Le 3 octobre 2016
Le président
à
Monsieur le directeur
du centre hospitalier de Paimpol
36, chemin de Kerpruns
CS 20091
22501 Paimpol
Dossier suivi par :
Valérie Ménard
T
02 99 59 85 58
valerie.menard@crtc.ccomptes.fr
Réf. :
2015-099
Objet :
observations définitives relatif à l’examen de la
gestion du centre hospitalier de Paimpol
P.J. : 1 rapp
ort
d’observations définitives
Lettre recommandée avec accusé de réception
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la
chambre sur la gestion du centre hospitalier de Paimpol concernant les exercices 2011 et suivants
pour lequel, à l’expiration du délai d’un mois prévu par l’article L. 243
-5 du code des juridictions
financières, la chambre n’a reçu aucune réponse
écrite destinée à
être jointe.
Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger
jusqu’à sa communica
tion au conseil de surveillance, dès sa plus proche réunion, par son
président qui en a également été destinataire.
Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les
conditions fixées par
le code des relations entre le public et l’administration.
Enfin je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R.
241-23 du code des
juridictions financières
, le rapport d’observations
est
transmis au préfet ainsi qu’au directeur
départemental des finances publiques.
Jean-Louis HEUGA
3, rue Robert d’Arbrissel –
CS 64231
–
35042
RENNES CEDEX
–
www.ccomptes.fr
NOTIFICATION FINALE
DU RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
sur la gestion du centre hospitalier de Paimpol
au cours des exercices 2011 et suivants
EN L’ABSENCE DE
REPONSE DANS LE DELAI LEGAL
SOMMAIRE
Rapport
d’observations définitives
p. 1 à 52
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
1/52
SOMMAIRE
1.
L’ETABLISSEMENT ET S
ON ENVIRONNEMENT
6
1.1.
P
RESENTATION
6
1.2.
L’
ACTIVITE ET LES PARTS DE MARCHE
7
1.3.
L
E PILOTAGE STRATEGIQUE
9
2.
LA SITUATION FINANCIERE ET BUDGETAIRE DE
L’ETABLISSEMENT
12
2.1.
L’
EXECUTION BUDGETAIRE
12
2.2.
L
A FIABILITE DES COMPTES
13
2.3.
L’
ANALYSE FINANCIERE
14
2.4.
L
E CONTRAT DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE ET LES MESURES DE REDRESSEMENT
20
3.
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
23
3.1.
P
RESENTATION
23
3.3.
L’
INTERIM
25
3.4.
A
VANCEMENTS D
’
ECHELONS
25
3.5.
A
VANCEMENTS DE GRADES
26
3.6.
L
E BILAN SOCIAL
26
3.7.
L
E REGIME INDEMNITAIRE
27
3.8.
L
A PERMANENCE DES SOINS ET TEMPS DE TRAVAIL DES MEDECINS
29
4.
LA COMMANDE PUBLIQUE
30
4.1.
L
E CHAMP DU CONTROLE
30
4.2.
L’
ORGANISATION DE LA COMMANDE PUBLIQUE
30
4.3.
L’
EXPRESSION DES BESOINS ET LE CHOIX DE LA PROCEDURE
30
4.4.
L
ES MODES DE PUBLICITE
,
LES DELAIS ET LE DEPOT DES CANDIDATURES ET DES OFFRES
32
4.5.
L
A SELECTION DES CANDIDATURES ET DES OFFRES
32
4.6.
L’
INFORMATION DES CANDIDATS RETENUS
32
5.
LE SYSTEME D’INFORMA
TION HOSPITALIER
33
5.1.
L
E PILOTAGE STRATEGIQUE DU
SIH
33
5.2.
L’
ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE
34
5.3.
L
E DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D
’
INFORMATION
38
5.4.
L
E COUT DES SYSTEMES D
’
INFORMATION
39
5.5.
L
A MISE EN ŒUVRE DU P
LAN HOPITAL NUMERIQUE
40
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
2/52
Centre hospitalier de Paimpol
OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE
DES COMPTES DE BRETAGNE
Exercices 2011 et suivants
La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme
de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion de
Centre hospitalier de Paimpol à
compter de l’exercice
2011 Ce contrôle a été ouvert par lettre du 3 juillet 2015.
L’entretien préalable prévu par l’article
L. 243-1 du code des juridictions financières a eu
lieu le 4 février 2016 avec M. Patrick RÉMY, ordonnateur, ainsi
qu’avec MM. Jean Pierre P
ÉRON
et Guy CROISSANT, anciens ordonnateurs.
Lors de sa séance du 23 février 2016, la chambre a formulé des observations provisoires qui
ont été adressées le 1
er
avril 2016 à
l’ordonnateur ainsi qu’à ses deux prédécesseurs.
Une communication administrative a été adressée à l’ARS Bretagne.
Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 5 juillet 2016, a
arrêté ses observations définitives.
Rapport d’observations
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–
Exercices 2011 et suivants
3/52
RÉSUMÉ
La chambre régionale des comptes a examiné la gestion du centre hospitalier Max Querrien
de Paimpol (CHMQ) pour la période 2011 à 2015. L’établissement est doté de 100 lits et places de
courts séjours et de 74 lits et places de soins de suite et de réadaptation. Le secteur personnes
âgées compte un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de
258 lits et une unité de soins de longue durée (USLD) de 30 lits répartis sur quatre sites différents
dont un se trouve sur l’île de Bréha
t. Le centre hospitalier emploie près de 650 équivalents temps
pleins et dispose d’un budget principal de 34
M€ et de trois budgets annexes.
Les capacités de l’établissement ont été profondément modifiées suite à la fermeture de la
chirurgie en 2010 et du
service de pédiatrie fin 2014 au profit d’une offre de soins de suite et de
réadaptation élargie et du développement des hospitalisations de jours.
L’activité de médecine
-chirurgie-obstétrique (MCO), en progression entre 2011 et 2014
notamment grâce au
développement de l’ambulatoire (+ 2,9
%), marque le pas en 2015 (-4,6 %). Il
en de même du service de soins de suite et de réadaptation (SSR) qui voit cependant ses séjours
progresser de plus de 28 % depuis 2011.
Le pilotage stratégique de l’établissement
s’est amélioré, les pôles médicaux étant
destinataires d’informations régulières et bénéficiant prochainement d’une délégation de gestion. En
revanche, l’établissement qui ne disposait plus de projet d’établissement depuis 2008, a finalisé un
nouveau document en juin 2015 dont le contenu demeure peu précis.
En raison de son périmètre restreint et de l’absence de spécialités médicales, l’activité de
l’établissement demeure fragile et très sensible à l’arrivée ou au départ des personnels médicaux.
Son attractivité sur le territoire reste assez faible (42 %) et la concurrence des autres établissements
du territoire est
importante. L’activité du service des urgences et le nombre de consultations
externes sont en recul depuis 2011. Par ailleurs, les faibles
taux d’occupation des services de
médecine ont conduit à une nouvelle réduction capacitaire de 10 lits en 2016.
La situation financière est par ailleurs fortement dégradée et ce, malgré une aide
substantielle de l’ARS sur cette période. Le déficit consolidé de l’établissement est de près de 1 M€
en 2014, les pertes cumulées s’élevant au total à 9,2
M€. Le budget principal affiche à la clôture de
l’exercice 2015 un déficit de 4,3
M€ dont une partie s’explique par une opération de remboursement
antici
pé d’un emprunt structuré dont le coût de sortie devrait représenter au minimum une charge
nette de 1,3
M€ pour l’établissement.
La situation financière de l’EHPAD est elle aussi déséquilibrée (
-170
000 € en 2015) et ne
bénéfice pas dans le cadre de la nouvelle convention tripartite des financements correspondant aux
charges réellement constatées.
Compte tenu de ces éléments, les capacités d’autofinancement brutes et nettes sont
désormais négatives et le fonds de roulement ne couvre plus le besoin en fonds de roulement,
fragilisant d’autant la trésorerie de l’établissement.
Rapport d’observations
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–
Exercices 2011 et suivants
4/52
Les divers contrats de retour à l’équilibre mis en place depuis 2008 et les nombreux
changements capacitaires opérés depuis lors n’ont pas à ce jour permis au centre hospitalier de
Paimpol de renouer avec l’équilibre financier. Les surcoûts de fonctionnement liés aux problèmes
de recrutement médical dans les services des urgences et en radiologie notamment posent désormais
la question d’un nouveau partage des activités médicales sur le territoire et d’une meilleure
mutualisation des ressources avec les autres établissements de la communauté hospitalière de
territoire (CHT).
La gestion administrative est globalement satisfaisante et appelle peu d’observations.
La masse salariale prog
resse plus vite que les effectifs, sous l’effet notamment d’une
politique généreuse
en terme d’avancement de grade et d’échelons.
Les forts problèmes de
recrutements du personnel médical engendrent par ailleurs
des dépenses d’intérim croissantes.
L’examen
de la commande publique a montré la nécessité d’améliorer la formalisation des
achats ainsi que la formation des agents, via notamment une mutualisation de cette fonction avec le
centre hospitalier de Tréguier.
Le pilotage stratégique du système d’inform
ation hospitalier (SIH) est désormais assuré à
l’échelle communautaire. Le CHMQ a fait le choix d’une filière informatique intégrée offrant à ce
jour un niveau d’informatisation des services satisfaisant. L’établissement dispose d’une équipe
qualifiée et consacre une part importante de ses ressources au SIH compte tenu de ses difficultés
financières. Le choix de la CHT d’harmoniser le dossier patient à l’échelle communautaire pose
néanmoins la question de son financement par le CHMQ au regard des importants investissements
réalisés par l’établissement dans ce domaine.
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–
Exercices 2011 et suivants
5/52
Recommandations
Sur le fondement des observations du rapport, la chambre formule les recommandations
suivantes :
1-
Respecter des règles relatives aux durées d’amortissement des frais d’études et d’insertion
(§ 2.2.1) ;
2-
Fiabiliser les données du bilan social (§ 3.6) ;
3-
Etablir des certificats administratifs à l’appui des régularisations d’éléments de paie
(§ 3.7.2) ;
4-
Formaliser les procédures d’achats via l’établissement d’un
guide de la commande publique
(§ 4.1.2) ;
Les recommandations et rappels au respect des lois et règlements formulés ci-dessus ne sont
fondés que sur une partie des observations émises par la chambre. Les destinataires du présent
rapport sont donc invité
s à tenir compte des recommandations, mais aussi de l’ensemble des
observations détaillées par ailleurs dans le corps du rapport et dans son résumé.
Rapport d’observations
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–
Exercices 2011 et suivants
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1.
L’ETABLISSEMENT ET S
ON ENVIRONNEMENT
1.1.
P
RESENTATION
1.1.1.
L’établissement et son territoire
Le centre hospitalier Max Querrien de Paimpol (CHMQ) est un établissement public de
santé de proximité du territoire de santé n° 7 comptant 482 lits et places dont 100 lits et places de
courts séjours
1
et 74 lits et places de soins de suite et de réadaptation (SSR)
2
.
L’établissement
dispose d’un service d’accueil des urgences et d’une antenne SMUR. Le secteur personnes âgées se
compose d’un EHPAD de 258 lits (Etablissement d’
Hébergement pour Personnes Agées
Dépendantes) et d
’
une Unité de Soins de Longue Durée (USLD) de 30 lits. Une résidence de
l’EHPAD se trouve sur l’île de Bréhat.
En sus des services d’hospitalisation, l’établissement gère trois équipes mobiles de soins
palliatifs, de soins gériatriques et de plaies chroniques.
Le centre hospitalier de Paimpol fait partie de la Communauté Hospitalière de Territoire
d’Armor (CHT) qui regroupe également les hôpitaux de Saint
-Brieuc, Guingamp, Lannion et
Tréguier. Ce cadre a permis de formaliser et de dynamiser la coopération inter hospitalière et de
favoriser la mise e
n place de nombreuses filières médicales à l’échelle du territoire. Le CHMQ est à
ce titre signataire, via sa participation au GCS groupe hospitalier d’Armor, de près d’une vingtaine
de conventions organisant la prise en charge des patients à l’échelle du
territoire et ce, pour chaque
spécialité médicale.
Depuis décembre 2015
, l’établissement est en direction commune avec le centre hospitalier
de Tréguier.
1.1.2.
L’adaptation des capacités
L’activité du centre hospitalier de Paimpol a été fortement
restructurée au cours de la
dernière décennie, l’établissement ayant cessé son activité chirurgicale en 2010 et son activité
pédiatrique fin 2014. La maternité, fermée en 2003, a fait place à un centre périnatal de proximité
de cinq lits. Ces restructurations ont conduit à la perte de 27 lits de courts séjours entre 2010 et 2015
et à la création de 24 lits de SSR.
L’établissement dispose aujourd’hui d’un service de radiologie doté d’un scanner et d’un
service de biologie qui assure également les analyses du centre hospitalier de Tréguier.
L’activité de blanchisserie est assurée par le syndicat interhospitalier de Tréguier.
1
26 lits de médecine, 30 lits de courts séjours gériatriques, 14 lits de plaies chroniques, six lits de surveillance continue,
10 lits de Médecine post-
accueil, quatre lits d’UHCD, quatre lits de soins palliatifs et six
places d’hôpital de jour.
2
40 lits de SSR polyvalent, 18 lits de SSR cardiovasculaire, six lits de péri-chirurgie, cinq lits de suite de couche et cinq
places d’hôpital de jour.
Rapport d’observations
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–
Exercices 2011 et suivants
7/52
1.2.
L’
ACTIVITE ET LES PARTS DE MARCHE
1.2.1.
L’évolution de l’activité
Le contexte territorial
1.2.1.1.
L’activité de l’établissement est fortement dépendante de l’évolution de la population du
bassin de vie. Cette dernière n’a cessé de diminuer ces dix dernières années, la population des neuf
communes constituant le bassin d’attractivité du centre hospitalier ayant diminué de 2
% sur cette
période.
La population prise en charge est par ailleurs vieillissante, la part des plus de 75 ans pour la
seule commune de Paimpol étant passée de 16 % en 2007 à 19,3
% en 2012. L’âge moyen des
patients pris en charge en 2014 était de 60 ans pour le secteur MCO
3
et 65 ans pour le secteur SSR
4
.
Ces moyennes sont plus fortes s’agissant des seuls services de médecine et de court séjour
gériatrique dont la moyenne d’âge des patients est de 71 et 85 ans en 2013.
Enfin, la proximité du littoral fait que l’établissement do
it faire face à un afflux de touristes
en juillet et en août, complexifiant d’autant l’organisation de l’offre de soins pendant cette courte
période.
L’activité d’hospitalisation
1.2.1.2.
Après une forte chute de l’activité entre 2010 et 2011 suite à la fermeture
du plateau
technique, le nombre total de séjours MCO
5
(annexe 1) progresse à nouveau entre 2011 et 2014
(+2,9
%), l’activité d’hospitalisation complète (
-4
%) reculant au profit de l’activité ambulatoire
(+46 %).
Si l’activité du service des urgences diminue sur l’ensemble de la période de
-3,4 %, le
nombre d’ATU, à savoir le nombre de passages non suivis d’hospitalisation, reste stable. Le service
des urgences reste la principale porte d’entrée des patients dans l’établissement puisque 74,3
% des
hosp
italisations complètes provenaient de ce mode d’entrée en 2014, situant l’établissement
largement au-dessus de la moyenne de sa catégorie (2
ème
décile : 47,3 %, 8
ème
décile : 66,5 %
6
)
L’activité de soins de suite et de réadaptation progresse fortement sur
la période (31,8 %)
suite au démarrage de l’activité de réadaptation cardiaque en 2012. Ce dynamisme s’est d’ailleurs
traduit par une progression de 8 % du nombre de journées produites entre 2011 et 2014
7
.
Les données d’activité provisoires de 2015 montr
ent néanmoins un léger fléchissement de
l’activité. Le nombre de séjours MCO (RSA+ séances), de 5021 en 2015, représente une baisse
d’activité de 4,7
% par rapport à 2014 et constitue le niveau d’activité le plus bas depuis 2011.
Il en est de même s’agissant de l’activité SSR qui recule de 2,6
% entre 2014 et 2015.
3
Médecine, chirurgie, obstétrique (l’établissement continuant de réaliser d
e petits actes relevant de la classification
chirurgicale ou obstétricale bien que n’ayant plus de services dédiés à ces spécialités).
4
Soins de suite et de réadaptation.
5
Exprimées en nombre de résumés standardisés de sortie (RSA).
6
Le 2
ème
décile correspond aux établissements rencontrant les taux les plus faibles, le 8
ème
décile correspondant aux
établissements connaissant les taux les plus importants.
7
2011 : 20 961 journées, 2014 : 22 724 journées.
Rapport d’observations
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–
Exercices 2011 et suivants
8/52
L’activité externe
1.2.1.3.
Si l’activité externe (annexe 2) voit sa valorisation progresser dans l’ensemble de 11
% entre
2011 et 2014, l’analyse de cette dernière montre que le nombre de consultation
s diminue (-21,3 %)
depuis 2011 au profit des actes externes. Il est à noter toutefois que la quasi-totalité des spécialités
médicales est touchée par la baisse du nombre de consultations alors que la hausse des actes
produits se concentre sur la seule activité de médecine polyvalente.
L’ordonnateur a précisé que le CHMQ ne disposant pas de spécialités médicales en propre,
celui-ci restait entièrement dépendant des consultations avancées réalisées par les praticiens
d’autres établissements et par conséquen
t des éventuelles contraintes rencontrées par ses
partenaires.
1.2.2.
Les durées moyennes de séjour (DMS) et les taux d’occupation
Les taux d’occupation des services de médecine (67,6
% en 2014) demeurent assez faibles et
sont nettement inférieurs à la moyenne de référence
8
.
Le service de médecine polyvalente mais également celui de court séjour gériatrique, dont
l’objectif est précisément de concentrer la prise en charge gériatrique en vue d’une plus grande
fluidité des séjours, connaissent tous les deux des durées de prise en charge plus élevées que la
moyenne
9
.
L’analyse de productivité IP
-DMS
10
de l’établissement confirme également ce manque de
performance.
Pour l’activité de médecine, ce taux s’est dégradé depuis 2011
11
et s’approche de la
moyenne des établissements les moins productifs en 2014
12
.
S’agissant de l’activité de soins de suite et
de
réadaptation, les taux d’occupation sont en
revanche variables. Si le SSR polyvalent et le secteur des plaies chroniques (SSR jusqu’en juillet
2014) connaissent de
s taux satisfaisants, les taux d’occupation des lits de suite de couches de la
maison périnatale sont faibles.
Ce service, créé en 2003 suite à la fermeture de la maternité, dispose de cinq lits dédiés aux
femmes ayant accouché dans une maternité de la CHT et souhaitant terminer leur séjour à Paimpol.
Avec un taux d’occupation de seulement 42
% en 2014, la pertinen
ce d’une telle structure peut se
poser à moyen terme.
8
2
ème
décile : 74,6 (établissements les moins performants), 8
ème
décile 88,7 (établissements les plus performants)
(Source hospidiag).
9
Pour 2014 : Médecine A : +26%, CSG : +7% de la durée moyenne des RUM.
10
L’IP
-
DMS en MCO rapporte le nombre de journées de court séjour réalisées dans l’établ
issement au nombre de
journées MCO théoriques. Lorsque l’IP
-
DMS est supérieur à 1, l’établissement a des durées de séjour en moyenne plus
longues que l’ensemble des autres hôpitaux.
11
2011 : 1,109, 2014 : 1,109.
12
2014 : 8
ème
décile (1,126).
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Exercices 2011 et suivants
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Le service de péri-chirurgie a également vu ses DMS fortement progresser passant de
11,6 jours en 2011 à plus de 15 jours en 2014 pour un nombre de séjours réduit de moitié (122 en
2014).
Concernant
le secteur personnes âgées, les taux d’occupation sont de 96,2
% pour l’EHPAD
en 2014 et de 97,18
% pour l’USLD. En terme de GIRS (groupe iso
-ressources, rassemblant dix
variables mesurant la perte d’autonomie physique et psychique), l’EHPAD a vu la propor
tion de ses
résidents les plus dépendants (GIR 1 et 2) augmenter entre 2011 et 2014 passant respectivement de
41,5 % à 52,8 %. Le GMP
13
est passé de 646 en 2013 à 699 en 2014.
Au sein de l’USLD, 59
% des personnes prises en charges en 2014 étaient classées en GIR 1
et 27 % en GIR 2. Le GMP a toutefois diminué entre 2013 et 2014 passant de 957 à 849.
1.2.3.
L’évolution des parts de marché
Les parts de marché du centre hospitalier de Paimpol concernant le champ MCO sont
relativement faibles et s’élèvent à 28,1
% d
e sa zone d’attractivité
14
, l’offre de soins dans le
domaine chirurgical et obstétrical étant désormais limitée à de petits actes d’hôpital de jour et à
l’activité de la maison périnatale.
La zone d’attractivité de l’établissement est relativement faible
(neuf communes), signe
également d’une forte concurrence sur le territoire de santé n° 7.
S’agissant de la seule activité de médecine, l’établissement n’attire que 42
% de la
patientelle de la zone d’attractivité et voit ses parts de marché s’effriter dep
uis 2010. Seule la ville
centre, Paimpol, ainsi que cinq autres communes
15
environnantes connaissaient des taux de fuite
inférieurs à 50 %.
Le centre hospitalier de Paimpol est fortement concurrencé sur son territoire par les centres
hospitaliers de Saint-Brieuc et de Guingamp qui réalisaient respectivement 22,3 % et 14,3 % des
hospitalisations du bassin en 2014.
A l’inverse, l’attractivité de l’établissement en matière de soins de suite et de réadaptation
est croissante de par la mise en place de filières de soins sur le territoire.
1.3.
L
E PILOTAGE STRATEGIQUE
1.3.1.
Le CPOM
Un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) couvre la période 2013/2017 et fait
suite à un précédent contrat (2007/2011).
13
GIR moyen pondéré.
14
14 868 hospitalisations dont 4 717 réalisées par le CHMQ pour 46 066 habitants en 2013.
15
Pleubian, Ploubalzenec, Plouezec, Lezardrieux et Plourivo.
Rapport d’observations
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–
Exercices 2011 et suivants
10/52
Le contrat actuel vise à conforter le centre hospitalier en qualité de structure de premier
recours et de proximité en mettant l’accent notamment sur la montée en charge de l’activité de soins
de suite (plaies chroniques, cardiologiques), l’organisation de
la filière gériatrique et le
développement des consultations spécialisées avancées. Le document préconise par ailleurs le
développement de coopérations avec d’autres établissements de la CHT portant notamment sur le
partage de personnels médicaux entre les structures.
L’examen du CPOM révèle toutefois une grande disparité d
ans la précision des objectifs
poursuivis.
Si les éléments visant à apprécier le pilotage interne de l’établissement sont quantifiés et
chiffrés pour toute la durée du contrat, tel n
’est pas le cas des objectifs de coopération inter
hospitalière avec les autres établissements de la CHT portant notamment sur le partage de postes
médicaux.
S’agissant de ce dernier point, le contrat ne fixe aucun objectif précis mais renvoie
simplement
à l’évolution du nombre de personnels partagés sans préciser d’ailleurs l’existant pour
chaque spécialité médicale. Cette imprécision se retrouve également sur des projets plus spécifiques
tels que «
développer la complémentarité des laboratoires
» ou bien «
assurer l’aval de l’UNC de
Saint-Brieuc
» pour lesquels aucune précision n’est fournie par le contrat.
1.3.2.
Le projet d’établissement
L’article L.
6143-2 du CSP dispose que les établissements de santé doivent définir un projet
d’établissement qui «
prévoi
t les moyens d’hospitalisation, de personnel et d’équipement de toute
nature dont l’établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs
».
Le centre hospitalier de Paimpol n’a disposé d’aucun projet d’établissement entre 2006 et
2015.
Un nouveau proj
et d’établissement pour la période 2015/2019 a été adopté par les instances
de l’établissement en juin 2015 et transmis à l’ARS fin 2015 pour validation.
Le projet est articulé autour de sept volets concernant l’activité médicale, la prise en charge
des patients, la qualité des soins, le développement durable, la gestion des ressources humaines, le
projet architectural et le système d’information.
La feuille de route de l’établissement pour les cinq prochaines années est fortement
contrainte par une situation financière très fortement dégradée. Dans ce contexte, le projet médical,
colonne vertébrale du projet d’établissement, vise essentiellement à conforter les activités
existantes, à renforcer les partenariats avec les professionnels de santé du territoire et à améliorer la
qualité de prise en charge du patient.
L’examen des mesures envisagées montre que beaucoup d’entre elles ont une portée très
générale voir imprécise, le document n’indiquant pas les pistes concrètes de leur mise en œuvre.
Ainsi, qua
nd le projet médical préconise de développer l’alternative à l’hospitalisation, de réduire
les durées moyennes de séjour, d’améliorer la communication et la coopération avec les médecins
libéraux ou de favoriser la mutualisation du temps médical, il ne détaille pas précisément les
moyens d’actions concrets pour y parvenir.
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Exercices 2011 et suivants
11/52
Ce même niveau d’imprécision se retrouve également dans le volet visant à améliorer la
prise en charge de la qualité des soins des patients qui se contente de préconiser le renforcement
d’instances ou d’outils existants déjà (COMEDIMS, COPRAQ, COVIR, CLIAS,CBI) sans autres
éléments de détails.
S’agissant des quelques mesures plus concrètes portant sur le renforcement ou le
développement de l’activité médicale, elles ne sont accompagnées
d’aucune donnée chiffrée
d’activité prévisionnelle et ne proposent pas d’évaluation des coûts et des recettes attendues. Tel
aurait pu être le cas du SSR cardiovasculaire dont le projet propose de réviser les capacités, ce qui
ne saurait se faire à moyens constants.
Cette critique concerne également le projet architectural qui se limite à rappeler la nécessité
d’adapter les locaux du SSR cardio
-
vasculaire et de l’USLD (V80) sans évoquer le coût de ces
opérations et les pistes éventuelles de financement.
1.3.3.
Le conseil de surveillance
Conformément à l’article R. 6143
-11 du code de la santé publique, le conseil de surveillance
se réunit bien quatre fois par an, ses réunions donnant lieu à la rédaction de comptes rendus précis.
En revanche, il n’est pas présenté de rapport d’activité par le directeur comme le prévoit
pourtant l’article L. 6143
-
1 du CSP. Si une présentation de l’activité est bien réalisée sur la base
d’un diaporama, le conseil ne dispose pas d’un rapport écrit plus complet sur l’évolution
de
l’activité de l’établissement.
1.3.4.
La gouvernance de l’établissement
Suite à la refonte de son organigramme en décembre 2015, l’équipe de direction compte
désormais, outre le chef d’établissement, cinq directeurs adjoints et un directeur des soins. Ceux
-ci
partagent pour moitié leur temps de travail avec le centre hospitalier de Tréguier, exception faite du
directeur en charge des finances partagé à 50 % avec le centre hospitalier de Saint-Brieuc.
L’établissement est structuré en trois pôles (courts séjou
rs, personnes âgées et pôle
administratif et technique) animés par des bureaux de pôles se réunissant régulièrement sans
toutefois disposer jusqu’à présent de contrats d’objectifs ou de délégation de gestion.
Le service des finances produit chaque mois un
tableau de bord d’activité à destination des
services. Le dialogue de gestion s’organise autour de deux à trois rencontres annuelles afin de faire
le point sur l’activité et les projets.
L’établissement a développé une comptabilité analytique lui permett
ant de produire chaque
année des comptes de résultats analytiques par service.
Fin 2015, l’établissement a décidé de mettre en place un premier niveau de délégation de
pôle portant sur la gestion des effectifs contractuels, le pool de remplacement et la gestion des
heures supplémentaires. Cette démarche s’accompagnera en 2016 d’une production mensuelle de
tableaux de bords à destination des chefs et cadres de pôles.
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Exercices 2011 et suivants
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1.3.5.
L’information médicale
Le département d’information médicale est rattaché à la directio
n des finances et compte
3,4
ETP dont trois techniciens de l’information médicale et 0,4 temps d’ingénieur hospitalier.
L’encadrement médical du DIM est assuré par un médecin DIM du centre hospitalier de Saint
-
Brieuc.
Le codage des actes est centralisé
pour l’activité MCO et partiellement centralisé pour
l’activité de SSR. L’établissement dispose également d’un requêteur complémentaire dans le
logiciel Orbis PMSI, ainsi que du logiciel DIM Expert pour vérifier les anomalies de codage.
L’exhaustivité du codage s’est améliorée en 2015 puisque 99,56
% des séjours produits au
30 octobre 2015 avaient été codés.
Des actions ont par ailleurs été mises en place par l’établissement pour améliorer la qualité
et la vitesse de codage telle qu’une charte relative au
contenu et délai de réalisation du compte
rendu d’hospitalisation. L’exhaustivité est suivie deux fois par mois par le service du DIM et
transmise aux médecins concernés.
Le contrôle CPAM effectué fin 2015 n’a révélé qu’un très faible taux d’erreur de cod
age et
confirme donc la pertinence de l’organisation mise en place.
2.
LA SITUATION FINANCIERE ET BUDGETAIRE DE
L’ETABLISSEMENT
Le CHMQ compte un budget principal et trois budgets annexes concernant un EPHPAD, un
USLD et un institut de formation d’aides
-soignants (IFAS) qui représentent 25 % des produits et
charges d’exploitation des budgets consolidés.
Conformément à son engagement pris suite au dernier contrôle de la chambre, le CHMQ a
supprimé le budget DNA en 2009.
2.1.
L’
EXECUTION BUDGETAIRE
La prévision
budgétaire a été évaluée à partir des taux d’exécution du budget principal.
Les taux d’exécution des dépenses de la section de fonctionnement sont satisfaisants. La
prévision initiale des recettes est toutefois moins juste et a fait l’objet de correctio
ns à la baisse non
justifiées en 2011 et 2012 expliquant des taux de réalisation de 106 et 105 % pour ces deux
exercices.
Les taux d’exécution de la section d’investissement du budget principal sont en revanche
plus faibles, les emplois du tableau de financement ayant été exécutés en moyenne à 54 %. Par
ailleurs, si le tableau de financement des investissements affiche des taux d’exécution des
ressources plus élevés que la prévision sur la période (121 %), ceux-ci doivent être relativisés
compte tenu des
volumes importants d’annulation de crédits votés lors des décisions modificatives
et portant sur plus de 33 % des crédits inscrits initialement.
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2.2.
L
A FIABILITE DES COMPTES
2.2.1.
La comptabilité patrimoniale
L’état de l’actif au 31 décembre 2014 produit par le comptable et le centre hospitalier est en
cohérence avec le compte financier.
En revanche, les frais d’études «
compte 2031
» et les frais d’insertion «
compte 2033 » sont
respectivement amortis sur des durées de 15 et 30 ans. Cette pratique ne respecte pas les termes de
l’instruction M21 qui prévoit que ces frais sont virés au compte 23 ou au 21 pour être amortis dès le
début de la réalisation de l’investissement ou bien intégralement amortis l’année d’abandon du
projet.
Il a été observé par ailleurs une différence entre le débit des comptes 681 (tous budgets) et le
crédit du compte 28 relatif à la comptabilisation des amortissements en 2012 et 2013. En réponse,
l’ordonnateur a produit les régularisat
ions effectuées sur le compte 28 sur ces deux exercices.
2.2.2.
Les provisions
L’analyse des comptes de provisions appelle les remarques qui suivent.
Sur le plan de la fiabilité des comptes, les opérations de dotations et de reprises concernant
les risques pro
visionnés sont exactes sur les exercices 2011 à 2014 à l’exception des reprises faites
sur le compte de provision C/142 pour renouvellement d’immobilisations du SSR qui n’ont pas été
faites en conformité avec le plan d’amortissements.
Par ailleurs, si le
risque de taux lié à la présence d’un emprunt à risque a bien fait l’objet
d’une provision en 2013, d’autres risques restent à ce jour non couverts.
Tel est le cas des jours de CET pour lesquels l’établissement disposait fin 2014 d’une
provision couvrant 76 % des jours épargnés par les personnels médicaux
16
et 49,2 % pour les
personnels non médicaux
17
.
L’établissement n’a par ailleurs pas constitué de provision pour les créances irrécouvrables
alors même que le risque de non-recouvrement progresse notamment entre 2013 et 2014
18
.
Enfin, s’agissant de la provision pour le risque chômage des personnels non titulaires, elle
n’est pas constituée à ce jour alors que le risque est avéré, le centre hospitalier versant chaque année
plus de 100
000 € d’indemnités chôm
age
19
.
16
Provision : 267
129 €, cout théorique
: 489 300 €.
17
Provision : 108
837 €, cout th
éorique : 221
085 €.
18
C/ 416 en 2013 : 121
564 €, en 2014
:184 149 €.
19
Au titre de 2013, il a été versé 109
300 €.
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2.2.3.
Les restes à recouvrer
Les restes à recouvrer sur hospitalisés et consultants au 31 décembre 2014 sont composés de
1
132 titres dont le montant n’excède pas 100 €. La moyenne par cote des 523 titres de moins de
20
€ est de 12,57 € et celle des 609 titres de 20 € à 100 € est de 40,81 €.
Une autorisation permanente de poursuites a été délivrée au comptable le 15 janvier 2013,
l’autorisant à poursuivre le recouvrement des titres de recettes subséquents par l’émission d’actes de
poursuites.
Malgré les poursuites engagées par le comptable, de nombreux titres sont manifestement
irrécouvrables. De 2012 à 2014, les admissions en non-valeur représentent moins de 1
000 € par an
alors que le montant des impayés qui ne font plus l’objet de poursuites à ce
jour représente plus de
25
k€.
2.2.4.
c/519 la ligne de trésorerie
Les intérêts payés au titre du déblocage de la ligne de trésorerie sont imputés à tort au
compte 66111
20
et se sont élevés à plusieurs milliers d’euros selon les exercices.
Il conviendrait de
rec
tifier l’imputation de ces intérêts
2.3.
L’
ANALYSE FINANCIERE
2.3.1.
La situation financière globale de l’établissement
Les résultats annuels consolidés de l’établissement montrent une situation financière
dégradée sur l’
ensemble de la période (annexe 3),
l’exercice 2014 clôturant avec un déficit
d’exploitation consolidé de
- 966
453 €. Ce déficit concerne à la fois le budget principal et
l’EHPAD, soit les deux budgets les plus importants de la structure.
Le taux de marge brute consolidé du CHMQ est très faible passant de 4,34 % en 2011 à
0,61 % en 2014.
Les résultats provisoires de l’exercice 2015 marquent une aggravation de ce déficit suite
notamment à une opération de remboursement anticipé d’un emprunt à risque représentant une
charge financière conséq
uente (cf. infra). Si le déficit prévisionnel du budget principal s’établit pour
cet exercice à - 4,2
M€, le déficit structurel, hors opération exceptionnelle liée à l’emprunt, s’établit
à - 2,3
M€.
Les difficultés financières du centre hospitalier sont en fait antérieures à 2011 puisque les
exercices 2009 et 2010 affichaient déjà des déficits respectifs de -1,05
M€ et
-1,3
M€. Début 2015,
le déficit cumulé du centre hospitalier s’établissait à
- 9,2
M€
21
. La mise en place d’un contrat de
retour à l’équilibre dès 2008 a permis à l’établissement de bénéficier d’aides de la part de l’ARS
améliorant, pour un temps, sa situation financière.
20
Au lieu du compte spécifique 6615.
21
Report à nouveau déficitaire à la clôture 2014.
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2.3.2.
La situation financière du budget principal
Sur la période 2011 à 2014, la situation financière du budget principal s’e
st progressivement
dégradée (annexe 4
) passant d’un résultat apparent proche de l’équilibre en 2011 à un déficit
représentant 2,5 % des produits de gestion en 2014.
Ces résultats incluent toutefois des aides annuelles non reconductibles attribuées au titre du
contrat de retour à l’équilibre ainsi qu’un soutien ponctuel à la trésorerie. Pour la période examinée,
ces aides représentent une somme cumulée de 4,6
M€.
2011
2012
2013
2014
CRE
1 000 000
1 100 000
1 201 000
Trésorerie
1 313 080
Total
1 313 080
1 000 000
1 100 000
1 201 000
Source : comptes financiers
Hors aides exceptionnelles, le déficit structurel
de l’établissement serait de 2
M€ en 2014 et
représenterait alors plus de 6 % des produits de gestion
22
.
L’évolution des recettes
2.3.2.1.
Les recettes de l’établissement progressent dans leur ensemble de 4,6
% entre 2011 et 2014
soit à un rythme moindre que celui des dépenses (7,2 %), expliquant le déficit constaté.
Les recettes liées à l’activité médicale, stables entre 2011 et 2013, progressent de 6
% entre
2013 et 2014 sous l’effet notamment de la valorisation à partir du 1
er
juillet 2014 de l’activité de
plaies chroniques en tarification à l’activité et non plus en dotation annuelle de financement.
La valorisation de l’activité externe progresse quant à elle de 11,5
% entre 2011 et 2014.
En revanche, la dotation annuelle de financement (DAF), finançant les services de soins de
suite et de réadaptation, est en fort recul (-23,8 %) depuis 2011 correspondant à la fois à la non
reconduction de crédits exceptionnels versés en 2011 et au débasage de 443
000 € au titre du
financement des plaies chroniques.
La baisse des dotations MIGAC (-25,1
%) s’explique par le transfert des financements
23
imputés en MIG au profit du Fonds Interrégional de Financement (FIR) comptabilisé au titre 3, qui
progresse de ce fait de plus 45 % depuis 2011.
Au final, les financements par dotations et subventions (FIR) hors mesures exceptionnelles
liées au contrat de retour à l’équilibre ont dans leur ensemble reculé de 9
% sur la période.
22
Déficit de 2 M€ un total des produits d’exploitation de 32,3 M€ (Hors aide ARS).
23
Centre périnataux de proximité, éducation thérapeutique, permanence des soins, Equipes mobiles de soins palliatifs
et gériatrie.
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Les recettes de titre 2 « produits versés par les mutuelles et les patients » et qui
correspondent aux règlements effectués par les malades et leurs mutuelles au titre des tickets
modérateurs, des forfaits journaliers et actes ou consultations externes, progressent de 14,8 %. Si
l’établissement a vu ses tarifs journaliers baisser à la demande de l’ARS, l’ouverture de lits
supplémentaires de SSR cardio-vasculaires à la mi 2012 a généré des recettes complémentaires. La
révision des tarifs de laboratoire auprès du centre hospitalier de Tréguier a également dégagé de
nouvelles recettes en 2014.
Les recettes de titre 3 progressent fortement sous l’impact du transfert d’une partie des
financements MIG (titre 1) en FIR comptabilisés en titre 3.
L’évolution des charges
2.3.2.2.
Les charges de fonctionnement évoluent plus rapidement (+7,2 %) que les produits entre
2011 et 2014.
Si les dépenses de personnel restent maitrisées sur l’ensemble de la période (3
%), les autres
postes de dépenses connaissent une progression soutenue depuis 2011.
Les charges à caractère médical, retraitées des recettes liées aux dispositifs médicaux payés
en sus, progressent de 15 % entre 2011 et 2014.
Si les dépenses de médicaments ont fortement diminué sur la période en raison de la baisse
des rétrocessions, les charges de sous-traitance générale et de location de matériel médical ont
doublé en quatre ans. Ces hausses s’expliquent principalement par les reversements faits au GCS
pour la prise en charge des consultations externes ainsi que par les loyers versés au titre de la
location du scanner et du mammographe.
Les charges à caractère hôtelier et général évoluent également de 13 % sur la période. Les
plus fortes progressions concernent les prestations extérieures à l’établissement, ce dernier ayant
notamment dû faire face à des charges exceptionnelles d
’externalisation de la cuisine durant des
travaux de réfection et assumer les frais de location d’un échographe ainsi que des locaux
temporaires pour le SSR cardiologique.
Le recours à la location de matériels ou de biens immobiliers traduit une réelle difficulté
pour l’établissement d’investir par ses propres moyens.
Les dépenses de titre 4 sont en forte progression sur la période (+37 %). La hausse
principale s’explique par une régularisation de taxe sur les salaires et de TVA opérée en 2013 et
2014 et
qui se traduit au final par un bénéfice net de l’établissement de 75 k€. Les frais financiers
évoluent de 12,3
% depuis 2011et correspondent à la progression de l’encours de l’établissement
passant de 12,1
M€ en 2011 à 13,4
M€ en 2014. Enfin, les provision
s pour couverture des CET sont
également en forte augmentation passant de 50
000 € en 2011 à 175
000 € en 2014.
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2.3.3.
La situation financière des budgets annexes
L’EHPAD
2.3.3.1.
Le centre hospitalier de Paimpol dispose d’un établissement d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes de 258 lits répartis sur quatre sites : la résidence des Embruns comptant 98 lits,
les Terres Neuvas de 82 lits, le « Ty Tud Coz » (TTC) de 31 lits et la résidence Kreiz Armor située
sur l’île de Bréhat et comptant 47 lits. L’EHPAD propo
se par ailleurs un accueil de jour dédié à la
prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies assimilées.
La structure affiche un déficit d’exploitati
on de -
150 k€ en 2014 (annexe 5
), le déficit
cumulé fin 2014 s’élevant 2
35
603 €.
Par ailleurs, l’analyse des comptes de l’EHPAD par section tarifaire montre que les trois
sections soins, dépendance et hébergement ressortent déficitaires à la clôture de l’exercice 2014
24
.
Cette dégradation des résultats de la structure pour p
ersonnes âgées s’explique par une
progression des dépenses (14,4 %) plus soutenue que celle des recettes (12,3 %) entre 2011 et 2014.
Cette hausse est particulièrement importante s’agissant des dépenses de personnel (+16
%
entre 2011 et 2014).
Les dépenses à caractère médical progressent également de 14 % sur la période, les postes
de sous-traitance générale et de location de matériel évoluant très fortement.
Il en est de même s’agissant des charges hôtelières et générales qui voient les frais de
services extérieurs croitre de plus de 150 k€ en quatre ans.
L’analyse des CRéA 2014 montre que les deux plus petites structures (Bréhat et TTC)
enregistrent un déficit conséquent de respectivement -
550 k€ et
-
660 k€, ces deux résidences ne
présentant pas la taille critique suffisante pour supporter des coûts fixes de fonctionnement.
Les coûts de personnel rapportés au nombre de lits sont élevés s’agissant de ces petites
unités, TTC requérant quasiment deux fois plus de personnel que les deux plus grandes résidences.
Ces coûts fixes de fonctionnement sont également élevés pour l’EHPAD situé sur l’île de Bréhat
dont les fonctions supports ne peuvent être aisément mutualisées.
Ces éléments expliquent la très grande disparité des coûts de fonctionnement des quatre
EHPAD, les résidences Bréhat et TTC connaissant des coûts d’exploitation par lits respectivement
supérieurs de 25 et 45 % à ceux des Embruns.
Sur le plan de la fréquentation, l’EHPAD de Bréhat connait des taux d’occupation plus
faibles que les trois autres structures
25
et donc une recette par lit également inferieure aux autres
sites
26
.La résidence a par ailleurs souffert en 2014 d’une capacité réduite de trois lits due à des
travaux de mise aux normes.
24
Hébergement : -42
334,63 €, Dépendance
: 145 295,07 €, Soins
: -47
973,58 €
25
Bréhat : 88,33 en 2013, 91,03 % en 2014, Les embruns (98,85 % en 2014), RTN (98,26 % en 2014), TTC (97,9 % en
2014) ;
26
Bréhat
: 32 k€ par lit en 2014, Les embruns
: 40 k€ par lit en 2014.
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Enfin, la convention tripartite couvrant la période 2015/2019 risque de ne pas favoriser un
retour à l’équilibre de l’EHPAD. En effet, la base financière retenue pour bâtir la nouvelle
convention prend en compte un niveau de dépenses d’exploitation inferieur de 500 k€ au dépenses
réalisées en 2014 pour une recette de tarification supérieure au total (Hébergement et dépendance)
de 133 k
€ par rapport à 2014
. Le document table notamment sur un nombre de journée prévisionnel
(91 257) supérieur au réalisé 2014 (90 620).Dans ce contexte, l’évolution tarifa
ire proposée en 2015
(1,7
%) par rapport à 2014 ne suffira pas à couvrir les charges d’exploitation de la résidence.
Les autres budgets annexes
2.3.3.2.
Les deux autres budgets annexes concernant l’USLD et l’institut de formation des aides
-
soignants sont équilibré
s sur la période et n’appellent pas de remarques particulières.
2.3.1.
L’autofinancement
La capacité d’autofinancement brute du budget principal devient négative à partir de 2014
27
,
l’autofinancement dégagé par les autres budgets annexes n’étant plus suffisant p
our maintenir une
capacité d’autofinancement consolidée positive cette même année. L’établissement ne dispose plus
depuis 2012 des ressources nécessaires pour faire face au remboursement du capital de sa dette.
Compte tenu de ces éléments, la capacité d’a
utofinancement nette du centre hospitalier est
négative dès 2012 passant de
–
0,5 M€ en 20
12 à -1 ,2
M€ en 2014 (annexe 6
).
En 2015, le compte financier provisoire indique une insuffisance de financement de
-5,677
M€ dont une partie s’explique par l’opération de refinancement d’un emprunt structuré
(cf. infra).
2.3.2.
Le tableau de financement
Malgré une politique d’investissement réduite s’élevant en moyenne à 0,8 M€ par an et un
recours à l’emprunt pour un montant cumulé de 5,3
M€, le tableau de financement n’est équilibré
que par un prélèvement sur le fonds de roulement lors des exercices 2013 et 2014 (annexe 7).
Ce niveau d’investissement faible explique que le taux de renouvellement des
immobilisations soit limité (1,68 %) et se situe à un niveau nettement plus faible que la moyenne de
référence (3,10 %).
2.3.3.
L’endettement
L’encours de la dette est stab
le entre 2011 et 2014 (annexe 8). En revanche, sa soutenabilité
n’est plus assurée à partir de 2012 en raison de la chute de l’autofinancement brut, qu
i devient
négatif à partir de 2014. L’établissement est d’ailleurs astreint à une demande d’autorisation
préalable auprès l’ARS pour toute levée d’emprunt, ce qui lui a d’ailleurs été refusé en 2014.
Le ratio d’indépendance financière, qui rapporte l’encours de dette de l’établissement à ses
fonds propres, s’est lui aussi fortement dégradé passant de 67,14
% en 2011 à 80,6 % en 2014.
27
CAF brute budget principal : -155
385 €.
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L’encours de la dette a par ailleurs été profondément modifié en 2015 suite à un
remboursement anticipé d’un emprunt struct
uré. En effet, si de près de 80
% de l’encours était jugé
sans risque fin 2014 (1A), un emprunt au capital restant dû de près de 2,5
M€ présentait une
incertitude élevée justifiant son classement en F6 par la charte Gissler.
Alors même que le centre hospi
talier n’exerçait aucune activité impliquant des devises
étrangères et ne disposait pas dès 2008 d’une assise financière lui permettant de prendre des risques
en matière de taux de change, celui-ci a souscrit un emprunt pour une durée de 25 ans incluant une
barrière sur le taux de change Euro/ Franc Suisse.
Fixé sur un taux avantageux de 2,9
% jusqu’en 2016, ce produit risquait de présenter une
charge financière conséquente après cette date. L’établissement a d’ailleurs passé une provision
pour risque et c
harge en 2013 d’un montant de 2,24
M€.
Par courrier du 9 novembre 2015, l’ARS a autorisé la désensibilisation de l’emprunt dont
l’indemnité de remboursement anticipé s’élève à 5,5
M€ pour un capital restant dû de seulement
2,3
M€.
L’établissement compte
à ce jour sur une aide exceptionnelle de la DHOS pouvant
représenter jusqu’à 75
% de l’indemnité précitée mais dont le montant n’était pas connu à la clôture
de l’exercice 2015. Cette aide conditionne la viabilité de l’opération puisque les seules ressour
ces
propres de l’établissement ne suffiront pas à couvrir le coût de sortie de cet emprunt.
Dans le meilleur des cas, le reste à charge pour l’établissement sera de 1,3
M€ et s’ajoutera
au déficit structurel prévisionnel de 2016.
Pour couvrir son besoin
de financement, l’établissement a procédé à la levée d’un nouvel
emprunt de 8,5
M€ auprès de la SFIL portant son encours au 31 décembre 2015 à près de 21
M€.
2.3.4.
Les soldes intermédiaires de gestion et l’analyse du bilan
Les soldes intermédiaires de gestion confirment la dégradation de la situation financière de
l’établissement. En 2014, l’excédent brut d’exploitation est négatif (
-882
097 €).
Le taux de marge brute du budget principal est également très faible (1,13 %) et ne permet
pas sur la période de couvrir les frais financiers.
Le fonds de roulement net global (FRNG) s’améliore de 2011 à 2013 pour connaitre une
dégradation à partir de 2014 sous l’effet d’une baisse des financements stables liés notamment à
l’accroissement du report à nouveau déficitaire et de l’absence de recours à l’emprunt. Le FRNG
représente 28,4 jours de charge d’exploitation en 2014 plaçant le CHMQ proche des établissements
les moins bien classés de la catégorie
28
.
28
Hospidiag : CHMQ pour 2014 : 28,4 jo
urs de charges d’exploitation, 2
ème
décile de la catégorie : 25,6.
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–
Exercices 2011 et suivants
20/52
De plus, le besoin en fonds de roulement (BFR) progresse de 20 % sur la période et devient
supérieur au FRNG à partir de 2014 signe que les financements stables de l’établissement ne
suffisent plus à financer ses besoins de fonctionnement. De ce fait, la trésorerie bilancielle, déjà
négative depuis 2012, se dégrade fortement en 2014.
2011
2012
2013
2014
FRNG
3 322 491
3 403 131
4 327 239
3 150 820
BFR
3 156 417
3 635 678
4 045 259
3 787 000
Trésorerie
166 074
-
232 547
281 980
-
636 180
Source : comptes financiers
2.3.5.
L’EPRD 2015 et le plan global de financement pluriannuel
L’EPRD 2015 prévoyait un déficit d’exploitation prévisionne
l de 2,2
M€ pour le budget H et
une insuffisance d’autofinancement de 1,3
M€.
Le déficit prévisionnel du budget principal, représentant 6,5 % des produits de gestion et
présentant une capacité d’autofinancement brute et nette négative, a conduit l’ARS à rejeter l’EPRD
2015 initial.
Le nouvel EPRD, approuvé expressément par l’ARS, ne revoit que très partiellement les
prévisions puisque le déficit du budget principal s’élève à 2,1
M€ et que la marge brute et la
capacité d’autofinancement demeurent négatives. Le niveau d’investissement prévisionnel a en
revanche été fortement revu à la baisse pour s’établir à seulement 942 k€ contre 2,3
M€
initialement.
Ce niveau d’investissement demeure largement en deçà des besoins de renouvellement des
équipements du centre hospitalier estimés dans son PPI 2014/2018 à une dépense moyenne annuelle
de plus
d’
1
M€ par an. Ce dernier, déjà largement revu à la baisse suite aux différents plan de
retour à l’équilibre mis en place depuis 2008, concentre l’investissement
sur la restructuration de
locaux prévus au projet médical (consultations, hôpital de jour, extension du SSR cardio), sur les
équipements du SIH ainsi que sur les travaux de mise en conformité et de sécurité des bâtiments.
2.4.
L
E CONTRAT DE RETOUR A L
’
EQUILIBRE ET LES MESURES DE REDRESSEMENT
2.4.1.
Le bilan du contrat de retour à l’équilibre pour la période 2010/2016
Conformément aux dispositions du décret du 27 juin 2008 relatif à la définition des critères
de déséquilibre financier des établissements de santé, le centre hospitalier de Paimpol a été amené à
élaborer conjointement avec l’ARS Bretagne un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF). Ce
document
,
négocié initialement pour la période 2008 à 2010, a été prolongé par trois fois pour la
période 2010-2013, 2012-2014 puis 2014-
2016. Les trois premiers contrats n’ont jamais été
formellement signés par
un représentant de l’ARS.
Ce contrat prévoyait pour la période examinée
des mesures de redressement de la situation
financière de l’établissement passant par l’arrêt, la transformation, la restructuration ou la création
de certaines activités médicales.
Entre 2010 et 2014, le centre hospitalier de Paimpol a profondément renouvelé son
organisation et son activité.
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
21/52
Les mesures les plus importantes mises en œuvre depuis 2010 portent sur l’arrêt de l’activité
chirurgicale et la fermeture du plateau techniqu
e attenant, la création d’un service de plaies
chroniques et de péri chirurgie (14 lits), d’un service de soins de suite et
de réadaptation cardio-
vasculaire de 18 lits, ainsi que d’un service unique comprenant des lits d’unité hospitalisation de
courte durée (4) et de
soins continus (6). Parallèlement, l’établissement a procédé à la
réorganisation de l’hôpital de jour et des consultations externes et identifié deux nouveaux lits de
soins palliatifs.
En revanche, certaines de ces activités nouvelles comme la péri-chirurgie ou la prise en
charge des plaies chroniques se sont avérées également déficitaires, le changement du mode
financement de cette dernière en juillet 2014 n’ayant pas permis de combler les pertes cumulées
antérieurement.
Par ailleurs, les économi
es de charges de fonctionnement liées à la mise en œuvre du plan
social élaboré en 2011 ont été en partie atténuées par les nouveaux recrutements opérés dans le
cadre du démarrage d’activités nouvelles.
Dans ce contexte,
l’équilibre financier n’a pu être rétabli. L’objectif du CRE 2012/2014 de
limiter le déficit d’exploitation à près de 0,2 M€ en 2014 s’est traduit dans les faits par un déficit de
0,8 M€
malgré
une aide conséquente de l’ARS.
2.4.2.
Le plan de retour à l’équilibre
2014-2016
Les nouvelles mesures devant être mises en place entre 2014 et 2016 ciblent les secteurs en
difficulté devant faire l’objet d’une réorganisation ou d’une fermeture. Ainsi, le contrat prévoyait
-il
l’arrêt de l’activité de pédiatrie fin 2014 ainsi que des mesures touchant plus particulièrement
l’activité de consultations externes, les services de plaies chroniques ou de médecine polyva
lente.
Le contrat prévoyait également une baisse du recours à l’intérim médical.
A ce jour, l’établissement a d’ores et déjà pu faire basculer son activité de plaies chroniques
du financement forfaitaire à la tarification à l’activité et diminuer la masse
salariale du budget
principal (sept ETP en moins entre 2014 et 2015). Une démarche de mutualisation est également
initiée avec les autres établissements de la CHT puisque la stérilisation sera à l’avenir sous traitée
au centre hospitalier de Saint-Brieuc.
Des économies de fonctionnement sont également attendues en médecine polyvalente dont
les taux d’occupation assez faibles (73
% en 2014) ont conduit à la fermeture de 10 lits au
1
er
janvier 2016 et à la suppression de six ETP avec pour objectif de réaliser le même niveau
d’activité.
Les mesures restant à mettre en œuvre concernent le financement des consultations externes
et des consultations avancées, qui fonctionnent essentiellement par le bais d’i
ntervenants extérieurs.
L’étude des CRéA montre que cette activité représentait un coût net de 722 k€ en 2013 et de 562 k€
en 2014, les recettes liées à l’activité ne couvrant pas la seule rémunération du personnel médical
intervenant.
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
22/52
Compte tenu de ce
s éléments, le contrat de retour à l’équilibre prévoit une suppression des
consultations à faible activité ainsi qu’une renégociation des conditions de partage des recettes
générées par ces consultations avancées lorsqu’elles donnent lieu à une hospitalisa
tion dans un autre
établissement. S’agissant des seules consultations avancées, l’établissement envisage de négocier
dans le cadre de la CHT une suppression des remboursements des praticiens mis à disposition
compte tenu de l’activité générée ou bien la mise en commun au sein d’un GCS des moyens liés à
ce service.
L’objectif de l’établissement grâce à cette réorganisation est de stabiliser le déficit à
250
k€ par an.
Par ailleurs, l’établissement est sur le point de combler une partie de ses besoins en
pra
ticiens pour le service des urgences. La mise en place fin 2015 d’une solution de téléradiologie
doit permettre de diminuer de manière conséquente le coût de la permanence des soins.
L’efficacité de ces mesures reste toutefois limitée, le nouveau contrat de retour à l’équilibre
revoyant d’ailleurs son ambition à la baisse avec un déficit d’exploitation à l’horizon 2016 somme
toute conséquent (-746
k €). De plus, le vote de l’EPRD 2015 sur la base d’un déficit de + 2
M€
marque clairement l’insuffisance de c
es mesures par rapport à la réalité économique de
l’établissement.
L’ARS confirme cette analyse dans sa lettre du 27 juillet 2015 en actant que «
les mesures
inscrites dans le CRE s’avèrent indispensables mais insuffisantes
pour résorber le déficit structurel
de l’établissement
» et qualifie la situation financière de ce dernier de «
critique
».
2.4.3.
Les perspectives
Les pistes mises en œuvre
2.4.3.1.
Le plan triennal adressé à l’établissement fin 2015 prend acte des limites du plan de retour à
l’équilibre et ajoute d
e nouvelles mesures de redressement.
Outre les fermetures de lits de médecine évoquées précédemment, le plan constate
l’impossibilité de réduire le déficit de l’établissement par les seules mesures de réorganisation
interne et propose donc une mutualisation des fonctions supports avec le centre hospitalier de
Tréguier. Ces regroupements concerneraient notamment la pharmacie, la cuisine, la téléphonie et le
standard.
Les recherches d’économie s’appuient également sur le regroupement à l’échelle
communautai
re des fonctions achats et de certaines fonctions d’expertise.
L’établissement a de son côté initié diverses actions auprès des médecins libéraux afin de
renforcer les filières d’adressage de patients vers les services de médecine et augmenter ainsi
l’activité. Des réunions d’informations ont été organisées et une lettre de liaison électronique va être
diffusée au cours du premier trimestre 2016.
Ces démarches de communication, de mutualisation, de regroupement et de partage de
l’activité à l’échelle
communautaire, voir territoriale doivent être approfondies tant il est clair
aujourd’hui que le CHMQ ne dispose plus des ressources propres permettant de financer
l’intégralité de son offre médicale actuelle.
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
23/52
Les nouvelles pistes de réflexion
2.4.3.2.
Aux mesures déjà évoquées avec les autorités de tutelles, il pourrait être associé une
nouvelle réflexion sur l’organisation et le coût du service des urgences.
L’analyse des CRéA de l’établissement montre que cette activité accuse à ce jour
d’importantes pertes
financières (-318
000 € en 2014) sans pour autant être concernée par des
mesures de réorganisation.
L’activité limitée des urgences (
- de 15 000 passages) ne suffit plus à compenser les coûts
fixes de fonctionnement inhérents à ce service.
La présence d
’une antenne SMUR dans l’établissement conduit au maintien d’une double
présence médicale et au recours grandissant à l’intérim médical pour assurer la couverture du
service, ce dernier souffrant d’un déficit chronique de deux postes de PH sur un effectif
de
8,82 ETP.
Ce coût de fonctionnement doit être mis en lien avec l’activité du SMUR de Paimpol.
Celui-ci a réalisé en 397 sorties en 2014 dont seulement 19 % (75) entre 00h00 et 8h00 du matin
représentant en moyenne une sortie toutes les cinq nuits.
Co
nscient de ces difficultés, l’établissement cherche à stabiliser son équipe médicale en
procédant à de nouveaux recrutements et a fait appel aux médecins volontaires du CHMQ pour
assurer des gardes aux urgences. Ces efforts risquent néanmoins d’être fragil
isés par la récente
réforme du temps médical des personnels urgentistes qui nécessitera le recrutement de deux ETP
supplémentaires.
Dans ce contexte, l’établissement pourrait poursuivre, en lien avec l’ARS Bretagne, la
réflexion débutée avec les autres établissements du territoire sur une réorganisation des services
d’urgences à l’échelle communautaire permettant d’adapter la permanence des soins d’urgence à la
réalité de l’activité. Cette réorganisation pourrait notamment se traduire par une fermeture du
SMUR la nuit entre 21h00 et 6h00 du matin afin d’économiser le coût d’une seconde ligne de garde
médicale ainsi que le maintien sur place d’un équipage SMUR.
3.
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
3.1.
P
RESENTATION
Fin 2015, l’organigramme de la direction des ressources humaines a été complètement
remanié. Celle-
ci comprend désormais huit agents placés sous la direction d’un directeur adjoint
(0,5 ETP) et d’un attaché d’administration hospitalière partagé avec le cen
tre hospitalier de
Tréguier.
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
24/52
En matière de gestion individualisée des emplois et des compétences
29,
le CHMQ a entamé
depuis 2013 un travail de rédaction de fiches de postes au niveau de la communauté hospitalière de
territoire. L’établissement a mis en
place un référentiel des compétences et chaque agent de
l’établissement dispose actuellement d’une fiche de mission servant de support à l’entretien
professionnel effectué via Gesform. Le CHMQ a pour objectif d’achever cette démarche pour 2017.
3.2.
L
ES EFFECTIFS ET LA MASSE
SALARIALE
3.2.1.
L’évolution des effectifs
Les effectifs de l’ensemble du centre hospitalier (budget principal et budgets annexes) sont
stables entre 2011 et 2014 (annexe 9).
Cette évolution est toutefois marquée par une forte disparité entre les personnels non
médicaux, en faible diminution sur la période (-2 %), et les personnels médicaux dont les effectifs
reculent de 19
% depuis 2011. Cette baisse traduit les difficultés de l’établissement à recruter de
nouveaux praticiens, notamment pour les
services d’imagerie et les urgences.
A partir de 2015, les effectifs connaissent un recul global de 3 % par rapport à 2014 suite
notamment à la fermeture de la pédiatrie en décembre 2014 n’impactant au final que le seul budget
général
ETPR du budget
principal
2011
2012
2013
2014
Evol11/14
2015
Personnel médical
43,61
38,47
37,15
35,21
-19 %
35,57
Personnel non
médical
419,27
412,77
408,57
412,57
-2 %
402,9
Total
462,88
451,24
445,72
447,78
-3 %
438,47
Sources : comptes financiers (Fichiers Ancre)
L’EHPAD voit au contraire ses effectifs globaux progresser de 6
% sur la période. Cette
évolution concerne les agents permanents de la structure (titulaires et CDI) dont le nombre évolue
de 21 % en 4 ans alors que le nombre de contractuels de courte durée diminue de 12 %.
L’ordonnateur a précisé que cette progression des effectifs à partir de l’exercice 2012
correspondait à l’affectation réelle de personnels travaillant à l’EHPAD mais imputés de man
ière
erronée au budget principal et non à la création de nouveaux postes. Ce niveau d’emploi, stable en
2015, est en revanche supérieur de 8,75 ETP aux effectifs arrêtés par la convention tripartite
2015/2019 (156,74 ETP).
2011
2012
2013
2014
Evol11/14
2015
Personnel médical
2,5
2,6
2,65
2,67
7 %
2,55
Personnel non
médical
153,87
160,47
162,26
163,18
6 %
162,94
Dont permanents
98,41
109,15
108,38
119,09
21 %
119,07
Dont CDD
49,92
48,65
52,31
44,09
-12 %
41,06
Dont CAE
5,54
2,67
1,57
0
-100 %
2,34
Total
156,37
163,07
164,91
165,85
6 %
165,49
Sources : comptes financiers (Fichiers Ancre)
29
Instaurée par la loi du 3 août 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels.
Rapport d’observations
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Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
25/52
3.2.2.
L’évolution de la masse salariale
Le coût des effectifs totaux du CHMQ progresse de 3 % entre 2011 et 2014 (annexe 10). A
ces dépenses, il convient
toutefois d’ajouter les frais liés à la rémunération de personnels extérieurs
ou bien intervenants par le biais de l’intérim. Ce dernier poste a d’ailleurs connu une forte
augmentation depuis 2011 en raison des problèmes récurrents de recrutement de personnels
médicaux. Compte tenu de ces éléments, le coût total de la masse salariale progresse de 6 % entre
2011 et 2014.
La rémunération des effectifs non médicaux progresse de 5,6 % entre 2011 et 2014,
l’évolution des effectifs expliquant 1,5
% et l’effet
prix 4,1 %.
La baisse des effectifs médicaux (-19
%) ne s’est pas traduite par une baisse des
rémunérations dans les mêmes proportions (-9 %), la rémunération moyenne ayant progressé de
près de 13 %.
S’agissant du s
eul budget principal, la masse salariale parait dans son ensemble maitrisée
puisque le total des dépenses, intérim et personnel extérieurs compris, ne progresse que de 3 %
entre 2011 et 2014.
La baisse des effectifs non médicaux du budget principal ne s’est toutefois pas traduite par
une baiss
e des charges de personnel, signe d’une progression des charges afférentes aux salaires
ainsi que du GVT de l’établissement.
3.3.
L’
INTERIM
Sur la période 2011-
2015, les frais d’intérim ont fortement augmenté passant de 165
000 €
en 2011 à 1,2
M€ en 2015, rep
résentant pour ce dernier exercice 2,5 % des charges de personnel
contre seulement 0,5 % en 2011.
Ce recours à l’intérim concerne principalement le secteur des urgences consommant à lui
seul 850
k€ de frais d’intérim en 2015. Les autres dépenses concernen
t le service de radiologie et
plus ponctuellement le court séjour gériatrique.
L’analyse du turnover
30
du personnel de l’établissement montre que la rotation médicale
s’accroît sur la période 2011
-2014, passant de 3,80 % à 5,63 % en 2014, alors que celle du
personnel non médical est en diminution constante pour atteindre 4,65 % en 2014.
3.4.
A
VANCEMENTS D
’
ECHELONS
L’article 67 de la loi n° 86
-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique hospitalière dispose que «
l’avancement d’échelon (…) est fonction à la fois de
l’ancienneté et de la valeur professionnelle des fonctionnaires
».
30
[(nombre d’arrivées d’agents + nombre de départs) /2] / Effectif physique moyen de année n.
Rapport d’observations
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Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
26/52
Ce même article précise que «
l'avancement d'échelon à l'ancienneté maximale est accordé
de plein droit. L'avancement d'échelon à l'ancienneté réduite peut être accordé au fonctionnaire
dont la valeur professionnelle le justifie
».
Outre les règles fixées par les textes, le CHMQ applique un avancement à la durée réduite
dite « intermédiaire » située entre la durée moyenne et la durée minimal
e. L’établissement applique
une réduction de la durée d’avancement variable selon l’ancienneté et la notation de l’agent pouvant
aller de 1 à 11 mois.
En 2013, 35
% des agents promus ont bénéficié d’une réduction d’échelon à la durée
minimale et 50 % à la durée intermédiaire contre 15 % à la durée moyenne. En 2014, le pourcentage
d’agents promus à l’ancienneté minimale baisse légèrement passant à 27
%, le pourcentage d’agents
promus à la durée intermédiaire s’élevant à 62
% contre 11 % à la durée moyenne.
Aucun agent n’a
été promu à la durée maximale.
L’ordonnateur a estimé le surcoût lié à la pratique de la durée à l’avancement intermédiaire à
88
000 € en 2015.Il a toutefois précisé qu’un changement de politique en la matière devait se faire
de manière concertée au sein du GHT.
3.5.
A
VANCEMENTS DE GRADES
En application du décret n° 2007-
1191 du 3 août 2007 relatif à l’avancement de grade dans
certains corps de la FPH, le nombre maximum d’avancements de grade au sein des corps de la FPH
est déterminé par app
lication d’un taux fixé par arrêté ministériel
31
.
En 2013 et 2014, plus de 95
% des agents pouvant bénéficier d’une promotion de grade ont
été promus, ce chiffre incluant six agents bénéficiant d’un droit à l’avancement automatique.
3.6.
L
E BILAN SOCIAL
Le centre hospitalier de Paimpol produit chaque année un bilan social conformément aux
dispositions du code du travail (L. 2323-68
32
applicables aux EPS de plus de 300 salariés).
Le décret n° 2012-1292 du 22 novembre 2012
33
a opéré une refonte du bilan social des
hôpitaux
publics
en
allégeant
et
simplifiant
les
documents
existants,
l’instruction
n° DGOS/RH3/DGCSB/2013/15 du 2 janvier 2013 détaillant le contenu du bilan social et les
indicateurs obligatoires.
Il ressort de l’analyse des bilans sociaux 2013 et 201
4 un manque de fiabilité des données dû
au non-
respect des dispositions de l’instruction concernant le calcul des taux de rotations du
personnel
34
(indicateur n° 7) et à des erreurs de chiffres et incohérences sur les indicateurs ayant fait
l’objet du contr
ôle : indicateur n° 5 (CET), n° 6 (absentéisme), n° 11 (formation), n° 19 et 19-1
(accidents du travail), n° 19-2 (congés maladie liés aux accidents du travail).
31
Le dernier arrêté en date étant celui du 26 mars 2015 modifiant l’arrêté du 11 octobre 2007 déterminant les taux de
promotions dans certains corps de la FPH
32
Article L. 2323-68 : Dans les entreprises et organismes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 2321-1 ainsi que
dans les entreprises mentionnées à l'article L. 2323-77, l'employeur établit et soumet annuellement au comité
d'entreprise un bilan social lorsque l'effectif habituel de l'entreprise est au moins de trois cents salariés.
33
Et arrêté du 5 décembre 2012.
34
Prise en compte dans le nombre de départs des CDD de remplacement et des emplois saisonniers.
Rapport d’observations
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Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
27/52
3.6.1.
Absentéisme
L’absentéisme, toutes causes confondues, est en haus
se entre 2011 et 2014 (annexe 11) tant
pour le personnel médical (15,2 %) que non médical (10,3 %).
Si le nombre de jours d’absence par agent des personnels non médicaux toutes causes
confondues est proche de la moyenne de la strate
35,
l’absentéisme des personnels médicaux est en
revanche plus marqué
36.
Ce dernier s’explique principalement par une absence pour congés longue maladie et longue
durée très élevée (6,9 jours par agent en 2013 contre une moyenne de 1,5), l’absence pour maladi
e
ordinaire étant proche de la moyenne de référence.
S’agissant des personnels non médicaux, l’absence pour motif médical progresse de 11,2
%
entre 2011 et 2014, la plus forte évolution concernant les absences pour cause de longue maladie
(28 %).
L’absence pour maladie ordinaire, en hausse de 8
% sur la période, représentait près de
15 jours par agent en 2013 contre une moyenne de référence de 12,29 jours par agent.
3.6.2.
Formation
Le nombre moyen de jours de formation par agent a progressé sur la période 2011-2014
pour l’ensemble des personnels médicaux et non médicaux et s’établit à 6,05 jours en 2014 pour les
personnels non médicaux et à 3,61 jours pour les personnels médicaux.
L’établissement dispose d’un plan de formation conformément aux dispositions de l’article 6
du décret n° 2008-824 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la
fonction publique hospitalière. Pour 2015, ce document fixe les grands axes de développement de la
formation et décline les actions pr
évues, le nombre d’agents et l’enveloppe prévisionnelle
consacrée.
Par ailleurs, le CHMQ et le centre hospitalier de Tréguier ont signé en juillet 2015 une
charte de formation professionnelle qui a vocation à présenter le cadre, les règles et les pratiques en
matière de formation professionnelle tout au long de la vie. Elle concerne l’ensemble des agents non
médicaux et sages-femmes (titulaires et non titulaires).
3.7.
L
E REGIME INDEMNITAIRE
3.7.1.
Le versement de la prime spécifique
Le décret n° 88-1083 du 30 novembre 1988 relatif à l'attribution d'une prime spécifique à
certains agents précise dans son article 1 «
les fonctionnaires titulaires et stagiaires (…) perçoivent
une prime spécifique mensuelle dont le montant est fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de
la santé, de la fonction publique et du budget
». Cette disposition exclut par conséquent les agents
non titulaires du bénéfice de cette prime.
35
Pour 2013, CHMQ : 26,7 jours par agent (base 674 effectifs, bilan social 2013), Strate : 25,7 jours par agent, source :
bilans sociaux 2013, ATIH.
36
Pour 2013, CHMQ : 12,9 jours par agent (base 51 effectifs, base bilan social 2013), Strate : 7,69 jours par agent,
source : bilans sociaux 2013, ATIH.
Rapport d’observations
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Exercices 2011 et suivants
28/52
L’instruction n° DGOS/RH4/2015/108 du 2 avril 2015 relative au régime indemnitaire
applicable aux agents contractuels des établissements relevant de la fonction publique hospitalière
précise que les établissements doivent cesser de verser les primes et indemnités auxquelles ils n’ont
pas droit statutairement. Toutefois, le même niveau de rémunération doit être garanti à ces agents,
par le biais d’avenants aux contrats de ces derniers.
L’analyse des fiches de paie des agents non titulaires sur l’année 2013 montre que 24 agents
(principalement des infirmières) ont bénéficié du versement de la prime spécifique.
Cette pratique a pris fin en 2015.
3.7.2.
Les agents titulaires
Le contrôle du régime indemnitaire a porté sur un échantillon de 13 agents titulaires
médicaux et non médicaux.
L’examen des bulletins de paie et des arrêtés de primes n’appelle pas d’observations à
l’exception de l’absence de certificats administratifs à l’appui de régularisations d’éléments de paie
pour cinq agents et l’absence d’arrêté individuel pour le versement d’une indemnité forfaitaire pour
un technicien supérieur. S’agissant
du versement de la PFR du directeur des soins en 2013, les
montants versés n’étaient pas cohérents avec les décisions individuelles présentes dans le dossier de
l’agent. Ces décisions, restées à la direction du CH de Saint
-Brieuc, ont été produites en fin
d’instruction.
3.7.3.
Les agents contractuels
Le contrôle a porté sur un échantillon de 11 contrats concernant des personnels médicaux et
non médicaux. Il a été vérifié que les dispositions règlementaires de recrutement des agents
figuraient bien dans les contrats.
Les
dispositions contractuelles
en matière de régime indemnitaire n’appellent pas
d’observations
,
à l’exception du contrat d’un praticien exerçant au sein du service de SSR.
R
ecruté
sur la base d’une rémunération de praticien contractuel 4
ème
échelon +10 %, il a
bénéficié de janvier à octobre 2013 du paiement de quatre plages additionnelles par mois
(1 270,20
€) ainsi que d’un paiement de neuf plages additionnelles complémentaires pour un
montant de 2
858,17 €.
Contrairement aux dispositions de
l’arrêté du 8 novembre 2003 relatif à l’organisation et
l’indemnisation de la continuité des soins, le paiement des quatre plages additionnelles fixes par
mois ne correspondait pas à un temps de travail effectif mais représentait bien une rémunération
complémentaire au traitement de base prévu par le statut de praticien contractuel.
En marge de cette rémunération, l’établissement a payé les plages de temps additionnelles
(9) réellement effectuées durant la même période.
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
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Exercices 2011 et suivants
29/52
L’examen des
tableaux de service de 2013 montre que le trop perçu correspond à 15 plages
additionnelles pour l’année 2013 soit 4
762,50 € (317,50*15).
L’ordonnateur a justifié ce
tte pratique par le souhait de recruter un praticien expérimenté
mais ne souhaitant pas passer le concours de praticien hospitalier.
3.8.
L
A PERMANENCE DES SOINS ET TEMPS DE TRAVAIL DES MEDECINS
Un contrôle du temps de travail des personnels médicaux est réalisé à chaque quadrimestre
par la direction des affaires médicales. Il se fait sur la base des tableaux mensuels et dans le cadre
du calcul du temps additionnel dont le paiement est effectué au quadrimestre.
Pour le service des urgences, le temps additionnel est calculé et payé de façon annuelle en
raison de l’organisation en fédération avec des temps partagés de praticiens.
Depuis le 1
er
janvier 2015, la direction des affaires médicales a mis en place un outil
informatisé qui calcule le temps de travail et le temps additionnel.
La rémunération de la permanence des soins a été vérifiée sur la base des justificatifs fournis
pour quatre praticiens.
S’agissant de la rémunération des astreintes et des déplacements, il a été constaté une
concordance entre les tableaux mensuels d’astreintes médicales et les éléments de paie contrôlés.
Un seul praticien était rémunéré durant la période de contrôle sur la base des déplacements effectifs,
les autres bénéficiant de rémunérations forfaitaires.
L’article 19 de l’arrêté du 30 avril 2003 modifié précise pour le suivi des déplacements des
astreintes que chaque praticien effectuant une astreinte à domicile enregistre, selon des modalités
arrêtées par le directeur sur proposition de la commission de l'organisation de la permanence des
soins, les informations suivantes :
- l'heure de l'appel reçu au cours de l'astreinte ;
- ses heures d'arrivée et de départ de l'hôpital ;
- le nom pour chaque malade soigné et, par référence à la nomenclature des actes médicaux,
l'indication des soins dispensés.
La mise en œuvre de ces dispositions été vérifiée pour ce
praticien au titre de 2013 et
n’appelle d’observations.
Rapport d’observations
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Exercices 2011 et suivants
30/52
4.
LA COMMANDE PUBLIQUE
4.1.
L
E CHAMP DU CONTROLE
Les contrôles ont porté sur 20
37
marchés listés en annexe 12 et notifiés entre 2011 et 2014
inclus. Ils ont tous été attribués selon une procédure adaptée à l’exception de deux. Ils ont été
sélectionnés sur la base des listes annuelles établies par le centre hospitalier dans le cadre de
l’article 133 du code des marchés publics (CMP). L’échantillon représente environ 40
% des
marchés notifiés (20/51). Les exemples qui illustrent les observations utilisent comme référence les
numéros (1 à 20) des marchés de cette liste.
4.2.
L’
ORGANISATION DE LA COMMANDE PUBLIQUE
La commande publique est placée sous la responsabilité du directeur des services
économiques. Il n’y a pas de commission
38
ou de
réunions informelles pour l’attribution des
marchés à procédure adaptée, les plus nombreux pour l’hôpital. Les procédures sont mises en œuvre
et suivies par un adjoint des cadres et une secrétaire qui n’ont pas suivi de formation sur les marchés
publics ce
s cinq dernières années. Les directions concernées procèdent à l’analyse des marchés les
concernant.
Le centre hospitalier de Paimpol n’a pas formalisé sa politique d’achats au sein d’un guide
de la commande publique ou de procédure d’achats. Or, de nombr
eux services sont concernés par
l’achat public
: magasins généraux, cuisine, informatique, pharmacie, soit pour rédiger le cahier des
charges et étudier les offres, soit pour passer les bons de commande et les rapprocher des bons de
livraison.
Les service
s concernés par l’achat ont une connexion au logiciel Hexagone d’AGFA, lequel
enregistre notamment tous les prix unitaires retenus lors de la signature des marchés à bons de
commande, les bons de commande et les bons de livraison.
L’organisation du servi
ce a été revue le 1
er
janvier 2016. La commande publique est
désormais placée sous la responsabilité d’un directeur des services économiques et d’une attachée
d’administration hospitalière communs entre le centre hospitalier de Tréguier et celui
- de Paimpol.
Par ailleurs, le centre hospitalier adhère à plusieurs groupements d’achats (équipements de
laboratoire, gaz naturel, achats services techniques) dont il n’est pas coordinateur.
4.3.
L’
EXPRESSION DES BESOINS ET LE CHOIX DE LA PROCEDURE
La détermination de
s besoins à satisfaire au sens de l’article 5 du code des marchés publics
permet de choisir la procédure à mettre en œuvre correspondant le mieux au montant et aux
caractéristiques de la prestation à réaliser.
37
Dont douze en marchés allotis (n °1 : 3 lots, n° 2 : 22 lots, n° 3 : 3 lots, n° 4 : 32 lots, n° 5 : 2 lots, n° 7 : 2 lots, n° 8 :
6 lots, n° 9 : 22 lots, n° 10 : 3 lots, n° 13 : 3 lots, n° 16 : 22 lots, n° 17 : 26 lots) passés selon la procédure adaptée et
8 marchés à 1 lot passés pour 6 selon la procédure adaptée, 1 selon la procédure formalisée, et 1 sur simple
consultation, soit au total : 154 dossiers (146 lots et 8 marchés à 1 lot).
38
Commission d’appel d’offres pour les marchés passés en procédure adaptée supprimée par la réforme de décembre
2008.
Rapport d’observations
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Exercices 2011 et suivants
31/52
Compte tenu de la situation financière tend
ue de l’établissement, le plan d’investissement
est réduit au strict renouvellement des équipements indispensables au fonctionnement de
l’établissement ainsi qu’aux mises aux normes.
Sur les 20 marchés du panel choisi, les besoins sont correctement évalués sous réserve des
quelques cas suivants :
L’analyse des mandats payés en 2014 montre que la pharmacie de l’établissement a procédé
à l’achat de médicaments auprès de deux laboratoires sans conclure un marché public ou procéder à
une mise en concurrence c
ontrairement aux dispositions en vigueur de l’article 39 du code des
marchés publics
39
.
De plus, les marchés à bons de commande n° 1 pour les fluides médicaux, n° 2, 9 et 16 pour
les produits alimentaires et n° 3 et 13 pour les transports sanitaires ont été passés sous la forme de
procédure adaptée alors même que les pièces des marchés n’indiquaient aucun seuil minimum ou
maximum.
Si l’article 77 du code
des marchés publics laisse la possibilité au pouvoir adjudicateur de
conclure des marchés à bons de commande sans aucune indication de seuil, l’absence de ces
mentions fait que la valeur estimée du besoin est réputée excéder le seuil de procédure formalisée et
ce, même si le marché est inférieur aux seuils européens
40
. L’article 27
-VI du code fait ainsi
obstacle à ce qu’un marché à bons de commande conclu sans maximum soit passé selon une
procédure adaptée.
Par ailleurs, des marchés d’achats de produits al
imentaires (2, 9 et 16) ont été conclus pour
une période d’un an pour des montants avoisinant le seuil de procédure formalisée
41
. Si cette
périodicité permet à l’établ
issement de se soustraire au
formalisme prévu par l’article 26 du code
des marchés publics, elle demande en contrepartie un investissement récurrent des équipes en
charge de la commande publique eu égard au nombre important de lots. Il pourrait être opportun
d’allonger la durée de ces marchés.
Enfin, s’agissant du
marché n° 6 relatif au montage, démontage et la location
d’un bâtiment
modulaire, le centre hospitalier n’a procédé à aucune nouvelle consultation entre l’avis d’appel à la
concurrence et la signature définitive du contrat alors même que la superficie du bâtiment avait
augmenté et que la durée de location était passée de 12 à 36 mois
42
.
La société retenue initialement
a de fait été la seule sollicitée pour formuler une nouvelle proposition.
Cette modification de l’objet du marché, représentant une hausse de 60
% de son prix initial,
constituait une modification substantielle
qui nécessitait la passation d’un
nouveau marché
43
.
39
Achats réalisés auprès du laboratoire SANOFI pour 19
997, 63 € et le laboratoire Roche pour 18
976,31 €. Seuil des
marchés prévu
à l’article 39 du CMP
: 15
000 €.
40
CE n° 385033 du 17 décembre 2014, communauté de communes du canton de Varilhes.
41
Respectivement 188
230 € HT, 175
725 € HT et 157
186 € HT.
42
Montant passé de 82,2 K€ HT à 186,2 K€ HT entre la consultation de 2011 et la proposition de 2012 de la même
société.
43
CE 22 avril 1983, Auffret, req. n° 21509 et CE 4 avril 2005, Cne de Castellar, req. n° 265784 (art. 5 du CMP).
Rapport d’observations
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Exercices 2011 et suivants
32/52
4.4.
L
ES MODES DE PUBLICITE
,
LES DELAIS ET LE DEPOT DES CANDIDATURES ET DES OFFRES
Le mode de publicité est le profil acheteur : achatpublic.com, Ouest-France et le BOAMP
pour la majeure partie des marchés. L’analyse des 541 offres reçues en réponse aux 20 marchés, soit
154
lots de l’échantillon retenu montre que l’hôpital reçoit une moyenne de 3,51 offres par marché
non alloti ou par lot. Dans presque un tiers
44
des dossiers traités, il n’a reçu qu’une ou deux offres.
Les délais de réception des offres ont permis une mise en concurrence satisfaisante même si
pour trois marchés
45
,
le délai accordé n’a été que de 15 jours, délai cependant toléré pour les
MAPA.
Le registre des plis est bien tenu à l’exception du marché espaces verts n° 11 dont la seule
offre retenue n’a pas été
enregistrée.
4.5.
L
A SELECTION DES CANDIDATURES ET DES OFFRES
Les règlements de la consultation des marchés du centre hospitalier retiennent
habituellement plusieurs critères pondérés : valeur technique, prix, délai. Le choix et la mise en
œuvre des critères
de jugement des offres appellent les remarques qui suivent :
La méthode de notation utilisée pour les deux à trois autres critères que le prix, représentant
ensemble de 40 à 50 % de la cotation des marchés n° 13 (lots 1 et 2), n° 3 (lots 1 et 2), n° 20
n’est
pas pertinente. Toutes les offres sont en effet classées ex-aequo sur ces autres critères. Le choix
s’est finalement porté sur l’offre la «
moins disante » par une sélection sur le seul critère du prix, et
non la mieux disante via une sélection sur l’ensemble des critères.
Pour le marché n° 5, lots 1 et 2, seul le critère du prix a été analysé (représentant 50 % de
l’ensemble des cotations), les trois autres critères n’ont pas été analysés.
Pour les marchés n° 1 (lots 1, 2 et 3), n° 3 (lots 1 et 2), n° 13 (lots 1 et 2), n° 19, la notation
retenue pour le critère prix n’est pas pertinente, l’écart existant entre le nombre de points attribués
(30, 35, 40, 50, 60) ne rendant pas compte de l’écart réel entre les offres
financières proposées.
Les quatre critères de choix inscrits dans le cahier des charges n’ont pas été analysés par
fournisseur pour les différents lots composant les marchés de produits alimentaires n° 2, 9 et 16 et
les produits d’entretien et lessiviels
n° 4 et 17. Seule, une appréciation littérale par lot et non par
fournisseur a été indiquée.
Enfin, aucune pondération des critères de jugement des offres n’a été présentée lorsque le
résultat de la consultation n’a conduit qu’à une seule offre. Il s’agit notamment des
marchés n° 11,
13 (lot n°3) et 14.
4.6.
L’
INFORMATION DES CANDIDATS RETENUS
La notification aux candidats est correctement réalisée, sous réserve du cas ponctuel suivant.
44
17 offres à 1 lot et 33 offres à 2 lots sur les 154 offres.
45
N
° 7, 12 et 15.
Rapport d’observations
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Exercices 2011 et suivants
33/52
Pour le marché n° 3 (lots 1, 2 et 3),
la lettre d’information a été adressée le même jour aux
candidats non retenus et au candidat retenu alors qu’il était réclamé à celui
-ci de fournir dans un
délai de 10 jours les certificats sociaux et fiscaux manquant à son dossier administratif.
Or, la notification a pour effet de délier les entreprises de leur engagement et en cas de
défaut de production des documents par l’attributaire, le candidat placé en 2
ème
position ne serait
plus lié
par son offre s’il a déjà reçu notification du rejet de son offre.
Dans ces conditions, il serait prudent de respecter le délai de réclamation des pièces au
titulaire
avant d’
informer les candidats évincés.
5.
LE SYSTEME D’INFORMA
TION HOSPITALIER
5.1.
L
E PILOTAGE STRATEGIQUE DU
SIH
5.1.1.
Les documents stratégiques
Le pilotage stratégique du système d’information hospitalier du centre hospitalier de
Paimpol est fortement impacté par le processus de mise en place de la communauté hospitalière de
territoire avec les centres hospitaliers de Saint-Brieuc, Guingamp, Lannion et Tréguier.
Faute de projet d’établissement, le centre hospitalier de Paimpol ne disposait plus depuis
2012 d’un schéma directeur des systèmes d’information. Le nouveau projet d’établissement
couvrant la période 2015-2019, et adopté en juin 2015, prend acte de la mise en place de la CHT et
renvoie pour l’essentiel de son contenu à l’avenant au contrat de territoire fixant les objectifs de la
communauté en matière d’informatique et de système d’information
.
Dans ce contexte, le volet système d’information comprend nombre d’actions dont la
principale est l’élaboration d’un schéma des systèmes d’information communautaire (SDCIC) qui
vise à la fois à définir les orientations stratégiques de la communauté en matière de SIH ainsi qu’un
nouveau mode de gouvernance au niveau du territoire.
Ce document, réalisé avec l’aide d’un cabinet extérieur, est à ce jour opérationnel.
Les orientations stratégiques du schéma directeur du système d’information définies depuis
2014 se veulent ambitieuses. Les établissements envisagent ainsi de créer un dossier patient
communautaire assurant, outre les informations relatives au dossier médical et dossier de soins, une
gestion de l’identité du patient, des rendez
-
vous ainsi qu’un partage des prescriptions et des plans de
soins. Le projet souhaite également une gestion communautaire des
laboratoires, de l’imagerie ainsi
que des services des urgences.
Le SDCIC projette également de mettre en place des solutions transverses pour les fonctions
supports telles que la gestion des ressources humaines, la logistique et finances. Ces
développem
ents doivent s’accompagner d’une gouvernance de la fonction système d’information à
l’échelle communautaire passant par la mise en place d’une maitrise d’ouvrage stratégique
commune et matérialisée par la création d’une commission opérationnelle de la CHT.
Rapport d’observations
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Exercices 2011 et suivants
34/52
Dans les faits, les directions des SIH des cinq établissements de la CHT se coordonnent
régulièrement depuis 2012 sur les orientations stratégiques à suivre. Des projets de coopération
définis dans le contrat de territoire ont d’ores et déjà débuté. Ai
nsi la communauté va-t-elle
déployer début 2016 un système d’imagerie (PACS)
46
au niveau du territoire. De même, la réflexion
pour la mise en place d’un dossier du patient communautaire est engagée.
Si la mise en place d’un pilotage du SIH ainsi qu’une har
monisation des applications
médicales majeures à l’échelle communautaire correspondent bien aux obligations de la nouvelle loi
santé (26 janvier 2016), la question du financement de ces nouveaux projets reste entière.
La CHMQ a en effet récemment investi
dans un système d’information intégré (filière
AGFA) assurant à la fois le versant administratif et médical du dossier du patient. Il a d’ailleurs
bénéficié à ce titre de crédits Hôpital 2012. L’harmonisation du dossier patient à l’échelle du
territoire peut signifier une remise en cause à court terme de ce choix tout en nécessitant de
nouveaux investissements que la situation financière de l’établissement ne permet plus. Des
financements dans le cadre du plan Hôpital numérique sont exclus compte tenu des crédits déjà
octroyés par Hôpital 2012 sur ce projet. Le CHMQ n’a d’ailleurs pas déposé de dossiers de
demande de financements dans ce sens.
5.1.2.
Le pilotage interne du SIH
Le CH de Paimpol dispose d’un comité de pilotage comptant 11 membres et composé du
chef
d’établissement, de trois directeurs adjoints, du président de CME, du responsable qualité et
gestion des risques et du responsable informatique.
Le comité se réunit en moyenne deux fois par an, arrête les orientations stratégiques du SIH
et fait le point sur le déploiement des projets en cours. Ces réunions donnent lieu à la production de
comptes rendus.
5.2.
L’
ORGANISATION DE LA FONCTION INFORMATIQUE
5.2.1.
L’organisation humaine
L’organisation du service
5.2.1.1.
Le service informatique compte en 2015 un directeur des sy
stèmes d’information ayant le
grade d’ingénieur et trois techniciens supérieurs hospitaliers. La direction des systèmes
d’information est rattachée au directeur général. Le service compte également un temps de cadre de
santé partagé pour moitié avec le cen
tre hospitalier de Tréguier et dont la mission est d’assurer le
lien entre les utilisateurs des applications métiers et le service informatique.
Il existe un organigramme du service désignant des référents concernant les applications
métiers, le parc informatique, le réseau, l’administration des systèmes et la sécurité des
infrastructures. Le service dispose par ailleurs de fiches de poste pour chacun des membres de
l’équipe.
Les effectifs du service depuis 2008 s’avèrent relativemen
t stables depuis 2008 (annexe 13),
l’ensemble des personnels de l’équipe étant désormais des agents titulaires.
46
Système d’archivage des images médicales permettant une consultation de ces dernières à distance.
Rapport d’observations
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35/52
Les effectifs du service informatique correspondent à ce qui est communément observé par
rapport à la taille de l’établissement
(3, 61 ETP).
Avec quatre ETP, le service informatique se trouverait donc relativement bien doté par
rapport à ce ratio.
De même, la fourchette habitue
llement constatée est d’un informaticien pour 120 à
240 agents. Le CHMQ compte un informaticien pour 150 agents, ce qui le situe favorablement.
Ces moyens restent néanmoins inférieurs à la moyenne constatée pour les établissements de
la strate (5,4 ETP) en 2013
47
.
L’ensemble des personnels est formé sur les applications métiers de l’établissement et est en
mesure d’assurer un premier niveau de dépannage des utilisateurs. Il existe par ailleurs une astreinte
informatique en commun avec le centre hospitalier de Tréguier fonctionnant 7 jours sur 7 de 6h00 à
minuit et associant six agents. La mutualisation des équipes informatiques sur ce point est d’autant
plus aisée que les deux établissements disposent de la même filière informatique.
Le recours à des prestataires externes reste ponctuel (secteur de la sécurité des pare-feu).
Le correspondant CNIL
5.2.1.2.
Un correspondant aux données personnelles (dit « correspondant CNIL ») a été institué par
le décret n° 2005-
1309 du 20 octobre 2005, pour l’application de la lo
i n° 78-17 du 6 janvier 1978
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (modifiée par la loi du 6 août 2004).
Le correspondant permet, selon la CNIL, de garantir la conformité de l’organisme à la loi
« informatique et libertés ». Cette maîtri
se des risques juridiques est d’autant plus importante que
certains manquements à la loi du 6 janvier 1978 sont pénalement sanctionnés. Sa désignation, qui
permet par ailleurs un accès personnalisé aux services de la CNIL, représente une source de sécurité
informatique et permet d’alléger les procédures de déclarations.
Si l’établissement est à jour de ses déclarations CNIL, il n’a pas désigné à ce jour de
correspondant auprès de cet organisme.
Le profil et la formation des agents
5.2.1.3.
L’équipe se compose de personnels ayant une certaine ancienneté dans l’établissement (7 à
12 ans) et donc une bonne connaissance de ses problématiques. Le centre hospitalier ne rencontre
pas de problème de recrutement, l’ensemble des postes ouverts étant à ce jour pourvus.
Les
agents du service informatique disposent d’une formation qualifiée dans le domaine
informatique. Ces derniers ont également bénéficié d’une formation continue représentant en
moyenne 15,5 jours par an et par agent entre 2010 et 2014. Ces jours de formation incluent
néanmoins un temps de formation d’adaptation à l’emploi d’un TSH et le financement d’un master
au bénéfice de l’ingénieur représentant près des deux tiers de jours de formation consommés. Les
autres formations représentent en moyenne 4,8 jours par an et par agent entre 2010 et 2014. Cet
effort est néanmoins proche du standard de cinq jours par an et par agent communément admis.
47
Source : Atlas 2015 des SIH, p c104.
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Exercices 2011 et suivants
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Le plan de formation 2015 comporte des actions de formation dédiées au SIH et concernant
au total 24 agents de
l’établissement touchant essentiellement à l’utilisation de logiciels métiers. Le
plan prévoit par ailleurs une formation d’adaptation à l’emploi de l’ingénieur responsable de
l’équipe informatique.
5.2.2.
L’organisation matérielle
Le patrimoine informatique
5.2.2.1.
Le CHMQ compte 300 postes de travail en 2015, ce qui est proche de la moyenne des
hôpitaux de la strate, selon l’atlas des SIH
48.
L’établissement compte par ailleurs 80 imprimantes
soit un équipement pour près de quatre postes.
Un inventaire physique est réalisé et régulièrement actualisé.
Le CHMQ ne dispose par ailleurs pas de serveurs mutualisés avec d’autres structures. En
revanche, il héberge les résultats biologiques du CH de Tréguier dans le cadre de la mutualisation
du laboratoire.
Le service dispos
e d’une application visant à gérer le parc informatique de l’établissement
(GLPI). Cette dernière est régulièrement renseignée et mise à jour et permet une connaissance en
temps réel des équipements présents au sein du CHMQ.
Les demandes des utilisateurs sont par ailleurs recensées via une application informatique
disponible sur le site intranet de l’établissement. En 2015, le service informatique a traité
3 350
demandes d’interventions.
La sécurité informatique
5.2.2.2.
L’organigramme du service informatique fait mention d’un responsable de la sécurité en
charge de la sécurité des serveurs, de l’infrastructure, du plan de recouvrement d’activité, de la
sauvegarde des données ainsi que de l’accès au SIH. Cette mission est assurée en première intention
par le respo
nsable du service doublé d’un second agent.
La politique de sécurité du système d’information de l’établissement a été définie à l’échelle
de la communauté hospitalière de territoire. Un document « politique communautaire de sécurité
des systèmes d’inform
ation-PCSSI » a été élaboré dès 2012 entre les cinq établissements. Celui-ci
s’appuie à la fois sur un guide d’autoévaluation du GMISIH, des questionnaires basés sur la forme
ISO27002 et des rapports d’audits effectués auprès des établissements du territoi
re n°7 au premier
semestre 2010.
48
Atlas 2015 des SIH, état des lieux des systèmes d’information hospitaliers
, DGOS, mai 2015, p.11, tableau sur le
nombre moyen de PC dans les établissements. Le CHMQ est classé dans le groupe des CH2, qui ont un budget compris
entre 20 M€ et 70 M€.
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Le document aborde l’ensemble des problématiques de sécurité du système d’information en
émettant un ensemble de recommandations pour chaque domaine en rappelant de manière générale
les objectifs fixés par le cadre légal et règlementaire ainsi que par la norme ISO. Une annexe du
guide évalue le classement des établissements du territoire 7 au regard de la mise en œuvre des
35 principes définis sur la base des documents précités.
La réalisation de ce diagnostic a permis à
l’établissement de mettre en œuvre plusieurs
mesures visant à sécuriser son SIH (doublement des salles serveurs et de la climatisation des
locaux…).
La sécurité physique
5.2.2.3.
L’établissement compte une salle de serveur principale et une seconde salle informa
tique
située dans un autre bâtiment assurant une parfaite redondance des applications. Ces deux salles
hébergent les serveurs des deux applications principales de l’établissement (
Hexagone et Orbis),
ainsi qu’une baie de stockage et des hyperviseurs VMware
(serveurs virtuels) et sont configurées en
miroir permettant d’assurer la sauvegarde des données.
Ces deux salles sont protégées par une ouverture par badge. Les salles informatiques
disposent d’une alimentation électrique sécurisée par onduleur d’une autonomie d’une heure. Le
service informatique est inclus dans le champ d’alimentation prioritaire du groupe électrogène. Les
salles informatiques sont également équipées de climatisation, la salle principale ayant un système
d’alarme technique de températu
re de la pièce et des serveurs (système NAGIOS).
La salle principale étant située en rez-de chaussée inférieur, le risque inondation est traité
par un système de plancher technique et la présence d’un vide sanitaire. Le risque incendie est traité
par des alarmes avec renvois.
L’établissement dispose d’un plan de reprise d’activité
et de sauvegarde des données élaboré
en 2015. Les procédures visant à
assurer la continuité de l’activité sont rédigées et diffusés dans les
services. Le temps de cadre dédié au SIH assure également la formation des nouveaux arrivants sur
le fonctionnement en mode dégradé des applications.
Les tests mensuels de démarrage d
u groupe électrogène ont montré qu’une défaillance de ce
dernier impliquait un temps de redémarrage complet et de resynchronisation pouvant être assez long
(deux jours).
Toutefois, les prescriptions informatisées font l’objet d’une sauvegarde permettant u
ne
impression papier du plan de soins en cas d’arrêt complet du SIH.
La sécurité logique
5.2.2.4.
L’établissement dispose d’une procédure de gestion des droits d’accès au système
d’information.
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Exercices 2011 et suivants
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Les utilisateurs signent lors de leur prise de fonction une charte de bon usage de la ressource
informatique.
Il n’existe pas à ce jour d’annuaire unique des utilisateurs permettant une gestion centralisée
des droits d’accès de chacun aux différentes applications de l’établissement. Si le service
informatique n’attribue
qu’un seul login et mot de passe aux utilisateurs pour l’ensemble des
applications, il doit en parallèle créer ces identifiants dans l’ensemble des logiciels métiers requis
multipliant les risques d’oubli lorsque l’agent quitte l’établissement.
La sécuri
té relative à l’identité du patient
5.2.2.5.
Il existe une cellule identitovigilance qui se réunit plusieurs fois par an, analyse les erreurs et
porte les actions correctives. L’établissement a rédigé des procédures relatives au traitement de
l’identité du patient
.
5.3.
L
E DEPLOIEMENT DES SYSTEMES D
’
INFORMATION
5.3.1.
Les applications administratives
Le centre hospitalier a établi une cartographie de ses applications.
Les applications administratives (annexe 14
) sont regroupées au sein d’une même
application intégrée nommée
Hexagone de l’éditeur AGFA (Progiciel de Gestion Intégré / EAI).
En matière de bureautique, l’établissement a fait le choix de logiciels «
propriétaire »
comme Microsoft Office, les solutions en logiciels libres n’étant pas satisfaisantes pour le moment.
L’établissement dispose d’un logiciel de gestion du temps de travail (EQUITIME) ainsi
qu’un accès au logiciel en ligne GESFORM gérant la formation continue des agents.
Le logiciel de gestion administrative du patient est également l’application permett
ant de
réaliser la facturation des séjours et des consultations externes. La saisie des actes est centralisée au
niveau de l’équipe du DIM à partir du dossier des patients. L’intégration du logiciel de facturation
avec le logiciel de saisie ne pose pas de problème.
Le service financier a mis en place une comptabilité analytique permettant de produire
chaque année des comptes de résultats analytiques sur la base d’un fichier commun de structure
régulièrement mis à jour. Les services de soins et les chefs de pôle reçoivent par ailleurs chaque
mois une information sur leur activité et le niveau de recettes générées.
5.3.2.
L’informatique médicale
L’
informatique médicale (annexe 15
) s’articule autour de la filière AGFA (Hexagone et
Orbis).
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
39/52
Les dossiers médicaux du patient et le dossier de soins sont gérés par le progiciel Orbis.
L’identité du patient ainsi que les transferts sont assurés par Hexagone. Cette unité de produit
informatique limite les problématiques inhérentes à tout interfaçage. Cette application permet à ce
jour de gérer les comptes rendus d’examens et les prescriptions ainsi que le courrier de sortie du
patient. Le CHMQ a développé en interne une solution pour gérer en temps réel les disponibilités en
lits des services.
L’établissement dispose en revanche d’une application extérieure pour la gestion
informatisée des prescriptions (PHARMA). Ce produit est celui retenu par l’ensemble des
établissements de la CHT.
S’agissant de la biologie et de l’imagerie, les résultats sont rapatriés des applicatio
ns propres
aux services dans l’application Héxalis également intégrée à la filière AGFA. Les problématiques
d’interfaçage sont traitées par une solution d’interopérabilité nommée Enovacom. L’établissement a
mis en place début 2016 une solution de partage des images avec les autres établissements de la
CHT (PACS).
Le service des urgences ne dispose pas à ce jour d’une feuille de spécialité.
Enfin, les comptes rendus d’hospitalisation sont envoyés aux médecins traitants via des
applications permettant leur cryptage.
5.4.
L
E COUT DES SYSTEMES D
’
INFORMATION
Comme l’indique le tableau en annexe 22, le budget d’exploitation du service informatique a
évolué de plus de 30 % entre 2008 et 2014, soit une progression deux fois plus rapide que
l’évolution de l’ensemble des charges d’exploitation de l’établissement.
En 2014, les dépenses informatiques (fonctionnement + investissement) du CHMQ
représentaient au total 2,29
% des dépenses du budget consolidé de l’établissement, soit un taux
supérieur à la moyenne de référence (1,72 %)
49.
Ce taux conséquent doit cependant être relativisé par l’importance du projet déployé cette
année, les dépenses consolidées entre 2008 et 2013, ne dépassant pas le seuil de 1,5 % des dépenses
globales de l’établissement.
S’agissant des seules
dépenses d’exploitation du SIH, ces dernières représentent 1,28
% des
dépenses d’exploitation de l’établissement soit un taux inférieur à la moyenne de la strate
(1,43 %)
50
.
La moyenne des dépenses d’équipement de l’établissement est de 155 k€ entre 2008
et 2013
pour une moyenne de la strate de 280 k€ en 2013
51
, les dépenses de 2014 s’élevant en revanche à
550 k€.
49
Source
: Atlas 2015 des SIH, p84, données de l’année 2013.
50
Source Atlas 2015 des SIH, p88, données de l’année 2013.
51
Source : Idem.
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
40/52
L’établissement a bénéficié de crédits dans le cadre du plan Hôpital 2012 pour un montant
total de 525 k€ devant financer la mise en place du
dossier patient informatisé et le circuit du
médicament dont le montant global était évalué à 900
k€. Le cout final s’élève à plus de 1,1
M€.
Comme le montre le tableau ci-
après, les effectifs de l’équipe informatique représentent
0,8 % de la masse salariale en 2014 contre 0,69 % en 2008. Le coût par agent a revanche progressé
plus vite (26
%) que la moyenne de l’établissement (7,5
%) et se situe désormais largement au-
dessus du coût moyen du personnel médical du fait du niveau de qualification plus élevé des agents.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Part dans la
masse salariale
totale de
l’établissement
0,69 %
0,70 %
0,73 %
0,79 %
0,80 %
0,81 %
0,78 %
Coût moyen de
l’ETP du service
39 693,50 €
39 959,50 €
39 483,94 €
40 966,42 €
43 864,87 €
45 076,09
€
50 176,37121 €
Coût moyen de
l’ETP du personnel
non médical de
l’établissement
39 000,65 €
39 923,43 €
40 605,63 €
40 435,32 €
40 800,55 €
41 125,39 €
41 932,84 €
Source : CHMQ
5.5.
L
A MISE EN ŒUVRE DU P
LAN HOPITAL NUMERIQUE
Ce programme lancé en 2011 par le ministère de la Santé constitue la politique nationale à
cinq ans (2012-2017) relative aux SIH. Cette stratégie définit un plan de développement et de
modernisation des SIH. Un budget de 400
M€ est prévu, dont 20
M€ pour la Bretagne
52
.
Les prérequis du plan hôpital numérique sont atteints.
L’établissement a déclaré avoir déposé deux projets concernant les dossiers D1 (résultats
d’imagerie et de biologie) et D5 (pilotage médico
-économique).
52
Source
: présentation du PHN par l’ARS à la CRCB le 23 janvier 2015.
Rapport d’observations
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–
Exercices 2011 et suivants
41/52
Annexe 1
: Evolution de l’activité entre 2011 et 2014
Activité en RSA ou en actes
2011
2012
2013
2014
Evolution
Nombre de RSA de médecine (HC)
3 929
3 867
3 682
3 756
-4,4 %
Nombre de RSA de chirurgie (HC)
318
281
292
319
0,3 %
Nombre de RSA d'obstétrique (HC)
2
4
2
2
0,0 %
Nombre de RSA de médecine
(ambulatoire)
572
734
852
807
41,1 %
Nombre de RSA de chirurgie
(ambulatoire)
74
170
162
156
110,8 %
Nombre de RSA d'obstétrique
(ambulatoire)
35
38
29
34
-2,9 %
Nombre total de RSA
4 930
5 094
5 019
5 074
2,9 %
Nombre de séances
207
170
109
197
-4,8 %
Nombre de séjours (établissements)
5 137
5264
5 128
5 268
2,6 %
Séjours SSR
995
1120
1407
1311
31,8 %
Passages aux urgences
14 621
14 259
14 106
14 120
-3,4 %
dont Nb d'ATU
10 731
10 577
10 035
10 732
0,0 %
Nombre d'actes d'endoscopies
646
605
624
620
-4,0 %
Sources : hospidiag et établissement.
Rapport d’observations
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–
Exercices 2011 et suivants
42/52
Annexe 2
: Evolution de l’activité externe entre 2011 et 2014
Nbre de consultations
2011
2012
2013
2014
Evolution
Anesthésie
554
533
597
597
7,8 %
Chirurgie pédiatrique
80
90
81
99
23,8 %
Chirurgie digestive
400
377
517
363
-9,3 %
OPH
80
52
-100,0 %
ORL
67
118
162
140
109,0 %
Orthopédie
2678
2446
2426
2270
-15,2 %
Urologie
435
405
424
454
4,4 %
Vasculaire
779
553
198
220
-71,8 %
Médecine polyvalente
660
515
459
431
-34,7 %
Gériatrie
122
86
75
42
-65,6 %
Néphrologie
130
141
151
129
-0,8 %
Endocrinologie
238
432
176
5
-97,9 %
Pédiatrie
502
501
408
357
-28,9 %
Tabacologie
206
165
123
0
-100,0 %
Oncologie
247
348
Total
6931
6414
6044
5455
-21,3 %
Nbre d’actes
2011
2012
2013
2014
Evolution
Anesthésie
49
40
14
2
-95,9 %
Chirurgie pédiatrique
99
81
Chirurgie digestive
35
59
34
106
202,9 %
OPH
68
3
ORL
2
5
6
3
Orthopédie
252
235
271
234
-7,1 %
Urologie
69
73
70
87
26,1 %
Vasculaire
1
1
Médecine polyvalente
1459
1668
1788
1919
31,5 %
Gériatrie
60
87
80
32
-46,7 %
Néphrologie
Endocrionologie
Pédiatrie
4
2
Tabacologie
Oncologie
36
28
Total
1995
2171
2402
2494
25,0 %
Sources : CH de Paimpol
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
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–
Exercices 2011 et suivants
43/52
Annexe 3 : Résultats comptables entre 2011 et 2014
Résultats
2011
2012
2013
2014
CA provisoire
2015
Budget H
- 17 529,96
- 493 766,22
- 711 461,62
- 839 071,78
- 2 355 314
Budget B
12 856,91
28 080,44
1 042,81
14 864,16
- 29 676
Budget E
30 415,60
- 30 728,42
- 122 484,54
- 150 258,51
- 370 567
Budget C
10 324,75
6 686,67
2 225,52
8 013,11
2 442
Total
36 067,30
- 489 727,53
- 830 677,83
- 966 453,02
- 2 753 115
Source : comptes financiers
Annexe 4 : Compte de résultat du budget principal entre 2011 et 2014
2011
2012
2013
2014
Evolution
Titre 1
Charges de personnel
23 251 231
23 088 570
23 445 675
23 937 533
3,0 %
Titre 2
Charges médicales
3 750 430
3 889 834
4 433 675
4 293 654
14,5 %
Titre 3
Charges à caractère hôtelier
3 345 840
3 604 720
3 719 952
3 789 467
13,3 %
Titre 4
Charges financières et
d'amortissement
1 715 975
1 922 134
2 022 276
2 350 492
37,0 %
Frais financiers
366 647
632 483
348 490
411 845
12,3 %
Charges exceptionnelles
164 397
151 144
463 235
603 083
266,8 %
Dotations aux amortissements
1 184 958
1 128 505
1 210 550
1 335 554
12,7 %
Total des charges
32 063 476
32 505 257
33 621 579
34 371 145
7,2 %
2011
2012
2013
2014
Evolution
Titre 1
23 361 520
22 381 760
20 975 348
21 711 108
-7,1 %
73111 Produits de l'assurance maladie
10 434 141
10 200 257
10 302 421
10 916 669
4,6 %
73112 Molécules onéreuses
29 213
61 937
20 801
16 691
-42,9 %
73113 DMI
5 198
-
-
-100,0 %
73114 Forfaits annuels
964 633
966 177
966 177
966 177
0,2 %
73117 Dotations annuelles de financement
7 231 568
5 949 230
5 951 730
5 508 661
-23,8 %
73118 MIGAC
2 624 389
3 078 073
1 498 569
1 965 713
-25,1 %
7312 Produits de tarification spécifique
2 072 378
2 126 086
2 214 359
2 310 436
11,5 %
7722 Produits sur exercices antérieurs
21 291
26 761
Titre 2
Produits de l'activité hospitalière
2 723 627
3 062 908
3 081 853
3 125 835
14,8 %
Titre 3
Les autres produits
5 960 799
6 566 823
8 852 916
8 695 130
45,9 %
Total des produits
32 045 946
32 011 491
32 910 117
33 532 073
4,6 %
Résultats
- 17 530
- 493 766
- 711 462
- 839 072
Taux de marge brute
0
0
0
0
-84,6 %
Source : comptes financiers
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
44/52
Annexe 5 : Compte de résultat du budget « EHPAD »
Budget E « EHPAD »
2011
2012
2013
2014
Evolution
Titre 1
Charges de personnel
5 606 260
6 022 705
6 290 109
6 504 241
16 %
Titre 2
Charges médicales
468 526
455 495
472 206
535 800
14 %
Titre 3
Charges à caractère hôtelier
2 240 172
2 297 905
2 506 471
2 581 109
15 %
Titre 4
Charges financières et
d'amortissement
425 201
307 604
264 010
378 382
-11 %
Total des charges
8 740 158
9 083 709
9 532 795
9 999 532
14 %
2011
2012
2013
2014
Evolution
Titre 1
Produits afférents aux soins
3 228 279
3 318 533
3 377 497
3 566 449
10 %
Titre 2
Produits afférents à la dépendance
1 241 750
1 280 153
1 297 681
1 388 090
12 %
Titre 3
Produits de l'hébergement
4 109 490
4 246 770
4 363 147
4 487 389
9 %
Titre 4
Autres produits
191 055
207 525
371 986
407 346
113 %
Total des produits
8 770 573
9 052 981
9 410 311
9 849 274
12 %
Résultat
30 416
- 30 728
- 122 485
- 150 259
Source : comptes financiers
Annexe 6
: Evolution de la capacité d’autofinancement entre 2011 et 2014
En €
2011
2012
2013
2014
Résultat de l’exercice
36 067,30
- 489 727,53
- 830 678,30
- 966 453,02
+ Valeur comptable des éléments
d’actif cédés
30 413,47
4 859,66
-
+ Dotations aux amortissements et
aux provisions
1 585 515,83
1 383 805,08
1 399 456,77
1 609 799,28
-
Produits des cessions d’éléments
d’actif
52 082,88
8 977,13
-
-
- Quote-part des subventions virées
au compte de résultat
284 680,31
147 958,04
35 410,33
53 746,95
- Reprises sur amortissements et
provisions
332 534,49
484 479,08
591 529,54
CAPACITE
D’AUTOFINANCEMENT
1 315 233,41
404 607,89
53 748,72
- 1 930,23
Remboursement du capital de la dette
867 344,00
893 992,70
1 767 941,32
1 201 588,65
CAPACITE
D’AUTOFINANCEMENT NETTE
447 889,41
- 489 384,81
- 1 714 192,60
- 1 203 518,88
Source : comptes financiers
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
45/52
Annexe 7 : Evolution du tableau de financement entre 2011 et 2014
EMPLOIS
2011
2012
2013
2014
Titre I - Remboursement des dettes
financières
867 344
893 993
1 767 941
1 201 589
Titre II - Immobilisations
601 287
1 245 585
768 740
708 007
Titre III : Autres emplois
8 794
105 794
Total des emplois
1 477 425
2 139 577
2 536 682
2 015 390
APPORT AU FONDS DE
ROULEMENT
546 204
75 956
RESSOURCES
Capacité d’autofinancement
1 315 233
404 608
53 749
-
1 930
Titre I - Emprunts
111 300
1 770 297
3 374 682
62 200
Titre II - Dotations et subventions
545 013
31 651
77 167
778 701
Titre III - Autres ressources
52 082
8 977
-
Total des ressources
2 023 628
2 215 533
3 505 598
838 971
Prélèvement sur fonds de roulement
968 916
1 176 419
Source : comptes financiers
Annexe 8 : Encours de la dette entre 2011 et 2014
2011
2012
2013
2014
Encours de la dette 31/12
13 018 034
12 130 361
14 627 376
13 487 987
CAF brute
1 315 233,41
404 607,89
53 748,72
- 1 930,23
CAF/ Encours
9,90
29,98
272,14
NS
Source : comptes financiers
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
46/52
Annexe 9
: Evolution de personnels de l’établissement (tous budgets confondus) entre 2011 et
2015
ETP
rémunérés au
31/12
2011
2012
2013
2014
Evol
2011/2014
2015
Personnels non
médicaux
604,58
607,96
606,7
612,8
1 %
593,33
Dont
personnels sur
emplois
permanents (1)
490,17
504,82
489,79
506,2
3 %
499,51
Dont
personnels sur
emplois
non
permanents (2)
114,41
103,14
116,91
106,6
-7 %
93,82
Personnels
médicaux
45,13
42,35
36,51
36,5
-19 %
38,43
Total ETPR
649,71
650,31
643,21
649,3
0 %
631,76
Sources : bilan social et CHMQ
Annexe 10 : Evolution des dépenses de personnel des budgets consolidés
2011
2012
2013
2014
Evolution
Rémunération du personnel médical
Rémunération brute
3 348 017,67
3 132 309,32
3 017 123,76
3 028 181,92
-10 %
Charges
1 433 500,04
1 390 847,45
1 318 668,23
1 336 409,84
-7 %
Total personnel médical
4 781 517,71
4 523 156,77
4 335 791,99
4 364 591,76
-9 %
Rémunération du personnel non médical
Rémunération brute
16 204 233,38
16 500 549,96
16 578 641,31
16 903 790,74
4 %
Charges
8 647 997,03
8 707 001,46
8 930 712,95
9 306 821,42
8 %
Total personnel non médical
24 852 230,41
25 207 551,42
25 509 354,26
26 210 612,16
5 %
Total médical et non médical
29 633 748,12
29 730 708,19
29 845 146,25
30 575 203,92
3 %
Intérim et personnel extérieur
584 299,24
795 388,00
1 311 769,99
1 321 538,05
126 %
Total des dépenses
30 218 047,36
30 526 096,19
31 156 916,24
31 896 741,97
6 %
Sources : comptes financiers
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
47/52
Annexe 11
: Evolution de l’absentéisme entre 2011 et 2014
PERSONNEL MEDICAL
2011
2012
2013
2014
Evolution
Absentéisme en nombre de jours
d'absences
Maladie
422
107
243
431
2 %
Congés longue maladie/longue durée
365
281
354
381
4 %
accident de travail
0
0
48
30
accident de trajet
0
0
0
0
maladie professionnelle
0
0
0
0
Total absentéisme pour motif médical
787
388
645
842
7 %
Taux absentéisme pour motif médical
5,01 %
2,65 %
4,95 %
7,16 %
maternité paternité adoption
11
0
14
112
Congés sans solde
30
21
0
0
Total général
828
409
659
954
15 %
PERSONNEL NON MEDICAL
2011
2012
2013
2014
Evolution
Absentéisme en nombre de jours
d'absences
Maladie
9 746
9 829
10 005
10 554
8 %
Congés longue maladie/longue durée
1 945
2 252
2 652
2 490
28 %
accident de travail
2 102
1 532
1 405
2 157
3 %
accident de trajet
0
0
0
0
maladie professionnelle
606
844
817
817
35 %
Total absentéisme pour motif médical
14 399
14 457
14 879
16 018
11 %
Taux absentéisme pour motif médical
6,52 %
6,51 %
6,71 %
7,16 %
maternité paternité adoption
3442
2396
3108
3661
6 %
Total général
17 841
16 853
17 987
19 679
10 %
Sources : CHMQ
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
48/52
Annexe 12 : Liste des marchés publics examinés
Source : CRC
lots
Objet
Date du marché
attributaire
Montant € HT annuel
pour l'ensemble des
lots
N°1
3
Fluides médicaux (3 lots)
16/03/2011
Air liquide
39 500
N°2
22
fourniture de produits alimentaires 2012 (22 lots)
05/12/2011
divers fournisseurs
188 320
N°3
3
transports sanitaires (3 lots)
16/11/2011
Kerleau
68 609
N°4
32
fournitures d'entretien et lessiviels 2012 (32 lots)
01/04/2012
groupe Pierre Legoff
49 900
N°5
2
location longue durée de véhicules (2 lots)
28/03/2012
DIAC Location
120 000
N°6
1
location d'un bâtiment modulaire 36 mois maxi
10/05/2012
Algeco
186 158 pour 36 mois
N°7
2
aménagement du service SSR Cardio (2 lots)
27/02/2012
Eiffage-Groleau
34 000
n°8
?
aménagement du service SSR Cardio 2ème phase (????
Lots)
04/05/2012
divers fournisseurs
8 625
n°9
?
fourniture de produits alimentaires 2014 (???? lots)
02/12/2013
divers fournisseurs
175 725
n°10
3
fourniture service de télécommunications (3 lots)
16/12/2013
?
28 703
n°11
1
entretien espaces verts
01/03/2013
ADPEI
17 959
n°12
1
logiciel de gestion du temps de travail
23/07/2013
Equitime
34 100
n°13
3
transports sanitaires (3 lots)
13/12/2013
Kerleau
89 319,00
n°14
1
logiciel de gestion du médicament
15/10/2013
Computer engineering
135 000
n°15
1
remplacement sols pour la cuisine (lot 1)
07/01/2013
Etandex
102 471
n°16
21
fourniture de produits alimentaires 2015 (22 lots)
02/12/2014
divers fournisseurs
157 186
n°17
26
fournitures d'entretien et lessiviels 2014 (26 lots)
16/06/2014
divers fournisseurs
54 362
n°18
1
assurances hospitalières
19/12/2014
SHAM
54 720
n°19
1
prestations de nettoyage des vitres et menuiseries
17/12/2014
Briconett
15 902
n°20
1
entretien et dépannage de matériels de cuisine
29/12/2014
Hobart
6 004
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
49/52
Annexe 13 : Evolution des moyens en personnel du SIH entre 2008 et 2014
Effectifs du service informatique en ETP
rémunérés
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Filière technique
Titulaires
Ingénieurs
1
dont ingénieur général
dont ingénieur en chef
TSH
1
1
1
1,25
2
2,5
3
Techniciens
IDE
0,75
0,5
0,5
0,5
0,5
0,2
Contractuels
CDI
TSH
0,86
1,1
2
1,75
1
0,5
Ingénieur
0,6
1
1
1
1
CDD (préciser le grade équivalent ou le
niveau)
Ingénieur
1
0,4
TSH
0,25
0,3
Filière administrative
0,15
(préciser le grade et le statut)
Autres
0,5 (ide)
(préciser le grade et le statut)
0,14
(CAE)
0.96
(CAE)
Total général
3,75
4,15
5,46
4,65
4,5
4,5
4,2
Dont contractuels
2,75
2,4
3,96
2,9
2
1,5
0
dont total ingénieurs (titulaires + contractuels)
1
1
1
1
1
1
1
%ingénieur/ effectifs
3,31 %
3,07 %
4,06 %
4,77 %
6,09 %
4,69 %
3,87 %
Source : CHMQ
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
50/52
Annexe 14 : Applications administratives présentes au CHMQ
Fonction
Logiciels
et éditions
Nombre
d’utilisateurs
Commentaires
gestion économique et
financière (comptabilité
générale, analytique,
budgétaire ; trésorerie ;
achats ; stocks ;
immobilisations
;…)
Hexagone, AGFA
10
- gestion des ressources
humaines (gestion du
temps de travail, de la
paie, des carrières, des
effectifs, de la
formation, bilan
social,…)
Hexagone, AGFA
12
- gestion Administrative
du patient
Hexagone, AGFA
75
Personnel administratif et infirmière
(pour les mouvements)
Source : CHMQ
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
51/52
Annexe 15 : Liste des applications médicales
Dossier patient
fonction
Logiciels et éditeurs
Consultations
Blocs opérations
Prescriptions
Pharma Computer
Engineering
Imagerie et biologie
Hexalis AGFA
Courrier de sortie
Orbis AGFA
Gestion lits et places
Hexagone AGFA
Gestion transferts
Hexagone AGFA
Services cliniques
Orbis AGFA
Médico-technique
Biologie
Hexalis AGFA
Secteurs spécifiques
Urgences
Hexagone AGFA
Groupage PMSI
Orbis PMSI AGFA
Archives médicales
JIM JALEMA
Rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne
Centre hospitalier de Paimpol
–
Exercices 2011 et suivants
52/52
Annexe 16 : Evolution des dépenses de SIH entre 2008 et 2012.
Année
2008
2009
2010
2011
2012
2014
Investissement
Matériels
94 722
44 352
202 019
63 284
116 811
363 615
Logiciels
101 094
17 547
32 577
62 606
40 356
150 722
Locaux informatiques
Etudes
Autres
Total investissement
195 816
61 899
234 596
125 890
157 167
514 337
Fonctionnement
Personnel
167 766
165 695
196 038
189 472
197 260
198 168
Formation
Maintenance
Entretien et réparation et maintenance
115 018
107 370
87 748
119 430
119 012
143 981
Fournitures
21 956
28 780
1 770
23 534
906
3 568
Entretien des bâtiments
Prestations de service
3 521
3 644
9 981
5 165
3 463
22 752
Amortissements
114 661
111 702
116 656
98 477
125 623
170 603
Charges financières
27 222
18 364
22 746
25 831
60 822
54 954
Total exploitation
450 143,78
435 554,12
434 938,3
461 908,67
507 085,61
594 026
Fct SIH/Total Fct
1,12 %
0,99 %
0,99 %
1,08 %
1,17 %
1,28 %
Invst SIH/Total Invst
6,62 %
2,78 %
33,60 %
8,50 %
7,30 %
25,50 %
Source : CHMQ