COMMUNIQUÉ DE PRESSE
Le 17 septembre 2014
FINANCES ET COMPTES PUBLICS
LA SÉCURITÉ SOCIALE
La Cour des comptes rend public son rapport annuel sur l’appl
ication des lois de financement
de la sécurité sociale.
La France
s’es
t engagée
tardivement dans une trajectoire de rétablissement de l’équilibre
de ses comptes publics,
à laquelle l’ensemble des administrations doivent concourir.
Le déficit
de la sécurité sociale a continué
à se réduire, mais à un rythme plus faible qu’att
endu. Accepter
de manière durable un tel déficit en fait reposer la charge sur les générations suivantes.
Malgré les efforts, une situation des comptes sociaux toujours préoccupante
Après une inflexion plus nette en 2012, le rythme de redressement des comptes sociaux a marqué le
pas. La réduction du déficit a été assurée par des prélèvements supplémentaires plus que par des
économies sur la dépense, qui n’a que peu ralenti.
Le déficit du régime général et du fonds de solidarité
vieillesse
16
Md€ en 2013 –
n’
est
dû qu’en partie
à la faible croissance ; il est structurel à hauteur de
57 %. L
a dette sociale a continué d’
augmenter, pour atteindre
162 Md€
fin 2013.
Pour 2014, les objectifs de baisse des déficits, pourtant limités et déjà revus, risquent de ne pas être
atteints.
Le retour à l’équilibre
prévu pour 2017 est très incertain car il repose pour une large part sur un
scénario macro-économique volontariste.
Affermir la trajectoire de redressement des comptes sociaux apparaît comme un enjeu crucial. Ceci
passe par la modernisation du cadre de pilotage des finances sociales et par un effort accru
d’économies sur la dépense, p
lutôt que par la mobilisation de nouveaux prélèvements sociaux.
Des progrès restent toutefois possibles en matière de recettes, par exemple dans la lutte contre la
fraude aux cotisations sociales, qui doit constituer une priorité accrue en termes
d’efficience et d’équité
.
Le montant de cette fraude, largement sous-estimé, pourrait avoir atteint 20 à
25 Md€ en 2012, soit
un
quasi doublement en huit ans.
Des finances sociales à piloter plus efficacement
Mieux réguler les comptes sociaux et mieux maîtriser la dépense supposent un
pilotage d’ensemble
des finances sociales
sous la forme d’une «
loi de la protection sociale obligatoire » incluant les régimes
sociaux conventionnels (assurance chômage et régimes de retraite complémentaire obligatoires). Une
amélioration de la qualité des prévisions financières est également indispensable. Le périmètre de
l’
objectif national de dé
penses d’assurance maladie (
Ondam) devrait par ailleurs être élargi.
La résorption du déficit de la sécurité sociale suppose un effort nettement accru, particulièrement en
matière d’assurance maladie
, où des économies importantes sont possibles sans dégrader la qualité ou
l’égalité d’accès aux soins
. Un réexamen systématique des dépenses des différentes branches est
nécessaire
pour s’assurer de leur efficacité et de leur efficience.
Des dépenses de ville à réguler beaucoup plus vigoureusement
Le sous-objectif « soins de ville »
(79,4 Md€), qui
représente 46 %
de l’Ondam
, comporte des biais de
construction qui le rendent
aisément respecté sans qu’un effort substantiel ne soit recherché
, ce qui
affaiblit fortement son rôle de régulation.
Une maîtrise beaucoup plus vigoureuse des dépenses de
soins de ville est nécessaire et possible pour dégager des économies effectives. Les conventions
passées par l’assurance maladie avec les professions libérales de santé
doivent y concourir. Or
l
’élargissement
du champ des politiques conventionnelles développées depuis dix ans a engendré des
dépenses nouvelles, sans que les obligations définies en contrepartie ne soient toujours à la hauteur
des enjeux, ni leurs résultats mesurables.
Les insuffisances de la diffusion des médicaments génériques illustrent ce constat. Alors que la plupart
des pays européens affichent des taux de pénétration en volume très élevés, la France a des résultats
encore trop modestes. Celle-ci a mis en place un dispositif reposant essentiellement sur la substitution
par le pharmacien. Ce mécanisme se révèle extrêmement coûteux (
pour deux euros d’économies, un
euro est versé au pharmacien) et a
atteint ses limites. Une stratégie mobilisant l’ensemble des acteurs
,
et au premier chef les médecins prescripteurs, est nécessaire pour obtenir des économies
supplémentaires pouvant atteindre 2
Md€ par an.
S’agissant de
la dépense d’assurance maladie
relative aux dispositifs médicaux dispensés en ville
(5
Md€ en 2012
sans compter l’optique correctrice et l
es audioprothèses), la Cour observe son
doublement en euros constants en un peu plus de dix ans. Les priorités dans ce domaine doivent porter
sur la maîtrise des dépenses,
l’efficience et l’innovation thérapeutique. La baisse d’un point seulement,
à partir de 2015
, du rythme de croissance actuel susciterait une économie de 250 M€ environ en 2017.
Des gains d’efficience à mobiliser
plus
fermement à l’hôpital
Des gains de grande ampleur sont possibles à l’hôpital, qu’il convient de dégager rapidement
.
C’est le
cas
pour les services d’urgence, qui ont enregistré en 2012 plus de 1
8 millions de passages, soit une
progression de 30 % en dix ans. Cette augmentation continue a suscité la mobilisation de moyens
supplémentaires très importants. Le renforcement de l’efficaci
té du dispositif ne nécessite pas de
nouveaux financements, mais une meilleure articulation entre hôpital et médecine de ville. Un passage
sur cinq aux urgences hospitalières
n’a
yant pas entraîné
d’autre acte qu’une consultat
ion, on peut
estimer à environ 3,6 millions les «
passages évitables ». Leur réorientation vers la médecine
ambulatoire pourrait se traduire par une moindre dépense
d’un ordre de grandeur d’environ 500 M€.
En matière d’assurance
-maternité, la dépense progresse à un rythme soutenu (multiplication par 2,5
depuis 1990, en euros courants), pour des résultats de santé publique qui ne sont pas à la hauteur de
cet effort. Une plus grande efficience est à rechercher, notamment dans la durée moyenne du séjour en
maternité en France, nettement supérieure à la moyenne des pays de
l’OCDE. L’
alignement sur cette
dernière procurerait une économie brute de
318 M€.
Plus généralement, les efforts de gestion et de réorganisation des établissements hospitaliers doivent
être intensifiés
. Les dépenses de personnel médical et non médical, qui ont atteint près de 42 Md€ en
2012 et constituent le premier poste de dépense des établissements publics de santé (64 %),
représentent à cet égard un enjeu central.
Retraites des indépendants : un effort contributif à accroître
Les régimes de retraite de base des commerçants et des artisans offrent à leurs affiliés des conditions
de couverture vieillesse comparables à celles des salariés. En revanche, leur effort contributif demeure
inférieur, en raison des différences de niveaux de cotisations et
d’un phénomène proportionnellement
plus important de sous-déclaration des revenus.
Du fait
d’un ratio démographique de plus en plus
défavorable, ces régimes présentent un solde financier fortement négatif, qui devrait encore se
dégrader à moyen terme.
La suppression en trois ans de la contribution sociale de solidarité rend
d’autant plus impérative la nécessité d’accroître l’effort contributif des professions concernées.
Des progrès indispensables à faire dans la gestion de la sécurité sociale
La poursuite de la réorganisation du réseau des caisses du régime social des indépendants (RSI) est
nécessaire pour améliorer le service aux assurés et réduire les coûts de gestion.
Quant à la situation du recouvrement social en Corse, elle est préoccupante. Si le régime général
parvient à y assurer la collecte des cotisations, dans des conditions néanmoins dégradées, la mutualité
sociale agricole et le RSI connaissent une situation critique. Celle-ci trouve son origine dans le
caractère insuffisamment efficient des processus de recouvrement, dans un contexte de tensions et de
contestation où l
e consentement à payer s’est
très fortement érodé.
Enfin,
s’agissant de
la gestion des personnels de direction des organismes de sécurité sociale,
l’évolution des effectifs et des rémunérations est insuffisamment maîtrisée. Une approche plus
stratégique et un pilotage plus ferme apparaissent indispensables.
Recommandations
La Cour formule 92 recommandations, parmi lesquelles :
pour celles relatives à la trajectoire de redressement des comptes sociaux
o
renforcer les mesures structurelles d’économies, afin d
e réduire durablement le rythme de
progression des dépenses ;
o
abaisser le niveau du seuil d’alerte en cas de dérive de la dépense d’assurance maladie
;
o
renforcer les moyens d’action des organismes sociaux contre la fraude aux cotisations
,
notamment en renf
orçant leurs pouvoirs d’investigation, en les dotant de nouveaux outils plus
efficaces et en augmentant fortement les pénalités ;
o
faire de la lutte contre la fraude aux cotisations une priorité du RSI ;
pour celles relatives aux lois de financement de la sécurité sociale et au pilotage des
finances sociales
o
transformer la loi de financement de la sécurité sociale en une loi de la protection sociale
obligatoire élargie aux régimes sociaux conventionnels ;
o
éliminer les biais de construction pouvant conduire à une surévaluation du « tendanciel »
d’évolution de la dépense de soins de ville
;
pour celles relatives aux dépenses de ville
o
recentrer les politiques conventionnelles sur les enjeux essentiels (rémunérations, accès aux
soins, maîtrise médicalisée des dépenses) dans le cadre de négociations moins éclatées ;
o
lier plus étroitement l’ensemble des modes de rémunération, hors rémunération à l’acte, à une
meilleure organisation des soins de ville, en les modulant en fonction des résultats atteints ;
o
étendre dans les zones en surdensité le conventionnement conditionnel à toutes les
professions, y compris aux médecins ;
o
élargir les objectifs de prescriptions en génériques liées à la rémunération sur objectifs de
performance, les compléter par des objectifs de taux de prescription et moduler à la baisse le
montant de cette rémunération en cas de non-atteinte de ces objectifs ;
o
redéfinir les modalités de rémunération des pharmaciens en révisant progressivement à la
baisse les incitations en faveur des génériques et en allant vers une rémunération davantage
forfaitaire et moins dépendante du volume des ventes ;
o
conclure des accords prix-volume avec les producteurs de génériques ;
o
mettre en œuvre des baisses de
prix ciblées sur les classes thérapeutiques les plus coûteuses
pour l’assurance maladie et un alignement automatique de prix pour les médicaments sans
amélioration du service médical rendu ;
o
procéder dans un délai rapproché à des baisses de prix significatives de certaines catégories
de dispositifs médicaux ;
pour celles relatives à
l’hôpital
o
mesurer et analyser les « passages évitables » aux urgences de patients dont la prise en
charge aurait pu être assurée en ville ;
o
dans les maternités, accélérer la diminution de la durée moyenne de séjour pour la faire
converger avec celle constatée à l’étranger
;
o
inciter les hôpitaux à la renégociation des accords locaux sur le temps de travail pour mettre en
conformité la durée effective du temps de travail avec la durée légale ;
o
mettre en œuvre une modulation, neutre sur le plan budgétaire, des rémunérations des
médecins en fonction de la performance ;
o
développer les comparaisons entre hospitalisation publique et hospitalisation privée à but
lucratif ;
pour celles relatives aux retraites des artisans et commerçants
o
renforcer l’effort contributif des cotisants
;
pour celles relatives à la gestion de la sécurité sociale
o
restaurer le droit commun des cotisations sociales en Corse,
en mettant en œuvre avec
détermination l
’ensemble des voies de recouvrement forcé et en évitant tout nouveau pl
an de
« désendettement social ».
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