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Lyon, le 17 janvier 2017
La présidente
N° D170157
Recommandée avec A.R.
Réf. :
ma lettre n°D164369 du 23 novembre 2016
P.J. :
1
Monsieur le Directeur,
Par let
tre citée en référence, j’
ai communiqué à M. Jean-Paul QUILLET, votre prédécesseur,
le rapport d’observations définitives de la chambre régionale des compt
es concernant la
gestion
du centre hospitalier des Vals d’Ardèche au cours des exercices 2010 à 2014.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions financières, je
vous notifie à ce rapport, accompagné de la réponse écrite adressée à la chambre par votre
prédécesseur.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations d
e la chambre, auquel doit être jointe cette réponse écrite, à votre assemblée
délibérante,
dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour de
celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un
débat.
Cette communication relève du président de votre établissement, auquel je transmets
également une copie du rapport.
Ce rapport devenant publiable et communicable dès cette réunion à toute personne qui en
ferait la demande, conformément aux dispositions de
l’article R.
241-18 du code des
juridictions financières, je vous serais obligée de me faire connaître à quelle date ladite réunion
aura lieu et de me communiquer, en temps utile, copie de son ordre du jour.
Monsieur Frédéric LECENNE
Directeur du c
entre hospitalier des Vals d’Ardèche
2, avenue Pasteur
07007 PRIVAS Cedex
2/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
En
application de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du rapport
d’observations est, en outre, communiquée au préfet et au directeur
départemental des
finances publiques
de l’Ardèche
. Par ailleurs, le document est communiqué au directeur de
l’agence régionale de santé.
Je vous prie d’agréer, Monsieur
le Directeur,
l’expression de ma considération la plus
distinguée.
Catherine de Kersauson
3/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
RAPPORT D’OBSE
RVATIONS DÉFINITIVES
ET
SA
RÉPONSE
Centre hospitalier
des Vals d’Ardèche (07
)
Exercices 2010 à 2014
Observations
définitives
délibérées le 15 septembre 2016
4/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
SOMMAIRE
1-
PRESENTATION DE L’ET
ABLISSEMENT
..........................................................................
8
1.1-
Une orientation gériatrique prédominante
................................................................
8
1.2-
L’offre de soins et les besoins de santé sur le territoire
.............................................
9
1.2.1-
Le bassin de santé
...................................................................................................
9
1.2.2-
La communauté hospitalière de territoire et groupement de coopération sanitaire 9
1.2.3-
La déclinaison des axes stratégiques du projet régional de santé dans le contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens
....................................................................
10
1.2.4-
Un projet médical articulé autour des filières de prise en charge
.........................
10
1.3-
Le positionnement de l’établissement
.......................................................................
11
1.3.1-
Un hôpital de premier recours fortement concurrencé sur son territoire
..............
11
1.3.2-
Des parts de marché en baisse
...............................................................................
11
2-
L’ORGANISATION ET LA
GOUVERNANCE
....................................................................
11
2.1-
L’organisation des pôles
.............................................................................................
11
2.1.1-
Le périmètre des pôles
..........................................................................................
11
2.1.2-
Le pilotage des pôles
.............................................................................................
12
2.1.3-
Les contrats et projets de pôle
...............................................................................
12
2.1.4-
Le dialogue de gestion
..........................................................................................
13
2.2-
Les outils de pilotage
..................................................................................................
13
2.2.1-
Le contrôle de gestion
...........................................................................................
13
2.2.2-
La comptabilité analytique
....................................................................................
13
2.2.3-
Le PMSI et le codage
............................................................................................
14
3-
LA COMMANDE PUBLIQUE
................................................................................................
15
3.1-
Une organisation de l’achat formalisée mais dont la mise en œuvre est
inachevée
......................................................................................................................
15
3.1.1-
Un audit de la fonction achat en 2013
...................................................................
15
3.1.2-
Une organisation formalisée mais théorique
.........................................................
15
3.1.3-
Une organisation des achats embryonnaire
...........................................................
16
3.1.4-
L’absence de sécurisation juridique
......................................................................
16
3.2-
Un processus achat partiellement sécurisé par l’adhésion à divers groupements
17
3.3-
Une définition et une estimation des besoins à améliorer
.......................................
18
3.4-
L’absence de computation des seuils
.........................................................................
18
4-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
..................................................................
19
4.1-
Le personnel non médical
..........................................................................................
19
4.1.1-
L’évolution de la masse salariale et des effectifs
..................................................
19
4.1.2-
La gestion et l’organisation du temps de travail
...................................................
21
4.1.3-
Les recrutements et les titularisations
...................................................................
23
4.1.4-
L’avancement et l’évaluation
................................................................................
24
4.1.5-
Les primes et indemnités allouées au personnel non médical contractuel
............
24
4.2-
La gestion des personnels médicaux
.........................................................................
25
4.2.1-
Les effectifs et la masse salariale
..........................................................................
25
3.2.2. Une démographie médicale défavorable
.......................................................................
26
4.2.3-
Le temps de travail médical
..................................................................................
28
3.2.4. Un dispositif de permanence des soins large et onéreux
...............................................
31
4.2.5-
L’activité libérale
..................................................................................................
33
4.3-
Conclusion sur la gestion des ressources humaines
.................................................
34
5-
L’ANALYSE STRATEGIQU
E ET MEDICO-ECONOMIQUE
..........................................
35
5.1-
Des séjours en déclin compensés par une forte progression des séances
...............
35
5.2-
La médecine : une activité stable et équilibrée financièrement
..............................
36
5.2.1-
Les parts de marché
..............................................................................................
36
5.2.2-
L’analyse par spécialité
.........................................................................................
37
5.3-
La chirurgie : une activité fragile et déficitaire
.......................................................
43
5.3.1-
Les performances
..................................................................................................
43
5.3.2-
L’analyse par spécialité
.........................................................................................
44
5/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
5.4-
L’obstétrique
: une maternité en sous activité, fortement déficitaire et ne
répondant pas aux exigences réglementaires
...........................................................
48
5.4.1-
Le cadre juridique
.................................................................................................
48
5.4.2-
Une maternité peu attractive et en sous activité
....................................................
49
5.4.3-
Les risques inhérents à la sous-
activité et à l’organisation de la maternité
...........
50
5.4.4-
Une maternité fortement déficitaire
......................................................................
51
5.4.5-
Un avenir incertain
................................................................................................
52
5.5-
Le pôle gériatrique
......................................................................................................
53
5.5.1-
Présentation du pôle gériatrique
............................................................................
53
5.5.2-
La résidence hospitalière du Montoulon (RHM)
..................................................
53
5.5.3-
L’EHPAD Rivoly
: une structure suréquipée et surdimensionnée
architecturalement
.................................................................................................
57
6-
LA FIABILITE DES COMPTES
.............................................................................................
59
6.1-
Le principe de sincérité et de régularité
...................................................................
59
6.1.1-
Le suivi des immobilisations et l’inventaire
.........................................................
59
6.1.2-
L’intégration des immobilisations en cours
..........................................................
59
6.1.3-
Des durées d’amortissement parfois excessives
...................................................
60
6.1.4-
La comptabilisation des stocks
.............................................................................
60
6.2-
Le principe d’indépendance des exercices et de rattachement des charges et des
produits
........................................................................................................................
61
6.2.1-
Le rattachement des charges
.................................................................................
61
6.2.2-
Les comptes de recettes et de dépenses à classer ou à régulariser
........................
61
6.2.3-
Les créances irrécouvrables et titres à recouvrer
..................................................
62
6.3-
Le principe de prudence et la constitution des provisions
......................................
63
6.3.1-
Les provisions pour renouvellement des immobilisations
....................................
63
6.3.2-
Les provisions pour compte épargne temps
..........................................................
64
6.3.3-
Les provisions pour risques
..................................................................................
64
6.3.4-
Les provisions pour risques et charges sur emprunt
.............................................
65
6.3.5-
Les provisions pour charges
..................................................................................
66
6.4-
Conclusion sur la fiabilité des comptes
.....................................................................
66
7-
LA SITUATION FINANCIERE
..............................................................................................
66
7.1-
Les charges et produits du budget principal
............................................................
66
7.1.1-
Des produits en hausse modérée
...........................................................................
66
7.1.2-
Des charges progressant deux fois plus vite que les produits
...............................
68
7.2-
Les budgets EHPAD
...................................................................................................
72
7.2.1-
L’EHPAD Rivoly
..................................................................................................
72
7.2.2-
L’EHPAD Montoulon
...........................................................................................
73
7.3-
Le budget USLD
.........................................................................................................
73
7.4-
Le budget Ecoles
.........................................................................................................
74
7.5-
Le budget «
centre de soins, d’accompagnement et de prévention en
addictologie » (CSAPA
budget P)
..........................................................................
75
7.6-
Le résultat consolidé
...................................................................................................
75
7.6.1-
Le résultat comptable
............................................................................................
75
7.6.2-
Le résultat structurel
.............................................................................................
75
7.7-
Les soldes intermédiaires de gestion
.........................................................................
76
7.8-
Le financement des investissements
..........................................................................
78
7.9-
La situation patrimoniale
...........................................................................................
79
7.9.1-
Les ressources stables
...........................................................................................
79
7.9.2-
La formation du fonds de roulement
.....................................................................
81
7.9.3-
La formation de la trésorerie
.................................................................................
81
7.10-
Le nécessité d’un plan de redressement d’envergure
..............................................
82
7.10.1-
Un premier contrat de retour à
l’équilibre financier non opérant
.........................
82
7.10.2-
Un plan d’action et de performance non validé
....................................................
82
8-
ANNEXES
...................................................................................................................................
85
6/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
SYNTHESE
Le centre hospitalier des Vals d’Ardèche (CHVA) est issu de la fusion, réalisée en 2006, entre
les établissements de Privas et de La Voulte-sur-Rhône distants de 20 km. Le CHVA dispose
de 416 lits et dessert un bassin de population étendu mais faiblement peuplé (50 000
habitants), rural et vieillissant. Son orientation majoritairement gériatrique se traduit par un
important secteur de moyen et long séjour qui représente 68 % de ses capacités : 204 places
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, 60 lits d’unité de soins de longue durée,
22 lits de soins de suite et réadaptation. Les 114 lits de court séjour sont aux deux tiers des
lits de médecine et à plus d’un quart des lits de chirurgie, le secteur d’obstétrique se réduisant
à neuf lits.
Il dispose d’un bloc opératoire de trois salles, entièrement rénové en 2015 ainsi que
d’un plateau d’imagerie avec un scanner.
Doté d’un budget de 46 M€, le CHVA est un hôpital de premi
er recours, qui prend
essentiellement en charge des séjours de faible niveau de sévérité. La majorité de son activité
d’hospitalisation complète provient des urgences et l’activité programmée reste faible voire
anecdotique dans certaines spécialités. Les consultations, en fort développement, répondent
à la défaillance de l’offre libérale.
Afin de satisfaire les besoins de santé de la population, le CHVA a développé un large éventail
d’activités médicales et chirurgicales en hospitalisation complète nécessi
tant un important
dispositif de permanence des soins. Néanmoins, l’établissement est
confronté à de graves
difficultés de recrutement et de fidélisation du personnel médical. Un certain nombre de postes
de spécialistes ne sont pas pourvus et toutes les disciplines ne disposent pas du nombre de
praticiens de plein exercice nécessaire à la sécurisation du dispositif de permanence des
soins. La présence de nombreux praticiens contractuels engendre une instabilité au sein de la
communauté médicale et un surcoût
patent pour l’établissement.
Si l’activité de médecine parvient à se maintenir à un niveau assurant son équilibre financier
en dépit d’une durée moyenne de séjour dégradée, l’activité chirurgicale demeure fragile et
fortement déficitaire. Malgré les
efforts déployés par l’établissement pour moderniser le bloc
opératoire et réorganiser l’activité chirurgicale, les taux de fuite demeurent importants et
aucune des spécialités chirurgicales n
’enregistre
une activité suffisante au regard des effectifs
médicaux déployés pour la réaliser. La pérennité de cette activité semble devoir passer par
une reconversion massive de l’activité conventionnelle en chirurgie ambulatoire.
La situation
est encore plus préoccupante en matière d’obstétrique où le nombre d’accou
chements, déjà
en deçà du seuil réglementaire en début de période, ne cesse de décliner pour s’établir à 213
en 2015, soit en moyenne 2,2 accouchements par sage-femme et par mois. La sous-activité
de la maternité, ses difficultés de fonctionnement et l’ampleur du déficit qu’elle génère (près
d’un million d’euros en 2015) doivent conduire l’établissement à définir avec l’agence régionale
de santé les modalités de reconversion en centre périnatal de proximité.
Malgré une activité atone, la politique d’inves
tissement a été volontariste sur la période :
reconstruction d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD Rivoly) à hauteur de 22 M€, rénovation du plateau technique pour 5,2 M€. En
l’absence de capacité d’autofinancement, elle
a été essentiellement financée par emprunt.
L’encours de dette, qui dépasse les trois seuils d’alerte réglementaires, est devenu
préoccupant. Par ailleurs, les dotations aux amortissements et des charges financières ont
fortement augmenté, ce qui a contribué à la dégradation du déficit comptable consolidé qui
représentait 3,2 % du budget en 2014. Le déficit structurel, de plus de 7 % en 2014, justifie la
mise en œuvre rapide d’un plan de redressement d’ampleur passant par une importante
reconfiguration de l
’offre de soins.
7/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
RECOMMANDATIONS
Recommandation n° 1
: convertir la maternité en centre périnatal de proximité.
Recommandation n° 2
: r
econfigurer l’offre chirurgicale en mettant fin à une offre en chirurgie
complète dans tout ou partie des
spécialités au profit d’une activité ambulatoire.
Recommandation n° 3
: respecter la réglementation en matière de temps de travail médical,
de rémunération médicale et de sécurisation des pratiques.
8/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a procédé, dans le cadre de son
programme de travail, à l’examen de la gestion
du centre hospitalier des Vals d’Ardèche pour
les exercices 2010 à 2014, en vertu des dispositions des articles L. 211-8, L. 111-9 et R. 111-
1 du code des juridictions financières (CJF) ainsi que de l’arrêté du Premier président de la
Cour des Comptes en date du 1
er
juin 2010, qui délègue aux chambres régionales des comptes
la compétence pour l’examen des comptes et de la gestion des établissements publics de
santé. Les données les plus récentes ont été intégrées, autant que possible.
Le contrôle a été engagé par lettre en date du 16 juillet 2015 adressée à M. Jean-Paul
QUILLET,
ordonnateur en fonction depuis le 16 août 2010. Ses prédécesseurs sur la période
contrôlée ont également été informés : M. Thierry GAMOND-RIUS et Mme Martine
GUILLERMAIN, par courriers du 11 décembre 2015. M. Barnabé LOUCHE, président du
conseil de surveillance, a été informé par courrier du 16 juillet 2015.
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
l’organisation et la gouvernance
;
la gestion des ressources humaines et la permanence des soins ;
la commande publique ;
l’analyse stratégique et médico
-économique ;
la fiabilité des comptes ;
la situation financière.
L’entretien préalable prévu par l’article L.
243-1 du code des juridictions financières a eu lieu
le 8 février 2016 avec M. Jean-Paul QUILLET,
ordonnateur,
et Mme Martine GUILLERMAIN,
ancienne ordonnateur et le 17 février 2016 avec M. Thierry GAMOND-RIUS, ancien
ordonnateur.
Lors de sa séance du 10 mars 2016, la chambre a formulé des observations provisoires qui
ont été adressées le 12 mai 2016 à Jean-
Paul QUILLET, ordonnateur en fonctions, ainsi qu’à
Monsieur Thierry GAMOND-RIUS, à Mme Martine GUILLERMAIN et aux personnes
nominativement ou explicitement mises en cause.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 15 septembre
2016, a arrêté les observations définitives reproduites ci-après.
1-
PRESENTATION DE L’ET
ABLISSEMENT
1.1-
Une orientation gériatrique prédominante
Le centre hospitalier des Vals d’Ardèche (CHVA) est né de la fusion en 2006
des
établissements de Privas et de La Voulte-sur-Rhône. De ce fait, il exerce son activité sur le
territoire de ces deux communes distantes de 20 km. L’ouverture sur le sillon rhodanien, offerte
par le site de La Voulte-sur-
Rhône, apparaît comme l’un des moye
ns principal de conforter
une patientèle, dont le taux de fuite en dehors de la zone de soins de proximité atteignait 67
% en 2009
1
et n’a pu être contenu sur la période sous revue.
Le CHVA dispose de 416 lits et dessert un bassin de population peu dense, rural et vieillissant.
Son orientation majoritairement gériatrique se traduit par un important secteur de moyen et
long séjour qui représente 68 % de ses capacités
: 204 places d’hébergement pour
1
Source : Observatoire régional de la santé.
9/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
personnes âgées dépendantes
2
, 60 lits d’unité de soins d
e longue durée, 22 lits de soins de
suite et réadaptation
3
.
L’activité sanitaire et médico
-sociale est exercée sur trois sites :
le court séjour,
regroupé dans l’unité sanitaire de Privas, est concentré sur un nombre
limité de lits ; par ailleurs, il est organisé en petites unités qui ne favorisent pas la
rentabilité de l’activité
;
la résidence hospitalière de Montoulon, située également à Privas, est consacrée à
la gériatrie et regroupe le service de soins de suite et de réadaptation (SSR), l’unité
de
soins de longue durée (USLD) et un établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) ;
le deuxième EHPAD géré par le CHVA (la résidence Rivoly) se situe à La Voulte-sur-
Rhône.
Les 114 lits de court séjour se répartissent en 62 lits de médecine, 8 places d'hôpital de jour,
34 lits de chirurgie, 6 places de chirurgie ambulatoire, 9 lits de gynécologie-obstétrique, 4 lits
de soins continus et
5 lits d'hospitalisation de très courte durée. L’établissement dispose d’un
bloc opératoire de trois salles, entièrement rénové en 2015
4
ainsi que d’un plateau d’imagerie
doté d’un scanner.
Hôpital de premier recours, le CHVA prend en charge, pour l’essentiel, des séjours de faible
niveau de sévérité. La majorité de son activité d’hospitalisation
complète (54 %) provient des
urgences et le nombre de séjours réalisés évolue peu. Les consultations, en fort
développement, répondent à la déficience de l’offre libérale.
Il emploie environ 670 agents et son budget consolidé est de 46 M€.
1.2-
L’offre de so
ins et les besoins de santé sur le territoire
1.2.1-
Le bassin de santé
Le CHVA relève du bassin hospitalier de Montélimar, lequel appartient au territoire de santé
sud où
le fonctionnement de la communauté hospitalière de territoire, l’organisation des filièr
es
gérontologiques et gériatriques et la réorganisation de la périnatalité et de la psychiatrie sont
des enjeux majeurs
. Ce bassin, qui s’étend du contrefort des Cévennes aux pré
-Alpes
drômoises, est caractérisé par une offre de soins publique et privée variée, structurée autour
du centre hospitalier de Montélimar- établissement de référence pour la prise en charge du
cancer, la surveillance continue et l’obstétrique
-
, des centres hospitaliers d’Aubenas et Privas
et un nombre importants d’anciens hôpitaux
locaux
5
. Au sein de ce bassin de santé, trois zones
de soins de proximité
6
ont été définies, dont celle de Privas qui couvre une population d’environ
50 000 habitants.
1.2.2-
La communauté hospitalière de territoire et groupement de coopération sanitaire
Afin d
’améliorer l’efficience de la prise en charge sanitaire sur le bassin hospitalier par une
offre de santé graduée, le programme régional de santé (PRS) 2012-2017 prévoit que la
2
Dont l’EHPAD de la Voulte
-sur-Rhône reconstruit en 2013 avec une capacité passant de 166 à 182 lits.
3
Le service de soins de suites situé à la résidence hospitalière du Montoulon est passé de 14 à 22 lits en 2013
(par transfert des lits de
l’hôpital Beauregard de Vernoux
-en-Vivaray).
4
Pour un montant de travaux de plus de 5,2 M€.
5
Hôpitaux de Buis-les-Baronnies, Dieulefit, Nyons, Viviers et Bourg-Saint-Andéol, Joyeuse, Rocher-Largentière,
Vallon-
Pont d’Arc, des Vans, Villeneuve
-de-Berg.
6
Zone de proximité de Montélimar (174 970 habitants)
; Zone de proximité d’Aubenas (93
900 habitants) ; Zone de
proximité de Privas (51 476 habitants). Source
: projet d’établissement 2012
-2016.
10/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
communauté hospitalière de territoire (CHT)
« Sud Drôme Ardèche »
articule les activités des
établissements du sud du territoire, afin de conforter les axes déjà développés au sein du
groupement de coopération sanitaire (GCS) de
«
Drôme Provençale et d’Ardèche
méridionale »
. Ce GCS, créé en 2010 par sept établissements
7
, s’est élargi en 2011 à d’autres
établissements publics et privés du bassin de santé
8
, et fédère désormais seize membres. Les
premières coopérations ont concerné certaines activités liées à la prise en charge du cancer,
la réanimation, les soins intensifs et les soins continus, rejoignant ainsi les orientations du
dernier PRS
9
. La convention constitutive de la CHT
« Sud Drôme Ardèche »
a été approuvée
par l’ARS le 3 février 2014.
1.2.3-
La déclinaison des axes stratégiques du projet régional de santé dans le contrat
pluriannue
l d’objectifs et de moyens
La structuration de filières au sein du GCS se retrouve logiquement au cœur du contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) 2013
-2018, signé le 1
er
juin 2014 entre
l’établissement et l’ARS. Les orientations stratégiques de l’établissement y sont déclinées en
référence aux annexes territoriales du PRS. Ces orientations concernent essentiellement (i) la
structuration de filières (SSR, diabétologie, addictologie, neurologie, pneumologie-cardiologie,
obésité) au sein du groupement de coopération sanitaire (GCS), (ii) la création d’une
communauté hospitalière de territoire (CHT) et (iii) la coopération en matière de chimiothérapie
avec le statut d’établiss
ement associé au centre hospitalier de Montélimar, titulaire de
l’autorisation.
Par ailleurs, le CPOM fixe à l’établissement un certain nombre d’objectifs au regard des
priorités régionales retenues par l’ARS (annexe 2). Dans ce cadre, le CHVA s’engage,
notamment, à développer la chirurgie ambulatoire selon un calendrier précis. Il doit également
finaliser et pérenniser la filière gérontologique et progresser dans l’utilisation des applications
informatiques.
Si le CPOM apparaît cohérent au regard des orientations du PRS, objectifs et actions à mettre
en œuvre pour y parvenir ne sont pas clairement dissociés. La définition des objectifs manque
souvent de concision et celle des actions de précision. Si des indicateurs de suivi sont définis,
ils sont rarement assortis de valeurs cibles à atteindre.
1.2.4-
Un projet médical articulé autour des filières de prise en charge
En cohérence avec le PRS et le CPOM, le projet médical adopté par le CHVA pour la période
2012-2016 privilégie les logiques de filières et de partenariat, notamment dans les domaines
de la gériatrie, neurologie, oncologie, chimiothérapie et les spécialités chirurgicales ORL et
viscérale. S’appuyant sur les taux de fuite observés au niveau du territoire du GCS, il a pour
ambition de conforter les spécialités déjà présentes telles la pneumo-cardiologie et la gastro-
entérologie en médecine, les chirurgies urologiques, viscérale et traumatologique. Il prévoit
également le développement de nouvelles offres de soins comme la chirurgie oculaire et la
diabétologie. Le CHVA se fixe également pour objectif de développer les structures
alternatives à l’hospitalisation classique
: chirurgie ambulatoire, hôpital de semaine,
hospitalisation à domicile.
7
CH de Montélimar, Aubenas, Privas, hôpitaux de Buis-les-Baronnies, Dieulefit, Nyons, hôpital intercommunal de
Viviers et Bourg-Saint-Andéol.
8
Centre de réadaptation ATRIR Santé et médico-social de Nyons, centre de réadaptation cardio-respiratoire à
Dieulefit Santé, Hôpital local de Joyeuse, Centre de rééducation respiratoire Folcheran de Gravières, hôpital local
intercommunal de Rocher-Largentière, Hôpital local de Claude Dejean de Villeneuve-de-Berg, Centre de Post
cure de Labastide de Virac, Hôpital local de Vallon-
Pont d’Arc, Hôpital local des Vans.
9
Le PRS prescrit de faire évoluer l’activité de chimiothérapie sous la forme de site dit «
associé » sur le CHVA et
d’organiser la prise en charge des soins critiques autour d’un service de réanimation au CH de Montélimar et de
lits de surveillance continue aux CHVA et CH Ardèche méridionale.
11/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
1.3-
Le positionnement de l’établissement
1.3.1-
Un hôpital de premier recours fortement concurrencé sur son territoire
Référent sur sa zone de soins de proximité en gérontologie et reconnu sur le territoire de la
CHT en matière d’urologie
10
, le CHVA devrait constituer l’établissement de premier recours,
pour les autres spécialités, au sein de filières structurées au niveau du bassin de santé.
Toutefois, son statut de « chef de file » en urologie est contesté par le centre hospitalier de
Montélimar et sa désignation comme structure sanitaire de référence au sein de la filière
gériatrique n’a pas été facilement acquise. Par ailleurs, la réorganisation de la périnatalité sur
le territoire de santé sud fait peser un risque sur l’activité de la maternité du CHVA, qui n’atteint
déjà pas aujourd’hui le seuil règlementaire d’activité
requis.
1.3.2-
Des parts de marché en baisse
L’activité de l’établissement pâtit de la concurrence dans tous les domaines. Après avoir peiné,
de 2009 à 2013, à maintenir ses parts de marché sur sa propre zone d’attractivité, le CHVA
enregistre un net recul. De 2013 à 2014, ses parts de marché passent ainsi de 42,1 % à 40,9
% en médecine, de 15,2 % à 13,9 % en chirurgie et de 33,9 % à 26,2 % en chirurgie
ambulatoire. La réduction des parts de marché du CHVA en chirurgie sur la période résulte,
en partie, des travaux de réhabilitation du bloc opératoire qui ont débuté en 2014.
De 2009 à 2013, les deux principaux centres hospitaliers du territoire de santé Sud (Valence
et Montélimar), ont accru leur parts de marché dans l’ensemble des activités MCO, au
détrimen
t de leurs concurrents privés directs, l’hôpital privé Drôme
-Ardèche pour Valence et
la clinique Kennedy pour Montélimar. L’affaiblissement de ces établissements privés n’a profité
au CHVA qu’en matière de chirurgie en hospitalisation complète, les centres
hospitaliers de
Valence et de Montélimar confortant leur position en médecine sur la zone d’attractivité du
CHVA, de même qu’en obstétrique pour le centre hospitalier de Valence. Le CHVA n’a pas
su, non plus, maintenir ses positions en chirurgie ambulatoire qui se dégradent fortement, face
à la concurrence développée par l’hôpital privé Drôme
-Ardèche (seule activité en progression
pour la clinique générale avec les séances de chimiothérapie) et l’hôpital Ardèche méridionale
(centre hospitalier d’Aubenas).
En 2013, le gain de part de marchés en matière de séances
de chimiothérapie (+ 10 points) est à mettre en corrélation avec le déclin régulier de cette
activité au centre hospitalier de Valence.
2-
L’ORGANISATION ET LA
GOUVERNANCE
2.1-
L’organisation des pôles
L’organisation de l’établissement en pôles d’activité a été mise en place en 2011
et modifiée
en 2015.
2.1.1-
Le périmètre des pôles
Le directeur du centre hospitalier a souhaité limiter le nombre de pôles, afin de permettre la
restructuration de l’établisseme
nt autour de trois grands secteurs.
Trois pôles ont ainsi été constitués dans un premier temps : les deux premiers (« Pôle court
séjour » et « Pôle gérontologique
») répondent à une logique de filière en s’appuyant sur la
plateforme médico-technique et logistique constituée par le pôle « prestataires ». Toutefois,
10
Sans être, toutefois, identifié par l’ARS comme le centre hospita
lier de référence de la CHT.
12/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
alors même que le « pôle gérontologique
» se voulait l’expression de la filière gérontologique
dont le CHVA est reconnu établissement sanitaire de référence, le court séjour gériatrique, à
sa c
réation, n’y a pas été rattaché. Seul le périmètre du pôle «
Prestataires » a pu faire débat,
pour des raisons de personnes, autour de la question de l’intégration du bloc opératoire au
sein de ce pôle.
En réponse aux observations de la chambre,
l’ordonna
teur en fonctions indique que le
périmètre des pôles a été modifié en 2015, le pôle court séjour ayant été scindé en deux pôles :
« médical et « chirurgical
» afin d’affiner le dialogue de gestion.
2.1.2-
Le pilotage des pôles
Des chefs de pôle ont été nommés c
onformément aux dispositions de l’article R. 6146
-2 du
code de la santé publique. Ils ont été désignés comme membres du directoire de
l’établissement, mais cette mesure n’a pas suffi à asseoir la légitimité que leur conféraient les
dispositions de la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST) auprès des différents
responsables de services.
Seul le pôle « court séjour
» a été doté d’un conseil de pôle qui se réunit trois fois par an mais
les procès-
verbaux de ces réunions n’ont pas été élaborés.
Un bureau de pôle a également
été constitué. Toutefois, cette dynamique a pâti du départ du chef de pôle courant 2015. Dans
le cadre du renouvellement de la CME, de nouveaux chefs de pôle ont été désignés en fin
d’année 2015.
Par ailleurs, les chefs de p
ôle n’ont pas suivi la formation prévue par l’article R. 6146
-6 du
code de la santé publique.
2.1.3-
Les contrats et projets de pôle
Le code de la santé publique dispose que «
le directeur signe avec le chef de pôle un contrat
de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle
»
11
et que «
le chef de pôle élabore dans
un délai de trois mois après sa nomination un projet de pôle
»
12
. À ce jour, le pôle « court
séjour
» est le seul à être doté d’un contrat et d’un projet de pôle.
Intégré au contrat de pôle signé en janvier 2013, le projet de pôle reprend les objectifs
généraux du projet d’établissement et se présente comme un recueil de projets non priorisés
de développements d’activités déjà existantes dans l’établissement, sans considération des
enjeux économiq
ues afférents, ni définition des moyens à mettre en œuvre pour y parvenir.
Les objectifs à atteindre ne sont pas quantifiés. Dans le cadre du dispositif d’intéressement
que comporte le contrat de pôle, des indicateurs permettant d’évaluer la réalisation d
e ces
objectifs sont définis sans toutefois être assortis de valeurs cibles à atteindre. Ces indicateurs
sont soit des indicateurs de qualité, soit des indicateurs d’activité. L’absence d’indicateur
financier résulte du caractère récent des premiers comptes de résultat analytiques (CREA) qui
ont été élaborés pour la première fois au cours de l’exercice 2014.
Aucun outil de suivi du contrat de pôle n’a été mis en place.
L’intéressement prévu n’a pas été
versé. De même, aucune délégation de gestion n’a
été consentie au chef de pôle. En l'absence
de consensus, le contrat de pôle « prestataires
» n’a pas été adopté.
En réponse aux observations de la chambre, l’ordonnateur indique qu’une nouvelle
gouvernance ainsi que la relance progressive du dialogue de gestion au travers des CREA sur
11
Article L. 6146-1.
12
Article R. 6146-9.
13/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
coûts directs devrait permettre de fixer des cibles d'activité à atteindre en concertation avec
les chefs de pôle.
2.1.4-
Le dialogue de gestion
Lors de l’élaboration de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), les
responsables de pôle sont associés à la définition des objectifs d’activité et de recettes, au
regard des données de l’année écoulée.
Depuis 2013, la direction des affaires financières produit, annuellement, des tableaux de bord
dits «
Recueil d’activité
T2A
13
» qui regroupent, par service, un suivi de l’exécution des
prévisions en matière de recettes T2A, un suivi de l’activité hospitalière par les principaux
indicateurs d’activité (nombre de RUM, nombre de RSS, valorisation T2A, chiffre d’affaires
moyen,
l’effet prix, l’effet volume, DMS, taux d’occupation) et un suivi de l’activité extern
e.
Cette direction établit également des comptes de résultat analytiques (CREA) dont la
méthodologie n’est toutefois pas encore stabilisée.
En cours d’année, le dialogue
de gestion avec les pôles est alimenté mensuellement par les
données d’activité de chaque service, en volume et en valeur, produites par le département
d’information médicale (DIM) et éventuellement assorties
des commentaires du directeur. La
portée du dialogue de gestion est toutefois entravée par le caractère encore expérimental et
limité des outils de pilotage mis en place.
En réponse aux observations de la chambre,
l’ordonnateur
indique
qu’un
cadre compétent en
matière de comptabilité et de finances hospitalières sera chargé du développement des outils
nécessaires au pilotage médico-économique de l'établissement.
2.2-
Les outils de pilotage
2.2.1-
Le contrôle de gestion
La mise en place d’un contrôle de gestion au sein du CHVA est récent
e (0,5 ETP y est affecté).
Le contrôle de gestion est limité au suivi mensuel de la masse salariale et au recensement du
nombre d’ETP par service. Ces éléments ne sont pas encore produits aux chefs de pôles et
ne sont donc pas intégrés au dialogue de gestion.
En réponse aux observations l
’ordonnateur
en fonctions indique que la présentation aux pôles
des tableaux de bord de gestion sera mise en œuvre concomitamment à la contractualisation
interne et à la déclinaison des projets de pôle dans le cadre du dialogue de gestion basée sur
les CREA.
2.2.2-
La comptabilité analytique
La comptabilité analytique hospitalière a été rendue obligatoire par le décret n° 2010-425 du
29 avril 2010 relatif à l’organisation financière et à l’investissement immobilier des
établissements de santé
14
. Elle doit couvrir la totalité des activités et des moyens de
l’établissement, afin d’en déterminer les coûts et permettre une prise de décision stratégique
éclairée.
Le service des finances a établi les premiers comptes de résultat analytiques pour l’exercice
2
013. Ces CREA ne concernent que l’activité MCO, soit le pôle «
court séjour ». Ils sont établis
13
Un glossaire des termes techniques figure en annexe.
14
Article 2 du décret n° 2010-
425 codifié à l’article R.
6145-7 du code de la santé publique : «
Le directeur tient une
comptabilité analytique qui couvre la totalité des activités et des moyens de l'établissement, selon des modalités
fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.
»
14/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
par service et non par spécialités médicales, ce qui en limite la portée. Établis selon la méthode
des coûts complets, ils se fondent, en matière de charges, sur la méthodologie retenue par le
retraitement comptable
15
. La complexité de la méthodologie génère des temps d’élaboration
longs pour le contrôle de gestion. Par ailleurs, les CREA établis par le CHVA n’apparaissent
pas toujours fiables, notamment au regard des montants de charges de personnel affectés
aux différents services (cf. chapitre consacré à l’analyse médico
-économique).
Le centre hospitalier gagnerait à adopter, dans un premier temps, la méthode du taux de
marge sur coûts directs
16
. Plus simple, cette méthode apparaît plus adaptée au dialogue de
gestion en focalisant l’analyse sur les charges directes, qui constituent les seuls éléments sur
lesquels les responsables de pôles sont susceptibles d’agir.
En réponse aux observations de la chambre, l
’ordonnateur
en fonctions
indique qu’il entend
appliquer la méthodologie des coûts directs le temps qu'une unité en contrôle de gestion soit
opérationnelle. Il indique, par ailleurs, que la direction des affaires financières et le contrôle de
gestion vont s'attacher à court terme à fiabiliser l'affectation des données comptables et, dans
un second temps, établir un guide méthodologique des bonnes pratiques en matière
comptable et analytique. À moyen terme, les CREA en coûts directs pourraient donc être
utilisés pour le pilotage médico-économique. À
échéance plus longue, il envisage d’affiner les
CREA en y intégrant les charges dites indirectes si les outils informatiques le permettent.
2.2.3-
Le PMSI et le codage
Le département d’information médicale (DIM) est constitué de 0,4 ETP de médecin et d’un
ETP de technicien d’information médicale (TIM), effectif considéré comme faible par les
membres de cette équipe.
Ce sous-
effectif ressenti est inhérent à l’organisation retenue et consistant, pour le
département d’information médicale, à coder ou recoder l’intégralité des dossiers sur la base
des comptes rendus d’hospitalisation et, le cas échéant, des
actes saisis par les médecins. Le
codage est en effet décentralisé,
c’est
-à-dire assuré par les médecins effecteurs, pour les
actes mais centralisé pour les diagnostics.
Cette organisation centralisée en matière de codage est facilitée par le fait qu’un nombre
croissant d’éléments constitutifs du dossier sont informatisés (comptes rendus d’examens,
comptes rendus opéra
toires, comptes rendus d’accouchement, résultats
d’anatomo
pathologie
et de laboratoire ...).
Aujourd’hui, le taux d’exhaustivité du codage des dossiers d’hospitalisation est proche de 100
% à chaque envoi mensuel. L’ensemble des dossiers d’hospitalisation
est en effet codé et
envoyé dans le mois en cours, à l’exception des dossiers d’hôpital de jour (HDJ) de médecine
et de chirurgie ambulatoire dont la facturation est bloquée tant que tous les éléments de
codage permettant de savoir si ces dossiers doivent émarger à un GHS (séjour
d’hospitalisation) ou à une facturation externe (FSE notamment) ne sont pas recueillis et
analysés par le DIM. Cette politique permet à l’établissement de se prémunir du risque de
« surcodage
» sanctionné par les contrôles de l’as
surance maladie.
Le délai de facturation est donc court et la plupart des retards de facturation observés ne sont
pas inhérents à l’organisation de l’établissement mais dus aux attentes de prise en charge.
Ce résultat s’explique par la politique qualit
é menée par le DIM et consistant à recoder un
certain nombre de séjours en cours d’année. Le DIM procède ainsi au recodage de tous les
15
Le retraitement comptable des établissements de santé consiste à calculer les charges nettes des fonctions
cliniques (grands champs d’activité) majorées des charges nettes des fonctions auxiliaires.
16
Marge sur coûts directs = ch
iffre d’affaires
- coût directs. La marge sur coût directs reflète la participation de
chaque produit à la couverture des charges indirectes et de structure.
15/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
séjours classés en sévérité 1
17
dont la durée moyenne de séjour est supérieure à quatre jours.
Cela l’a ainsi conduit à re
coder 150 dossiers sur dix mois en 2015. À cette première requête,
le DIM adjoint la recherche d’autres atypies
18
potentiellement explicables par une erreur de
codage.
L
’ordonnateur
en fonctions indique que l'équipe du DlM a été renforcée à compter du mois de
mai 2016 (+ 0,5 ETP de temps administratif). Cela devrait permettre de décharger le médecin
DIM afin qu’il puisse
davantage se consacrer aux conseils des praticiens pour le codage.
L’organisation de la fonction DIM devra être r
evue conformément aux dispositions du
décret
n° 2016-524 du
27 avril 2016
relatif aux groupements hospitaliers de territoire.
3-
LA COMMANDE PUBLIQUE
3.1-
Une organisation de l’achat formalisée mais dont la mise en œuvre est inachevée
3.1.1-
Un audit de la fonction achat en 2013
Un audit de la fonction « achat » a été réalisé entre mai et septembre 2013 par un prestataire
externe, sous l’impulsion et avec le financement de l’ARS. Le document de synthèse réalisé à
l’issue de cet audit présente une
cartographie des achats au sein
de l’établissement, assortie
d’u
n bilan des pratiques d
’achat et d’approvisionnement,
et de fiches projets détaillant les
actions
à mettre en œuvre au sein du
CHVA.
Cet audit posait notamment les recommandations suivantes :
définir la politique d’achat
de l’établissement et l’organisation du service
, en
formalisant les procédures et en s’appuyant sur la communauté hospitalière de
territoire (CHT) ;
mettre en place un tableau de bord des achats et un plan d’action achats (PAA) puis
assurer son suivi ;
développer les compétences « achat » et les compétences juridiques de chacun des
acteurs (acheteurs, approvisionneurs, prescripteurs) ;
adapter le système d’information (achats et marchés).
En pratique ces recommandations n’ont pas été pleinement mises en œ
uvre du fait notamment
d’une absence de longue durée du directeur adjoint en charge de secteur.
3.1.2-
Une organisation formalisée mais théorique
L’adhésion de l’établissement au programme de performance hospitalière pour des achats
responsables (PHARE) a cond
uit à l’élaboration d’une procédure en la matière nommé
e
«
Politique d’organisation des achats
» (POA). Selon cette procédure, le directeur valide la
politique et l’organisation de la fonction «
achat
» et s’assure de sa mise en œuvre. Il désigne
un directeur des achats, garant du dispositif.
17
Le plus faible niveau de sévérité, correspondant à des prises en charge considérées comme peu lourdes.
18
Repérées grâce au logiciel Qualifact de PMSI Pilot.
16/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Les coordonnateurs (un pour les achats non médicaux, un pour les achats médicaux) sont
notamment chargés de la réalisation de la cartographie des achats et interviennent en appui
des acheteurs référents. Trois autre
s types d’acteurs
interviennent également :
les prescripteurs, en particulier pour la planification des achats et la définition de la
stratégie d’achat ;
le juriste, notamment pour les procédures de mise en concurrence ;
les approvisionneurs chargés
de l’exécution des approvisionnements.
Le comité de pilotage (composé notamment du directeur des achats, des deux
coordonnateurs, des acheteurs référents, du responsable qualité) est censé conduire le
déploiement de l’organisation de la fonction achat, é
laborer les outils, procédures, tableaux de
bord et vérifier tous les ans « l’efficacité et la pertinence de la politique d’achats ».
Sur la période sous revue et jusqu’à fin 2015, ce schéma organisationnel n’a pas été mis en
œuvre.
3.1.3-
Une organisation des achats embryonnaire
Les recommandations d'organisation du service « achat
» formulées par l’audit n'ont pas fait
l'objet d'un suivi ni d’un plan d'action. Il en est de même pour les approvisionnements. Seule
l'organisation de l'achat a été réalisée et mi
se en œuvre pour partie.
En pratique, différents dysfonctionnements apparaissent :
aucun responsable unique des achats n’a été désigné, le CHVA ayant décidé
d’attendre la constitution du groupement hospitalier de territoire (GHT)
;
il existe un acheteur
par secteur (biomédical, système d’information, achats hôteliers,
travaux), et les prescripteurs sont l’ensemble des services du CHVA
;
le comité de pilotage et la cellule qualité n’ont pas produit de rapport annuel relatif
aux achats (contrairement aux o
bjectifs de la politique d’achat précitée).
3.1.4-
L’absence de sécurisation juridique
Le poste de juriste n’ayant pas été pourvu, le CHVA s’appuie sur l’expertise juridique d’une
association hébergée dans le centre hospitalier de la région annecienne, la cellu
le d’achat
public et d’information juridique de la région Rhône Alpes (CAPIJ). En effet le CHVA a adhéré
à la convention constitutive de la CAPIJ qui prévoit que la cellule apporte une assistance en
matière d’achat public et un «
conseil juridique accessoire
» auprès des adhérents (article 4).
En pratique, la CAPIJ a été sollicitée une dizaine de fois pendant la période sous revue. Les
exemples d’expertises (rendues sous forme de messages électroniques) font ressortir des avis
succincts ; la direction des achats affirme en être satisfaite.
La CAPIJ, aux termes de la convention conclue avec le CHVA, a également une mission de
veille juridique. Selon les dispositions de la convention constitutive précitée, cette veille
juridique est «
garante de la sécurité des marchés publics et des acheteurs
» (article 2). Il
ressort cependant de l’examen des «
notes d’information juridique
» qu’elles ne sont que des
brèves mentions des évolutions réglementaires ou jurisprudentielles récentes, et non des
veilles retraitées ou analysées, susceptibles de garantir la sécurité juridique des opérations
conduites par les acheteurs.
Enfin, la CAPIJ a une mission de formation en matière d’achat publique à la demande des
adhérents. Sur la période, il semblerait qu’une seule formati
on ait été dispensée au CHVA.
Par ailleurs, les équipes de l’établissement ont pu suivre une formation par année environ
17/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
auprès de la CAPIJ.
Le guide interne de procédure appliqué dans l’établissement est celui de la CAPIJ qui
correspond en fait au «
guide de bonnes pratiques en matière de marchés publics »
, édité le
26 septembre 2014 par la direction des affaires juridiques du ministère de l’économie, de
l’industrie et du numérique et il n’a pas été adapté aux besoins propres de l’établissement.
En l’esp
èce,
l’appui apporté par la CAPIJ ne semble pas suffisant pour pallier le risque
juridique inhérent à la commande publique. La chambre recommande donc au directeur de
finaliser la politique d’organisation des achats, tout en dotant l’établissement de procé
dures
en la matière destinées à assurer la sécurité en particulier juridique des opérations menées
par les services.
3.2-
Un processus achat partiellement sécurisé par l’adhésion à divers groupements
Le directeur du CHVA a signé le 2 avril 2010, pour une durée de cinq ans, une convention
constitutive d’un groupement de commandes avec le centre hospitalier d’Ardèche Méridionale
et le centre hospitalier de Montélimar, pour l’achat d’
équipements en commun, de prestations
de services communes et, de façon exceptio
nnelle, de fournitures communes liées à l’achat
des équipements ou des prestations.
L’objet de cette convention est de faciliter la mise en place de projets communs d’activités
médicales ou logistiques, par l’achat d’équipements ou de prestations de servi
ce. Son objectif
est «
l’efficience économique par
l’optimisation
» de la définition des besoins communs, de
l’harmonisation des pratiques et de la gestion commune des procédures de passation, chaque
membre étant chargé de l’exécution du marché pour la par
t qui lui incombe.
Une assemblée générale du groupement détermine les besoins communs et désigne un
établissement rapporteur chargé des opérations préalables à la consultation et de l’analyse
des offres. Ces travaux sont présentés pour validation à la commission technique.
L’établissement coordinateur (le centre hospitalier de Montélimar) assure la publication et la
réception des offres ainsi que l’attribution des marchés sur avis de la commission technique.
Le CHVA fait également partie d’un groupement d
e commandes des établissements publics
de santé et médico-sociaux de la région Rhône-
Alpes chargé à titre principal de l’achat de
fournitures et d’un groupement interdépartemental de commandes de médicaments, de
dispositifs médicaux stériles et d’autres pr
oduits du domaine pharmaceutique. Enfin, il peut
s’associer de manière occasionnelle à différents groupements pour des achats bien définis.
En 2014, les achats réalisés en groupement représentent 30 % de l’ensemble des achats de
l’établissement.
Tableau n° 1 : Répartition des achats réalisés en groupement
(Pour la période sous revue)
Nombre de marchés conclus pour
la période sous revue (2010-2014)
Montant cumulé des marchés
en exécution
(en €)
Groupement du territoire de santé
de Montélimar
24
2 512 863
Groupement régional
17
1 576 828
Groupement interdépartemental
4
12 753 047
Groupement national
1
160 747
TOTAL
46
17 003 486
Source : CHVA
Ces différents groupements conduisent à une massification des achats de fournitures et
d’équipements
qui permet, selon le directeur de l’établissement, de réaliser des économies
18/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
grâce à des remises en volume ; le marché public des assurances (conclu en 2015) aurait
permis ainsi permis d’économiser 9
3
k€.
Une convention a été conclue entre le CHVA et
l'union des groupements d'achat public (UGAP) en avril 2015 afin de réaliser la majeure partie
des achats de l’établissement en équipements médicaux, biomédicaux et hôteliers.
Tableau n° 2 : Part des achats réalisés en groupement
ANNEE
ACHATS
ACHATS REALISES EN
GROUPEMENT
Part des achats réalisés
en groupement
2010
16 632 860 €
2 972 509 €
17,87 %
2011
15 878 205 €
2 918 542 €
18,38 %
2012
16 298 579 €
4
074 580 €
25,00 %
2013
14 063 172 €
3 189 283 €
22,68 %
2014
12 844 305 €
3 874 161 €
30,16 %
Source : CHVA
3.3-
Une définition et une estimation des besoins à améliorer
Le recensement des besoins est un acte structurant permettant une anticipation des besoins
et donc une planification des marchés publics à passer, et établissant une transversalité par
un regroupement des besoins de plusieurs services opérationnels.
Selon la procédure mise en œuvre dans l’établissement, des acheteurs référents
«
réalisent
le questionnement sur les besoins en collaboration avec les prescripteurs et les
approvisionneurs
». Toutefois l’approche reste relativement segmentée et le périmètre des
besoins mal défini. L’audit mené en 2013 préconisait
de «
travailler plus et mieux sur la qualité
de la définition des besoins afin de mieux acheter et limiter les avenants et les dérives
budgétaires
». Cette préconisation reste d’actualité.
En outre, si le recensement des besoins s’effectue par famille homogène de biens répertoriée
chacune sous un code nomenclature, la nomenclature adoptée conduit à une segmentation
excessive des achats. En 2014, on dénombre 185 familles homogènes de marché différentes
pour l’établissement, ce qui paraît élevé.
Cette fragmentation du recensement contribue à une
mauvaise computation des seuils.
3.4-
L’absence de computation des seuils
L'estimation «
sincère et raisonnable
» du montant du marché auquel le pouvoir adjudicateur
doit procéder vise à empêcher un découpage artificiel qui serait réalisé pour échapper aux
procédures de mise en concurrence. En effet, le montant estimé du besoin doit être déterminé
«
quel que soit le nombre de marchés à passer
» (article 27 du code des marchés publics
CMP).
Une appréciation partielle des achats par catégorie homogène aurait donc pour conséquence
d’exempter l’établissement du respect de certaines procédures pour des achats isolés qui, s’ils
avaient été dûment rattachés à une famille homogène d’achats (grâce au code nomenclature),
auraient dû être acquis dans le cadr
e d’une procédure adaptée (MAPA) ou formalisée (appel
d’offres). De fait, le directeur admet que le
respect des seuils est principalement vérifié par
opération et non annuellement par catégorie homogène.
En conclusion, si le contrôle des neuf marchés les plus importants en montant conclus pendant
la période sous revue par l’établissement (tableau en annexe) n’appelle pas d’observation, la
chambre attire l’attention du directeur sur la nécessité d’améliorer la définition des besoins,
d’appréhender les besoins d’achats annuellement par famille
homogène de biens, sans
fragmentation excessive, et de procéder à une juste computation des seuils afin de retenir la
19/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
procédure de passation prescrite par la réglementation.
Selon l’ordonnateur, la récente signature de
la convention constitutive du groupement
hospitalier de territoire et la méthode de travail imposée par la mutualisation de la fonction des
achats dans ce cadre sont de nature à apporter une réponse positive aux observations de la
chambre.
4-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
Les dépenses de personnel dans leur ensemble ont cru de 2,6 % en variation annuelle
moyenne sur la période, tandis que les recettes d’activité (titre 1) ne progressaient que de 0,7
%. La part des recettes d’activité absorbée par les dépenses de personnel a
ainsi sensiblement
progressé (+6 points), atrophiant d’autant la marge de l’établissement.
Tableau n° 3
: L’évolution de la masse salariale
2010
2011
2012
2013
2014
Var.
annuelle
moyenne
Dépenses totales de personnel (consolidées)*
31 257, 9 32 641, 5 33 225,6 34 203,4 34 661,6
2,6 %
Produits d’exploitation**
40 237,9
41 952,3 42 757,4 42 422,4 41 333,0
0,7 %
Part des dépenses de personnel
dans
les
produits d’exploitation
77,7 %
77,8 %
77,7 %
80,6 %
83,9 %
Marge
22,3
22,2
22,3
19,6
16,1
Source : comptes financiers
*y compris frais de formation, provisions pour CET et indemnités au comptable
** Produits d’exploitation consolidés hors aides à la contractualisation
4.1-
Le personnel non médical
Le personnel non médical représente 92,7 % des effectifs et 77 % de la masse salariale de
l’établissement en 2014.
4.1.1-
L’évolution de la masse salariale et des effectifs
La masse salariale du personnel non médical a connu une hausse relativement contenue sur
la période sous revue (+ 7 %, soit + 1,1 M€).
Tableau n° 4 : Masse salariale non médicale
En €
Compte
2010
2011
2012
2013
2014
Écart
Evol.
Titulaire et stagiaire
6411
13 117 413
13 260 740
13 530 710
13 591 908
13 699 842
582 429
4 %
Personnel CDI
6413
946 765
1 427 726
1 692 596
1 676 680
1 359 425
412 660
44 %
Personnel CDD
6415
1 743 005
1 828 834
1 667 690
1 859 458
1 966 009
223 004
13 %
Contrats soumis à
dispositions
particulières
6416
336 787
199 399
144 248
156 024
239 896
- 96 891
- 29 %
Autre personnel
6417
18 018
3 342
5 044
12 106
0
- 18 018
- 100 %
Sous total non
médical
16 161 989
16 720 040
17 040 287
17 296 176
17 265 172
1 103 183
7 %
Source : CHVA
20/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Cette hausse est intégralement due aux effectifs non médicaux qui ont progressé de 8,37 %
sur la période.
En revanche, au cours de l’année 2014 (avec effet en année pleine en 2015) et de manière
accrue en 2015,
l’impact de
certaines mesures catégorielles est perceptible : reclassement
des catégories C, suppression du jour de carence, cotisation CNRACL, reclassement des
sages-
femmes …
Tableau n° 5 : Effectifs non médicaux
En ETP
moyens sur l’année
2010
2011
2012
2013
2014
Écart
Évolutio
n
Personnel administratif
58,28
55,93
55,26
61,79
63,27
4,99
8,56 %
Personnel soignant
295,49
308,33
308,27
318
322,22
26,73
9,05 %
Personnels éducatifs et sociaux
4,44
4,48
5,91
5,03
5,84
1,4
31,53 %
Personnel médicotechnique
20,63
21,1
20,95
19,43
19,32
- 1,31
- 6,35 %
Personnel technique
51,55
54,72
48,78
52,21
52,84
1,29
2,50 %
Total titulaires et stagiaires
430,39
444,56
439,17
456,46
463,49
33,1
7,69 %
Personnel administratif
1,5
10,93
11,45
9,93
7,71
6,21
414 %
Personnel soignant
30,53
41,14
44,73
47,24
37,87
7,34
24,04 %
Personnels éducatifs et sociaux
4,92
3,35
4,05
0,17
3,12
- 1,8
- 36,59 %
Personnel médicotechnique
0
2,01
5,76
4,07
5,65
5,65
n.s.
Personnel technique
4,3
7,33
6,4
7,64
3,35
- 0,95
- 22,09 %
Total CDI
41,25
64,76
72,39
69,05
57,7
16,45
39,88 %
Personnel administratif
n.r.
n.r.
n.r.
n.r.
10,77
10,77
Personnel soignant
n.r.
n.r.
n.r.
n.r.
60,05
60,05
Personnels éducatifs et sociaux
n.r.
n.r.
n.r.
n.r.
0
0
Personnel médicotechnique
n.r.
n.r.
n.r.
n.r.
9,47
9,47
Personnel technique
n.r.
n.r.
n.r.
n.r.
3,86
3,86
Total CDD
80,33
79,37
75,55
87,52
84,15
3,82
4,76 %
Contrats soumis à dispositions
particulières
19,67
11,33
8,81
10,98
14,16
- 5,51
- 28,01 %
TOTAL PNM
571,64
600,02
595,92
624,01
619,5
47,86
8,37 %
Source : CHVA
Tableau n° 6 : Rémunération moyenne du personnel non médical
En k€
2010
2011
2012
2013
2014
Var.
annuelle
moyenne
Effectif moyen non médical (PNM)
571,64
600,02
595,92
624,01
619,5
2,0 %
Rémunération personnel non médical
16 162,0 1 6720,0 17 040,3 17 293,2 17 265,2
1,7 %
Rémunération moyenne / etp PNM
28,3
27,9
28,6
27,7
27,9
- 0,4 %
Effectif moyen rémunéré non médical (PNM)
611,57
621,1
600,86
Rémunération personnel non médical
17 040,3 17 293,2 17 265,2
Rémunération moyenne / etp PNM
27,9
27,8
28,7
Sources
: Réponse de l’ordonnateur et bilan social 2014
L’effectif des
personnels titulaires et stagiaires (en ETP) est en hausse de 7,7 % alors que la
masse salariale correspondante ne progresse que de 4 %
; en revanche, le nombre d’agents
en CDI est en hausse de 39 % (en ETP) pour une croissance de la masse salariale de 44 % ;
de même, les effectifs en CDD progressent de 4 %, tandis que la masse salariale
correspondante évolue de 13 %.
21/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
En 2014, les personnels contractuels représentaient 20,6 % de la masse salariale et 22,9 %
des effectifs du CHVA, soit une proportion supérieure à la moyenne de la fonction publique
hospitalière (17,2 %).
La déconnection entre l’augmentation des effectifs non médicaux (+ 8,4 %) et l’évolution de
l’activité s’explique par la mise en place ou la montée en charge d’un certain nombre d’activit
és
transversales au niveau du territoire, qui ne contribuent que partiellement ou indirectement à
une activité générant une recette T2A
19
de par la nature de leur activité ou le ressort territorial
de cette dernière. C’est notamment le cas de l’équipe de so
ins palliatifs, renforcée sous la
période sous revue
et de l’équipe d’hygiène hospitalière à vocation départementale mais
installée au CHVA (lequel supporte les trois quart des coûts et perçoit un financement
forfaitaire en contrepartie).
4.1.2-
La gestion et
l’organisation du temps de travail
4.1.2.1-
L’organisation du temps de travail
La durée de travail effectif est définie «
comme le temps pendant lequel les agents sont à la
disposition de leur employeur et doivent se conformer à ses directives sans pouvoir vaquer
librement à des occupations personnelles
» (article 5 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002
relatif au temps de travail et à l'organisation du travail dans les établissements) ; pour «
les
agents qui alternent des horaires de jour et des horaires de nuit, la durée annuelle de travail
effectif est réduite au prorata des périodes de travail de nuit effectuées
» (article 4 de ce même
décret).
La réduction du temps de travail est régie dans l’établissement par l’accord local du 10
janvier
2002, applicable à l
’ensemble des personnels non médicaux travaillant à temps plein et à
temps partiel (à l’exception des contrats aidés). Aux termes de cet accord, un agent travaillant
de jour à temps plein effectue «
1
568 heures minimum, soit à titre d’exemple 207 jours de
7
h 35 travaillés
». Pour les agents travaillant à temps plein exclusivement de nuit, la base
horaire de référence est de 1 440 heures, «
soit 144 nuit de 10 heures travaillées
». Pour les
«
sages-femmes et les permanenciers auxiliaires de régulation qui travaillent habituellement
en alternance de jour et de nuit sur toute l’année
», la durée est de 1 502,5 heures, soit
«
environ 125 tranches de 12 heures de travail
».
Selon le deuxième alinéa de l’article 1
er
du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 susmentionné :
«
le décompte du temps de travail est réalisé sur la base d'une durée annuelle de travail effectif
de 1 607 heures maximum, sans préjudice des heures supplémentaires susceptibles d'être
effectuées
». Cette durée peut toutefois être réduite pour les agents soumis aux sujétions
spécifiques aux termes de l’article 3 du texte. Ainsi pour les agents en repos variable, la durée
annuelle de travail effectif est réduite à 1 582 heures ; les agents travaillant exclusivement de
nuit ont une durée annuelle de travail effectif réduite à 1 476 heures.
L’accord de réduction du temps de travail conclu en 2002 n’a pas été révisé depuis. Il
contrevient aux dispositions relatives au temps de travail du personnel non médical en vigueur
pendant la période sous revue.
La chambre a invité
le directeur de l’établissement à engager la révision de l’accord local sur
le temps de travail afin de se conformer à la réglementation. Celui-ci convient de la nécessité
de cette révision, mais indique que suite aux diverses
réorganisations déjà mises en œuvr
e, il
lui semble opportun de différer cette révision de 18 mois.
19
Recette perçue pour les séjours au titre de la ta
rification à l’activité.
22/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
4.1.2.2-
Le contrôle et la gestion du temps de travail
L’établissement a mis en place un système de badgeuse, mais la validation du temps est
réalisée par les cadres des unités. De surcroît, les agents de certains services ne badgent
pas. Le directeur des ressources humaines a fait part de difficultés pour effectuer précisément
le recensement du nombre d’heures effectivement réalisées par les agents.
La gestion des absences se traduit par un remplacement au cas par cas, sans réelle
formalisation et avec une validation d’heures supplémentaires pour les agents acceptant de
pallier l’absence d’un collègue. Ces heures supplémentaires sont récupérées à 25 % et payées
à
75 %, ce qui est moins onéreux que le recours à l’intérim mais demeure plus coûteux que la
stricte récupération.
Ce dispositif de gestion des absences coexiste avec une équipe de suppléance bien dotée (7
ETP à ce jour, 11 ETP au début de la période sous revue) mais dont les effectifs sont
préemptés par les remplacements de longue durée. Ce fonctionnem
ent de l’équipe de
suppléance,
qui se voit octroyer un certain nombre d’avantages non fondés au regard des
responsabilités assumées (NBI, tous les congés en priorité), est coûteux
. Il n’est surtout pas
satisfaisant en ce qu’une telle équipe devrait avant tout pallier les absences de courte durée,
et non celles de longue durée qui nécessitent un remplacement pérenne.
En réponse aux recommandations de la chambre de mettre en place un système fiable de
mesure du temps de travail, de formaliser une procédure efficiente pour la gestion des
remplacements et d’optimiser le fonctionnement de l’équipe de suppléance, l’ordonnateur
indique qu’il
prévoit un délai de 18 mois pour la mise en place d'un contrôle interne efficace.
4.1.2.3-
L’absentéisme
En 2010, le nombre de jours d’absence moyen, pour le personnel non médical, s’est élevé à
20,87 jours d’absence par agent
20
avec un taux d’absentéisme de 10,18 %. En 2011, il s’élève
à 10,56 %
21
, quand le taux d’absentéisme national était de 6,91
%
22
. L’absentéisme du
personnel non médical décroît sensiblement par la suite : 8,30 % en 2012 et 7,71 % en 2013.
Toutefois, il connaît une nouvelle hausse en 2014 avec un taux à 9,44 % (contre 7,8 % en
moyenne nationale)
23
.L’étude des motifs d’absentéisme pour les exercices 2012 à 2014 révèle
l’augmentation de 30
% des congés pour maladie ordinaire qui représentent la moitié du
nombre to
tal de jours d’absences. Inversement, les congés pour accidents du travail, de trajet
ou pour maladie professionnelle baissent significativement et ne représentent plus que
12,10
% de l’absentéisme total en 2014.
Tableau n° 7 : Répartition des absences du personnel non médical par motifs (en nombre de
journées)
Année
Maladie
ordinaire
CLM et
CLD
Accidents
du travail
Accidents de
trajet
Maladie
professionnelle
Maternité
Paternité
Adoption
Total
2012
7 393
4 816
2 065
322
1 866
1 631
18 093
2013
7 591
5 023
1 706
200
1 102
1 362
16 984
2014
9 579
5 066
1 348
0
1 088
3 059
20 140
Évolution
2012 -2014
30 %
5 %
- 35 %
- 100 %
- 42 %
88 %
11 %
Sources : bilans sociaux 2012, 2013 et 2014
Il n’est pas procédé à une analyse des causes de l’absentéisme dans les bilans sociaux 2010,
2011 et 2012, documents qui ne présentent que les données brutes. Pour les bilans sociaux
20
Source : bilan social 2010.
21
Source : bilan social 2011.
22
Source
: l’enquête
Absentéisme et rotation du personnel 2011
réalisé par l’ATIH.
23
Source : bilan social 2014.
23/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
2013 et 2014, les différents motifs d’absentéisme font l’objet d’une brève description, tandis
que les causes de
l’absentéisme font l’objet du même constat
: «
force est de constater que le
taux d’absentéisme est en corrélation avec l’âge du personnel, quel qu’il soit
».
En réponse aux observations de la chambre, l
’ordonnateur indique s’être donné pour objectif
de procéder à une analyse des causes de l'absentéisme dans le bilan social 2016. Par ailleurs,
il considère que la mise en place d'une astreinte de cadre à partir de juillet 2016 devrait
permettre de mobiliser l'encadrement sur la question de l'absentéisme et de faciliter la diffusion
d'information en la matière. Il ajoute que, dans le cadre de la certification HAS, un groupe de
travail sur la thématique « Qualité de vie au travail » a été constitué et a donné lieu à une
enquête de satisfaction dont les résultats ont été présentés en décembre 2015.
Enfin, à l'occasion de l'actualisation du Document Unique, le CHVA sera accompagné par
l’Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier
24
jusqu'à la fin
de l'année 2016 sur une étude des risques psycho-sociaux en lien avec les représentants du
personnel.
4.1.3-
Les recrutements et les titularisations
Paradoxalement, compte tenu de la taille de l’établissement et de son enclavement
géographique, le directeur du CHVA indique ne plus connaître de problématiques majeures
en termes de recrutement de personnel non médical (hormis pour quelques catégories très
ciblées dont les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes ainsi que les IADE
25
dans une
moind
re mesure), les difficultés de recrutement d’IDE
26
s’étant estompées depuis 2011.
Les recrutements sont opérés de manière privilégiée par voie de mutation et les personnels
contractuels ne sont embauchés qu’en deuxième intention. Il n’en demeure pas moins
que le
nombre et la proportion de personnels contractuels a continué de croître sur la période sous
revue
27
. Ces derniers sont en priorité recrutés pour les besoins de remplacement sur la base
de l’article 9
-1 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986. Ils ont également été recrutés afin de faire
face aux tensions sur certaines pr
ofessions et aux besoins de l’
activité sur la base de
l’article
9
28
de la loi précitée. Le recours aux personnels contractuels pour les remplacements
a été encadré en 2015 par la mise en
place d’une procédure formalisée de demande de
remplacement.
Les modalités de rémunération des personnels contractuels sont variables selon le métier
concerné. Les contractuels occupant des postes sur lesquels il n’y a pas de pénurie sont
recrutés à un niveau de rémunération correspondant aux échelons 2 ou 3 du grade le moins
élevé. En revanche pour les métiers « sensibles », les personnels sont recrutés à un niveau
de salaire négocié prenant en compte
le diplôme et le grade ou l’emploi sur lequel est pl
acé
l'agent recruté.
Le CHVA s’est inscrit dans le processus de résorption de l’emploi précaire mais les délais de
stage demeurent longs : deux ans pour les métiers sensibles, deux à trois ans pour les
infirmières (IDE), trois à quatre ans pour les aides-soignantes (AS), cinq ans pour les agents
des services hospitaliers (ASH).
24
Organisme collecteur de fonds de formation pour la fonction publique hospitalière.
25
Infirmière anesthésiste diplômée d’État.
26
Infirmiers diplômés d’État.
27
Les personnels contractuels représentaient 141,85 ETP et 22,9 % des effectifs non médicaux en 2014 contre
121 ETP et 21,2 % des effectifs en 2010.
28
«
Par dérogation à l'article 3 du titre Ier du statut général, les emplois permanents mentionnés au premier alinéa
de l'article 2 peuvent être occupés par des agents contractuels lorsque la nature des fonctions ou les besoins du
service le justifient, notamment lorsqu'il n'existe pas de corps de fonctionnaires hospitaliers susceptibles d'assurer
ces fonctions ou lorsqu'il s'agit de fonctions nouvellement prises en charge par l'administration ou nécessitant
des connaissances techniques hautement spécialisées
».
24/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
4.1.4-
L’avancement et l’évaluation
Les avancements d’échelon se font à la durée moyenne ou à la durée minimum pour les
agents ayant une note supérieure à la moyenne du grade dans la limite du tiers promouvable.
Aux termes des dispositions réglementaires,
l’avancement à la durée minimale peut, en effet,
être accordé au fonctionnaire dont la valeur professionnelle le justifie sans que plus d’une
promotion sur trois puisse être prononcée.
Cette règle n’est respectée que depuis 2013 et,
entre 2013 et 2014, la durée minimum a nettement diminué, ce qui tend à démontrer une
volonté de maîtrise de la masse salariale (cf. annexe 1).
S’agissant
des
avancements
de
grade,
la
règle
appliquée
est
ce
lle des ratios
promus / promouvables en prenant en compte pour le choix des agents promus, la valeur
professionnelle et les acquis de l’expérience du fonctionnaire.
S’agissant de l’appréciation de la valeur professionnelle des agents (sur la base de l’entretien
annuel d’évaluation), l’instauration de critères d’évaluation privilégiant le présentéisme, les
capacités et l’implication des agents se heurte au positionneme
nt des syndicats qui souhaitent
privilégier l’ancienneté.
4.1.5-
Les primes et indemnités allouées au personnel non médical contractuel
Selon les dispositions du décret n° 91-155 du 6 février 1991 relatif aux dispositions générales
applicables aux agents contractuels des établissements publics de santé, le montant de la
rémunération de ces agents est fixé par l’autorité administrative. Au cas d’espèce, un certain
nombre de primes sont allouées à des personnels non médicaux sous contrats, alors même
que leur attribution n’est pas expressément prévue par leur contrat de travail.
Selon
l’ordonnateur
tous les contrats ont été revus en 2016 afin que les
primes attribuées y
soient expressément mentionnées.
4.1.5.1-
La prime spécifique allouée à certains agents
Des infirmières et sages-femmes sous contrats ont bénéficié, au cours de la période contrôlée,
de la prime spécifique que les dispositions du décret n° 88-1083 du 30 novembre 1988 ont
instaurée au bénéfice de certains agents titulaires et stagiaire
; en outre, cette attribution n’est
pas expressément mentionnée au contrat des personnels concernés. En réponse à la
recommandation de la chambre de régulariser la situation
, l’ordonnate
ur a indiqué que
l’attribution de c
ette prime spécifique a été abandonnée en 2015.
4.1.5.2-
La prime de service
L’arrêté du 24 mars 1967 relatif aux conditions d’attribution de primes de service aux
personnels de certains établissements, dont les établissements de santé, instaure le
versement d’une prime de service aux personnels titulaires. Cette prime a été attribuée à des
personnels contractuels sur la période sous revue, sans que leurs contrats ne le mentionnent
expressément. Toutefois, cette pratique a été abandonnée en 2015.
25/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
4.2-
La gestion des personnels médicaux
En 2014, les personnels médicaux représentent 7,3 % des effectifs et 23,2 % de la masse
salariale.
4.2.1-
Les effectifs et la masse salariale
La hausse de la masse salariale médicale est de 15 % sur la période sous revue alors que les
effectifs progressent de 12 % (5 % hors internes).
Tableau n° 8 : Masse salariale médicale
Libellé
2010
2011
2012
2013
2014
Écart
Evol.
Praticiens hospitalier
2 442 465
2 586 877
2 134 850
2 150 050
2 251 241
- 191 224
- 8 %
Praticiens attachés
224 137
338 515
281 174
275 441
358 623
134 486
60 %
Autres praticiens
(contractuels,
internes).
84 354
88 820
679 892
796 549
753 569
669 215
793 %
Permanences des soins
1 298 380
1 312 966
1 266 722
1 269 685
1 285 587
- 12 793
- 1 %
Sous total médical
4 049 336
4 327 178
4 362 638
4 491 725
4 649 020
599 684
15 %
Source: CHVA
Un effet prix légèrement positif a donc été généré du fait de la volonté de sénioriser
29
la
communauté médicale (notamment le service des urgences). Ce processus s’est cependant
réalisé au prix d’un plus fort recours aux praticiens contractuels, faute d’avoir pu attirer des
praticiens statutaires.
Tableau n° 9 : Effectifs médicaux
ETP moyen sur l’année
2010
2011
2012
2013
2014
Écart
Evol.
PH tps plein et tps partiel
36,66
26,86
26,55
28,33
27,42
- 9,24
- 25 %
Assistants
0
0
0
0
0
0
Attachés renouvelables de droit
6,2
8,77
6,73
0
6,73
0,53
9 %
Total PM permanent
42,86
35,63
33,28
28,33
34,15
- 8,71
- 20 %
Praticiens contractuels
0,5
11,3
14,8
19,93
14,3
13,8
2 760 %
Internes et étudiants
2,8
1,68
0
0
0,16
- 2,64
- 94 %
Total PM non permanent
3,3
12,98
14,8
19,93
14,46
11,16
338 %
TOTAL PM
46,16
48,61
48,08
48,26
48,61
2,45
5 %
Hors internes
43,36
46,93
48,08
48,26
48,45
5,09
12 %
Source: CHVA
En effet, le nombre de praticiens hospitaliers statutaires s’est réduit (
- 9,24 ETP) au bénéfice
des praticiens contractuels dont le nombre a fortement cru sur la période (+ 13,8 ETP). Ces
derniers représentaient près de 30 % des effectifs médicaux en 2014 contre 1 % en 2010 et
sont répartis dans toutes les disciplines : un sur deux en radiologie, un sur trois en biologie,
majoritaires en médecine et en chirurgie.
La compensation de la diminution des personnels médicaux permanents (- 8,71 ETP) par la
hausse des personnels non permanents (+ 11,16 ETP) a engendré une certaine instabilité au
sein de la communauté médicale et un surcoût significatif pour l’établi
ssement. La baisse du
nombre d’internes est également révélatrice du défaut d’attractivité de l’établissement pour
des jeunes médecins en formation.
29
On entend par praticien « sénior
» les praticiens inscrits à l’ordre des médecins ayant la pleine autorisation
d’exercice.
26/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Bien que le CHVA organise les congés annuels des médecins de façon à assurer la continuité
du service tout en minimisant le recourt aux remplaçants, le poste de dépense dédié aux
praticiens remplaçants est élevé et en forte croissance sur la période sous revue.
Tableau n° 10 : Rémunération moyenne du personnel médical
2010
2011
2012
2013
2014
Var.
annuelle
moyenne
Effectif moyen médical (PM)
46,16
48,61
48,08
48,26
48,61
1,3 %
Rémunération personnel médical (en k€)
4 049,3
4 327,1
4 362,6
4 491,7
4 649,0
3,5 %
Rémunération moyenne / etp PM (en k€)
87,7
89,0
90,7
93,0
95,6
2,2 %
Sources
: Réponse de l’ordonnateur et bilan social 2014
Tableau n° 11 : Rémunération des praticiens
En €
2010
2011
2012
2013
2014
Var.
14/10
Praticiens hospitalier (6421)
2 442 465 2 586 877 2 134 850 2 150 050 2 251 241
- 7,8 %
ETP moyens sur l'année
36,66
26,86
26,55
28,33
27,42
- 25,2 %
Rémunération moyenne / ETP
66 625
96 310
80 409
75 893
82 102
23,2 %
Praticiens attachés (6422)
224 137
338 515
281 174
275 441
358 623
60,0 %
ETP moyens sur l'année
6,20
8,77
6,73
n.c.
6,73
8,5 %
Rémunération moyenne / ETP
36 151
38 599
41 779
53 287
47,4 %
Autres praticiens (cont, interne) (6423/24)
84 354
88 820
679 892
796 549
753 569
793,3 %
ETP moyens sur l'année
3,30
12,98
14,80
19,93
14,46
338,2 %
Rémunération moyenne / ETP
25 562
6 843
45 939
39 967
52 114
103,9 %
Permanences des soins (6425)
1 298 380 1 312 966 1 266 722 1 269 685 1 285 587
- 1,0 %
ETP moyens sur l'année
46,16
48,61
48,08
48,26
48,61
5,3 %
Rémunération moyenne / ETP
28 128
27 010
26 346
26 309
26 447
- 6,0 %
Temps de travail additionnel (6426)
149 177
126 672
106 473
109 027
48 728
- 67,3 %
ETP moyens sur l'année
46,16
48,61
48,08
48,26
48,61
5,3 %
Rémunération moyenne / ETP
3 232
2 606
2 214
2 259
1 002
- 69,0 %
Source: CHVA
4.2.2-
Une démographie médicale défavorable
Le CHVA est confronté à l’obligation d’assurer une offre de soin de premier recours pour son
bassin de population dans un contexte de pénurie médicale particulièrement prégnant au sein
d’un territoire enclavé où l’offre libérale est p
ar ailleurs exsangue, voire inexistante selon les
spécialités.
En effet, à Privas, il
n’existe
pas d’offre libérale (en ville) en cardiologie, en gastro
-entérologie,
en gynécologie et en pneumologie. L’âge moyen des médecins généralistes est de plus de 5
4
ans, dont plus de la moitié sera en retraite avant dix ans, et le département de l'Ardèche est,
en Rhône-Alpes, celui où le nombre de nouvelles installations est le plus faible. Les
installations en ville sont souvent le fait de médecins recrutés par le CHVA (médecins PAE
30
le plus souvent), et qui, une fois la procédure achevée, quittent l’hôpital pour ouvrir un cabinet
(sur la période sous revue ce fut notamment le cas pour un ophtalmologue et un médecin
généraliste).
30
Procédure d’autorisation d’exercice pour les médecins à diplôme étranger hors UE.
27/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Le rôle de premier recours assuré p
ar l’établissement rebute certains candidats spécialistes
car l'activité de consultations externes est conséquente (du fait du déficit d’offre en ville). La
taille restreinte des équipes, qui occasionne un nombre important d’astreintes, contribue
également à décourager les candidats.
En 2010, la situation était particulièrement critique car le nombre de médecins dans le dispositif
PAE (parfois n'ayant même pas encore passé les épreuves) était important et l’organisation
mise en place dans la plupart des services (maternité, chirurgie viscérale, orthopédie,
imagerie) ne respectait pas la réglementation - la permanence des soins étant régulièrement
assurée, sans séniorisation, par un praticien non inscrit à l’ordre.
Le directeur a donc décidé de sénioriser les équipes pour garantir la sécurité des soins et a
procédé à de nouveaux recrutements de praticiens inscrits à l’ordre dans un climat social
tendu, certains médecins en interne étant allés jusqu’à décourager les candidats extérieurs,
afin de ne pas être concurrencés et de maintenir le niveau de leur activité libérale au sein de
l'hôpital.
À ce jour, et grâce aux efforts déployés par la direction actuelle, la situation est satisfaisante
dans les spécialités suivantes :
gériatrie : l'établissement dispose d'une équipe stabilisée et séniorisée (trois
praticiens statutaires, un PH contractuel et deux médecins dans le dispositif PAE) ;
soins palliatifs - oncologie : trois praticiens statutaires ;
chirurgie viscérale: deux praticiens statutaires ;
chirurgie urologique : deux praticiens statutaires ;
anesthésie
: de manière atypique, l’établissement dispose de trois praticiens
statutaires.
La situation reste délicate :
en chirurgie orthopédique : un praticien statutaire et un contractuel ;
en médecine à orientation cardiologie et pneumologie: le CHVA a perdu son unique
pneumologue au 1
er
janvier 2016
; l’ordonnateur
indique toutefois dans sa réponse
aux observations de la chambre que deux PH contractuels ont été recrutés en 2016 ;
en cardiologie, l’établissement dispose d’un PH titulaire, d’un attaché dont l’inscription
à l’ordre est en cours et d’un
PH contractuel
; cependant, les délais d’attente bien
qu’en diminution demeurent longs (six mois en 2015 contre un an en 2010)
; dans ce
service, exerce aussi u
n médecin de médecine interne (titulaire d’un
diplôme
étranger) et un attaché de médecine générale ;
en gastro-entérologie
: le CHVA dispose d’un PH contractuel mais qui a reçu des
propositions d’établissements privés à diverses reprises
; le directeur a adressé à
l’ARS une demande de création de poste de clinicien en gastro
-entéologie qui a été
refusée au motif que cela ne correspondait pas aux priorités régionales ;
aux urgences-UHCD-soins continus où les deux lignes de garde (urgences/SMUR)
sont assurées par un socle de quatre à cinq médecins statutaires (selon les années)
appuyés par des médecins contractuels ou remplaçants ponctuels ; cette instabilité
crée notamment des difficultés en termes de coordination avec les autres services et
de traçabilité dans les dossiers.
La situation demeure critique :
en maternité : le seul praticien statutaire a été en arrêt maladie au dernier trimestre
2015 et la maternité ne fonctionnait alors plus qu’avec des médecins remplaçants
; à
ce jour le fonctionnement du service repose sur un PH statutaire, régulièrement
assisté par deux PH contractuels, pour un temps de personnel médical de 1,5 ETP ;
28/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
en radiologie :
l’établissement dispose, depuis 2016
seulement, de deux praticiens
statutaires.
4.2.3-
Le temps de travail médical
4.2.3.1-
L’organisation
du temps de travail médical
Aux termes de l’arrêté du 30 avril 2003
31
, le directeur, avec la commission de l'organisation de
la permanence des soins, prépare l'organisation des activités et du temps de présence
médicale, après consultation des chefs de service ou des responsables de structure. Cette
organisation est arrêtée annuellement par le directeur, après avis de la commission médicale
d'établissement. Elle tient compte de la nature, de l'intensité des activités et du budget alloué
à l'établissement.
La répartition des sujétions résultant de la participation à la permanence des soins par
roulement entre les praticiens et notamment celles attachées à la mise en place du repos
quotidien et du repos de sécurité doit être arrêtée dans un tableau de service nominatif
mensuel. En l’espèce, le contrôle du temps de travail médical est défaillant.
D’une part, les tableaux de service ne sont pas remplis de manière exhaustive et certains
praticiens perçoivent une rémunération
sans figurer sur le tableau de service. C’est le cas, de
quatre praticiens en décembre 2014 et de deux praticiens pour le dernier trimestre 2014. Ces
mêmes praticiens n’ont pas toujours renseigné les tableaux de service pour les autres mois
de l’exercice
2014.
D’autre part, les dispositions de l’article 11 de l’arrêté du 30 avril 2003, qui prévoit
l’établissement et la transmission aux praticiens d’un récapitulatif individuel sur quatre mois
faisant «
apparaître les périodes de temps de travail, les astreintes et les déplacements ainsi
que, le cas échéant, la durée des absences et leur motif, afin de permettre le décompte des
indemnités dues au praticien
» ne sont pas respectées.
La chambre demande au directeur du CHVA de veiller à ce que les tableaux de service soient
renseignés pour tous les praticiens et de s’assurer par tout moyen de l’exhaustivité et de la
fiabilité des renseignements portés sur ces documents. Elle rappelle que le tableau mensuel
de service est une pièce justificative aux termes de
l’annexe de l’article D. 1619
-1 du CGCT
qui, une fois arrêté par le directeur, vaut attestation du service fait.
A défaut de disposer d’un
tableau mensuel de service dûment renseigné par le praticien, le directeur est en droit de ne
pas mandater sa paie, e
n l’absence de justification de service fait.
Enfin, la chambre préconise la communication à chaque praticien du récapitulatif individuel du
tableau de service couvrant une période de quatre mois, conformément à la réglementation.
En réponse aux observations de la chambre,
l’ordonnateur
précise que la formalisation d'une
procédure et l'investissement de la direction des affaires médicales auprès des praticiens
auraient permis de généraliser les tableaux de service et leur affichage dans les services
depuis le début de l'année 2016. Un nouveau tableau quadrimestriel aurait été établi pour les
praticiens des Urgences et du SAMU depuis le 1" janvier 2016, dans le cadre du nouvel accord
sur le
temps de travail des urgentistes.
L’ordonnateur indique qu
e ce tableau devrait être
généralisé à tous les praticiens avant la fin de l'année.
31
Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence
pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour
personnes âgées dépendantes.
29/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
4.2.3.2-
Le temps de travail additionnel (TTA)
L’article R. 6152
-27 du code de la santé publique prévoit, pour les praticiens hospitaliers à
temps plein que : «
le service hebdomadaire est fixé à dix demi-journées, sans que la durée
de travail puisse excéder quarante-huit heures par semaine, cette durée étant calculée en
moyenne sur une période de quatre mois. Lorsqu'il est effectué la nuit, celle-ci est comptée
pour deux demi-journées. Lorsque l'activité médicale est organisée en temps continu,
l'obligation de service hebdomadaire du praticien est, par dérogation au premier alinéa,
calculée en heures, en moyenne sur une période de quatre mois, et ne peut dépasser
quarante-huit heures. Le praticien peut accomplir, sur la base du volontariat au-delà de ses
obligations de service hebdomadaires, un temps de travail additionnel donnant lieu soit à
récupération, soit au versement d'indemnités de participation à la continuité des soins et, le
cas échéant, d'indemnités de temps de travail additionnel
».
L’article D. 6152
-23-1 du code de la santé publique instaure «
une indemnité forfaitaire pour
temps de travail additionnel accompli, sur la base du volontariat, au-delà des obligations de
service hebdomadaire
». Cette indemnité est versée lorsque le temps de travail additionnel ne
fait pas l'objet d'une récupération.
Comme indiqué précédemment, la mesure de la durée de travail accomplie par un praticien
s’effectue sur une période de référence de quatre mois : c’est au terme d’un quadrimestre qu’il
peut être constaté qu’un praticien a rempli son obligation de service hebdomadaire et, le cas
échéant, qu’il a réalisé du temps de travail additionnel (TTA).
Cette pratique appelle les observations suivantes :
la rémunération au titre du temps de travail additionnel méconnait les dispositions
réglementaires précitées en ce qu’elle est versée mensuellement et non calculée sur
une base quadrimestrielle ; il est rappelé que les montants dus au titre du TTA doivent
être versés au terme de chaque quadrimestre, déduction faite des indemnités de
sujétion déjà versées pour les mêmes périodes de temps de travail
32
;
les tableaux de service ne permettent pas d’attester de la réalité du service fait
;
la rémunération versée au titre du TTA, a constitué, sur la période sous revue, pour
certains praticiens un complément de rémunération dissocié de leur temps de travail
effectif.
4.2.3.3-
La rémunération des médecins contractuels
L’article R.
6152-416 du code de
la santé publique prévoit que la rémunération statutaire d’un
praticien contractuel est au maximum celle d’un praticien hospitalier à temps plein au 4
ème
échelon, majorée de 10 %.
L’arrêté du 12 juillet 2010 relatif aux émoluments, rémunérations
ou indemnités des personnels médicaux exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps
partiel dans les établissements publics de santé
fixe la rémunération annuelle brute d’un
praticien hospitalier au 4ème échelon à 52
303,80 €, ce qui, majorée de 10
%, porte la
rémunération annuelle brute maximale du praticien contractuel à 57 534
€, soit 4
795 € par
mois. En ramenant ce traitement annuel à la journée (sur la base des 208 jours de travail
théoriques annuels d’un praticien hospitalier), le coût brut de la journée d’un praticien
contractuel remplaçant ne doit donc pas dépasser 276,60
€.
Un certain nombre de médecins contractuels sont recrutés sur la base d’un traitement
supérieur au plafond réglementaire. Pour l’exercice 2014, ces rémunérations ont entraîné un
surcoût de 20 k€.
32
Article 21 de l’arrêté du 30 av
ril 2003 précité.
30/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
En outre, au titre des astreintes, certains médecins perçoivent une rémunération supérieure
aux montants réglementaires et certains praticiens remplaçants, recrutés pour réaliser
uniquement des astreintes, sont rémunérés au-delà des tarifs réglementairement définis pour
ces sujétions.
Ainsi, en 2014, onze médecins remplaçants ont été recrutés par contrat au service « médecine
d’urgence
-SAMU », le plus souvent pour de courtes durées. Selon le tableau renseigné par le
CHVA et les tableaux mensuels d’astrein
te des praticiens, ces médecins ont été rémunérés
en moyenne 791 € brut par période de 24 h, soit l’équivalent d’une indemn
ité forfaitaire de jour
(317,55
33
)
et
d’une
indemnité
forfaitaire
de
nuit
(473,94
34
)
réalisée
au-delà des obligations de service hebdomadaires. Il en découle que ces praticiens sont
exclusivement rémunérés sur la base d’indemnités pour sujétion réalisée au
-delà des
obligations de service.
En 2015, le tarif versé aux médecins remplaçants a été porté à 800 € net par période de
24 h.
Ces tarifs sont à comparer à la rémunération brute maximale d’un praticien contractuel, soit
276,60 € par jour à laquelle s’ajoute l’indemnisation d’une garde de nuit sur place réalisée
dans le cadre des obligations de service (264,63 €)
35
, soit un plafond
de 541,23 €.
Certains médecins ont perçu une rémunération encore supérieure
. L’un d’entre eux
a ainsi été
rémunéré 2
848,41 € brut au titre de la permanence des soins pour une journée de travail
effectuée avec astreinte le 31 mai 2014, dans le cadre d’un
contrat conclu pour une période
allant du 17 mai au 1
er
juin 2014. Il a perçu 3
957,45 € brut pour trois astreintes
réalisées les
7, 11 et 15 septembre 2014, dans le cadre d’un contrat conclu pour la période du 7 au 16
septembre 2014, ce qui équivaut à 1 3
19,15 € brut pour un jour complet d’activité avec
astreinte.
En réponse aux observations de la chambre, l’ordonnateur reconnait l’irrégularité de la
pratique mais indique qu’elle est
«
dictée par l’intérêt général
»
et la nécessité d’attirer des
médecins contractuels dans un contexte de démographie médicale défavorable qui met les
établissements en concurrence entre eux.
4.2.3.4-
Les congés annuels et l’incrémentation des compte
-épargne-temps
médicaux
Le calcul des compte-épargne-temps (CET) est effectué par la DRH à partir des feuilles de
demande de congés envoyées par les praticiens
; ainsi l’établissement se fonde sur les
déclarations de jours d’absence des médecins et en déduit leurs jours de présence. Par
ailleurs, à la fin de chaque année, un formulaire relatif au nombre de jours de CET évalué par
la DRH est envoyée à chaque praticien à fin de contrôle ou de rectification. A défaut de
tableaux de service en bonne et due forme, cette méthode d’évaluation des CET est la seule
possible ; il conviendrait toutefois, à court terme, de fiabiliser les renseignements des tableaux
de service afin que la DRH soit en mesure de déterminer directement CET.
Au 31 décembre 2014, le volume des CET médicaux est important : 1 963,48 jours pour un
montant évalué à 589 044
€ par
l’établissement, soit un coût potentiellement très élevé
36
d’autant que seul 28 % du montant précité a fait l’objet de la constitution d’une provision.
33
Article 13 A2 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.
34
Article 13 A2 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié.
35
Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence
pharmaceut
ique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes, modifié par arrêté du 31 janvier 2013.
36
Dont seulement 28 % ont été provisionnés. cf. partie afférente.
31/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
À la suite des observations de la chambre,
l’ordonnateur indique avoir constitué une provision
suffisante.
4.2.3.5-
Le repos de sécurité
Le temps de travail d’un praticien ne peut excéder 48 heures par semaine. Par ailleurs, l’article
R. 6152-27 du code de la santé publique précise que le praticien «
bénéficie d'un repos
quotidien d'une durée minimale de onze heures consécutives par période de vingt-quatre
heures
.
Par dérogation […], il peut accomplir une durée de travail continue maximale de vingt
-
quatre heures. Dans ce cas, il bénéficie, immédiatement à l'issue de cette période, d'un repos
d'une durée équivalente
». Le repos de sécurité correspond à l’arrêt de toute activité comme
l’a rappelé la circulaire DHOS/M2/2003 du 6 mai 2003.
Au vu des tableaux de service produits, il apparaît que les repos de sécurité ne sont pas
systématiquement respectés. Le directeur reconnait cette situation et la justifie par le coût qui
serait induit par un renforcement des effectifs médicaux
37
. De fait, eu égard à son activité
actuelle et potentielle, le CHVA ne dispose pas des moyens nécessaires au respect du repos
de sécurité, ce qui implique une restructuration de l’offre de soins.
4.2.4-
Un dispositif de permanence des soins large et onéreux
Le CHVA dispo
se des spécialités médicales et de tout l’éventail des spécialités chirurgicales
de premier recours. Le fonctionnement de la chirurgie en hospitalisation complète ainsi que le
maintien de sa maternité imposent d’instaurer un dispositif assurant la permanen
ce des soins
pour chacune de ses spécialités.
Pour assurer la permanence des soins, le directeur a déployé le dispositif suivant :
une astreinte opérationnelle dans les spécialités suivantes :
anesthésie adulte : forfaitisée au tarif réglementaire
38
;
chirurgie orthopédique et traumatologique : forfaitisée à un tarif respectant le
plafond réglementaire
39
;
chirurgie viscérale et digestive
: forfaitisée à 218,66 € la nuit
40
soit au-delà du
plafond réglementaire ;
chirurgie urologique : forfaitisée à 239,86
€ la nuit
41
soit au-delà du plafond
réglementaire ;
gynécologie obstétrique
: rémunérée sur la base d’un forfait mensuel de
2 705,40
€, quel que soit le nombre d’astreintes réalisées et le nombre
d’effecteurs, ce qui méconnait les dispositions réglementair
es ;
radiologie et imagerie médicale : forfaitisée à un tarif réglementaire la nuit mais
prévoyant une indemnisation supérieure au plafond réglementaire le dimanche
42
;
astreinte de médecine : forfaitisée dans le respect du plafond réglementaire à
l’exceptio
n de trois praticiens qui perçoivent respectivement un forfait mensuel de
37
L’ordonnateur a ain
si indiqué que «
beaucoup de nos services fonctionnent en binômes (maternité, urologie,
ortho, viscéral, pharmacie, radiologie, ...). Donc, si après le dernier déplacement en astreinte, le médecin ne prend
pas son service, cela signifie, comme c'est imprévisible, qu'il ne faudrait pas prévoir au praticien d'astreinte une
quelconque activité au bloc, en consultations ou dans le service. L'application de ce texte et du principe du repos
(12h) après le dernier déplacement, serait catastrophique pour l'activité
».
38
La forfaitisation est permise à titre dérogatoire par les dispositions de l’article 14 de l’arrêté du 30 avril 2003
modifié par l’arrêté du 8 novembre 2013.
39
Forfaitisée à 0,5 indemnité de sujétion + 1 astreinte opérationn
elle soit 174,45 € par
nuit.
40
Forfaitisée à 0,5 indemnité de sujétion + 0,5 astreinte opérationnelle + 1 déplacement soit 218,66 €.
41
Forfaitisée à 0,5 indemnité de sujétion + 1 astreinte opérationnelle + 1 déplacement soit 239,86 €.
42
Forfait par dimanche : 1 astreinte opérationnelle + 4 déplacements.
32/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
2 817,22
€ (pour cinq astreintes opérationnelles à réaliser dont un week
-end),
2
964,68 € (pour quatre astreintes opérationnelles à réaliser dont un week
-end) et
1
422,46 € (sans indication d’un nombre minimum d’astreintes à réaliser)
;
une astreinte de sécurité :
en pharmacie et en biologie
: rémunérée au réel c’est à dire le forfa
it réglementaire
de base (42,13
€) auquel s’ajoute l
a rémunération des déplacements ;
en pédiatrie (forfaitisée mensuellement
43
) : les pédiatres ne sont pas salariés de
l’établissement, ce sont des
médecins libéraux recrutés pour respecter la
réglementation applicable à la périnatalité ;
un système mixte en gériatrie pour la seule résidence du Montoulon rémunérée
sur la base d’une astreinte de sécurité pour les nuits de semaine et d’une astreinte
opérationnelle pour les samedis et dimanches.
Ce dispositif, onéreux, couvre une activité de permanence des soins plus intense qu’elle ne
l’est dans les faits.
Il est, en effet,
rappelé qu’une astreinte de sécurité correspond à une
astreinte où les déplacements sont peu fréquents, alors que pour une astreinte opérationnelle
les déplacements sont fréquents. Cette notion de fréquence n’a cependant jamais été défin
ie
objectivement et a été laissée à l’interprétation des établissements.
La pertinence d’une astreinte opérationnelle en orthopédie, en urologie et gériatrie (pour la
RHM) est sujette à caution, eu égard au faible nombre de déplacements objectivement
nécessaires en urgence dans le cadre de la permanence des soins pour ces disciplines. De
même, le fait que ces astreintes aient été forfaitisées est plus coûteux, dans le cas d’espèce,
pour l’établissement qu’une rémunération au réel, compte tenu du faible nom
bre de
déplacements observés.
En outre, le recensement de ces déplacements repose sur un système déclaratif que la
direction des affaires médicales n’est pas en mesure de réellement contrôler. L’activité
effectuée sur les plages de permanence des soins n
’est, de surcroît, pas recueillie, ce qui ne
permet pas à l’établissement d’objectiver les besoins en termes de permanences des soins.
Tableau n° 12 : Rémunérations au titre des permanences des soins et du temps de travail
additionnel
En €
2010
2011
2012
2013
2014
Var. 14/10
Permanences des soins (6425)
1 298 380
1 312 966
1 266 722
1 269 685
1 285 587
- 1,0 %
ETP moyens sur l'année
46,16
48,61
48,08
48,26
48,61
5,3 %
Rémunération moyenne / ETP
28 128
27 010
26 346
26 309
26 447
- 6,0 %
Temps de travail additionnel (6426)
149 177
126 672
106 473
109 027
48 728
- 67,3 %
ETP moyens sur l'année
46,16
48,61
48,08
48,26
48,61
5,3 %
Rémunération moyenne / ETP
3 232
2 606
2 214
2 259
1 002
- 69,0 %
Source: CHVA
En 2014,
la rémunération moyenne d’un ETP médical au titre de la permanence des soins
s’établit à 26,5 k€. Bien qu’en baisse de 6
% par rapport à 2010, ce montant demeure élevé.
La baisse des dépenses au titre du temps de travail additionnel (- 100
k€
), a été plus que
compensée par une hausse des dépenses de personnels médicaux extérieurs à
43
Cette forfaitisation s’est faite au tarif mensuel de 549,18 € auquel s’ajoutent les déplacements.
33/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
l’établissement
44
(+
262 k€). L’établissement a ain
si « externalisé » une part de la permanence
des soins dans le but de sénioriser les prises en charge.
Tableau n° 13 :
Rémunération du personnel médical extérieur à l’établissement
En €
2010
2011
2012
2013
2014
Évolution
62113 - Personnel médical
66 365
64 642
305 949
292 916
328 404
262 039
Source : CHVA
Ces dépenses de personnels médicaux
extérieurs à l’établissement correspondent aux
rémunérations versées aux médecins mis à dispositions par d’autres établissements, aux
médecins recrutés par une agence d’intérim et aux médecins dits «
prestataires » rémunérés
à des tarifs négociés dépassant les plafonds réglementaires, sans pour autant avoir été
recrutés par une agence d’intérim et sans avoir signé de contrat de travail avec l’établissement.
Ils ne cotisent donc pas et sont donc en situation d’irrégularité patente.
Cette rémunération
octroyée aux personnels médicaux dans le cadre de la permanence des soins constitue en
réalité un moyen d’attirer des médecins afin d’assurer la pérennité de ses activités.
En réponse
aux observations de la chambre, l’ordonnateur indique
qu’il a été mis fin
à
l’astreinte
de gériatrie pour la résidence du Montoulon en 2015 ; la permanence des soins de
la RHM étant dorénavant couverte par l'astreinte de médecine de l'hôpital. Il indique également
qu’un
rappel à tous les praticiens concernant leurs obligations de traçabilité y compris de
l'activité effectuée sur les plages d'astreinte a été fait au début de l'année 2016.
4.2.5-
L’activité libérale
L’activité libérale est encadrée par les articles L. 6154
-1 à 7 du code de la santé publique.
Aux termes de l’article L.
6154-5 du code de la santé publique «
dans chaque établissement
public de santé où s'exerce une activité libérale, une commission de l'activité libérale est
chargée de veiller au bon déroulement de cette activité
». Cette commission est chargée, selon
l’a
rticle R. 6154-5 du code de la santé publique, de «
de veiller au bon déroulement de cette
activité et au respect des dispositions législatives et réglementaires la régissant ainsi que des
stipulations des contrats des praticiens
» ; elle doit se réunir une fois par an, conformément à
l’article R. 6154
-14 du code de la santé publique.
Au cas d’espèce, cette commission ne s’est pas réunie entre 2007 et le 7 juin 2012. L’ARS
aurait sollicité l’établissement en 2010 à fin de réunion de la commission, mais le
conseil de
l’ordre des médecins aurait «
tardé afin de désigner l’un de ses membres
45
». Par ailleurs, si
une réunion a pu se tenir en 2013, cela ne s’est fait qu’à la fin de l’année, après deux
convocations infructueuses.
Les modalités d'exercice de l'act
ivité libérale font l'objet d'un contrat dont l’approbation par le
directeur général de l’ARS, après avis notamment du directeur, vaut autorisation d'exercice de
l'activité libérale. (L. 6154-4 du code de la santé publique).
Quatre contrats d’activité libé
rale
étaient en cours en 2012, un nouveau a été conclu en 2013.
Les dispositions des articles L. 6154-2 du code de la santé publique qui prévoient notamment
que l’activité libérale s’exerce «
à la triple condition que les praticiens exercent
personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le secteur hospitalier
public ; que la durée de l'activité libérale n'excède pas 20 % de la durée de service hospitalier
hebdomadaire à laquelle sont astreints les praticiens ; que le nombre de consultations et
44
Sur le compte 62113, personnels médicaux extérieurs à l’établissement.
45
CR de la CAL du 7 juin 2012.
34/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
d'actes effectués au titre de l'activité libérale soit inférieur au nombre de consultations et
d'actes effectués au titre de l'activité publique »
ne sont pas systématiquement respectées.
Il ressort en effet du compte-rendu de la commission
d’activité libérale (CAL) du 5 décembre
2013,
qu’entre 2011 et 2013, le volume d’activité privée d’un praticien
a été systématiquement
et parfois substantiellement supérieur au volume d’activité publique. Cette situation a perduré
en 2014. La part d’activi
té libérale des autres praticiens est également importante pour trois
autres praticiens (41 %, 43 % et 44 %).
Tableau n° 14 :
Exemple d’a
ctivité libérale
d’un praticien
Activité publique
Activité libérale
Total
2011
Volume
d’activité
30,47 %
69,53 %
100 %
Nombre de passages
738
1 684
2 422
2012
Volume d’activité
26,59 %
73,41 %
100 %
Nombre de passages
598
1 651
2 249
2013
Volume d’activité
48,15 %
51,85 %
100 %
Nombre de passages
1 121
1 207
2 328
2014
Volume
d’activité
39,70 %
60,30 %
100 %
Nombre de passages
912
1 385
2 297
Source : CHVA
D’une manière générale la CAL contrôle le respect des dispositions réglementaires relatives
au volume de l’activité mais n’est pas en mesure de contrôler celles
afférentes à la durée de
l’activité. Ainsi et s’agissant du contrôle du temps maximum dédié à une activité privée, il
ressort du PV de la CAL du 9 décembre 2014 que la «
lecture des documents
[demandées
aux praticiens par la CAL]
révèle que l’organisation
mise en place et les pratiques de certains
praticiens ne permettent pas à la commission d’apprécier le respect de cette règle
».
L
a commission a décidé à la fin de l’année 2014 d’alerter l’ARS
sur la situation de ce praticien
au moyen d’une «
fiche de signalement ponctuel en cas de non-respect de la réglementation
de l’activité libérale
».
Par ailleurs, la CAL a établi le principe d’un contrôle de l’activité libérale
des praticiens par le biais des documents établis par le système national inter régimes (SNIR)
46
afin de contrôler du montant de la redevance perçue.
4.3-
Conclusion sur la gestion des ressources humaines
Les mesures d’optimisation des ressources humaines non médicales mises en œuvre ont
permis une progression relativement contenue de la masse salariale correspondante sur la
période. La rémunération des personnels contractuels a toutefois progressé plus rapidement
que les effectifs, ce qui n’est pas le cas des personnels titulaires.
L’établissement est en revanche confronté à d’importantes difficultés en matière de
recrutement et de fidélisation du personnel médical. Un certain nombre de postes de
spécialistes demeurent non pourvus et, en dépit des efforts pour régulariser la situation, toutes
les disciplines ne disposent pas à ce jour du nombre de praticiens de plein exercice nécessaire
à la sécurisation du dispositif de permanence des soins. Le recrutement de praticiens
contractuels est opéré sur des périodes plus ou moins longues, avec des conditions de
rémunération excédant les plafonds réglementaires. La difficulté
que rencontre l’établissement
pour
fidéliser les personnels médicaux qu’il a contribué à former (notamment via la procédure
d’autorisation d’exercice) engendre une instabilité au sein de la communauté médicale et un
surcoût patent pour l’établissement. Ce surcoût est alourdi par le large d
ispositif de
46
PV du 7 juin 2012.
35/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
permanence des soins déployé.
5-
L’ANALYSE STRATEGIQU
E ET MEDICO-ECONOMIQUE
Cette analyse s’appuie sur les données produites à la chambre
: le rapport d’activité 2014,
le
rapport sur «
l’activité T2A 2014
», le «
recueil d’activité T2A 2013
», le CREA 2013, les fichiers
SAE
47
, ainsi que la base de données Hospidiag.
5.1-
Des séjours en déclin compensés par une forte progression des séances
En court séjour, sur la période sous revue, seul le secteur de médecine observe une
dynamique positive avec une hausse du
volume d’activité (+ 2,6 %) assurée par une forte
progression des séjours de l’hôpital de jour (+ 17,7 %).
La chirurgie, qui a
connu une légère hausse d’
activité jusque fin 2013, a pâti, en 2014, des
travaux de rénovation du bloc opératoire, pour retrouver une dynamique ascendante à compter
du dernier trimestre 2015.
Les séjours d’obstétrique sont en érosion constante depuis 2011, du fait d’un déficit
d’attractivité de la maternité, accru sur la période sous revue.
Tableau n° 15 : Évolution du nombre de séjours et de séances
2010
2011
2012
2013
2014
Évolution
Nombre de séjours de médecine (HC)
2 836
2 875
2 861
2 783
2 796
- 1,4 %
Nombre de séjours de médecine
(ambulatoire)
746
761
892
910
878
17,7 %
Total séjours de médecine
3 582
3 636
3 753
3 693
3 674
2,6 %
Nombre de séjours de chirurgie (HC)
1 173
1 206
1 243
1 276
1 099
- 6,3 %
Nombre de séjours de chirurgie (ambulatoire)
681
633
597
635
515
- 24,4 %
Total séjours de chirurgie
1 854
1 839
1 840
1 911
1 614
- 12,9 %
Nombre de séjours d'obstétrique (HC)
333
340
312
322
325
- 2,4 %
Nombre de séjours d'obstétrique
(ambulatoire)
148
169
159
149
135
- 8,8 %
Total séjours obstétrique
481
509
471
471
460
- 4,4 %
Nombre total de séjours d'hospitalisation
5 917
5 984
6 064
6 075
5 748
- 2,9 %
Nombre de séances (chimiothérapie)
463
357
489
469
678
46,4 %
Nombre de séances (autres)
261
162
270
358
413
58,2 %
Total séjours et séances
6 641
6 503
6 823
6 902
6 839
3,0 %
Source : hospidiag
L’activité des séances témoigne d’une forte dynamique jusqu’en 2014, avec cependant un
recul à compter de 2015, du fait des changements organisationnels en matière d’oncologie à
l’échelle du territoire.
Malgré une hausse de 3 % en volume, les recettes issues de la tarification des séjours
accusent un repli sur la période. Le chiffre d’affaires moyen par séjour est en diminution et
s’établit à 2
334 € en 2015. Le taux d’occupation des lits se situe dans la moyenne en
médecine (79,7 % en 2014
48
). Il se situe également au niveau de la médiane en chirurgie
jusqu’en 2014 où il observe un net recul (59,2 % en 2014 contre 74,3 % en 2013), en partie
47
SAE 2014 H, SAE 2014 USLD, SAE 2014 SSR; SAE H 2013, SAE 2013 USLD, SAE 2013 SSR; SAE 2012.
48
Source hospidiag.
36/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
du fait des travaux de rénovation réalisés au bloc opératoires sur cet exercice. Ces taux
d’occupation corrects son
t cependant à mettre en regard de la durée moyenne de séjour qui
est excessivement longue tant en médecine qu’en chirurgie
49
. À contrario, en obstétrique le
taux d’occupation est extrêmement dégradé (36,7 % soit en
-deçà du niveau des 20 % des
établissements les moins performants), mais la durée moyenne de séjour se situe au niveau
de la médiane
50
.
5.2-
La médecine : une activité stable et équilibrée financièrement
La médecine représente plus de 60 % de l’activité MCO, tant en volume qu’en valeur
51
. Outre
une uni
té d’hospitalisation de courte durée (UHCD), des lits de soins continus et un hôpital de
jour, elle regroupe huit spécialités
52
, au sein desquelles le court séjour gériatrique occupe une
place prépondérante. Dans les domaines du cancer et de la réanimation, le CHVA exerce son
activité dans le cadre de filières dont le centre hospitalier de Montélimar est reconnu « tête de
file ».
Le CHVA dispose d’une capacité de 73 lits de médecine, restée stable au cours de la période
examinée. Les durées de séjour,
élevées, se sont dégradées sur la période, ce qui s’est traduit
par un manque à gagner de 1,3M
€ en 2013.
Tableau n° 16 : Indicateurs du service de médecine
2010
2011
2012
2013
2014
Nombre de lits
73
73
73
73
73
Taux d'occupation des lits en médecine
96,9
79,7
84,9
83,8
79,7
IP-DMS Médecine
1,08
1,089
1,19
1,206
1,151
Nombre de RUMS
4 903
5 069
Valorisation T2A (part assurance maladie)
8 374 999
8 370 951
CA moyen/RUM en €
1 708
1 651
Sources : base de données Hospidiag ; Activité T2A 2014
5.2.1-
Les parts de marché
La part de marché de l’hôpital en médecine, sur sa zone d’attractivité, s’établit à 40,9 % en
2014, soit en diminution de plus d’un point par rapport aux années précédentes. Ses principaux
concurrents, le centre hospitalier de Valence et une clinique de Guilherand Granges,
détenaient respectivement 19,4 % et 8 % des parts de marché en 2014. Face à l’atonie du
CHVA, les centres hospitaliers de Valence et Montélimar avaient renforcé leurs positions
53
.
Afin de limiter les taux de fuite et maintenir ses positions, le CHVA, dans son projet médical
2012-2016, avait ciblé les efforts à réaliser sur les disciplines existantes : pneumologie,
cardiologie, neurologie et gastro-entérologie.
49
L’indice de performance de la durée moyenne de séjour est ainsi de 1,151 en médecine et de 1,212 en chirurgie
soit au-delà du 8
ème
décile regr
oupe les 20 % d’établissements les moins performants.
50
L’indice de performance de la DMS en obstétrique est de 0,924 en 2014.
51
Recettes issues de la tarification à l’activité.
52
Pneumologie, cardiologie, court séjour gériatrique, gastro-entérologie, rhumatologie, endocrinologie, soins
palliatifs, oncologie.
53
Respectivement + 1,2 pts (de 19,5 % à 20,7 %) et + 0,8 pt (de 2,1 % à 2,9 %) de 2011 à 2013. Pour ces deux
établissements, cette progression correspond à l’évolution constatée sur leur propre zone d’attractivité (37 à 40,1
% de 2009 à 2013 ; 39 à 40,1 % de 2011 à 2013 pour le CH de Valence) (42,1 à 44,6 % de 2009 à 2013 ; 44 à
44,6 % de 2011 à 2013 pour le CH de Montélimar).
37/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
5.2.2-
L’analyse par sp
écialité
5.2.2.1-
Les soins continus -
l’unité d’hospitalisation de courte durée
- les urgences
Le service des urgences enregistre 13 000 à 14 000 passages par an, dont 19 %
54
, seulement
étaient suivis d’une hospitalisation, en 2013 et 2014. Ce taux faible démontre que l’essentiel
des passages auraient vocation à être traités par la médecine de ville. La moitié des séjours
pris en charge par l’hôpital
55
proviennent du service des urgences, ce qui démontre la faiblesse
des hospitalisations programmées et de l’
adressage par la médecine de ville.
Afin d’améliorer la sécurité et la coordination des soins, l’équipe des urgentistes a été étoffée
par le recrutement de praticiens hospitaliers : 8,3 ETP de médecins sont affectés, en 2015,
aux services d’urgence, soins continus et d’UHCD. Si un socle de trois médecins statutaires
56
a pu être constitué, la présence, à leurs côtés, de contractuels ou remplaçants ponctuels
continue de générer des difficultés de coordination avec les autres services et de traçabilité
dans les dossiers.
5.2.2.1.1-
L’unité d’hospitalisation de courte durée
L’activité de l’UHCD s’accroît, en volume, de 9 % de 2013 à 2014. La durée moyenne de séjour
de l’UHCD, qui excède les 24h, résulte d’un manque de fluidité du parcours du patient vers les
services d
e médecine. Le maintien dans les lits d’UHCD de patients qui auraient dû être pris
en charge au sein des secteurs d’hospitalisation conventionnelle ainsi que le transfert ponctuel
des services de médecine vers l’UHCD de patients instables explique, en part
ie,
l’accroissement des taux d’occupation et l’importance des durées de séjour en UHCD. Ce
faisant, l’établissement se prive de recettes T2A plus conséquentes. L’équilibre économique
de l’unité d’hospitalisation de courte durée est atteint en 2013, avec un
résultat positif de 42
k€.
5.2.2.1.2-
Les soins continus
Conformément au projet régional de santé, la communauté hospitalière de territoire doit
organiser la prise en charge des soins critiques autour du service de réanimation du centre
hospitalier de Montélimar et des lits de surveillance continue du CHVA et du centre hospitalier
d’Aubenas.
Le projet médical du CHVA soulignait la nécessité de formaliser les relations avec
les structures de recours, notamment par la création de filières coordonnées en neurologie et
neurochirurgie (respectivement pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
et la transmission d’images), en cardiologie interventionnelle, en réanimation médicale.
L’activité de l’unité de surveillance continue du CHVA est restée relativ
ement stable de 2012
à 2014 (349 RUM en 2012 et 333 en 2014). La durée moyenne de séjour, qui s’établit à trois
jours, reste sensiblement identique, de même que le poids moyen des cas traités (PMCT).
Pour autant, le taux d’occupation des quatre lits de cet
te unité se contracte, passant de
78,4 % à 76,7 %. Les recettes dégagées ne permettent pas d’équilibrer cette activité qui
présentait un déficit de 674,2 k€ en 2013. Seuls deux tiers des patients pris en charge dans
cette unité présentaient un indice de g
ravité justifiant le codage d’un supplément
de
surveillance continue.
5.2.2.2-
La médecine A : pneumologie et cardiologie
54
Selon les rapports d’activité sur 13
977 patient accueillis en urgence, en 2013, 2
675 ont fait l’objet d’une
hospitalisation. En 2014, ces chiffres s’établissaient respectivement à 13
992 et 2 640.
55
Hors catégorie majeure de diagnostic « gynécologie », « nouveaux nés » et « séances ».
56
2,8 équivalents temps plein.
38/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
L’unité de médecine A regroupe les spécialités de pneumologie et cardiologie. Elle dispose de
26 lits d’hospitalisation conventionnelle, rép
artis également entre les deux spécialités. Leur
taux d’occupation s’établissait à 85 % en 2014, en baisse par rapport à 2012. Cette unité
présente des durées moyennes de séjours longues et pâtit de la carence de lits d’aval en soins
de suites (SSR) et hospitalisation à domicile (HAD).
Selon la comptabilité analytique de l’hôpital, le service de médecine A est financièrement
équilibré et dégage un résultat de 193 k€ en 2013. Les charges de personnels médicaux qui
y sont affectées apparaissent néanmoins sous-évaluées, au regard du nombre de médecins
qui exercent leur activité au sein de cette unité
57
.
5.2.2.2.1-
La pneumologie
L’activité de cette unité de treize lits répond aux besoins classiques de prise en charge
hospitalière en pneumologie et pallie également l’absence totale d’offre libérale à Privas.
Malgré l’équipement spécialisé dont il s’est doté
58
, le CHVA n’a pas été retenu par l’ARS
comme établissement référent dans le cadre du projet médical de territoire.
Bien que l’hôpital n’ait pas mis en place de consu
ltations avancées sur le site de La Voulte, le
nombre de consultations en pneumologie a fortement progressé sur la période sous revue,
passant de 124 à 280 entre 2012 et 2013. Pour autant, le nombre d’explorations fonctionnelles
est resté stable : 173 en 2013, 154 en 2014 et 170 à fin septembre 2015. Le développement
des consultations n’a pas eu les répercussions escomptées en termes de séjours
d’hospitalisation qui n’ont cessé de décroître sur la période (448 RUMS en 2012 à 321 en
2014). La baisse de recettes consécutive a, néanmoins, été limitée par une appréciation de la
rémunération moyenne de ces séjours
qui s’établit à 3
490 € en 2014 contre 3
102 € en 2012.
L’unité de pneumologie présente un taux d’occupation satisfaisant (92 %) mais est affectée
par une durée moyenne de séjours plus longue que celle constatée au niveau national et en
constante dégradation. L’âge avancé des patients
59
, une file active peu importante
60
et
l’absence de lits d’aval spécialisés en sont les causes.
L’activité pâtit, en outre, d’un manque d’effectifs médicaux (1,5 ETP en 2013, 0,5 en 2014).
De janvier à novembre 2015, l’établissement n’a plus disposé de ressources médicales en
interne. Un contrat d’accès au plateau technique a été conclu avec u
n pneumologue libéral
avant
qu’
un praticien soit recruté fin novembre 2015.
L’hôpital s’est néanmoins assigné l’objectif de développer les consultations et explorations,
d’améliorer les prises en charge en matière de pathologie du sommeil par la création d’un
service dédié et de dév
elopper l’hospitalisation à domicile (HAD) des cancéreux et insuffisants
respiratoires.
La création de dix places d’aval en HAD sur le territoire de Privas, qui en est
dépourvu, ne pourra cependant se faire que sous la forme d’une antenne adossée au centre
hospitalier de Montélimar - qui détient une autorisation dans ce domaine - avec une
permanence médicale mutualisée. L’ARS n’a toujours pas pris de décision alors même que le
CHVA a déposé le dossier en décembre 2014.
57
Source
: CREA 2013. 339 k€ sont comptabilisés pour 5 ETP de médecins. En 2015, les effectifs médicaux de
cette unité se décomposent de la manière suivante : 2,8 ETP cardiologues, 1,2 ETP de médecine générale et
1 ETP de médecine interne. Ainsi, 339 k€ sont comptabilisés pour 5 ETP de médecins
.
58
Deux bronchoscopes, un pléthismographe équipé avec une étude de diffusion, une VO2max (seul équipement
hospitalier du bassin du GCS), un polysomnographe et un scanner disponible en radiologie.
59
73 ans.
60
362 patients en 2013, 281 en 2014.
39/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
5.2.2.2.2-
La cardiologie
Alors que selon le projet médical, les maladies cardio-vasculaires sont la deuxième cause de
mortalité en Ardèche et que les besoins de proximité sont importants, le potentiel de
croissance que laissait présager le taux de fuite de 54,7 % ne s’est pas réalisé. L’hôpital n’a
pu constituer une équipe médicale stable et suffisante qu’à compter du second semestre 2014,
en recrutant 2,8 ETP de médecins cardiologues (un praticien hospitalier, un attaché associé,
un contractuel). Il bénéficie, de plus, de la mise à disposition de 0,
20 ETP d’angiologue par le
centre hospitalier d’Aubenas.
En conséquence de l’instabilité des effectifs médicaux, l’activité a décru, tant en hospitalisation
complète qu’en hôpital de jour. De 2012 à 2014, le nombre de RUMS est passé de 521 à 432.
Aucune c
onsultation avancée sur le site de La Voulte n’a pu être mise en place.
La durée moyenne de séjour s’allonge, consécutivement à l’alourdissement de la sévérité des
cas pris en charge. Alors qu’en 2014 l’hôpital présente un chiffre d’affaires moyen par sé
jour
de 2
658 € (contre 2
450 € en 2012), le patient reste hospitalisé en moyenne
9,19 jours (soit 1,20 jours de plus qu’en 2012), au
-delà des durées moyennes constatées au
niveau national. Le taux d’occupation des lits s’établit à 85 %.
Le CHVA a développé de nombreux partenariats, tant avec les établissements lyonnais,
qu’avec les centres hospitaliers du territoire de santé. Il a notamment conclu une convention
relative à la coronographie avec le centre hospitalier de Valence
et développé un partenariat
avec le pôle de stimulation cardiaque d’Aubenas comme l’y invitait le SROS.
5.2.2.3-
La médecine interne B : médecine polyvalente et court séjour gériatrique
L’unité de médecine B regroupe le court séjour gériatrique
61
et la médecine dite polyvalente
62
.
Elle dis
pose de 28 lits d’hospitalisation conventionnelle, situés au 2
ème
étage de l’unité sanitaire
de Privas, qui ont fait l’objet de plusieurs réorganisations depuis la création du court séjour
gériatrique en 2011. Les capacités du court séjour gériatrique se sont progressivement
étendues (passant de dix lits en 2011 à vingt en 2013), au détriment de la médecine
polyvalente (huit lits en 2013).
Le taux d’occupation des 28 lits s’établissait à 84,6 % en 2014, en nette diminution par rapport
aux exercices précédents, en corrélation avec la réduction des durées moyennes de séjours.
L’activité progresse et dégage, selon les comptes de résultat analytiques (CREA) de
l’établissement, un résultat confortable de 921,1 k€ en 2013. Trois ETP de gériatres, un ETP
de médecin généraliste et un ETP de gastro-entérologue sont déployés sur ce service, épaulés
par des temps de psychiatre, de dermatologue et d’endocrinologue
63
. L’évolution gériatrique
du service
64
permet, de par son caractère rémunérateur, de rentabiliser ces importants
effectifs médicaux.
61
La médecine gériatrique est une spécialité de la personne âgée de plus de 75 ans.
62
La médecine polyvalente consiste en la réalisation des démarches diagnostiques pour la prise en charge des
adultes souffrant de polypathologies ou de maladies générales.
63
Deux ETP Praticien hospitalier (gériatre et médecine générale), deux ETP Praticien attaché associé (gériatres),
un ETP Praticien contractuel (gastro-entérologue), 0,20% ETP Praticien attaché (psychiatre et dermatologue),
0,10 % ETP endocrinologue (MAD par CH Montélimar). La masse salariale correspondante s’élève, en 2013 à
446 k€ et 82 k€ de gardes et astreintes.
64
Le court séjour gériatrique présentait un chiffr
e d’affaires moyen par séjour
de
3 779 € contre 2 191 € pour la
médecine polyvalente en 2014.
40/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
5.2.2.3.1-
Le court séjour gériatrique
La moyenne d’âge des patients pris en charge par l’établissement a justifié la création de
l’unité de court séjour gériatrique. Son activité s’est développée au
-delà des augmentations
capacitaires successives. En effet, en 2014, le nombre de RUMS s’accroît de 45 % par rapport
à 2013, alors que parallèlement le nombre de lits de cette spécialité n’a augmenté que de 33
%. Le taux d’occupation de 96 % atteint en 2013 est t
rès satisfaisant. Toutefois, la nette
contraction de la durée moyenne de séjour, qui passe de 16 à 12,5 jours, entre 2013 et 2014,
pourrait l’affecter, en dépit d’une activité croissante.
En outre, la conjugaison d’un chiffre d’affaires moyen par séjour en baisse et d’une durée
moyenne de séjour qui, bien qu’en diminution, reste excessivement longue conduit à un chiffre
d’affaires moyen par jour relativement faible pour une telle unité.
En dépit de ces évolutions, le court séjour gériatrique demeure une activité rémunératrice pour
laquelle l’établissement devra s’attacher à optimiser l’occupation des lits.
5.2.2.3.2-
La médecine polyvalente
La médecine polyvalente n’est pas identifiée en tant que
telle dans le projet médical de
l’établissement. Celui
-ci définit, cependant, des orientations pour quelques-unes des
spécialités concernées.
En matière de gastro-entérologie, le CHVA a souhaité maintenir une offre hospitalière sur le
bassin et répondre à
l’augmentation des pathologies digestives par le renforcement des
compétences, l’identification d’une unité dédiée et l’aménagement de locaux pour la réalisation
d’endoscopies digestives. Un deuxième gastro
-entérologue a ainsi été recruté en 2012 et cinq
lits sont dédiés à cette spécialité, qui représentait, en 2013, le quart de l’activité en nombre de
séjours.
En neurologie, le projet médical a identifié trois axes à développer par l’établissement
:
la mise en place d’une filière AVC
65
sur le territoire de la CHT (cf. annexe 3) ;
le renforcement de la filière interne de prise en charge des AVC par le développement
des consultations externes et des explorations fonctionnelles ;
les besoins croissants exprimés par la filière gériatrique : une consultation mémoire
a ainsi été créée au 2
ème
semestre 2012.
L’établissement a également souhaité se positionner en diabétologie en assurant la prise en
charge de cette pathologie par le développement de consultations et bilans en hôpital de jour
(HDJ) et de consultations avancées sur le site de La Voulte. Le CHVA envisageait, de plus, la
création d’un centre dédié à l’éducation thérapeutique du patient. Ce positionnement, justifié
par un taux de fuite hors du territoire du GCS de 43,7 %, s’est heurté à la pénurie méd
icale.
Face à l’impossibilité de procéder à un recrutement de spécialiste, l’hôpital a eu recours à la
mise à disposition de 0,10 ETP d’endocrinologues
-diabétologues par le centre hospitalier de
Montélimar
66
. Ce temps médical devrait être porté à 0,20 ETP en 2016. Ces praticiens
assurent des consultations externes et rendent des avis spécialisés pour des patients
hospitalisés.
La médecine polyvalente accueille des patients d’une moyenne d’âge de 65 ans. La prise en
charge des patients les plus âgés par le
court séjour gériatrique a contribué à l’amélioration
notable des durées moyennes de séjour (6,29 en 2014 contre 8,41 en 2012), mais a également
65
Accidents vasculaires cérébraux.
66
Convention, avenant n°1, avenant n°2.
41/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
induit une diminution régulière du chiffre d’affaires par séjour dont la valeur descend à 2
191
€ en 2014 contr
e 2
648 € en 2012. La perte d’activité constatée en 2014, liée à la réduction du
nombre de lits, s’explique également par le départ d’un des deux gastro
-entérologues de
l’hôpital. Le nombre de séjours réalisés par cette spécialité chute ainsi de 134 à 16 e
ntre 2013
et 2014 et ne répond plus aux besoins de la population. Toutefois, l’activité ambulatoire
apparaît moins affectée par la perte de ressources médicales. Les séjours diminuent, en effet,
de façon moins significative, passant de 491 en 2013 à 403 en 2014. Pour autant, cette
spécialité risque d’être irrémédiablement compromise en cas de départ du dernier médecin
spécialiste, auquel l’hôpital ne peut, faute d’accord de l’ARS, conférer le statut de clinicien.
5.2.2.4-
La médecine C : oncologie et soins palliatifs
Le CHVA exerce l’activité cancérologique dans le cadre d’un partenariat avec le centre
hospitalier de Montélimar, désigné tête de réseau sur le bassin de santé. Il a regroupé, au sein
d’une même unité, dénommé
« médecine C
», l’oncologie et les soi
ns palliatifs.
En matière d’hospitalisation en cancérologie, le CHVA, qui détient plus de 30 % des parts de
marché sur sa zone d’attractivité, est principalement concurrencé par le centre hospitalier de
Valence (17 %), les HCL (8 %), et deux cliniques drômoises et un établissement lyonnais
spécialisé dans la prise en charge du cancer (8 %). Les prises en charges oncologiques sont
assurées au sein du service de médecine C dont l’activité est stable sur la période sous revue.
L’unité de médecine C regroupe
une équipe mobile d’accompagnement en soins palliatifs et
douleur (EMASPD) et dix lits consacrés à l’oncologie et aux soins palliatifs, dont le taux
d’occupation n’atteint pas 70 %. En l’absence d’activité suffisante, le chiffre d’affaires de cette
unité ne permet pas de couvrir les charges des personnels qui y sont affectés, dont trois
praticiens hospitaliers à temps plein
67
. L’unité de médecine C présentait, en 2013, un déficit
de 256,2 k€, alors même qu’aucune charge relative à la permanence des soins n’
était imputée
sur le compte de résultat analytique de ce service.
5.2.2.4.1-
L’oncologie
L’oncologie hors séances est une activité marginale en valeur qui ne représente que 2 % du
chiffre d’affaires T2A. Elle est réalisée en hospitalisation de semaine. En 2013, 57
% des
patients relevaient du premier niveau de sévérité. Les quatre lits dédiés sont très faiblement
occupés (15 %) et la file active, fragile, s’établit à 78 patients en 2013 et 62 en 2014.
5.2.2.4.2-
Unité de soins palliatifs (USP)
De 2012 à 2014, l’activité de l’unité de soins palliatifs progresse légèrement, enregistrant
131 RUMS en 2014 contre 112 en 2012. L’unité est dotée de six lits dont le taux d’occupation,
qui oscille entre 80 et 86 %, pourrait être amélioré. Leur nombre pourrait être porté à dix en
2016 : c
ette extension est envisagée dans le cadre d’une collaboration inter établissements
au sein de la CHT. Un projet médical de territoire est à valider avec les centres hospitaliers de
Montélimar et d’Aubenas, qui disposent actuellement de deux lits dédi
és chacun.
L’aboutissement de ce projet permettrait au CHVA d’obtenir une labellisation USP (unité de
soins palliatifs) et les financements afférents.
67
En 2015, les personnels médicaux rattachés au service de médecine C se décomposaient de la manière
suivante : un
ETP Praticien hospitalier affecté à l’équipe mobile de soins palliatifs,
un ETP Praticien hospitalier
médecine générale, un ETP Praticien hospitalier oncologue, soit un coût de près de 340
k€
.
42/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
5.2.2.4.3-
L’équipe mobile d’accompagnement en soins palliatifs (EMASPD)
Une équipe mobile d’accompagnement en so
ins palliatifs et douleur (EMASPD), portée par le
CHVA, intervient sur quinze établissements sanitaires et médico-sociaux, soit 1 632 lits.
Toutefois, l’intervention clinique auprès des patients et soignants n’est formalisée que pour
huit d’entre eux. Labellisée, l’EMASPD est partiellement financée par des crédits du fonds
d’intervention régional (FIR) qui ont permis le renforcement de sa présence sur les structures
extérieures. Néanmoins, l’essentiel des interventions demeure localisé sur le CHVA (832 en
2014 contre 76 dans les établissements extérieurs).
5.2.2.5-
L’hôpital de jour médical (médecine ambulatoire)
Le CHVA dispose de huit lits d’hospitalisation de jour (HDJ) en médecine. De 2012 à 2014,
l’activité de l’HDJ de médecine a notablement progressé passant
de 1 470 à 1 717 séjours. Le
nombre de séances s’accroît également, passant de 759 en 2012 à 1
091 en 2014.
Conséquemment, le taux d’occupation des lits s’améliore mais demeure insuffisant (59 % en
2014).
Malgré la progression de l’activité, le chiffre d’affaires de l’hôpital de jour ne permet pas de
couvrir l’ensemble des charges du service, dont le déficit atteint 236,9 k€ en 2013. De surcroît,
seules les charges de personnel non-médical
68
sont comptabilisées dans le résultat de ce
service auquel n’ont p
as été imputées les charges de personnel médical correspondantes.
En matière de séances de chimiothérapie, le CHVA a fortement accru sa part de marché sur
sa zone d’attractivité, puisqu’elle passe de 38,1 % en 2012 à 44,9 % en 2014
69
. Cette
progression s’e
st réalisée au détriment de ses principaux concurrents : le centre hospitalier de
Valence et une clinique privée de Guilherand-Granges et un établissement lyonnais spécialisé
dans la prise en charge du cancer
70
.
Conformément aux directives du projet
régional de santé, le CHVA exerce l’activité de
chimiothérapie en tant que site associé du centre hospitalier de Montélimar titulaire de
l’autorisation. En conséquence, le CHVA applique les traitements de chimiothérapie prescrits
par l’établissement autori
sé et en assure le suivi (469 séances ont ainsi été dispensées en
2013 et 678 en 2014)
. L’activité cumulée au septième mois de l’exercice 2015 témoigne,
cependant, d’un reversement de tendance marqué, puisque 264 séances de chimiothérapie
avaient été réalisées contre 510 en 2014.
***
S’agissant de la médecine, le CHVA dispose d’un spectre d’activités étendu qui s’est déployé
en réponse à l’enjeu majeur auquel est confronté l’établissement
: répondre aux besoins de
proximité de son bassin de santé dans un
contexte de défaillance de l’offre libérale en ville.
68
Le personnel non médical de ce service se compose de 2,8 ETP d’IDE, 2 ETP d’AS et 0,5 ETP d’ASH.
69
Les principaux concurrents : CH de Valence (15,3 %), centre Léon Bérard (11,2 %), CH de Montélimar (9,6 %),
clinique Générale (6,8 %).
70
La progression obs
ervée résulte de la moindre attractivité du CH de Valence, dont l’activité en séances de
chimiothérapie a notablement décru sur sa propre zone d’attractivité (52,1 à 45,6 % de 2010 à 2014). Le CHVA
a également bénéficié du manque d’offensive de la clinique
Générale. Il a su, par ailleurs, conquérir des positions
face au centre Léon Bérard alors même que celui-
ci confortait ses positions sur sa propre zone d’attractivité (15,1
à 19,2 % de 2010 à 2014).
43/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Ces activités, essentielles pour le bassin privadois, peinent toutefois à se développer sous
l’effet conjugué d’une pénurie de praticiens hospitaliers spécialistes et d’un taux de fuite qui
demeure im
portant dans certaines disciplines. L’équilibre financier des activités de médecine
est toutefois atteint.
Les stratégies de coopération mises en place à l’échelle de la communauté hospitalière de
territoire ont eu des effets positifs, en permettant de maintenir une offre de soins de proximité
grâce à la mutualisation des ressources médicales.
L’élaboration d’une offre de soin concertée à l’échelle du territoire doit être poursuivie et a
vocation à se renforcer dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT) en
formation.
5.3-
La chirurgie : une activité fragile et déficitaire
La chirurgie représente le tiers de l’activité de l’hôpital en valeur et un peu plus du quart en
volume. Cette activité dispose de 22 lits en hospitalisation conventionnelle, 12 lits en
hospitalisation de semaine et 6 places de chirurgie ambulatoire. Les lits et places de chirurgie
sont répartis en deux unités, « Chirurgie A » et « Chirurgie C », installées au 3
ème
étage de
l’unité sanitaire, proximité qui favorise la mutualisation des moyens. De 2010 à 2013, l’hôpital
a maintenu ses parts de marché sur sa zone d’attractivité à hauteur de 15
%, ce qui demeure
malgré tout relativement faible.
Au cours de l’exercice 2014, et jusqu’au 1
er
septembre 2015, l’activité chirurgica
le du CHVA a
fortement pâti des travaux de réhabilitation du bloc opératoire. Les parts de marché du CHVA
se sont alors réduites au profit des centres hospitaliers de Valence et de Montélimar.
Par ailleurs, les services de chirurgie de l’établissement pr
ésentent des indicateurs de
performance dégradés qui contribuent au déséquilibre économique des différentes spécialités.
En réponse aux observations de la chambre, l’ordonnateur indique que
la situation a évolué
en 2016 avec le regroupement de l'hôpital de semaine et de la chirurgie conventionnelle
(26 lits) soit une suppression de 8 lits. En contrepartie, la capacité de l'unité de chirurgie
ambulatoire est passée de 6 à 10 lits.
L’ordonnateur indique également que l’activité des
premiers mois de l’année 2016 laisse présager d’une amélioration des indicateurs de
performances, notamment en ophtalmologie et en chirurgie ambulatoire.
5.3.1-
Les performances
L’activité demeure relativement faible comme le démontre un certain nombre de ratios. Le
nombre d’ICR
71
réalisé par chirurgien ne s’établit qu’à 51
413 en 2013 et 43 895 en 2014, soit
deux fois moins que les ratios atteints par les établissements les plus performants
72
. Le
nombre d’ICR par salle d’intervention chirurgicale est, quant à lui, près de trois foi
s inférieur à
celui des établissements les plus performants
73
.
71
L’ICR (indice de coût relatif) est une
unité d'œuvre d
es actes produits par les services médico-techniques (dont
le bloc, l’imagerie), indiquant le degré de mobilisation de ressources humaines et matérielles nécessaires
directement nécessaires à leur production.
La notion d'ICR a été privilégiée à la notion d'actes afin de tenir compte
de la lourdeur des interventions réalisées.
72
107 137 ICR par chirurgien en 2014 pour les établissements de même catégorie et 81 639 en 2014 pour les
établissements de même typologie.
73
Ainsi en 2014, le CHVA recense 133 644 ICR par salle, contre 310 555 pour les établissements les plus
performants de la même catégorie et 325 584 pour les établissements les plus performants de même typologie.
44/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Tableau n° 17 : Indicateurs des services de chirurgie
2012
2013
2014
Nombre de lits
34
34
34
Taux d'occupation des lits en chirurgie
77,7
74,3
59,2
IP-DMS Chirurgie
1,309
1,315
1,212
DMS PMSI des RUM
4,60
4,73
n.c.
Nombre de RUM
1 633
1 642*
1 433*
Valorisation T2A (Assurance maladie)
4 412 221
4 461 378*
3 784 472*
CA moyen/RUM en €
2 702
2 717
2 641*
RH : 1,5 ou 2 ETP par spécialité sauf gynécologie 1 ETP
Sources
: base de données Hospidiag, rapports d’activité
; * Activité T2A 2014 Janvier à décembre
Ces performances médiocres sont confirmées par l’activité du bloc opératoire relevée du
7 au 16 septembre 2015. Au cours de ces dix jours, 82 interventions ont été réalisées, soit
8
interventions par jour. Ramenées aux trois salles d’intervention, ces interventions
représentent 2,67 interventions par jour et par salle. L’augmentation de l’amplitude des plages
d’ouverture du nouveau bloc opératoi
re ne correspond pas à un besoin réel. Ainsi, si le temps
de mise à disposition des trois salles au regard du potentiel qu’elles offrent est passé de 40
%
74
à 72,5 %
75
, l’utilisation des salles au regard de ce temps de mise à disposition a chuté de
80 %
76
à 53,2 %
77
. Le taux d’occupation des salles au regard du temps de vacation offert
(TVO) s’établit à 59,5
%
78
. Par ailleurs, le taux d’occupation des lits d’hospitalisation complète
s’établit à 74,3 %, loin du taux cible de 95 %. Les files actives par spécialité
sont toutes
inférieures à 500 patients. Cette sous-occupation favorise des durées moyennes de séjour
anormalement longues dont l’impact financier est estimé à 1
250 k€.
Le manque de lits d’aval est un deuxième facteur explicatif d’une durée moyenne de sé
jour
trop élevée. En effet,
alors que le sud Ardèche et la zone de soins de proximité d’Aubenas
présentent une offre excédentaire de lits d’aval, le nord du département, dont Privas, souffre
d’une pénurie en la matière. Pour remédier à ce déficit, le CHVA
souhaite accroître ses
capacités en SSR de huit lits supplémentaires orientés gériatrie et créer une antenne
d’hospitalisation à domicile sur son site. La mise en place de la filière gériatrique, avec
notamment le déploiement d’une
équipe mobile gériatrique extra-hospitalière, doit également
permettre de fluidifier le parcours du patient âgé. Enfin, la création en 2015 d’un hôpital de
semaine devrait participer à la réduction des délais de séjour.
5.3.2-
L’analyse par spécialité
5.3.2.1-
La chirurgie viscérale
Le projet médical avait estimé le taux de fuite hors du territoire à 37 % pour cette spécialité.
Suite à ce constat, le CHVA, qui ne dispose pas de l’autorisation de l’Institut national du cancer
(INCa), a souh
aité pérenniser l’
activité de chirurgie classique et développer un partenariat
avec les centres hospitaliers de la CHT en matière de chirurgie carcinologique.
Le CHVA consacre neuf lits à la chirurgie viscérale, laquelle est assurée par deux chirurgiens
à temps plein. Cet effectif, bien qu’incompressible eu égard à la nécessité d’assurer la
permanence des soins, est important et difficilement rentabilisable sur ce nombre de lits.
74
Source : Benchmarking des blocs opératoires 2012, ARS Rhône-Alpes.
75
Calcul CRC à partir des indicateurs de structure et d’utilisation des salles de blocs opératoires conçus par la
Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (Meah).
76
Source : Benchmarking des blocs opératoires 2012, ARS Rhône-Alpes.
77
Calcul CRC
à partir de l’activité du bloc opératoire de la semaine du 7 au 11 septembre 2015.
78
Calcul CRC à partir de l’activité du bloc opératoire de la semaine du 7 au 11 septembre 2015.
45/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
De 2012 à 2013, l’activité de cette spécialité progresse, notamment grâce aux consultations.
Le nombre de RUMS s’accroît tant en hospitalisation complète (+ 8 %) qu’en hôpital de jour
(+ 16 %). Bien que les séjours demeurent majoritaire
ment de sévérité 1, le chiffre d’affaires
moyen s’apprécie de 3 % en 2013. Toutefois, cette spécialité repose sur une file active fragile
de 350 patients et le taux d’occupation de ses lits s’amenuise tant en hospitalisation
conventionnelle qu’en ambulatoi
re.
La fermeture partielle du bloc opératoire en 2014 et 2015 a porté un coup d’arrêt à cette
amorce de croissance. Perturbée par les travaux, l’activité a fortement décru en 2014 et n’a
renoué avec une dynamique ascendante qu’au dernier quadrimestre 20
15 (374 RUMS en
2015 contre 330 en 2014).
5.3.2.2-
L’urologie
En urologie, le CHVA dispose d’un potentiel de croissance important, tant par le niveau du
taux de fuite (41 %), que par le statut d’établissement référent qui lui est reconnu au sein de
la communaut
é hospitalière de territoire (CHT). Pour conforter ses parts de marché, l’hôpital
a porté ses effectifs médicaux à deux ETP et mis en place des consultations avancées sur le
site de La Voulte. Par ailleurs, afin d’accroître une offre de soins insuffisante
sur le territoire
de la CHT, le CHVA a développé les partenariats avec les centres hospitaliers d’Aubenas
79
et
de Montélimar
80
en mettant respectivement à leur disposition 20 et 15 % d’ETP d’urologues.
Une astreinte de territoire
81
a été mise en place les vendredis, samedis, dimanches et jours
fériés.
Toutefois, les consultations avancées mises en place au centre hospitalier de Montélimar
semblent profiter à ce dernier. Le recrutement de deux urologues et l’acquisition
d’équipements spécialisés lui ont permi
s, en effet, de capter une partie de la clientèle du
CHVA
82
. Par ailleurs, la poursuite de l’autorisation carcinologique dont bénéficie le CHVA est
désormais
«
conditionnée à la mise en œuvre et aux résultats d’une évaluation à conduire
avant le 30 avril 2016 »
83
.
L’activité décroît dès 2013. Le nombre de RUMS passe de 733 en 2012, à 659 en 2013, et
678 en 2014, ce qui correspond à une perte de recettes de 170 k€ (T2A 100 %), que le
développement de la chirurgie ambulatoire (+ 30 k€) ne compense pas. Cette
perte
d’attractivité se poursuit en 2015 (651 RUMS).
Les taux d’occupation très élevés des onze lits d’hospitalisation complète, qui atteignent
204 % en 2012 et 183 % en 2013, traduisent l’occupation, par les patients d’urologie, de lits
dédiés à d’autres spécialités. L’amélioration de la durée moyenne des séjours amorcée en
2014 (3,86 jours contre 4,45 en 2013), se poursuit en 2015.
5.3.2.3-
La gynécologie : une activité accessoire
En plus de l’activité obstétrique, le gynécologue
-obstétricien assure des actes de chirurgie
gynécologiques et d’orthogénie. À l’exception de 2013, l’activité en hospitalisation complète
est inférieure à 50 RUMS en 2014 et 2015. Le taux d’occupation des lits et places dédiés
79
Convention MAD ; avenants n° 1 à 4.
80
Convention MAD ; avenant.
81
Un seul urologue assure l’astreinte pour l’ensemble du territoire.
82
Le CH de Montélimar a fait l’acquisition d’un urétérorénoscope alors que le CH de Privas loue un lithotripteur.
L’urétérorénoscopie souple
est une technique utilisant les voies naturelles pour traiter les calculs rénaux
résistants à la lithotritie extracorporelle ou calculs multiples.
Les urologues du CHVA adressent donc au CH de
Montélimar les patients pour lesquels la lithotritie n’est pas opérante.
83
Arrêté n° 2014-
0497 de l’ARS Rhône
-Alpes.
46/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
s’établit environ à 50 %. La faiblesse de l’activité ne per
met pas de couvrir les seuls moyens
en personnel médical déployés pour ce faire.
5.3.2.4-
L’ORL
-stomatologie : une activité très marginale
En ORL-stomatologie, le territoire est confronté à un taux de fuite important (45 %). Le CHVA
propose une offre de soins en coopération avec le centre hospitalier de Valence, qui met à sa
disposition 0,40 ETP de praticien hospitalier pour les consultations et l’activité chirurgicale.
Cette coopération ne génère qu’une très faible activité ambulatoire au CHVA. Fin 2015, 6
inter
ventions avaient été réalisées contre 43 en 2012, 37 en 2013 et 11 en 2014. L’intérêt de
ce dispositif est donc discutable pour l’établissement, qui souhaiterait réorienter cette
coopération.
5.3.2.5-
L’ortho
-traumatologie
Le taux de fuite hors du territoire dans
cette spécialité s’élève à 31 %. Le CHVA s’était alors
fixé pour objectif de développer la chirurgie ortho-
traumatologique à partir de l’activité de
rhumatologie.
Onze lits sont réservés à la chirurgie ortho-traumatologique et deux chirurgiens temps plein
sont affectés à cette discipline. Des consultations avancées ont été mises en place sur le site
de La Voulte. L’activité, qui stagnait en 2012 et 2013 autour de 445
RUMS par an, a progressé
de 15 % en 2015, après un exercice 2014 atypique, dû aux travaux de réhabilitation du bloc
opératoire.
Les recettes d’activité en chirurgie orthopédique ne permettent toutefois pas de rentabiliser les
deux ETP médicaux déployés pour la réaliser, effectif pourtant plancher eu égard à la
nécessité d’assurer la permanence des soins. L’activité repose sur une file active inférieure à
400 patients qui ne permet pas d’optimiser les lits dédiés à la chirurgie
ortho-traumatologique,
dont le taux d’occupation ne dépasse pas 80 %. Cette sous
-occupation favorise des durées
de séjour longues, au-delà de huit jours, alors même que deux tiers des cas traités relèvent
du niveau de sévérité le plus faible.
L’activité ambulatoire reste stable, proche de 170 RUMS par an. Toutefois, les places dédiées
sont fortement sous-utilisées,
leur taux d’occupation s’établissant en moyenne à
50 %.
5.3.2.6-
L’ophtalmologie
En ophtalmologie, le taux de fuite de 38% laisse envisager un potentiel de croissance d’environ
500 séjours pour les établissements du GCS. Le CHVA a décidé de développer la chirurgie
des yeux en coopération avec le centre hosp
italier d’Aubenas, désigné établissement référent
au sein du groupement. Celui-ci met à disposition 0,20 ETP de médecins ophtalmologistes
auprès du CHVA, et accueille, une journée par semaine, le médecin ophtalmologue recruté
par le CHVA afin d’en compléter la formation. Ce dernier assure deux plages opératoires
hebdomadaires au CHVA. Les deux établissements ont recruté en commun une orthoptiste
(20 % en 2015 au CHVA et 40 % à compter du 1
er
janvier 2016) dans le but de réduire les
délais d’attente et de concentrer l’activité des praticiens sur la chirurgie.
La chirurgie développée est presque exclusivement ambulatoire. Bien qu’en progression,
l’activité reste encore très insuffisante pour rentabiliser l’intervention d’un praticien
à temps
plein. Les places dédiées ne sont occupées qu’à 50 % et le chiffre d’affaires moyen décroît
régulièrement, perdant 7 % de sa valeur de 2012 à 2014.
47/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
5.3.2.7-
Une chirurgie ambulatoire encore timide
Le développement de la chirurgi
e ambulatoire est l’un des objectifs inscrit tant au projet
médical 2012-
2016 qu’au CPOM 2013
-2018. Ce document fixe comme objectif un taux de
chirurgie ambulatoire de 37,5 % en 2014 et 50 % en 2017 et un taux d’ambulatoire de 80 %
pour chacun des gestes marqueurs
84
. Afin d’atteindre ces taux cibles, l’hôpital avait déterminé,
dans son programme médical, les moyens à mettre en œuvre
: modernisation du bloc
opératoire, optimisation du fonctionnement de l’unité de chirurgie ambulatoire par la réalisation
d’un
audit organisationnel, développement ciblé sur les chirurgies urologiques, ORL et
oculaire.
Tableau n° 18 : Indicateurs de la chirurgie ambulatoire
2010
2011
2012
2013
2014
Taux de chirurgie ambulatoire
36,73
34,42
32,45
33,23
31,91
Taux des 18 gestes marqueurs
79,82
80,16
76,32
74,32
75,86
Taux d'utilisation des places
77,4
48
45,2
48,1
39
Source : base de données Hospidiag
Le taux de réalisation des 18 gestes marqueurs s’est dégradé passant de 80,2 % en 2011 à
75,9 % en 2014.
Cette contre-
performance de la chirurgie ambulatoire est confirmée par l’évolution
d’autres indicateurs, comme le taux de chirurgie ambulatoire et l
es parts de marché de
l’établissement. L
e taux de chirurgie ambulatoire décroît, passant de 36,7 % en 2010 à
31,9 % en 2014
85
. Par ailleurs
, la part de marché du CHVA sur sa zone d’attractivité
86
évolue
défavorablement puisqu’elle passe de 38,1 % à 26,2 %,
soit un recul de 12 points de 2011 à
2014.
Les travaux du bloc opératoire ont freiné la dynamique de croissance
: l’activité, qui était
passée de 684 à 792 RUMS de 2012 à 2013, est ramenée à 574 RUMS en 2014 avant de
trouver un regain de croissance en 2015 (731 RUMS).
Les six lits dédiés sont faiblement utilisés. Leur taux d’occupation s’établit à 44 % en 2014,
très loin du taux cible de 180 %.
La chirurgie urologique perd des parts de marché au profit du centre hospitalier de Montélimar,
en ORL, la consultation avancée du centre hospitalier de Valence capte la patientèle
privadoise au profit de l’établissement drômois. Seule la chirurgie ophtalmologique améliore
significativement ses performances.
Des mesures pourraient être mises en œuvre de manière concertée à l’échelle du territoire
afin que le CHVA puisse exploiter son important potentiel de croissance en chirurgie
ambulatoire.
84
Extension de la procédure de Mise sous Accord Préalable (MSAP) d’actes de chirurgie avec hébergement, à 38
gestes marqueurs en 2012. La procédure de Mise sous Accord Préalable (MSAP), issue de la loi de Financement
de la Sécurité Sociale pour 2008, permet d'encourager le développement des opérations chirurgicales courantes
en ambulatoire. Elle concernait 5 gestes marqueurs en 2008, puis 17 à partir de 2009 et elle s'élargit à une liste de
38 gestes en 2012. Chaque séjour avec hébergement pour un geste marqueur ciblé doit bénéficier d'un accord
préalable explicite de l'Assurance Maladie pour pouvoir être facturé. Il s'agit d'un
dispositif particulièrement incitatif,
car les séjours avec hébergement (et les honoraires afférents en clinique) non autorisés ne sont facturables ni à
l'Assurance Maladie, ni au patient.
85
Source : base de données Hospidiag.
86
En chirurgie ambulatoire, les principaux concurrents
du CHVA, sur sa zone d’attractivité, sont la clinique Kennedy
à Montélimar (16,7 %), les cliniques Pasteur (14,5 %) et Générale (11,9 %) (Hôpital Drôme Ardèche), et le CH de
Valence (10,2 %).
48/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
***
L’activité de chirurgie couvre un large éventail de spécialités susceptible de répondre aux
besoins de la population du bassin de santé de Privas, au-delà des simples besoins de
proximité. Malgré les efforts déployés par l’établissement pour moderniser le
bloc opératoire
et réorganiser l’activité chirurgicale, les taux de fuite demeurent importants. Le déficit généré
par l’activité chirurgicale est de près de 700 k€.
Aucune des spécialités chirurgicales ne réalise une activité suffisante au regard des effectifs
médicaux déployés pour la réaliser, alors qu’ils ne peuvent être contractés davantage dans la
configuration actuelle
d’
une permanence des soins 24h/24 dans chaque spécialité.
Face à ce constat, la direction du CHVA a engagé une première réorganisation en 2015 en
transformant une partie des lits d’hospitalisation conventionnelle en hospitalisation de
semaine, ce qui permet de générer 160 k€ d’économie en année pleine mais s’avère
insuffisant pour rétablir l’équilibre économique de la chirurgie.
La
pérennité de l’activité chirurgicale du CHVA semble devoir passer par une reconfiguration
plus substantielle de ses modalités d’exercice, prenant la mesure du fait que le CHVA n’est
pas en capacité (de par sa situation financière et la démographie médicale défavorable auquel
il est confronté) d’assurer une permanence des soins dans toutes les spécialités. Une
reconversion plus massive de l’activité conventionnelle en chirurgie ambulatoire s’esquisse
comme la seule issue économiquement viable permettant le
maintien d’une offre de proximité,
comme le préconise le projet médical de territoire en cours de réalisation.
La chambre invite l’établissement à parachever les mesures de réorganisation entamées en
matière d’offre chirurgicale
, en mettant fin à la prat
ique d’une chirurgie complète dans tout ou
partie de ses spécialités au profit d’une activité ambulatoire.
5.4-
L’obstétrique
: une maternité en sous activité, fortement déficitaire et ne répondant
pas aux exigences réglementaires
5.4.1-
Le cadre juridique
Le fonc
tionnement d’une maternité est encadré par les articles D. 6124
-35 et suivants du code
de la santé publique qui disposent que :
« L'établissement de santé autorisé à pratiquer
l'obstétrique met en place une organisation permettant :
1° De fournir aux femmes enceintes des informations sur le déroulement de l'accouchement,
ses suites et l'organisation des soins ;
2° D'assurer une préparation à la naissance et d'effectuer des visites du secteur de naissance
(ou bloc obstétrical) pour les patientes qui le souhaitent ;
3° D'assurer au début du dernier trimestre de la grossesse une consultation par un
gynécologue-obstétricien ou une sage-femme de l'unité qui effectuera l'accouchement et de
faire réaliser la consultation pré-anesthésique prévue à l'article D. 6124-92 par un
anesthésiste-réanimateur de l'établissement ;
4° De faire bénéficier les consultantes, y compris en urgence, d'examens d'imagerie par
ultrasons.
Outre les lits et places servant à la gynécologie, toute unité d'obstétrique nouvellement créée
comprend un minimum de quinze lits
. […].
»
Par délibération n° 2001-
010 de la commission exécutive de l’ARH Rhône
-Alpes du
10 janvier 2001, le CHVA a été autorisé, à titre dérogatoire, à exercer l’activité de gynéco
-
obstétrique pour douze lits. En 2010, le
directeur de l’ARS a prononcé une injonction de dépôt
de dossier complet de demande d’autorisation en raison de la faible activité de la maternité,
49/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
de la présence de personnel médical non statutaire et de l’absence de réalisation de visite de
conformité. L
a visite de conformité réalisée le 24 novembre 2010 s’est révélée négative avec
trois points de non-conformité et treize remarques.
L
’établissement a
néanmoins
été autorisé à poursuivre son activité jusqu’au 31 décembre
2012. Cette autorisation a été
conditionnée à la conduite et aux résultats d’une évaluation
portant notamment sur :
la disponibilité d’une salle d’intervention 24h sur 24 et 365 jours par an pour la
chirurgie obstétricale d’urgence
;
le volume d’activité réalisée
;
l’attractivité de la
maternité sur la zone de proximité ;
le recrutement effectif de praticiens.
L’
arrêté n° 2012-5214 du 3 décembre 2012 accorde au CHVA la possibilité de poursuivre son
activité d’obstétrique jusqu’au 1
er
août 2016,
sous réserve de la présence d’au moins d
eux
praticiens de plein exercice.
5.4.2-
Une maternité peu attractive et en sous activité
La maternité, de niveau 1
87
, ne dispose à ce jour - et sur toute la période sous revue - que de
neuf lits, soit un niveau inférieur au minimum réglementaire.
Tableau n° 19 : Indicateurs du service de maternité
2012
2013
2014
Nombre de lits
9
9
9
Taux d’occupation des lits
27 %
26 %
37,47 %
DMS PMSI des RUM
3,85
3,58
3,43
IP-DMS 2013 (Hospidiag)
0,964
0,97
0,924
Nombre de naissances
252
239
263
Nombre d’accouchements par obstétricien et sage
-femme
26
24
27
Source : CRC à partir des données PMSI du CHVA
En outre, le taux d’occupation de ces lits est très insuffisant (37,5 % en 2014). Depuis 2002,
le
nombre d’accouchements
se trouve structurellement en deçà du seuil réglementaire de 300
accouchements par an (252 en 2012, 239 en 2013, 263 en 2014, 213 en 2015) soit moins d’un
accouchement
par
jour.
Chaque
sage-femme
réalise
donc
en
moyenne
2,2 accouchements par mois.
L’article R. 612
3-50 du code de la santé publique dispose que
« l'autorisation d'obstétrique ne
peut être accordée ou renouvelée, en application des articles L. 6122-1 et L. 6122-2 que si
l'établissement justifie d'une activité minimale annuelle constatée, ou prévisionnelle en cas de
demande de création, de 300 accouchements. Toutefois, elle peut exceptionnellement être
accordée à titre dérogatoire lorsque l'éloignement des établissements pratiquant l'obstétrique
impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population ».
87
Les maternités de niveau I disposent seulement d’une unité d’obstétrique avec une présence organisée de sages
-
femmes, d’obstétriciens, de pédiatres et d’a
nesthésistes-
réanimateurs, mais ne dispose pas d’unité de
néonatologie.
50/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Cependant, la notion de durée excessive n’a pas été explicitement définie. Le temps national
médian d’accès à la maternité s’établissait à 22 minutes en 2010 pour le département de
l’Ardèche contre 17 minutes au niveau national
88
.
En outre, Privas se situe à 35 minutes des maternités de Valence (35 km), 41 minutes de celle
de Montélimar (39 km) et 47 minutes de celle d’Aubenas (30 km). La population du bassin de
santé de Privas est, de surcroît, essentiellement concentrée le long de la route qui relie Privas
à
Valence
via
Le
Pouzin
et
La
Voulte-sur-Rhône,
si
bien
que
plus
de
35 000 habitants des 47 000 que compte la zone de soins de proximité de Privas (ZSP) sont
domiciliés à moins de 30 minutes des maternités de Valence et Guilherand-Granges (cartes
en annexe).
Le CHVA n’est par ailleurs pas considéré comme un établissement isolé géographiquement
aux termes de l’arrêté
du 4 mars 2015
89
. Parmi les critères caractérisant une activité de soins
isolée géographiquement, l’arrêté pose celui d’une durée du trajet (entre cet établissement et
l'établissement le plus proche exerçant la même activité) supérieure à quarante-cinq minutes
pour l'activité de soins d'obstétrique.
La proximité des maternités drômoises (centres hospitaliers de Valence et de Montélimar
90
,
dotés de maternités de niveau supérieur) et celle de la clinique de Guilherand-Granges,
récemment rénovée, conjuguée à la vétusté des locaux de la maternité du CHVA, a favorisé
le maintien d’un taux de fuite élevé.
La maternité du CHVA ne réalise que la moitié des
accouchements de la zone de soins de proximité.
Cette sous-activité génère deux types de problématiques : une problématique de sécurité et
une problématique de coûts.
5.4.3-
Les risques inhérents à la sous-
activité et à l’org
anisation de la maternité
La faible activité de la maternité privadoise fragilise la pratique de ses personnels et est
susceptible de nuire à la sécurité des parturientes et de leurs bébés.
La difficulté à recruter du personnel médical qualifié est également de nature à accentuer les
risques. Jusqu’en 2012, la maternité du CHVA ne disposait pas de personnel médical de plein
exercice et, sur la période sous revue, le fonctionnement de la maternité a pâti
d’une
démographie médicale instable. Sept médecins se sont succédé en dix ans.
À la suite d’un signalement rapportant des dysfonctionnements importants au sein de l’équipe
médicale, l’ARS a diligenté une inspection en janvier 2014. Le rapport a confirmé les
défaillances dans l’organisation du service et
mis en exergue le fonctionnement quasiment
autarcique de la maternité dont l’adhésion au réseau de périnatalité AURORE
91
est
essentiellement formelle. Ainsi et jusqu’en 2014, le CHVA n’a jamais été représenté ni aux
réunions trimestrielles de morbi-mortali
té, ni aux réunions semestrielles d’événements
critiques qui ont vocation à analyser les cas rencontrés dans les différentes maternités du
réseau afin de définir les bonnes pratiques et d’améliorer les prises en charge.
88
Source
: rapport de la DRESS n° 814 d’octobre 2012.
89
Arrêté du 4 mars 2015 relatif au financement des activités de soins répondant à des critères d'isolement
géographique - NOR: AFSH1506177A.
90
Maternités de niveau II, c’est
-à-
dire dotées d’une unité de néonatologie (niveau IIA) et également d’une unité de
soins intensifs néonatals si la maternité est de niveau II B.
91
Le Réseau AURORE (Association des Utilisateurs du Réseau Obstétrico-pédiatrique Régional) regroupe un
ensemble d'établissements publics et privés en Rhône-Alpes, ainsi que des professionnels de santé libéraux et
de PMI ayant pour objectifs communs de fournir des soins de qualité aux femmes enceintes et aux nouveaux
nés, et des associations de parents ou de professionnels.
51/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Suite au départ d’un praticien en juillet 2014, le chef de service est devenu l’unique praticien
de l’unité, obligeant le CHVA à recourir transitoirement à des praticiens mis à disposition par
le centre hospitalier de Montélimar.
Au dernier trimestre 2015, la maternité n’a fonctionné
qu’av
ec des médecins remplaçants en raison de
l’absence pour maladie du chef de service.
Depuis le retour de ce dernier, le CHVA est malgré tout contraint, afin d’assurer le
fonctionnement du service et la permanence des soins, de recourir de façon structurelle à deux
praticiens contractuels remplaçants.
La stabilité du fonctionnement de la maternité repose donc sur les sages-femmes qui assurent
le suivi global des parturientes par des consultations prénatales (pour 90 % des patientes),
des préparations à l’ac
couchement et une rééducation périnéale. Elles appliquent le protocole
PRADO
92
pour favoriser les sorties précoces en assurant la visite d’une sage
-femme à
domicile.
Les consultations prénatales favorisent l’orientation précoce des parturientes présentant
des
grossesses à risque vers les maternités de niveau supérieur. Toutefois, le CHVA a organisé
le transfert pour accouchement vers des maternités de niveau supérieur de dix patientes en
2012 et 2014 et de sept en 2013. De même, sept nouveaux nés ont été transférés vers un
autre établissement en 2012 et 2014.
La mise en place d’une consultation avancée sur le site de La Voulte (une demi
-journée par
semaine), n’a pas permis d’accroître l’attractivité du CHVA qui a continué à décliner en 2015.
5.4.4-
Une maternité fortement déficitaire
L’activité de la maternité est très nettement déficitaire
: il s’est établi à 658 k€ en 2013.
L’activité est structurellement insuffisante pour couvrir les charges de personnel nécessaires
à la permanence des soins. Ainsi, selon le compte de résultat analytique 2013, les produits de
l’activité hospitalière s’établissaient à 1
179 k€, et les charges nettes de personnel à 1
225 k€.
L’importance des effectifs, qui excèdent les normes d’encadrement applicables, contribue à
ce déséquili
bre. Selon les dispositions l’article D. 6124
-44 du code de la santé publique qui
définit ces normes
93
, la présence permanente d’un ETP de sage
-
femme et d’un ETP d’aide
-
soignante ou d’auxiliaire de puériculture est suffisante pour une maternité de cette tai
lle ; ce
qui équivaut à six ETP par catégorie de personnel pour assurer la permanence des soins
94
.
Or en moyenne annuelle, huit ETP de sages-femmes en 2013 et 7,73 en 2014
95
, et
9,06 ETP d’aides
-
soignantes (AS) et d’auxiliaires de puériculture (AP) en 2013
et 8,75 en 2014
ont été rémunérés. Le sureffectif est donc de deux ETP de sages-femmes et de trois ETP
d’AS/AP, ce qui équivaut à un surcoût de près de 200 k€.
À l’inverse, depuis juillet 2014,
le CHVA ne dispose plus que d’
un ETP de gynécologue-
obstétri
cien, ce qui l’oblige, pour assurer la permanence des soins 24h/24, à recourir à des
médecins contractuels remplaçants à hauteur de 14 jours par mois, à raison de 800 € par
92
Programme d’accompagnement du retour à domicile.
93
L’art
icle D. 6124-44 du code de la santé publique
impose la présence permanente d’une sage
-femme dans le
secteur de naissance «
pour toute unité d'obstétrique réalisant moins de 1 000 naissances par an
». Toutefois et
toujours selon le même article, «
si
l’unité obstétrique réalise moins de 500 naissances par an, la sage
-femme
peut également, en l’absence de parturiente dans le secteur de naissanc
e, assurer les soins aux mères et aux
nouveau-
nés en secteur de soins et d’hébergement
».
94
- Sage-femme : 1 poste*12h par j × 365j = 4 380h par an ; 1poste*12,5h par j × 365j = 4 562,5h ; 4 380 h +
4 562,5 h = 8 942,5 h ; 8 942,5 ÷ 1 607h = 5,56 ETP.
- Aide-soignante : 1 poste matin 7,5h par jour × 365j = 2 737,5 h par an ; 1 poste 7,5 h après-midi par jour × 365j =
2 737,5h par an ; 1 poste nuit 10h par jour × 365j = 3 650h par an ; 2 735,5 + 2 735,5 + 3 650 = 9 125h ; 9 125 ÷
1 607h = 5,68 ETP.
95
Source : SAE.
52/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
période de 24h.
Ainsi, pour moins d’un accouchement par jour sont mobilisés quot
idiennement : un pédiatre,
un à deux gynécologues obstétriciens, deux sages-femmes, deux auxiliaires de puériculture
(ou aides-soignants).
Le déficit généré par la maternité, qui était de plus de 600 k€ en 2013, s’est accru depuis
, sous
l’effet conjugué d
e la diminution du nombre de naissances et des coûts de remplacements
médicaux. Il avoisinerait un million d’euros en 2015
96
.
Tableau n° 20
: Résultats de l’activité de la maternité
2012
2013
2014
Nombre de RUMS (/Mater./nouv. nés/orthogénie)
722
689
699
Valorisation T2A
914 510
875 758
920 763
CA moyen/RUM
1 267
1 271
1 317
Valorisation T2A 100% (Méd. Gynéco/Mater./nouv. nés)
934 583
CA moyen/RUM
1 337
Valorisation /ETP chirurgien en k€
311 527
Résultat CREA 2013
- 658 465
Sources
: rapport d’activité 2014
; * Activité T2A 2014 Janvier à décembre
;**Recueil d’activité T2A 2013
5.4.5-
Un avenir incertain
Le rapport d’inspection établi par l’ARS en février 2014 concluait à la nécessité pour le CHVA
de renforcer sa coopération avec le centre hospitalier de Montélimar afin de remédier aux
dysfonctionnements observés. Un projet de convention de coopération entre les services de
gynécologie-
obstétrique des deux établissements a donc été établi. S’il prend en compte les
problèmes de sécurité et propose une organisation à même de les atténuer (constitution d’une
équipe territoriale de gynécologues-obstétriciens, formations communes et échanges
professionnels pour les sages-femmes, adressage des patientes vers la maternité la plus
adaptée…), toute préoccupation financière en est exclue. En effet, il est envisagé la
constitution d’une équipe territoriale de neuf gyné
cologues-obstétriciens avec un système de
garde sur place sur chacune des deux maternités, alors que le CHVA n’a déployé à ce jour
qu’une astreinte opérationnelle (au demeurant largement suffisante compte tenu du niveau
d’activité). Cette nouvelle organisa
tion de la permanence des soins, nettement plus coûteuse
que l’organisation actuelle, ne ferait qu’aggraver le résultat déficitaire de la maternité du CHVA
et ne semble pas soutenable, tant d’un point de vue financier qu’en termes organisationnels.
L’art
icle R. 6123-50 du code de la santé publique prévoit que
« les établissements qui ne sont
plus autorisés à pratiquer l'obstétrique peuvent continuer à exercer des activités prénatales et
postnatales sous l'appellation de centre périnatal de proximité, en bénéficiant par convention
du concours d'un établissement de santé pratiquant l'obstétrique. Le centre périnatal de
proximité peut assurer les consultations prénatales et postnatales, les cours de préparation à
la naissance, l'enseignement des soins aux nouveau-nés et les consultations de planification
familiale. La convention avec l'établissement de santé permet la mise à disposition du centre
périnatal de proximité de sages-femmes et d'au moins un gynécologue-obstétricien ; elle est
soumise à l'approbation du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation ».
Le CHVA gagnerait à transformer sa maternité en centre périnatal, comme l’envisageait le
projet régional de santé dans le cas où l’autorisation de gynécologie obstétrique du CHVA ne
serait pas re
nouvelée. Cela permettrait aux parturientes du bassin de vie de bénéficier d’un
96
Estimation CRC sur la base des données financières 2015 provisoires.
53/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
suivi de grossesse de proximité et d’être orientée vers une maternité à même d’assurer une
prise en charge adaptée à leur situation.
***
La proximité des maternités drômoises conjuguée aux difficultés rencontrées par le CHVA
pour recruter et fidéliser des gynécologues-
obstétriciens ont conduit à l’atrophie du nombre
d’accouchements. La chambre invite le directeur et le conseil de surveillance à prendre la
mesure de la sous activité de la maternité, de ses difficultés de fonctionnement, des risques
en termes de sécurité et du déficit ainsi généré afin d’en tirer les conséquences en définissant
avec l’agence régionale de santé les modalités de reconversion de la maternité de Pri
vas en
centre périnatal de proximité.
5.5-
Le pôle gériatrique
5.5.1-
Présentation du pôle gériatrique
Le pôle gériatrique comprend un SSR de 22 lits, une USLD de 60 lits et deux EHPAD de
22 et 182 places. Cette activité gériatrique est complétée par une offre de consultations
« mémoire »
et de bilans gériatriques réalisés en hôpital de jour. Une équipe mobile
d’évaluation gériatrique a été constituée en mutualisant les ressources de l’EMSP
D. Une
permanence téléphonique quotidienne répond aux professionnels intervenant auprès des
personnes âgées.
La structuration de cette offre a permis à l’hôpital d’être reconnu comme la structure de
référence de sa zone de soins de proximité au sein d’une
filière gériatrique formalisée, en
2012, par la signature d’une charte. Ce faisant, l’objectif du projet médical a été atteint.
5.5.2-
La résidence hospitalière du Montoulon (RHM)
La RHM est un bâtiment de quatre étages situé à Privas. Distinct de l’unité sanit
aire, il héberge
les services de SSR, l’USLD et l’EHPAD Montoulon. L’imbrication géographique de ces trois
services n’a pas permis une juste affectation des charges par unité sur la période sous revue.
Cependant, à la faveur de l’évolution capacitaire des
services, le CHVA a entamé un
processus de fiabilisation des comptes, dont la sincérité devrait être rétablie à compter de
l
’exercice 2016.
La faible capacité d’accueil de l’EHPAD et le projet de fusion
- déménagement
du SSR questionnent l’avenir de cette r
ésidence.
5.5.2.1-
Le SSR
: une unité d’aval aux capacités trop faibles et un projet
d’extension compromis
Depuis le 1
er
décembre 2013, le CHVA est titulaire d’une autorisation d’activité pour 22 lits de
SSR polyvalent avec mention « personnes âgées polypathologiques » (PAP). Sa capacité
antérieure s’établissait à 14 lits.
A la faveur de cette extension capacitaire, le SSR a été repositionné au 1
er
étage de la
résidence Montoulon, qu’il partage avec deux places d’EHPAD. Le passage du SSR de 14 à
22 lits a permis
d’isoler le service, ce qui a facilité l’individualisation de ses coûts. Ainsi,
l’augmentation capacitaire et la fin de l’intervention des agents de l’USLD et de l’EHPAD
Montoulon en SSR, rendue possible jusqu’alors par la proximité des lits des trois ser
vices, ont
eu pour conséquence de multiplier par 2,5 les charges de personnel imputées au service. Les
performances financières du SSR s’en sont trouvées fortement dégradées, puisque le résultat
comptable, qui s’établissait à 368
800 € en 2013, est devenu
déficitaire de 99
213 € en 2014.
Ce déficit pourrait, de surcroît, s’amplifier, puisque la répartition des charges immobilières, au
prorata des surfaces occupées, ne sera actualisée qu’en 2016.
54/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Afin de rétablir l’équilibre du SSR, le CHVA a modifié l’org
anisation du temps de travail du
personnel non médical à compter du 1
er
janvier 2015. Désormais, trois aides-soignantes
interviennent en douze heures sur la journée au lieu de quatre le matin et deux l’après
-midi
auparavant
97
. Une équipe de nuit mutualisée,
composée d’une IDE et de trois AS, intervient
sur l’ensemble de la résidence.
Un médecin gériatre à temps plein est attaché au service. Toutefois, son statut de praticien
attaché associé ne lui permet pas de disposer du plein exercice. Ainsi, il ne peut prescrire que
sous la responsabilité d’un autre médecin et ne peut règlementaire
ment assurer les astreintes,
ce qu’il fait cependant. La sécurité des soins n’apparaît donc pas garantie.
Le SSR intervient essentiellement en structure d’aval de l’activité MCO du CHVA. Si le taux
d’occupation de la structure s’améliore régulièrement po
ur atteindre 92,6 % en 2014, en
revanche les durées moyennes de séjour se dégradent (31,2 en 2014 contre 24,4 jours en
2012). Le manque de places d’aval, notamment d’EHPAD à Privas, explique pour partie cet
allongement des durées de séjour.
Afin de porter sa capacité à trente lits, et comme prévu au CPOM, le CHVA a sollicité une
autorisation d’activité pour huit lits supplémentaires à orientation gériatrique, que les locaux
permettraient d’accueillir sans investissements conséquents.
En effet, les besoins
sont patents sur l’ensemble du territoire de santé. En ce qui concerne le
bassin de Montélimar, il existe 1,98 lit mention PAP pour 10 000 habitants, contre un ratio
régional de 3,2
98
. Les 22 lits du CHVA constituent la seule offre de SSR du bassin. Pour
r
emédier à cette pénurie, la révision du SROS opérée par l’ARS en 2014
99
enjoint le CHVA à
se rapprocher d’autres structures afin de développer une offre en soins de suite et de
réadaptation atteignant la taille critique.
5.5.2.2-
L’USLD et l’EHPAD «
Résidence du Montoulon »
L’USLD actuelle et l’EHPAD
« Résidence de Montoulon »
sont nés de la partition de 106 lits
de soins de longue durée. Une seule convention tripartite a été établie pour ces deux services.
Signée en décembre 2007, elle n’a fait l’objet d’aucun av
enant depuis lors.
L’avenir de
l’EHPAD dont les capacités
ont été ramenées de 46 à 22 places «
reste à définir
» selon les
termes du président du conseil départemental
de l’Ardèche qui indique également que «
le
renouvellement des conventions tripartites d
e l’USLD et de l’EHPAD a vocation à s’inscrire
dans un projet global de l’offre médico
-sociale pour répondre aux besoins de la population du
bassin privadois
».
La proximité géographique des deux services, qui occupent les deuxième et troisième étages
de la RHM, a favorisé «
une porosité significative des équipes et de leur affectation
», selon
les conclusions d’un audit réalisé en 2015.
97
La SAE 2014 du service SSR recensait 4,27 ETP moyens rémunérés d’IDE et 8,27 d’AS.
98
Source : Rapport CSOS du 6 mai 2015 relatif à la demande de renouvellement, suite à inj
onction de l’autorisation
d’activité de soins de suite et de réadaptation par le CHVA sur le site de Montoulon
.
99
Arrêté n° 2014-1431 du 28 mai 2014.
55/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
5.5.2.2.1-
Une unité de soins de longue durée avec un important niveau de
médicalisation
L’unité de soins longue durée (USLD)
comprend 60 lits. Elle occupe l’intégralité du
3
ème
étage de la RHM (40 lits) et une partie du 2
ème
étage (20 lits) qu’elle partage avec 20 lits
d’EHPAD.
Selon la dernière coupe Pathos
100
réalisée en 2011, le pathos moyen pondéré (PMP)
101
de
l’USLD s’établ
it à 471, bien au-delà du PMP constaté en moyenne pour les unités de soins de
longue durée (389
102
). Le pourcentage de soins médicaux et techniques importants (SMTI)
103
atteint 56,6 %, soit au-dessus de la moyenne nationale (52 %). Ces indicateurs témoignent de
la lourdeur des cas pris en charge par cette unité, et justifient l’ancrage de cette structure dans
le secteur sanitaire.
L’USLD présente un taux d’occupation très satisfaisant de 99 %. Il fonctionne en structure
d’aval du SSR et des EHPAD du CHVA
104
.
Le taux d’encadrement en personnel soignant et de service, qui excède celui arrêté par la
convention tripartite, souffre d’un déséquilibre entre les temps d’AS et d’ASH, au regard des
taux d’encadrement usuellement constatés. Afin de remédier à une situati
on de « glissement
de tâches » entre les deux catégories de personnel, le CHVA a commencé à mettre fin à des
contrats d’ASH pour recruter des AS, jusqu’alors en sous
-effectif.
Il conviendra, lors de la prochaine renégociation de la convention tripartite,
d’acter la nouvelle
répartition des effectifs afin d’y adapter les financements.
Tableau n° 21
: Indicateurs de l’USLD
USLD
2014
Projection 2015
Nbre théorique de places
60
60
ETP moyen rémunéré AS*
22,88
24,08
Taux d'encadrement AS
0,38
0,40
Taux d'encadrement convention tripartite
0,37
0,37
Comparatif audit externe
0,51
0,51
ETP moyen rémunéré ASH*
10,46
12,73
Taux d’encadrement ASH
0,17
21,21
Taux d’encadrement convention tripartite
0,15
0,15
Comparatif audit externe
0,14
0,14
Source : CHVA
Un médecin gériatre est affecté à temps plein à cette unité. Son statut de praticien attaché
associé confronte le service à des problèmes identiques à ceux rencontrés par le SSR.
Les comptes sont équilibrés, malgré un tarif hébergement parmi l’un des plus bas du
département. Toutefois, ce tarif est le reflet de la vétusté des bâtiments : les chambres doubles
représentent encore presque la moitié de l’offre d’hébergement et la conce
ption des locaux
n’est pas adaptée au niveau d’autonomie des résidents.
100
Pathos
: logiciel utilisé pour l’évaluation de la charge en soins d’un établissement médico
-social.
101
Le PMP exprime la «
lourdeur en soins médicaux d’un malade moyen
».
102
Direction générale de l’offre de soin
s, Coupes Pathos 2011 en USLD.
103
Les SMTI
correspondent
à la nécessité d’une prise en charge par une structure disposant de ressources
humaines et matérielles suffisantes pour assumer correctement et en toute sécurité des pathologies lourdes
évolutives et/ou instables, sans préjuger de la nature de cette structure.
104
En 2013 et 2014, l’intégralité des entrées provenait de ces services.
56/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Tableau n° 22 : Tarification
2012
2013
2014
2015
Prix de journée Hébergement seul*
39,81
40,27
41,08
n.c.
Reste à charge** :
USLD et EHPAD Montoulon
46,38
46,84
47,31
48,73
Reste à charge le plus élevé : Le Pouzin
56,99
Reste à charge le plus bas : Privas (Lancelot)
48,15
Sources : *CHVA ; ** audit externe
5.5.2.2.2-
L’EHPAD du Montoulon
: une unité vétuste et trop petite
L’EHPAD «
Résidence du Montoulon
» a vu son offre d’hébergement réduite de 46 à
22 places au 1
er
septembre 2013. Seize places ont été transférées à l’EHPAD Rivoly
nouvellement construit par le CHVA et 8 à l’hôpital local de Vernoux
-en-Vivarais. Aucune
rév
ision de la convention tripartite n’a fait suite à cette réduction capacitaire. L’avenir de cette
structure est aujourd’hui en question.
Sur les 22 places de l’EHPAD, 20 occupent le 2
ème
étage de la RHM, et 2 le 1
er
étage, à
proximité du SSR.
Au cours de
s dernières années, la dépendance des résidents s’est nettement accrue. Le
GIR
105
moyen pondéré (GMP) de l’EHPAD est passé de 685,91 en 2011 à 763 en 2015, bien
au-
delà du GMP constaté en moyenne pour les établissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (717
106
).
Malgré la vétusté des locaux, dont la conception n’est pas adaptée au niveau de dépendance
des résidents, et le nombre important de chambres doubles, l’EHPAD présente un taux
d’occupation élevé de
99 à 100 %, du fait qu’il représente une
des rares offres d’hébergement
pour
personnes
âgées
dépendantes
à
Privas,
aux
côtés
d’un
EHPAD
de
88 places géré par une mutuelle.
A l’inverse de ce qui a été constaté pour l’USLD, la structure du personnel non médical est
caractérisée par un sureffecti
f d’aides
-soignantes et un sous-
effectif d’agents de service
hospitaliers. Cette distorsion, avalisée par la convention tripartite, est en cours de correction.
Tableau n° 23
: Taux d’encadrement de l’EHPAD Montoulon
2014
Projection
2015
Nbre théorique de places
22
22
ETP moyen rémunéré AS
7,66
4,28
Taux d'encadrement AS
0,35
0,19
Taux d'encadrement convention tripartite
0,49
0,49
Comparatif audit externe
0,24
0,24
ETP moyen rémunéré ASH*
2,27
1,51
Taux
d’encadrement ASH
0,10
0,07
Taux d’encadrement convention tripartite
0,16
0,15
Comparatif audit externe
0,20
0,14
Source : CHVA
105
Le GIR est un groupe iso-ressource correspondant qui mesure le degré d'autonomie de la personne âgée, du
GIR 6 (personne autonome) au GIR 1 (personne totalement dépendante). Le GIR moyen pondéré mesure le
degré d’autonomie moyen des résidents d’une structure.
106
Selo
n l’enquête tarifaire 2012
menée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, le GMP d’un EHPAD
s’établit en moyenne à 717.
57/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
La réduction capacitaire n’a pas été accompagnée d’une modification des clés de répartition
des charges immobilières (eau, électricité..) au prorata de la nouvelle superficie occupée par
l’EHPAD. L’ensemble de ces éléments concourt au déficit apparent de la structure qui ne
dégage plus de marge brute d’exploitation depuis 2013. Le déficit s’accroît en 2014 pour
s’établir à 47,
1
k€.
Tableau n° 24 : Structure du personnel non médical
USLD
EHPAD
SSR
IDE
8,32
2,24
4,25
AS
22,88
7,66
7,25
ASH
10,46
2,27
2,96
Nombre de places/lits
60
22
22
Taux encadrement IDE
0,14
0,10
0,19
Taux encadrement AS
0,38
0,35
0,33
Taux encadrement ASH
0,17
0,10
0,13
Source : CHVA, retraitement CRC
5.5.3-
L’EHPAD Rivoly
: une structure suréquipée et surdimensionnée
architecturalement
En 2013, l’EHPAD Rivoly a porté ses capacités d’hébergement de 166 à 182 places, suite à
la reconstruction du site
et au transfert de 16 places en provenance de l’EHPAD de Montoulon.
Il comporte une unité fermée Alzheimer de 28 lits qui n’a cependant pas o
btenu la labellisation
UHR (unité d’hébergement renforcée) et les financements correspondants
107
.
Le taux d’occupation
,
supérieur à 100 %, démontre l’attractivité de la structure. Au
30 novembre 2014, 41 % des résidents provenaient d’un établissement de s
anté et 29 %
directement de leur domicile
; 77 % d’entre eux étaient originaires du département de
l’Ardèche. Alors que la dépendance des personnes âgées hébergées par l’établissement reste
stable
108
, le pathos moyen pondéré (PMP) validé en novembre 2014 traduit un alourdissement
des pathologies des résidents.
L’évolution des capacités d’hébergement et l’aggravation des pathologies affectant les
résidents ont motivé l’augmentation des effectifs autorisés par les deux avenants
109
à la
convention tripartite du 13 novembre 2012. Toutefois, ces facteurs n’expliquent que la moitié
du sureffectif en personnels soignants constaté par un audit externe. Celui-ci estimait le « sur-
encadrement sur les fonctions AS/ASH/IDE », en 2014, à 13 ETP au regard des ratios moyens
habituellement observés. Pour résorber le sureffectif restant, le CHVA envisageait de ne pas
remplacer les départs à la retraite à hauteur de 6,5 ETP, d’ici la fin de l’exercice 2015. Un
médecin coordonnateur a été recruté au dernier trimestre 2014 à hauteur de
0,70 ETP.
L’architecture du nouveau bâtiment, à savoir deux ailes de deux étages, de 104 et 78 lits,
articulées autour d’une ancienne maison bourgeoise, a contraint l’hôpital à organiser
l’établissement en cinq unit
és de 28 à 39 places qui ne permettent pas
l’optimisation des
ressources soignantes
110
.
107
Rapport d’évaluation externe, novembre 2014
.
108
Le GIR moyen pondéré
(GMP) validé s’établit à 705,88 contre 707,77 en 2012.
109
Avenants des 9 décembre 2013 et 29 juillet 2015.
110
Selon la convention tripartite «
le parti-pris architectural ne facilite pas la rationalisation des flux ni des
organisations
».
58/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
Tableau n° 25
: Taux d’encadrement EHPAD Rivoly
Effectif prévisionnel 2016
Hébergement Dépendance
Soin
Total
Taux
d'encadrement
théorique
2016
Taux
d'encadrement
2014*
Référentiel
de
l’auditeur
convention tripartite
13 /11/ 2012
44,5
21,83
40,3
106,63
avenant n°1
(augmentation capacités)
48,9
24,08
46,15
119,13
avenant n°2
(augmentation pathos)
48,9
25,04
51,39
125,33
dont ASH
26,05
11,13
37,18
0,20
0,22
0,20
dont AS
12,81
29,89
42,7
0,23
0,25
0,24
dont IDE
16,15
16,15
0,09
0,11
0,07
dont cadre de santé
2
2
0,01
Source : * Audit externe
A la faveur de sa reconstruction (engagée début 2010), la résidence Rivoly a été dimensionnée
de telle sorte qu’elle bénéficie aujourd’hui non seulement d’espace communs spacieux, mais
également de vastes locaux au rez-de-chaussée que le CHVA a cherché à rentabiliser en
installant des consultations avancées, mais qui restent en partie inoccupés. L’ordonnateur
souhaiterait rentabiliser les 150 m² inutilisés en les louant, notamment, à des praticiens
libéraux.
Par ailleurs, l’EHPAD est doté d’une cuisine do
nt la superficie excède de 30 % celle de la
cuisine centrale du site de Privas (400 m² contre 275 m²), alors même que les besoins y sont
moins importants
111
. Le nombre de repas produits pour les résidents et personnels conduit à
n’utiliser les capacités de production de la cuisine qu’à hauteur de 65 %, obligeant l’EHPAD à
rechercher des débouchés extérieurs.
En outre, toutes les chambres sont équipées de fluides médicaux ce qui traduit un
surdimensionnement des moyens compte tenu du faible degré de médicalisation attendu dans
une telle structure
112
. L’ensemble de ces éléments a concouru au renchérissement de la
construction et de l’équipement de la structure dont le coût final s’établit à 22 M€, soit 120,9
k€
la place, pour un coût médian national de 101,8 k€
la place
113
.
À la suite de la reconstruction de l’établissement, le tarif
hébergement a augmenté
progressivement (+ 6% en 2013, + 4 % en 2014, + 3 % en 2015 et + 0, 4% en 2016) pour
s’établir à 52
en 2016, ce qui correspond à un reste à charge global pour le résident de 56,54
€, dans la borne haute des établissements voisins. Pour autant, ce tarif ne permet d’atteindre
ni l’équilibre comptable ni l’équilibre financier du budget.
L’EHPAD Rivoly présente, en effet, de 2011 à 2014, un résultat courant défic
itaire qui ne cesse
de s’aggraver, pour atteindre
-
344,7 k€ en 2014 (contre
-
155 k€ en 2011) alors même que
l’intégralité des amortissements de la nouvelle construction n’était pas encore constatés
114
et
que le rythme d’amortissement retenu est supérieur à
celui recommandé par l’instruction
comptable M21 (35 ans au lieu de 30 ans).
De même, sur un plan strictement financier, et malgré un niveau correct de marge brute (de 9
à 12,5 % des produits d’exploitation), la CAF brute ne couvre pas l’annuité de la d
ette
contractée. L’EHPAD a, en effet, mobilisé, entre 2009 et 2013, six emprunts d’un montant total
de 19,9 M€. En 2014, la CAF nette, hors éléments exceptionnels, était déficitaire à hauteur de
111
459 repas par jou
r à l’EHPAD Rivoly contre 520 sur le site de Privas.
112
La mise en place de fluides pour une seule aile aurait pu suffire eu égard au degré de médicalisation requis en
EHPAD.
113
Source : Observatoire des coûts de la construction dans le secteur médico-social
Février 2012.
114
En l’absence de décompte général et définitif.
59/105
Rapport d’observations définitives –
Centre hospitalier des Vals d’Ardèche (07)
146,8 k€. Toutefois, l’augmentation de la dotation soins obte
nue en 2015 et la contraction du
personnel soignant envisagée au cours du même exercice devrait contribuer à rétablir
l’équilibre financier de cette structure.
Tableau n° 26
: Équilibre financier de l’EHPAD Rivoly
2011
2012
2013
2014 Var. 14/11
Produits de l'activité hospitalière
5 863 264
6 325 624
6 626 628
6 879 914
17,3 %
+ Production vendue
74 868
72 079
81 911
134 762
80,0 %
+ Subventions d'exploitation et participation
26 964
19 710
14 434
16 317
- 39,5 %
+ Autres produits de gestion courante
51 829
25 433
59 107
33 972
- 34,5 %
= Produits de gestion (A)
6 016 925
6 442 846
6 782 080
7 064 965
17,4 %
Charges de personnel
4 306 413
4 615 803
4 791 067
4 963 166
15,3 %
+ Consommations intermédiaires
1 144 285
1 073 980
1 222 204
1 206 244
5,4 %