de mesures de
redressement. La chambre régionale des comptes se prononce dans un délai de deux mois après la saisine. » ;
Conformément aux dispositions de l’article L. 232
-5 du code des juridictions financières, les chambres régionales des
comptes exercent le contrôle des actes budgétaires des établissements publics de santé.
Le courrier de saisine du 20 décembre 2016 n’était pas accompagné de l’ensemble des pièces prévues à l’article
R. 6143-41 du code de la santé publique. Les dernières pièces reçues ont été enregistrées au greffe de la chambre le
31 janvier 2017.
La saisine susvisée émane du directeur général de l’ARS, qui dispose de la qualité
requise pour agir.
Dans sa lettre de sai
sine, le directeur général de l’ARS
Bourgogne-Franche-Comté précise, qu
’a
u regard de la situation
financière très dégradée des
établissements composant l’ex communauté hospitalière de t
erritoire (CHT) Jura Sud, un
contrat de performance
a été mis en œuvre avec pour objectif d’une part, d’assurer de façon pérenne l
a viabilité financière
des établissements publics de santé concernés
, et d’autre part, de leur permettre de réaliser les opérations
d’investissement nécessaire
s à leur développement. Il indique que ce contrat de performance sera présenté devant le
comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO)
et que deux
consultants ont été retenus pour travailler un plan de retour à l’équilibre et un pro
jet médical partagé.
Il souligne en outre que, malgré
l’
appui
déployé par l’agence régionale de santé
, la situation financière du centre hospitalier
intercommunal (CHI)
Jura Sud s’est de nouveau fortement détériorée au cours de l’exercice budgétaire puisque le résulta
t
prévisionnel est passé de
–
6,1
M€ à –
13,1
M€
,
en raison notamment d’une forte baisse des recettes d’activité.
Dans ces
conditions, il demande à la chambre de formuler un avis sur la situation financière de cet établissement, conformément
aux dispositions du deuxième alinéa de l’article L
. 6143-3-1 du code de la santé publique.
Dans sa réponse aux demandes de pièces complémentaires, le directeur général d
e l’ARS précise que la
saisine porte
sur le CHI Jura Sud et plus indirectement sur le CH de Saint-Claude du fait de la forte interdépendance entre ces deux
établissements. Il résulte de cette précision que la saisine doit être regardée comme concernant le CHI Jura Sud et que,
compte tenu de la formulation des courriers qui lui ont été adressés par l’ARS Bourgogne
-Franche-Comté, elle
n’a pas
pour objet de se prononcer sur les centres hospitaliers de Saint-Claude et de Morez. La chambre a, en conséquence,
concentré son analyse sur le CHI Jura Sud
; toutefois, vu l’interaction
entre les différents établissements, il a été tenu
compte, chaque fois que cela savérerait nécessaire, du contexte résultant
de l’ex
-communauté hospitalière de territoire et
de ses incidences sur la situation du CHI Jura Sud.
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Par ailleurs, dans sa réponse du 31 janvier 2017, le directeur général de l’ARS indique également que
les documents
présentés dans la saisie initiale
, notamment l’état prévisionnel des recettes et des dépenses
(EPRD) de 2016 et la décision
modificative relative à ce même exercice,
portaient sur la nécessité de mettre en œuvre un contrat de performance et un
plan d’action
ad hoc
permettant aux centres hospitaliers de la CHT de retrouver une marge financière suffisante pour faire
face à leurs engagements mais aussi à leurs projets de restructuration. Il précise que, si le terme « plan de redressement »
n’est
en effet pas expressément mentionné, les actions demandées aux hôpitaux sont du même ordre. Il indique également
que
la demande de mise en œuvre d’un plan de redressement au sens de l’article L.
6143-3-1 du code de la santé publique
a été formalisée dans le courrier du 30 décembre 2016,
relatif à l’EPRD 2017
, adressé au directeur du CHI Jura Sud.
Enfin
, dans une lettre du 27 février 2017, le directeur général de l’ARS a demandé
au directeur du CHI Jura Sud de lui
faire parvenir sous un délai d’un mois un plan de redressement au sens de l’article L. 6143
-3 du code de la santé publique.
La chambre n’a pas eu communication de ce document avant qu’elle ait formulé le présent avis.
Compte tenu de l’ensemble des éléments qui précédent, la saisine du directeur général de l’agence région
ale de santé
est recevable,
au titre de l’article L. 6143
-3-1 du code de la santé publique, pour ce qui concerne le seul CHI Jura Sud, et
le délai de deux mois dont la juridiction dispose pour formuler ses propositions court à compter du 31 janvier 2017.
2.
SUR LE DIAGNOSTIC MEDICO-ECONOMIQUE DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL JURA SUD
2.1.
LA PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER JURA SUD ET SA CONSTITITUTION
2.1.1.
Le positionnement du CHI sur son territoire de santé
Le CHI Jura Sud appartient au territoire de santé sud Jura, rural et montagneux, qui regroupe environ 165 000 habitants
1
répartis dans 380 communes, dont les principales sont Lons-le-Saunier (17 063 habitants), Saint-Claude
(10 346 habitants) et Champagnole (7 901 habitants). Il présente des taux de natalité et de fécondité inférieurs aux
moyennes régionales
et nationales selon le diagnostic territorial
réalisé à l’appui du futur projet médical partagé à l’échelle
du groupement hospitalier de territoire. Ce territoire est caractérisé par une population vieillissante
2
et une densité
médicale inférieure à la moyenne nationale tant en médecine générale que spécialisée
3
Caractérisé par une attractivité limitée et une activité en baisse, le centre hospitalier de Lons-le-Saunier peine à jouer son
rôle d’hôpital référent et de site pivot
au sein de la communauté hospitalière de territoire (CHT) à laquelle appartient le
CHI. Il dispose toutefois
d’
un plateau technique évolué, des activités de médecine et de chirurgie et
d’
une maternité de
niveau IIb
4
.
Le CHI Jura Sud subit une forte concurrence sur et au-
delà de sa zone d’attractivité
, comme le montrent les importants
taux de fuite sur le secteur médecine, chirurgie, obstétrique (MCO)
5
(vers des établissements publics et privés voisins
(CHRU de Besançon, établissements hospitaliers de Dole, Pontarlier, Bourg-en-Bresse, Chalon-sur-Saône et Lyon). En
outre au sein de la CHT, la géographie incite
les praticiens et patients de l’hôpital de Saint
-Claude à se tourner vers
Oyonnax situé dans la région voisine, que vers Lons-le-Saunier.
1
Populations 2013 selon l’INSEE
2
Indice de vieillissement de la population en 2014 de 88,1 contre 74,5 en France métropolitaine (source STATISS 2015).
3
146 médecins généralistes et 99 spécialistes pour 100 000 habitants dans le Jura contre 152 généralistes et 153 spécialistes pour 100 000 habitants au 1
er
janvier
2015 (source INSEE
).
4
Maternité qui possède une unité de néonatalogie permettant d’assurer 24 heures sur 24 la surveillance et les soins spécia
lisés des nouveau-nés à risque.
5
Estimés à p
lus de 7 000 séjours et 12,5 M€ par le
cabinet.
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L’établissement
concurrent privé du CHI, la clinique du Jura à Lons-le-Saunier souffre également
d’
une baisse de son
activité ainsi que d
’
une dégradation de sa situation financière depuis plusieurs années
6
, liée a
u manque d’attractivité
médicale du territoire et à la concurrence des établissements extérieurs. Dans ce contexte, le CHI tente de développer
des collaborations
entre le site de Lons et d’autres établissements
pour répondre à la pénurie de personnel médical. Celles
qui ont pu être mises en place (par exemple en médicotechnique, endocrinologie) restent insuffisantes pour répondre aux
besoins en médecine et chirurgie.
2.1.2.
Des périmètres d’action et de coopération qui méritent
d’être clarifiés
2.1.2.1.
Une communauté hospitalière de territoire créée en 2012
Les centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, Saint-Claude, Morez, Champagnole et le Centre hospitalier intercommunal
Arinthod, Orgelet, Saint Julien se sont constitués, dès 2012, en communauté hospitalière de territoire
7
qui s’est traduite
par la signature d’une convention constitutive le 26 juillet 2012. Une direction commune, concrétisée par la signature d’une
convention signée des présidents des conseils de surveillance, s’est mis
e en place en septembre 2012 ; son déploiement
fonctionnel a toutefois été progressif.
La situation financière particulièrement inquiétante des différents établissements de la CHT, se traduisant notamment par
un endettement consolidé de 42,6 M€
, en augment
ation constante, des pertes cumulées de 22 M€, un déficit consolidé et
retraité des aides non reconductibles de 8,8 M€ en décembre 2011, a motivé la mise en place d’un
contrat de performance
avec l’Agence Nationale d’Appui à la Performance
(ANAP) en janvie
r 2013 qui devait permettre d’améliorer le pilotage et
la gouvernance des projets et de renouer avec les équilibres financiers. Ce contrat devait être mené sur une période de
18 mois jusqu’en juin 2014.
La constitution d’une CHT ne remet pas en cause l’autonomie des établissements
; chaque centre hospitalier conserve
ses instances qui doivent délibérer
sur les projets et l’évolution des organisations dans les mêmes conditions que pour un
établissement unique. Parallèlement, il doit être mis en place une commission de communauté composée notamment des
présidents des conseils de surveillance, des présidents des commissions médicales d'établissement et des directeurs des
établissements partenaires
8
. Le code de la santé publique a ouvert la possibilité de créer, dans le cadre de la
représentation et de la consultation du personnel, une ou plusieurs des instances suivantes : une commission médicale
commune, un comité technique commun et une commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques
commune.
Pour
éviter la multiplication des instances, la convention de la CHT du Jura Sud a prévu d’intégrer dans les
principaux
organes représentatifs du centre hospitalier de Lons-le-Saunier un membre représentant la commission de communauté.
La conventio
n a également prévu la mise en place d’un directoire de la communauté chargé de conseiller la commission
de la communauté. Parallèlement, il convenait aussi d’assurer la tenue de l’ensemble
des instances telle que le prévoit le
code de la santé publique. T
oute décision importante concernant la vie de l’établissement
nécessiterait de solliciter
l’avis
ou la délibération de 27 instances.
Afin d’alléger ce processus décisionnel, la CHT a souhaité se doter d’
un mode opératoire susceptible à la fois de respecter
la réglementation et de permettre un fonctionnement tenable dans la durée compte tenu du nombre d’établissements à
gérer en établissant une alternance entre deux cycles d’instances : un cycle « communautaire » avec des réunions
d’instances représentatives
de la CHT (CME, CTE, CSIRMT) et un cycle « local » avec le maintien des instances au
niveau de chaque site tel que le prévoit la réglementation.
6
Source : Hospidiag.
7
Voir article L. 6132-1 du code de la santé publique qui dispose : « I.- Chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l'offre de
soins territoriale, est partie à une convention de groupement hospitalier de territoire. Le groupement hospitalier de territoire n'est pas doté de la personnalité morale. /
II.-
Le groupement hospitalier de territoire a pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de pris
e en charge commune et graduée du
patient, dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de
fonctions ou par des transferts d'activités entre établissements. Dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant
une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours ».
8
Article L. 6132-2 et R. 6132-31 du code de la santé publique.
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2.1.2.2.
La fusion de trois établissements en 2016 pour créer le centre hospitalier intercommunal Jura Sud
sur un périmètre plus réduit que celui de la CHT
Un processus de fusion qui écarte les centres hospitaliers de Saint-Claude et de Morez
Au début de l’année 2016
, après trois années seulement de direction commune au sein de la CHT, est intervenue la fusion
des établissements de Lons-le Saunier, Champagnole et le CHI Arinthod, Orgelet, Saint-Julien afin de constituer le centre
hospitalier intercommunal Jura Sud.
Le contexte financier était particulièrement difficile : avant la réalisation de leur fusion, au 1
er
janvier 2016, les structures
hospitalières, membres constitutifs du nouveau CHI du Jura Sud, présentaient des situations financières très différentes.
Ainsi le CH de Lons-le-Saunier était en situation déficitaire, comme le CH de Champagnole qui de plus se situait dans le
réseau d’alerte de la DDFIP et de l’ARS
alors que le
CHI Arinthod, Orgelet, Saint Julien était à l’équilibre.
La fusion des
sites de Lons-le-Saunier, de Champagnole et
d’Arinthod, Orgelet, Saint
-Julien pouvait alors présenter des avantages
notamment à travers la mutualisation des ressources,
le renforcement du niveau d’exper
tise et de compétences, la
simplification des processus budgétaires et
l’harmonisation des systèmes d’information.
La création du nouveau CHI Jura Sud
est l’aboutissement d’une série de démarches contractuelles et d’études ém
anant
d’intervenants extérieurs.
Ainsi
une lettre de cadrage du 22 avril 2015 de l’ARS de Franche
-Comté, inspirée des travaux
du cabinet spécialisé retenu pour orienter un comité de pilotage mis en place en décembre 2014 prévoit de structurer à
Lons-le-Saunier une offre de santé de court séjour efficiente, de
réorienter l’offre de santé disponible à Champagnole vers
une prise en charge spécialisée en gériatrie, de spécialiser les sites
d’Arinthod, Orgelet,
Saint-Julien dans la prise en
charge médico-sociale,
d’
appuyer la fusion des trois établissements,
d’
étudier les opportunités offertes par un accord de
partenariat entre le centre hospitalier de Saint-Claude et le centre hospitalier du haut Bugey à Oyonnax et de sécuriser
l’offre de proximité au centre hospitalier de Morez.
Cette lettre de cadrage comporte également des dispositions
financières qui consistent en un soutien ponctuel de 500
000 € au CH de Saint
-Claude pour pallier les difficultés de
trésorerie de
cet établissement, un soutien d’un million d’euros au CH de Champagnole et un soutien de
trois millions
d’euros
au CH de Lons-le-Saunier afin
de sécuriser sa situation financière et d’accompagner en 2015 les
processus de
fusion et
les premiers investissements nécessaires à la mise en œuvre du plan d’action.
Une note du 7 mai 2015
reprend l’essentiel de ces orientations et les développe.
Le directeur a poursuivi sa démarche d’alerte des autorités de tutelle par
une
note du 24 juin 2015 faisant état d’une
situation très préoccupante de l’investissement des hôpitaux de la CHT.
U
ne charte d’e
ngagement des hôpitaux de Jura Sud, signée le 18 septembre 2015
par l’ARS,
par la direction des
établissements de la CHT Jura Sud, par les élus locaux concernés (président du conseil départemental, sénateur, députés
et députée, maires de Lons-le-Saunier, de Champagnole, de Morez, de Saint-Claude), par la présidente du conseil de
surveillance du CHI Arinthod, Orgelet, Saint-Julien et par le président du conseil de surveillance du CH de Lons-le-Saunier,
reprend tous les objectifs arrêtés par la lettre de cadrage de l’ARS du 22 avril 2015.
D’autres
travaux pré
paratoires à cette nouvelle organisation ont été menés en 2015. Le pôle d’anesthésie
-chirurgie et le
service de stérilisation, la réanimation, ainsi que les différents services supports se sont investis dans une étude
approfondie des flux logistiques afin de préciser le programme technique du projet de réunification des blocs et du
développement des services de suppléance vitale. Les mêmes unités ont travaillé avec Champagnole en vue de faire face
aux restructurations envisagées en gériatrie.
Le nouvel étab
lissement a été créé par arrêté de l’ARS de Franche
-Comté n° 215.289 du 30 septembre 2015. La
procédure de fusion de ces établissements a respecté les termes des articles L. 6131-2 (3°) et L. 6141-7-1 du code de la
santé publique.
La composition des structures sanitaires et hospitalières au sein du nouveau CHI Jura Sud regroupe donc le site de
l’hôpital de Lons
-le-Saunier avec 464 lits et places
, le site de l’hôpital de Franche
-Comté à Champagnole avec 165 lits et
places
et les trois EHPAD d’
Arinthod, Orgelet et Saint-
Julien. S’y rattachent également un institut régional de formation
sanitaire et sociale Bourgogne-Franche-Comté accueillant 220 étudiants à Lons-le-Saunier, géré par la Croix Rouge
Française, et un institut de formation d’aides
-soignants sur le site de Champagnole, qui accueille 35 élèves.
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La répartition des lits selon les activités met en évidence une prépondérance des soins aux personnes âgées : près de
40 % des lits et places sont affectés aux EHPAD, 30 % à la médecine, 9 % à la chiru
rgie et à l’unité d'anesthésie et de
chirurgie ambulatoire (UACA), 8 % aux soins de longue durée, 6 % à la gynécologie-obstétrique et 5 % aux SSR.
Organisé autour de sept pôles, le nouveau CHI Jura Sud possède un plateau technique complet. Il dispose notamment
de deux blocs opératoires,
d’
un service de réanimation et de surveillance continue cardiologique et neuro-vasculaire et
bénéficie d'un IRM et d'un service de scintigraphie (G.I.E.) installés sur son site. Son offre de soins est large avec des
services de spécialités médicales (gastro-entérologie, pneumologie, cardiologie, neurologie, cancérologie, diabétologie et
gériatrie) et chirurgicales (chirurgie viscérale, orthopédie et traumatologie, ophtalmologie, ORL, stomatologie), spécialités
exercées en hospitalisation complète et en ambulatoire. Il accueille l
e service d’urgences de référence du territoire, siège
du SAMU 39 (à l’exception de la régulation assurée par le SAMU 25)
et deux SMUR.
Le CHI dispose d’u
n plateau de
consultations externes centralisées,
d’une unité transversale d’éducation thérapeutique et des soins de support (soins
palliatifs, unité de traitement de la douleur...) et
d’une unité d’addictologie.
Il a également mis en place des consultations
mémoire ; un hôpital de jour et une équipe mobile de gériatrie complètent le centre de moyen et long séjour. Il dispose
d’un
service de réanimation, de deux IRM,
d’un scanner et d’
un centre de scintigraphie
Le CHI Jura Sud, lors de sa création, s
’
est donné plusieurs objectifs précis. Ainsi, il a été prévu, avec la reconstruction
d'un plateau technique rénové, de positionner le site de Lons-le-Saunier comme établissement de recours en lien avec
l'offre de santé de ville. Il a été également envisagé de spécialiser le site de Champagnole en gériatrie, en intégrant
l'ensemble des éléments de la filière tout en y conservant un site de soins de proximité avec la présence d'un SMUR
routier 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour les urgences et un centre médical de consultations non programmées ouvert
tous les jours en journée.
Par ailleurs, le nouveau CHI devait développer, sur ses trois sites comprenant un Ehpad (Arinthod, Orgelet et Saint-Julien-
sur-Suran), un pôle médico-social intégrant de nouvelles activités à destination de la population (unité Alzheimer,
hébergement temporaire…).
L’ARS a soutenu les objectifs du CHI du Jura Sud avec la mise en place d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
(CPOM) pour la période 2016-2021 signé le 4 janvier 2016. Six orientations stratégiques ont été retenues, dont quatre
apparaissent comme prioritaires : piloter la communauté hospitalière de territoire du Jura Sud, développer les autres
coopérations territoriales, améliorer la qualité et la sécurité des soins, poursuivre le développement des alternatives à
l’hospitalisation complète et notamment la chirurgie ambulatoire.
Si l’article sept de l’arrêté de fusion dispose
: « Les droits et obligations des Centres Hospitaliers de Champagnole, de
Lons-le-Saunier et du Centre Hospitalier Intercommunal Arinthod, Orgelet, Saint-Julien seront transférés au Centre
Hospitalier Jura Sud à compter du 1
er
janvier 2016 », ce document ne mentionne cependant ni
l’appartenance à la CHT
des établissements concernés ni les conséquences de cette fusion sur la communauté hospitalière de territoire.
L
e CHI Jura Sud n’a
donc pas intégré le centre hospitalier de Saint-Claude ni celui de Morez, tous deux appartenant
pourtant à la CHT du Jura Sud mise en place depuis juillet 2012 et tous deux étant placés, dès avant la création du
nouveau centre hospitalier intercommunal, sous la direction commune du directeur du centre hospitalier de Lons-le-
Saunier. L
e choix d’écarter deux des établissements constitutifs
révèle une absence de cohérence dans la stratégie de
pilotage des établissements regroupés dans une
même structure, ce qui n’a pas été sans conséquences sur la situation
actuelle du CHI Jura Sud.
Il est à noter que
l’option d’un rapprochement de centre hospitalier de Saint
-Claude avec le centre hospitalier du haut
Bugey situé à Oyonnax avait fait
l’objet d’une étude commandité
e par les deux ARS de Rhône-Alpes et de Franche-Comté
dont les conclusions ont été rendues en juillet 2015 mais
qui n’a pas été suivie d’effet
.
Une nouvelle organisation qui prend en compte de manière encore incomplète la fusion et qui doit être poursuivie
Malgré les atouts dont dispose le CHI Jura Sud, notamment avec une offre de soins relativement étendue, la fusion a
généré de nombreuses difficultés d’organisation et de gestion
que révèle notamment
l’organigramme mis en place sur
chaque site du nouveau CHI Jura Sud. Le regroupement des secteurs n
’
est
d’ailleurs
pas encore complètement réalisé
en fin d’année 2016.
Il subsiste ainsi une direction des ressources humaines sur chacun des sites ou encore un circuit de
facturation non centralisé ; par
ailleurs, la configuration des pôles telle qu’elle existe
doit évoluer. La direction a évoqué
aussi la possibilité d’alléger
l’organigramme en
supprimant par exemple les postes de directeurs sur le CHI Arinthod,
Orgelet, Saint-Julien.
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Le nouveau CHI est géographiquement implanté sur huit sites différents :
le centre hospitalier de Lons-le-Saunier, le
centre hospitalier de Champagnole, la maison de retraite de Lons-le-Saunier , chemin de Chaudon
, l’
hôpital Pierre Futin
à Orgelet, la maison de retraite Lezay-Marnésia à Saint-Julien-sur-Suran, la maison de retraite Reydelet à Arinthod,
l’
EHPAD du centre hospitalier de Champagnole
et l’unité de soins de longue durée (
USLD) du centre hospitalier de
Champagnole.
Le site de Lons-le-
Saunier n’a pas fait l’objet, depuis plus de dix ans, d’une rénovation de fond qui lui aurait permis de
pallier à son organisation pavillonnaire qui peut constituer un frein à des
réorganisations de services et s’avérer un facteur
de surcoûts de fonctionnement.
Lons-le-Saunier
est l’établissement de référence du territoire
; il concentre le plateau technique le plus complet,
l’essentiel
des unités spécialisées, notamment pour ce qui concerne la réanimation, la maternité et l
e service d’urgences et du SMUR.
En outre, le pôle gériatrique dispose de lits de médecine, de soins de suite, d’USLD et d’EHPAD, ainsi que de consultations
mémoire et d’un hôpital de jour.
En outre, il accueille les médecins de ville qui assurent la permanence des soins
ambulatoires, et prévoit d’élargir la présence des libéraux en leur offrant la possibilité de réaliser une partie des
consultation
s non programmées à l’hôpital.
Néanmoins, la faible densité de spécialistes limite la mise en place de
consultations avancées généralisées entre les établissements, et contrarie le rôle de recours que doit jouer le site
hospitalier de Lons-le-Saunier.
Le site de Champagnole comporte
un service d’urgences
-
SMUR, doté d’une
unité d’hospitalisation de courte durée
(UHCD), des unités de médecine intégrant des médecins spécialistes tels que cardiologue, pneumologue et des lits de
soins de suite. Il dispose par ailleurs d’un secteur gériatrique comportant USLD et EHPAD. Le CH de
Champagnole a vu
ses activités restructurées puisque le secteur de la chirurgie a été transféré en janvier 2009.
Le centre hospitalier Arinthod, Orgelet, Saint-Julien
est pour l’essentiel
un établissement de 215 lits d’EHPAD qui dispose
d’un sec
teur de soins de suite et de réadaptation de 20 lits. Il reste fragile financièrement.
Outre ce nombre élevé de sites générant des coûts de transports incompressibles, des contraintes techniques lourdes
grèvent la réalisation de la fusion dans de bonnes conditions.
Ainsi en est-il de
l’existence de logiciels différents sur chacun des sites, d’
une gestion des stocks non uniformisée, de trois
systèmes d’information sur chaque établissement
qui sont seulement en cours de convergence
. De même, il n’y a pas de
standard téléphonique commun.
La mutualisation du mandatement n’est pas encore achevée
. L
’
inventaire physique du
patrimoine du nouveau CHI
n’est pas
encore
réalisé. L’actif comptable serait fiable à 98 %
, selon les dires du comptable,
mais le site de Cham
pagnole n’a
pas encore mis à jour son actif patrimonial.
En revanche, la fusion a présenté
l’avantage de
réduire le nombre de budgets grâce à leur regroupement.
En termes de gouvernance, l
es articles 3 et 4 de l’arrêté du 30 septembre 2015 portant transfor
mation du centre hospitalier
de Lons-le-Saunier en centre hospitalier intercommunal précisent les modalités de fonctionnement du nouveau CHI et
déterminent les autorités char
gées d’en assurer la direction. L’a
rticle 3 dispose que « Le conseil de surveillance du Centre
Hospitalier Jura Sud sera constitué et la liste des membres arrêtée par le directeur général de l'Agence Régionale de
Santé au plus tard le 31 mars 2016, au vu des résultats des élections professionnelles et des désignations devant intervenir
selon la procédure décrite par le code de la santé publique ».
L’a
rticle 4 indique que le directeur du centre hospitalier de Lons-le-Saunier assurera la direction du centre hospitalier Jura
Sud. Le président de la commission médicale d'établissement du centre hospitalier de Lons-le-Saunier assurera la
présidence de la commission médicale d'établissement du centre hospitalier Jura Sud jusqu'à la désignation d'un président
par la commission médicale d'établissement du centre hospitalier Jura Sud.
Le conseil de surveillance du nouvel établissement a été tardivement mis en place. La composition nominative du nouveau
conseil de surveillance a été fixée par arrêté n° 2016-1100 du 24 novembre 2016 du directeur général de l'ARS
Bourgogne-Franche-Comté, il
s’est ré
uni, pour la première fois le 15 décembre 2016.
8/48
La nouvelle commission médicale d’établissement a été installée le 28 juin 2016. La commission des soins infirmiers, de
rééducation et médico-techniques
9
s’est réunie la première fois le 15 juin 2016, le comité technique d’établissement le
1
er
décembre 2016
et le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail le 1
er
décembre 2016 également.
Cette mise en place tardive des instances propres au centre hospitalier intercommunal
n’a pas contribué à faciliter les
réorganisations indispensables liées à la fusion.
Jusqu
’au 1
er
janvier 2016, le CH de Lons-le-Saunier était organisé autour de sept pôles dont la fusion des sites a impliqué
la recomposition. Le directoire et la commission médicale d'établissement ont validé un découpage en neuf pôles pour
certains intersites de la nouvelle entité. Les principales nouveautés se sont traduites par la création d'un pôle médico-
social (prise en charge des problématiques liées aux personnes âgées uniquement sur le versant médico-social) et par
l'autonomisation de la prise en charge sanitaire des personnes âgées (médecine polyvalente gériatrique, soins de suite et
réadaptation, consultation de médecine gériatrique, soins de longue durée, etc.). Les autres changements ont concerné
le recentrage du pôle des urgences avec l'intégration de la ligne de SMUR et des consultations non programmées (CNP)
de Champagnole et la reconfiguration du pôle médecine - oncologie - pathologies chroniques (MOPC) avec l'intégration
de la médecine de Champagnole et de certaines spécialités (USIC-USINV) regroupées jusque-là au sein du pôle des
urgences.
Au 31 décembre 2016, le processus de fusion demeure encore largement inabouti
10
.
Ainsi, en ce qui concerne l’organisation d’une offre de santé de court séjour efficiente qui constitue un des objectifs fixés
par le CHI dans son plan de fusion, la restructuration du bloc opératoire
n’a
pas encore été engagée. Le programme
technique détaillé pour la restructuration des blocs opératoires et du service de réanimation a été finalisé en janvier 2015 ;
l’ARS en a approuvé les grandes lignes et a confirmé les montants des aides qu’elle compte apporter. Le projet n’a pas
encore été mis
en œuvre d
u fait de la coopération envisagée avec la clinique du Jura, implantée à Lons-le-Saunier, visant
un
rapatriement de l’activité chirurgicale de la clinique sur le plateau du CHI.
En revanche, le projet de proposer des consultations sur tous les sites associés à la CHT dans les spécialités médicales
et chirurgicales, a été déjà engagé ; ainsi le site de Champagnole dispose de consultations en otorhino laryngologie (ORL),
en chirurgie orthopédique, en urologie, en gynécologie- obstétrique, en ophtalmologie, en diabétologie, en rhumatologie,
en psychiatrie, en pneumologie et en cardiologie.
Alors que le projet de fusion prévoyait aussi de promouvoir une prise en charge des personnes âgées sur Champagnole
en orientant les lits de médecine polyvalente vers une prise en charge exclusive des personnes âgées, cette mesure
n’a
pas été encore appliquée du fait de la remise en cause
par l’ARS
du projet initial qui sera de nouveau examiné dans le
cadre du dossier présenté devant le COPERMO.
La
fusion devait également permettre d’étoffer le secteur de SSR pour atteindre 60 lits par redéploiement des capacités
existant sur le bassin d’Orgelet, Arinthod, Saint
-Julien. Cette mesure n
’a pas été mise en œuvre
; la remise en cause du
projet initial par
l’ARS a conduit le site d’Orgelet à conserver ses 20 lits de SSR
. L
’établissement a conscience que cela
ne sera pas sans poser problème dans le cadre de la réforme de la tarification des SSR au 1
er
janvier 2018 qui nécessite,
pour équilibrer l’activité, des unités au minimum de 30 lits d’un seul tenant et non sur deux étages comme actuellem
ent.
Le renforcement du secteur EHPAD par une extension des capacités de 69 lits en provenance de la maison de retraite «
En Chaudon », qui devaient
s’ajouter aux 60 places sur site
,
n’a pas
non plus été mis en place. Le CHI indique que des
discussions sont en cours avec le conseil départemental et l’ARS. Le CHI Jura Sud a proposé, dans ce cadre, de rénover
54 à 60 lits (selon les possibilités) de « En Chaudon » en chambres à un lit et de transférer des résidents à Champagnole
où deux étages sont actuellement disponibles.
En revanche, la prise en charge des urgences avec une activité SMUR et un accueil en soins non programmés à
Champagnole a été
mise œ
uvre au 1
er
janvier 2016 ; une deuxième tranche est en cours, avec le redimensionnement de
l’accueil et du bureau des entrées.
9
Voir décret n° 2010-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans les établissements publics de santé
10
Ce constat s’appuie sur les
réponses fournies par le CHI Jura Sud à un questionnaire spécifique adr
essé par la chambre à l’établissement.
9/48
Un autre volet du plan de fusion consistait à spécialiser les sites d’Orgelet, Arinthod et Saint
-Julien. Le redéploiement de
10
lits du site « En Chaudon » vers le site d’Orgelet
n’a pas été mis en place
au 1
er
janvier 2017 ni la création d’un service
d’accueil de personnes atteintes de troubles cognitifs en hébergement sécurisé, deux mesures pourtant
prévues.
Par ailleurs, le pla
n de fusion prévoyait l’élaboration d’un projet de soins en cohérence avec le projet médical du CHI.
L’établissement a indiqué que les axes du projet ont
été
définis et qu’un état des lieux
est en cours, avec
l’appui d’un
cabinet conseil spécialisé.
En ce
qui concerne les fonctions support, la facturation « au fil de l’eau » de l’activité des secteurs MCO, qui visait à
accroître l
’intervention
de la direction des affaires financières, a été engagée avec la mise en place du projet individuel de
facturation des établissements de santé (FIDES) à compter de février 2017, lequel concerne non seulement le CHI Jura
Sud mais également les CH de Morez et de Saint-Claude
11
.
La mise en œuvre d’un véritable contrôle de gestion nécessaire au suivi de la contractualisation interne avec un
renforcement des pôles, prévu au plan de fusion, a reçu
un début de mise en œuvre avec la reconstitution des pôles inter
sites, la mise en place de revues de gestion concernant la gestion des ressources humaines et les fonctions supports
ainsi que
l’acquisition d’un logiciel décisionnel. Toutefois, compte tenu de la situation financière inquiétante de
l’établissement et des enjeux qui en découlen
t, il existe encore, en ce domaine, une réelle marge de progression.
Le plan de fusion avait aussi envisagé de mettre en œuvre une comptabilité analytique maîtrisée pour mieux connaître le
coût des services et permettre une gouvernance éclairée. Le CHI
s’e
st désormais doté de comptes de résultats analytiques
pour 2017 et s’est engagé dans une comptabilité analytique hospitalière en comparatif avec d’autres
établissements de
même taille.
Dans le même ordre d’idées, l’élaboration de tableaux de bord pour le
suivi des consommations des services, complétés
de fiches d’intention d’achat, n’est qu’
en phase préparatoire et devrait être opérationnelle dans le cadre du chantier ANAP.
Le déploiement d’un nouveau site web figurait au plan de fusion
. Cette mesure
n’a pas
encore été pleinement engagée,
l’établissement a
yant
indiqué qu’a
u premier semestre 2017, le site est en cours de refonte afin,
qu’à partir d’un portail
central
, il soit possible d’
accéder à des sites propres à chaque établissement de la CHT.
L’adoption d’une stratégie téléphonique commune pour l’accueil et les messages pour l’ensemble des sites, mesure
figurant aussi au plan de fusion, n’
a pas été
mise en œuvre. L’établissement
a indiqué que le remplacement
de l’autocom,
inscrit au plan pluriannuel
d’investissement, sera l’occasion de concrétiser cet objectif.
Le plan de fusion prévoyait également de spécialiser davantage les professionnels des ressources humaines et d’étoffer
le catalogue des formations. Ces mesures ont reçu un début de mise
en œuvre en 2017 avec l’arrivée d’un nouveau
directeur du secteur concerné.
En revanche, l’établissement n’est toujours pas doté d’un nouveau règlement intérieur, mesure
figurant pourtant au plan
de fusion.
2.1.2.3.
Un groupement hospitalier de territoire au périmètre plus étendu que celui de la CHT
En juin 2016, conformément aux dispositions de
l’article 107 de la loi n° 2016
-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de
notre système de santé,
est constitué, à l’initiative de l’ARS Bourgogne
-Franche-Comté, le groupement hospitalier de
territoire (GHT) du Jura regroupant le centre hospitalier de Lons-le-
Saunier, le centre hospitalier intercommunal d’Orgelet,
Arinthod, Saint-Julien, le centre hospitalier de Champagnole, le centre hospitalier de Morez, le centre hospitalier de Saint-
Claude, le centre hospitalier d’Arbois, le centre hospitalier de Poligny et le centre hospitalier de Salins
-les-Bains. La
convention cadre du GHT a été signée le 30 juin 2016 et
l’
article 5-B prévoit que le centre hospitalier intercommunal du
Jura Sud
est l’
établissement support du GHT.
11
Voir Arrêté du 15 décembre 2016 fixant la liste des établissements de santé qui démarrent en facturation individuelle des prestations de soins hospitaliers aux caisses
d'assurance maladie obligatoire, ainsi que le périmètre de facturation concerné par la facturation individuelle pour chacun de ces établissements de santé.
10/48
Le périmètre du GHT dépasse largement
celui de l’ex
communauté hospitalière de territoire à laquelle le GHT se substitue
au 1
er
janvier 2017,
en intégrant trois établissements supplémentaires, ceux d’Arbois, de Poligny et de Salins
-les-Bains.
Par arrêté de l’ARS Bourgogne
-Franche-Comté du 22 juin 2016, ces trois établissements ont fusionné pour créer le centre
hospitalier intercommunal du Pays du Revermont ; la fusion est devenue effective au 1
er
janvier 2017.
Globalement, au regard de toutes ces mesures, il y a lieu de constater que les différents dispositifs mis en place par le
biais de la création d’une communauté hospitalière de territoire
,
d’un centre hospitalier intercommunal ou
du groupement
hospitalier de territoire, qui n’en est encore qu’au tout début de sa mise en œuvre, n’ont pas réellement apporté l’efficacité
administrative et la cohésion nécessaires
à la définition d’
une offre de soins cohérente sur le territoire de santé Jura Sud.
2.2.
UN ETABLISSEMENT QUI SOU
FFRE D’UN
NIVEAU D’ACTIVITE I
NSUFFISANT
ET D’UN MANQUE DE
PERFORMANCE
Les trois établissements qui composent le CHI Jura sud disposent
d’une capacité d’accueil de
722 lits et places répartis à
80 % sur le site de Lons, à 17 % sur le site de Champagnole et
à 3
% sur le site d’Arinthod, Orgelet, Saint
-Julien.
S’y ajoutent
336 lits et places
d’EHPAD sur les sites de
Champagnole et
d’Arinthod, Orgelet, saint
-Julien.
Les centres hospitaliers constitutifs du CHI sont confrontés à un recul plus ou moins marqué de leur activité depuis
plusieurs années (voir annexe n° 1)
à l’origine
de la dégradation de la situation financière de chaque établissement et de
celle du CHI Jura sud.
L’
activité du CHI Jura Sud et de ses établissements constitutifs a été analysée à partir
des diagnostics sollicités par l’ARS
auprès de cabinets spécialisés ainsi qu
’
en utilisant les données
de l’établissement notamment pour l’année
2016.
2.2.1.
L’activité des services
de médecine
–
chirurgie
–
obstétrique (MCO)
Le CH de Lons réalise 94
% de l’activité
MCO du CHI Jura sud. Le CH de Champagnole dispose encore
d’une
unité de
médecine
qui représente toutefois une part relativement faible de l’activité du CHI.
Entre 2014 et 2016, l
’activité des services de MCO s’est fortement
dégradée (annexe n° 1).
La baisse croissante d’activité du secteur MCO (
-4,2 % en hospitalisation complète) traduit notamment
l’
accroissement
des fuites de la patientèle locale vers les établissements hospitaliers des départements voisins
qui s’explique
pour partie
par une carence en personnel médical sur certaines spécialités.
Le CHI développe le virage ambulatoire par rapport à
l’
hospitalisation complète entre 2014 et 2016 : la direction de
l’établissement
souhaite le conforter en transformant
des lits de court séjour en places d’hospitalisation ambulatoire.
Outre la réduction de son activité qui en constitue le premier facteur, les retards persistants dans le codage des actes
participent à la baisse des recettes du CHI Jura sud,
affectant la qualité de la valorisation de l’activité
.
Au demeurant,
les indicateurs d’efficience témoignent de dynamiques et d’enjeux
différents selon les secteurs.
2.2.1.1.
L’activité des services de médecine
Conséquence de la fuite de la patientèle vers les établissements hospitaliers du Doubs (CHRU de Besançon et CH de
Pontarlier), de Saône-et-
Loire et de l’Ain, l
a part de marché des établissements constitutifs du CHI se réduit de 51,8 % en
2013
12
à 50,4 %
en 2015 sur sa zone d’attractivité
. Les spécialités les plus touchées sont la gastro-entérologie, la
cardiologie, la neurologie et la pneumologie, affectées par les difficultés de recrutement de personnel médical.
12
Source : Hospidiag
11/48
Cette pénurie explique la baisse de 13 % des effectifs du personnel médical des services de médecine, passant de
60,09 ETPR en 2014 à 52,21 en 2016.
La capacité d’accueil des patients dans les services de médecine est restée stable entre 2014 et 2016
avec 245 lits
d’hospitalisation complète et 20 places d’hospitalisation partielle.
Les services de médecine sont les plus touchés par la baisse d’activit
é qui se traduit par un nombre
d’entrées
en baisse
de 3,3 % et une perte de recettes de plus
d’1,6 M€
entre 2013 et 2015.
L’évolution comparée du nombre de séjours
en
léger recul souligne la rentabilité en baisse des journées sur le secteur médecine, et ce pour deux raisons principales :
-
Les services de médecine accueillent la majorité des cas les plus lourds, et par conséquent un volume de longs
séjours plus élevé que dans les autres secteurs
: s’ils génèrent un niveau élevé de recettes, ces séjours les plus
longs n’en sont pas pour autant rentables car ils sont très consommateurs en
moyens et en journées
13
.
-
En outre, le CHI doit améliorer la prise en charge des patients hospitalisés au sein des services de médecine
comme le montre la dégradation forte de la durée moyenne de séjour sur la période
14
. Selon le diagnostic du
cabinet, les services de médecine accueillent des séjours longs et complexes qui devraient être pris en charge
en SSR ou USLD (20 lits en 2015), mettant en exergue une inadaptation du parcours patient.
S’agissant de l’activité ambula
toire qui stagne entre 2014 et 2016, le CHI pourrait utilement la développer car elle constitue
un mode d’hospitalisation efficient
: moins coûteux, en raison des gains sur les dépenses de personnel notamment, il
rapporte autant de recettes à l’acte que l’hospitalisation complète.
Selon le diagnostic d
’
un cabinet, le nombre de séjours et le montant des recettes T2A par ETP médical ne fait pas ressortir
d’écarts significatifs entre les services, ces derniers se situant globalement dans la moyenne de l’établissement voire au
-
delà. Des marges d’amélioration semblent toutefois envisag
eables, en particulier en neurologie, cardiologie et
pneumologie, sous réserve du recrutement de praticiens.
Afin d’améliorer son offre de soins, le CHI a tenté de développer une coopération hospitalière en médecine. Cette dernière
repose majoritairement s
ur des accords bilatéraux avec d’autres centres hospitaliers de la région
, en particulier le CHRU
de Besançon. Le développement de consultations externes
est à l’étude mais le manque d’attractivité de l’établissement
et de la zone géographique concernée constitue un frein à la concrétisation de ces coopérations.
2.2.1.2.
L’activité des services de chirurgie
Entre 2013 et 2015, le CHI a stabilisé
la part de marché globale de l’établissement sur sa zone d’attractivité
en
hospitalisation complète à 33,2 % mais réduit sa part de marché en chirurgie ambulatoire de 26,5 % à 21,5 %
15
, à cause
des fuites de la patientèle au profit du CHRU de Besançon et de la polyclinique du parc à Dole. Les spécialités les plus
impactées sont l’orthopédie et la traumatologie suivies de l’
ophtalmologie, de la stomatologie et de l
’oto
-rhino-laryngologie.
Cette évolution a plusieurs causes selon le diagnostic du cabinet spécialisé : la faible attractivité du territoire pour les
praticiens, la productivité des chirurgiens et la taille critique
de l’établissement pour la réalisation d’opérations dans
certaines spécialités.
Le CHI souffre de difficultés de recrutement sur des postes de chirurgiens faute de candidats ; cette pénurie explique la
réduction de 27 % du personnel médical tous statuts confondus, qui passe de 10,06 ETPR en 2014 à 7,35 en 2016.
13
Selon le diagnostic du cabinet spécialisé, les séjours de plus de dix jours représentent en 2015 11 % de l
‘activité MCO du
CH de Lons et 50 % du
nombre de journées.
14
L’i
ndice de performance
–
durée moyenne de séjour (IP-DMS) passe en effet de 1,070 en 2014 à 1,150 en 2016. Selon le site Hospidiag et par rapport aux
établissements de même typologie, l’IP
-
DMS 2015 de l’établiss
ement se situait au-delà de la valeur moyenne du 8e décile, le plus élevé, (1,074).
15
Source Hospidiag.
12/48
En outre, selon le diagnostic du cabinet spécialisé, certaines spécialités (stomatologie, ORL et urologie) présentent des
ratios d’acti
vité par ETP de chirurgiens, exprimés en séjours ou en recettes de T2A, inférieurs à la moyenne des services
de l’établissement, voire très faible
s
16
, ainsi qu’un niveau de consultation par médecin très en
-dessous de la moyenne des
services du CHI. Le CHI doit remédier à cette faible productivité médicale, voire à
un manque d’assiduité
des praticiens,
en les impliquant dans la réalisation des objectifs de développement de l
’activité
et de l’attractivité de l’établissement.
Enfin, le CHI Jura sud ne dispose pas de la taille critique pour permettre à des chirurgiens spécialisés dans un domaine
de réaliser un volume minimal d’opérations
. Ce type de fuite paraît dès lors plus difficile à réduire.
Le CHI a réduit l
’activité
de chirurgie entre 2014 et 2015 mais
l’a redressé
e à compter de 2016 grâce à une montée en
charge de la chirurgie ambulatoire
comme l’indique le tableau
n° 4, annexe n° 1.
Depuis 2014
, la capacité d’accueil en chirurgie
est stable
et s’établit à 84 lits d’hospitalisation complète
et 15 places de
chirurgie ambulatoire. La restructuration antérieure a supprimé 26 lits de chirurgie entre 2013 et 2014.
Le CHI a augmenté le nombre total de séjours grâce à une montée en charge de
l’activité
ambulatoire en 2016, mais il
n’accroît pas pour autant le volume de ses recettes de T2A
malgré les efforts réalisés sur la durée moyenne de séjour
(DMS)
et son taux d’occupation. La qualité du codage pourrait être en cause.
Selon le CHI, l
a création d’
un groupement de coopération sanitaire (GCS) avec la clinique du Jura de Lons-le-Saunier
pourrait lui permettre de remédier au manque de personnel médical et de développer son activité en renforçant son
attractivité.
2.2.1.3.
L’activité des services de gynécologie
-obstétrique
Le CHI
dispose d’une
maternité de niveau IIb
17
implantée sur le site de Lons-le-Saunier et composée de 24 lits dont 5 lits
sont consacrés à l’unité kangourou
18
.
La part de marché du CHI, bien que relativement élevée,
s’
érode de 71,5 % à 69,4 % entre 2014 et 2015, à la suite de
fuites de patientèle au profit des CH de Chalon-sur-Saône et Pontarlier. L
’activité
baisse moins
dans ce secteur qu’en
médecine et chirurgie, mais reste potentiellement menacée à moyen et long termes par le vieillissement de la population
de son bassin.
L
e CHI stabilise l’
activité de la maternité (1058 à 1068 accouchements par an entre 2014 et 2016), il accroît légèrement
le nombre de séjours en obstétrique et réduit un peu le nombre de séjours en gynécologie
19
.
L’augmentation du nombre de
séjours associée à la baisse du nombre de journées réduit la durée moyenne de séjour qui
reste néanmoins très élevée par rapport à la moyenne
20
. En revanche, le CHI ne maintient ni
son taux d’occupation ni son
niveau de recettes, en raison de
l’augmentation
trop limitée du nombre de séjours.
Par ailleurs, le CHI réduit le nombre d’accouchements par obstétricien et sage
-femme de 29 à 27 par an entre 2013 et
2015, malgré une légère
augmentation de l’activité et
la diminution du personnel médical
21
.
L’établissement d
oit en outre
anticiper la baisse de son activité obstétrique
, consécutive au vieillissement de la population de sa zone d’attractivité,
en
développant son activité gynécologique
afin d’assurer a minima le maintien de ses recettes sur ce se
cteur.
16
La
productivité médicale dans ces services ainsi qu’en chirurgie digestive s’avère extrêmement faible
: recettes T2A par chirurgien inférieures à 500
000 € voire 0 €
et 10 000 € pour un chirurg
ien digestif et un stomatologue, selon le diagnostic du cabinet pour 2015.
17
Maternité qui possède une unité de néonatalogie permettant d’assurer 24 heures sur 24 la surveillance et les soins spécialisé
s des nouveau-nés à risque ou ceux
dont l’état s’est déstabilisé après la naissance. Les structures de niveau IIb disposent à la fois de lits de néonatalogie et
de soins intensifs (au moins 6) où peuvent être
pratiqués des soins de niveau 4. Les textes prévoient un infirmier pour 3 nouveau-
nés et la présence permanente d’un pédiatre attestant d’une expérience en
néonatalogie.
18
L’unité Kangourou est un service de néonatologie qui se caractérise par l’hospitalisation dans la même chambre de la maman et
de son enfant.
19
Données SAE.
20
L
’IP
-DMS 2015, calculée sur une DMS 2015 correspondant par ailleurs à une DMS inférieure à celle de 2016, était supérieure à celle des établissements de même
catégorie que le CHI
(Indicateur n° P3 d’Hospidiag).
21
Le nombre de gynécologues-obstétriciens passe de 7,30 ETP rémunérés en 2014 à 4,38 en 2016.
13/48
Le CHI pourrait profiter du recrutement en cours sur deux postes de gynécologues-obstétriciens pour développer son
activité en gynécologie et récupérer une nouvelle patientèle.
2.2.2.
L’activité des SSR et USLD
Les capacités d’accueil des SSR et USLD son
t restées
stables de 2014 à 2016 et s’établissent à 100 lits de SSR et 81 lits
d’USLD.
En USLD, le nombre de séjours a augmenté, passant de 48 séjours en 2014 à 61 séjours en 2016 alors que le nombre
de journées est stable, ce qui montre une réduction de la durée des séjours.
S’agissant des
SSR, le nombre de séjours recule depuis plusieurs années alors que le nombre de journées augmente, ce
qui met en évidence un allongement de la durée des séjours. Par ailleurs, le diagnostic réalisé par le cabinet met en
exergue
l’occupation de
20 lits de médecine sur 2015 par des séjours longs et complexes, faute de places en SSR ou en
USLD et ainsi l’insuffisance du
nombre de lits de SSR pour répondre aux besoins des patients du CHI.
2.3.
DES EFFECTIFS STABILISES MAIS UN ABSENTEISME NON MEDICAL ET UN INTERIM MEDICAL CROISSANTS
En 2016, le budget H représente 80 % des ETPR du CHI tous budgets confondus, 97 % pour le personnel médical, 77 %
pour le personnel non médical (voir annexe n° 2).
Les CH de Champagnole et Lons se distinguaient en 2015 par des ratios de dépenses de personnel non médical, médical
et médicotechnique rapportées aux recettes supérieurs aux établissements de la région ou de leurs catégories respectives
(indicat
eurs P4, P5 et P6 d’Hospidiag)
.
La chambre a reconstitué à partir des annexes des EPRD 2015 à 2017
22
les effectifs ETPR 2014 à 2016 - en distinguant
personnels médical et non médical -
en ETP moyens rémunérés pour le budget H.
Entre 2014 et 2016, période postérieure aux dernières restructurations intervenues dans le cadre du contrat de
performance, le CHI a stabilisé ses effectifs, compte tenu du poids du personnel non médical (90 % des effectifs), tout en
augmentant les effectifs du personnel médical.
Évolution entre 2014 et 2016 des effectifs du personnel médical et non médical du budget H
ETP moyens rémunérés au 31/12/N
2014
2015
2016
Évolution 2014 - 2016
Personnel médical
130,12
133,09
141,84
9 %
Personnel non médical
1 173,83
1 182,74
1 167,00
-0,6 %
Total
1 303,95
1 315,83
1 308,84
0,4 %
Source : EPRD 2015 à 2017.
2.3.1.
Le personnel médical
Le CHI dépense plus en personnel médical que les établissements de la région et de la même catégorie.
Une augmentation des effectifs
titulaires malgré la baisse d’activité
Alors que l’activité reculait sur la période, le CHI a augmenté
notablement ses effectifs de personnel médical de 9 %.
22
À partir des colonnes effectifs N-
1 « effectifs réalisés » des EPRD 2017 et 2016 du CHI et de EPRD 2015 des CH de Lons, de Champagnole et du CHI d’Arinthod,
Orgelet et Saint-
Julien. Pour l’année 2014 addition des effectifs des 3 structures avant fusion afin d’avoir une évolution à périmètre constan
t
14/48
Il a recruté des praticiens hospitaliers, principalement en 2016 dans un objectif de développement de l'activité, aussi bien
par mutation (2 ETPR au total en 2016 en gastroentérologie, en rhumatologie - médecine et en gériatrie) que par
titularisation (2,2 ETPR au total en 2016 en chirurgie viscérale, en oncologie médicale, aux urgences et en gériatrie). Cette
évolution explique la croissance de 16 % entre 2015 et 2016 de la masse salariale des praticiens hospitaliers.
Une augment
ation de l’intérim lié
e aux difficultés de recrutement
Le CHI souffre de difficultés de recrutement pour assurer la continuité de service et de soins notamment dans certaines
spécialités comme la pneumologie, l'oncologie, l'anesthésie, la réanimation, l'imagerie médicale et la pédiatrie. À titre
d’exemple, au 23 janvier 2017, 55 postes médicaux étaient vacants
dont les deux-tiers sont pourvus par des personnels
non titulaires.
Le CHI doit
en outre anticiper à moyen terme le remplacement d’un quart de son personnel médical tous budgets
confondus : au 31 décembre 2016, sans les internes et faisants
fonction d’interne (FFI), plus de 24
% des agents sont
âgés de 60 ans et plus, 57 % de 50 ans et plus.
Pour répondre aux besoins non couverts par le personnel médical permanent, le CHI a privilégié le recours croissant aux
internes (25 % en plus entre 2014 et 2016) et à des personnels intérimaires (10 % de plus entre 2014 et 2016). Ainsi en
2015, le CH de Lons dépensait déjà plus en frais de personnel intérimaire médical rapportés à la masse salariale des
personnels médicaux que les établissements de la région et de sa catégorie (cf. indicateur RH 10 Hospidiag annexe n°2).
Des praticiens contractuels rémunérés dans des conditions tarifaires extra règlementaires
Le CHI recrute des médecins contractuels pour exercer des fonctions de praticiens hospitaliers contractuels à temps plein
dans différents services du CHI, en application du 4è
me alinéa de l’article R
. 6152-402 du Code de la santé publique.
La rémunération de médecins contractuels en temps discontinu ou non continu (par journée ou demi-journée) en janvier
(10 PH) et février 2017 (12 dont 7 déjà payés en janvier) n’est pas conforme aux dispositions de l’article R.
6152-416 du
c
ode de la santé publique : fixée forfaitairement à 650 € net
s
23
, elle excède de près de cinq fois le maximum autorisé par
l’article R.
6152-416 du code de la santé publique soit 161,74 euros bruts
24
(environ 135 euros nets pour le praticien).
À la suite de la suspension du paiement des indemnités, l
’ordonnateur
a réquisitionné le comptable pour les payes des
contrats signés pour les mois de janvier et février 2017.
Selon le CHI, aucun praticien remplaçant n’a accepté de venir effectuer une journée de remplacement sur la base du
montant
règlementaire, ce qui l’oblige à y contrevenir.
À défaut de recruter dans le cadre règlementaire, seul le recours
au cadre légal de l
’intérim
via
une société permettrait au CHI d’embaucher des praticiens contractuels mais sur la base
de coûts d'intérim journaliers de l'ordre de 1 600 euros voire 1 700 euros, soit à un coût dix fois supérieur au maximum
réglementaire et deux fois plus élevé que le coût actuel acquitté par le CHI
25
.
Le CH a estimé à 400 000 €
le surcoût total
sur 2017 du recours au cadre légal de l’intérim pour régulariser les rémunérations non règlementaires de
s contractuels.
2.3.2.
Le personnel non médical
Les dépenses relatives au personnel non médical sont plus élevées que dans les établissements de la région et de la
même catégorie.
La stabilité des effectifs grâce au remplacement des départs en retraite par des contractuels
Le CH a stabilisé ses effectifs de personnel non médical consolidés entre 2014 et 2016 : il a réduit ses effectifs titulaires
et en CDI dans le cadre du non remplacement des départs à la retraite, ou le cas échéant lorsque le fonctionnement du
23
Selon le CHI, ces tarifs sont appliqués par l'ensemble des établissements de la région, voire de France.
24
Les émoluments
applicables aux praticiens parvenus au 4e échelon de la carrière, majorés de 10 %, soit sur la base d’une rémunération mensue
lle au 1er février
2017 de 4 852,22 euros et d’un paiement au trentième.
25
650 euros nets, soit 1 100 euros bruts chargés environ selon le CHI
15/48
service l’exige en les remplaçant par des C
DD, comme pour les personnels de soins. Cette politique lui permet de maitriser
sa masse salariale entre 2015 et 2016 ( -3 %).
Le CHI est contraint par les directives nationales de réduction triennale
de la masse salariale et la demande de l’ARS de
ne plus procéder à des titularisations. Ainsi, la part des CDD progresse de 14 à 16 % des effectifs, quand celle des titulaires
recule de 84 à 82 %.
Le CHI dispose en outre
d’une marge de manœuvre à moyen te
rme en matière de dépenses de personnel, du fait d
’un
possible effet « noria »
26
: 340 agents entre 2017 et 2021 sur 5 ans, soit un
quart de l’effectif 2016 tous budgets confondus,
doivent atteindre l’âge légal de départ à la retraite.
Sur le périmètre du seul établissement de Lons, le CHI maîtrise entre 2014 et 2016 ses effectifs de personnel non médical
(+ 2 %
) à l’exception notable des pôles gouvernance et pilotage (+
15 % liés au portage de certaines fonctions
transversales pour les deux établissements de la CHT hors CH, Saint-Claude et Morez) et ingénierie structure (+ 7 %)
27
.
Un absentéisme élevé et croissant
Le CHI souffre d’un absentéisme
en croissance, supérieur à la moyenne des établissements comparables.
Selon les données des bilans sociaux,
le taux d’absentéisme a
ugmente de 5 % entre 2014 et 2016, mais de 12 % sur le
principal site de Lons-le-Saunier. Cette hausse trouve son origine selon le CHI dans les restructurations intervenues avant
2014
28
.
Les établissements de Champagnole et Lons souffraient en effet
déjà en 2014 (cf. indicateurs RH 8 d’Hospidiag
annexe n° 2
) d’un taux d’absentéisme de leur personnel non médical plus
élevé que les établissements de la région ou
de leurs catégories respectives.
En 2016 cet absentéisme représente selon le CHI
l’équivalent
de 236,91 agents et le coût annuel des contrats à durée
déterminée pour le remplacement des agents dans le cadre d'absences de moyenne et longue durée est estimé à 2,18
M€
.
Le CHI se fixe l’objectif de réduire d’un quart
, dès 2017, ces mensualités de remplacement dans le cadre des futurs
contrats de pôle, grâce à un travail de proximité des cadres de santé et la mise en place d’une cellule pour re
pérer les
situations critiques.
2.3.3.
La hausse de l’
épargne temps
Conséquence de l’absentéisme, les personnels ne prennent pas tous leurs jours de congés, ce qui génèr
e un
provisionnement croissant au titre des comptes épargne temps.
Le paiement des jours aux personnes le demandant, possible depuis 2013,
n’a pas pe
rmis de réduire le nombre de jours
placés sur les comptes épargne temps (CET) entre 2014 et 2016 : il augmente de 17 % pour le personnel non médical et
de 37 % pour le personnel médical.
S’agissant du personnel médical
et non médical soignant, toute absence n'étant pas
systématiquement remplacée, les praticiens et les agents ne prennent pas tous leurs jours de congés dans des services
en tension comme la pédiatrie ou la cardiologie et les placent sur leurs CET. En outre, s
’agissant du personnel non
soignant
, l’importance des tâches administratives consécutives aux restructurations liées à la CHT et à la fusion au
1
er
janvier 2016 ont conduit des agents à alimenter leurs CET en jours de congés.
Le CHI fixe pour objectif aux pôles dans le cadre des contrats si
gnés en 2017 la prise d’au moins
cinq jours de congés
supplémentaires par agent disposant d’un CET et par an afin
de limiter le montant de celui-ci.
26
Caractérisant la baisse de la masse salariale résultant de la différence de rémunération entre les agents partis en retraite et les agents qui les remplacent le cas
échéant.
27
Selon le CHI, il s’agit des postes transversaux créés pour la CHT
mais non remboursés à savoir 3 postes de filières techniques (sécurité incendie, travaux et mise
en sécurité, service technique autre), 1 poste logistique, 1 poste hôtellerie, 1 poste informatique)
28
Le CHI mentionne par exemple le regroupement de services
importants comme les soins palliatifs, l’oncologie et pneumologie au sein du service de Médecine 5, qui
a eu pour conséquences un certain nomadisme des patients qui, le plus souvent n’étaient pas affectés dans le bon service.
16/48
3.
UNE SITUATION FINANCIERE PREOCCUPANTE
3.1.
UNE DEGRADATION PROGRESSIVE, SUR LA PERIODE 2013 A 2015, DE LA SITUATION FINANCIERE DES TROIS
ETABLISSEMENTS CONSTITUTIFS DU CHI JURA SUD QUI EXPLIQUE, POUR PARTIE, LES DEFICITS ACTUELS
Le chiffre d’affaire total aggloméré
des trois établissements qui ont composé le futur centre hospitalier intercommunal est,
en 2015, de
115,40 M€
; il est composé à 77 % du chiffre d’affaire du CH de Lons
-
le Saunier (88,46 M€), à 15 % du chiffre
d’affaire du CH de Champagnole (16,84 M€) et à 8 % du chiffre d’affaire du CH d’Arinthod, Orgelet, Saint
-Julien.
Concernant le centre hospitalier de Lons-le-Saunier
Le déficit du CH de Lons-le Saunier passe de 131
000 € en 2013 à 1,91 M€ en 2015
29
alors même que l’ARS double ses
aides sur cette même période ; sans les aides allouées au titre des établissements en difficulté, le centre hospitalier aurait
été
en déficit structurel à partir de 2014 et le déficit de l’établissement
aurait
atteint 4,39 M€ en 2015.
Le taux de marge brute d’exploitation suit cette évolution et passe de 4,34 % des produits courants en 2013 à 1,93 % en
2015. Sans les aide
s accordées par l’ARS, le taux de marge brute
serait devenu négatif dès 2014.
Ces évolutions sont essentiellement dues à une baisse très sensible de l’activité hospitalière qui devient structurellement
déficitaire. En effet, l’unité de soins de longue durée (USLD) revient à l’équilibre en 2014 pour afficher de nouveau un
léger déficit en 2015 et le déficit de l’EHPAD en 2015 se limite à 39
000 €.
Le budget H de l’établissement subit un effet de ciseau
x
à l’origine
du déficit constaté à partir de 2014 : le CH de Lons-le-
Saunier augmente ses dépenses de 3 % entre 2013 et 2015, et tout particulièrement ses dépenses de personnel qui
augmentent de 5 % et ses dépenses du Titre 4 qui progressent de 8 %, alors que, sur la période, ses recettes ne
progressent que de 1 %
; les aides de l’ARS ont donc essentiellement servi à compenser la baisse des recettes liées à
la
chute de
l’activi
té.
L’EHPAD n’équilibre plus ses comptes à partir de 2015
; les dépenses de personnel augmentent de 14 % entre 2013 et
2015 alors que, dans le même temps, les recettes de soins ne progressent que de 10 %.
L’USLD équilibre ses comptes en réduisant d’un quart ses dépenses
et
ses recettes, cette baisse s’expliquant en partie
par la suppression des remboursements inter-budgets.
Parallèlement, la
capacité d’autofinancement (CAF) consolidée
se dégrade progressivement, passant
de 3,38 M€ en 2013
à 1,16 M€ en 2015 ce qui correspond à une baisse de 66 %. Les aides ne permettent pas au CH de Lons
-le-Saunier de
maintenir une capacité d’investissement
suffisante.
La réduction de l’autofinancement réduit le fonds de roulement de l’établissement qui rembourse ses dettes mais
n’emprunte plus et n’investit que pour le renouvellement de ses installations alors qu’il présente un taux de vétusté
important : en 2015, le taux de vétusté des immobilisations corporelles est de 67 % et celui des installations techniques
et du matériel de 86 %.
Le montant de la dette sociale et fiscale du centre hospitalier de Lons-le-
Saunier au 31 décembre 2015 s’élève à 3,38 M€.
Concernant le centre hospitalier de Champagnole
Entre 2013 et 2015, le CH de Champagnole rétablit son résultat et sa marge
brute d’exploitation qui rede
viennent positifs
en 2015
30
. Ce rétablissement est toutefois essentiellement dû au doublement des aides
accordées par l’ARS
; sans elles,
l’établissement
afficherait un déficit de
3,78 M€ en 2015
qui aurait représenté 21 % de ses produits consolidés.
Comme pour le CH de Lons-le-
Saunier, c’est l’activité hospitalière qui est structurellement déficitaire
en 2013 et 2014.
Parallèlement, entre 2013 et 2015, l
es excédents de l’institut de formation des aides
-soignantes (IFAS) sont réduits de
29
Voir annexe n° 3
30
Voir annexe n° 4
17/48
moitié
. Les résultats de l’unité de soins de longue durée et ceux de l’EHPAD deviennent déficitaires en 2015.
Seul le
budget de la dotation non affectée (DNA) dégage un excédent qui reste toutefois résiduel en valeur absolue.
Les charges de personnel pèsent très lourdement dans le fonctionnement de l’établissement
: elles représentent à elles
seules les trois quarts des dépenses tous budgets confondus et 78 % des charges du budget hospitalier.
Si, en apparence,
le CH de Champagnole réduit le déficit de son résultat comptable entre 2013 et 2015, l’établissement
est en défaut de paiement sur toute la période, même en comptant
les aides que lui a octroyées l’ARS, en raison
essentiellement d’un niveau
particulièrement élevé d
’impayés
; l
e montant total des impayés, s’il baisse de 36 % entre
2013 et 2015, atteint toutefois 2,48 M€ en fin d’année 2015
; ces impayés sont essentiellement composés par des charges
sociales dues à
l’URSAAF et la CNRACL.
Concernant l
e CHI d’Arinthod
, Orgelet et Saint-Julien
Le CHI
d’Arinthod, Orgelet, Saint
-Julien rétablit son équilibre
dès l’exercice 2014
; en 2015, l’établissement affiche un
résultat excédentaire de 25
000 €
31
. Sur toute la période, les résultats des budgets annexes
de l’EHPAD et de l’activité
non affectée
demeurent positifs, contribuant ainsi à l’équilibre financier de
l’établissement.
En revanche, l’activité hospitalière de l’établissement, juste à l’équilibre en 2013,
devient déficitaire à compter de 2014.
Cette situation s’explique par une augmentation des charges de personnel de 9 % sur la période alors que le tota
l des
recettes ne progresse que de 2 %
et que les recettes de l’assurance maladie sont en baisse de 2 %.
3.2.
UNE SITUATION FINANCIERE DU CHI JURA SUD PREOCCUPANTE A LA FIN
DE L’EXERCICE 2016
3.2.1.
Une situation bilancielle caractérisée par un important déficit cumulé et une progression des
dettes sociales
La chambre, pour conduire son analyse de la situation économique du CHI Jura Sud, a procédé, pour les exercices 2014
et 2015, à une agglomération des comptes des budgets H
32
des trois établissements constitutifs du centre hospitalier
intercommunal créé au 1
er
janvier 2016.
Entre 2014 et 2016, entre les trois établissements séparés et le nouveau centre hospitalier intercommunal, le montant
total de l’actif augmente
de
17,4 M€ (+ 9
%) passant de 197,07 M€ en 2014 à
216,26 M€ en 2016
33
.
Les biens stables progressent de 2,4 M€, passant de 154,06 M€ en 2014 à 156,51 M€ en 2016
, notamment les
immobilisations corporelles qui, au 31 décembre 2014,
représentent près de 153 M€.
Les financements stables évoluent de 7,5 M€ et
atteignent 179,17
M€ en 2016.
Au 31 décembre 2016, ils sont
principalement composés de la dette en capital (27,83 M€) et des amortissements (106,26 M€), ces derniers évoluant de
9 % entre 2014 et 2016.
La part des subventions d’investissement (c/131) figurant au bilan augmente et atteint 2,03 M€.
La reprise au compte de résultat (c/777) s’élève à 141 K€ soit 7
% des subventions reçues.
Le fonds de roulement « d’investissement » est positif durant ces
trois exercices. Il
s’élève en 2016 à plus de 22,6
6
M€
(14
% des biens stables) et enregistre une progression de plus de 5 M€ entre 2014 et 2016, principalement due à la forte
augmentation des amortissements.
Le fonds de roulement « d’exploitation » qui correspond aux ressources disponibles issues principalemen
t des réserves
(hors investissement) et des provisions (diminuées de la créance article 58), est négatif sur la période et atteint - 19,72
M€
en 2016.
Il est notamment composé d’un
report à nouveau déficitaire qui atteint 21,8
0 M€ en 2016, contre
18,80
M€
en
2014, et pèse lourdement sur cette partie du bilan. Les provisions (pour risques, charges et réglementées) baissent
31
Voir annexe n° 5
32
Le choix de centrer les analyses sur les budgets H relève de plusieurs considérations. Tout d’abord, en 2016, le budget H du
centre hospitalier intercommunal Jura
Sud représente à lui seul 84 % des charges totales du CHI, le b
udget B relatif à l’unité de soins de longue durée 3 % seulement, le budget E de l’EHPAD 12 % et les
deux autres budgets annexes, celui de l’école d’infirmière et celui des dotations non affectées, une part négligeable
; la répartition est quasi identique en ce qui concerne
les produits. D’autre part, c’est sur le budget H que s’enregistre l’essentiel des mouvements liés à l’activité médicale de l’établissement
; c’est sur ce budget également
que se comptabilise les charges les plus susceptibles d’être contenues dans une perspective de redressement de l’établissement.
33
Voir annexe n° 6
18/48
fortement, passant de 8,53
M€
en 2014 à 7,21
M€
en 2016. L
e déficit cumulé atteint 31,12 M€ au 31 décembre 2016.
Les
résultats comptables sont négatifs pour les trois exercices.
Le fonds de roulement net global, positif sur cette période, chute de 72 % en trois exercices passant de 10,57
M€ à
2,95
M€
.
Les biens du cycle d’exploitation (créances et stocks) ont atteint en 2016 plus de 24 M€
; ils étaient de 20,22
M€ en 2014.
Ils sont constitués pour 62 % (14,99
M€) des créances de la «
Caisse pivot » de
l’Assurance maladie.
La valeur des stocks
progresse et atteint 1,54
M€ en 2016
contre 1,26
M€ en 2014.
Les financements du cycle d’exploit
ation (dettes fournisseurs, fiscales et sociales) augmentent fortement, les dettes
fournisseurs
passant de 1,45 M€ en 2015 à 4,59
M€ auxquelles s’ajoutent les dettes fiscales et sociales
à hauteur de
14,70
M€
en 2016. Les dettes fiscales et sociales ont progressé de 87 % sur trois exercices passant de 6,3
M€ à 14,7 M€
,
ce qui est particulièrement préoccupant.
La trésorerie au bilan (fonds de roulement moins besoin en fonds de roulement) est positive sur la période, oscillant entre
2,13
M€
et 4,02
M€. La tré
sorerie constitue la masse financière résultant des équilibres financiers à court et long terme,
mais, pour le CHI Jura Sud, il faut tenir compte des dettes (19,29
M€) qui ne sont pas réglées dans les délais et des
recettes à classer très élevées en 2016 (4
,09 M€
)
34
.
3.2.2.
Des soldes intermédiaires de gestion qui laissent apparaitre une chute de la valeur ajoutée en
2016 et une dégradation du résultat d’exploit
ation
La valeur ajoutée agglomérée des centres hospitaliers de Lons-le-
Saunier, de Champagnole et d’Ari
nthod-Orgelet-Saint-
Julien (AOS) augmente de 2014 à 2015, passant de 67,77 M€ à 70,04 M€
35
. La valeur ajoutée du nouveau CHI Jura Sud
est en 2016 inférieure à celle agglomérée des trois établissements constitutifs du nouveau centre intercommunal ; elle
atteint 62,42
M€ et ne couvre plus les charges de personnel qui s’élèvent à 69,2
M€
.
Les produits d’exploitation diminuent de
5,44
M€
entre 2014 et 2016, soit une baisse de 5,65 %, malgré les aides allouées
par l’ARS
; parallèlement, les consommations intermédiaires diminuent également mais dans une proportion moindre : la
baisse n’est que de 124
000 €
, soit 0,22 % entre 2014 et 2016.
La baisse des produits versés par l’
assurance maladie (Titre 1) hormis la baisse des produits de la tarification des séjours
(-
3,2 M€) s’explique par la baisse des aides allouées par l’ARS sans contrepartie
, qui ne sont que
de 1,9 M€ en 2016
contre 7 M€ en 2015
.
L’excédent brut d’exploitation (EBE) atteint 1,20 M€ en 2015 pour devenir négatif en 2016 à hauteur de 6,
63
M€.
La marge
brute est positive sur les exercices 2014 et 2015
; elle atteint 2,18 M€ en 2015 pour devenir négative
de 5,78
M€
en 2016.
Conjointement,
le taux de marge brute, faible mais positif jusqu’en 2015, devient négatif en 2016 à hauteur de
- 6,15 % alors
qu’il était de +
2,24 % en 2015. D
ans le cadre du dépôt d’un dossier au COPERMO, l’établissement doit
pourtant
atteindre un taux de marge brute de 8 % à l’échéance de trois ou cinq ans.
Évolution du taux de marge brute
–
Budget H
Budget général (en K€)
2014
2015
2016
Marge brute
1 620
2 182
-5 578
Produits bruts d'exploitation + 74 + 75
95 335
97 360
90 721
Taux de marge brute
1,70 %
2,24 %
-6,15 %
Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS
–
compte financier
provisoire du CHI Jura Sud.
34
Cette dernière remarque doit être prise avec prudence du fait que l’analyse a été conduite à partir des comptes provisoires de l’exercice 2016.
35
Voir annexe n° 7
19/48
Conséquence directe des évolutions mentionnées précédemment
, le résultat d’exploitation, négatif sur la période
(- 1,60
M€ en 2014 et
-
2,35 M€ en 2015) se dégrade fortement en 2016, dépassant dix millions d’euros.
Le résultat courant devient lui aussi fortement négatif passant de -
2,63 M€ en 2014 à
-
3,28 M€ en 2015 pour atteindre
- 10,86
M€ en 2016.
S
ans les aides allouées par l’ARS versées au
titre de la situation dégradée des établissements (aides
sans contrepartie), le résultat courant aurait été de -
8,43 M€ en 2014, de
-
10,29 M€ en 2015 et de
-
12,76 M€ en 2016.
Compte tenu de tous ces éléments, le résultat net comptable de l’exercice 2016 est négatif à hauteur de 9,
63
M€. Sans
les aides allouées, il aurait é
té négatif à hauteur de 11,50 M€.
3.2.3.
Des produits d’exploitation en baisse
entre 2015 et 2016
Pour l’exercice 2016, les produits du centre hospitalier intercommunal ont diminué de 7
% par rapport à ceux, agglomérés
pour 2015, des établissements q
ui l’ont
constitué
36
. Cela représente une différence de 6,74 M€.
Les produits du Titre 1,
qui représentent plus de 80 % d
es produits de l’établissement,
passent ainsi de 82,65
M€ en 2015 à 76,2
3
M€ en 2016
soit une baisse de 6,42 M€
. Pour mémoire, en 2015, les produits du Titre 1 agglomérés étaient composés à 85 % de ceux
du CH de Lons-le-Saunier et à 14 % de ceux du CH de Champagnole.
Les produits de la tarification des séjours (c/73111), qui représente plus de 61 % des produits du Titre 1 et 49 % du total
des
produits, baissent à eux seuls de 3,19 M€. En 2015
, le CH de Lons-le-Saunier pèse à lui seul pour plus de 94 % dans
la constitution des produits agglomérés des trois établissements, les 6 % restants
provenant de l’activité du CH de
Champagnole.
La dotation annuelle de financement (c/73117) versée aux trois établissements était de 8,84
M€ en 2015
et se composait
pour 58 % de celle du CH de Champagnole, pour 28 % de celle du CH de Lons-le-Saunier et pour 14 % de celle du CH
d’
Arinthod, Orgelet, Saint-Julien. Son impact est
loin d’être négligeable
puisque la part de ce type de recettes représentait,
en 2015, 8,57 % des produits agglomérés des trois établissements et 10,69 % du Titre 1. Entre 2015 et 2016, la dotation
annuelle de financement des trois établissem
ents et du nouveau CHI a diminué de 2,78 M€, soit une baisse de 31 %.
Les produits provenant du
fonds d’intervention régional (
FIR) chutent eux aussi de plus de 2,15
M€
entre 2015 et 2016
(- 33 %), avec un impact non moins important puisque leur part dans les produits totaux est de 6,3% en 2016.
L
’ARS a attribué pour 67,23 M€ d’aides entre 2014 et 2016 aux trois centres hospitaliers de Lons
-le-Saunier, Champagnole
et Orgelet, Arinthod, Saint-Julien puis au CHI Jura Sud. 14,71
M€
, soit 22 % du montant total des aides allouées,
consistaient en des aides sans contrepartie, se répartissant en 7,45
M€ d’aides du fonds d’intervention régional (FIR),
4,46
M€ d’
aides à la contractualisation et 2,79
M€ de dotations annuelles de
fonctionnement. Le niveau des aides sans
contrepartie a augmenté entre 2014 et 2015, passant de
5,81 M€
à sept millions d’euro
s ; en revanche, le niveau des
aides attribuées au nouveau centre hospitalier intercommunal a brutalement chuté en 2016, passant à 1,90
M€, ce qui a
de toute évidence
contribué à accentuer le déficit de l’établissement pour cet exercice.
Aides de l’ARS accor
dées sans contrepartie entre 2014 et 2016
En milliers €
2014
2015
2016
2014-2016
Aides allouées sans contre partie
CHL
CHC
CHAOS
CHL
CHC
CHAOS
CHI JS
FIR
3 239
400
3 500
0
314
7 453
AC
126
2 000
750
1 586
4 462
DAF
42
0
2 750
0
2 792
3 406
2 400
0
3 500
3 500
0
1 901
14 707
Total CHI JS
5 806
7 000
1 901
14 707
Total des aides allouées par ARS
CHL
CHC
CHAOS
CHL
CHC
CHAOS
CHI JS
14 997
6 085
1 296
14 839
7 690
1 298
Total CHI JS
22 378
23 827
21 024
67 229
% aides sans contrepartie
dans total aides
26 %
29 %
9 %
22 %
Sources : ARS Bourgogne-Franche-Comté
–
CHL = centre hospitalier de Lons-le-Saunier
–
CHC = centre hospitalier de Champagnole
–
CHAOS = centre hospitalier
d’Arinthod, Orgelet, Saint
-Julien.
36
Voir annexe n° 8
20/48
Les postes stables, voire en hausse, sont ceux liés à la facturation des médicaments en sus, des dispositifs médicaux en
sus et des forfaits annuels pour près de 1,5 M€.
Les autres produits de l’activité hospitalière
(Titre 2) baissent eux aussi entre 2015 et 2016 de 2 %. Cette diminution porte
essentiellement sur les produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge par l’assurance maladie
qui représentent à eux seuls plus de 44 % des recettes du Titre 2. En revanche, les produits des prestations de soins
délivrés aux patients étrangers non assurés sociaux en France progressent de manière sensible et viennent légèrement
amortir les baisses constatées sur le Titre 2.
Les diminutions relevées sur les autres produits (Titre 3) pèsent moins lourdement dans la baisse globale des produits ;
elles portent essentiellement sur la vente de produits fabriqués, de prestations de services et de marchandises qui accuse
une chute de près de 300
000 € entre 2015 et 2016.
Au titre des autres produits de gestion, les recettes
provenant de la redevance d’activité libérale reversée par les
médecins
sont de 44
833 € en 2016
du fait de la faiblesse globale du secteur libé
ral au sein de l’établissement
.
3.2.4.
D
es dépenses d’
exploitation qui continuent à progresser entre 2015 et 2016
Le montant total aggloméré des charges pour les centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, d
e Champagnole et d’Arinthod,
Orgelet, Saint-Julien est, en 2015, de 104
,82 M€. Les charge
s
de l’exercice 2016 du CHI Jura Sud, constitué par la fusion
des trois établissements,
s’élèvent à 105,91 M€
; les charges totales ont donc augmenté de 1,09 M€, soit de 1 % entre
2015 et 2016
37
. Les charges hors dépenses du Titre 4 ont, quant à elles, progressé de 2 %. En 2015, les charges totales
agglomérées étaient composées à 85 % de celles du CH de Lons-le-Saunier, à 13 % de celles du CH de Champagnole
et pour 2 % seulement de celles du CH d’Arinthod, Orgelet, Saint
-Julien.
Les charges du Titre 1 (charges de personnel) ont diminué de 407 000
€ entre 2015 et 2016
. La part des charges du Titre
1 sur les charges totales est de 68,5 % en 2015, de 67,4 % en 2016. Les dépenses de personnel non médical ont baissé
de 899
000 €
(- 3 %) entre 2015 et 2016 alors que les dépenses de personnel médical ont augmenté de 707
000 € (+
7 %).
Si les rémunérations du personnel non médical titulaire et stagiaire diminuent de 670
000 €
entre 2015 et 2016, la baisse
concernant le personnel sous contrat à durée déterminée est beaucoup plus limitée, de 54
000 € seulement.
Les rémunérations des praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel progressent de 835
000 € (+ 16
%) entre
2015 et 2016. Les dépenses liées à la permanence des soins
n’augmentent que de 3 %, passant de 1,64 M€ à 1,69 M€
ce qui pourrait traduire une bonne maitrise de ce secteur.
Les dépenses de personnel
extérieur à l’établissement b
aissent de 18 % entre 2015 et 2016 ; elles représentent
néanmoins près de 6 % du total des charges du personnel médical de 2016.
Les charges à caractère médical (Titre 2),
a contrario
de ce qui est observé pour les charges du Titre 1, progressent de
7
% entre 2015 et 2016, ce qui représente une augmentation en valeur absolue de 1,09 M€. L’augmentation porte
essentiellement sur les dépenses de produits pharmaceutiques (+ 12 %) qui, en 2016, représentent à elles seules 52 %
des dépenses du Titre 2.
Toutes ces progressions sont à rapprocher de l’évolution de l’activité
: la progression du nombre
des entrées en MCO, entre 2015 et 2016, se limite à 2 %.
Les charges à caractère hôtelier et général (Titre 3) augmentent également entre 2015 et 2016, de 1,06 M€, soit une
progression de 10 %. Ce sont essentiellement les achats stockés et non stockés (c/602 et 606) qui expliquent cette
évolution
; leur montant passe de 3,06 M€ en 2015 à 3,89 M€ en 2016 ce qui représente u
ne augmentation de 27 %. Cette
évolution ne s’explique pas non plus par une progression de l’activité. En revanche, les dépenses liées à l’
achat de
services extérieurs, qui représentent en 2016 47 % du Titre 3, demeurent remarquablement stables.
37
Voir annexe n° 9
21/48
3.2.5.
Une capacité d’autofinancement très largement insuffisante
et très préoccupante au regard des
investissements qui doivent être réalisés durant les années à venir
L’encours de la dette
est de
27,83 M€ au 31 décembre 2016
; si
l’établissement s’est légèrement désendetté (
- 7 %) entre
2014 et 2016, le
ratio d’indépendance financière est
toutefois supérie
ur à 50 % pour l’exercice 2016.
Les
intérêts payés chaque année par l’établissement diminuent également. Il
s représentent, en 2016, 0,8 % du montant
total des charges du CHI Jura Sud.
Évolution de l’encours de la dette entre 2014 et 2016
–
Budget H
2014
2015
2016
Encours de la dette au 31/12 de l’exercice
en milliers €
29 881
27 275
27 830
Ratio d’indépendance financière
38
44,76 %
43,31 %
52,31 %
Intérêts payés
dans l’exercice
en milliers €
1 008
914
912
Source : rapport financier du CHI Jura Sud
Alors que la CAF brute agglomérée des trois établissements constitutifs du centre hospitalier intercommunal était positive,
et qu’elle augment
e
entre 2014 et 2015, celle du CHI Jura Sud pour l’exercice 2016 se montre négative de presque cinq
millions d’euros.
Évolution de la capacité d’autofinancement entre 2014 et 2016
–
Budget H
Montants exprimés en milliers €
2014
2015
2016
Résultat comptable de l'exercice
- 1 332
- 1 669
- 9 315
Capacité brute d'autofinancement ou insuffisance d'autofinancement
1 378
2 858
- 4 981
Remboursement des dettes financières (hors CLTR et cautionnement)
2 614
2 600
2 448
CAF nette
- 1 236
258
- 7 429
Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS
–
compte financier provisoire du CHI Jura Sud
La CAF agglomérée nette du remboursement des dettes financières était négative de
1,24 M€
pour les trois établissements
en 2014
; elle redevient positive en 2015 permettant à l’autofinancement de couvrir les annuités d’emprunts. En 2016,
pour le CHI Jura Sud, la CAF nette redevient fortement négative ce qui traduit la fragilité de la situation financière de
l’établissement.
Si l’on fait abstraction des aides allouées sans contrepartie par le ministère de la santé, la situation
est encore plus
préocc
upante, ni la CAF brute ni la CAF nette n’étant positives entre 2014 et 2016.
Évolution de la
capacité d’autofinancement hors aides entre 2014 et 2016
–
Budget H
Montants exprimés en milliers €
2014
2015
2016
Résultat comptable de l'exercice
- 7 138
- 8 669
- 11 216
Capacité brute d'autofinancement ou insuffisance d'autofinancement
- 4 428
- 4 142
- 6 874
Remboursement des dettes financières (hors CLTR et cautionnement)
2 614
2 600
2 448
CAF nette
- 7 042
- 6 742
- 9 322
Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS
–
compte financier provisoire du CHI Jura Sud
Pourtant, l’établissement d
evra faire face, durant les prochaines années, à des investissements devenus indispensables
pour assurer
a minima
son bon fonctionnement, voire tenter de retrouver une attractivité qui lui fait gravement défaut ; or
le taux de vétusté des immobilisations corporelles demeure élevé.
38
Rapport entre encours de la dette et capitaux permanents
22/48
Taux de vétusté des immobilisations corporelles
2014
2015
2016
Vétusté des immobilisations corporelles
67 %
67 %
69,7 %
Constructions
55,9 %
55,8 %
58,6 %
Installations techniques, matériel, outillage
85,7 %
86,9 %
88,6 %
Autres
89,2 %
90,4 %
92,8 %
Source : rapport financier du CHI Jura Sud
L’établissement
s’est, par conséquent, doté
d’un programme pluriannuel d’investissements
particulièrement ambitieux en
vue du dépôt de son dossier devant le COPERMO.
Plan d’investissement prévisionnel du CHI Jura Sud pour la période 2017 à 2021
Montants exprimés en milliers €
2017
2018
2019
2020
2021
Total
Opérations nouvelles
1 788
15 971
7 488
700
25 947
Exploitation et maintenance
2 047
1 260
695
576
45
4 623
Sécurité et accessibilité
1 189
1 194
1 119
1 069
115
4 686
Total
5 024
18 425
9 302
2 345
160
35 256
Source : CHI Jura Sud
Le montant total des investissements projetés s’élève à 35,26 M€ pour la période 2017 à 2021 se
répartissant en des
opérations nouvelles pour 26,95 M€, des investissements liés à l’exploitation et la maintenance pour 4,62 M€ et des
opérations de sécurité et
d’accessibilité pour 4,69 M€. 67 % de ces investissements (23,45 M€) sont programmés sur les
deux premières années du plan. Toutefois, c
ompte tenu de la situation financière actuelle de l’établissement, cette
programmation paraît peu réaliste.
3.3.
DES INQUIETUDES POUR LES ANNEES A VENIR QUI RISQUENT DE RENDRE DIFFICILE LE RETOUR VERS UN
TAUX DE MARGE BRUTE CONFORME AUX ATTENTES
Manifestement, la fusion intervenue au 1
er
janvier 2016 des centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, Champagnole,
Arinthod, Orgelet et Saint-
Julien, afin de constituer le centre hospitalier intercommunal Jura Sud, n’a pas permis
à
l’établissement de redresser de manière significative sa situation financière
; la fragilité financière du CH de Champagnole
n’a pas contribué à l’amélioration de la situation globale du CHI
. La poursuite de la diminution des recettes, notamment
celles l
iées directement à l’activité de l’établissement, ainsi que des aides moins importantes que celles allouées les
exercices précédents, et une augmentation des charges, même légère en 2016, ont eu pour conséquence de creuser le
déficit de l’établissement qui
atteint, tous budgets confondus, 9,63
M€ en clôture d’exercice 2016.
En outre, l’établissement est confronté à deux difficultés majeures
: une dette sociale et fiscale de 9,52 M€ et des difficultés
potentielles de trésorerie à venir en 2017.
La dette fiscale et sociale est
bien connue de l’établissement
et figure au bilan de l’exercice 2016
; le CHI a émis les
mandats correspondants mais a demandé
au comptable public d’en différer le paiement.
Cette dette est essentiellement
constituée de coti
sations auprès de l’URSAAF et de la CNRACL
; elle
est composée d’impayés provenant pour 31
% du
centre hospitalier de Champagnole, 36 % du centre hospitalier de Lons-le-Saunier et 33 % du CHI Jura Sud constitué au
1
er
janvier 2016
.
Cette situation ne saurait perdurer et
les mesures de redressement à mettre en œuvre pour les prochaines
années devront générer une trésorerie suffisante pour permettre, de manière prioritaire,
l’a
purement de la dette fiscale et
sociale du CHI Jura SUD.
23/48
L’état prévisionnel du
compte au Trésor (c/515) produit
par l’établissement laisse apparaître une trésorerie négative à
compter de la fin du mois d’août 2017. Le délai global de paiement de l’établissement étant de 39 jours en mars 2017, le
CHI dispose toutefois de la possibilité de le porter à 50 jours qui est le délai de paiement maximum prévu par les textes
en vigueur
39
. En outre, l’établissement s’est également doté d’une ligne de trésorerie de deux millions d’euros qu’il n’a
jamais mobilisée mais qui doit fair
e l’objet d’un nouvel examen par l’établissement bancaire dans les prochains mois.
Cette
situation s’avère particulièrement préoccupante et devra faire l’objet d’une attention toute particulière.
Le CHI Jura Sud, dans
un document adressé à l’ARS Bourgogne
-Franche-Comté datant de janvier 2017 propose un plan
d’actions
à court et moyen termes
; au titre des mesures proposées figure un objectif d’augmentation du volume des
séjours à hauteur de 70 séjours supplémentaires par mois dès le début de l’année 2017.
C
ette mesure, même si elle n’est
pas suffisante en elle-même pour prévenir les difficultés de trésorerie annoncées, serait de nature à contribuer à
l’amélioration de la situation constatée en début d’année.
C
ompte tenu du risque avéré de voir l’établissem
ent en cessation de paiement, il appar
ait souhaitable d’envisager
le
versement, dans des délais relativement rapides,
d’une aide spécifique de la direction générale de l’offre de soins (DGOS)
du ministère des affaires sociales et de la santé au titre du soutien exceptionnel aux établissements en difficulté
40
.
3.4.
UNE SITUATION FINANCIERE QUI RELEVE DES
CRITERES D’APPRECIATION D’UN DESEQUILIBR
E FINANCIER
PREVUS PAR L’ARTICLE
D. 6143-39 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
L
’article D
. 6143-39 du code de la santé publique (CSP) dispose :
« Le directeur général de l'agence régionale de santé demande au directeur d'un établissement public de santé
de présenter un plan de redressement en application de l'article L. 6143-3 lorsque, soit il estime que la situation
financière l'exige, soit l'un ou plusieurs des critères de déséquilibre financier suivants sont remplis :
1° Pour les établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède dix millions d'euros,
le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur au seuil déterminé au présent article. Ce
résultat comptable est calculé par différence entre les produits et les charges du compte de résultat principal et
est corrigé des charges et produits sur exercices antérieurs comptabilisés au cours de l'exercice en cours, après
vérification de la sincérité des inscriptions de charges et de produits.
Le seuil prévu au présent 1° est fixé à :
a) 2 % du total des produits du compte de résultat principal de l'exercice, pour les établissements publics de
santé mentionnés à l'article D. 6141-15 et ceux dont les emplois de directeur sont des emplois fonctionnels de la
fonction publique hospitalière en application du 4° de l'article 1er du décret n° 2005-922 du 2 août 2005 ;
b) 3 % du total des produits du compte de résultat principal de l'exercice, pour les autres établissements publics
de santé ;
2° Pour les établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède dix millions d'euros,
le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire, calculé dans les conditions prévues au 1°, et soit
la capacité d'autofinancement de l'établissement déterminée dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné
à l'article R. 6145-10 représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités confondues, de
l'établissement, soit l'établissement présente une insuffisance d'autofinancement ;
3° La capacité d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital
contractuel des emprunts figurant dans le tableau de financement mentionné à l'article R. 6145-13. Le
remboursement en capital contractuel ne prend pas en compte les remboursements anticipés en capital ».
39
Voir circulaire relative à l'application dans le secteur public local et hospitalier du décret n° 2013-269 du 29 mars 2013 relatif à la lutte contre les retards de paiement
dans les contrats de la commande publique.
40
Voir Circulaire DGOS/R1/2016/172 du 12 mai 2016 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2016 des établissements de santé
–
Annexe 11.
24/48
En fin d’exercice 2016, le CHI Jura Sud présente un déficit net comptable de 9,63 M€ pour un total des produits du compte
principal de 96,44 M€
, qui représente donc 9,99 % du
total des produits soit plus que le seuil de 3 % mentionné à l’article
susvisé du code de la santé publique.
La capacité d’autofinancement const
atée pour 2016 est négative et représente, de
ce fait,
moins de 2 % du total des produits de l’exercice
; elle est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital
des emprunts
contractés par l’établissement
.
L
e CHI Jura Sud, au vu des comptes de l’exercice 2016, remplit
donc
les trois critères définis à l’article susmentionné du
code de la santé publique. Le directeur général de l’ARS Bourgogne
-Franche-Comté est en conséquence fondé à
demander à l’établissement
de lui présenter un plan de redressement conformément aux dispositions de l'article L. 6143-3
du code de la santé publique.
4.
SUR LES PISTES DE REDRESSEMENT PROPOSEES
PAR L’ETABLISSEMENT
4.1.
LE DEPOT D’UN DOSSIE
R COPERMO SUR SUGGES
TION DE L’ARS
Dans un courrier daté du 4 août 2016
adressé à la direction générale de l’offre de soins (DGOS) du ministère des affaires
sociales et de la santé, le directeur général de l’ARS Bourgogne
-Franche-Comté rappelle les efforts de soutien du CHI
Jura Sud. Il précise que
ce soutien s’est notamment traduit par l’élaboration d’un contrat de performance afin de tenter de
sauvegarder la viabilité financière des différents sites et de permettre la réalisation des investissements nécessaires. Il
précise également, qu’au regard
des très forts enjeux portés par ce contrat, soit un effort
d’économie de 22 M€ nécessaire
pour atteindre un taux de marge brute hors aide de 8 % et une restructuration importante des différents sites du CHI Jura
Sud, il sollicite l’inscription de cet hôpi
tal dans la liste des établissements suivis par le comité interministériel de la
performance et la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO).
Afin d’accompagner cette démarche
de présentation
d’un dossier au COPERMO, l’ARS a également confié
à un cabinet
spécialisé une mission d’élaboration d’un projet de retour à l’équilibre et à la performance de la CHT Jura Sud.
Cette
mission ne se limite pas au seul centre hospitalier intercommunal mais englobe également les deux hôpitaux de Saint-
Claude et de Morez.
À l’occasion d’un comité de pilotage qui s’est tenu le 17 février 2017
, le cabinet spécialisé a estimé que la CHT dans son
ensemble, qui concerne donc un périmètre plus important que celui du seul CHI Jura Sud, devait engager, dans les trois
années à venir, des économies ou trouver des recettes supplémentaires pour un montant total de
37,6 M€ afin de pouvoir
retrouver une situation financière susceptible de lui permettre de renouveler ses équipements et d’investir à nouveau. Ce
montant est calculé par la somme du déficit de la CHT en f
in d’année 2016, estimé à 14,9 M€ sur la base de résultat
s
prévisionnels, et de
l’écart entre la marge brute de 8 %
, demandée par le COPERMO pour que le dossier présenté par le
CHI soit recevable, et la marge
brute prévisionnelle de l’exercice 2016.
4.2.
L’ANALYSE D
ES MESURES PROPOSEES
Le cabinet spécialisé a présenté, lors du comité de pilotage du 13 février 2017, 83 pistes de redressement financier à
l’échelle de la communauté hospitalière de territoire dont il prévoit la mise en œuvre sur
trois ans dès 2017 ou à partir de
2018.
Les pistes consistent à la fois en des économies, notamment par des mutualisations entre les établissements du CHI et
de la CHT et en la hausse de recettes de certaines activités médicales.
Il a identifié et chiffré ces pistes de gain avec le CHI à la fois sur la base de données déclaratives relatives aux années
2013, 2014 et 2015 à l’échelle de chacun des
trois établissements publics de santé avant leur fusion et à périmètre
d’activités con
stant mais également en tenant compte de la situation actuelle du CHI Jura Sud.
Les pistes proposées par le cabinet conseil concernent souvent la totalité du périmètre de la communauté hospitalière. La
chambre s’est attachée, chaque fois que nécessaire, à mesurer l’impact de ces mesures sur le seul périmètre du CHI,
conformément aux termes de la saisine de l’ARS Bourgogne
-Franche-Comté.
25/48
Lors du comité de pilotage de la démarche COPERMO le 13 février 2017, le directeur du CHI a présenté, en complément
des pistes avancées par le cabinet conseil
, un plan d’action de court terme sur l’année 2017 pour chacun des
établissements de la communauté hospitalière. Il a pour objectif, sans attendre la finalisation de la démarche COPERMO,
d’améliorer la trésorerie de l’établissement en réalisant une économie
globale de 2,5 M€.
Adressé à l’ARS dès le 23 janvier 2017
sous la forme d’
une note du directeur d
u CHI au directeur général de l’ARS
Bourgogne-Franche-Comté, ce plan est composé de 20 actions
sous forme de fiches présentant l’objectif, le contenu et
le chiffrage des économies ou des recettes attendues. Ce plan décline une quinzaine de pistes de redressement et les
mesures de redressement du cabinet conseil en reprennent les deux tiers ; il présente toutefois de nouvelles actions par
rapport aux pistes présentées par le cabinet et la chambre a intégré ces nouvelles actions de
court terme dans l’examen
des pistes proposées par le cabinet.
L’intégration des mesures de ce
plan d'actions à court terme
s’est traduite dans une
décision modificative n° 1. Si ce
document prévoit une situation financière moins préoccupante que celle ressortant du dernier état prévisionnel des
recettes et des dépenses (EPRD), il affiche toutefois un résultat déficitaire de 9,74 M€ pour l’exercice 2017 et une
insuffisance d’autofinancement de 5,38 M€.
En l’état des consta
tations de la chambre, le plan de redressement à court terme peut viser à préserver une trésorerie
minimale mais demeure insuffisant pour rétablir la situation financière de l’établissement.
4.2.1.
Des mesures relatives à la gestion interne du CHI (activités supports, gestion financière, GRH)
Concernant les mesures à prendre relatives aux fonctions support
41
Au titre des mesures proposées concernant la gestion interne, le cabinet désigné par l’ARS pour accompagner le CHI
Jura Sud dans le dossier
qu’il souhaite
déposer devant le COPERMO propose une amélioration de la fonction achat avec
un gain attendu par lui de 2,76
M€ sur trois ans
sachant que, sur cette somme, 1,70 M€ sont présentés comme déjà
réalisés. Ce chiffre, qui concerne toute la CHT Jura Sud, donc qui englobe aussi les CH de Saint-Claude et de Morez,
correspond très exactement à la déclinaison de réduction des achats fixée
dans le cadre de l’objectif national de dépenses
d’assurance maladie (ONDAM).
Compte tenu des économies déjà mise en œuvre, c’est
donc une économie résiduelle de
1,06 M€ qu’il est prévu de mettre en œuvre au cours de l’exercice 2018.
Cette piste peut présenter un réel intérêt et une amélioration de la fonction achat serait de toute évidence une source de
gains importants pour l’étab
lissement. Le CHI a déjà engagé des réformes
de l’organisation de
cette fonction par la mise
en place d’un responsable des achat
s
et d’une équipe en charge du contrôle et de la supervision des achats dans les
services.
À ce service des achats s’ajoutent
également, sur le site de Lons-le-Saunier, la pharmacie, le service en charge
des approvisionnements biomédicaux et le service technique, tous en capacité de passer des commandes. Le CHI a mis
en place des commissions de choix pour l’analyse des principaux
marchés passés par l’établissement et dispose de guide
s
des procédures. Le CHI a donc
d’ores et déjà pris des dispositions pour tenter de contenir ses dépenses d’achat.
Toutefois, l’objectif de réduction des dépenses d’achat ne peut être reten
u au niveau proposé. En effet, il est nécessaire
de proratiser le montant annoncé pour le réduire au seul périmètre du CHI Jura Sud
42
,
ce qui ne représenterait plus qu’un
gain potentiel de 816
000 €
. À titre de comparaison, le volume total des achats évalué à partir des dépenses de classe 6,
atteint 31,78
M€ pour l’exercice 2016.
L’économie potentielle engendrée par une rationalisation des fonctions de bio
-nettoyage du fait de leur externalisation
totale ou partielle est calculée
sur la base d’une évaluation du temps de travail des personnels affectés en interne à ce
type de tâches.
Cette mesure paraît une piste d’économie plausible
dont le montant pourrait s
’élever à 0,84 M€
; il y a
toutefois
lieu d’attirer l’attention sur le
caractère délicat de sa mise en œuvre et sur les risques de mouvements sociaux
dus à des suppressions de postes.
41
L’analyse et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un tableau présenté à l’annexe n° 10 au présent avis.
42
Cette proratisation peut s’établir sur la base du chiffre d’affaire 2015 des différents établissements soit
: 77 % pour le CHI Jura Sud, 15 % pour le CH de Saint-Claude
et 8 % pour le CH de
Morez. La chambre a appliqué ces différents pourcentages chaque fois qu’il s’est avéré nécessaire d’apprécier les conséquence
s financières
d’une mesure pour le seul CHI Jura Sud alors que l’estimation effectuée par le cabinet conseil concerne l’ensemble du
périmètre de la CHT.
26/48
La réorganisation des fonctions de blanchisserie entre les différents sites
, notamment l’harmonisation des pratiques et
une externalisation partielle au groupement de coopération sanitaire de Dole, permettrait de rationaliser le personnel
affecté et serait la
source d’
une économie estimée à 300
000 €
.
L’adaptation des effectifs des cuisines au nombre moyen de repas produits, l’optimisation du
choix des matières premières
sur des produits plus rapides à préparer, l’adaptation des grammages et des plateaux aux typologie
s de patients ainsi que
l’optimisation des coûts des repas
constituent des objectifs plausibles qui devraient pouvoir générer, à terme, des
économies substantielles. L
e comité local d’alimentation et de nutrition (CLAN) devra être impliqué dans la démarche
. La
mise en œuvre de ces pistes nécessitera toutefois d’engager des négociations
avec certains partenaires extérieurs à
l’établi
ssement notamment en ce qui concerne les repas produits par la cuisine centrale de la commune de Lons-le-
Saunier. À terme, se posera la question de conserver les u
nités de production de repas d’O
rgelet, Arinthod et Saint-Julien.
Les gains attendus par la mise en place de ces différentes mesures pourraient atteindre
à 0,85 M€.
Le bureau des entrées des sites de Lons-le-
Saunier et Champagnole souffre visiblement d’un manque de productivité au
regard des chiffres habituellement admis. Par ailleurs, les secrétariats médicaux sont dispersés. La mise en place de la
dictée numérique, la mutualisation des ressources et la réorganisation des secrétariats médicaux et du bureau des entrées
permettraient des gains
qui ont été estimés à 0,58 M€
.
La mise en œuvre de la di
ctée numérique fait partie des mesures
que le CHI se propose de mettre en place dès 2017, permettant une économie estimée à un poste pour la première année.
Les réorganisations projetées nécessiteront du temps, étalant au-delà des trois prochaines années les bénéfices
souhaités.
La mise en place d'un plateau unique de consultations externes à Lons-le-Saunier et d'une organisation optimisée en ce
domaine constitue une piste de gains sérieus
e et de mise en œuvre relativem
ent facile.
L’économie potentielle
, évaluée
à 320
000 €,
est calculée par comparaison avec les coûts moyens d’un panel d’établissements similaires avec un objectif
de rattrapage de la différence constatée à hauteur de 70 %.
La limitation du recours aux laboratoires extérieurs sur le site de Champagnole par une prise en charge des examens par
le groupement de coopération sanitaire, auquel le site de Lons-le-Saunier a recours de manière quasi systématique depuis
de nombreuses années, fait partie des mesures à court et moyen terme mises en places en 2017 par la direction de
l’établissement et constitue
donc une solution plausible. Le gain projeté est évalué à 280 000
€.
En revanche,
l’externalisation de l'imagerie du site de Champagnole vers l’offre de ville et la suppression de la sous
-
traitance de la biologie apparaissent comme des
voies délicates qui ne pourront être envisagées qu’à long terme lorsque
l’ensemble des réorganisations
de fond auront été mises en place. Toutefois, compte tenu des sureffectifs du service de
radiologie de Lons-le-Saunier au regard des normes habituellement admises, une diminution des effectifs sans porter
atteinte à la qualité des prestations produites se
rait une source d’économies potentielles plausible.
Pour des raisons historiques, le site de Lons-le-Saunier dispose de deux blocs opératoires qui ne fonctionnent pas en
pleine capacité. Le regroupement des activités de chirurgie sur un seul bloc constitue une piste solide dont la nécessité
est désormais admise par le CHI Jura Sud. Cette optimisation permettra une réduction sensible des charges de
l’établissement
, notamment par une diminution des personnels affectés au fonctionnement des blocs, et se montre donc
une piste intéressante dont les effets pourraient se faire sentir à court terme. L
’établissement a d’ailleurs commencé à
travailler sur cette hypothèse et la réorganisation des blocs opératoires fait partie des mesures qu
’il
compte développer
dès 2017 ; le gain attendu pour cette première année est estimé à 120 000
€ et pourrait atteindre 650
000 € sur trois ans.
L’estimation des gains qui peuvent résulter de cette optimisation ne tient pas compte du projet annoncé par l’étab
lissement
de création d’un groupement de coopération sanitaire avec la clinique du Jura implantée à Lons
-le Saunier afin que cette
dernière rapatrie l’ensemble de ses activités chirurgicales sur le CHI et utilise de ce fait le plateau technique de l’hôpita
l
public, mesure
dont les effets n’ont pas encore été totalement évalués.
L
’organisation des services techniques et logistiques n’
a pas été modifiée depuis la création du CHI au 1
er
janvier 2016.
Une réorganisation des services logistiques, notamment par le rapprochement des stocks, une mutualisation de
l’encadrement des services techniques, une remise à plat des contrats cadres de maintenance avec un objectif de 10
%
de gains et une optimisation des effectifs, notamment sur le site de Lons-le-Saunier, représentent autant de pistes
d’évolution qui permett
raient une réduction des charges correspondantes évaluée à 170
000 €
.
27/48
Il est dès lors
raisonnable de considérer que la mise en œuvre des différentes pistes évoquées précédemment relatives
à l’amélioratio
n des fonctions support permet une économie potentielle de 5,13
M€ dans un délai de trois ans
43
.
Concernant les mesures financières et à caractère économique
44
Le taux de
facturation des chambres particulières s’avère relativement bas
; il est, pour 2015, de 26 % à Lons et de 5 %
à Champagnole. L
’objectif d
e porter ce taux à 50 % pour les 108 chambres particulières de Lons-le-Saunier et les
23 chambres particulières de Champagnole constitue un objectif plausible et pourrait représenter un surplus de recettes
estimé à 150
000 €
.
Les restes à recouvrer ont représenté
1,55 M€
en 2016 en ce qui concerne les hospitalisés et consultants pour l
’ensemble
du CHI Jura Sud. La mise en place
d’
un reporting trimestriel puis mensuel, en lien avec le comptable public, sur la base
d’une dizaine d’indicateurs de performance de facturation (
consultations externes, hospitalisation, urgences) et la
diversification des
modalités d’encaissement avec, en particulier, la régie prolongée aux urgences et la facturation
immédiate des patients hors département, permettraient de réduire les montants non recouvrés.
L’objectif avancé consiste
à garantir une facturation totale des prestations dans les meilleurs délais et à fiabiliser la chaine de facturation. Ces
mesures ne présentent pas de d
ifficultés particulières de mise en œuvre et permettrai
ent une augmentation des
ressources directes de l’établissement
estimée à 100
000 €.
Le CHI Jura Sud a décidé de céder l'ensemble du patrimoine non nécessaire au bon fonctionnement de l'activité. La vente
de trois logements à Lons-le-
Saunier serait de nature à générer une recette de 0,6 M€
. En contrepartie, cette opération
entrainera des charges de fonctionnement, par la location de logements de fonctions pour les cadres de l’établissement
qui y ont droit statutairement, qui seront néanmoins négligeables au regard du gain attendu. La vente de 230 hectares de
forêt à Orgelet pour 1,15 M€
constitue une piste plausible et réalisable dans un délai de trois ans ; cette cession aura pour
conséquence de diminuer,
au budget annexe A de l’établissement, les recettes en provenance de ventes de coupes de
bois
; à titre indicatif, l’ensemble des recettes du budget annexe au compte 70 se sont élevées à 29
958 € en 2016
. La
vente d’un terrain à Lons
-le-Saunier pour 70
000 € est également possible. En revanche, la vente des bâtiments de l’école
d’infirmières à la Croix
-Rouge française par résiliation du bail emphytéotique en cours passé avec cette institution doit être
abandonnée, la Croix-
Rouge ne souhaitant pas s’engager dans cette voie.
Les effectifs réels des EHPAD du CHI Jura Sud sont, en 2016, de 292 ETPR alors que les effectifs autorisés et prévus à
l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD)
sont de 234 ETPR soit un dépassement de 58 ETPR. Ce
dépassement n’est pas constaté dans les
unités de soins de longue durée (USLD) et, c
ompte tenu d’un coût moyen annuel
de l’ETPR de 41
000 €
45
sur l’ensemble des EHPAD,
il représente une charge supplémentaire de 2,37
M€ en 2
016 pesant
sur le budget annexe E. Les charges induites par ce dépassement des effectifs autorisés ne sont pas couvertes par des
recettes correspondantes en provenance du département ; afin de limiter le déséquilibre du budget annexe des EHPAD
46
,
le CHI a pris le parti de faire supporter une partie des charges, autres que celles du Titre 1, par le budget principal. Cette
situation irrégulière ne peut perdurer.
Les dernières conventions tripartites ou avenants à ces conventions entre les trois centres hospitaliers qui ont constitué
le CHI Jura Sud, d’une part, et le département du Jura et l’État
d’autre part, ont
été signées en 2008.
Toutes ces conventions sont devenues obsolètes. L
’établissement
est dès lors invité à engager rapidement une procédure
permettant, conformément aux dispositions du IV ter-
A de l’article
L. 313-
12 du code de l’action sociale et des familles
, de
conclure avec l’ARS et avec le département un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens qui prenne en compte la
situation réelle des EHPAD concernés ;
ces nouvelles conventions ne pourront être effectives qu’à compter de l’année
2018. Le CHI Jura Sud devra par ailleurs, de son côté,
engager un effort d’adaptation du
niveau des effectifs de ses
EHPAD à leur activité réelle.
43
Voir annexe n° 10.
44
L’analyse
et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un
tableau présenté à l’annexe n° 11
au présent avis.
45
Ce chiffre est obtenu à partir du rapport financier 2016
en prenant l’ensemble des charges du Titre 1 (12,11 M€) desquelles sont retranchées les frais de personnel
extérieur (0,16 M€) soit donc 11,94 M€, le tout divisé par le nombre d’ETPR pour l’année 2016 (292)
46
Pour 2016, le budget H présente un déficit prévisionnel de 183
000 € (sources
rapport financier).
28/48
Au regard des éléments précédents, il est raisonnable de considérer que la mise en œuvre des différentes pistes relatives
aux fonctions financières et économiques peut apporter des gains à hauteur de 3,47
M€ dans un délai de trois ans
47
.
Concernant les mesures en matière de services de soins
48
Les ratios constatés du nombre d’infirmières et d’aides
-soignantes pour 25 lits sont sensiblement supérieurs à ceux
habituellement admis pour des établissements similaires. Il parait dès lors nécessaire de procéder à des réorganisations
permettant de se rapprocher des normes en ce domaine. Cet objectif semble plausible mais peut comporter un risque
social. Sa mise en œuvre devra donc être prudente et rigoureuse
; l’économie réalisée est évaluée à 530
000 € sur trois
ans.
L
’établissement a réalisé
une étude destinée à internaliser les transports du SMUR par suppression du recours aux
ambulances privées. Cette mesure a reçu un commencement de réalisation au 1
er
janvier 2017 par recrutement de
personnel spécialisé. Cette réorganisation pourrait générer une économie de 420
000 € sur trois ans.
Au total,
il est raisonnable de considérer que la mise en œuvre des différentes pistes
concernant les services de soins
peut générer des économies de fonctionnement à hauteur de 0,95
M€
dans les trois ans à venir
49
.
Concernant les mesures en matière de gestion des ressources humaines
50
Elles consistent d’abord en l’harmonisation des règles du temps de travail entre les agents des trois établissements
fusionnés et la réduction consécutive de la provision règlementairement constituée
au titre de l’indemnisation à venir des
jours déposés sur les comptes épargne temps. L
’harmonisation du temps de travail de 38 à 37 heures sur le site de
Champagnole et la diminution de 6 jours de RTT
qui l’accompagne
, permettent
de réduire la provision de 216 000 €
. De
même, l
’harmonisation du nombre de jours
attribués aux agents médaillés du site de Lons avec les autres sites permet
également de réduire le nombre de jours octroyés, de facto épargnés, et par conséquent le provisionnement annuel au
titre des CET à hauteur de 20 000 €. Le CHI peut économiser 250 000 € sur le montant de ce provisionnement annuel
grâce à l’incitation, dans le cadre d’une gestion décentralisée par pôle, à prendre cinq jour
s de congés supplémentaires
par an pour chacun des agents
disposant aujourd’hui d’un CET
51
.
Le CHI projette ensuite de diminuer l’absentéisme de 10 % à 3 ans sur les trois sites et de réduire en conséquence le coût
du remplacement : le plan d’actions à cour
t terme fixe dès 2017 un
objectif de réduction de 500 000 € de la dépense g
râce
à une gestion au niveau de chaque pôle
d’une enveloppe annuelle
dédiée aux remplacements limitée.
Le CHI peut également accroître l’efficience dans la mobilisation de ses moyens
en ne remplaçant pas deux directeurs
des établissements de Champagnole et d’Arinthod
-Orgelet-Saint-
Julien partant en retraite au cours de l’année
(188 500
€)
.
Leurs fonctions seront assurées par le siège et des
cadres de proximité. S’y ajoutent
le non remplacement de trois départs
à la retraite dès 2017 (70 000
€
sur sept mois en 2017, soit 310
000 €
sur trois ans), le financement de départs volontaires
par l’ARS (
75
000 € sur s
ix mois en 2017, soit 375
000 €
sur trois ans
) et la mutualisation d’un poste de secrétariat aux
consultations externes (12 500
€ sur
quatre mois en 2017, soit 87
500 €
sur trois ans).
Le CHI peut également dans les trois années à venir procéder à l’affect
ation à mi-
temps d’une dizaine d’agents sur la
cinquantaine recensée en situation de sureffectif, sur des postes en remplacement pour répondre à des besoins identifiés,
soit une économie de
200 000 € et réduire le recours à l’intérim médical grâce à la mut
ualisation des gardes et astreintes
au niveau des trois sites en revenant au niveau de dépense de 2013 (soit une économie de 400 000 €).
Le CHI doit conformément à son plan d’action à court terme rémunérer l’astreinte
assurée par les radiologues selon le
barème en vigueur en lieu et place du barème
de la garde médicale, soit une économie annuelle de 40 000 €.
47
Voir annexe n° 11
48
L’analyse
et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un
tableau présenté à l’annexe n° 12
au présent avis.
49
Voir annexe n° 12
50
L’analyse et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un tableau présenté à l’annexe n° 13
au présent avis.
51
Évaluation réalisée par le CHI s
ur la base des jours pris et non pris en 2016 pour les agents disposant d’
un CET.
29/48
Enfin, le CHI peut facturer aux établissements de Saint-Claude et de Morez les effectifs portés par le pôle ingénierie
structure mis à disposition de ces deux établissements mais non remboursés à ce jour
(165 000 €
par an soit 495 000
€
sur trois ans).
Au total, le montant net des gains relatifs à la gestion des ressources humaines s’élève sur la base des estim
ations
confirmées par le CHI à 3,08
M€
52
pour trois ans.
4.2.2.
Des
mesures relatives à l’activité
53
Des mesures dont la réalisation peut être retenue
S’agissant des mesures conçues au niveau de chacun des établissements du CHI, elles consistent sur les trois années à
venir en la
mutualisation des personnels du service des consultations non programmées de Champagnole, dont l’activité
est plus faible le soir, avec le SMUR pour 115 000 €, ainsi qu’
en la mise en place de la télé
radiologie à l’occasion du non
remplacement du départ à
la retraite du radiologue pour 80 000 €. Le CHI peut également
sur la base du diagnostic du
cabinet
54
améliorer en trois ans la productivité médicale des praticiens chirurgicaux pour un montant prévisionnel de
recettes supplémentaires de 735 000 €, à raison
d’un gain moyen de 100 000 € de chiffre d’affaires entre 2017 et 2019
par praticien.
Enfin, dans le cadre de l’object
if de spécialisation des sites, le CHI doit ferme
r l’établissement d’hébergement
de personnes âgées dépendantes « En Chaudon », ce qui représente un gain net de 700
000 €.
S’agissant des mesures proposées au niveau de la communauté hospitalière de territoire (CHT), le CHI peut compter sur
la réduction de la durée moyenne de séjour des patients dont les cas sont les plus lourds et complexes
pour 123 000 €,
en travaillant sur les longs séjours
55
.
Il peut escompter un gain de recettes supplémentaires de 100 000 €
par an grâce à
l’amélioration du codage sur la base de l’action engagée par le
CHI dans son plan à court terme
56
. Enfin, le codage ciblé
des séjours de soins palliatifs à partir de l’identification des lits consacrés
à cette activité peut générer une recette
supplémentaire est
imée à 185 000 € sur la base de
s séjours réalisés au niveau du CHI
57
.
Au total, le montant des gains certains re
latifs au développement de l’activité s’élève sur la base des estimations
confirmées par le CHI à 2,24
M€
58
.
Des mesures dont la réalisation est trop incertaine
Le cabinet propose à l’échelle de la communauté hospitalière de territoire trois orientations
stratégiques majeures dont la
mise en œuvre jugée difficil
e dépend de facteurs extérieurs au CHI :
la validation de l’offre de
médecine, chirurgie,
obstétrique (MCO)
à l’échelle du territoire de santé Jura Sud, la coopération avec des établissements
extérieurs au CHI,
l’hôpital de Saint
-
Claude et la clinique du Jura avec qui le CHI envisage la création d’un groupement de coopération
sanitaire, enfin la réaction de la patientèle aux évolutions précitées. En outre, les pistes proposées au niveau de la CHT
n’ont pas fait l’objet d’une estimation chiffrée à l’échelle du seul CHI, objet de la saisine. C’est la raison pour laquelle les
gains ne peuvent être retenus dans la mesure où la réalisation de ces pistes est trop incertaine à trois ans.
52
Voir annexe 13
53
L’analyse et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un tableau présenté à l’annexe n° 1
4 au présent avis.
54
Au vu des écarts entre les services, il apparaît que des gains de productivité peuvent être réalisés tant sur les consultations que sur les hospitalisations. Des marges
de manœuvre existent mais nécessitent une implication forte du corps médical au niveau des pôles concernés et l’appui de la direction de l’établissement.
55
La spécialisation des sites de
vrait permettre d’atteindre cet objectif en optimisant les capacités d’accueil notamment en soins de suite et de réadaptation
(SSR) et
unités de soins de longue durée (USLD) et en fluidifiant l’ensemble du parcours patient.
56
L’établissement a identifié des défauts dans la qualité du codage liés aux retards dans les comptes rendus d’hospitalisation. Ces délais excessifs engendre
nt une
déperdition d’informations qui impacte la qualité du codage des actes.
57
Les séjours de soins palliatifs sont réalisés dans
des lits non identifiés pour cette activité alors qu’il existe un codage et un tarif spécifique pour ce type de lits.
58
Voir annexe n° 14
30/48
La première
orientation relative à l’amélioration de l’activité
ainsi proposée par le cabinet consiste en des mesures de
mutualisation au niveau de la CHT et au bénéfice du CHI, Lons étant le site pivot,
ainsi qu’en un
développement de
consultations avancées pour 1,6
M€
de recettes supplémentaires au total.
L’établissement prévoit de développer les
consultations avancées sur le périmètre de la CHT, c’est
-à-dire réalisées par des médecins de Lons-le-Saunier dans des
établissements hospitaliers extérieurs au CHI. Sa mise
en œuvre
59
nécessite l’accord
des établissements et des praticiens
concernés.
Le cabinet propose une deuxième orientation relative à l’amélioration du parcours patient en réduisant les capacités
d’accueil
des sites par le développement de la
chirurgie ambulatoire ainsi qu’en
réorganisant autour du CHI et de son site
pivot, Lons, toute
l’offre de
MCO du territoire de santé,
c’est
-à-dire y compris celle de Saint-
Claude et Morez, pour 5,6 M€
de recettes supplémentaires.
S’agissant de la réduction capacitaire par l’activité l’ambulatoire, des marges de manœuvre sont avérées en chirurgie
mais semblent plus limitées en médecine, en particulier pour le tiers des patients issus des urgences.
La rationalisation de l’offre de soins à l’échelle de la CHT
autour du CHI comme établissement pivot de tout le territoire de
santé n’est pas encore validé
e
; son effet sur la hausse d’activité et de recette
s attendue dépend en outre du comportement
de la patientèle extérieure
à l’hôpital de Lons, de Champagnole
et au-delà du périmètre du CHI.
Il est proposé par le cabinet, au titre de la troisième orientation, de récupérer des fuites sur des activités chirurgicales a
priori sous exploitées et, dans le cadre du projet de coopération avec la clinique du Jura autour
d’un
seul bloc opératoire,
7,78
M€ de recettes supplémentaires.
Toutefois, s
’il existe des marges sur des activités chirurgicales sous exploitées en
urologie, stomatologie, ORL et digestif, la récupération des fuites sur des chirurgies spécialisées semble difficile car le
CHI ne dispose pas de la taille critique pour disposer des praticiens dédiés, d'autant plus que les CHU développent ces
spécialités. Le CHI Jura Sud envisage un partenariat avec la clinique du Jura afin de créer un groupement du coopération
sanitaire (GCS) sur la chirurgie permettant
de mutualiser les coûts d’utilisation du bloc opératoire commun.
Ce projet de
coopération n'est toutefois
pas encore défini : non seulement l’évaluation de la progression de l’activité attendue n’est pas
mesura
ble, mais cette coopération exige un partage équilibré des activités entre la clinique et le CHI afin d’éviter toute
perte de patientèle du second au profit de la première.
4.3.
CONCLUSION SUR LES MESURES DE REDRESSEMENT DE LA SITUATION FINANCIERE DU CHI JURA SUD
Les mesures de redressement
que le CHI Jura Sud serait amené à mettre en œuvre
consistent prioritairement à achever
la fusion de ses trois établissements constitutifs. Cela se traduirait notamment par la spécialisation des trois sites dont le
maintien a été acté, en faisant du centre hospitalier de Lons-le-Saunier
l’hôpital pivot du territoire de santé
du sud du Jura,
en y structurant une offre de santé de court séjour efficiente, en réorientant l'offre de santé disponible à Champagnole
vers une prise charge spécialisée en gériatrie et en spécialisant les sites d'Arinthod, Orgelet, Saint-Julien dans des prises
en charge médico-sociales.
Il s’agira
également de réaliser les économies sur les fonctions support, la gestion des personnels, financière et
patrimoniale en procédant aux rationalisations et aux mutualisatio
ns nécessaires à l’échelle des trois
établissements.
Au total, le montant des économi
es de gestion et des gains potentiels qu’il est raisonnable d’attendre des différentes
mesures proposées s’élève, p
our le CHI Jura Sud, à 14,66
M€
sur les trois ans à venir ; ce qui équivaut à une baisse de
charge ou une augmentation de recette annuelle de
4,89 M€.
45 % de ces mesures concernent les fonctions support, plus facilement maîtrisables
par l’établissement, 24
% relèvent de
gains réalisés sur les fonctions financières et économiques et 13 % sur la gestion des ressources humaines. En revanche,
les
pistes liées au développement de l’activité qui dépendent fortement de facteurs extérieurs à l’établissement, ne
contribuent qu’à hauteur de 11
% des gains attendus.
59
Le CH de Lons-le-
Saunier travaille depuis novembre 2016 sur un projet de ce type sur le territoire du triangle d’or
associé au GHT, rassemblant les établissements
d’Arbois, Poligny et Salins
-les-Bains.
31/48
Ces mesures de redressement, dès lors qu’elles seront mises en œuvre, contribueront à l’amélioration de la marge brute
constatée au bu
dget général de l’établissement. La baisse des charges et les gains supplémentaires attendus, sur la base
des chiffres de l’exercice 2016, auraient pour effet de faire passer la marge
brute au niveau négatif de -
1 M€
, soit un taux
de - 0,91 % des dépenses courantes.
Évaluation de l’impact des mesures de redressement sur la marge brute
En milliers d'euros
Produits courants en 2016
112 423
Aides à retraiter au titre de l'exercice 2016
1 901
Produits courants hors aides en 2016
110 522
Marge brute réelle en 2016
-3 987
Taux de marge brute en 2016
-3,55 %
Marge brute hors aide en 2016
-5 888
Taux de marge brute hors aide en 2016
-5,24 %
Économies et gains attendues à l'échéance 3 ans
4 886
Marge brute avec économies et gains supplémentaires hors
aides
-1 002
Taux de marge brute avec économies et recettes
supplémentaires hors aides
-0,91 %
Source : rapport financier 2016 retravaillé par la CRC
–
Budget général
Les économies de gestion et les mutualisations
que l’établissement envisage de mettre en œuvre
, dont seules celles
présentant un caractère certain à trois ans ont été retenues par la chambre, ne seront donc pas suffisantes pour assurer
un redressement pérenne de la situation financière,
qui ne peut passer que par une augmentation de l’activité et de
l’attractivité de l’établissement et
/ou une réduction drastique de son périmètre d
’activité
.
Parallèlement, l’établissement devra s’être engagé dans l’apurement de sa dette sociale
tout en tentant de résorber un
déficit cumulé particulièrement important.
Enfin,
la réussite de la mise en œuvre des mesures de redressement proposées
suppose
l’adaptation de l’organisation
managériale (services cliniques et de supports), la mise en place
d’
un outil info
rmatique adapté à la gestion d’un
établissement
de cette taille, ainsi qu’
un
renforcement de l’attractivité notamment
en direction de la médecine de ville et
de fait du développement de
l’activité ambulatoire.
32/48
PAR CES MOTIFS,
1.
DÉCLARE
recevable à compter du 31 janvier 2017
la saisine du directeur général de l’agence régionale de santé
Bourgogne-Franche-Comté
au titre de l’article L. 6143
-3-1 du code de la santé publique
en tant qu’elle concerne le CHI
Jura Sud ;
2
.
CONSTATE
que la situation financière actuelle du CHI Jura Sud est caractérisée par le cumul de plusieurs critères
d’appréciation d’un déséquilibre financier prévus par l’article D. 6143
-39 du code de la santé publique ;
3.
CONSTATE
que les pistes de redressement communiquées à la chambre par le CHI Jura Sud sont insuffisantes pour
revenir
à un équilibre durable de la situation financière de l’établissement
;
4.
PROPOSE
:
-
la mise en place des mesures de redressement retenues dans le présent avis ;
-
d’achever la fusion
de ses trois établissements constitutifs, à la fois en les spécialisant conformément aux
objectifs fixés et en procédant à des rationalisations et mutualisations sur les fonctions support, la gestion des
personnels, financière et patrimoniale ;
5.
RECOMMANDE
:
-
d’intensifier sa politique de prospection et d’attraction afin de recruter et de fidéliser les praticiens hospitaliers
sur le long terme et renforcer les liens avec la médecine de ville pour développer les admissions programmées
directes et réduire les fuites vers les établissements extérieurs ;
-
de formaliser dans les meilleurs délais les contrats
pour chacun des pôles de l’établissement
;
-
d’adopter un plan d’apurement de la dette sociale
sur cinq années et de mener à bien le plan
d’action à court
terme pour améliorer la situation de la trésorerie
de l’établissement
;
-
d’
engager dès que possible une procédure permettant, conformément aux dispositions du IV ter-
A de l’article
L. 313-
12 du code de l’action sociale et des familles, de conclure avec l’ARS et le département un contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens qui prenne en compte la situation réelle des EHPAD
rattachés à
l’établissement
;
6.
DIT
que le présent avis sera notifié au directeur général de l’ARS
, au président du conseil de surveillance, au directeur
du CHI Jura Sud ; copie sera adressée au préfet du Jura, au président du conseil départemental du Jura et au comptable
public du CHI du Jura Sud sous couvert du directeur départemental des finances publiques du Jura.
Délibéré en plénière à la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté.
Le vingt avril deux mille dix-sept.
Présents : M. Pierre Van Herzele, président de la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté, président
de séance, Mme Dominique Saint Cyr, présidente de section, M. Nicolas Onimus, président de section, MM. Samuel
Gougeon et Christophe Canton, premiers conseillers, MM. Antoine Desfretier et Bernard Perraud, premiers conseillers,
rapporteurs.
Le premier conseiller-rapporteur
Antoine DESFRETIER
Le premier conseiller-rapporteur,
Bernard PERRAUD
Le président de la chambre,
Pierre VAN HERZELE
33/48
ANNEXE n° 1
Tableaux relatifs à l’activité MCO
(source : établissement CHI Jura sud)
Nombre d’entrées dans le secteur MCO
du CHI Jura sud
2014
2015
2016
Evolution
(volume)
Evolution
(%)
Hospitalisation
16 886
16 464
16 701
-185
-1,1%
Ambulatoire
2 148
2 099
2 327
+179
8,3%
Hospitalisation
1 213
1 127
637
-576
-47,5%
Ambulatoire
79
63
0
-79
-100,0%
20 326
19 753
19 665
-661
-3,3%
Hospitalisation
4 922
4 595
4 582
-340
-6,9%
Ambulatoire
1 539
1 364
2 036
+497
32,3%
Hospitalisation
Ambulatoire
6 461
5 959
6 618
+157
2,4%
Hospitalisation
1 664
1 649
1 721
+57
3,4%
Ambulatoire
0
0
0
0
Hospitalisation
Ambulatoire
1 664
1 649
1 721
+57
3,4%
24 685
23 835
23 641
-1 044
-4,2%
3 766
3 526
4 363
+597
15,9%
28 451
27 361
28 004
-447
-1,6%
Hospitalisation complète
Ambulatoire
Total
en nombre d'entrées
Médecine
Chirurgie
Gynécologie
obstétrique
CH de Lons
CH de
Champagnole
CH de Lons
CH de
Champagnole
CH de Lons
CH de
Champagnole
Total
Total
Total
TOTAL MCO
Activité des services de médecine
Médecine
2014
2015
2016
Variation
Nombre de lits
245
245
245
0
Nombre de places
20
20
20
0
Nombre de séjours
20 336
19 760
19 665
-671
dont hospitalisation complète
18 099
17 591
17 338
-761
dont ambulatoire
2 237
2 169
2 327
+90
Nombre de journées
74 626
74 638
79 529
+4 903
DMS
4,60
4,70
4,93
+0,33
Taux d'occupation
83,45%
83,46%
88,93%
+6,57%
Recettes T2A
33 860 313 €
33 373 914 €
32 193 053 €
1 667 260 €
-
34/48
Activité des services de chirurgie
Chirurgie*
2014
2015
2016
Evolution
Nombre de lits
84
84
84
0
Nombre de places
15
15
15
0
Nombre de séjours
6 461
5 959
6 618
+157
dont hospitalisation complète
4 922
4 595
4 582
-340
dont ambulatoire
1 539
1 364
2 036
+497
Nombre de journées
21 719
21 311
23 095
+1 376
DMS
4,41
4,64
4,40
-0,01
Taux d'occupation
70,84%
69,51%
75,33%
+6,34%
Recettes T2A
14 874 783 €
14 782 291 €
14 565 298 €
309 485 €
-
*dont 11 lits de gynécologie
Activité des services de gynécologie-obstétrique
Gynécologie-Obstétrique
2014
2015
2016
Evolution
Nombre de lits
24
24
24
0
Nombre de places
4
4
4
0
Nombre de séjours (hosp. complète)
1 664
1 649
1 721
+57
Nombre de séjours (ambulatoire)
Nombre de journées
5 555
5 011
5 474
-81
DMS
3,34
3,04
3,18
-0,16
Taux d'occupation
63,41%
57,20%
62,49%
-1,45%
Recettes T2A
5 487 766 €
5 094 369 €
5 197 824 €
289 942 €
-
35/48
Annexe n° 2
Tableaux relatifs aux ressources humaines
Indicateurs de comparaison des établissements de Champagnole et Lons en 2014 et 2015
CH de Lons
Etablissement
Région
Catégorie
2015 (2014 pour l'indicateur RH8)
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
RH8 : Taux d'absentéisme du PNM
6.5
6
8
5.5
7.6
RH10 : Intérim Médical
13.1
0
2.6
0
3.7
P4 : Coût du personnel non médical des
services cliniques rapporté aux recettes
30.6
23
30.5
24.3
30.8
P5 : Coût du personnel médical des
services cliniques rapporté aux recettes
11.1
7.6
11.1
8.4
11.7
P6 : Coût du personnel relatif aux services
médicotechniques rapporté aux recettes
20.5
11.7
20.8
14.6
22.2
Source : Hospidiag
CH de Champagnole
Etablissement
Région
Catégorie
2015 (2014 pour l'indicateur RH8)
2ème décile
8ème décile
2ème décile
8ème décile
RH8 : Taux d'absentéisme du PNM
8.5
6
8
5.5
7.6
P4 : Coût du personnel non médical des
services cliniques rapporté aux recettes
25.3
23
30.5
24.3
30.8
P5 : Coût du personnel médical des
services cliniques rapporté aux recettes
6.6
7.6
11.1
8.4
11.7
P6 : Coût du personnel relatif aux services
médicotechniques rapporté aux recettes
18.2
11.7
20.8
14.6
22.2
Source : Hospidiag
Indicateur P4, ratio des dépenses de personnel non médical (section MCO, UHCD et activés externes) rapportées aux recettes (AM MCO y.c. conultations externes),
Indicateur P5 : un ratio des dépenses de personnel médical (section MCO, UHCD et activés externes) rapportées aux recettes (AM MCO y.c. consultations externes),
Indicateur P6 : un ratio des dépenses de personnel médicotechnique (section MCO, UHCD et activés externes) rapportées aux recettes (AM MCO y.c. consultations
externes, titre 2, forfaits et MIGAC).
Évolution entre 2014 et 2016 des effectifs du personnel médical relevant du budget H
ETP moyens rémunérés au 31/12/N
2014
2015
2016
Évolution
2014 2016
PH temps plein et temps partiel
70,32
70,72
75,61
7,5 %
Attachés et associés en triennal et en CDI
3,03
3,03
3,85
27,1 %
Praticiens contractuels renouvelables en CDI
0,00
Sous-total permanents
73,35
73,75
79,46
8,3 %
Praticiens contractuels en CDD
14,46
13,88
13,35
-7,7 %
Assistants et associés
2,86
3,42
2,97
3,9 %
Autres praticiens à recrutement contractuel
11,17
8,66
12,21
9,3 %
Sous-total contractuel
28,49
25,96
28,53
0,1 %
Internes
24,12
28,33
30,32
25,7 %
Intérim médical
4,1
4,7
4,53
10,5 %
Sous-total non permanents
56,71
58,99
63,38
11,8 %
Total Personnel médical
130,06
132,74
142,84
9,8 %
variation annuelle
2,06 %
7,61 %
Source : CHI
–
Direction des affaires médicales (DAM).
36/48
Évolution par statut entre 2014 et 2016 des effectifs du personnel non médical relevant du budget H
ETP moyens rémunérés au 31/12/N
2014
2015
2016
Évolution
2014 2016
Évolution
2015 2016
Personnel non médical - Titulaires et stagiaires
981,81
966,63
957
-2,5 %
-1,0 %
Part
84 %
82 %
82 %
Personnel non médical - Contrats à durée indéterminée
24,48
24,05
24
-2,0 %
-0,2 %
Part
2 %
2 %
2 %
Personnel non médical - Contrats à durée déterminée et autres
167,54
192,06
186
11,0 %
-3,2 %
Part
14 %
16 %
16 %
Total personnel non médical
1173,83
1182,74
1167
0,3 %
-1,3 %
Source : EPRD
Évolution par service entre 2014 et 2016 des agents non médicaux du budget H sur le site de Lons
ETP moyens rémunérés au 31/12/N
2014
2015
2016
Évolution 2014 - 2016
Pôle Chirurgie Anesthésie
141,25
144,17
142,38
1,13
0,8 %
Pôle urgence réanimation
146,58
146,42
146,96
0,39
0,3 %
Pôle MOPC
175,24
177,31
178,08
2,84
1,6 %
Pôle Support médical et médicotechniques
119,50
117,90
117,43
-
2,07
-1,7 %
Pôle Femme enfant
112,87
111,72
109,73
-
3,14
-2,8 %
Pôle gouvernance et pilotage
109,33
117,70
125,56
16,22
14,8 %
Pôle Ingénierie structure
84,34
88,66
90,23
5,90
7 %
Total
889,10
903,87
910,38
21,27
2,4 %
S
ource : CHI
Évolution du taux d’absentéisme du personnel non médical entre 2014 et 2016 tous budgets
2014
2015
2016
Évolution 2014-2016
Lons-le-Saunier
7,71 %
8,44 %
8,63 %
11,9 %
Champagnole
10,01 %
17,00 %
9,23 %
-7,8 %
Arinthod-Orgelet-Saint-Julien
9,74 %
10,60 %
10,93 %
12,2 %
Moyenne sur les 3 EPS / sites
9,15 %
9,52 %
9,59 %
4,8 %
Source : CHI et bilans sociaux
Évolution du nombre de jours placés sur les CET au 31 décembre entre 2014 et 2016 tous budgets
Personnel
2014
2015
2016
Évolution 2014- 2016
Non médical
4 586,60
4 889,60
5 363,53
16,9 %
Médical
3 264,37
3 854,49
4 467,73
36,9 %
Source : CHI
37/48
ANNEXE n° 3
Évolution de la situation financière du CH de Lons-le-Saunier entre 2013 et 2015
Évolution du résultat du CH de Lons-le-Saunier entre 2013 et 2015
En milliers d’euros
2013
2014
2015
Produits consolidés
92 760
94 903
92 778
Charge consolidés
92 891
95 386
94 684
Résultat comptable consolidé
-131
-483
-1 906
Mesures ARS
1 000
2 406
2 500
Résultat comptable retraite hors aides ARS
- 1 828
-3 141
- 4 388
Marge brute d'exploitation
3 860
2 246
1728
Taux marge brute
4,34 %
2,52 %
1,93 %
Marge brute d'exploitation hors aides ARS
2 860
-160
-772
Taux marge brute hors aides ARS
3,25 %
-0,18 %
-0,88 %
Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015
Part des différents budgets dans le déficit du CH de Lons-le-Saunier
Résultats annuels en K €
2013
2014
2015
Budget principal H
-55
-484
- 1 862
USLD budget B
-76
1
-4
EHPAD budget E
1
-
-39
Total des budgets
-130
-483
- 1 905
Part résultats annuels (taux sur
produits)
2013
2014
2015
Budget principal H
-0,1 %
-0,5 %
-2,1 %
USLD budget B
-1,8 %
0,0 %
-0,1 %
EHPAD budget E
0,0 %
0,0 %
-1,0 %
Total des budgets
-0,1 %
-0,5 %
-2,0 %
Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015
Évolution du financement du CH de Lons-le-Saunier
En milliers d’euros
2013
2014
2015
Emplois
Titre 1 - Remboursement de dettes
1 702
2 042
2 074
Titre 2 - Immobilisations / invst
1 236
1 380
2 092
Titre 3 - Autres emplois
413
55
Total Emploi
2 938
3 836
4 220
Apport FDR
5 495
Total Équilibre
8 433
3 836
4 220
Ressources
Capacité d'autofinancement
3 384
1 287
1 157
Titre 1 - Emprunt
4 806
3
3
Titre 2 - Dotations et subventions
193
1471
300
Titre 3 - Autres ressources
50
25
Total Ressources
8 433
2 771
1 563
Prélèvement FDR
1 065
2 657
Total Équilibre
8 433
3 836
4 220
FDR net global
11 978
10 913
8 255
Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015
38/48
ANNEXE n° 4
Évolution de la situation financière du CH de Champagnole entre 2013 et 2015
Évolution du résultat du CH de Champagnole entre 2013 et 2015
Résultat et marge avec et sans aides ARS
2013
2014
2015
Produits consolidés
16 846
17 068
18 148
Charge consolidés
18 061
17 930
17 936
Résultat comptable consolidé
-1 215
-862
212
Mesures ARS
2 000
2 400
4 000
Résultat comptable retraite hors aides ARS
-3 274
-3 177
-3 777
Marge brute d'exploitation
661
65
1142
Taux marge brute
-4,13 %
0,40 %
6,67 %
Marge brute d'exploitation hors aides ARS
-2 661
-2 335
-2 858
Taux marge brute hors aides ARS
19,01 %
-17,12 %
-21,78 %
Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015
Part des différents budgets dans le déficit du CH de Champagnole
Résultats annuels en K €
2013
2014
2015
Budget principal H
- 1 409
-879
279
USLD budget B
56
34
-9
EHPAD budget E
-128
-17
-57
IFAS budget C
39
28
14
DNA budget A
5
8
13
Total des budgets
- 1 181
-826
240
Part résultats annuels (taux
sur produits)
2013
2014
2015
Budget principal H
-10 %
-6 %
0 %
USLD budget B
3 %
2 %
0 %
EHPAD budget E
-5 %
-1 %
-2 %
IFAS budget C
23 %
17 %
10 %
DNA budget A
36 %
47 %
62 %
Total des budgets
-6 %
-5 %
1 %
Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015
Part des dépenses de personnel dans les budgets du CH de Champagnole
2013
2014
2015
Budget principal H
74 %
75 %
73 %
US LD budget B
69 %
68 %
71 %
EHPAD budget E
84 %
77 %
83 %
IFAS budget C
85 %
88 %
87 %
Total des budgets
75 %
75 %
74 %
Source : CRC à partir des rapports et comptes financiers 2014 et 2015
39/48
ANNEXE n° 5
Évolution de la situation financière du CHI Arinthod, Orgelet, Saint-Julien entre 2013 et 2015
Part des différents budgets dans les résultats du CHI d’Arinthod
- Orgelet- Saint-Julien
Résultats annuels
en K€
2013
2014
2015
Budget principal H
1
-75
-57
EHPAD budget E
97
54
48
DNA budget A
34
33
34
Total des budgets
-62
12
25
Part résultats annuels (taux sur produits)
2013
2014
2015
Budget principal H
0,1 %
-4,5 %
-3,4 %
EHPAD budget E
-1,1 %
0,5 %
0,5 %
DNA budget A
19,7 %
21,4 %
21,8 %
Total des budgets
-0,6 %
0,1 %
0,2 %
Source : CRC à partir des rapports et comptes financiers 2014 et 2015
40/48
ANNEXE n° 6
Évolution du bilan du CHI Jura Sud entre 2014 et 2016
–
Budget H
ACTIF
PASSIF
Montants en milliers €
2014
Reconstitué
2015
Reconstitué
2016
Provisoire
2014
Reconstitué
2015
Reconstitué
2016
Provisoire
Biens stables
Financements stables
Immobilisations incorporelles
953
741
984
Apports - dotations (c/102; 229)
23 953
22 724
22 827
Immobilisations corporelles
152 925
154 249
155 400
Excédents affectés à
l'investissement
18 174
20 278
20 221
Immobilisations financières
67
57
48
Subventions d'investissement
2 017
2 174
2 034
Charges à répartir
110
91
73
Emprunts et
dettes assimilées
(hors ICNE)
29 881
27 251
27 830
Amortissements
97 612
101 577
106 257
Total des biens stables (2)
154 055
155 138
156 505
Total des financements stables
(1)
171 637
174 004
179 169
FDR d'investissement négatif (2 -1)
FDR d'investissement positif (1
- 2)
17 582
18 866
22 664
Report à nouveau déficitaire
18 802
20 169
21 800
Report à nouveau excédentaire
407
28
13
Réserve de trésorerie (10685)
2 961
2 961
2 962
Créances bloquées art 58 (BE cpte
41122)
99
99
195
Réserve de compensation (10686)
982
1 325
1 254
Provisions pour risques
74
119
176
Provisions pour charges
4 361
5 095
5 427
Provisions règlementées
4 091
2 832
1 603
Autres dépréciations (hosp
consultants)
344
154
157
Résultat comptable (déficit)
1 344
1 906
9 315
Résultat comptable
12
237
Biens stables d'exploitation (4)
20 245
22 174
31 310
Financements stables
d'exploitation (3)
13 232
12 751
11 592
FDR d'exploitation négatif (4- 3)
7 013
9 423
19 718
FDR d'exploitation positif (3-4)
FDR net global négatif
FDR net global positif
10 569
9 443
2 946
Stocks
1 257
1 333
1 538
Dettes fournisseurs et comptes
rattachés
3 191
1 472
4 591
Hospitalisés et consultants
1 768
1 510
1 546
Dettes fiscales et sociales
7 845
6 376
14 704
Caisse pivot (hors créance article 58)
12 981
11 587
14 985
Avances reçues
4
11
28
Autres tiers payants
3 106
2 039
3 070
Autres créances
392
496
413
Dettes sur immobilisations
23
23
Créances admises en non-valeur
Produits constaté d'avance
404
1 935
1 553
Charges constatées d'avance
9
Autres dettes diverses
293
231
181
Créances diverses
696
854
2 512
Dépenses à classer
15
15
0
Recettes à classer
19
1 615
4 090
Biens d'exploitation (6)
20 215
17 834
24 073
Financements d'exploitation (5)
11 779
11 663
25 147
Besoin en fonds de roulement (6-5)
8 436
6 171
Excédent financement
d'exploitation (5 - 6)
1 074
Valeurs mobilières de placement
ligne de trésorerie
Disponibilités
2 559
3 663
4 370
fonds déposés
16
11
2
Dotations attendues (DGF ,….)
ICNE
410
380
348
Montant des liquidités (8)
2 559
3 663
4 370
Financement à court terme (7)
426
391
350
Trésorerie positive (8 - 7)
2 133
3 272
4 020
Trésorerie négative (7 - 8)
TOTAL ACTIF
197 074
198 809
216 258
TOTAL PASSIF
197 074
198 809
216 258
Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS
–
compte financier provisoire du CHI Jura Sud
41/48
ANNEXE n° 7
Soldes intermédiaires de gestion du CHI Jura Sud
Budget principal reconstitué pour 2014 et 2015
Montants exprimés en milliers €
2014
2015
2016
Cptes
provisoires
Évolution %
Variation
moyenne
annuelle
Produits bruts d'exploitation
96 234
97 511
90 739
-5,65 %
-2,87 %
- Consommations intermédiaires
28 463
27 467
28 339
-0,44 %
-0,22 %
= VALEUR AJOUTEE
67 771
70 044
62 453
-7,85 %
-4,00 %
+ subvention d'exploitation (hors FIR 7471)
230
247
220
-4,35 %
-2,20 %
- impôts et taxes
29
20
19
-34,48 %
-19,06 %
- charges de personnel (hors perso ext 621) (rbt déduit)
67 295
69 070
69 816
2,90 %
1,44 %
= EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION
677
1 201
-6 595
+ autres produits de gestion courante (75)
1 244
1 342
1 426
14,63 %
7,07 %
- autres charges de gestion courante (65)
301
361
376
24,92 %
11,77 %
= MARGE BRUTE
1 620
2 182
-5 578
+ reprises / amorts et prov
1 178
262
299
-74,62 %
-49,62 %
- dotation aux amortissements (68111 et 68112)
4 019
4 230
4 249
5,72 %
2,82 %
- dotation prov risques et charges (6815)
271
463
444
63,84 %
28,00 %
- dotation aux provisions et dépréciation (6817)
109
100
114
4,59 %
2,27 %
- dotations aux amortissements des charges financières à
répartir (6862)
RESULTAT D'EXPLOITATION
-1 601
-2 349
-10 053
527,92 %
+ produits financiers
6
9
0
-100,00 %
- charges financières
1 039
948
809
-22,14 %
-11,76 %
RESULTAT COURANT
-2 634
-3 288
-10 862
312,38 %
103,07 %
+ produits exceptionnels (77 et 787)
1 721
2 020
1 628
-5,40 %
-2,74 %
- charges exceptionnelles (67 et 687)
526
375
360
-31,56 %
-17,27 %
RESULTAT EXCEPTIONNEL
1 195
1 645
1 268
+ résultat courant
-2 634
-3 288
-10 862
RESULTAT NET COMPTABLE
-1 439
-1 643
-9 627
Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS
–
compte financier provisoire du CHI Jura Sud
42/48
ANNEXE n° 8
Évolution des produits du CHI Jura Sud entre 2015 et 2016
–
Budget H
Montants exprimés en milliers €
Réalisé 2015
Réalisé 2016
Cptes
provisoires
2016/2015
Titre 1
Produits versés par
l’assurance maladie
82 647
76 225
-8 %
73111
Produits de la tarification des séjours
50 529
47 344
-6 %
73112
Produits des médicaments facturés en sus des séjours
2 487
3 096
24 %
73113
Produits des dispositifs médicaux facturés en sus des
séjours
1 359
1 056
-22 %
73114
Forfaits annuels
2 312
2 709
17 %
73117
Dotation annuelle de financement
8 838
6 054
-31 %
73118
Dotations MIGAC
5 610
6 010
7 %
7312
Produits des prestations faisant l’objet d’une tarification
spécifique
5 047
5 600
11 %
7471
Fonds d'intervention régional
6 443
4 290
-33 %
7722
Produits sur exercices antérieurs à la charge de
l'assurance maladie
21
66
209 %
Titre 2
Autres produits de l’activité hospitalière
8 335
8 200
-2 %
7321
Produits de la tarification en hospitalisation complète non
pris en charge par l’assurance maladie
3 633
3 434
-5 %
7322
Produits de la tarification en hospitalisation incomplète
non pris en charge par l’assurance maladie
136
126
-7 %
7324
Produits des prestations faisant l'objet d’une tarification
spécifique non pris en charge par l’assurance maladie
1 825
1 741
-5 %
73271
Forfait journalier MCO
1 853
1 836
-1 %
73272
Forfait journalier SSR
623
635
2 %
733
Produits des prestations de soins délivrées aux patients
étrangers non assurés sociaux en France
194
345
78 %
734
Prestations effectuées au profit des malades ou
consultants d’un autre établissement
70
77
9 %
735
Produits à la charge de l’État, collectivités territoriales et
autres organismes publics
0
6
Titre 3
Autres produits
12 192
12 013
-1 %
70
Vente de produits fabriqués, prestations de services,
marchandises et produits des activités annexes (sauf
7071, 7087 et 709)
1 735
1 447
-17 %
7071
Rétrocession de médicaments
3 076
3 081
0 %
7087
Remboursement de frais par les CRPA
1 740
1 684
-3 %
72
Production immobilisée
0
189
74
Subventions d’exploitation et participations (sauf 7471)
247
220
-11 %
75
Autres produits de gestion courante
1 342
1 426
6 %
77
Produits exceptionnels (sauf 7722)
739
334
-55 %
78
Reprises sur amortissements, dépréciations et provisions
1 531
1 527
0 %
Variations des stocks à caractère médical (60311, 60321,
60322, 60371) (crédits)
1 166
1 283
10 %
603
Autres variations de stocks (sauf 60311, 60321, 60322,
60371) (crédits)
168
255
52 %
Remboursements sur rémunérations, charges sociales
ou taxes (6419, 6429, 64519, 64529, 64719, 64729,
6489, 6319, 6339)
369
513
39 %
649
Atténuation de charges- portabilité compte épargne
temps (CET)
79
55
-30 %
TOTAL DES PRODUITS
103 174
96 438
-7 %
Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS
–
compte financier provisoire du CHI Jura Sud
43/48
ANNEXE n° 9
Évolution des charges entre 2015 et 2016 du CHI Jura Sud
–
Budget H
Montants exprimés en milliers €
Réalisé 2015
Réalisé 2016
2016/2015
Titre 1
Charges de personnel
71 868
71 461
-1 %
621
Personnel extérieur à l'établissement
2 366
2 074
-18 %
631
Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations (administration des impôts) (sauf 6319)
4 542
4 451
-4 %
633
Impôts, taxes et versements assimilés sur
rémunérations (autres organismes) (sauf 6339)
1 651
1 648
-1 %
641
Rémunérations du personnel non médical
124
60
-49 %
6411
Personnel titulaire et stagiaire
30 257
29 587
-3 %
6413
Personnel sous contrats à durée indéterminée (CDI)
705
707
-3 %
6415
Personnel sous contrat à durée déterminée (CDD)
4 185
4 131
-1 %
Total personnel non médical
35 271
34 372
-3 %
642
Rémunérations du personnel médical
1 329
1 095
-18 %
6421
PH temps plein et temps partiel et hospitalo-
universitaires titulaires
5 265
6 100
16 %
6422
Praticiens à recrutement contractuel renouvelables de
droit
212
222
5 %
6423
Praticiens à recrutement contractuel sans
renouvellement de droit
1 409
1 462
4 %
6425 Permanences des soins
1 644
1 686
3 %
Total personnel médical
9 858
10 565
7 %
6451
Charges de sécurité sociale et de prévoyance -
personnel non médical (sauf 64519)
13 599
13 798
1 %
6452
Charges de sécurité sociale et de prévoyance -
personnel médical (sauf 64529)
3 421
3 459
1 %
6471
Autres charges sociales - personnel non médical (sauf
64719)
554
592
7 %
648
Autres charges de personnel (sauf 6489)
608
711
17 %
Titre 2
Charges à caractère médical
16 291
17 379
7 %
6021
Produits pharmaceutiques et produits à usage médical
8 079
9 049
12 %
6022
Fournitures, produits finis et petit matériel médical et
médico-technique
4 309
4 291
0 %
6066 Fournitures médicales
114
111
-2 %
Variations des stocks à caractère médical (60311,
60321, 60322, 60371)
1 104
1 166
6 %
611 Sous-traitance générale
1 543
1 543
0 %
6131
Locations à caractère médical
195
216
10 %
6151
Entretiens et réparations de biens à caractère médical
946
1 003
6 %
Titre 3
Charges à caractère hôtelier et général
10 544
11 600
10 %
602
Achats stockés ; autres approvisionnements (sauf 6021
et 6022)
1 217
1 781
46 %
606
Achats non stockés de matières et fournitures (sauf
6066)
1 842
2 111
15 %
603
Variation des stocks (sauf 60311, 60321, 60322 et
60371)
154
168
9 %
61
Services extérieurs (sauf 611, 6131, 6151 et 619)
1 501
1 675
12 %
62
Autres services extérieurs (sauf 621 et 629)
5 450
5 444
0 %
63
Impôts, taxes et versements assimilés (sauf 631, 6319,
633 et 6339)
20
18
-9 %
65
Autres charges de gestion courante
361
404
12 %
Titre 4
Charges d’amortissements,
provisions et
dépréciations
6 112
5 468
-11 %
66 Charges financières
929
920
-1 %
67 Charges exceptionnelles
375
228
-39 %
68
Dotations aux amortissements, dépréciations et
provisions
4 807
4 320
-10 %
TOTAL DES CHARGES
104 815
106 065
1 %
Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS
–
compte financier provisoire du CHI Jura Sud
44/48
ANNEXE n° 10
Estimation des gains et économies potentielles pouvant être réalisées sur les fonctions support
Contexte et
établissement ou site
concerné
Piste retenue et contenu
Appréciation par la CRC
pour le CHI
Gain (moindre dépense
en - ou
recette supplémentaire
en +)
Amélioration de la fonction
achat sur l’ensemble
de
l’établissement
Mise en place d'un plan d’actions achats dans le
cadre du plan ONDAM.
Piste effectivement très importante mais qui se
présente plus comme un objectif à atteindre.
Représente une baisse de 2,2 % du montant total
des achats sur trois ans.
Objectif soutenable.
-
816
000 €
Amélioration de la fonction
achat. Ensemble du CHI
Changement de fournisseur d’électricité avec un
engagement contractuel de 14 % d'économies
d'énergie
Piste plausible et relativement facile à mettre en
œuvre.
-170 000
€
Bio-nettoyage.
Sites
de
Champagnole et Lons-le-
Saunier
Externalisation du Bio-nettoyage.
La fonction de bio-nettoyage est fréquemment
externalisée dans des établissements de ce type.
Économie plausible
-840 000
€
Blanchisserie.
Concerne
l’ensemble des si
tes du
CHI
Optimisation des effectifs. Harmonisation des
niveaux de services entre les différents sites.
Piste plausible et réalisable.
-300 000
€
Restauration.
Concerne
l’ensemble
des sites du CHI
Adaptation des effectifs des cuisines au nb moyen
de repas produits. Optimisation du choix des
matières premières sur des produits plus rapides à
préparer. Adaptation des grammages et des
plateaux aux typologie de patients. Optimisation
des coûts des repas.
Ces différentes pistes semblent fondées et de mise
en œuvre relativement facile. Elles nécessiteront
toutefois
des
renégociations
avec
certains
partenaires extérieurs à l’établissement.
-850 000
€
Bureaux des entrées et
secrétariats
médicaux.
Concerne
les
sites
de
Lons-le-Saunier
et
de
Champagnole
Les services concernés souffrent d’un manque de
productivité au regard des chiffres habituellement
admis.
La mise en place de la dictée numérique, la
mutualisation des ressources et la réorganisation
des secrétariats médicaux et du bureau des
entrées
permettraient
des
gains
certains.
Toutefois, il paraît difficile de réaliser toutes ces
réorganisations en trois ans ; le gains estimé par le
cabinet conseil est donc pris en compte au 3/5
ème
.
-580 000
€
Consultations
externes.
Concerne essentiellement
Lons-le-Saunier
Mise en place d'un plateau unique de consultations
externes et d'une organisation optimisée.
Piste effectivement intéressante et de mise en
œuvre relativement facile
-320 000
€
Laboratoire.
Concerne
Champagnole
Limitation du recours aux laboratoires extérieurs.
Prise en charge des examens de laboratoire par le
GCS labo
Cette piste fait partie des mesures à court terme
mises en places en 2017 par la direction ;
plausible.
-280 000
€
Plateaux
médicotechniques.
Site de Champagnole
Externalisation de l'imagerie vers une offre de ville.
Suppression de la sous-traitance de la biologie de
Champagnole
Piste très théorique et de mise en œuvre incertaine
-
Radiologie. Site de Lons-
le-Saunier
Sureffectifs en radiologie : diminution des effectifs
de 5 ETP sur le site de Lons-le-Saunier
Cette piste semble plausible au regard des normes
habituellement admises.
-150 000
€
Blocs opératoires.
Site de Lons-le-Saunier
Le site de Lons-le-Saunier dispose de 2 blocs
opératoires sous utilisés. Réduction des plages
disponibles et des effectifs ; optimisation du bloc
opératoire.
Piste très intéressante et qui permettra, à court
terme, une réduction effective des charges.
-650 000
€
Services technique.
Concerne l’ensemble du
CHI
Réorganisation
des
services
logistiques
notamment
par
rapprochement
des
stocks.
Mutualisation de l’encadrement des services
techniques. Remise à plat des contrats cadres de
maintenance avec une estimation de 10 % de
gains. Optimisation des effectifs, notamment sur le
site de Lons-le-Saunier
Pistes plausibles et dont la mise en œuvre devrait
être possible dans les trois années à venir
-170 000
€
Total gains envisageables par rationalisation des fonctions support
-5 126 000
€
45/48
ANNEXE n° 11
Estimation des gains et des économies potentielles pouvant être réalisés sur les fonctions financières et économiques
Contexte et
établissement ou site
concerné
Piste retenue et contenu
Appréciation par la CRC
pour le CHI
Gain (moindre
dépense en - ou
recette
supplémentaire en
+)
Facturation.
Concerne
principalement les sites
de Lons-le-Saunier et
de Champagnole
Taux facturation de 26 % à Lons et de 5 % à
Champagnole. Objectif augmenter le taux de
facturation des chambres à 50 % pour 108
chambres à Lons et 23 à Champagnole.
Objectif plausible
+ 150 000
€
Facturation.
Ensemble du CHI
Montant des restes à recouvrer sur produits
activité en 2016
: 1,55 M€
; montants non
recouvrés estimé à 80
000 €
en 2016
Objectif : garantir la facturation de 100 % des
prestations
;
fiabiliser
la
chaîne
de
facturation.: diminution de 20 % des RAR
+ 100 000
€
Politique patrimoniale
La
CHT
a
décidé
de
recentrer
ses
immobilisations sur son activité stratégique et
de céder l'ensemble du patrimoine non
nécessaire
au
bon
fonctionnement
de
l'activité.
Vente de trois maisons à Lons pour 600
k€
,
de 230 hectares de forêt à Orgelet pour
1
150k€
et d’un terrain à Lons pour 70 k€.
+ 1 820 000
€
Fiabilité des comptes
Une
partie
des
budgets
annexes
de
l’établissement n’enregistrent pas l’intégralité
des
charges qu’ils devraient supporter du fait
d’une insuffisance des dotations perçues et
d’un dépassement des personnels autorisés
qui représente un surcoût annuel de 2,37 M€.
Les charges correspondantes sont reportées
sur le budget principal.
Pour résoudre cette situation irrégulière, il
faut
envisager
une
renégociation
des
conventions
d’objectifs et de moyens des
EHPAD. Le CHI devra également adapter les
effectifs des EHPAD à l’activité réelle. L’effort
de financement du département ne pourra à
lui seul couvrir la totalité du surcoût ; une
prise en charge à hauteur de 25 % du surcoût
constaté représente un objectif plausible soit
une ressource annuelle potentielle de 0,59
M€ sur les années 2018 et 2019
+
1 190 000
€
Total gains envisageables par rationalisation des fonctions financières
+ 3 260 000
€
ANNEXE n° 12
Estimation des gains et des économies potentielles pouvant être réalisés sur les services de soin
Contexte et
établissement ou site
concerné
Piste retenue et contenu
Appréciation par la CRC
pour le CHI
Gain (moindre
dépense en - ou
recette
supplémentaire en
+)
Organisation des SMUR
Suppression du recours aux ambulances
privées
et
réalisation
de
l'activité
par
personnel du CHI engagée depuis le 1er
janvier 2017
Cette piste paraît plausible et a reçu un début
de mise en œuvre en 2017.
-420
000 €
Services de soins.
Concerne les sites de
Champagnole
et
d’Arinthod, Orgelet et
Saint-Julien
Les ratios constatés du nombre d’infirmières
et
d’aides
-soignantes pour 25 lits sont
sensiblement
supérieurs
à
ceux
habituellement
admis
pour
des
établissements similaires. L’objectif est donc
de
procéder
à
des
réorganisations
permettant de se rapprocher des normes en
ce domaine.
Cet objectif semble plausible mais peut
comporter un risque social avéré. Sa mise en
œuvre devra donc être très prudente et
rigoureuse
-530 000
€
Total gains envisageables par réorganisation des services de soins
-950 000
€
46/48
ANNEXE n° 13
Estimation des gains et des économies potentielles pouvant être réalisés sur la gestion des ressources humaines
1
ère
partie
Contexte
établissement
ou site concerné
Piste retenue et contenu
Appréciation par la CRC
pour le CHI
Gain certain
(moindre
dépense en - ou
recette en +) sur
3 ans
S'agissant du personnel non médical
Hétérogénéité
des règles entre
sites
du
CHI
notamment sur les
conditions
de
travail
Le temps de repas est considéré comme du
temps de travail sur les sites de Champagnole
et de Lons (mais pas sur Arinthod-Orgelet-Saint-
Julien). Aligner le temps de repas sur la
réglementation - 130 personnes concernées à
Champagnole et 32 à Lons à raison de 20 min
par repas et d'un coût charge d'un ETP de PNM
à 35 K€. Gain évalué par le cabinet à 284 K€.
Si cette mesure d'harmonisation augmente
effectivement le temps de travail, aucune
moindre dépense nette à en attendre, car ce
temps de travail aujourd'hui non travaillé ne fait
pas l'objet de remplacements identifiés.
Harmonisation des pratiques sur les médailles
du travail avec les autres sites. Adoption d'un
nombre dégressif comme sur les deux autres
sites alors que c'est 5 jours pour chaque
médaille à Lons. Gain évalué par le cabinet à
20
K€.
Suppression de jours placés en CET, permettant
une moindre provision au niveau des CET
-
20 000 €
Harmonisation du temps de travail sur le site de
Champagnole. Passage de 38 à 37 heures et de
18 à 12 jours de RTT. Gain évalué par le cabinet
à 216 K€.
Suppression de 6 jours de RTT, permettant une
moindre provision au niveau des CET pour
216
000 €.
-
216 000 €
Fort absentéisme
du PNM de l'ordre
de 12 %, soit un
taux
supérieur
d'un
tiers
à
la
moyenne
nationale de 9 %
Réduction de 10 % de l'absentéisme et des
mensualités de remplacement. Gain estimé à
468 000 €.
Objectif réaliste sur 3 ans, qui ne consiste pas à
revenir à la moyenne nationale. Objectif du CH
de réduction de 500 K€ les mensualités de
remplacement grâce à une gestion
décentralisée par les pôles
-
500 000 €
Nombre important
de personnes en
reclassement
professionnel
Positionner les personnels en "reclassement"
sur des postes aménagés, utiles pour remplacer
l'absentéisme, combler les besoins des services
et limiter la "pérennisation des postes en
reclassement
Positionner sur 3 ans 10 à 12 personnes sur les
49 personnes en reclassement (à raison de mi-
temps et d'un coût annuel chargé de 35 K€) est
possible.
-
200 000 €
Piste
du
plan
d'action à court
terme
Mutualisation des secrétariats et mettre en
adéquation avec l'activité
Mutualisation d'un poste de secrétaire aux
consultations externes : -
12 500 € au 1er
septembre 2017 soit 37 500 € en année pleine
- 87
500 €
Réorganisation de certains secteurs
Départs en retraite non remplacés par la DRH : -
70 000 € sur 7 mois soit 120 000 € en année
pleine
- 310
000 €
Incitation aux départs volontaires
Financement de ces départs par l'ARS : - 75
000 € sur 6 mois soit 150 000 € en année pleine
-375
000 €
Généralisation de l'astreinte opérationnelle pour
les radiologues
Dédommagement de l'astreinte opérationnelle
en lieu et place des gardes pour les radiologues
-
40 000 €
47/48
2
nde
partie
Contexte
établissement
ou site concerné
Piste retenue et contenu
Appréciation par la CRC
pour le CHI
Gain certain
(moindre
dépense en - ou
recette en +) sur
3 ans
S'agissant du personnel médical du CHI
Hausse et haut
niveau du recours
à l'intérim médical
Diminution du recours à l'intérim médical en lien
avec la PDSES. Gain évalué par le cabinet à
400 000 €.Hypothèse : retour au niveau de 2013
Répartition du budget par pôle et pilotage du
remplacement par pôle
Diminution du recours à l'intérim médical en lien
avec la PDSES i.e. avec la mutualisation des
gardes et astreintes entre sites internes au CHI.
- 400 000
€
Piste du plan
d'action à court
terme
Hausse des effectifs du pôle ingénierie structure
liée aux postes transversaux créés pour la CHT
(Saint-Claude et Morez) mais non remboursés
au CHI
Remboursement des postes par les CH de
Saint-Claude et Morez au CHI. Le CHI estime
sur la base de 2,2 ETP pour un montant moyen
chargé à 75 000 € à 165 000 € annuels.
- 49
5 000 €
S'agissant de l'ensemble du personnel du CHI
Hausse du
nombre de jours
placés sur les
CET
Inciter le personnel disposant d'un CET à
prendre ses jours de congés pour réduire les
provisions de CET à payer en imposant de
prendre au moins 5 jours supplémentaires de
congés. Le CHI estime la réduction de charge à
250 000 €, sur la base des CET au 31/12/2016
et des jours pris et non pris en 2016
Il s'agit d'une action récurrente annuelle
réduisant d'autant la provision constituée pour
CET
-
250 000 €
Mutualisation des
fonctions de
direction après la
fusion
Non remplacement de 2 directeurs
d'établissement de sites de Champagnole et
d'Arinthod- Orgelet-Saint-Julien en départ à la
retraite
Intégration des deux sites de Champagnole et
d'Arinthod-Orgelet-Saint-Julien dans une
direction commune
-
188 500 €
Total gain net envisageable sur la gestion des ressources humaines
-3 082
000 €
48/48
ANNEXE n° 14
Estimation des gains et des économies potentielles pouvant être réalisés grâce au développement des activités
Contexte et
établissement ou site
concerné
Piste retenue
Appréciation par CRC
pour le CHI
Gain (moindre
dépense en -
ou
recette en +)
S'agissant des établissements du CHI
Champagnole
Mutualisation des effectifs CNP et SMUR :
Mutualisation avec les effectifs du SMUR qui
travaillent en 24/7 (4,5 ETP médecin et 6 ETP
IDE) et optimisation de l'organisation du CNP
(fermeture après 19h, compte-tenu de la
faiblesse de son activité mesurée par le
cabinet). Suppression 0,5 ETP médecin et 1
ETP IDE au CNP. Gain évalué par le cabinet
à 115 000 €.
Cette piste ciblée est confirmée par le CHI.
-
115 000 €
Champagnole
Non remplacement du départ à la retraite du
radiologue : Mise en place de la télé
radiologie
Piste confirmée par le CHI dans son plan
d'action à court terme mais à partir de
2018
-
80 000 €
Lons-le-Saunier
Amélioration de la productivité médicale :
grâce au raccourcissement de la file active /
100 K€ de recettes T2A supplémentaire par
ETP de CHIR (10 ETP)
Gain évalué par le cabinet à 1 M€
7,35 ETPR en chirurgie en 2016. Certaines
spécialités présentent des marges :
urologie, ORL.
L'estimation pourrait être fondée sur 100K€
par le nombre d'ETPR soit 7,35, soit 735
K€ (soit
- 25 %)
+
735 000 €
Lons-le-Saunier
Fermeture
de l’EHPAD
« En Chaudon »
: 2M€
de dépenses en moins -
1,3M€ de pertes de
recettes pour 79 lits
Objectif fixé dans le cadre de la
spécialisation des trois sites du CHI et de
la création du pôle gériatrique à
Champagnole
- 700
000 €
Plan d’actions à court terme
Augmenter l’activité en
réalisant deux séjours
de plus par jour à compter du mois de mars
2017. Gain estimé à 1,4 M€ sur la base de 2
000 € de recette en moyenne par séjour
réalisé
Piste qui repose sur un dialogue entre la
direction et chacun des pôles, sans
disposer fin mars 2017 de premiers
résultats obtenus
S'agissant de la CHT
Durée
moyenne
de
séjours trop élevée
Réduire la durée des séjours des cas les plus
lourds - (réduction de 10 % de la durée de
séjour des cas les plus lourds = 320 journées)
Cette piste circonscrite est confirmée par le
CHI qui le traitera dans le chantier des
séjours longs
-
123 000
€
Amélioration du codage
Sous codage apparent des séjours longs, des
séjours de soins critiques, et manque de
formation apparent des équipes TIM.
Retard des opérations de codage qui affecte
sa fiabilité.
Audit à venir.
Gain estimé par le cabinet à 720 000 €.
L'estimation n'est pas appuyée par un
estimation précise du sous-codage.
Dans son plan d'action à court terme, le
CHI retient sur 6 mois en 2017
50 000 €
de recettes supplémentaires, soit 100 000
€ à l'année
et 300
000 € de 2017 à 2019
inclus.
3
00 000 €
Identification des lits de soins palliatifs : les
séjours de soins palliatifs sont réalisés dans
des lits non ciblés pour cette activité,
entraînant un sous codage.
Identification de 5
lits de soins palliatifs
à
l'échelle de la CHT permettant l'amélioration
du codage de ces séjours, dont 2/3 sont sur le
CHI (Lons) sur la base des séjours réalisés.
Gain évalué par le cabinet à 278 333 €.
Il convient de proratiser le gain par rapport
aux nombre de lits.
186 000
€
Total gain net envisageable sur l
’évolution d
es activités
-2 239 000
€