Chapitre III
L’objectif national de dépenses
d’assurance maladie
: une efficacité
réduite en 2013, une construction à
revoir
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D
ASSURANCE MALADIE
:
UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
93
____________________
PRÉSENTATION
_____________________
Institué par la loi organique du 22 juillet 1996 afin de réguler
l’évolution des dépenses financées par la sécurité sociale, l’objectif
national de dépen
ses d’assurance maladie (ONDAM) couvre les trois
quarts des dépenses de santé
76
. Il présente la particularité d’être un outil
de pilotage de la dépense sans pour autant en constituer un plafond. Il a
d’ailleurs été constamment dépassé, sauf en 1997, jusqu’e
n 2010
.
.
Toutefois, depuis lors, la tendance s’est inversée
: la dépense effectivement
constatée est en-
deçà de l’objectif voté par le Parlement et l’est de plus en
plus. Le respect de l’ONDAM continue cependant de s’accompagner de
déficits élevés et le po
ids des dépenses de l’assurance maladie dans le PIB
ne cesse d’augmenter
L’augmentation moindre que prévu de la dépense, ou «
écart négatif
à l’objectif
», semble a priori un signe encourageant de la qualité du
pilotage de la dépense publique d’assurance m
aladie dont la maîtrise
semblerait enfin assurée. La dépense effectivement réalisée en 2013 a été
ainsi inférieure de 1,4
Md€ à l’objectif et vraisemblablement plus quand
les chiffres définitifs seront disponibles, soit l’écart le plus élevé jamais
constaté.
La Cour a examiné les conditions dans lesquelles a été atteint ce
résultat sans précédent.
Elle a relevé que si la dépense
77
d’assurance maladie réellement
constatée en 2013 (ci-après, « ONDAM exécuté en 2013 ») peut sembler
maîtrisée parce qu’inférieure à l’objectif voté (ci
-après « ONDAM voté en
2013
»), elle n’a
pas, en réalité et selon les données disponibles au moment
des travaux de la Cour, suivi un rythme plus modéré qu’en 2012 (I). Ce
paradoxe s’explique par le mécanisme même de construction de l’ONDAM,
qui devrait être revu afin d’en refaire un outil de maî
trise de la dépense
d’assurance maladie plus efficace (II).
76. En 2011, la France consacrait près de 220
Md€ aux dépenses de santé. L’ONDAM
exécuté était alors de 166
Md€, soit
75,45 %.
77. Avant dénouement des provisions.
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94
I
-
Une dépense d’assurance maladie encore mieux
maîtrisée mais en apparence seulement
A - Un ONDAM 2013 voté en nette augmentation
L’ONDAM voté en 2013 était en progression de 2,7
% alors que
celui voté en 2012 était en augmentation de 2,5 %.
Ce taux de progression représentait une « autorisation de dépense »
supplémentaire pour 2013 de 4,6
Md€ en 2013 (l’enveloppe de dépense
prévisionnelle
passant
de
170,8
Md€
à
175,4
Md€),
contre
une
augmentation de dépense de 4,1
Md€ initialement arrêtée pou
r 2012, soit
une augmentation très notable dans le contexte d’une conjoncture
économique peu favorable et de très forte contrainte des finances
publiques.
Au cours des cinq dernières années, l’ONDAM voté a de fait
augmenté deux fois plus vite que le PIB en
valeur, comme l’illustre le
graphique ci-dessous
78
ce qui est le signe d’un faible volontarisme dans
la maîtrise de la dépense d’assurance maladie, puisque la part de la
richesse nationale qui lui est consacrée connaît ainsi toujours une
dynamique forte.
évolution de l’objectif de dépenses depuis 2008
Graphique n° 4 :
(évolution de la croissance du PIB en valeur et de
l’
ONDAM,
base 100 en 2008).
Source : Cour des comptes.
78. Le point le plus bas dans la progression de l'ONDAM, si l'on excepte 1997, avait
jusqu'alors été 1999, avec +2,6 %, mais le PIB avait augmenté cette même année de
3,6 % en volume, alors qu'il n'a progressé que de 0,3 % en 2013.
90
95
100
105
110
115
120
2008
2009
2010
2011
2012
2013
PIB (%)
Évolution de l'ONDAM voté
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OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D
ASSURANCE MALADIE
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UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
95
La construction de l’ONDAM
Les dispositions organiques relatives aux lois de financement ne
précise
nt pas comment est calculé l’ONDAM. En pratique, son niveau
global est déterminé par le gouvernement sur la base d’études menées par
différentes administrations (direction de la sécurité sociale, direction
générale de l’offre de soins, direction du budget,
direction générale du
Trésor).
De manière synthétique, la détermination des six sous-objectifs
entre lesquels son montant est réparti
79
, s’établit en appliquant à une base
de référence un taux d’évolution qui correspond à l’évaluation de la hausse
tendancielle des dépenses et des « mesures nouvelles » qui se traduisent
par des provisions (charges supplémentaires) ou des économies (réduction
des dépenses).
De manière plus détaillée, la détermination de l’ONDAM procède
des opérations suivantes. La base de r
éférence de l’ONDAM 2013, à
laquelle a été appliqué le taux d’évolution prévisionnel de l’ONDAM pour
l’année 2013, a été évaluée à partir du montant prévisionnel des dépenses
entrant dans le périmètre de l’ONDAM en 2012, telles qu’estimées en
septembre 2012 par les administrations concernées. Les dépenses réelles
de 2012 ne sont en effet connues définitivement que très postérieurement à
l’adoption de la loi de financement, c’est
-à-dire en septembre 2013, une
fois déterminée la consommation effective des provisions (ce qui est
qualifié de « dénouement des provisions »).
Les montants prévisionnels des dépenses de l’année en cours sont,
dans la méthode actuelle, évalués sur la base des données disponibles pour
les cinq premiers mois de l’année uniquement (de j
anvier à mai). Il existe
donc un risque significatif d’écart entre la base prise en compte et le
montant des réalisations.
Appliqué à la base, le taux d’évolution tendancielle (qui fait l’objet,
pour ce qui concerne le sous-objectif soins de ville, de développements
approfondis dans le chapitre VII) permet d’estimer les dépenses pour
l’année n. Y sont ajoutés les effets reports des décisions prises pendant
l’année
en
cours
et
les
mesures
nouvelles
de
dépenses
(dites
« provisions nouvelles »)
calculées
notamment
en
fonction
des
négociations conventionnelles en cours avec les professions libérales de
santé. Le montant d’économies nécessaires (dites «
mesures d’économies
nouvelles ») est ensuite déterminé pour limiter la progression des dépenses
à l’objectif so
uhaité par le gouvernement.
Ainsi, schématiquement, l’ONDAM se détermine par l’opération
suivante
: ONDAM n = (base de référence x taux d’évolution
prévisionnel) + effet report + provisions pour mesures nouvelles
économies pour mesures nouvelles.
79. La LFSS pour 2014 prévoit un septième sous-
objectif, le Fonds d’intervention
régional (FIR).
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Comme
le montre le tableau suivant, l’ONDAM se décomposait en
2013 en six sous-objectifs dont la liste et le montant sont votés par le
Parlement : le sous-objectif soins de ville, (dit « ONDAM ville »), le
sous-objectif «
établissements de santé tarifés à l’acti
vité » et le sous-
objectif « autres dépenses relatives aux établissements de santé » (ces
deux
sous-
objectifs
sont
regroupés
sont
le
terme
d’«
ONDAM
hospitalier »), les sous-objectifs « établissements et services pour les
personnes âgées » et « établissements et services pour les personnes
handicapées » (ces deux sous-objectifs sont regroupés sous le nom
d’«
ONDAM médico-social ») et le sous-objectif « autres prises en
charge ».
Tableau n° 31 :
présentation de la composition de l’ONDAM 2013
Sous-Objectifs
Composantes
M€
%
Soins de ville
Honoraires des généralistes, des spécialistes, des sages-femmes et
des dentistes
20 303
80 549 45,9
Honoraires paramédicaux
10 545
Laboratoires
3 466
Transports des malades
4 056
Médicaments
22 585
Dispositifs médicaux
5 470
Indemnités journalières
10 618
Autres dépenses
3 506
Établissements
de santé tarifés à
l'activité
Dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie (MCOO)
pour les hôpitaux, les établissements de santé privés d'intérêt
collectif et les cliniques privées
48 020
56 605 32,3
Dotations pour les missions d'intérêt général et d'aide à la
contractualisation (MIGAC) pour les hôpitaux, les établissements de
santé privé d'intérêt collectif et les cliniques privées
8 585
Autres dépenses
relatives aux
établissements
de santé
Remboursement de SSR, de séjours en établissements
psychiatriques pour les cliniques privées seulement
2 696
19 877 11,3
Dotations annuelles de financement (DAF) pour l'activité de
psychiatrie
DAF pour les soins de suite et de réadaptation (SSR),
pour les unités de soins de longue durée, pour les établissements de
Mayotte et de Saint-Pierre et Miquelon
16 319
Dotation au fonds de modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP)
568
Dépenses non régulées
294
Établissements et services pour les personnes âgées
8 388
8 388
4,8
Établissements et services pour les personnes handicapées
8 736
8 736
5,0
Autres prises en
charges
Dépenses médico-sociales non prises en charge par la caisse
nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) (addictologie)
485
1 294
0,7
Dépenses de soins d'assurés français à l'étranger
545
Dotation au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination
des soins (FIQCS)
234
Autres dépenses
30
TOTAL
175 449
Source :
Cour des comptes
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2013,
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Les postes qui représentent l’essentiel de l’augmentation de
l’ONDAM sont les sous
-objectifs ONDAM ville et ONDAM hospitalier,
votés chacun en même augmentation de +2,6 %, contre respectivement
+2,1 % et +2,6 % en 2012. Ils représentaient 90 % des dépenses de
l’ONDAM 2013 et bénéficiaient de 85
% de l’augmentation de
l’enveloppe prévisionnelle de dépense déterminé par ce dernier.
Tableau n° 32 :
évolution de l’ONDAM 2013 par sous
-objectifs
En
M€
Sous-objectifs 2013
Base
ONDAM
2013
ONDAM
2013
(voté)
ONDAM
2013
voté
Évolution
ONDAM
voté (2012-
2013)
Contribution du
sous-objectif à
l’ONDAM 2013
(en points
d’évolution votée)
Soins de ville
78 522
80 549
2,6 %
2,1 %
1,2 %
Total établissements de santé
74 589
76 482
2,6 %
2,5 %
1,1 %
Établissements de santé tarifés
à l’activité
55 356
56 605
2,4 %
2,3 %
0,7 %
Autres dépenses relatives aux
établissements de santé
19 232
19 877
3,1 %
3,4 %
0,4 %
Total établissements sociaux
et médico-sociaux
16 461
17 124
4,0 %
3,9 %
0,4 %
Établissements et services pour
les personnes âgées
8 017
8 388
4,6 %
4,2 %
0,2 %
Établissements et services pour
les personnes handicapées
8 444
8 736
3,3 %
3,5 %
0,2 %
Autres prises en charge
1 221
1 294
5,9 %
10,8 %
0,0 %
Total
170 793
175 449
2,7 %
2,5 %
2,7 %
Note de lecture : les pourcentages de la 3
ème
colonne proviennent de l’annexe 7 de la
LFSS 2013. Ils ne sont pas le résultat du rapport entre les chiffres des deux colonnes
précédentes.
Source :
Cour des comptes
1 -
Un ONDAM ville en forte progression par rapport à 2012
La progression de l’ONDAM ville
80
voté pour 2012 ayant été de
2,1 %, le taux de 2,6 % retenu pour 2013 se situait ainsi en hausse très
80. Il recouvre les catégories de dépenses suivantes : honoraires médicaux : (des
omnipraticiens, des spécialistes, des sages-femmes) ; honoraires paramédicaux : (des
infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes, des orthophonistes, des orthoptistes, des
pédicures) ;
honoraires
des
dentistes ;
médicaments
(brut
et
remises
conventionnelles) ; biologie (dépenses de laboratoires) ; dispositifs médicaux (
produits humains, LPP-liste des produits et prestations ) ; transports (taxis,
ambulances…)
; prestations en espèces (indemnités journalières) ; permanence des
soins ; autres honoraires ; contrats et accords ; IVG ; cures ; cotisations des personnels
et auxiliaires médicaux ; ALD (affections de longue durée) 31 et 32 ; FAC (Fonds
d’action conventionnelle) ; aides à la télétransmission.
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sensiblement plus rapide, ce qui mettait fin à une tendance pluriannuelle
de ralentissement de l
’objectif de dépense comme le montre le tableau
suivant.
Cette prévision se fondait notamment sur l’hypothèse d’un taux de
de croissance spontané de ces dépenses de 4,8 %, après majoration des
provisions pour mesures nouvelles
81
(+456
M€) et application de l’effet
report tel qu’estimé par les administrations
82
.
Tableau n° 33 :
évolution pluriannuelle de l’ONDAM ville voté
En Md
Soins de ville
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
ONDAM
2012
ONDAM
2013
Base (après opérations sur périmètre),
retenue au moment du vote
71,02
73,22
75,21
77,28
78,52
Évolution tendancielle selon
PLFSS
Taux
5,2 %
5,0 %
4,7 %
4,3 %
4,2 %
Effet en
montant
3,68
3,66
3,56
3,35
3,30
Montant (avant provisions et économies)
74,70
76,88
78,77
80,63
81,8
Dépenses
0,44
0,36
0,42
0,41
0,46
Économies*
-1,95
-1,99
-1,89
-2,15
-1,8
Montant de l'objectif
73,19
75,24
77,30
78,90
80,55
Évolution cible
Taux
3,1 %
2,8 %
2,8 %
2,1 %
2,6 %
Effet en
montant
2,17
2,02
2,09
1,62
2,03
*Est retenue ici la nomenclature du projet de loi de financement de la sécurité sociale
(PLFSS), voir infra
Source :
Cour des comptes
81. Les provisions inscrites dans la construction du sous-objectif 2013 relatif aux
soins de ville s’élèvent à 456
M€ au titre des mesures nouvelles que sont la
revalorisation des transporteurs sanitaires dont le coût est estimé à 125
M€
; des
provisions pour revalorisations et risques divers pour un montant de 136
M€
(médecins, dentistes, pharmaciens, cures) ; une provision à hauteur de 155
M€ relative
notamment aux dispositifs favorisant l’accès aux soins (soins de proximité et
réduction du reste à charge des patients) et le coût de la réforme du régime spécial de
retraite supplémentaire des médecins (avantage social vieillesse), estimé à 40
M€ en
2013.
82. Le détail de la construction du sous objectif « soins de ville » est présenté au
chapitre VII
: l’ON
DAM soins de ville : une surestimation des économies, un outil à
réajuster.
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2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
99
2 -
Un taux de progression de l’ONDAM hospitalier identique en
revanche à celui voté pour 2012
L’ONDAM hospitalier voté dans la LFSS 2013 devait évoluer
comme en 2012 à +2,6 %, malgré un tendanciel estimé à 3,46 % soit
légèrement supérieur aux trois années précédentes. Ce tendanciel devait
certes inclure notamment les dépenses liées aux plans de santé publique,
ainsi que les effets des modifications statutaires des personnels
hospita
liers, mais il incorporait aussi le gel du point d’indice dont
l’impact est très sensible sur des dépenses hospitalières majoritairement
constituées de dépenses de personnel
83
.
Tableau n° 34 :
comparaison pluriannuelle de la construction de
l’ONDAM hospitalier
En Md
Établissements de santé
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
ONDAM
2012
ONDAM
2013
Base (après opérations sur périmètre)
67,56
69,30
70,92
72,74
74,59
Évolution tendancielle
Taux
3,5 %
3,2 %
3,3 %
3,3 %
3,4 %
Effet en
montant
2,36
2,22
2,34
2,41
2,57
Montant (avant provisions et économies)
69,92
71,52
73,26
75,15
77,15
Économies
-0,30
-0,38
-0,37
-0,55
-0,66
Montant de l'objectif
69,92
71,21
72,89
74,60
76,50
Évolution cible
Taux
3,1 %
2,8 %
2,8 %
2,6 %
2,6 %
Effet en
montant
2,06
1,91
1,97
1,86
1,91
Source :
Cour des comptes
L’effort d’économie a été présenté comme étant en légère
augmentation par rapport à 2012 puisque les établissements de santé
devaient dégager 657
M€ d’économies en 2013 contre 550
M€ en 2012,
selon la répartition suivante : le renforcement
de l’efficience interne dont
la rationalisation des achats ainsi que l’amélioration de l’organisation des
pharmacies à usage interne devait permettre de réaliser 314
M€
d’économies
; l’amélioration de la pertinence des actes et du recours à
l’hospitalisati
on (chirurgie ambulatoire, modalités de prise en charge de
l’insuffisance rénale chronique…) était censée procurer une économie de
193
M€
; enfin, une économie de 150
M€ était prévue sur les produits
médicaux non facturés dans le cadre tarification à l’act
ivité mais
distinctement car inscrits sur la « liste en sus » (baisse de prix des
produits de santé et adaptation de la liste).
83. Cf. chapitre XIV du présent rapport : Les dépenses de personnel médical et non
médical des hôpitaux : une maîtrise précaire.
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100
3 -
Un taux de progression de l’ONDAM médico
-social identique
à celui voté pour 2012
L’ONDAM
médico
-social
comprend
les
contributions
de
l’assurance maladie d’une part aux établissements et services prenant en
charge les enfants et les adultes handicapés et, d’autre part, aux
établissements hébergeant des personnes âgées ou dépendantes ou leur
fournissant des soins à domicile.
Depuis
2006, la gestion des crédits de l’ONDAM médico
-social est
confiée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui
y ajoute sa propre contribution. L’ONDAM médico
-social et la
contribution de la CNSA constituent ensemble l’objectif global
des
dépenses médico-sociales (OGD).
Tableau n° 35 :
évolution pluriannuelle de l’ONDAM médico
-social
voté
En Md
Établissements et services médico-sociaux
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
ONDAM
2012
ONDAM
2013
Base (après opérations sur périmètre),
13,06
14,11
15,23
15,84
16,46
Évolution tendancielle
Taux
6,3 %
5,8 %
5,8 %
3,8 %
4,0 %
Effet en
montant
0,81
0,82
0,88
0,61
0,65
Montant (avant provisions et économies)
13,87
14,93
16,11
16,45
17,11
Économies
0,00
0,00
-0,30
-0,02
0,00
Montant de l'objectif
13,87
14,93
15,81
16,48
17,11
Évolution cible
Taux
6,3 %
5,8 %
3,8 %
4,0 %
4,0 %
Effet en
montant
0,81
0,82
0,58
0,64
0,65
Source :
Cour des comptes
Le taux de croissance de la contribution de l’assurance maladie aux
dépenses en établissements et services médico-soci
aux s’élève à 4
%,
identique à 2012, mais sans mesure d’économie associée contrairement à
cette dernière année. Cette évolution traduit un effort financier
supplémentaire d’environ 650
M€. Le caractère fermé de cette enveloppe
prémunit toutefois contre tout risque en exécution.
4 -
Les autres prises en charge
Les « autres prises en charge » comprennent les dépenses médico-
sociales non prises en charge par la caisse nationale de solidarité pour
l’autonomie, les dépenses de soins d’assurés français à l’étranger e
t les
dotations au fond d’intervention pour la qualité et la coordination des
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UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
101
soins. Le taux d’évolution de ce sous
-objectif représente 0,04 point de
l’augmentation de l’ONDAM entre 2012 et 2013 soit, en volume, 73
M€.
B - En exécution 2013, un large écart par rapport à
l’objectif voté, mais une dépense qui ne ralentit pas
L’ONDAM exécuté en 2013 a atteint 174,0
Md€, soit un écart de
-
1,4
Md€ par rapport à l’objectif voté en loi de financement (175,4
Md€).
L’écart définitif s’établira très vraisemblablement a
u-delà de
-1,4
Md€ lorsqu’auront été dénouées les provisions constituées fin 2013,
à hauteur de 14,779
Md€, pour couvrir des dépenses certaines mais dont
le montant exact ne pouvait être chiffré à la fin de l’exercice. Le sur
-
provisionnement éventuel a en
effet un impact sur l’exactitude de la
dépense en exécution et
donc de l’écart à l’objectif, jusqu’au moment où
le montant réel des provisions effectivement dénouées est connu.
L’exécution 2012, prévue avant dénouement des provisions à 2,4
%, s’est
ainsi trouvée ramenée à 2,2 % après ce dénouement.
Depuis 2010, l’ONDAM voté n’est plus dépassé et l’écart négatif à
l’objectif, dit «
sous-exécution », ne cesse de se creuser pour atteindre un
niveau inégalé en 2013 comme le montre le graphique ci-dessous.
évolution de la « sous exécution »
de l’ONDAM depuis
Graphique n° 5 :
2010
(en M€)
Source :
Cour des comptes. Les données 2013 sont provisoires.
SDV: 77 %
Ets: 24 %
Autres : -1 %
(1 500,00)
(1 300,00)
(1 100,00)
(900,00)
(700,00)
(500,00)
(300,00)
(100,00)
100,00
300,00
500,00
700,00
900,00
2009
2010
2011
2012
2013
Soins de ville
Établissements de santé
Établissements médico-sociaux
Autres prises en charge
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C
OUR DES COMPTES
102
Plus des trois quarts (77 %) de cet écart négatif relève de
l’ONDAM ville (
-1,103
Md€) et le reste de l’ONDAM établissements de
santé (-0,3
Md€), comme le montre le tableau ci
-après.
Tableau n° 36 :
exécution de l’ONDAM 2013 par sous
-objectif.
En
M€
Sous-objectifs 2013
ONDAM
2013 voté
ONDAM
2013 exécuté
(provisoire)
Écart négatif à
l’objectif ou
sous exécution
(provisoire)
Écart négatif à
l’objectif ou
sous exécution
(provisoire)
en %
Soins de ville
80 549
79 446
-1 103
Établissements de santé
tarifés à l'activité
56 605
56 650
45
Autres dépenses
relatives aux établissements
de santé
19 877
19 486
-391
Total établissements de santé
76 482
76 136
-345
Établissements et services
pour les personnes âgées
8 388
8 388
Établissements et services
pour les personnes
handicapées
8 736
8 736
Total établissements
sociaux et médico-sociaux
(ESMS)
17 124
17 124
Autres prises en charges
1 294
1 309
15
Total
175 449
174 015
-1 433
-0,8
Source :
Cour des comptes. Les données 2013 sont provisoires.
1 -
Pour l’objectif «
soins de ville », une sous-exécution croissant
très fortement
qui s’accompagne d’un moindre effort
sur les
économies
a)
Un quasi-
doublement de l’écart par rapport à l’objectif
prévisionnel
En 2013, l’écart par rapport à l’objectif qui avait été voté pour
l’ONDAM ville est nettement plus important qu’en 2012 puisqu’il passe
de -0,8
Md€ à
-1,1
Md€ avant même le dénouement des provisions.
À l’exception des dispositifs médicaux qui ont dépassé
de 127
M€
l’objectif, la plupart des postes connaissent une augmentation moindre
que prévu, plus ou moins significative. Les postes pour lesquels l’écart est
le plus fort sont les indemnités journalières (IJ), qui présentent un écart à
l’objectif de
-409 M
et les médicaments, à hauteur de -449
M€.
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D
ASSURANCE MALADIE
:
UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
103
Pour l’essentiel, les postes à croissance tendancielle récente forte
(produits médicaux, transports sanitaires, kinésithérapie, soins infirmiers)
se sont inscrits en exécution dans le prolongement de cette tendance
dynamique.
A contrario
, parmi les autres grandes composantes de
l’ONDAM ville, les dépenses d’analyses en laboratoire ont très peu
augmenté (+0,7 %), ainsi que les IJ (+0,9 %), tandis que la dépense en
médicaments décroissait (-0,2 % ; -0,6
% avec l’ef
fet des remises
conventionnelles).
Tableau n° 37 :
écarts en exécution par rapport à l’objectif des
composantes de l’ONDAM ville 2013
En M€
Exécution (tous
régimes)
Objectifs
Écart
Généralistes
6 217
6 254
-37
Spécialistes
10 460
10 461
-1
Infirmiers
6 290
6 351
-62
Masseurs-kinésithérapeutes
3 497
3 490
7
Dentistes
3 362
3 381
-19
Biologie
3 428
3 466
-38
Médicaments
22 406
22 855
-449
Produits médicaux
5 597
5 470
127
Transports
3 984
4 056
-72
Indemnités journalières
10 209
10 618
-409
Soins de ville
79 446
80 549
-1 103
Source :
DSS
b)
Un moindre
effort d’économie
s
Les mesures d’économies nouvelles prévues au
moment de la
construction de l’ONDAM ville pour 2013 étaient évaluées à 1,8
Md€, ce
qui était nettement inférieur à celles prévues pour 2012 (2,15
Md€). Les
économies évaluées
ex post
84
auraient cependant dépassé les prévisions
de 160
M€, essentiellement du
fait de la sous-
estimation de l’effet de la
rémunération sur objectif de santé publique visant à rémunérer les
pharmaciens en fonction de la progression du taux de substitution des
princeps par les génériques.
84. Cf. pour leur analyse le chapitre VII du présent rapport
: l’ONDAM pour les soins
de ville : une surestimation des économies, un outil à réajuster.
Sécurité sociale 2014 – septembre 2014
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C
OUR DES COMPTES
104
2 -
Une augmentation moindre que prévu de l’ONDA
M
hospitalier
Pour l’ensemble de l’ONDAM hospitalier, la dépense exécutée
s’est montée à 76,1
Md€ en 2013, en progression de 2,4
% au lieu de
l’objectif prévisionnel de 2,6
%.
Les mesures d’économies affichées ont été comme chaque année
réputées être automatiquement réalisées dans la mesure où les enveloppes
de financement composant l’ONDAM hospitalier sont réduites à due
concurrence dans le cadre de la fixation du montant de chacun des sous-
objectifs le déclinant en début de campagne. Il n’existe cependant
pas de
dispositif permettant d’estimer, de suivre et de centraliser la réalité des
économies effectuées, notamment sur les achats obtenus par l’ensemble
des établissements de santé (cf.
supra
).
L’écart à l’objectif constaté sur les établissements de sant
é qui
s’élève ainsi à
-350
M€, comme le décompose le tableau ci
-après, traduit
en tout état de cause des dynamiques de dépenses très déséquilibrées
entre les différentes catégories d’établissements.
Tableau n° 38 :
ventilation de la « sous-exécution
» de l’ONDAM
hospitalier en 2013
En M€
Sur-exécution des établissements de santé publics (A)
305
Sous-exécution des cliniques privées (B)
-165
Sous-consommation des enveloppes FIR dans le champ de
l’ONDAM hospitalier (C)
-35
Mises en réserves de dotations hospitalières (D)
dont DAF
dont FIR
dont crédits déchus FMESPP
-287
-185
-75
-27
Crédits non délégués (E)
dont FIR
dont DAF
-108
-65
-43
Sous-exécution des dépenses non régulées (F)
-60
TOTAL = (A) + (B) + (C) + (D) + (E) + (F)
-350
Source :
DSS
Les établissements publics de santé enregistrent un dépassement de
l’objectif de 305
M€, prolongeant les dépassements déjà constatés de
manière récurrente les années antérieures. En revanche, les dépenses des
cliniques privées, en léger dépassement les années précédentes, ont été
inférieures de 165
M€ aux prévisions.
Ces résultats différenciés posent d’autant plus question que
l’administration a adopté pour ce qui concerne les activités de médecine,
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D
ASSURANCE MALADIE
:
UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
105
chirurgie et obstétrique, de nouvelles modalités de gestion de la
campagne tarifaire 2013.
En effet, elle s’est fondée sur des hypothèses
plus réalistes qu’antérieurement
: pour la première fois, des hypothèses de
progression de volume différentes entre secteurs ont été retenues afin de
tenir compte des différences de dynamiques d’activité. Ain
si, pour le
secteur
ex-dotation
globale,
qui
recouvre
à
titre
principal
les
établissements publics de santé, une hypothèse de progression d’activité
de +2,8
% a été retenue contre une hypothèse d’activité de +2
% pour les
établissements dits ex-objectif quantifié national, qui sont essentiellement
des cliniques à but lucratif. L’administration a ainsi rompu avec le strict
parallélisme qu’elle avait retenu dans le cadre des campagnes tarifaires
2011 et 2012
85
avec une hypothèse commune de +2,4 %.
Les envelopp
es du Fonds d’intervention régional entrant dans le
champ de l’ONDAM hospitalier ont été sous
-consommées (-35
M€) et les
dépenses non régulées
86
plus faibles que prévues (60
M€).
Les mises en réserves des dotations hospitalières non libérées en
fin d’année, qui ont ainsi très sensiblement contribué à l’écart d’exécution
favorable constaté sur l’ONDAM hospitalier, se sont élevées à 287
M€
(185
M€ sur les dotations annuelles de financement, 75
M€ sur le fonds
d’intervention régional et 27 M€ au titre des créd
its déchus du fonds de
modernisation des établissements de santé publics et privés). L
’annulation
de 108
M€ de crédits a eu une incidence favorable sur l’exécution de
l’ONDAM hospitalier.
L’écart d’exécution ainsi constaté pourrait cependant être au moins
partiellement contrebalancé par un retour au déficit des établissements
hospitaliers en 2013, selon de premières indications, à un niveau qu’il ne
85. À ces hypothèses de
progression d’activité s’ajoutait
un coefficient prudentiel fixé
à +0,35 % pour chacun des deux sous-secteurs permettant de couvrir une évolution
d’activité de +3,15
% pour le secteur ex DG et de +2,35 % pour le secteur ex OQN.
Ce coefficient prudentiel
est un moyen d’améliorer la régulation des
tarifs de
prestations d’hospitalisation. Ce coefficient, fixé à 0,35
% pour les deux secteurs
MCO, s’applique à l’ensemble des prestations d’hospitalisation du 1
er
mars 2013 au
28 février 2014
86. Ces dépenses concernent la rémunération des hôpitaux et cliniques privées au titre
des séjours effectués par les patients relevant de régimes de protection sociale
étrangers, dans le cadre de conventions internationales passées entre la France et les
états concernés ; les remboursements a posteriori aux assurés sociaux de séjours
hospitaliers pour lesquels aucune ouverture de droit à prise en charge n’est
justifiée,
les règlements à des cliniques situées à Monaco, les unités de soins de longue durée
relevant de cliniques privées ; les dépenses des cliniques privées posant des difficultés
de rattachement comptable, qui portent sur des montants très limités (moins de 0,2 %
de l’ONDAM hospitalier en 2008)
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C
OUR DES COMPTES
106
sera possible de préciser que lorsque leurs comptes définitifs auront pu
être analysés.
3 -
L’impact très faible sur l’exécution de l’ONDAM médico
-
social et des autres prises en charge
a)
L’ONDAM médico
-social
S’agissant de la contribution de l’assurance maladie au secteur
médico-social, le dépassement, ou au contraire la sous-consommation des
crédits prévus par l’objec
tif global des dépenses médico-sociales sont
neutres pour l’exécution de l’ONDAM et produisent leurs effets
uniquement sur les comptes de la CNSA.
Comme les années précédentes, une sous-exécution est constatée,
mais limitée à 100 M
c’est à dire moindre q
ue pour la moyenne des
exercices antérieurs, comme le montre le tableau n°8.
Tableau n° 39 :
évolution de l’ONDAM médico
-social en exécution
(2009-2013)
En M€
ONDAM
Personnes âgées
Personnes
handicapées
Sous-
consommation
Montants fixés par arrêtés
2013
17 124
8 388
8 736
100
2012
17 628
8 925
8 703
173
2011
17 050
8 547
8 503
270
2010
16 386
8 182
8 204
38
2009
15 602
7 592
8 010
430
Source :
rapport d’activité de la CNSA 2013
Une sous-consommation de 156
M€ est constatée dans le secteur
des personnes âgées et une sur-
consommation de 56 M€ est en revanche
observée pour les personnes handicapées. Dans les deux cas, les écarts
tiendraient à des décalages dans le temps des ouvertures nouvelles
d’établissements et services.
b)
Les autres prises en charge
Le sous-objectif « autres prises en charge », enregistre un
dépassement de 15
M€ compte tenu notamment du niveau plus élevé que
prévu des dépenses au titre des soins à l’étranger, minoré par une moindre
consommation des crédits au titre des dépenses pour les personnes âgées
en risque de perte d’autonomie.
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OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D
ASSURANCE MALADIE
:
UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
107
4 -
Malgré un écart accru à l’objectif, une dépense qui ne ralentit
pas entre 2012 et 2013
Si l’ONDAM 2013 tel qu’il a été voté en montant avait été réalisé,
le taux effectif d’évolution des dépenses pour 2013 aurait é
té de 3,2 %,
les dépenses réelles de 2012 ayant été inférieures à l’assiette retenue pour
son calcul.
Avec un niveau provisoire de dépense exécuté de 174
Md€ en
2013, selon les données de la commission des comptes de la sécurité
sociale de juin 2014, le taux de progression de l’ONDAM par rapport au
montant de dépenses exécuté en 2012 (170
Md€) est limité à
2,4 %, soit
le même taux d’augmentation que celui annoncé pour 2012 par la
commission des comptes de juin 2013
87
.
évolution de l
ONDAM voté et de l
ONDAM exécuté
Graphique n° 6 :
Source :
Cour des comptes
La comparaison d’exécution à exécution, pour chacun des sous
-
objectifs,
montre également que l’exercice 2013 s’est traduit par une
légère accélération des soins de ville, alors que les deux autres sous-
ensembles ont vu leurs dépenses progresser moins vite en 2013 qu’en
2012.
87. La dépense effectivement constatée en 2012 après dénouement des provisions a
progressé en définitif de 2,2 % par rapport à 2011.
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
3,5%
4,0%
ONDAM
2009
ONDAM
2010
ONDAM
2011
ONDAM
2012
ONDAM
2013
évolution taux voté
évolution exécuté
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108
Tableau n° 40 :
évolution des sous-objectifs en exécution (2009-2013)
En M€
Exécution ONDAM
2009-2013
ONDAM
2009
ONDAM
2010
Évolution
ONDAM
2011
Évolution
ONDAM
2012
Évolution
ONDAM
2013
Évolution
Soins de ville
73 200
74 812
2,2 %
76 629
2,4 %
77 932
1,7 %
79 446
1,9 %
Établissements de
santé
70 001
70 883
1,3 %
72 645
2,5 %
74 401
2,4 %
76 136
2,3 %
Établissements de
santé tarifés à l'activité
51 371
52 732
2,6 %
53 875
2,2 %
55 456
2,9 %
56 650
2,2 %
Autres dépenses
relatives aux
établissements de
santé
18 629
18 151
-2,6 %
18 770
3,4 %
18 945
0,9 %
19 486
2,9 %
Établissements
médico-sociaux
14 174
15 073
6,3 %
15 839
5,1 %
16 487
4,1 %
17 124
3,9 %
Contribution de l'AM
aux dépenses en
établissements et
services pour
personnes âgées
7 835
7 188
-8,3 %
7 587
5,6 %
8 044
6,0 %
8 388
4,3 %
Contribution de l'AM
aux dépenses en
établissements et
services pour
personnes handicapées
6 339
7 886
24,4 %
8 252
4,7 %
8 444
2,3 %
8 736
3,5 %
Autres prises en
charge
970
1 061
9,3 %
1 176
10,8 %
1 171
-0,4 %
1 308
11,7 %
TOTAL
158 346
161 829
2,2 %
166 289
2,8 %
169 991
2,2 %
174 014
2,4 %
Source :
Cour des comptes. Les données 2013 sont provisoires. La DSS
n'établissant pas de série rétrospective incluant les effets de périmètre (pro-forma),
les taux d'évolution ne sont pas corrigés de ces effets (de caractère non significatif ces
dernières années cf. p.205)
Par ailleurs, le poids de l’ONDAM réellement dépensé a continué
d’augmenter dans le PIB comme le montre le tableau ci
-après.
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OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D
ASSURANCE MALADIE
:
UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
109
Tableau n° 41 :
évolution de l’ONDAM par rapport à l’évolution du
PIB depuis 2008
En Md
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
PIB
(en valeur)
1 798,1 1 886,8 1 933,2 1 885,8 1 936,7 2 001,4 2 032,3
2 059,9
ONDAM
voté
(en valeur)
140,7
144,8
152,0
157,6
162,4
167,1
171,1
175,4
Part
de l'ONDAM
voté
dans le PIB
7,82%
7,67%
7,86%
8,36%
8,39%
8,35%
8,42%
8,52%
ONDAM
exécuté
(en valeur)
141,8
147,8
153,0
158,2
161,9
166,6
170,3
174,0
Part
de l'ONDAM
exécuté
dans le PIB
7,89%
7,83%
7,91%
8,39%
8,36%
8,32%
8,38%
8,45%
Source :
Cour des comptes. Les données 2013 sont provisoires.
Ces évolutions peuvent paraître paradoxales, dans le contexte
conjoncturel de 2013 et alors que jouaient des facteurs exogènes qui
tendaient à ralentir l’exécution de la dépense.
Impact de la conjoncture et des facteurs exogènes sur la dépense réelle
dans le champ de l
’ONDAM
D’après les administrations, l’augmentation moindre que prévue de
l’ONDAM pourrait être expliquée par une dégradation de la conjoncture
économique. Cependant, les travaux scientifiques réalisés sur ce sujet, tels
que résumés par la Commission européenne
88
, par la DG Trésor
89
, ou
encore par le Conseil d’analyse économique, tendent à relativiser cette
appréciation, tout au moins à court terme : les agents seraient peu sensibles
à la conjoncture dans leur consommation de soins et de biens médicaux et
d’au
tant moins lorsque cette consommation est prise en charge par une
assurance, même partielle. La dépense totale spontanée serait donc peu
corrélée à la croissance à court terme alors même que les mécanismes
d’assurance offrent, en France, une couverture éle
vée des dépenses de
santé. Il en résulte que l’ONDAM pourrait être faiblement sensible aux
variations des principales grandeurs conjoncturelles.
Néanmoins,
en
l’absence
d’études
statistiques
consacrée
exclusivement à l’analyse des corrélations et aux lien
s de causalité entre
l’évolution de la croissance, de l’inflation et du chômage et l’évolution de
l’ONDAM, il serait imprudent d’en conclure à l’absence totale de lien
88. Projecting future health care expenditure at European level : drivers, methodology
and main results, EC economic papers, 2010.
89
.
Les dépenses de santé en France : déterminants et impact du vieillissement à
l’horizon 2050, N°
2009/11, V Albouy et alii.
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OUR DES COMPTES
110
entre la conjoncture et l’ONDAM Ainsi, s’agissant des indemnités
journalières, qui représentent 10 % de la sous-
exécution de l’ONDAM
2013, un lien de corrélation pourrait être établi avec la nature de l’emploi
concerné (CDD ou CDI) pour le lien entre précarité dans l’emploi et
tendanciel soins de ville. En outre, la dégradation de l’activité
économique
n’est plus un phénomène de trop courte durée pour infléchir les
comportements.
D’autres variables exogènes peuvent contribuer à expliquer le
ralentissement de l’ONDAM ville comme l’absence de nouveaux
médicaments et la tombée de brevets dans le domaine public pour ce qui
concerne la diminution du poids de la dépense de médicaments. Cet effet
n’est que partiellement pris en compte dans la construction du tendanciel
de l’ONDAM ville (cf. chapitre VII du présent rapport relatif à l’ONDAM
pour les soins de ville : une surestimation des économies, un outil à
réajuster).
L’impact des inflexions conjoncturelles de l’économie et des
variables exogènes devrait être davantage pris en compte.
II
-
Un ONDAM surestimé dont les règles de
construction devraient être améliorées
A -
Une surestimation qui résulte d’un effet base mal
évalué et d’erreurs sur certain
es tendances
Comme le montre le tableau n°12, la surestimation concerne
principalement les soins de ville. Les biais dans le calcul de la base et du
tendanciel ont été particulièrement marquées pour ce sous-objectif.
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L’
OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D
ASSURANCE MALADIE
:
UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
111
Tableau n° 42 :
répartition, par sous-
objectif, de l’effet de base
En M€
Sous-objectifs
(2013 / 2012)
Composantes
ONDAM
réalisé
2013
ONDAM
objectifs
2013
ONDAM
exécuté
2012
ONDAM
base votée
pour 2013
ONDAM
objectifs
2012
Soins de ville
79 446
80 549
77 900
78 522
78 900
Établissements de santé tarifés à
l'activité
56 650
56 657
74 400
55 356
55 356
Autres dépenses
relatives aux
établissements de
santé
SSR, PSY…
19 026
19 591
18 985
18 947
FMESPP
460
247
247
285
Établissements et services pour les
personnes âgées
8 388
8 387
8 044
8 017
8 045
Établissements et services pour les
personnes handicapées
8 736
8 724
8 444
8 444
8 444
Autres prises en charges
1 309
1 293
1 200
1 221
1 166
TOTAL
174 015
175 448
169 988
170 792
171 143
taux d'évolution (base / objectif)
3,2 %
2,7 %
2,5 %
taux d'évolution (base / réalisé)
2,4 %
1,9 %
1,7 %
Écart (%)
-1 433
0,8 %
0,8 %
0,8 %
Source :
Cour des comptes
1 -
Une base surévaluée sous
l’effet principal des excès de
provisions
a)
Un effet de base massif
La sous-
exécution apparente de l’ONDAM 2013 en montant
s’explique notamment par le niveau de l’ONDAM voté qui a été
déterminé sur une base de dépenses prévisionnelles pour l’ONDAM
2012. Cette dernière ayant été nettement sur-
évaluée, l’objectif de
dépenses pour l’ONDAM 2013 l’a été encore plus, à proportion du taux
retenu. L’objectif, ainsi décorrélé de l’exécution réelle de l’exercice
précédent, bénéficie donc d’une base anormalement major
ée, ce qui est
communément appelé «
l’effet de base
».
Depuis 2009 et malgré les réductions de la base, votées en loi de
financement, l’écart entre le montant retenu en base et l’exécution réelle
de l’ONDAM n
-1, se cumule et a atteint, en 2013, un montant de
0,8
Md€.
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112
Tableau n° 43 :
comparaison de l’évolution de la base de l’ONDAM, du
réalisé et du voté
En %
ONDAM 2010
ONDAM 2011
ONDAM 2012
ONDAM 2013
Évolution base
3,3
3,0
2,9
2,3
Évolution objectif
3,0
2,9
2,4
2,5
Évolution exécuté
2,2
2,8
2,2
2,4
Source :
Cour des comptes
Le graphique suivant illustre l’effet base ainsi cumulé sur cinq
ans.
évolution de la base de l
ONDAM*, du voté et du
Graphique n° 7 :
réalisé (2009=100)
Source :
Cour des comptes *Pour 2013 avant rebasage de 350 M
Afin de réduire cet effet, la base de référence pour le calcul de
l’ONDAM 2013 a été diminuée de 350
M€, par rapport à l’objectif de
dépenses de l’ONDAM 2012, à partir d’une projection des dépenses de
100,0
102,0
104,0
106,0
108,0
110,0
112,0
2009
2010
2011
2012
2013
base
objectif
exécuté
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UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
113
l’exercice fondée sur les cinq premiers mois d’exécution connus de
l’ONDAM 2012. Cette baisse a porté uniquement sur
les soins de ville
90.
b)
L’impact des provisions sur les dépenses de l’année de base et sur
celles de l’année en cours
L’incertitude pesant sur l’évaluation des sept mois de soins non
encore connus n’est pas l’unique variable prévisionnelle ayant une
incidence sur le montant de la base de référence. En effet, les charges - au
sens comptable du terme - de prestations prises en compte dans
l’exécution de l’ONDAM 2012 sont celles dont le fait générateur des
droits et obligations a eu lieu au cours de l’exercice
2012. Ce
rattachement est traduit dans la comptabilité des organismes suivant les
deux modalités suivantes :
-
en cours d’exercice (charges courantes), les charges techniques sont
comptabilisées lorsque l’organisme a une connaissance suffisamment
fiable des droits et obligations et de leurs montants ;
-
ce n’est qu’à la clôture de l’exercice, dans le cadre des travaux
d’inventaire, que sont prises en compte deux situations : d’une part, les
charges à payer pour les opérations en instance de liquidation à la date
de clôture de l’exercice
; d’autre part, les provisions pour risques et
charges techniques pour les opérations qui se rattachent à l’exercice,
mais pour lesquelles les éléments matériels nécessaires à la liquidation
ne sont pas réunis à la date de clôtur
e de l’exercice (absence de
transmission des demandes de remboursement)
91.
90. Par ailleurs, la base pour 2013 inclut les effets de champ affectant le périmètre de
l’ONDAM. En 2013, trois modifications par rapport aux réalisations p
révisionnelles
pour 2012 ont été opérées
: un transfert d’environ 45
M€
de l’ONDAM soins de ville
vers le sous-objectif relatif aux « autres prises en charge » au titre des soins à
l’étranger des assurés d’un régime français. En effet, une partie des dotations
aux
provisions au titre des
dépenses n’était jusqu’alors pas identifiable dans les comptes
des régimes et était comptabilisée à tort dans le sous-objectif relatif aux soins de
ville ; le transfert de 18
M€
des établissements médico-sociaux pour personnes âgées
vers les dépenses de soins de ville au titre du financement de médicaments inclus
jusqu’alors dans les f
orfaits de soins de ces établissements ; le transfert de 10
M€
des
établissements médico-sociaux vers le sous-objectif relatif aux « autres prises en
charge » pour permettre
d’abonder le financement du parcours des personnes âgées à
risque de perte d’autonomie.
91. Ces provisions ne sont pas de même nature que celles évoquées dans le I A, ci-
dessus
. Elles concernent l’exercice en cours alors que celles mentionnées au I A
concernent des dépenses supplémentaires prévisibles pour l’année suivante.
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114
De même, les provisions prises en compte dans l’exécution de
l’ONDAM 2013 ont un caractère évaluatif et incertain, puisque le
montant des charges réelles n’est connu que lors de la p
résentation au
remboursement des soins de ville et de la déclaration des prestations
hospitalières des établissements « couvertes » par ces provisions, au cours
des exercices suivants
92
.
Si le montant des provisions comptabilisées par les organismes à la
cl
ôture de l’exercice n conditionne le respect constaté en n+1 de
l’ONDAM de l’année n (une surévaluation ou sous
-évaluation des
provisions permettant potentiellement d’approcher l’objectif fixé), le
dénouement des provisions au cours des exercices antérieurs détermine
pour partie le respect réel de l’ONDAM, ainsi que son niveau final de
réalisation, en taux et en montant.
Une erreur d’évaluation de 2
% de ces provisions comptables
(14,779
Md€ à fin 2013 et 14,439
Md€ à fin 2012) représente donc près
de 300
M€, ce qui a un impact non négligeable sur l’évaluation de
l’exécution de l’ONDAM.
Le graphique ci-
dessous illustre l’i
ncidence du dénouement des
provisions sur l’exécution de l’ONDAM n
-1 par comparaison à
l’ONDAM de l’année n.
92. Les provisions sont calculées en janvier-
février, alors même qu’une bonne partie
se trouve dénouée. La
rigueur comptable voudrait que, dans les comptes de l’exercice,
ces derniers montants apparaissent en charges techniques et non en provisions. Les
comptes doivent en effet traduire les événements en lien avec l’exercice
mais connus
entre la fin de celui-c
i et l’arrêt définitif des comptes. Ce changement de méthode
réduirait le montant de l’incertitude apparente sur les comptes.
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OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D
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UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
115
Graphique n° 8
: écarts d’exécution sur la base induits par le
dénouement des provisions et écart global d’exécution
(En
M€)
Source :
Cour des comptes
Les sur-provisionnements des derniers exercices ont ainsi eu un
impact important sur l’effet de base à hauteur de l’évolution de la sous
-
exécution entre l’année n+1 et l’année où les provisions sont quasi
totalement consommées soit n+2. L’incidenc
e est massive, représentant
plus de 50 % de la sous-
exécution de l’ONDAM de l’année n. Ainsi, pour
2011, 61 % de la « sous-exécution » était en réalité lié aux provisions.
2 -
Un mode de calcul de
l’évolution tendancielle des dépenses
qui
contribue à la surest
imation de l’ONDAM
La construction de l’ONDAM se réalise à partir d’une estimation
de l’évolution tendancielle
des
dépenses au terme d’un processus qui
aboutit à un consensus inter-administratif entre la CNAMTS, la direction
de la sécurité sociale, la direction du budget, la direction générale de
l’offre de soins et la direction générale du Trésor.
Comme
l’a
analysé
la
Cour,
l’estimation
de
l’évolution
tendancielle
des
dépenses
pose
de
nombreuses
difficultés
méthodologiques, qu’il s’agisse du tendanciel ho
spitalier
93
, de nature
93. Cf. Cour des comptes,
Rapport sur l’application des lois de financement de la
sécurité sociale pour 2013,
chapitre VI : la fixa
tion de l’enveloppe de dépenses des
établissements de santé dans le cadre de l’ONDAM, La Documentation française,
septembre 2013, p. 175-198, disponible sur
www.ccomptes.fr
-811
144
159
517
-729
494
672
802
579
803
1 151
1 435
-1 000
-500
0
500
1 000
1 500
2010
2011
2012
2013
écart base n / exécuté n-1 (avant dénouement des provisions)
écart base n / exécuté n-1 (après dénouement des provisions)
écart global d'exécution
provisoire
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116
budgétaire, ou de celui portant sur les soins de ville
94
. Ce dernier est
construit en estimant en volume l’augmentation des dépenses à venir à
partir d’une analyse rétrospective des séries statistiques depuis 1994. À
cet égard, la manière dont sont prises en compte des évolutions exogènes
comme la structure de l’emploi (pour le tendanciel des indemnités
journalières), ou comme le rythme de l’innovation pour le médicament
apparaît insuffisante.
Bien que d’inspiration très différente, ces
modes d’estimation des
tendanciels des deux champs de dépenses qui représentent 90 % du poids
de la dépense conduisent à majorer l’ONDAM en construction
B - Un ONDAM à mieux construire pour une régulation
plus efficace
1 -
Une amélioration du calcul de l’ONDAM 2
014
Pour le calcul de l’ONDAM 2014, la base de construction a été
l’ONDAM voté en 2013, soit 175,4
Md€. Dans la réalité, les dépenses de
soins de ville ont été inférieures cependant, de 1,1
Md€ à cet objectif.
Or, l’effet de base sur l’ONDAM 2013 retenu pour
la construction
de l’ONDAM 2014 n’a été que de 650
M€, soit un niveau inférieur même
aux 804
M€ qui auraient correspondu au cumul des effets base des années
antérieures, ce qui était révélateur d’un souhait de conserver une marge
de précaution.
Dans son av
is du 27 mai 2014, le comité d’alerte sur le respect de
l’ONDAM a cependant estimé que l’effet base supplémentaire lié à la
sous-exécution en 2013 sur les soins de ville, soit 450
M€, pourrait être
conservé en 2014, l’épidémie grippale ayant été d’ampleur
modérée. Il a
considéré par ailleurs que le rendement des mesures d’économies
intégrées à la construction de l’ONDAM 2014 devrait être conforme aux
évaluations initiales, moyennant quelques incertitudes sur les prix de
certains produits de santé.
Dans ces conditions la loi de financement rectificative du 8 août
2014 a pris en compte le reste de la sous-exécution, ce qui a diminué en
conséquence l’ONDAM 2014 à hauteur de près de 800
M
, soit la totalité
de l’effet de base hors dénouement des provisions, au
motif que celui-ci
n’était pas encore totalement connu.
94. Cf. chapitre VII -
l’ONDAM pour les soins
de ville : une surestimation des
économies, un outil à ajuster.
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UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
117
Cette rectification de la base permet de maintenir le taux de
progression de l’ONDAM en 2014 à un niveau au plus égal au taux de
2,4 % qui avait été voté en loi de financement. Les taux de progression de
l’ONDAM au
-delà de 2014 (2,1 % en 2015, 2 % en 2016, 1,9 % en 2017,
soit encore 3,6
Md€ de dépense supplémentaire chaque année) seront
recalculés à partir de ce montant rectifié. Cette mesure contribue donc à
arrêter pour l’avenir dans des conditions
plus rigoureuses sur une base
recalée le montant prévisionnel des dépenses d’assurance maladie dans
les prochaines lois de financement. Un rebasage demeurera cependant
nécessaire si le dénouement des provisions de 2013 fait apparaître qu’il y
a eu un sur-provisionnement à la fin de cet exercice. Les provisions
constituées à fin 2013 (14,779
Md€) ayant augmenté, par rapport à celles
à fin 2012 (14,439 Md€) de manière homothétique (environ +2,4
%) à la
progression de l’ONDAM, le dénouement des provisions cond
uirait, à
fiabilité comparable de leur calcul, à ce qu’elles puissent être reprises à
hauteur d’environ 350
M€ (la reprise a été de 344
M€ pour l’exercice
2012). Cette hypothèse est à ce stade incertaine mais ne peut pas être
exclue en raison notamment de
l’absence d’événement épidémiologique
significatif dans les dernières semaines de 2013. Elle conduirait à ce que
l’écart entre l’ONDAM voté et la dépense effective soit en définitive de
l’ordre de 1,7
Md€. Quel que soit le chiffre exact, il est vraisemblab
le,
d’une part, qu’une marge de manœuvre subsiste ainsi malgré les
rectifications effectuées dans la LFRSS et, d’autre part, qu’un effet de
base restera à corriger pour le calcul de l’ONDAM 2015.
2 -
Améliorer l’efficacité de l’ONDAM comme outil de gestion
infra et pluriannuel de la dépense
Pour éviter que de semblables difficultés ne se recréent, il
conviendrait cependant de modifier de manière structurelle le mode de
calcul de l’ONDAM de manière à limiter l’impact de l’effet de base en
modifiant la base de référence dans son processus de construction de
l’ONDAM.
Il devrait ainsi être tenu compte des données de l’exécution de
l’ONDAM en n
-2, disponibles en septembre n-1 et corrigées de
l’essentiel du dénouement des provisions. La nouvelle base pourrait être
ca
lculée à partir de l’exécution de l’année n
-2 après dénouement des
provisions (en septembre n-1)
95
multiplié par l’ONDAM voté pour
l’année n
-
1. Cette formule protègerait contre les effets de cumul de l’effet
95.
Au moment de l’adoption du
projet de loi par le Conseil des ministres, le chiffre
retenu pourrait être celui à fin août, une correction étant alors effectuée au moment du
débat parlementaire sur la base du chiffre de septembre.
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118
base et éviterait un gonflement de l’ONDAM dû au
délai nécessaire pour
obtenir les données d’exécution corrigées du dénouement des provisions.
L’instauration de ce nouveau mode de calcul pour déterminer la
base de l’ONDAM pourrait être de nature à améliorer l’efficacité du
pilotage pluriannuel et infra-a
nnuel de la dépense de l’assurance maladie.
En effet, le suivi de la dépense reposerait sur la détermination d’un
ONDAM plus rigoureux
: le comité d’alerte
96
, chargé de prévenir lorsque
existe un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassen
t
de plus de 0,5 %
97
l’objectif national de dépenses d’assurance maladie,
fonderait son suivi sur des données mieux assurées.
Plus
généralement
cependant,
la
question
du
seuil
de
déclenchement de la procédure d’alerte se pose de manière renouvelée,
avec la
redéfinition à la baisse des objectifs d’évolution de l’ONDAM
pour les années 2015-
2017. Le maintien d’un seuil d’alerte à 0,5
% sur
un ONDAM fixé à 2
%, dans un contexte de croissance et d’inflation
faibles, assouplit la contrainte et l’efficacité de la
surveillance du comité
d’alerte.
Actuellement, avec un ONDAM à 2,4
%, le seuil d’alerte de 0,5
%
de dépassement représente 20
% de l’accroissement de l’ONDAM. Dans
le cas d’un ONDAM à 2
%, le maintien d’un ratio comparable suppose
ainsi que l’on abaisse le seuil d’alerte à 0,4
%.
S’agissant du pilotage pluriannuel de la dépense, l’application
d’une nouvelle base à l’ONDAM permettrait également de redéfinir avec
plus d’ambition la trajectoire de maîtrise de la dépense d’assurance
maladie.
96.
En vertu des dispositions de l’article L.
114-4-1 du code de la sécurité sociale, ce
comité se voit confier la mission «
d’alerter le Parlement, le Gouvernement, les
caisses nationales d’assurance maladie et l’Uni
on nationale des organismes
d’assurance maladie complémentaire en cas d’évolution des dépenses d’assurance
maladie incompatible avec le respect de l’objectif
national voté par le Parlement ».
Composé du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale,
du directeur général de l’Institut national de la statistique et des études économiques
et d’une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et
social, le comité d’alerte rend chaque année obligatoirement au moin
s un avis avant le
1
er
juin sur le respect de l’ONDAM pour l’exercice en cours. Lorsque
le comité
estime qu’il existe «
un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent
l’ONDAM
avec une ampleur supérieure » à un seuil fixé par décret il notifie un avis
d’alerte au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d’assurance
maladie.
97. Ce seuil, initialement de 0,75 %, a été abaissé à 0,5 % depuis 2013.
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UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
119
Actuellement, l
es lois de financement prévoient l’ONDAM pour
les quatre années à venir. Les tableaux d’équilibre des branches et les
objectifs de dépenses s’inscrivent également dans le cadre des limites
fixées par la loi de programmation des finances publiques (LPFP) et par
le programme de stabilité et de croissance 2014-2017.
Dans l’état actuel de la méthode de construction de l’ONDAM, le
plafond prévu en loi de programmation des finances publiques a toujours
été respecté, en dépit d’une augmentation réelle de la dépens
e, comme le
montre le graphique suivant.
évolution de l’ONDAM voté et exécuté par rapport à
Graphique n° 9 :
la loi de programmation
Source :
Cour des comptes
Si l’ONDAM voté était calculé en évitant les effets de
surévaluation qui résultent de l’effet de base, la programmation
pluriannuelle des finances publiques disposerait d’un outil plus proche de
la réalité, ce qui permettrait d’améliorer l’efficacité du pilotage de la
dépense.
Enfin, la déclinaison pluriannuelle de l’ONDAM en sous
-
objectifs
98
pourrait, si elle se réalisait
à partir d’un ONDAM calculé
selon ces nouvelles méthodes, améliorer la fiabilité de la perspective
pluriannuelle des lois de financement.
Les résultats de 2014 risquent de confirmer la nécessité d’un
pilotage et d’une maîtrise plus rigoureux de la dépense
. En effet,
98. Cf. chapitre V du présent rapport : les lois de financement de la sécurité sociale :
une ambition à élargir.
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
2009
2010
2011
2012
2013
LPFP 2011-2014
Ondam voté en LFSS
ONDAM exécuté
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120
l’inflation et la croissance du PIB étant plus faibles qu’attendu,
l’ONDAM, même exécuté comme prévu par la loi de financement
rectificative pour 2014, aura vraisemblablement continué d’évoluer plus
vite que le PIB.
__________
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
____________
L’ONDAM a été voté en 2013 en nette augmentation par rapport à
2012, cette progression, supérieure encore une fois à l’évolution du PIB,
étant principalement due à la forte accélération prévue pour l’ONDAM
ville. Dans la réalité, les dépenses du champ
de l’ONDAM ont moins
augmenté que prévu lors du vote du Parlement et
l’écart à l’objectif a
presque doublé d’une année sur l’autre pour atteindre
-1,4 Md
€ (chiffre
qui se trouvera sans doute accru quand les résultats définitifs seront
connus)
.
Si 77 % de c
et écart de réalisation porte sur l’ONDAM ville
et en
particulier les postes médicaments et indemnités journalières, globalement,
cette augmentation de la dépense moindre que prévu n’est pas significative
d’une amélioration de la régulation de la dépense.
Au contraire, l’ampleur de cette «
sous-exécution » masque la
poursuite d’une hausse de la dépense d’assurance maladie sans doute
autant, voire un peu plus rapide en 2013 qu’en 2012.
Elle
s’explique en
effet, non pas par des économies supplémentaires - elles ont été inférieures
à celles de 2012 -
mais par des biais de construction de l’ONDAM que sont
l’effet de base cumulé et la surestimation des tendanciels.
Une construction plus rigoureuse de l’ONDAM s’impose ainsi. Elle
est indispensable à la restaurati
on d’un pilotage infra
-annuel et
pluriannuel plus efficace de la dépense. La correction des effets de base
négatifs et des erreurs sur les tendanciels doit ainsi permettre d’éviter, en
cours d’année, la reconstitution de marges de dépenses supplémentaires
non justifiées au regard des données disponibles sur l’exécution. Cette
modification des méthodes est d’autant plus nécessaire dans le contexte où
le taux d’évolution de l’ONDAM est progressivement plus resserré sur la
période 2015-2017. En tout état de cause, le seuil de déclenchement au-
delà duquel des mesures supplémentaires doivent être prises en fonction du
suivi assuré par le comité d’alerte devra être à nouveau abaissé. Du point
de vue de la programmation pluriannuelle des finances publiques, une
méthode plus solide faciliterait aussi la réalisation de la trajectoire plus
ambitieuse de maîtrise de la dépense que les déficits récurrents de
l’assurance maladie rendent impérative.
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:
UNE EFFICACITÉ RÉDUITE EN
2013,
UNE CONSTRUCTION À
REVOIR
121
La Cour formule les recommandations suivantes
99
:
6.
déterminer la base de réf
érence de l’ONDAM à partir du résultat
de l’exécution de l’année n
-2 après dénouement des provisions ;
7.
insérer, dans le projet de loi de financement de la sécurité
sociale, une annexe consacrée à la méthode de construction de l’ONDAM
comportant toutes les informations nécessaires sur les choix ayant
conduit à la détermination de la base et à la fixation des tendanciels par
sous-
objectif ainsi qu’une présentation des méthodes d’évaluation des
économies prévues et de leur réalisation ;
8.
en fonction des tendances observées, différencier davantage les
taux d’évolution des sous
-objectifs ONDAM ville et ONDAM hospitalier ;
9.
abaisser le niveau du seuil d’alerte afin qu’il conserve son
efficacité et son rôle de régulation de la dépense d’assurance maladie.
99.
Elle formule par ailleurs des recommandations spécifiques à l’objectif soins de
ville à la fin du chapitre VII.
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