Chapitre XIII
L’assurance maternité
: une place à
clarifier
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L’
ASSURANCE MATERNITÉ
:
UNE PLACE À CLARIFIER
381
_____________________
PRESENTATION
_______________________
La maternité bénéficie en France, depuis la mise en place de la
sécurité sociale, d’un régime de protection particulier dans un triple
objectif sanitaire, social et nataliste.
Distincte de l’assurance maladie mais gérée pour leurs bénéficiaires
respectifs par les différents régimes
d’assurance maladie sans avoir été
constituée en branche autonome, l’assurance maternité offre une
couverture plus favorable que cette dernière.
Elle assure en effet, quel que soit le régime de rattachement, la prise
en charge à 100
% de l’ensemble des soi
ns médicaux pendant la majeure
partie
de
la
grossesse,
l’accouchement
et
ses
suites.
Pour
les
ressortissantes du régime général, elle compense la perte du salaire
pendant le congé de maternité par le versement d’indemnités journalières,
à un taux égal à 100 % du salaire net. Pour celles qui appartiennent à
d’autres régimes, des dispositions particulières les ont fait bénéficier
également d’indemnités de repos.
La Cour a cherché à analyser ce champ de dépenses à la fois
important
le total des dépenses de
l’assurance maternité
, tous régimes,
s’est élevé à 7,
3
Md€ en 2013
- et paradoxalement mal identifié
443
.
Elle a constaté l’élargissement progressif de ce dispositif de
protection spécifique et au périmètre peu cohérent (I). La dynamique
rapide
d’augmentation de la dépense lui est apparue insuffisamment
analysée (II). La recherche d’une meilleure efficience nécessite ainsi de
mettre en place une régulation adaptée dans un cadre clarifié (III).
443.
La Cour complètera cette approche dans son rapport sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale pour 2015 dont elle consacrera un chapitre à la
problématique de l’organisation des maternités à partir de l’enquête qui lui a été
demandée à ce sujet par la commission des affaires sociales du Sénat.
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C
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382
I
-
Une protection spécifique au champ de plus en
plus large mais peu cohérent
A - Une couverture en développement continu
1 -
Une prise en charge de soins non uniquement liés à la
grossesse
Les prestations en nature de l’assurance maternité couvrent
traditionnellement l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques,
d’analyses et d’examens de laboratoires, d’appareils et d’hospitalisation
directement liés à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites.
Ce champ d’application s’est progressivement élargi au fil du
temps avec la prise en charge de l’accouchement sans dou
leur (loi du
1
er
juillet 1956), de quatre consultations obligatoires (arrêté du 27 août
1971), du dépistage de la toxoplasmose, de la rubéole et de
l’immunisation foeto
-maternelle (décret du 17 mars 1978) et en 1996 de
l’examen médical du futur père si l’e
xamen de la mère ou les antécédents
familiaux le rendent nécessaire.
En 1989, la prise en charge à 100
% par l’assurance maternité des
examens obligatoires des enfants de moins de six ans
444
a fait sortir
l’assurance maternité de son périmètre initial pour l
a faire contribuer à la
politique de périnatalité.
L’ordonnance n°
2004-
1455 du 15 avril 2004 et le décret et l’arrêté
du 23 décembre 2004 pris pour son application ont étendu encore le
champ de l’assurance maternité. Elle est désormais définie par rapport
à
deux critères
: d’une part une période, qui va du quatrième mois
précédant la date présumée de l’accouchement à 12 jours après ce dernier,
pendant laquelle relèvent de l’assurance maternité l’ensemble des soins
dont bénéficie une femme enceinte, qu’ils
soient désormais ou non en
444. Article L. 2132-2 du code de la santé publique. Ces examens sont au nombre de
neuf la première année, trois la deuxième année puis de deux par an jusqu’à l’âge de
six ans.
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UNE PLACE À CLARIFIER
383
relation directe avec son état
; d’autre part une série de prestations
spécifiques
445
.
2 -
Une extension des dispositifs d’indemnisation des congés liés à
la maternité
Les salariées bénéficient d’indemnités journalières dites de repos
pendant leurs congés de maternité depuis la création du régime général.
Si un arrêt de travail obligatoire minimum de huit semaines est imposé, la
salariée enceinte a droit à un congé de maternité indemnisé beaucoup plus
long, variant de 16 à 26 semaines
selon le nombre d’enfants déjà à charge
et jusqu’à 46 semaines en cas de naissances multiples.
Tableau n° 72 :
durée du congé maternité (cas des salariées)
Avant la date
prévue
d’accouchement
Après la date
prévue
d’accouchement
Total
Naissance unique portant à 1 ou 2 le
nombre d’enfants à charge
6 semaines
10 semaines
16 semaines
Naissance unique portant à 3 ou plus le
nombre d’enfants à charge (ou lorsque
l’assurée a déjà mis au monde au moins 2
enfants nés viables)
8 semaines
18 semaines
26 semaines
Naissance de jumeaux
12 semaines
22 semaines
34 semaines
Naissance de triplés ou plus
24 semaines
22 semaines
46 semaines
Source :
Cour des comptes
Un congé supplémentaire de 14 jours également indemnisé à
100 % du salaire net pris en charge
par l’assurance maternité dit «
congé
pathologique » peut être accordé sur prescription médicale.
445. Outre les soins obligatoires pris en charge au cours des quatre premiers mois (7
examens médicaux), ces soins comprennent
: caryotype fœtal et amniocentèse,
dépistage du VIH, dosage de la glycémie, séances de préparation à l’accouchement
psycho-prophylactique, IVG thérapeutique ou non volontaire, séances de rééducation
abdominale et périnéo-sphinctérienne.
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La problématique de l’allongement du congé maternité
En 2008, la Commission européenne a proposé de porter la durée
du congé maternité fixée au plan européen de 14 à 18 semaines. En effet,
en Europe, si un certain nombre de pays offrent un congé maternité d’une
durée égale aux 16 semaines dont bénéficient les salariées en France
(l’Espagne, l’Autriche ou les Pays
-
Bas), d’autres accordent un congé plus
court, comme l’Allemagne (14 semaines) et la Belgique (15 semaines). En
revanche, les congés indemnisés sont plus généreux dans un nombre
significatif de pays,
notamment le Danemark (18 semaines), l’Italie
(5 mois), le Royaume-Uni (39 semaines), la Suède (inclus dans le congé
parental de 480 jours à partager entre parents). Le taux d’indemnisation du
congé maternité varie selon les pays.
La France avait annoncé
qu’elle ne s’opposerait pas à une telle
proposition en dépit du coût évalué à l’époque à 250
M€. Le Parlement
européen ayant demandé de porter la durée du congé à 20 semaines et
d’augmenter son indemnisation, ce qui aurait porté le coût pour la France à
1,3
Md€. Ce projet n’a pas abouti.
Sous des formes spécifiques, des modes d’indemnisation ont été
plus récemment mis en place pour d’autres catégories. Les exploitantes
agricoles peuvent recevoir une allocation de remplacement, versée
directement par l’assur
ance maternité du régime agricole à un service de
remplacement ou sur présentation du contrat de travail et des bulletins de
salaires du salarié embauché à cette fin
446
. Les travailleurs indépendants
affiliés au régime social des indépendants (RSI) bénéficie
nt d’une
allocation forfaitaire de repos maternel (3 086
€ en 2013), sans lien avec
l’arrêt d’une activité professionnelle
et
à la condition d’une cessation de
travail d’au moins 44 jours consécutifs, d’une indemnité journalière
forfaitaire (2 231,68
€ en
2013 et 3 753,28
€ pour une interruption de 74
jours, durée maximale d’indemnisation). Les professionnels de santé
relevant du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés
bénéficient pour leur part sous réserve de cesser toute activité
prof
essionnelle non pas d’une allocation forfaitaire mais d’indemnités
journalières (50,72
€ en 2013) sur une durée plus longue, alignée depuis
2006 sur celle du régime général.
Cette extension progressive a été complétée par l’institution en
2002 au bénéfice des pères, sous condition de cessation effective
d’activité, d’un congé de paternité
447
de 11 jours, s’ajoutant aux trois
446. En 2011, seules 53 % des femmes éligibles y ont eu recours.
447.
Prévu à l’article L
. 331-8 du code de la sécurité sociale, il a été rebaptisé au 1
er
janvier 2013 «
congé de paternité et d’accueil de l’enfant
» par la loi de financement
pour 2013.
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jours de congé de naissance prévus par le droit du travail et indemnisé
dans les mêmes conditions que le congé de maternité.
B - Des prestations plus favorables que celles de
l’assurance maladie
1 -
Une prise en charge intégrale des soins
La prise en charge à 100 % des futures mères pour les soins liés ou
non à leur état, quelle qu’en soit la cause, du sixième mois de leur
grossesse au 12
ème
jour
qui suit l’accouchement, la période de grossesse
antérieure étant prise en charge au titre de l’assurance maladie dans les
conditions de droit commun, n’inclut pas seulement la suppression
complète de tout ticket modérateur, mais également l’exonération d
e la
participation forfaitaire d’un euro, de la franchise, du forfait de 18
€ et du
forfait hospitalier. Seuls les dépassements d’honoraires éventuels restent à
la charge de l’assurée ou de sa couverture complémentaire.
Tableau n° 73 :
répartition entre l’assurance maternité et l’assurance
maladie en fonction de la date théorique d’accouchement (J)
J-9 mois à J-4 mois
J-4 mois à J
J à J+12
J+13 et +
Assurance maladie pour
toutes les prestations sauf :
Prise en charge par
l’assurance maternité à
100 % de tous les soins
même sans rapport avec la
grossesse
Assurance maladie pour
toutes les prestations
sauf :
prise en charge par
l’assurance maternité des
soins « obligatoires » (à
100 %)
prise en charge par
l’assurance maternité de
la rééducation abdominale
et périnéo-sphinctérienne
(à 100 %)
Assurance maternité Assurance maladie
Source :
Cour des comptes
Comme la Cour l’a précédemment relevé
448
, l’assurance maternité
assure ainsi une prise en charge particulièrement étendue. Ce dispositif
apparaît au demeurant spécifique à la France, puisque selon la direction
de la sécurité sociale, le suivi médical de la grossesse est pris en charge
448. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale
pour 2011
, chapitre X : la prise en charge à 100 % de dépenses de
santé par la sécurité sociale, La Documentation française, septembre 2011, p. 304,
disponible sur
www.ccomptes.fr.
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ailleurs en Europe dans les mêmes conditions que les autres prestations de
santé.
2 -
Des prestations en espèces plus élevées
Le taux de remplacement pour les ressortissants du régime général
est nettement plus favorable en matière d’assurance maternité que
d’assuranc
e maladie. Il est en effet de 100 % du salaire net moyen des
trois derniers mois pour les indemnités journalières maternité contre 50 %
du salaire brut pour les indemnités journalières maladie. Leur plafond est
également plus élevé : il reste égal au plafond de la sécurité sociale (soit
3 129
€ nets par mois en 2014), alors que celui des IJ maladie a été
ramené à 1,8 fois le SMIC en 2012 (soit 2 039
€ nets par mois).
Pour ce qui est des travailleurs indépendants, le dispositif
d’indemnisation des arrêts de
travail pour maternité est également plus
favorable que celui des indemnités journalières pour maladie. S’agissant
des exploitants agricoles, le dispositif d’allocation de remplacement en
cas d’arrêt de travail pour grossesse a précédé l’institution d’inde
mnités
journalières en cas d’arrêt maladie, qui n’a été mis en place que depuis le
1
er
janvier 2014.
Le congé de paternité et d’accueil de l’enfant
Ouvert aux pères (et au conjoint de la mère depuis 2013) quel que
soit leur régime d’appartenance sous réserve de leur arrêt de travail, il a
bénéficié en 2012 à 432 139 personnes, pour un coût total de 280
M€
449
.
Selon une étude de la DREES
450
de 2005, près des deux tiers des pères
(66,4
%) avaient alors pris leur congé de paternité, ceci d’autant plus
fréquemment qu’ils sont plus jeunes (71
% des 25-34 ans contre 58 % des
pères âgés de 35 ans et plus), que leur conjointe travaille (70 % des
conjoints de femme active contre 59 % des conjoints de femmes au foyer
et 58
% des conjoints de femmes au chômage), qu’ils travaillent dans le
secteur public (87 % contre 68 % pour les salariés du privé et 22 % pour
les travailleurs indépendants et les agriculteurs). Pour près de 95 % des
pères en ayant bénéficié, le congé de paternité était pris pour la totalité de
sa durée légale.
3 -
Un effort financier supplémentaire dépassant 1,5
Md€
Par rapport à une prise en charge au titre de l’assurance maladie,
selon les estimations de
la CNAMTS, l’amélioration de la couverture
449.
CNAF, données basées sur les remboursements effectifs, intégrant l’ensemble
des régimes de sécurité sociale et les fonctionnaires.
450. DREES, Études et résultats, n° 442, Le congé de paternité, novembre 2005.
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UNE PLACE À CLARIFIER
387
procurée par l’assurance maternité représente une dépense supplémentaire
de 315
M€ au titre de la seule exonération de ticket modérateur (hors
franchises) des soins de ville et 72
M€ du fait de l’exonération du f
orfait
journalier lors d’une hospitalisation.
S’agissant des indemnités journalières, le montant estimé du
différentiel induit par l’écart de taux de remplacement est estimé par la
CNAMTS à environ 1,2
Md€.
L’effort financier global interrégimes dépasse a
insi 1,5
Md€, soit
22
% de l’ensemble de la dépense prise en compte par l’assurance
maternité.
C - Un périmètre peu cohérent
La très grande proximité de l’assurance maternité et de l’assurance
maladie, gérées par les mêmes organismes, a favorisé une répartition
empirique des prises en charge entre les deux risques, avec pour
conséquence un manque de cohérence de leurs périmètres respectifs.
Avant le 6
ème
mois de grossesse, seuls les consultations et
dépistages limitativement énumérés bénéficient de la couverture à 100 %.
A contrario
, à compter du début du 6
ème
mois, tous les soins médicaux
quels qu’ils soient sont couverts à 100
%, sans qu’il soit examiné s’ils ont
ou non un lien avec la grossesse. Des anomalies existent, comme la prise
en charge par l’assurance maladie des deux premières échographies de la
gro
ssesse qui constituent pourtant aujourd’hui des étapes obligées d’un
suivi complet de la femme enceinte.
Les dépenses engagées à l’occasion de la naissance sont partagées
entre assurance maternité et assurance maladie selon des règles peu
logiques. Depuis
la mise en place de la tarification à l’activité, la même
hospitalisation d’une mère et de son enfant lors de la naissance fait ainsi
l’objet de deux tarifications distinctes (deux «
groupes homogènes de
séjour » ou « GHS », appartenant à deux « catégories majeures de
diagnostic »
451
différentes), l’une pour l’accouchement
stricto sensu
et
l’hospitalisation de la mère, la seconde pour l’hospitalisation des
nouveau-nés consécutivement à la naissance, cette dernière étant imputée
à l’assurance maladie quel que
soit l’état de santé de l’enfant,
pathologique ou non. Un
total
d’environ
1,4
Md€
de
dépense
fonctionnellement indissociable de l’accouchement n’est par là même pas
451. Ou « CMD ». La CMD 14 couvre les « grossesses pathologiques, accouchements
et affections du post-partum » et la CMD 15 les « nouveau-nés, prématurés et
affections de la période périnatale ».
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388
comptabilisé en assurance maternité, mais en maladie. Cette situation,
neutre du point de
vue de l’assuré qui bénéficie de l’exonération du ticket
modérateur, ne permet pas d’avoir une vision complète de la prise en
charge de la maternité.
A contrario
, on peut s’interroger sur la prise en charge par
l’assurance maternité des examens obligatoir
es dont bénéficient les
enfants de moins de six ans (évaluée par la CNAMTS à un montant de
66
M€ en 2012, tous régimes). L’imputation à l’assurance maladie serait
plus logique et contribuerait à permettre un suivi plus cohérent des
dépenses véritablement imputables à la grossesse et à la naissance.
Enfin, les indemnités journalières de paternité sont prises en
compte dans les charges de l’assurance maternité (280
M€ en 2012), bien
qu’elles soient finalement remboursées aux régimes par la CNAF, étant
considérées comme relevant en réalité de la politique familiale.
II
-
Une dépense en augmentation rapide et
insuffisamment analysée
La dépense d’assurance maternité ne fait pas l’objet d’analyse
régulière de ses déterminants, alors même que sa progression est
dynamique.
A - Une hausse importante des dépenses déconnectée de
la démographie
Les dépenses comptabilisées au titre de l’assurance maternité ont
représenté en 2013 un total de 7,3
Md€ pour l’ensemble des régimes, dont
6,8
Md€ pour le seul régime général, qui représ
ente à lui seul près de
93 % du total. Sur ce total, les prestations en espèces atteignaient 3,3
Md€
soit 45 % de la dépense, les soins en établissements de santé publics et
privés 3
Md€ soit 41
% de la dépense et les soins de ville 1
Md€ soit
14 % du total.
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UNE PLACE À CLARIFIER
389
Des dépenses en établissements calculées de façon forfaitaire
Les dépenses en établissements de santé prises en compte dans
l’assurance maternité connaissent une évolution erratique due aux
modalités de répartition des dépenses en hôpitaux publics entre risques et
entre régimes, réalisée de façon purement forfaitaire. Cette situation a
justifié une réserve de la Cour dans le cadre de la certification des comptes
2012 de la CNAMTS
452
. Les calculs de la Cour sur les données du PMSI
20
12 montrent qu’en tenant compte de l’activité tarifée des établissements,
ces dépenses se seraient élevées à 2,1
Md€ en 2012 et non à 2,5
Md€,
comme l’indiquent les comptes 2012 des différents régimes (
-378
M€).
L’analyse présentée ci
-après doit donc être examinée en tenant compte de
cette incertitude portant sur 45 % du total de la dépense
de l’assurance
maternité. À partir des comptes 2014, cette anomalie devrait toutefois être
corrigée
453
.
La dépense d’assurance maternité a été multipliée par 2,5 depuis
1990 (en euros courants). La natalité, dont la progression est beaucoup
plus faible, ne peut pas en constituer l’explication sur le moyen terme
(graphique n° 1). Comme le montre le tableau ci-
après, l’augmentation
des dépenses de maternité est en revanche corrélée à celle des prestations
équivalentes servies par le risque maladie, donc aux coûts associés au
fonctionnement du système de soins, d’une part
et à la dynamique des
indemnités journalières, d’autre part.
452. Cour des comptes,
Rapport de certification des comptes du régime général de
sécurité sociale exercice 2012
p. 30 à 33, La Documentation française, juin 2013,
disponible sur
www.ccomptes.fr.
453.
L’article 45 de la LFSS pour 2014 fixe le principe d’une répartition des
dépenses
hospitalières sur la base des informations disponibles dans le PMSI
de l’année
précédente, à partir des comptes 2014.
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assurance maternité et démographie
Graphique n° 21 :
NB : rupture de série en 2006 et 2011.
Source :
INSEE, DREES comptes de la protection sociale (prestations
d’assurance
maternité en euros courants hors accueil du jeune enfant), base 100 en 1990.
B - Une dynamique forte des soins de ville
1 -
Des dépenses de soins de ville à la progression plus rapide que
celles relevant de l’assurance maladie
Depuis 2005, la hausse de la part des soins de ville dans la prise en
charge au titre de la maternité est supérieure à celle constatée sur la même
période pour le risque maladie. Cette dynamique différentielle semble
s’accélérer en 2013 au vu des données disponibles qui portent sur le seul
régime général (+4,4 % en un an).
90
110
130
150
170
190
210
230
250
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Prestations du risque maternité par naissance
Inflation
Naissances
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391
dynamique des remboursements des soins de ville
Graphique n° 22 :
depuis 2005
Base 100 en 2005
Source :
DSS (données tous régimes)
Près de 75 % de la hausse des remboursements de soins de ville
constatée depuis 2005 (+181
M€) est imputable à celle des honoraires des
professions de santé (hors dépassements), qui progressent de +26,5 %
entre 2005 et 2012.
dépenses remboursées au titre des honoraires des
Graphique n° 23 :
professions libérales de santé en euros (régime général)
Source :
données CNAMTS, calculs Cour des comptes
90
95
100
105
110
115
120
125
130
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Maternité
Maladie
0
100 000 000
200 000 000
300 000 000
400 000 000
500 000 000
600 000 000
700 000 000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Honoraires des professions de santé
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392
2 -
Des honoraires de sages-
femmes dont la hausse s’accélère
Plus de la moitié (55 %) de la progression des dépenses
remboursées de soins de ville est imputable aux honoraires des sages-
femmes, en forte progression (+135 % depuis 2005, passant de 75 à
176
M€, avec une accélération en 2013
: +16 %), en raison de la hausse
très importante du nombre d’actes remboursés et, depuis 2012, de l
a
revalorisation tarifaire alors intervenue, dans un contexte marqué par une
augmentation rapide des effectifs des sages-femmes installées en libéral.
Honoraires en euros et effectifs des sages-femmes
Graphique n° 24 :
Source :
données DREES (France entière, rupture de série en 2011 due au
changement de base de donnée ADELI-RPPS) et CNAMTS (dépense remboursée au
titre des honoraires
régime général-).
La ventilation des honoraires des sages-
femmes n’a que peu évolué
depuis 2011
454
. La préparation à la naissance en représente la moitié
(49 %) avec une croissance rapide de la dépense correspondante (81
M€ en
2012 contre 66
M€ en 2009, +23
%). La rééducation périnéale est à
l’origine de 28
% des honoraires, les échographies 0,7
%, l’accouchement
1,3 %, les consultations et le suivi de grossesse 13,5 %.
3 -
Des honoraires des médecins spécialistes en léger recul
Les remboursements au titre des honoraires des médecins
spécialistes (gynécologues-obstétriciens et anesthésistes principalement),
454. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale
pour 2011
, chapitre VI : le rôle des sages-femmes dans le système de
soins, La Documentation française, septembre 2011, p. 173 à 198, disponible sur
www.ccomptes.fr.
1500
2500
3500
4500
5500
0
50 000 000
100 000 000
150 000 000
200 000 000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Honoraires sages-femmes
Éffectif sages-femmes libérales ou mixtes
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L’
ASSURANCE MATERNITÉ
:
UNE PLACE À CLARIFIER
393
qui représentent le tiers de la dépense de soins de ville et la moitié des
honoraires, connaissent une baisse de -4 % depuis 2006, sans doute en
lien avec le désengagement observé des cliniques privées de l’activité
d’obstétrique
455
et dans le contexte d’une absence de revalorisation des
honoraires de ces professions.
Pour autant, les médecins spécialistes en charge de la maternité
pratiquent des dépassements d’honoraires importants qui pèsent non sur
l’assurance maternité
mais sur les patientes, soit directement, soit par le
biais des dispositifs d’assur
ance maladie complémentaire. Ainsi, en 2013,
les gynécologues-obstétriciens connaissaient un taux de dépassement
moyen de 76,1 %, par rapport aux honoraires conventionnels et
réalisaient 24,9 % de leurs actes au tarif opposable, contre un taux de
dépassement de 56,3
% et un taux d’actes au tarif opposable de 34,6
%
pour la moyenne de l’ensemble des médecins spécialistes
456
.
C -
Des indemnités journalières plus dynamiques qu’en
matière de maladie
1 -
Une hausse constante et linéaire
La masse des prestations en espèces de maternité est égale à la
moitié du total des indemnités journalières maladie
457
. Leur hausse est
constante et linéaire
458
, contrairement à l’évolution significativement
plus heurtée de ces dernières.
455. Les honoraires des praticiens facturés dans le cadre de leur activité réalisée dans
les cliniques privées sont imputés sur les dépenses de soins de ville.
456. Source : CNAMTS DCIR 2013
tous régimes
France entière
tous actes
(cliniques et techniques).
457. Alors que le total des prestations
de l’assurance maternité
ne représente que
4,4 % des dépenses du risque maladie, la masse des prestations en espèces de
maternité représente 48 % de celle des prestations en espèces de maladie.
458. La mise en place du congé paternité en 2002 représentant alors une hausse de
6 % de la dépense.
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OUR DES COMPTES
394
les prestations en espèces (hors paternité)
Graphique n° 25 :
Source :
DSS (données tous régimes). Base 100 en 2002.
La
dynamique
d’augmentation
des
indemnités
journalières
maternité est sans doute entretenue par des facteurs objectifs comme la
progression de l’emploi féminin
459
, voire pour partie par un effet de
rattrapage très lent et progressif de leur rémunération sur les salaires
masculins
460
. Mais aucune analyse précise n’est faite des déterminants de
cette progression ni de son infléchissement récent
461
.
2 -
L’incidence des congés pathologiques
Le congé de maternité est significativement plus long que sa durée
règlementaire, en raison de la possibilité de bénéficier d’un congé
459. INSEE Première, n° 1462
août 2013 «
Entre 2003 et 2011, le taux d’emploi en
ETP des femmes augmente d’un point quand celui des hommes recule de trois
points. ».
460. INSEE Première, n° 1436
mars 2013 «
Dans le secteur privé, l’écart de revenu
salarial entre hommes et femmes a peu évolué de 1995 à 2008, passant de 34 % à
32
%. Avec la crise économique de 2008 et 2009, cet écart s’est contracté pour
atteindre 28 % en 2010. En effet, la crise a touché tout particulièrement les secteurs
d’activité à prédominance masculine (…). Par ailleurs, l’écart de salaire horaire entre
hommes et femmes s’est amenuisé lentement entre 1995 et 2008 passant de 21
% à
près de 19
%. Depuis 2008, il s’est réduit plus rapidement, atteignant moins de 18
%
en 2010, suite à la stagnation du salaire horaire des hommes ».
461. Selon le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de juillet
2012, p. 108, ce ralentissement, moindre que celui des indemnités maladie, traduirait
« un ajustement des comportements à la conjonct
ure et à la dégradation de l’emploi
».
90
100
110
120
130
140
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Maternité
Maladie
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L’
ASSURANCE MATERNITÉ
:
UNE PLACE À CLARIFIER
395
pathologique accordé, obligatoirement, en cas de complications, dans la
limite de deux semaines en une ou plusieurs fois pendant la période
prénatale et indemnisé selon les règles du congé maternité. En pratique,
60 % des femmes enceintes en bénéficient selon une étude récente de la
CNAMTS
462
, pour un coût chiffré par celle-ci à la demande de la Cour à
124
M€ en 2011
463
, soit 4,5
% de la dépense totale d’indemnités
journalières maternité.
Bien que ce congé soit accordé uniquement sur prescription
médicale, la notion de « grossesse pathologique » semble toutefois parfois
interprétée de manière très large. Ainsi, selon une enquête de la DREES
remontant à 2006
464
, le bénéfice
d’un congé pathologique paraît avant
tout corrélé à la stabilité de la situation dans l’emploi, davantage qu’à
l’âge de la mère, à la présence au foyer de jeunes enfants, au temps de
trajet élevé ou à la pénibilité du travail.
Alors que les prestations p
rises en charge par l’assurance maternité
entrent comme celles de l’assurance maladie dans le champ du contrôle
médical, ainsi que le précise expressément le code de la sécurité sociale,
la pertinence du congé pathologique de maternité ne fait l’objet d’au
cun
contrôle par les médecins conseils de la CNAMTS.
D - Une durée moyenne de séjour en maternité atypique
et coûteuse
1 -
Une baisse très progressive de la durée de séjour sans impact
pour l’assurance maladie
-maternité
En France, la durée moyenne de séjour (DMS) pour un
accouchement normal a diminué de 6,2 jours en 1995 à 4,2 jours en 2011.
Toutefois, elle a baissé de façon équivalente dans l’ensemble des pays de
l’OCDE
465
, passant en moyenne de 4,3 jours en 1995 à 3 jours en 2011.
La DMS en France reste ainsi supé
rieure d’un tiers à celle des autres pays
de l’OCDE
: elle est en Italie est de 3,4 jours, en Allemagne de 3,1 jours,
au Royaume-Uni de 1,6 jour.
462. Étude de la CNAMTS portant sur 318 000 patientes du régime général hors SLM
ayant accouché en 2011.
463. A
nnée peu propice à l’allongement des congés au regard de la conjoncture
.
464. DREES,
Études et résultats, n° 531
, Le congé de maternité
,
octobre 2006.
465.
Panoramas de la santé 2013, les indicateurs de l’OCDE
.
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396
Depuis 2005, la baisse de la durée de séjour pour l’accouchement
normal en France est extrêmement progressive : environ -1 % par an en
moyenne (environ -8,5 % entre 2005 et 2013).
durée moyenne de séjour pour accouchement normal
Graphique n° 26 :
dans l’OCDE
Source :
statistiques de l’OCDE sur la santé 2013
- durée moyenne de séjour pour
un accouchement normal, 2011 (ou année la plus proche)
La baisse de la durée moyenne de séjour permet une réduction des
coûts pour les établissements mais les tarifs facturés à l’assurance
maternité (ou à l’assurance maladie pour les nouveau
-nés) restent
identiques tant que la durée d’hospitalisation re
ste comprise entre deux et
sept jours. En conséquence, les établissements ont intérêt à réduire la
durée moyenne de séjour, mais l’assurance maladie
-
maternité n’en tire
aucun bénéfice. Une telle tarification, forfaitaire et insuffisamment
dégressive, devrait être adaptée pour mieux concourir à la maîtrise de la
dépense.
Sur la base d’un chiffrage par la CNAMTS du coût marginal de la
dernière journée d’hospitalisation à 482
466
, si la durée moyenne de
séjour de la France pour un accouchement sans complication (4,2 jours)
rejoignait la moyenne de l’OCDE (trois jours), il en résulterait une
économie théorique brute (avant financement des nécessaires mesures
d’accompagnement) de 318
M€.
466.
Calcul CNAMTS à partir des données de l’enquête nationale sur les coûts à
méthodologie commune, sur les tarifs en vigueur au 1
er
mars 2011.
5,2
5,2
4,5
4,2
4,1
4,0
4,0
4,0
3,9
3,9
3,9
3,4
3,1
3,1
3,1
3,0
2,9
2,8
2,7
2,7
2,7
2,6
2,5
2,3
2,0
2,0
2,0
1,8
1,8
1,7
1,6
1,5
1,3
0
2
4
6
Hongrie
Rép. Slovaque
Rép. Tchèque
France
Belgique
Autriche
Grèce
Luxembourg
Pologne
Slovénie
Suisse
Italie
Finlande
Allemagne
Norvège
OCDE 32
Isarël
Chili
Australie
Danemark
Portugal
Corée
Espagne
Suède
Irlande
Pays-Bas
États-Uns
Islande
Nouvelle-Zélande
Canada
Royaume-Uni
Turquie
Mexique
Jours
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:
UNE PLACE À CLARIFIER
397
2 -
Le programme d’accompagnement du retour à domicile
: un
dispositi
f dont l’intérêt économique reste à démontrer
Le programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO)
constitue l’action principale conduite par la CNAMTS dans le secteur de
la périnatalité.
Le programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO)
Le principe du programme PRADO, développé par la CNAMTS
depuis 2010 jusqu’à sa généralisation en 2013, est de faciliter le retour au
domicile après la naissance, grâce à un accompagnement effectué par une
sage-femme libérale. Après avis de l'équipe médicale, un conseiller de
l'assurance maladie (personnel administratif) rend visite à la mère à la
maternité le lendemain de son accouchement pour présenter le dispositif et
recueillir son éventuelle adhésion. Le conseiller convient avec elle d'un
rendez-vous avec une sage-femme (choisie par la mère) pour deux visites
au domicile. La première visite a normalement lieu dans les 48h suivant la
sortie de maternité (et au plus tard dans la semaine) et la deuxième visite
est recommandée et planifiée selon l’appréciation
de la sage-femme
assurant le suivi.
En 2013, pour 130 000 bénéficiaires, le coût total du programme
est estimé à environ 16,5
M€ dont 13
M€ au titre des honoraires de sages
-
femmes
467
, ce qui a contribué à la hausse importante de ces derniers (cf.
supra
).
L’intérêt économique du dispositif n’est ainsi assuré que si la
hausse des honoraires de sages-femmes est plus que compensée par des
économies réalisées sur le coût de l’hospitalisation, comme l’indique le
schéma prévisionnel de la CNAMTS reproduit ci-dessou
s. L’économie
principale est constituée par la « baisse du GHS
468
», c’est
-à-dire la
baisse des tarifs de l’acte d’accouchement et de la prise en charge des
nouveau-nés, chiffrée par la CNAMTS dans la simulation
infra
à 25
M€.
467. Soit 107
par bénéficiaire (deux visites de sage-femme à 44,80
, plus des frais
de déplacement).
468. Ou « groupe homogène de séjours », unité de tarification des actes hospitaliers.
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398
Schéma n° 4 : justification pa
r la CNAMTS de l’intérêt économique du
dispositif PRADO maternités
Source :
CNAMTS
L’effet du programme sur le retour plus précoce à domicile reste
toutefois extrêmement faible : seulement 5 % des bénéficiaires sont
rentrées chez elles un jour plus tôt et 95 % sont rentrées le jour
initialement prévu
469
. Par ailleurs, aucune baisse des tarifs des groupes
homogènes de séjours de l’accouchement ou du nouveau
-
né n’a été mise
en œuvre, ni en 2013 ni en 2014. Le PRADO peut cependant avoir
contribué à une baisse des hospitalisations à domicile mais pour une
économie inférieure à 1
M€. Au total, seuls les coûts associés au
programme PRADO ont effectivement été constatés, les économies
restant à ce stade pour l’essentiel virtuelles.
Le programme PRADO doit viser beaucoup plus nettement à une
accélération de la diminution de la durée moyenne de séjour tout en
garantissant la santé des femmes et des nouveau-nés. Il est nécessaire
pour cela que les femmes en bénéficiant sortent effectivement de la
maternité de façon plus précoce
, sous réserve d’appréciation médicale
et
que la tarification de la naissance permette la répercussion des économies
engendrées de ce fait pour les établissements sur les charges de
469. La durée moyenne de séjour des 130 000 femmes bénéficiaires en 2013 était de
3,98 jours, contre 4,03 pour les femmes à qui le programme a été présenté et qui n’ont
pas souhaité en bénéficier.
L’équilibre économique du programme nécessite d’
impacter a minima le GHS en fonction de
l’évolution
de la DMS constatée
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L’
ASSURANCE MATERNITÉ
:
UNE PLACE À CLARIFIER
399
l’assurance maternité afin notamment de financer le surcoût associé au
suivi par les sages-femmes.
III
-
Des clarifications indispensables
A - Un champ à réinvestir
1 -
Une dépense à l’efficience insuffisante
La hausse importante des dépenses de maternité constatée depuis
15 ans n’a pas permis d’améliorer significativement l’état de santé de
s
mères et de leurs enfants. Les résultats de la France en matière de
périnatalité sont restés dégradés par rapport aux autres pays, comme la
Cour l’a déjà souligné
470
. Ces mauvais résultats interrogent les
conditions d’organisation des soins mais aussi la p
ertinence de
l’allocation actuelle des ressources, comme la Cour l’a aussi mis en
évidence
471
.
La rareté des analyses sur un champ de dépenses aussi important
apparaît à cet égard très préjudiciable à une évaluation de certaines prises
en charge assurées pa
r l’assurance maternité et à une réorientation de
dépenses qui apparaitraient alors peu efficientes et mal ciblées.
Comme l’avait noté la Cour en 2011 se pose notamment à cet
égard la question des prestations assurées par les sages-femmes en
matière de préparation à la naissance
472
. Alors que la Haute autorité de
470. Cour des comptes,
Rapport public annuel 2012
, janvier 2012, Tome II p. 396 à
428, La Documentation française, disponible sur
www.ccomptes.fr.
471. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale
pour 2011
, chapitre X : la prise en charge à 100 % de dépenses de
santé par la sécurité sociale », La Documentation française, septembre 2011, p. 300,
disponible sur
www.ccomptes.fr.
472. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale
pour 2011
, chapitre VI : le rôle des sages-femmes dans le système de
soins, La Documentation française, septembre 2011, p. 198, disponible sur
www.ccomptes.fr.
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C
OUR DES COMPTES
400
santé a indiqué que l’utilité de ces séances n’est pas démontrée
473
,
l’équilibre entre le dispositif de préparation prénatal
474
et le renforcement
du suivi post-natal
475
mérite d’être réexaminé dans le dou
ble but
d’amélioration du suivi des femmes et des nouveau
-nés et de maîtrise des
coûts.
2 -
La nécessité d’une régulation adaptée
L’assurance maternité
ne fait pas l’objet d’un pilotage spécifique
de ses dépenses alors même que celles-ci sont importantes.
Depuis sa création, l’ONDAM intègre certes les dépenses de
prestations en nature prises en charge de l’assurance maternité et à ce titre
ces dernières sont régulées dans le cadre des différents sous-objectifs qui
les incluent.
Pour autant, en matière
d’hospitalisation, cette régulation n’est pas
suffisamment sous tension, comme le montre la persistance d’écarts
importants en matière de durée moyenne de séjour entre la France et ses
voisins. Plus généralement, a
ucune étude n’est disponible pour apprécie
r
l’évolution de l’efficience du dispositif de soins en maternités. Une
première étude vient seulement d’être lancée à ce sujet par la DREES et
la CNAMTS, dont les résultats seront connus seulement au début de
l’année 2015. En tout état de cause, il n’est
pas acquis que des gains
d’efficience aient été rétrocédés à l’assurance maternité. En effet, la baisse
des tarifs appliquée ces dernières années aux CMD 14 et 15
476
, spécifiques
de la prise en charge de la naissance (cf.
supra),
est strictement identique à
celle connue par les autres activités des hôpitaux, qui n’ont pas fait l’objet
d’une restructuration comparable.
Les indemnités journalières maternité /paternité ne sont pas pour
leur part comprises dans le champ de l’ONDAM.
Selon la commission des
473. «
L’efficacité de la PNP
(préparation à la naissance et à la parentalité) reste
inconnue tant pour ses effets sur le déroulement de la naissance que sur la fonction
parentale. (…)
Il n’existe aucune preuve du bénéfice potentiel de ces différentes
techniques
pour
faciliter
la
naissance
et
les
relations
avec
l’enfant
».
Recommandations pour la pratique clinique concernant la préparation à la naissance et
à la parentalité, Haute Autorité de santé, novembre 2005.
474. Dans un contexte où selon la DREES « en sept ans, les accouchements avec
péridurale ou rachianesthésie sont passés de 74,9 % à 81,4 %. » Enquête nationale
périnatale, les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003, mai 2011.
475. Notamment au vu du développement du programme PRADO.
476. Définies
supra
note 8.
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L’
ASSURANCE MATERNITÉ
:
UNE PLACE À CLARIFIER
401
comptes de la sécurité sociale
477
, elles représentaient en 2013 19 % du
total des prestations qui ne sont pas prises en compte par ce dernier.
Il convient dorénavant de reconsidérer le choix fait en 1996 lors de
la définition de l’ONDAM de ne pas y inclure les pr
estations en espèces
de l’assurance maternité. Cette mesure de compromis reflétait à la fois la
réticence à soumettre l’assurance maternité à une quelconque régulation
et l’incapacité à isoler les prestations en nature relevant de l’assurance
maternité de
celles relevant de l’assurance maladie.
Les masses financières en jeu, la dynamique forte de la dépense,
l’impératif d’amélioration de l’efficacité de celle
-ci en termes de santé
publique imposent en effet une information plus complète du Parlement
et doivent inciter à rechercher sous des formes adaptées une meilleure
maîtrise de dépenses auxquelles il n’a été jusqu’ici prêté que peu
d’attention
478
. L’inclusion des indemnités journalières maternité dans
l’ONDAM serait de nature notamment à favoriser une déma
rche de
maîtrise du congé pathologique. Surtout, elle empêcherait que la
progression des indemnités journalières de maternité ne se traduise
automatiquement par une aggravation du déficit et de la dette sociale
puisqu’elle devrait être compensée par de moi
ndres augmentations
d’autres dépenses dans la logique d’enveloppe globale qui est celle de
l’ONDAM.
B - Une place à clarifier
À certains égards, l’assurance maternité n’a aujourd’hui d’unité
propre que parce qu’elle est identifiée distinctement dans les compt
es de
la caisse nationale d’assurance maladie. Mais la cohérence de son champ
est contestable et son intégration seulement partielle à l’ONDAM, ne
permet pas un véritable pilotage.
En complément d’une inclusion de la totalité de la dépense de
maternité à
l’ONDAM, y compris les indemnités journalières, qui
s’impose indépendamment de toute autre évolution plus structurelle, deux
voies alternatives pourraient permettre de progresser vers un pilotage plus
affirmé.
La première consisterait en une complète intégration des dépenses
de maternité dans l’assurance maladie, qui deviendrait ainsi une
477. Rapport à la
Commission des comptes de la sécurité sociale,
septembre 2013,
p. 151.
478.
Ainsi que l’a reconnu un groupe de travail inter
-administratif dans son rapport
«
Scénarios d’évolution de l’ONDAM
», mars 2013.
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C
OUR DES COMPTES
402
assurance « santé », tout en maintenant le caractère plus favorable de la
prise en charge, là où cette dernière apparaîtrait justifiée
.
L’autre option conduirait plutôt à
renforcer la spécificité de
l’assurance maternité en tant que risque particulier et distinct en lui
conférant la cohérence qui lui manque : clarification du périmètre
(intégration à l’assurance maternité de la part «
nouveau-né » des soins
associés directe
ment à la naissance et réintégration dans l’assurance
maladie des examens obligatoires des enfants de moins de six ans) et,
d’autre part, mise en place d’un véritable pilotage à même de permettre
une réelle gestion du risque, de suivre plus rigoureusement la dépense de
maternité et d’évaluer plus finement et plus complètement son efficience
dans une enveloppe globale mieux régulée, conformément à la
recommandation déjà formulée par la Cour en 2011
479
.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
Au sein du système de pro
tection sociale, le régime d’assurance
maternité est le dispositif de prise en charge à la fois le plus favorable, le
plus mal cerné et le moins piloté.
Les différentes composantes de la dépense progressent à un rythme
soutenu, qu’il s’agisse des soins de
ville, des indemnités journalières, ou
des prises en charge hospitalières pour des résultats de santé publique qui
ne sont pas à la hauteur de l’effort financier complémentaire considérable
qu’il entraîne et qui dépasse 1,5
Md€.
Tenir compte de la nature particulière de la maternité et de la
protection nécessaire de la grossesse et de l’enfant à naître ne saurait
empêcher, bien au contraire, de rechercher une plus grande efficience par
une régulation adaptée et un meilleur ciblage de cette dépense.
Il impor
te notamment à cet égard d’amplifier la baisse de la durée
moyenne de séjour en maternité, nettement supérieure à ce qui est constaté
chez nos voisins, en mettant beaucoup plus nettement au service de cet
objectif le programme PRADO d’accompagnement du ret
our à domicile
des femmes venant d’accoucher qui s’avère à ce stade coûteux pour des
résultats très limités.
479. « Recommandation n° 53 : se doter des outils permettant le suivi en continu des
coûts induits
par les prises en charges intégrales, notamment à l’hôpital
»
Cour des
comptes
Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale
pour
2011
, chapitre X : la prise en charge à 100 % de dépenses de santé par la sécurité
sociale, La Documentation française, septembre 2012, p. 319, disponible sur
www.ccomptes.fr.
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L’
ASSURANCE MATERNITÉ
:
UNE PLACE À CLARIFIER
403
Dans le même sens, en matière de soins de ville, un meilleur
équilibre est à rechercher entre le dispositif de préparation pré-natal et le
renforcement du suivi post-
natal dans le double objectif d’amélioration du
suivi des femmes et des nouveau-nés et de meilleure maîtrise des dépenses.
Pour garantir l’effectivité du pilotage du parcours de soins associé
à la grossesse et à la naissance, la totalité de la dépense de maternité, y
compris les indemnités journalières, doit désormais être incluse dans
l’ONDAM.
Plus fondamentalement, la place de l’assurance maternité doit être
clarifiée.
Deux voies d’évolution sont à cet égard envisageables, soit son
intégration, à garanties maintenues, au sein du risque maladie, soit la
constitution
à côté de l’assurance maladie
d’une assurance maternité
plus cohérente et plus complète axée sur une véritable gestion du risque
et une évaluation continue de l’efficience au
regard des problématiques
de périnatalité comme de maîtrise des comptes sociaux.
La Cour formule les recommandations suivantes :
64.
intégrer les indemnités journalières maternité dans l’ONDAM
;
65.
redéfinir la place et le périmètre de l’assurance maternité, so
it
par intégration à garanties inchangées au sein du risque maladie, soit
par constitution
à côté de l’assurance maladie d’un
e assurance maternité
plus cohérente, plus complète et plus fermement pilotée ;
66.
dans les établissements de santé, accélérer la diminution de la
durée moyenne de séjour pour la faire converger avec celle constatée à
l’étranger et redéfinir en conséquence les modalités de tarification de
l’accouchement et de la naissance pour faire bénéficier l’assurance
maladie des économies en résultant ;
67.
conditionner à cette fin le déploiement du programme PRADO à
l’identification précise des économies qui pourront être dégagées
;
68.
modifier la nomenclature des actes professionnels des sages-
femmes libérales pour réorienter, à enveloppe constante, leur activité
vers des actes à plus forte responsabilité, notamment le suivi post-natal
(recommandation réitérée).
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