Annexe 1
Récapitulatif des recommandations
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ÉCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
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PREMIÈRE PARTIE
UNE TRAJECTOIRE DE REDRESSEMENT DES COMPTES
SOCIAUX À AFFERMIR
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre I
La situation et les perspectives financières de la sécurité
sociale : une réduction plus ralentie
qu’attendu
des déficits, une
trajectoire de redressement très fragile
1.
renforcer les mesures structurelles d’économies, telles que celles
recommandées en divers chapitres du présent rapport, afin de réduire
durablement le rythme de progression des dépenses et conforter les
prévisions de retour à l’équilibre des comptes sociaux d’ici 2017
;
2.
présenter dans la loi de financement de la sécurité sociale une
évaluation a posteriori du rendement effectif des mesures nouvelles
adoptées l’année précédente
;
3.
mettre
fin
au
sous-financement
structurel
du
FSV
(recommandation réitérée).
Chapitre II
Les tableaux d’équilibre et le tableau patrimonial relatifs
à 2013 : avis sur la cohérence
4.
améliorer l’information procurée sur les résultats effectifs de
l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du
régime général en intégrant une rubrique propre au fonds de solidarité
vieillesse (FSV) dans
les tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes
obligatoires de base de sécurité sociale d’une part et du régime général
de sécurité sociale d’autre part (recommandation réitérée)
;
5.
assurer une information appropriée du Parlement sur la
formation des so
ldes retracés par les tableaux d’équilibre, en mettant fin
aux contractions injustifiées de produits et de charges et en intégrant à
l’annexe 4 au projet de loi de financement des informations d’un niveau
de détail approprié sur la consistance, l’évolution
et les écarts par
rapport aux prévisions des produits et des charges (recommandation
réitérée).
Chapitre III
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie
:
une efficacité réduite en 2013, une construction à revoir
6.
déterminer la base de référence
de l’ONDAM à partir du résultat
de l’exécution de l’année n
-2 après dénouement des provisions ;
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7.
insérer, dans le projet de loi de financement de la sécurité
sociale, une annexe consacrée à la méthode de construction de l’ONDAM
comportant toutes les informations nécessaires sur les choix ayant
conduit à la détermination de la base et à la fixation des tendanciels par
sous-
objectif ainsi qu’une présentation des méthodes d’évaluation des
économies prévues et de leur réalisation ;
8.
en fonction des tendances observées, différencier davantage les
taux d’évolution des sous
-objectifs ONDAM ville et ONDAM hospitalier ;
9.
abaisser le
niveau du seuil d’alerte afin qu’il conserve son
efficacité et son rôle de régulation de la dépense d’assurance maladie.
Chapitre IV
La lutte contre les fraudes aux cotisations sociales : des
enjeux sous-estimés, une action à intensifier
10.
procéder à intervalle régulier à une estimation de la fraude aux
cotisations sociales, selon une méthodologie rigoureuse et harmonisée
appliquée à un champ exhaustif ;
11.
renforcer les moyens d’action des organismes sociaux contre la
fraude aux cotisations, notamment en renforçant leurs pouvoirs
d’investigation, en les dotant de nouveaux outils plus efficaces en matière
de recouvrement des montants redressés et en augmentant fortement les
pénalités ;
12.
mettre en place sans délai le contrôle par les URSSAF des
cotisations aux régimes complémentaires obligatoires de retraite des
salariés ;
13.
mobiliser fortement la MSA sur les enjeux de la lutte contre la
frau
de
aux
cotisations
par
la
fixation
d’objectifs
spécifiques,
accompagnée de la révision de ses procédures et d’une réorganisation de
ses moyens ;
14.
faire de la lutte contre la fraude aux cotisations une priorité du
RSI, en restaurant sans délai une politique
d’ensemble fixant aux caisses
locales des objectifs de taux de contrôle, de redressement et de
recouvrement ;
15.
constituer dans la branche recouvrement du régime général, en
tant que de besoin, des équipes inter-régionales de lutte contre la fraude
et créer
une direction nationale d’enquête chargée de combattre la
« grande fraude » celle qui concerne les grandes entreprises.
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ÉCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
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DEUXIÈME PARTIE
DES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE À
MODERNISER POUR UN PILOTAGE PLUS EFFICACE DES
FINANCES SOCIALES
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre V
Les lois de financement de la sécurité sociale : une
ambition à élargir
16.
transformer la loi de financement de la sécurité sociale en une loi
de la protection sociale obligatoire élargie aux régimes sociaux
conventionnels pour couvrir l’ensemble du champ des administrations de
sécurité sociale (ASSO) ;
17.
distinguer une « loi de résultat » de la sécurité sociale, présentée
dans un calendrier convergeant avec celui de la loi de règlement et une
loi de financement à l’automne portant sur l’exercice en cours et à
venir ;
18.
articuler plus étroitement l’examen par le Parlement de
s lois
financières, notamment en organisant un volet commun de discussion des
volets recettes du projet de loi de finances et du projet de loi de
financement de la sécurité sociale (recommandation réitérée) ;
19.
supprimer la possibilité de faire reprendre les déficits structurels
de la sécurité sociale par un organisme comme la CADES, une fois les
comptes sociaux revenus à l’équilibre
;
20.
décliner l’ONDAM pluriannuel en sous
-objectifs assortis des
mesures nécessaires à leur respect ;
21.
mettre en œuvre un pilotage
infra-
annuel de l’objectif de dépenses
de la branche famille ;
22.
présenter dans la loi de financement de la sécurité sociale des
projections pluriannuelles en termes de soldes et d’efforts structurels
pour les régimes obligatoires de base.
Chapitre VI
Les prévisions financières intégrées aux lois de
financement de la sécurité sociale : une fiabilité à renforcer, un suivi à
mieux assurer
23.
publier, comme pour le budget de l’État et au moins
trimestriellement, des données relatives à l’exécution des recette
s et des
dépenses de la sécurité sociale et développer des indicateurs avancés
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permettant de prendre en temps utile d’éventuelles mesures correctrices
pour respecter les objectifs des lois de financement ;
24.
systématiser et formaliser l’examen a posteriori d
es prévisions, y
compris celles portant sur les mesures nouvelles, en les confrontant avec
la réalité observée et en analysant les origines des écarts afin
d’améliorer le processus de prévision et en en reprenant les résultats
dans une annexe de la loi de financement de la sécurité sociale ;
25.
procéder à l’audit des modèles de prévision et de simulation des
organismes de sécurité sociale et introduire systématiquement dans les
conventions d’objectifs et de gestion conclues avec eux des objectifs
spécifiques d
’amélioration à cet égard
;
26.
préciser, dans un document de référence rendu public, le rôle et
les obligations de chacun des intervenants dans le processus de prévision
et de suivi et tenir à jour un répertoire des méthodes employées.
TROISIÈME PARTIE
DES DÉPENSES DE VILLE À RÉGULER BEAUCOUP PLUS
VIGOUREUSEMENT
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre VII
L’ONDAM pour les soins de ville
: une surestimation
des économies, un outil à réajuster
27.
prendre en considération les informations les plus récentes sur
l’exécution en
cours des soins de ville au moment de la fixation de la
nouvelle base ;
28.
éliminer les biais de construction pouvant conduire à une
surévaluation du tendanciel et vérifier la crédibilité de la prévision au
regard des ruptures de tendance observables, notamment dans les
domaines du médicament et des indemnités journalières, à cette fin,
utiliser des données exogènes ;
29.
réserver l’appellation de «
mesures d’économies
» aux mesures
discrétionnaires décidées par les pouvoirs publics pour la maîtrise de la
dépense
et ne pas l’appliquer aux écarts constatés par rapport à une
croissance
tendancielle
de
la
dépense
au
caractère
largement
conventionnel, en l’absence d’une évaluation précise de l’effet des
mesures prises;
30.
documenter à destination des parlementaires les méthodes, les
hypothèses et les conventions qui président à la fixation du tendanciel, à
l’évaluation de l’effet de report des mesures antérieures
et à celle des
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mesures d’économies nouvelles
; indiquer également la sensibilité des
projections à ces hypothèses.
Chapitre VIII
Les conventions avec les professions libérales de
santé
: répondre aux besoins des patients, mieux assurer l’efficience de
la dépense
31.
mettre en place un pilotage national plus intégré, permettant à
l’État
de
cadrer
les
orientations
stratégiques
des
politiques
conventionnelles, d’en suivre l’exécution
et de mieux articuler les actions
des différents acteurs ;
32.
développer de façon prioritaire les approches interprofessionnelles
pour une plus grande efficience des soins de premier recours ;
33.
recentrer les politiques conventionnelles sur les enjeux essentiels
(rémunérations, accès aux soins, maîtrise médicalisée des dépenses) dans
le cadre de négociations moins nombreuses et moins éclatées ;
34.
étendre, dans les zones de surdensité, le conventionnement
conditionnel à toutes les professions, y compris aux médecins, pour mieux
équilibrer la répartition des professionnels sur le territoire ;
35.
lier plus étroitement l’ensemble des modes de rémunération, hors
rémunération à l’acte, (forfaits, rémunéra
tion à la performance, avantages
sociaux) à une meilleure organisation des soins de ville en les modulant en
fonction des résultats atteints ;
36.
en particulier, moduler la prise en charge des cotisations sociales
par l’assurance maladie en fonction de la den
sité des professionnels de
santé sur un territoire donné (recommandation réitérée) ;
37.
évaluer systématiquement les conditions de mise en œuvre des
actions conventionnelles et les résultats obtenus au regard des objectifs ;
Chapitre IX
La diffusion des médicaments génériques : des résultats
trop modestes, des coûts élevés
38.
responsabiliser les médecins en les informant sur le volume et le
coût de leur prescription en fonction des caractéristiques de leur
patientèle et sur les économies rendues possibles par une évolution de
leurs comportements de prescription ;
39.
élargir les objectifs de prescriptions en génériques liées à la
rémunération sur objectifs de performance, les compléter par des
objectifs
de
taux
de
prescription
en
dénomination
commune
internationale et moduler à la baisse le montant de cette rémunération en
cas de non-atteinte de ces objectifs ;
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40.
supprimer à terme le répertoire des médicaments génériques ;
41.
redéfinir les modalités de rémunération des pharmaciens en
révisant progressivement à la baisse les incitations en faveur des
génériques et en allant vers une rémunération davantage forfaitaire et
moins dépendante du volume des ventes; dans ce cadre, réformer
notamment la rémunération sur objectifs de santé publique liée aux
génériques;
42.
conclure des accords prix-volume avec les producteurs de
génériques dans le cadre d’un plan de développement de ces
médicaments ;
43.
mettre en œuvre des baisses des prix ciblées sur les classes
thérapeutiques les plus coûteuses pour l’assurance maladie et un
alignement automatique de prix pour les médicaments sans amélioration
du service médical rendu ;
44.
développer des campagnes régulières d’information des assurés
sociaux sur les médicaments génériques.
Chapitre X
Les dispositifs médicaux : une dépense non maîtrisée
45.
déterminer sur la période 2015-2017 un objectif de régulation de
la dépense de dispositifs médicaux ;
46.
renforcer la légitimité et les moyens du comité économique des
produits de santé sur ce champ pour lui permettre d’assurer la mise en
cohérence des acteurs publics et une régulation rigoureuse de la dépense ;
47.
réduire significativement la liste en sus
et rétablir la fixation d’un
taux prévisionnel d’évolution de la dépense résultant de celle
-ci ;
48.
ouvrir certains marchés (dispositifs standardisés à fort volume) à
une concurrence accrue en expérimentant des procédures nationales
d’appel d’offres
;
49.
mettre en œuvre une procédure allégée de révision des lignes
génériques ;
50.
procéder dans un délai rapproché à des baisses de prix
significatives de certaines catégories de dispositifs médicaux ;
51.
mettre sous entente préalable les dispositifs médicaux à forts enjeux
et sous accord préalable les gros prescripteurs ;
52.
expérimenter une démarche de définition de produits génériques
sur quelques dispositifs simples et aisément substituables.
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QUATRIÈME PARTIE
DES GAINS D’EFFICIENCE À MOBILISER PLUS FERMEMENT
À L’HÔPITAL
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre XI
Les projets régionaux de santé : un cadre peu
opérationnel
53.
simplifier les conditions d’élaboration des projets régionaux de
santé autour d’un nombre limité de priorités
;
54.
assortir obligatoirement ces dernières d’un chiffrage financier
des actions inscrites au projet, compatible avec les contraintes de
l’ONDAM
;
55.
faire de l’observatoire régional de santé (ORS) l’opérateur de
référence chargé de réaliser une observation globale et continue, ouverte
à l’ensemble des acteurs en santé publique
;
56.
supprimer les conférences de territoire ;
57.
subordonner l’engagement d’actions de santé publique par les
organismes locaux d’assurance maladie à l’accord des ARS
;
58.
permettre un accès complet des ARS aux données du SNIIRAM.
Chapitre XII
Les urgences hospitalières : une fréquentation
croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser
59.
généraliser les nouveaux modes d’organisation interne des
urgences qui ont fait preuve de leur efficacité (notamment circuits courts,
mise en place de gestionnaires de lits, admissions directes en gériatrie) ;
60.
faire évoluer la tarification en vue d’améliorer l’efficience des
urgences, sur la base, notamment, de comparaisons des coûts de prise en
charge à l’hôpital et en ville des patients nécessitant une simp
le
consultation (recommandation réitérée) ;
61.
mesurer et analyser les « passages évitables » aux urgences de
patients dont la prise en charge aurait pu être assurée en ville ;
62.
renforcer
la
permanence
des
soins ambulatoires
par
le
développement des maisons médicales de garde ;
63.
développer la prise en charge en ville des soins non programmés,
dans le cadre notamment de maisons de santé pluri-professionnelles
dotées d’un plateau technique léger.
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Chapitre XIII
L’assurance maternité
: une place à clarifier
64.
intégr
er les indemnités journalières maternité dans l’ONDAM
;
65.
redéfinir la place et le périmètre de l’assurance maternité, soit
par intégration à garanties inchangées au sein du risque maladie, soit
par constitution
à côté de l’assurance maladie
d’un
e assurance maternité
plus cohérente, plus complète et plus fermement pilotée ;
66.
dans les établissements de santé, accélérer la diminution de la
durée moyenne de séjour pour la faire converger avec celle constatée à
l’étranger et redéfinir en conséquence les modalités
de tarification de
l’accouchement et de la naissance pour faire bénéficier l’assurance
maladie des économies en résultant ;
67.
conditionner à cette fin le déploiement du programme PRADO à
l’identification précise des économies qui pourront être dégagées
;
68.
modifier la nomenclature des actes professionnels des sages-
femmes libérales pour réorienter, à enveloppe constante, leur activité
vers des actes à plus forte responsabilité, notamment le suivi post-natal
(recommandation réitérée).
Chapitre XIV
Les dépenses de personnel médical et non médical des
hôpitaux : une maîtrise précaire
69.
se doter des outils nécessaires à un suivi précis et régulier de
l’évolution de la masse salariale et de ses déterminants et en particulier
des effectifs médicaux et non médicaux, appuyé sur une connaissance
précise des données et projections démographiques ;
70.
identifier en annexe au projet de loi de financement de la sécurité
sociale les conséquences sur l’objectif de maîtrise des dépenses
d’assurance maladie de toute décision
impactant les dépenses de
personnel des hôpitaux publics ;
71.
élaborer un programme national d’efficience destiné à optimiser
l’organisation et la gestion des effectifs et des temps de travail, incluant
un objectif pluriannuel d’économies et s’appuyant sur un d
ispositif
d’accompagnement des établissements
;
72.
inciter les hôpitaux à la renégociation des accords locaux sur le
temps de travail pour mettre en conformité la durée effective du temps de
travail avec la durée légale ;
73.
donner instruction aux agences régionales de santé d’exercer un
rôle beaucoup plus actif en matière de suivi et de régulation des dépenses
de personnel des hôpitaux de leur ressort, en utilisant à cette fin
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l’ensemble des leviers juridiques et financiers d
ont elles disposent et en
intensifiant les restructurations porteuses de réels gains de productivité ;
74.
mettre en œuvre une modulation, neutre sur le plan budgétaire,
des rémunérations des médecins en fonction de la performance.
Chapitre XV
Les dépenses de personnel des cliniques privées une
charge pour l’assurance maladie à mieux connaître
75.
accompagner la création d’un seul sous
-objectif « ONDAM
hospitalier
» au sein de l’objectif national de dépenses d’assurance
maladie d’une information plus complète e
t plus détaillée en annexe au
projet de loi de financement de la sécurité sociale sur les différentes
composantes de la dépense de personnel des cliniques privées, y compris
les honoraires (à tarifs opposables et dépassements) perçus par les
professionnels libéraux pour leur activité en cliniques ;
76.
adapter en conséquence les dispositifs de suivi et d’analyse de ces
dépenses ;
77.
développer sur des champs pertinents et selon une méthodologie
rigoureuse
les
comparaisons
entre
hospitalisation
publique
et
hospitalisation privée à but lucratif ;
78.
publier le décret d’application de l’article L.
6111-3 du code de
la santé publique pour rendre effective l’obligation de transmission par
les cliniques de leurs comptes aux agences régionales de santé.
CINQUIÈME PARTIE
LES RETRAITES DES INDÉPENDANTS
: LA NÉCESSISTÉ D’UN
EFFORT CONTRIBUTIF ACCRU
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre XVI
Les retraites des artisans et des commerçants : une
soutenabilité menacée, un poids croissant pour la collectivité nationale
79.
renforcer l’effort co
ntributif des cotisants, notamment par
l’alignement progressif du taux de la cotisation déplafonnée sur celui des
salariés ;
80.
éviter le risque d’un sous
-financement chronique de la dotation
d’équilibre de la
CNAVTS aux régimes de retraite des commerçants et
artisans dans le contexte de la suppression de la C3S en compensant cette
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charge par des recettes à même de répondre à l’accroissement tendanciel
de leur déficit ;
81.
anticiper suffisamment les modalités de mise en œuvre de la
liquidation unique pour éviter
toute difficulté à l’échéance fixée du
1
er
janvier 2017 et, en cas de risque, décaler cette dernière ;
82.
procéder à cette occasion à la fusion des régimes de retraite de
base des commerçants et des artisans ;
83.
faire procéder, dans le cadre de la préparation de la prochaine
convention d’objectifs et de gestion, à un audit externe des modalités de
gestion des réserves financières du régime complémentaire.
SIXIÈME PARTIE
DES PROGRÈS INDISPENSABLES DANS LA GESTION DE
LA SÉCURITÉ SOCIALE
___________________
RECOMMANDATIONS
____________________
Chapitre XVII
Le réseau du régime social des indépendants : une
réorganisation à achever
84.
développer les mutualisations entre caisses par la centralisation
accrue de l’affiliation, le maintien de services contenti
eux partagés et la
reconsidération du mode de rattachement des professions libérales ;
85.
réorganiser significativement le réseau des caisses pour renforcer
sensiblement la qualité du service aux assurés et diminuer les coûts de
gestion ;
86.
accompagner les regroupements à venir en facilitant la mobilité
des personnels.
Chapitre XVIII
Le recouvrement des cotisations sociales en Corse :
une crédibilité à établir
87.
systématiser les coopérations entre les caisses insulaires et les
organismes continentaux pour mieux professionnaliser les activités de
recouvrement des cotisations ;
88.
restaurer le droit commun des cotisations sociales en Corse en
mettant en œuvre avec détermination l’ensemble des voies de
recouvrement forcé et en évitant tout nouveau plan de « désendettement
social ».
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ÉCAPITULATIF DES RECOMMANDATIONS
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Chapitre XIX
La gestion des personnels de direction des
organismes de sécurité sociale : une stratégie à construire
89.
moduler plus rigoureusement la rémunération des agents de
direction en fonction de l’atteinte des objectifs qui leur sont fixés
;
90.
déterminer au niveau national un taux-
cible d’encadrement
supérieur pour les différentes branches et régimes en fonction de leurs
spécificités organisationnelles et dimensionner en conséquence les flux de
recrutement d'ADD, en y intégrant, comme déjà recommandé par la
Cour, les caisses de retraite des professions libérales ;
91.
donner
aux
directeurs
des
caisses
nationales
la
pleine
responsabilité d’employeur des cadres dirigeants de leur réseau, en
modifiant, par la loi, les modalités de leur nomination et de cessation de
fonction et en instituant une relation contractuelle de salariat entre ces
personnels et la caisse nationale ;
92.
favoriser une gestion plus transversale des ADD :
-
en créant un centre de ressources dirigeantes inter-régimes ;
-
en ouvrant les perspectives professionnelles des ADD par l’institution
d’une mobilité obligatoire pour accéder à des postes de direction de
classe 2 et par le développement de passerelles vers les trois fonctions
publiques ;
-
en construisant une politique de formation continue, d’évaluation et
de définition de parcours professionnels permettant de garantir
l’adéquation des compétences et des qualifications aux besoins des
régimes et d’envisager à terme rapproché la suppression de la liste
d’aptitude.
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