Le Président
CONFIDENTIEL
500 Avenue des Etats du Languedoc - CS 70755 - 34064 Montpellier cedex 2
téléphone : 04 67 20 73 00 - télécopie : 04 67 20 73 49 - courriel : crclr@lr.ccomptes.fr
ROD2 (1
er
cahier) - CHRU Nîmes
lettre recommandée avec A.R.
Réf. :
146 / 030019 999 /585
Le 02 juin 2014
Monsieur le Directeur général,
Par envoi en date du 18 mars 2014, la chambre a porté à votre connaissance ses observations
définitives concernant la gestion du centre hospitalier régional et universitaire de Nîmes (1
er
cahier)
au cours des exercices 2009 et suivants.
Votre réponse a été enregistrée au greffe dans le d
élai d’un mois prévu par les articles L.
243-5 et
R. 241-17 du code des juridictions financières (CJF).
A l’issue de ce délai, le rapport d’observations définitives retenu par la chambre régionale des
comptes vous est à présent notifié accompagné de votre réponse écrite.
En application des articles L. 243-5, R. 241-17 et R. 241-
18 du CJF, l’ensemble devra être
communiqué à votre assemblée délibérante dès sa plus proche réunion. Il devra notamment faire
l’objet d’une inscription à son ordre du jour, être
joint à la convocation adressée à chacun de ses
membres et donner lieu à un débat.
Il vous appartient d’indiquer à la chambre la date de cette réunion.
Après cette date, le document final sera considéré comme un document administratif
communicable aux tiers, dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 modifiée.
Je vous prie d’agréer, M
onsieur le Directeur général
, l’expression de ma considération distinguée.
Nicolas BRUNNER
Monsieur le Directeur général
du Centre hospitalier régional et universitaire de Nîmes
Place du Professeur Robert Debré
30029 NÎMES CEDEX 9
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Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives
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cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
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cahier) - CHRU Nîmes
Rapport d’observations
définitives n° 146/585 du 02 juin 2014
Cahier n°1
CENTRE HOSPITALIER RÉGIONAL UNIVERSITAIRE DE NÎMES
Exercices 2009 et suivants
S O M M A I R E
1.
Procédure / Instruction
..........................................................................................................
5
2.
Présentation du CHU de Nîmes
.............................................................................................
5
2.1.
Positionnement stratégique
.............................................................................................
5
2.2.
Activité
.............................................................................................................................
6
2.2.1.
Activité
d’hospitalisation
.......................................................................................
6
2.2.2.
Activité externe
....................................................................................................
7
2.3.
Synthèse budgétaire et financière
...................................................................................
7
2.4.
Les résultats du contrôle de gestion
................................................................................
9
2.5.
Les ressources humaines
..............................................................................................
14
3.
Le personnel non médical
...................................................................................................
15
3.1.
Pilotage et efficience
.....................................................................................................
15
3.1.1.
Les données budgétaires
...................................................................................
15
3.1.2.
Sur le pilotage pluriannuel de la masse salariale
................................................
20
3.1.3.
La gouvernance de la GRH
................................................................................
21
3.2.
Gestion prévisionnelle des métiers et compétences (GPMC)
........................................
25
3.2.1.
La connaissance des marges de manœuvre
......................................................
25
3.2.2.
Le CHU de Nîmes dispose, par ailleurs, d’une démarche de GPMC formalisée
. 26
3.3.
Pour une application des textes plus rigoureuse
............................................................
27
3.3.1.
Les contractuels
.................................................................................................
27
3.3.2.
L’avancement
.....................................................................................................
30
3.3.3.
Primes et indemnités
..........................................................................................
31
3.4.
Le temps de travail
........................................................................................................
35
3.4.1.
Le temps de travail effectif
.................................................................................
35
3.4.2.
L’organisation et la gestion du temps de travail
..................................................
36
3.4.3.
Le temps partiel
.................................................................................................
36
3.4.4.
Les heures supplémentaires
..............................................................................
37
3.4.5.
Les comptes épargne-temps
..............................................................................
40
3.4.6.
Les astreintes
.....................................................................................................
42
3.5.
L
’absentéisme
...............................................................................................................
43
3.5.1.
Les modalités de calcul de l’absentéisme du personnel non médical
.................
43
3.5.2.
Trois indicateurs complémentaires : fréquence, gravité et exposition
.................
45
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cahier) - CHRU Nîmes
3.5.3.
Prime de service et absentéisme
.......................................................................
46
3.5.4.
La gestion des inaptitudes
..................................................................................
47
3.5.5.
Quel impact pour le jour de carence ?
................................................................
48
4.
Le personnel médical
...........................................................................................................
49
4.1.
Le personnel médical du CHU de Nîmes
.......................................................................
49
4.1.1.
Les effectifs
........................................................................................................
49
4.1.2.
La productivité
....................................................................................................
59
4.1.3.
L’activité d’intérêt général, la
mise à disposition, le temps partagé et les
primes multi-sites
...............................................................................................
62
4.1.4.
L’indemnité d’activité sectorielle et de liaison et la pr
ime multi-sites
...................
66
4.1.5.
Le temps de travail
.............................................................................................
67
4.1.6.
Le temps de travail additionnel
...........................................................................
70
4.1.7.
Le CET
...............................................................................................................
77
4.2.
L’activité libérale
............................................................................................................
77
4.2.1.
Réglementation
..................................................................................................
77
4.2.2.
L’exercice de l’activité libérale au sein du CHU de Nîmes
..................................
79
ANNEXES
.....................................................................................................................................
82
LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES
.....................................................................................
93
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SYNTHESE
La chambre régionale des comptes a examiné la gestion du centre hospitalier
universitaire (CHU) de Nîmes à compter de 2009. Le présent contrôle porte essentiellement sur les
dépenses de personnel qui représentent plus de 60 % des dépenses du CHU.
Dans un contexte de maîtrise des dépenses de l’
assurance-maladie qui se traduit par
une mise sous tension budgétaire des hôpitaux, le CHU de Nîmes a maintenu son équilibre
financier et dégagé un autofinancement significatif. Malgré la forte concurrence exercée par les
cliniques privées de son territoire de santé, en particulier en chirurgie, le CHU est parvenu à
développer son activité mé
dicale, à l’exception de la gynécologie
-obstétrique qui affiche des
performances modestes. Néanmoins, les perspectives s’avèrent moins favorables.
La masse salariale totale du CHU s’élève à 231 M€ en 2012, en hausse de 15
% par
rapport à 2009. Cette augmentation tient en premier chef aux nombreux recrutements opérés
puisque le nombre d’équivalents temps plein (ETP) médicaux et non médicaux est respectivement
passé de 355 à 416 (+ 61 ETP ; soit + 17 %) et de 4 142 à 4 522 (+ 380 ETP ; soit + 9 %). Ces
créa
tions de postes correspondent essentiellement à l’accompagnement de l’accroissement de
l’activité clinique, notamment dans le cadre de partenariats avec d’autres hôpitaux publics
confrontés à des difficultés de recrutement de praticiens mais aussi avec des cliniques privées
pour exploiter en commun des activités.
Ces coopérations, encouragées par le législateur et qui répondent à un réel besoin, ont
néanmoins conduit à la mise en place d’organisations des personnels médicaux hétérogènes
(fonction des disciplines et des partenaires) et de modalités de rémunérations souvent
dérogatoires (exemple : temps additionnel forfaitisé). Si le recul sur ces coopérations est encore
limité, il n’en demeure pas moins que le CHU pourrait d’une part, mesurer leur «
retour sur
investissement
» et, d’autre part, harmoniser leurs modalités de rémunération.
S’agissant du personnel non médical, le CHU a fait le choix d’une organisation «
à la
carte
» du temps de travail. Si la chambre regrette l’absence d’uniformité dans les hor
aires, elle
constate également le faible taux d’absentéisme des personnels. En dépit d’une certaine rigueur
dans l’organisation et d’un réel pilotage de sa masse salariale, le CHU peine à maîtriser sa dette
sociale qui, sous forme de compte épargne-temps et/
ou d’heures supplémentaires, ne cesse
d’augmenter. Des marges d’optimisation existent, ne serait
-ce que par une application stricte de la
réglementation relative au temps de travail, aux astreintes, aux primes et indemnités ou à
l’avancement. La gestion des contractuels n’est pas non plus exempte d’irrégularités, d’autant que
leur nombre a fortement progressé. Par ailleurs, le CHU s’est pleinement engagé dans une
démarche de gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC) structurée dont les
résultats devront faire l’objet d’une évaluation.
Concernant l’activité libérale des médecins, un respect encore plus strict de la
réglementation serait de nature à limiter de potentielles dérives.
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RECOMMANDATIONS
1
. Élaborer mensuellement un tableau de bord synthétique permettant une
comparaison des prévisions et réalisations de dépenses de personnel par pôle.
2
.
Chiffrer précisément le surcoût généré par l’avancement à la durée intermédiaire et
à la durée minimum.
3
. Mettre en place une politique incitative de limitation / réduction de la dette sociale
(heures supplémentaires et comptes épargne-temps).
4
.
Poursuivre la démarche de mise en conformité et d’optimisation des astreintes non
médicales.
5.
Évaluer
l’impact de l’activité externe sur la productivité médicale.
6
.
Revoir la rédaction de certains contrats ou conventions d’activité d’intérêt général.
7
. Uniformiser la mise en place de la gestion quadrimestrielle du temps de travail
additionnel.
8
. Veille
r au respect de l’équilibre entre l’activité publique et l’activité libérale.
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Aux termes de l’article L. 211
-8 du code des juridictions financières « l'examen de la
gestion porte sur la régularité des actes de gestion, sur l'économie des moyens mis en
œuvre et
sur l'évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l'assemblée délibérante ou
par l'organe délibérant. L'opportunité de ces objectifs ne peut faire l'objet d'observations ».
La chambre régionale des comptes a examiné la gestion centre hospitalier régional et
universitaire de Nîmes (cahier n° 1) pour les exercices 2009 et suivants.
1.
PROCEDURE / INSTRUCTION
L’examen de la gestion du centre hospitalier régional universitaire de Nîmes porte sur
les exercices 2009 et suivants.
La lettre d’ouverture du contrôle a été adressée à l’ordonnateur le 10 avril 2013.
L’entretien de fin de contrôle a eu lieu le 8 octobre 2013. Le rapport d’observations provisoires a
été communiqué le 22 novembre 2013. La réponse du CHU a été enregistrée au greffe le
27 janvier 2014.
Le présent contrôle s’inscrit dans le cadre de la formation inter juridictions (FIJ) sur les
dépenses des personnels (médical et non médical) des établissements publics de santé (EPS) à
laquelle participe la chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon.
2.
PRESENTATION DU CHU DE NIMES
2.1.
Positionnement stratégique
Le CHU de Nîmes est l’établissement de
référence du territoire de santé Nîmes-
Bagnols-sur-Cèze.
Il dispose de l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales à l’exception des
grands brûlés, des greffes et de la chirurgie cardiaque, exercées par le CHU de Montpellier, distant
d’une cinq
uantaine de kilomètres seulement. Autre activité de recours, la neurochirurgie est
exploitée dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire (GCS). Ce nouveau GCS
vient
compléter le dispositif de coopérations du CHU déjà bien fourni, tant en termes de coopérations
public-
privé qu’en termes de coopération public
-public.
Sur son territoire, le CHU de Nîmes doit affronter la concurrence de trois
établissements de santé privés implantés sur la commune de Nîmes : la Polyclinique Grand Sud,
la Clinique chirurgicale Les Franciscaines et la Clinique Kennedy.
Atout considérable car facteur d’attraction pour la clientèle et d’optimisation des coûts,
le CHU de Nîmes bénéficie d’un immobilier relativement récent
:
- à
l’exception de la maternité, l’ensemble du court séjour de l’établissement a été
regroupé au sein d’un bâtiment neuf
sur le site de Carémeau en 2003 ;
- les activités de soins de suite sont accueillies au Grau-du-Roi dans un établissement
dernièrement inauguré ;
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- les opérations de reconstructions de la psychiatrie et des établissements gériatriques
(Serre Cavalier et Raymond Ruffi) sont engagées.
2.2.
Activité
Les arrêtés de versement issus du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes
d’informations) permettent d’apprécier l’évolution des recettes tarifées à l’activité. Il ne s’agit,
toutefois, que des recettes de titre 1 « Assurance-Maladie ».
La synthèse ci-dessus met en exergue la progression régulière des recettes de titre 1
liées à l’activité du CHU. Cel
le-ci atteint 16 %
sur 3 ans, un chiffre très supérieur à l’évolution
nationale moyenne de l’activité des établissements de santé qui sert de base à la détermination de
l’ONDAM et des tarifs GHS.
Cependant, ce constat d’un réel dynamisme de l’activité du CHU mérite d’être nuancé
:
-
d
’une part, une partie de la progression est due à la forte augmentation des recettes
liées aux molécules onéreuses remboursées en sus des tarifs GHS qui trouve son pendant en
dépenses. Hors molécules onéreuses et DMI, la progression est ramenée à 14 % (au lieu de
16 %) ;
-
d
’autre part, un très net ralentissement est observé en 2012, en particulier sur les
séjours d’hospitalisation GHS dont la hausse n’excède pas 1,32
%.
2.2.1.
Activité d’hospitalisation
Alors qu’elle ne progresse que très légèrement en 2012, l’activité d’hospitalisation a
connu une progression significative entre 2009 et 2011, le nombre de séjours passant de 83 959 à
88
568 et leur valorisation de 145,5 M€ à 160,5 M€, soit plus de 10
% en deux ans.
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2012
Forfait GHS+Supplément
136 751 872
143 614 740
152 479 786
154 499 497
13%
PO
37 087
193 838
148 172
138 446
273%
IVG
133 384
147 214
148 047
143 456
8%
DMI
5 076 069
6 645 291
5 149 479
4 794 732
-6%
Mon patient
7 751 507
8 300 097
10 051 957
13 060 116
68%
ATU
830 671
1 017 582
1 103 306
1 150 994
39%
SE
105 489
126 517
160 241
174 558
65%
ACE
15 648 236
17 060 591
18 700 922
19 488 041
25%
TOTAL
166 334 315
177 105 870
187 941 910
193 449 840
16%
TOTAL hors MON / DMI
153 506 739
162 160 482
172 740 474
175 594 992
14%
Source : PMSI du CHU de Nîmes
Synthèse des arrêtés de versements- Période 2009/2012
Nbre
Montant BR
total
Nbre
Montant BR
total
Nbre
Montant BR
total
Nbre
Montant BR
total
Séjours valorisés
83 959
145 535 675
83 766
152 294 722
88 568
160 493 420
92 873
162 512 905
-
dt hospitalisation complète
34 775
124 143 190
35 344
132 387 643
35 841
139 347 329
35 745
139 570 645
-
dt 0 jours
20 013
13 125 041
17 777
10 947 045
18 402
11 277 960
20 110
12 018 250
-
dt séances
29 171
8 267 444
30 645
8 960 034
34 325
9 856 083
37 018
10 822 363
Séjours non facturables AM
1 030
2 066 819
970
2 133 545
2 319
2 964 959
1 673
2 879 556
Source : PMSI du CHU de Nîmes
2009
2010
2011
2012
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L’hospitalisati
on complète augmente très faiblement en nombre de séjours (on note
même une légère diminution en 2012) mais plus nettement en valeur (+
15,4 M€, soit +
12,4 %
entre 2009 et 2012). En hospitalisation de jour, le CHU retrouve tout juste en 2012 le niveau
d’activité atteint en 2009 et accuse une perte de recettes supérieure à 1 M€. Cette situation traduit
essentiellement l’impact de la «
circulaire-frontière »
1
, principalement dans les secteurs de
gynécologie-obstétrique (suivi de grossesses notamment ; - 850
venues) et d’endocrinologie (pied
diabétique notamment ; - 1 300 venues). Seules les séances progressent nettement : + 26,9 % en
nombre et +
2,6 M€ en valeur.
La valeur moyenne d’un séjour ou poids moyen du cas traité (PMCT) est en très légère
hausse sur la période passant de 1 733
€ à 1
750
€. Cette moyenne occulte cependant des
évolutions très contrastées :
-
le PMCT en hospitalisation complète gagne 9,38 % ;
-
le PMCT en hospitalisation de jour ne cesse de reculer ;
-
le PMCT des séances est stable.
Le CHU de Nîmes a bâti une équipe de TIM de pôles qui a sans doute permis
d’améliorer la valorisation de son activité d’hospitalisation.
2.2.2.
Activité externe
L’activité externe enregistre des hausses importantes, en particulier au titre de la
CCAM et des forfaits
techniques d’imagerie
2
. La biologie progresse également fortement.
Comme dans nombre d’établissements, il est difficile de distinguer ce qui relève de
l’augmentation réelle d’activité de ce qui relève des efforts d’exhaustivité destinés à bien valoriser
l’ensemble de l’activité. En effet, la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A) a conduit les
établissements à tenter de limiter au maximum les cas de sous-facturation : médecins et soignants
ont été incités à mieux coder leur activité. Les progressions très importantes enregistrées sous
certaines lettres-
clefs (certaines majorations n’étaient même pas utilisées la nuit ou les jours
fériés) tendent à accréditer cette thèse. Il en va ainsi des actes infirmiers (AMI) qui, auparavant,
étaient sans doute moins bien recueillis.
2.3.
Synthèse budgétaire et financière
Le CHU dispose d’un compte de résultat principal (budget H) et de 5 comptes de
résultats annexes :
- dotation non affectée (budget A) ;
- unité de soins de longue durée (budget B) ;
- instituts de formation (budget C) ;
- é
tablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (budget E)
;
- a
ctivités relevant du code de l’action sociale et des familles (budget P)
.
1
La « circulaire-frontière », dont la première version remonte au 31 août 2006, a pour conséquence de requalifier en soins externes
nombre d’hospitalisations de jour et de réajuster (à la baisse) les recettes T2A correspondantes.
2
Le forfait technique ver
sé par l’
assurance-m
aladie couvre les coûts d’acquisition (élevés) des équipements lourds d’imagerie (IRM,
scanner, TEP), l’acte intellectuel médical étant rémunéré selon les règles de la CCAM.
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Les volumes financiers sont importants, en particulier pour le compte de résultat
principal (+ 365 665 503,23
€ en 2012) et les comptes de résultats annexes «
personnes âgées »
(+ 11 282 434
€ au budget B et +13
404 631
€ au budget E).
Le CHU de Nîmes fait partie des rares établissements publics de santé d’envergure
à
afficher un équilibre budgétaire dans la durée ; une situation que les résultats 2012 confirment
avec un excédent de + 8 178,45
€ au budget H selon le compte financier 2012
:
L’équilibre
budgétaire
permet
de
dégager
une
capacité
d’autofinancement
conséquente, de l’ordre de 30 M€ par an. Le CHU dispose de dotations aux provisions
significatives qui s’établissent à 92 M€ au 31 décembre 2012 (+
80 % depuis 2009)
3
.
La CAF a permis le financement d’un important programme d’investissements, le
montant total des immobilisat
ions acquises sur la période s’élevant à près de 140 M€.
3
Compte 14 « provisions réglementées »
: passage de 40 M€ à 77 M€ (renouvellement des immobilisations de 34 M€ à 66 M€
; CET
de 6 M€ à 10 M€).
Compte 15 « provisions »
: passage de 10 M€ à 15 M€ (pour litiges de 3 M€ à 6 M€
; autres provisions pour charges de 7 M€ à 9 M€).
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2012
Titre 1
Charges de personnel
200 457 873
211 423 571
220 076 670
231 030 398
15%
Titre 2
Charges à caractère médical
63 711 304
67 284 270
71 542 752
74 011 787
16%
Titre 3
Charges à caractère hotelier et général
21 587 853
22 681 069
24 122 541
25 877 562
20%
Titre 4
Charges amortissements, provisions,
dépréciations, financières, exceptionnelles
35 497 031
35 353 066
45 662 224
34 737 578
-2%
321 254 061
336 741 976
361 404 186
365 657 325
14%
Titre 1
Produits versés par l'assurance maladie
256 376 605
268 709 206
285 478 668
288 644 383
13%
Titre 2
Autres produits activité hospitalière
24 397 322
25 047 729
26 853 911
27 660 297
13%
Titre 3
Autres produits
41 044 410
43 045 189
49 153 377
49 360 823
20%
321 818 337
336 802 124
361 485 956
365 665 503
14%
564 276
60 148
81 770
8 178
-99%
Source : Comptes financiers
Total Charges
Total des Produits
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2012
Total des charges
347 719 586
362 825 180
388 698 809
394 995 190
14%
675 - Valeur comptable des éléments d'actifs cédés
15 569
49 795
28 972
74 970
382%
68 - Dotations aux amortissements et aux provisions
31 203 518
28 055 025
39 294 572
30 879 421
-1%
Sous-Total 1
316 500 499
334 720 359
349 375 265
364 040 798
15%
Total des produits
348 959 983
364 348 375
389 266 273
395 175 920
13%
775 - Produits des cessions d'éléments d'actifs
63 452
346 927
189 669
145 208
129%
777 - Quote-part des subventions virées au résultat
1 336
1 336
1 336
30 085
2153%
78 - Reprises sur amortissements et provisions
1 507 607
3 627 946
3 222 728
2 499 929
66%
Sous-Total 2
347 387 588
360 372 167
385 852 540
392 500 697
13%
CAPACITE D'AUTOFINANCEMENT
30 887 089
25 651 807
36 477 275
28 459 899
-8%
Source : Comptes financiers
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2012
CAF
30 887 089
25 651 807
36 477 275
28 459 899
-8%
Titre 1 - Emprunts
10 006 273
5 007 086
6 530
20 693 328
107%
Titre 2 - Dotations et subventions
710 744
2 910
2 853 662
1 077 029
52%
Titre 3 - Autres ressources
63 452
346 927
189 669
393 278
520%
Total des ressources
41 667 558
31 008 730
39 527 136
50 623 533
21%
Titre 1 - Remboursement des dettes financières
4 714 329
4 715 006
4 713 221
7 713 963
64%
Titre 2 - Immobilisations
23 750 939
34 804 487
47 060 416
34 054 708
43%
Titre 3 - Autres emplois
-
900
3 320
7 460
#DIV/0!
Total des emplois
28 465 268
39 520 394
51 776 956
41 776 131
47%
Apport/Prélèvement au fond de roulement
13 202 289
8 511 663
-
12 249 820
-
8 847 402
-33%
Source : Comptes financiers
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Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives
(1
er
cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
ROD2 (1
er
cahier) - CHRU Nîmes
Le CHU de Nîmes est relativement peu endetté et a su réduire sa dette ces dernières
années, en dépit de contractualisations d’emprunts en 2012 (+
20,7 M€). La dette au 31 décembre
2012 est de l’ordre de 75 M€ dont 15 M€ d’emprunts obligataires avec remboursement du capital
in fine
obtenus dans le cadre de l’émission commune réalisée par les CHU. Le CHU devra tenir
compte d’un accès au crédit particulièrement restrictif pour les établissements publ
ics de santé.
Au stade de l’EPRD 2013 initial
4
, le CHU prévoyait un déficit de 5,5 M€ et une
dégradation des indicateurs financiers. Les données provisoires du compte financier semblent,
toutefois, plus encourageantes.
2.4.
Les résultats du contrôle de gestion
Les sources d’analyse de la performance à la disposition du contrôle de gestion d’un
établissement sont multiples. Elles peuvent être classées en deux grandes catégories :
-
les outils dits de
benchmarking
(ou parangonnage) qui permettent de comparer
l’établissement avec d’autres établissements
;
-
l
es outils de pilotage interne qui permettent d’apprécier des évolutions.
a. Les outils de
benchmarking
Les deux premiers outils (Hospidiag et BDHF) peuvent être qualifiés de « presse-
bouton
» alors que les deux suivants (base d’Angers et TCCM) nécessitent un important travail de
comptabilité analytique de la part du contrôle de gestion de l’établissement.
Hospidiag
Hospidiag est une base de données nationale qui comprend 68 indicateurs permettant
d’explorer la performance d’un établissement de santé en le comparant à d’autres établissements.
Il s’agit d’un outil d’aide à la décision bâti en 2010 sous l’égide de l’ANAP. Les indicateurs sont
répartis en cinq catégories : activité, qualité, organisation, ressources humaines et finances.
Les données disponibles portent sur les années 2008 à 2011.
Activité
S’agissant des parts de marché, les constats suivants peuvent être dressés
:
-
elles sont globalement stables en médecine ;
-
leur progression est assez sensible en chirurgie (23,7 % en hospitalisation complète
sur la zone d’attractivité en 2011), encore qu’elle soit moins saillante en chirurgie ambulatoire,
traditionnel « point faible
» de l’hospitalisation publique (14,5
%
soit 9,2 points de moins qu’en
hospitalisation complète) ;
4
L’EPRD 2013 du CHU de Nîmes a été arrêté
en toute fin de premier semestre 2013. Cette situation d’approbation tardive de l’EPRD,
en dépit de la réglementation et au détriment de la qualité du pilotage budgétaire, perdure depuis de nombreuses années. Dans son
rapport sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale rendu public le 17 septembre 2013 (chapitre VII
Les fragilités
du redressement financier des hôpitaux
), la Cour des comptes recommande une nouvelle fois «
d’avancer le calendrier d’adoption du
budget
».
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Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives
(1
er
cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
ROD2 (1
er
cahier) - CHRU Nîmes
-
leur baisse en obstétrique est très nette, passant de 52,9 %
sur la zone d’attractivité
en 2008 à 39,2 % en 2011 ;
-
u
ne dynamique semble s’installer en cancérologie avec une augmentation
tendancielle tant pour l’hospitalisation que pour les séances (les part
s de marché du CHU
dépassent 30 %
sur la zone d’activité en 2011).
Le pourcentage de GHS de recours ou de référence dans l’activité est faible et plutôt
en recul (3,12 % seulement en 2011) ; ce qui tendrait à singulariser le CHU de Nîmes dans la
catégorie
des CHU. Il convient, toutefois, de nuancer ce propos compte tenu de l’augmentation
constante des séjours présentant les niveaux de sévérité les plus élevés (classés 3 et 4). Cette
situation résulte sans doute du fait que le CHU ne dispose pas de certaines activités de recours
exercées, au sein de la région Languedoc-Roussillon, par le CHU de Montpellier. La direction
précise, en outre, que nombre de CHU ont fait le choix d’une technicité croissante, parfois au
détriment de leur rôle de proximité.
La chir
urgie affiche un taux d’occupation particulièrement élevé (90,1
% en 2011). Le
taux d’occupation en médecine, en revanche, chute nettement et franchit la barre symbolique des
80 % à 79,9 %, un chiffre qui reste cependant comparativement acceptable. Le taux
d’occupation
en obstétrique (73,4 %) situerait le CHU dans la moyenne des établissements du panel.
Qualité
Le CHU de Nîmes est favorablement positionné sur tous les indicateurs qualité quelle
que soit la référence :
-
score agrégé de lutte contre les infections nosocomiales ;
-
score de conformité de la tenue du dossier patient ;
-
dépistage des troubles nutritionnels ;
-
t
raçabilité de l’évaluation de la douleur
;
-
score de conformité du dossier anesthésique.
Seul le délai d’envoi du courrier de sortie apparaît
nettement perfectible.
Organisation
L’indice de performance en matière de durée moyenne de séjour (IP
-DMS) est bon en
médecine et correct en chirurgie où l’amélioration est nette. Une très nette dégradation, constante
sur la période, est en revanche notable en obstétrique ; ce qui classe le CHU de Nîmes parmi les
établissements les moins performants dans cette discipline. Cette dégradation tient au départ de
praticiens du CHU.
Les résultats obtenus pour les autres indicateurs sont variables et ne permettent pas
véritablement d’avoir une approche globale de la performance du CHU. Ainsi, si le nombre de B
produits par technicien de laboratoire s’avère être un indicateur très bien positionné, l’un des
indicateurs de productivité du bloc opératoire (nombr
e d’ICR par salle) est mauvais
; ce que
confirment les données de la base d’Angers (cf. infra).
Ressources humaines
L’intérêt des données est réduit. Les remarques suivantes peuvent, néanmoins, être
faites :
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cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
ROD2 (1
er
cahier) - CHRU Nîmes
-
l
e nombre d’accouchements par obstétricien et
par sage-femme est plutôt faible. Cela
confirme la performance modeste de l’activité d’obstétrique même si ce constat doit être nuancé
par le statut de maternité de niveau III du CHU de Nîmes ;
-
l
a production d’ICR par chirurgien se situe dans la moyenne
;
-
l
e taux d’encadrement (nombre d’infirmières et d’aides
-soignantes par cadre de
santé) est faible, particulièrement en 2011.
Finances
Les ratios financiers sont globalement bien positionnés et connaissent une trajectoire
satisfaisante. Ils sont cohérents avec la situation budgétaire et financière précédemment décrite.
Le taux de marge s’affiche en 2011 au
-delà des 10 %. La durée apparente de la dette, qui mesure
le temps nécessaire à l’extinction du stock de dette, est inférieure à 2 ans. Compte tenu de
l’importance de l’autofinancement dégagé, la dépendance aux financements extérieurs (banques)
reste modérée.
Contrairement aux bâtiments, les équipements présentent un taux de vétusté assez
élevé, étant entendu que ce ratio est fortement dépendant de la qualité comptable en général et de
la tenue de l’actif en particulier.
La Banque de données hospitalières de France (BDHF)
Les données de la Banque de données hospitalières de France (BDHF) recoupent
partiellement les constats issus de l’outil Hospid
iag.
Ainsi, l’approche de la performance par grande discipline qui consiste à évaluer la plus
ou moins-
value latente d’un séjour au regard de sa durée moyenne de référence révèle que,
sur la
base de la DMS nationale de référence, la chirurgie du CHU de Nîmes aurait dû générer en 2011
un chiffres d’affaires de 55,4 M€, supérieur de 0,9 M€ à celui observé et l’obstétrique un CA de
7,9
M€, supérieur de 0,34 M€.
La médecine, en revanche, enregistre un « gain
» de près de 2,1 M€ par rapport à la
DMS de référence.
Les parts de marché 2011, obtenues à partir d’une analyse des données du PMSI,
sont en hausse à l’exception de l’obstétrique qui enregistre une très forte baisse de son activité
d’hospitalisation sans nuitée (cf. supra).
Sur certains segments, la concurrence du secteur privé semble très forte. Ainsi, dans
cinq disciplines courantes à dominante chirurgicale ou interventionnelle (digestif, orthopédie,
cathétérismes, vasculaire et ophtalmologie), le CHU est devancé par la polyclinique Grand Sud et
la clinique des Franciscaines. Par ailleurs, si le CHU de Nîmes est très correctement positionné en
cancérologie, les séjours chirurgicaux de cancérologie sont majoritairement réalisés au sein
d’établissements privés.
La zone d’attractivité du CHU de Nîmes est assez
clairement délimitée, avec un taux
d’autarcie sur le territoire Nîmes
- Bagnols-sur-Cèze de près de 80 %. Les ressortissants du
département du Gard les plus éloignés de la ville-centre peuvent être amenés « à fuir » au profit
de Montpellier (à l’ouest) et
de la région PACA (à l’est).
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cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
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cahier) - CHRU Nîmes
La BDHF révèle également, en SSR, un niveau de financement théorique dans le
cadre du futur passage à la tarification à l’activité inférieur à l’actuelle dotation. Ainsi, la valeur du
point IVA du CHU s’établit à 1,119
; ce qui signifie une surdotation théorique de 12 % représentant
de l’ordre de 3 M€. Cette donnée doit être prise en compte par le CHU afin de préparer le passage
à la T2A dans ce secteur.
Enfin, le module « T2A - Projection Omphale »,
qui permet d’avoir une es
timation de
l’évolution de l’activité du CHU sur la période 2011
-
2016 compte tenu de l’évolution attendue de la
démographie,
met en évidence un ralentissement du chiffre d’affaires du CHU qui ne progresserait
plus que l’ordre de 1,5
% par an, soit en-deçà
des hypothèses sur lesquelles ont jusqu’à présent
été bâtis les tarifs GHS au niveau national.
Les outils à élaborer
TCCM (Tableau coûts / case-mix) : il permet en projetant le case-mix (séjours GHS
réalisés) de l’établissement étudié d’identifier les coûts de référence (ceux de l’échelle nationale
des coûts qui sert de base à la détermination des tarifs GHS) et de mesurer les écarts avec les
coûts de l’établissement.
Le CHU de Nîmes dispose d’un TCCM au niveau de l’établissement. Le TCCM 2011
fait ét
at d’une bonne performance du CHU sur les activités T2A avec des coûts complets inférieurs
de 14,6 M€ à la référence de l’ENCC. Il met en évidence les constats suivants
en matière de
personnel :
-
des coûts de personnel non médical globalement inférieurs à la référence tant dans
les services cliniques que médico-techniques ou administratifs, avec des niveaux de
« productivité » qui peuvent paraître importants. Ainsi, dans les services cliniques (hors
réanimation), les coûts du CHU sont inférieurs de plus de 6
M€ (soit 12,45
%) à la référence de
l’ENCC. Toutefois, les urgences, le SMUR, l’anesthésie
-
réanimation, l’imagerie, la radiothérapie, et
les bureaux des entrées présentent des coûts supérieurs ;
-
des coûts de personnel médical toujours supérieurs à la référence.
Base d'Angers
: la base d’Angers est une base de données des coûts par activité qui
permet aux établissements de santé y participant d’appréhender le coût des productions à
caractère médico-
technique et logistique. Le coût de chaque unité d’œuv
re (UO) est décomposé.
Cette approche, centrée sur les services prestataires, apparaît complémentaire de celle des CREA
qui s’avèrent surtout pertinents pour les services cliniques. Cependant, le délai de publication des
résultats est important.
Le CHU de
Nîmes participe à la base d’Angers à l’exception de certains segments
(coûts de la DRH et de la DAF notamment). Ses résultats se présentent comme suit :
Coûts UO CHU Nîmes <
Coûts UO CHU Nîmes ><
Coûts UO CHU Nîmes >
Activité
CHU
Moy.
Activité
CHU
Moy.
Activité
CHU.
Moy.
Blanchisserie
1,27
1,56
Anesthésiologie
4,77
4,80
Bloc obstétrical
6,97
5,42
Restauration
4,54
5,72
Blocs (hors obs)
4,87
4,81
Entretien jardins
2,43
1,90
Stérilisation
542
715
Laboratoires
0,18
0,19
Génie biomédical
70,4
56,3
Médecine nucl.
1,52
1,89
SMUR
446
440
Imagerie
1,47
1,17
Source
: base d’Angers
; synthèse CRC
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cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
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er
cahier) - CHRU Nîmes
Les résultats sont très contrastés d’une activité à l’autre puisque, sur douze activités
étudiées, quatre se classent dans la moyenne, quatre en-dessous de la moyenne et quatre au-
dessus. Le bloc obstétrical, l’entretien des jardins, le génie biomédical et l’imagerie présentent un
coût supérieur à la moyenne de l’ordre de 25
% alors que la stérilisation affiche un coût inférieur à
la moyenne du même ordre et que les fonctions logistiques de blanchisserie et de restauration se
trouvent également bien positionnées.
b. Les outils de pilotage interne
Les deux principaux outils du contrôle de gestion hospitalier
CREA (Compte de r
ésultat d’
exploitation analytique) : les CREA permettent de
disposer de l’ensemble des recettes et des dépenses des pôles. Leur consolidation débouche,
après recollement, sur le résultat de l’établissement. Ils constituent un point de départ
incontournable pour apprécier l’ampleur des efforts
à réaliser par chacun des pôles. En revanche,
ils ne constituent pas un outil opérationnel de pilotage, notamment puisqu’ils sont produits environ
six mois après la fin de l’exercice.
Tableaux de bord des pôles : contrairement aux outils précédents qui obéissent à une
méthodologie commune, les tableaux de bord sont des productions propres aux établissements
qui, dans le cadre de la délégation de gestion, définissent avec les pôles les indicateurs / données
qu’ils jugent pertinent de suivre en routine
: suivi des enveloppes de crédits délégués, de la masse
salariale, de l'activité /
production T2A, de la productivité, des consommations de ressources…
Leur production à un rythme mensuel en fait un outil de pilotage très opérationnel.
Leur déploiement au CHU de Nîmes
Le CHU de Nîmes dispose de CREA de pôles produits annuellement. La synthèse des
CREA des pôles cliniques 2010 et 2011 se présente comme suit :
Les résultats des pôles cliniques se sont améliorés entre 2010 et 2011. Seul le pôle
femme-enfant dégage un déficit significatif ; ce qui fait écho à la mauvaise performance de
l’obstétrique. D’autres pôles affichent un excédent important (jusqu’à 4,7 M€ pour le pôle NACRE
-
MCO).
Cependant, l’amélioration de près de 4 M€ des résultats des pôles
cliniques (passage
de +
2,7 M€ à +
6,7 M€) ne se retrouve guère au niveau de l’établissement
dont le résultat s’est,
au contraire, légèrement dégradé (quoique toujours excédentaire) entre 2010 et 2011 ; ce qui pose
des questions d’ordre méthodologique.
Par ailleurs, le CHU dispose de tableaux de bord en matière de ressources humaines
dont il sera fait état ci-après.
Femme-enfant
ARDU
Chirurgies
Gérontologie
Médecines spécialisées
Résultat 2010
-2 371 605 €
-823 982 €
-1 274 837 €
277 385 €
-746 199 €
Résultat 2011
-916 654 €
-286 422 €
1 547 292 €
305 796 €
49 438 €
NACRE-MCO
NACRE-SSR
Oncologie
Psychiatrie
TOTAL
Résultat 2010
3 553 708 €
-598 029 €
-266 121 €
804 654 €
2 748 013 €
Résultat 2011
4 709 881 €
-478 855 €
1 379 267 €
1 009 674 €
6 669 405 €
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Rapport d’observations définitives
(1
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cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
ROD2 (1
er
cahier) - CHRU Nîmes
2.5.
Les ressources humaines
a. Données budgétaires générales
Les dépenses de titre 1 (charges de personnel) et les recettes de titre 1 (recettes
assurance-maladie) ont un rythme de progression proche, respectivement de 15 % et 13 %. Ainsi,
les dépenses de personnel représentent une part croissante des dépenses de l’établissement, part
qui s’établit à 63,18
% en 2012.
La part des dépenses de titre 1 dans les recettes de titre 1 connaît également une
progression (2 points) pour s’établir à 80,04
% en 2012.
b. Périmètre des dépenses de personnel
Les dépenses de personnel ne se limitent pas au titre 1 « charges de personnel » de la
nomenclature budgétaire et comptable applicable aux établissements publics de santé.
Ainsi, les comptes suivants doivent être ajoutés dans le périmètre des dépenses de
personnel :
- au titre 3 « charges à caractère hôtelier et général », les comptes 6225 « indemnités
comptables et régisseurs », 6247 « transports collectifs de personnel » et 628 « prestations de
services à caractère non médical » pour les dépenses de formations ;
- au titre 4 «
charges d’amortissements, de provisions et dépréciations, financières et
exceptionnelles », les comptes 6587 « participation aux frais de stages école des hautes études
en santé publique » et 6721 « charges exceptionnelles de personnel ».
Le total des dépenses du titre 1 pour le personnel non médical s’élève à 173,9 M€ en
2012. Le
total des dépenses de personnel s’élève à 174,8 M€.
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2012
Dépenses Totales
321 254 061
336 741 976
361 404 186
365 657 325
14%
- dt titre 1 (D1)
200 457 873
211 423 571
220 076 670
231 030 398
15%
Recettes Totales
321 818 337
336 802 125
361 485 956
365 665 503
14%
- dt titre 1 (R1)
256 376 605
268 709 205
285 478 668
288 644 383
13%
D1/Dépenses
62,40%
62,79%
60,89%
63,18%
1%
D1/R1
78,19%
78,68%
77,09%
80,04%
2%
"Marge"
21,81%
21,32%
22,91%
19,96%
-8%
Source : comptes financiers
Budget H
Source : comptes financiers
2009
2010
2011
2012
Titre 1 - Charges personnel non médical
154 234 880
161 391 948
165 639 132
173 920 610
Titre 3 - 6225 - Indemnités comptables et régisseurs
-
-
-
-
Titre 3 - 6247 - Transports collectifs de personnel*
-
-
-
-
Titre 3 - 628 - Dépenses de formation
-
-
1 076
-
Titre 4 - 6587 - Participation frais de stage EHESP***
101 303
101 303
101 303
101 303
Titre 4 - 6721 - Charges exceptionnelles de personnel
146 083
126 946
114 988
173 618
Titre 4 - 68743 - Dotations provisions CET
900 000
916 000
2 767 781
640 000
Dépenses de personnel hors titre 1
1 147 386
1 144 249
2 985 148
914 921
Total dépenses de personnel
155 382 267
162 536 197
168 624 281
174 835 531
Contrat soumis dispositions particulières (compte 641)
23 455
68 381
17 563
32 106
15/96
Chambre régionale des comptes de Languedoc-Roussillon
Rapport d’observations définitives
(1
er
cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
ROD2 (1
er
cahier) - CHRU Nîmes
Les dépenses de personnel hors titre 1 représentent moins de 1 % des dépenses
totales de personnel. Le poste prépondérant de ces dépenses est la dotation pour compte
épargne-temps. Le montant inscrit regroupe le personnel médical et non médical.
c. Masse salariale / PGFP
L’examen de la masse salariale a été réalisé au prisme du plan global de financement
pluriannuel (PGFP) qui fixe pour une durée de 5 ans l’évolution des recettes et des dépenses ainsi
que des équilibres bilanciels d’un établissement de santé.
Les réalisations observées dans le cadre des comptes financiers sont très supérieures
à la prévision du PGFP (personnel médical + personnel non médical). Certes, le PGFP 2009 est
plus réaliste q
uant à l’évolution de la masse salariale mais il n’en demeure pas moins que l’écart
prévisions /
réalisations en 2012 s’élève à 16,5 M€, soit près de 8
%. En considérant le PGFP
2008, l’écart approche 30 M€ (14,5
%).
Le CHU souligne la difficulté de la pr
évision dans un univers d’incertitudes et sa
volonté de n’inscrire au PGFP que des projets médicaux dont l’instruction révèle la viabilité
médico-
économique. Le CHU rappelle, en outre, que l’augmentation des dépenses résultant de
leur mise en œuvre n’a pas
conduit à une dégradation de l’équilibre budgétaire.
3.
LE PERSONNEL NON MEDICAL
3.1.
Pilotage et efficience
3.1.1.
Les données budgétaires
a. La masse salariale totale
La masse salariale du personnel non médical du budget principal, charges comprises,
est passée de 154,2 M€ à 173,9 M€, soit une augmentation de 19,7 M€.
en M€
2009
2010
2011
2012
Prévision PGFP 2008
193,40
195,30
197,20
201,80
8,40
4%
Prévision PGFP 2009
200,30
205,00
209,20
214,50
14,20
7%
Réalisation Comptes financiers
200,40
211,40
220,10
231,00
30,60
15%
Ecart / PGFP 2008
7,00
16,10
22,90
29,20
Ecart / PGFP 2009
0,10
6,40
10,90
16,50
Evolution sur la période
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2012
641 - Rémunération personnel non médical (emplois aidés, apprentis)
23 455
68 381
17 563
32 106
37%
6411 - Personnel titulaire et stagiaire
91 604 170
94 779 330
96 498 289
100 209 735
9%
6413 - Personnel sous CDI
2 177 235
2 702 869
3 429 005
3 732 823
71%
6415 - Personnel sous CDD
6 677 235
7 395 343
8 264 434
9 363 616
40%
Charges Sociales et fiscales
53 370 415
55 954 052
56 914 693
60 030 818
12%
648 - Autres charges de personnel
382 371
491 974
515 149
551 511
44%
Source : comptes financiers
154 234 880
161 391 948
165 639 132
173 920 610
13%
16/96
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Rapport d’observations définitives
(1
er
cahier) : CHRU de Nîmes (30)
CONFIDENTIEL
ROD2 (1
er
cahier) - CHRU Nîmes
La masse salariale a évolué de manière significative sur la période suite aux
recrutements (cf. infra « évolution des effectifs) et au GVT (glissement vieillesse technicité)
5
.
Le GVT du CHU semble connaître un ralentissement assez net depuis 2012 :
+ 1,48 en 2009,
+ 1,6 en 2010,
+ 1,86 en 2011,
+ 1,1 en 2012,
+ 1,01 en 2013.
Les charges de rémunération
des personnels non médicaux s’établissent à
113 306 174
€ en 2012, en progression de 13
%
depuis 2009. L’ensemble des personnels sont
concernés, quel que soit le statut, la part principale des dépenses étant celle des titulaires /
stagiaires (88 % en 2012). Cette augmentation est en corrélation avec les recrutements et les
créations de postes réalisés par l’établissement (cf. infra)
.
Les charges sociales connaissent une progression quasi identique aux dépenses liées
aux rémunérations (+ 12 %).
L’établissement précise que s’il existe un parallélisme entre l’év
olution des
rémunérations et des charges sociales, les facteurs suivants expliquent également la progression
de ces dernières :
- de nombreux reclassements et/ou revalorisations de personnels soignants,
administratifs ou techniques sont intervenus entre 2010 et 2012 (infirmiers, assistants médico-
administratifs, techniciens hospitaliers, personnels médico-techniques, directeurs) ;
-
la mise en œuvre de la garantie individuelle du pouvoir d’achat
(GIPA), de nouvelles
primes pour les infirmiers anesthésistes, et d’un nouveau régime indemnitaire des directeurs et
directeurs de soins ;
-
la modification de la composition de l’effectif avec une augmentation des
recrutements de personnels contractuels (CDI et CDD), pour lesquels les charges patronales sont
plus élevées ;
-
l’instauration de nouvelles contributions patronales (comité des œuvres sociales des
établissements hospitaliers, centre national de gestion) ;
-
l’augmentation du taux des contributions ret
raites CNRACL et Ircantec.
5
Les recrutements ont un effet sur le GVT
qu’ils contribuent à réduire, le CHU indiquant faire appel à de jeunes diplômés sur des
grades et indices de début de carrière.
2009
2010
2011
2012
Variation
2009-2012
6451 - Charges de sécurité sociale et de prévoyance
36 514 017
38 320 867
39 117 893
40 954 762
12%
6471 - Autres charges sociales
1 911 418
2 003 568
2 027 577
2 182 751
14%
631 - Impots, taxes et versements assimilés sur rémunérations*
9 208 356
9 615 826
9 908 233
10 397 840
13%
633 - Impots, taxes et versements assimilés sur rémunérations
(autres organismes)
5 736 625
6 013 790
5 860 990
6 495 466
13%
Total Charges sociales et fiscales
53 370 415
55 954 052
56 914 693
60 030 818
12%
Source : comptes financiers et documents DRH*
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ROD2 (1
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b.
La masse salariale par pôle d’activité
Par pôle d’activité, les rythmes de progression de la masse salariale sont très
différenciés. Ainsi, alors que la masse salariale du pôle biologies affiche une certaine stabilité
(+ 0,71 % sur la période 2009-2012), celle des pôles médecines ou ARDU dépasse 20 %.
Source : CHU, DRH
Le rapprochement de la masse salariale avec les données d’activité T2A en
hospitalisation
6
ne permet pas d’établir de corrélations directes. Non seulement, la part des
dépenses de personnel non médical dans les recettes T2A en hospitalisation n’est pas
comparable d’un pôle à l’autre mais l’évolution de cette part est variable d’un pôle à l’autr
e.
Source : DRH + PMSI Pilot
Sans constituer un instrument de pilotage, ce rapprochement est un élément de
connaissance de la masse salariale.
c.
Rapprochement de l’évolution des rémunérations et des recettes d’activité (Titre 1
-
Produits assurance maladie)
Cette comparaison s’effectue en déduisant les recettes liées aux aides à la
contractualisation du fait de leur caractère aléatoire.
Il est constaté une cohérence entre l’évolution des rémunérations du personnel non
médical et les recettes assurance-maladie retraitées des aides à la contractualisation. Quant à la
part des rémunérations dans les recettes retraitées, elle reste stable sur la période (40 %).
6
Lecture du tableau : en 2010, au sein du pôle « médecines », les dépenses de personnel non médical représentaient 50 % des
recettes GHS.
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2012
Rémunérations personnel non médical
100 458 640
104 877 542
108 191 728
113 306 174
13%
Recettes Titre 1
256 376 605
268 709 205
285 478 668
288 644 383
13%
Aides à la contractualisation (compte 731182)
5 568 413
4 931 255
2 337 356
2 299 845
-59%
Recettes AM retaitées
250 808 192
263 777 950
283 141 312
286 344 538
14%
Part PNM/Recettes AM
40%
40%
38%
40%
Source : comptes financiers
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er
cahier) - CHRU Nîmes
d. Évolution des effectifs
Entre 2009 et 2012, le nombre d’agents non médicaux du CHU a fo
rtement augmenté,
passant de 4 142,10 ETP à 4 521,73 ETP (soit + 379,63 ETP). Cette hausse de plus de 9 % est
d’autant plus notable que, dans le même temps, d’autres hôpitaux ont plutôt eu tendance à
stabiliser leur effectif pour contenir leur déficit.
Le CHU explique la quasi-
totalité des créations d’emplois
7
par :
-
la restructuration de certaines activités (ex : urgences) ;
-
l
a mise en œuvre d’activités nouvelles relevant du projet d’établissement
;
-
le développement de la recherche clinique (création de
postes d’assistants)
;
-
l
e développement d’actions spécifiques, financées par des «
crédits fléchés » ;
-
le déploiement du dossier patient informatique (recrutements de techniciens /
ingénieurs) ;
-
l
e soutien administratif aux pôles d’activité (recrutements
de TIM).
Le CHU précise qu’à périmètre d’activité constant, l’objectif est d’optimiser
l’organisation existante par une augmentation de la productivité.
7
Le détail des créations de postes par pôles au regard du projet d’établissement sur la période de contrôle est reproduit
en annexe 1.
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2012
Administratifs
511,95
506,25
509,85
552,88
8%
Soignants et Educatifs
2 768,85
2 799,00
2 822,55
3 020,34
9%
Techniques
612,60
617,90
623,40
684,28
12%
Médico-Techniques
248,70
243,00
245,70
257,94
4%
Emplois aidés
6,29
TOTAL
4 142,10
4 166,15
4 201,50
4 521,73
9%
Les données des emplois aidés ne sont pas reprises dans les bilans sociaux antérieurs à 2012.
Source : Bilans sociaux
Effectif total rémunéré en décembre (Equivalent temps plein)
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e. La structure des emplois
Le nombre d’ETP global progresse de 9
% sur la période 2009-2012, avec une
évolution hétérogène selon les catégories.
Ainsi, quel que soit le type de personnel, l’augmentation du nombre de
titulaires et
stagiaires reste modérée (+ 5
%) pour s’établir à 3
869,69 ETP en 2012. C’est essentiellement la
filière soignante représentant 69 % des titulaires qui connaît une hausse (+ 6 %).
Le nombre de CDI double quasiment sur la période (+ 94 %). Toutes les filières sont
concernées, notamment les personnels techniques (160
%). Il s’agit de recrutements au grade de
technicien ou d’ingénieur hospitalier au titre de l’administration des pôles, du service informatique
mais également du développement de la recherche clinique (recrutements massifs d’assistants)
afin d’améliorer la performance du CHU dans le champ de la recherche. Cette orientation s’inscrit
dans le cadre de l’évolution du financement au titre des MERRI qui, de manière schématique, est
progressivement passé d’un statut de dotation forfaitaire à une rémunération basée sur des
critères objectifs d’activité tels que le nombre de
publications scientifiques.
Quant au nombre de CDD, il progresse sur toutes les filières, notamment la filière
soignante (+ 45 %).
Sur la période, la structure des effectifs évolue légèrement. En conséquence, le
pourcentage de titulaires et stagiaires diminue quand les CDI et CDD progressent.
Répartition effectif total
2009
2010
2011
2012
Titulaires / stagiaires
88,57%
87,63%
86,36%
85,58%
CDI
1,63%
2,05%
2,74%
2,90%
CDD
9,67%
10,12%
10,83%
11,38%
Source : document DRH
Les personnels titulaires et stagiaires représentent en moyenne 87 % des personnels,
excepté en 2012 (85 %).
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f. Coûts moyens
Le CHU a communiqué ses coûts moyens par grade pour la période 2009-2012. Ceux-
ci apparaissent maîtrisés avec une augmentation moyenne limitée à 4,17 %, inférieure au GVT
(4,62 %)
8
Annuel en €
2009
2010
2011
2012
Titulaire
41 948,51 €
42 303,91 €
42 533,59 €
42 846,73 €
CDI
44 768,94 €
44 184,10 €
41 331,50 €
41 756,60 €
CDD
27 574,75 €
28 832,91 €
29 434,78 €
31 027,38 €
Global
40 204,33 €
41 205,02 €
41 505,19 €
41 880,34 €
3.1.2.
Sur le pilotage pluriannuel de la masse salariale
a. La construction de la prévision RH
La prévision de dépenses en matière de ressources humaines non médicales repose
sur le réalisé n-
1. Elle s’inscrit ensuite dans le cadre d’une procédure contradictoire, préalable à
l’arrêt de l’EPRD. Sous réserve des arbitrages de la direction générale, la direction des affaires
financières arrête in fine la prévision de dépenses de personnel non médical qui, dans la pratique,
s’av
ère toujours inférieure
quoique dans des proportions réduites- à la prévision établie par la
DRH. Pour respecter la prévision, la DRH se voit régulièrement contrainte de décaler au maximum
les recrutements.
Il n’y a pas de prévision de dépenses RH par pôle d’activité
; ce qui interdira par la
suite aux pôles de comparer leurs dépenses réelles de personnel avec la prévision de l’EPRD.
Ainsi, l’EPRD est «
découplé
» de la gestion en pôles d’activité
; ce que confirment les résultats
des CREA (cf. supra).
b.
Les prévisions de l’EPRD
Sur la période 2009-2012, un écart moyen de 344
020€ entre les prévisions de
rémunération de l’EPRD et les réalisations du compte financier (représentant 0,30
%) est constaté.
L’écart entre les prévisions et les réalisations es
t surtout probant par statut (titulaires /
contractuels), mais l’effet de transfert entre les statuts conduit à un écart global peu élevé, excepté
en 2012 où l’écart s’établit à 801
459
€.
8
La DRH précise que le GVT est un taux prévisionnel alors que les coûts moyens sont calculés sur la base des réalisations.
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cahier) - CHRU Nîmes
Cette situation témoigne de la capacité de la DRH à respecter les engagements
financiers arrêtés dans l’EPRD
; ce qui semble induire un pilotage assez fin.
Toutefois, il existe un écart important entre la prévision de l’EPRD et la réalisation du
compte financier en matière d’effectifs. Il semble que l’EPRD
sous-estime de manière
systématique le niveau des effectifs en ETP (166,17 ETP).Une partie seulement de l’écart peut
s’expliquer par des recrutements opérés en fin d’année et non initialement envisagés (par
exemple, à la faveur de crédits fléchés notifiés
en décision modificative par l’ARS).
3.1.3.
La gouvernance de la GRH
3.1.3.1.
L’organisation de la DRH
a.
L’organigramme de direction
La direction du CHU de Nîmes comporte à ce jour cinq pôles. Cette organisation recèle
quelques spécificités :
-
les bureaux des entrées, en charge de la facturation, ne relèvent pas de la direction
des affaires financières ;
-
l
es ressources humaines et les affaires médicales n’appartiennent pas au même
pôle ;
-
le pôle soins, qualité et clientèle
qui comprend la coordination générale des soins
a été constitué afin de repenser la prise en charge du patient autour du concept d’«
hôpital de
parcours
», orientation stratégique issue du projet d’établissement du CHU.
S’agissant de cette dernière spécificité, il s’agit d’une organisatio
n innovante qui devra,
cependant, démontrer son efficacité.
La majorité des directeurs adjoints du CHU sont également directeurs référents de
pôles d’activité.
EPRD
Compte
financier
Ecart en
ETP
EPRD
Compte
financier
Ecart en
ETP
EPRD
Compte
financier
Ecart en
ETP
EPRD
Compte
financier
Ecart en
ETP
Titulaires et Stagiaires
3 651,73
3 671,11
19,38
3 683,07
3 752,04
68,97
3 715,40
3 743,28
27,88
3 697,43
3 869,69
172,26
CDI
63,34
67,63
4,29
73,95
87,68
13,73
125,23
118,76
-6,47
135,24
131,32
-3,92
Total personnel permanent
3 715,07
3 738,74
23,67
3 757,02
3 839,72
82,70
3 840,63
3 862,04
21,41
3 832,67
4 001,01
168,34
CDD
373,55
400,64
27,09
380,17
433,28
53,11
444,03
469,52
25,49
514,90
514,43
-0,47
Emplois aidés
5,39
5,42
0,03
8,93
8,53
-0,40
2,31
2,74
0,43
7,99
6,29
-1,70
Contrats soumis à disposition particulière
3,97
4,00
0,03
8,93
8,53
-0,40
2,31
2,74
0,43
7,99
6,29
-1,70
Apprentis
1,42
1,42
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Total
4 094,01
4 144,80
50,79
4 146,12
4 281,53
135,41
4 286,97
4 334,30
47,33
4 355,56
4 521,73
166,17
2009
2010
2011
2012
22/96
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CONFIDENTIEL
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er
cahier) - CHRU Nîmes
b.
L’organigramme de la DRH
L’organigramme de la DRH a évolué à plusieurs reprises sur la pério
de de contrôle.
Organisée depuis 2009 en pôle de gestion (le pôle politiques sociales), la DRH
intégrait jusqu’au premier trimestre 2013 trois directions
:
-
l
a direction des ressources et de l’organisation du travail
,
-
la direction du développement professionnel,
-
la direction des soins.
Au cours du premier trimestre 2013, sur décision du directeur général, la direction des
soins a été rattachée au pôle soins, qualité et clientèle nouvellement constitué.
Ce mouvement s’est accompagné d’une réflexion
sur la réorganisation de la DRH
autour d’une cellule consacrée à la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences comme
en témoigne le dernier organigramme (annexe 2).
Hors coordination générale des soins, le périmètre couvert par la DRH est classique :
pilotage budgétaire, GPMC, recrutement, gestion des carrières et des parcours, formation,
instances et dialogue social, conditions de travail…
Cette nouvelle organisation place la DRH en position d’expertise, la direction des soins
ayant davantage un rôle de négociation de proximité.
c. Les moyens de la DRH
La DRH comprend un total de 43 ETP, avec un niveau d’encadrement solide. La DRH
représente sur la période de contrôle environ 1 % des effectifs non médicaux du CHU.
GRADE
CATÉGORIE
TOTAL
A
B
C
EN ETP
En %
DIRECTEUR
3
3
7,0 %
ATTACHE D'ADMINISTRATION
4
4
9,3 %
INGÉNIEUR
1
1
2,3 %
ADJOINT DES CADRES
6
6
14,0 %
PSYCHOLOGUE
1
1
2,3 %
ASSISTANTE SOCIALE
1
1
2,3 %
ERGONOME
1
1
2,3 %
TECHNICIEN SUPÉRIEUR HOSPITALIER
1
1
2,3 %
ADJOINT ADMINISTRATIF
25
25
58,1 %
TOTAL
11
7
25
43
100,0 %
En %
25,6%
16,3%
58,1%
100,0%
Source : note DRH
Le CHU indique avoir voulu, dès 2009, à la faveur d’un plan de management et
d’actions, dégager des gains d’efficience sur les fonctions d’exécution afin de pouvoir financer des
fonctions d’encadrement et d’expertise, destinés à répondre notamment aux besoins de conseil et
d’assistance des pôles d’activité. Trois postes auraient ainsi été dégagés.
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cahier) - CHRU Nîmes
d. Le contrôle de gestion sociale
La DRH du CHU de Nîmes dispose des compétences nécessaires à l’exploitation des
bases de données issues de ses logiciels.
La production est importante :
-
livret de bord mensuel à destination de la direction générale et des cadres RH :
évolution de l’effectif, de l’absentéisme
/
présentéisme, soldes horaires, mouvements…
;
-
tableaux de bord hebdomadaires à destination des cadres de pôle ;
-
tableaux de suivi des enveloppes déléguées ;
-
différents tableaux de suivi (internes à la DRH) : dépenses engagées, créations de
postes, frais de déplacements, coûts moyens…
Deux axes d’amélioration sont recommandés :
-
r
enforcer l’approche budgétaire des dépenses de personnel. En effet, à ce jour, les
cadres de pôles ne sont pas véritablement en mesure de faire le lien entre « leur » masse salariale
et l’EPRD de l’établissement
;
-
r
éaliser un tableau de bord RH synthétique permettant d’assurer une meilleure
articulation entre gestion des effectifs et gestion financière.
3.1.3.2.
Les instances sociales
La tenue des instances « sociales » (CTE et CHSCT) est régulière. Leur
fonctionnement (fixation des ordres du jour, procès-
verbaux) n’appelle pas d’observation
particulière.
Hors CHSCT exceptionnels, les dates de réunions du CTE sont « calées » sur celles
du CHSCT,
ce qui est facilitant pour la gestion des dossiers, certains d’entre eux nécessitant un
avis préalable du CHSCT avant présentation en CTE.
Le bilan social 2012 fait état de 176 réunions de concertation en dehors des réunions
réglementaires et institutionnelles. La conflictualité sociale apparaît quant à elle basse, au prisme
du nombre d’heures de grève (401 en 2012 selon les bilans sociaux).
3.1.3.3.
La délégation de gestion
a. La notion de délégation de gestion
La délégation de gestion dans les pôles
d’activité à l’hôpital prévue par l’ordonnance
du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé est un système de
déconcentration de la prise de décision qui a pour objet d’assurer une meilleure adéquation des
moyens aux besoins, u
ne plus grande réactivité de l’institution et une responsabilisation des
professionnels à la maîtrise des dépenses.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé
et aux territoires (dite HPST) étend et précise
les domaines de compétence faisant l’objet de
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délégations de gestion. L’article
R. 6146-8 du code de la santé publique prévoit une délégation de
signature permettant au chef de pôle, dans le cadre d’un contrat, d’engager des dépenses
:
- de crédits de remplacement des personnels non permanents,
- de médicaments et de dispositifs médicaux,
- à caractère hôtelier,
-
d’entretien et de réparation des équipements à caractère médical et non médical,
- de formation du personnel.
b. Le déploiement en matière de ressources humaines non médicales
La chambre s’est intéressée à la gestion des crédits de remplacement qui font partie
des moyens traditionnellement délégués par la direction aux pôles.
Le CHU a indiqué que
« la majorité des crédits liés aux remplacements a été
transférée aux différents pôles
(qui)
disposent des crédits nécessaires pour faire face à
l’absentéisme en leur sein
»
.
Néanmoins, la délégation des mensualités de remplacement aux pôles s’insère dans
un cadre institutionnel bien établi :
-
la « dotation » en effectifs de chaque pôle intègre leur
taux d’absentéisme. Ainsi, il n’y
a pas de nivellement sur la base de l’effectif théorique qui obligerait, par exemple, les pôles
présentant des taux d’absentéisme élevés (cf. infra) à réaliser des économ
ies ;
-
les situations de tensions récurrentes sur les effectifs donnent lieu à un
« recalibrage » de la dotation du pôle ;
-
l
a DRH dispose d’un
pool
de remplacement propre susceptible de renforcer
temporairement la présence dans les services. Or, le recours au
pool
n’est pas décompté de
l’enveloppe du pôle
, ce qui contribue à la maintenir à un niveau artificiellement élevé.
Par conséquent, l’organisation s’écarte d’une délégation de gestion dans laquelle
chaque pôle gèrerait une enveloppe financière fermée. Le CHU indique, pour sa part, que les
pôles d’activité ne sont pas demandeurs d’une délégation accrue.
3.1.3.4.
L’encadrement des pôles
L’examen
des
résultats
d’Hospidiag
(cf. supra) met en évidence un ratio
d’encadrement plutôt faible au CHU de Nîmes. La moyenne du nombre d’agents par cadre
s’établit, sur la base des chiffres communiqués à la chambre en mai 2013, à 32,1 ETP dans les
pôles d’activité.
Toutefois, cette sit
uation masque des disparités d’un pôle à l’autre comme en témoigne
le tableau suivant :
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Source : DRH, CHU (ratio CRC)
Selon le CHU, les disparités s’expliquent par
« la nature des activités, la structure des
métiers et la composition géographique des pôles »
.
3.1.3.5.
Les audits d’accompagnement
/ efficience
Diverses études / audits externes en matière de RH ont eu lieu au CHU de Nîmes :
-
audit du bloc opératoire ;
-
évaluation du potentiel de chirurgie ;
-
extension des urgences ;
-
réorganisation de la psychiatrie ;
-
e
xpertises du CHSCT au titre de l’article
L. 4614-12 du code du travail :
fonctionnement de l’équipe mobile de soins palliatifs et risques d’utilisation de l’IRM 3 Teslas
;
-
GPMC.
Néanmoins, à la lecture des documents, il n’est pas possible de
connaître les
préconisations réellement mises en œuvre à l’issue de ces travaux. Les audits ont pu permettre
l’accompagnement de certaines réorganisations
:
-
n
ouvelle gouvernance au bloc opératoire autour d’un trinôme anesthésiste
/
chirurgien / cadre de sa
nté et rationalisation de la programmation en lien avec l’installation d’un
nouveau logiciel ;
-
accompagnement au changement pour les deux opérations architecturales (urgences
et psychiatrie).
3.2.
Gestion prévisionnelle des métiers et compétences (GPMC)
3.2.1.
La c
onnaissance des marges de manœuvre
Le CHU a réalisé un schéma directeur des métiers en 2010. Il s’agit d’une approche
prospective complète (130 pages) portant sur la période 2010-2015 de déploiement du projet
d’établissement.
Le schéma directeur fait ét
at, dans un premier temps, des facteurs d’évolutions de la
masse salariale :
Pôles d'activités
Nbre th.
d'agents
Nbre de
cadres
Ratio Nbr
agents /
cadre
POLE ANESTHESIE REANIMATION DOULEUR URGENCES
428,7
13,5
31,8
POLE BIOLOGIES
133,1
4
33,3
POLE CHIRURGIES
444,3
13,8
32,2
POLE EVALUATION SANTE PUBLIQUE & LOGISTIQUE
101
2
50,5
POLE EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES ET FONCTIONNELLES
127,2
6
21,2
POLE FEMME-ENFANT
303,6
8
38,0
POLE GERONTOLOGIE
455,5
11,1
41,0
POLE MEDECINES SPECIALISEES
241,75
9,8
24,7
POLE NEURO ADDICTO-CARDIO-REEDUC-ENDOCRINO
572,85
17
33,7
POLE ONCOLOGIE
226,9
8
28,4
POLE PSYCHIATRIES
179,1
7
25,6
TOTAL
3214
100,2
32,1
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-
facteurs exogènes : évolution des pathologies et de leur mode de prise en charge,
démographie des métiers, évolution des pratiques soignantes… Le document soulève des
contradictions telle que la spécialisation croissante (qui va de pair avec la technicisation /
protocolisation) dans un univers professionnel où l’on recherche davantage de polyvalence
;
-
facteurs endogènes
: est notamment envisagé l’impact en titre 1 des projets en co
urs
pour les activités de soins (extension de la psychiatrie et restructuration des urgences) et des
nécessaires adaptations des effectifs des directions au regard des compétences attendues
(métiers en déclin, métiers en tension, métiers émergents).
Le schéma directeur fait également état des actions déployées pour répondre aux
besoins explicités. Ainsi, il met en exergue la politique d’attractivité en direction de cadres de santé
déployée par le CHU qui se traduit notamment par la mise en œuvre d’un dispo
sitif de détection
des potentiels.
Au terme de l’étude, il apparaît que de nombreuses économies sont possibles au gré
du non renouvellement de certains départs en retraite et des restructurations (plan d’actions
complet) mais qu’elles ne permettent pas de
compenser les créations de postes envisagées (179
ETP). Ces 179 ETP se décomposent comme suit : 49 postes dans les pôles de gestion (avec, en
parallèle, une forte montée en compétences) et 129 postes dans le cadre de projets architecturaux
pour un coût to
tal de 7,3 M€ ramené à 5,8 M€ après une réfaction. Dans le même temps, les
économies de gestion s’élèvent à 3,8 M€ et proviennent de la réduction du nombre de RTT ainsi
que de l’externalisation de certaines fonctions supports. La faisabilité de ces économi
es est
étudiée sur la base d’une approche par les risques.
Ce document de politique RH n’est, toutefois, pas un document de GPMC au sens
strict mais plutôt un document de gestion prospective des effectifs.
3.2.2.
Le CHU de Nîmes dispose, par ailleurs, d’une
démarche de GPMC
formalisée
La gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC) permet à l’agent de
mieux identifier ses perspectives de carrière et à l’employeur d’assurer une meilleure adéquation
entre les aspirations individuelles et les be
soins de l’institution. C’est une démarche globale qui
mêle l’évaluation, la formation, la motivation…
La démarche doit permettre de mieux détecter les potentiels et de prévoir les
mouvements de personnel. Il doit en résulter une meilleure organisation et une rationalisation des
effectifs.
Le CHU de Nîmes s’est engagé dès 2007 dans une démarche de GPMC, qui a pris
son essor en 2010.
Sur un plan institutionnel, la démarche est inscrite au projet social et traduite dans
l’organigramme en vigueur depuis 2013 (cf. supra). La DRH dispose d’une cellule structurée
dédiée à la GPMC.
L’établissement s’est appuyé sur un consultant externe pour définir plus clairement ses
objectifs et sur un partenariat avec l’ANFH pour intégrer la démarche dans son logiciel de
formation qui, à terme, doit rassembler les informations nécessaires. Le CHU précise que cette
démarche a été difficile, en particulier pour cause de problèmes de fiabilité de l’interface avec le
logiciel de gestion RH.
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A ce jour, les actions de GPMC suivantes sont en cours ou finalisées :
-
la notion de métier sera présente fin 2013 dans le tableau des emplois permanents
disponible en ligne ;
-
a
près une expérimentation de 2 ans dans des unités pilotes, le CHU s’apprête à
généraliser l’évaluation qui, à terme, s
e substituera à la notation ;
-
l
’ensemble des fiches de postes est réalisé et sert de base à la gestion des mobilités.
La prospective est envisagée à un double niveau :
-
s
ur le plan quantitatif, elle repose d’une part sur une gestion de projets visant à
accompagner ces derniers en termes d’organisation et d’autre part sur une gestion des départs
visant à les anticiper et à les rapprocher des sorties d’écoles
;
-
s
ur le plan qualitatif, le caractère récent des actions mises en œuvre et décrites ci
-
dessus ne
permet pas véritablement d’en faire une évaluation.
La démarche engagée par le CHU de Nîmes vise à passer d’une gestion au cas par
cas à une véritable politique d’accompagnement de l’ensemble des agents. Si, des actions de
GPMC ciblées sont d’ores et déjà
mises en œuvre (exemples
: identification des potentiels cadres
de santé parmi les infirmières,
classement des emplois d’encadrement suivant le niveau
d’expertise), la DRH souhaite aller au
-delà en structurant et systématisant cette approche.
Le gain att
endu n’est pas nécessairement, en première intention, de nature financière.
Il s’agit davantage d’une démarche qualité au profit des patients (ex
: disposer d’une IDE titulaire
d’un DU de lutte contre la douleur dans chaque service) et des agents (promotio
n possible sur la
base d’une reconnaissance objectivée des compétences).
Toutefois, la démarche de GPMC se heurte à ce stade un double écueil :
-
d
’une part, la coexistence de la GPMC avec la gestion par grade, qui demeure
obligatoire sur le plan
réglementaire, s’avère lourde
en termes de charge de travail ;
-
d
’autre part, les outils de GPMC qui existent doivent être fiabilisés afin de faire
remonter des informations pertinentes, de nature à mieux identifier les besoins.
3.3.
Pour une application des textes plus rigoureuse
3.3.1.
Les contractuels
L’augmentation de la masse salariale sur la période de contrôle s’explique notamment
par la forte progression du nombre de contractuels au CHU : + 40 % pour les dépenses de
personnel sous CDD et + 71 % pour les dépenses de personnel sous CDI.
3.3.1.1.
Les raisons d’un recours accru aux contractuels
Le recours accru aux contractuels à l’hôpital public s’explique en premier lieu par la
difficulté de la fonction publique à pourvoir certains types de postes, notamment à dominante
technique.
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Ensuite, la volonté de disposer d’un «
volant » de contractuels permet aussi aux DRH
d’avoir une certaine souplesse de gestion
: dans le cadre de la T2A, la direction doit pouvoir
disposer de marges de manœuvre propres à permettre un ajust
ement rapide de la masse
salariale, à la hausse (faire face à un développement de l’activité, renforcer temporairement le
pool
de remplacement…) comme à la baisse (diminution ou trop faible augmentation des recettes,
quelle qu’en soit la cause). Or, les rè
gles statutaires sont jugées, parfois à tort, inadaptées :
organisation aléatoire des concours, absence de période d’essai (en cas de mutation par
exemple), inadéquation entre les besoins de l’institution et la formation des impétrants…
Enfin, les conditions de rémunération de certains postes administratifs, en particulier
sur le grade d’adjoint des cadres hospitaliers, sont jugées insuffisamment attractives. Aussi, la
majorité des cadres administratifs de pôles, qui devraient logiquement être recrutés sur ce grade,
sont en réalité recrutés en tant que contractuels généralement sur un grade de technicien
supérieur hospitalier (TSH).
3.3.1.2.
Un pouvoir de négociation variable en faveur des contractuels de catégorie
A…
La « question des contractuels
» à l’hôpital public ne saurait être traitée de manière
homogène. En effet, les disparités sont nombreuses au sein même de cette « population ».
Ainsi, contrairement aux contractuels de catégorie C, les contractuels de catégorie A
disposent d’un réel pouvoir de négociation vis
-à-
vis de l’employeur public. Leur compétence et leur
spécialisation, dans des domaines souvent techniques (informatique, travaux, contrôle de
gestion…), leur garantissent souvent un déroulement de carr
ière. Au sein même de la catégorie A,
il existe des disparités importantes. Ainsi, le grade et l’échelon d’embauche ainsi que le niveau de
la prime de technicité varient chez les ingénieurs hospitaliers, essentiellement en fonction des
affectations. Ces di
fférences reflèteraient l’offre et la demande.
3.3.1.3.
… qui conduit à certaines irrégularités
Le recours accru aux contractuels à l’hôpital public s’accompagne en matière de
personnel non médical d’une gestion loin d’être exempte d’irrégularités.
Le CHU de N
îmes n’échappe pas à ce constat.
Afin de l’étayer, la chambre a réalisé un tirage ciblé de 5 dossiers d’agents, basé sur le
niveau de rémunération et correspondant à un grade de cadre administratif ou technique de la
fonction publique. Il ne s’agit pas d’un échantillon statistique mais de dossiers significatifs.
Les irrégularités suivantes peuvent être notées :
-
les dossiers consultés ne comportent pas de profil de poste systématique. Il est vrai
qu’il ne s’agit pas d’une pièce obligatoire du d
ossier admi
nistratif d’un agent
;
-
la motivation du recours aux contractuels est succincte et se résume aux visas des
textes applicables aux contractuels sans aucune précision sur les circonstances de l’espèce. Il
semble que certains postes ne soient jamais proposés à
la mutation (aucune trace d’une
quelconque publication) et que le recours à un agent contractuel ait été décidé
ex ante
;
-
les conditions de certains recrutements sont parfois très avantageuses et témoignent
de la liberté de négociation de certains agents contractuels ;
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-
les contrats à durée indéterminée prévoient un avancement automatique contraire à
la réglementation. Il ressort, en effet, depuis la jurisprudence administrative du Conseil d’
État
relative à l’arrêt Préfet de la Martinique du 30 juin 1993 qu’en aucun cas il n’est envisageable, pour
les agents non titulaires,
de prévoir une évolution automatique de rémunération à l’ancienneté à
l’instar des grilles indiciaires des fonctionnaires. La jurisprudence administrative considère en effet
que l’organisation de perspectives d’avancement dans une grille de rémunération pour des agents
non titulaires va à l’encontre des textes qui n’autorisent qu’à titre dérogatoire le rec
rutement
d’agents contractuels
;
-
c
ertains agents contractuels ont bénéficié d’un avan
cement accéléré susceptible de
créer des iniquités avec des agents titulaires du même grade. Il convient toutefois d’observer que
cette situation n’est pas systématique et semble corrélée avec l’évolution des
responsabilités des
intéressés ;
-
les avenants aux contrats ont régulièrement un effet rétroactif.
En revanche, aucun décalage n’a été constaté entre le grade «
obtenu » par les agents
contractuels et leur formation initiale.
Par ailleurs, l’extension du nombre de contractuels a naturellement conduit
à un
alignement de leur régime indemnitaire sur celui des titulaires. Or, comme l’exposeront de manière
détaillée les développements
ad hoc
, certaines primes et indemnités sont normalement perçues
par les seuls agents statutaires.
3.3.1.4.
Une situation qui doit évoluer
Ce changement dans la structure des personnels, observé à l’occasion de nombreux
contrôles d’hôpitaux publics par les juridictions financières, n’est pas conforme au statut de la
fonction publique selon lequel, en règle générale, les emplois publics sont occupés par des
fonctionnaires.
Pour sa part, la DRH du CHU a évoqué les pistes d’évolution suivantes
:
-
améliorer la rédaction des contrats en précisant la qualification exacte (remplacement
ou poste vacant) et en mettant un terme à l’avancement
automatique ;
-
encadrer les fourchettes de progression de la rémunération dans le cadre de la
démarche de GPMC ;
-
mieux réguler les demandes des autres directions (la majorité des contractuels non
soignants exerçant leurs fonctions au sein des pôles administratifs).
3.3.1.5.
Le cas particulier des recrutements opérés au profit de l’ARS Languedoc
-
Roussillon
Le CHU de Nîmes a recruté des personnels au profit et à la demande de l’
agence
régionale de santé du Languedoc-Roussillon. Ces personnels, parfois contractuels, sont mis à
disposition de l’ARS qui procède à leur remboursement.
Les postes suivants ont pu être identifiés :
-
responsable du GCS eSanté sur la région ;
-
r
éférent régional du projet PHARE d’optimisation des achats hospitaliers ;
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-
un chargé de mission, un médecin et un adjoint des cadres pour la mise en place de
l’outil Trajectoire (optimisation des capacités de SSR)
;
-
u
n poste au titre de l’observatoire régional des urgences
;
-
u
n poste au titre de l’hémovigilance.
Ce montage apparaît pour le moins hétérodoxe, notamment au regard des règles de
financement.
3.3.2.
L’avancement
Comme dans les autres fonctions publiques, la carrière des fonctionnaires hospitaliers
est organisée en corps, en grades et en échelons.
L’avancement d’échelon s’effectue suivant les modalités définies par l’article
67 de la
loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière qui dispose que :
« L'avancement d'échelon se traduit par une augmentation de
traitement et a lieu de façon continue d'un échelon à l'échelon immédiatement supérieur. Il est
fonction à la fois de l'ancienneté et de la valeur professionnelle des fonctionnaires, telle qu'elle est
définie à l'article 17 du titre Ier du statut général.
(…)
L'avancement d'échelon à l'ancienneté
maximale est accordé de plein droit. L'avancement d'échelon à l'ancienneté réduite peut être
accordé au fonctionnaire dont la valeur professionnelle le justifie »
.
L
’ancienneté moyenne donnant accès à l’échelon supérieur est fixée par
les statuts
particuliers.
L’avancement à la durée maximale est accordé de plein droit. La durée maximale est
égale à l’ancienneté moyenne majorée d’un quart.
L’avancement à la durée minimale peut être accordé au fonctionnaire dont la valeur
professionnel
le le justifie sans que plus d’une promotion sur trois puisse être prononcée. Elle
correspond généralement à la durée moyenne minorée du quart.
Outre les règles fixées par les textes, le CHU applique un avancement à la durée
intermédiaire (entre la durée moyenne et la durée minimale).
Source : CHU
Sur la période de contrôle, l’avancement à la durée intermédiaire représente plus de
52 %
des promus et l’avancement à la durée minimum environ 18
%. Seuls 30 % des agents
avancent à la durée moyenne, un chif
fre toutefois supérieur à d’autres établissements de santé.
Aucun agent (ou presque) ne se voit appliquer l’avancement à la durée maximale (majorée).
Ce système est irrégulier.
En outre, l’impact financier qui en résulte est loin d’être négligeable. Le
chiffrage
réalisé par le CHU dans le cadre du schéma directeur des métiers (20
000 €) paraît sous
-évalué.
TYPE AVANCEMENT
1 Durée minimum
232
19,6%
217
16,1%
230
17,7%
250
17,5%
2 Durée intermédiaire
619
52,2%
772
57,2%
553
42,6%
813
56,9%
3 Durée moyenne
334
28,2%
361
26,7%
515
39,7%
366
25,6%
4 Durée majorée
1
0,1%
0,0%
0,0%
1
0,1%
Nombre total promus
1186
1350
1298
1430
2009
2010
2011
2012
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L’établissement devra évaluer de façon sincère le coût réel de cet avantage et initier
une démarche visant à y mettre un terme. Le CHU indique avoir
d’ores et déjà inscrit à son projet
d’établissement la possibilité de réduire le nombre d’avancements à la durée intermédiaire.
3.3.3.
Primes et indemnités
L’analyse des données a été réalisée sur la base d’extractions issues des logiciels RH,
la paie du CHU n
’étant dématérialisée que depuis le 1
er
janvier 2013.
Les irrégularités relevées ont un impact financier modéré à l’échelle du CHU d’autant
qu’elles concernent le plus souvent les rémunérations les moins élevées. Il n’en demeure pas
moins qu’elles consti
tuent un manquement aux règles applicables.
3.3.3.1.
L’indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail
intensif
Ces deux indemnités sont régies par le décret n° 88-
1084 relatif à l’indemnité horaire
pour travail normal et à la majoration pour travail intensif. Leur versement amène les observations
suivantes.
En premier lieu, l’indemnité de travail normal de nuit et la majoration pour travail
intensif, initialement prévues pour les personnels titulaires et stagiaires, ont été attribuées aux
personnels contractuels.
Ensuite, l’établissement a confirmé la systématisation du versement de la majoration
pour travail intensif à l’intégralité des personnels exerçant de nuit, soit une moyenne de 838
agents en 2012, en nette augmentation sur la période.
Enfin, l’indemnité pour travail de nuit majorée a été versée à des agents qui
n’appartiennent pas aux corps autorisés par l’article 2 du décret précité
9
.
Entre 2009 et 2012, le montant total du trop versé s’élève à 80
498,21
€, soit environ
20 000
par an.
3.3.3.2.
L’indemnité pour travaux dangereux, incommodes, insalubres ou salissants
Les modalités d’attribution et les taux de l’indemnité pour travaux dangereux,
incommodes, insalubres ou salissants sont fixés par 3 textes : le décret n° 67-624 du 23 juillet
1967 et les arrêtés du 18 mars 1981 et 3 août 2001.
Cette indemnité spécifique peut être allouée à certains personnels titulaires, stagiaires
ou contractuels, chargés d’effectuer des travaux pour l’exécution desquels des risques ou des
incommodité
s subsistent, malgré la mise en œuvre de mesures de précaution ou de protection.
Elle comprend trois catégories auxquelles un taux de base est attribué. Elle est attribuée en
fonction des travaux effectués ou du lieu d’affectation des agents.
9
Personnels concernés : cadre supérieur de santé, cadre de santé, personnel infirmier, aide-soignant, agent des services hospitaliers
qualifiés, personnel de rééducation, sages-femmes, personnel médicotechnique, ensemble des personnels concourant aux soins
d’admission d’urgence et services mobiles de secours d’urgence, agents assurant la conduite des chaudières et des moteurs,
personnels affectés dans les standards téléphoniques desservant au moins 500 lits.
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Sur la période 2009-
2012, l’indemnité pour travaux dangereux, incommodes,
insalubres ou salissants est versée à quasiment l’intégralité du personnel non médical, soit plus de
4 000 agents en 2012.
L’établissement s’est précédemment interrogé sur le respect des moda
lités de
versements de cette indemnité, et des ajustements ont été effectués en 2010. Toutefois, certaines
entorses aux principes de versement persistent.
Tout d’abord, les indemnités versées recouvrent l’ensemble des catégories et sont
toutes au taux de base 1.
Ensuite, le versement de certaines indemnités dû
à l’affectation ou aux travaux
effectués par l’agent ne correspond pas au classement effectué par la réglementation.
Enfin, certains agents cumulent des indemnités de 1
ère
et 2
ème
catégories. Ce cumul
provient d’un mode de calcul spécifique mis en œuvre par l’établissement pour le versement de
ces indemnités aux assistants des services hospitaliers et aux aides de laboratoires. Si les
montants relevés sont faibles sur la période 2009-2012 (9 256,20
€), il n’en demeure pas moins
que ce mélange de taux ne correspond pas aux modalités d’attribution de cette indemnité, qui
différencie nettement chacune des catégories et interdit le versement d’indemnités de chacune des
catégories.
Le CHU entend procéder aux réajustements nécessaires.
3.3.3.3.
La prime de laboratoire
L’arrêté du 7 mai 1958 permet le versement aux personnels non médicaux
fonctionnaires, titulaires ou stagiaires, ainsi qu’aux agents non titulaires des laboratoires, d’une
prime de participation a
ux recettes réalisées par le service à l’occasion d’analyses ou de travaux
effectués pour le compte d’autres collectivités ou de particuliers non traités par l’
établissement.
Il s’agit d’une prime dont le montant global ne peut excéder 25
% des recettes et 15 %
du traitement indiciaire de l’agent.
Sur la période 2009-
2012, une moyenne annuelle de 143 agents a perçu l’indemnité de
laboratoire. Si l’affectation des agents bénéficiaires de cette indemnité ne soulève aucune
observation, en revanche, certaines indemnités versées dépassent le seuil des 15 % du traitement
brut de l’agent
.
Ainsi, sur montant global versé de 213 176
€ entre 2009 et 2012, le montant de l’indu
s’élève à 71
790
€. Le CHU indique qu’il va veiller au respect du plafond de 15
% dès la prochaine
attribution de la prime.
3.3.3.4.
La prime spécifique (dite prime Veil)
Les modalités d’attribution et le taux de l’indemnité spécifique sont fixés par 2 textes
:
le décret n° 88-
1083 et l’arrêté du 7 mars 2007 modifiant celui du 30 novembre 1988.
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ROD2 (1
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cahier) - CHRU Nîmes
Cette prime d’un montant mensuel de 90
€ peut être allouée à certains personnels
soignants titulaires et stagiaires uniquement.
L’établissement a versé la prime spécifique à des personnels soignants titulaires,
stagiaires et contractuels. En moyenne sur la période 2009-2012, 1 305 agents perçoivent cette
prime mensuellement, le nombre d’agents contractuels concernés passant de 169 en 2009 à 254
en 2012.
Le montant global de cette dépense indue s’élève à 198
572,75
€ entre 2009 et 2012.
3.3.3.5.
La prime de tech
nicité et l’indemnité forfaitaire technique
La prime de technicité, régie par le décret n° 91-870 du 5 septembre 1991, est
attribuée aux ingénieurs hospitaliers titulaires ou stagiaires. Le montant mensuel est fixé en
fonction de la valeur professionnelle
de l’agent, dans la limite de 45
% du traitement brut indiciaire.
Cette prime est versée à 39 agents en moyenne mensuelle sur la période 2009-2012. Si ces
versements ne dépassent pas le taux plafond, en revanche, cette prime a été étendue aux
personnels contractuels, contrairement aux dispositions règlementaires. En moyenne sur la
période, plus de la moitié des agents percevant cette prime sont des contractuels (26).
L’indemnité forfaitaire technique est désormais régie par le décret n
° 2013-102 du
29 janvier 2013, suite au décret n° 2011-744 du 27 juin 2011 portant statut particulier du corps des
techniciens et techniciens supérieurs. Le montant de cette indemnité est fixé dans la limite d’un
taux plafond fixé à 25,41 % du traitement mensuel brut indiciaire pour les techniciens, et à 40 %
pour les techniciens supérieurs. Cette indemnité est versée à 70 agents en moyenne mensuelle
sur la période 2009-2012. Comme précédemment, si les versements respectent les taux plafonds,
ils ont été étendus aux personnels contractuels. En moyenne sur la période, presque la moitié des
agents concernés sont des contractuels (34).
Le CHU indique qu’il va «
requalifier » cette prime et cette indemnité.
3.3.3.6.
La prime de sujétion
La prime de sujétion dite des « 13 heures », régie par le décret n° 90-693 du 1
er
août
1990, est attribuée aux personnels fonctionnaires, stagiaires et contractuels exerçant des fonctions
similaires à celles des personnels titulaires précités, à l’exception des personnels de direction et
des pharmaciens.
L’attribution de cette prime à cinq agents qui exercent des fonctions de direction est
donc contraire à la réglementation. Le montant global de cette dépense s’élève à 69
195,34
€ sur
la période 2009-2012.
Le CHU indique avoir mis un terme à compter de 2013 à ce versement indu.
3.3.3.7.
La prime «
d’attractivité
»
La prime dite «
d’attractivité
», qui n’est régie par aucune réglementation, est octroyée
à des agents de l’établissement occupant des postes d’infirmiers(
ères). Or, il convient de rappeler
le principe suivant :
« pas de prime sans texte »
.
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Cette indemnité, attribuée au titre d’un engagement de servir au sein de
l’établissement pendant une durée minimale, a pour objectif de répondre à la pénurie infirmière
et
à la concurrence des autres établissements, en particulier du secteur privé.
Le montant moyen annuel de cette dépense s’élève à 120
191
€.
Même si la chambre n’ignore pas les difficultés que peut rencontrer l’établissement
pour recruter et fidéliser l
e personnel infirmier, il n’en demeure pas moins que cette prime octroyée
sans base légale est irrégulière.
3.3.3.8.
Autres indemnités
Le CHU de Nîmes respecte la réglementation en vigueur pour le versement des
indemnités citées ci-dessous et illustratrices de la complexité du régime indemnitaire de la fonction
publique hospitalière :
La nouvelle bonification indiciaire (NBI) est versée à des agents titulaires ou stagiaires,
sans distinction de grade, qui occupent des emplois impliquant l’exercice d’une responsa
bilité ou la
mise en œuvre d’une technicité particulière. L’établissement verse cette indemnité à une moyenne
mensuelle de 1 036 agents. Un examen non exhaustif de ces versements laisse apparaître un
respect de la réglementation par l’établissement.
L’
indemnité forfaitaire pour travaux supplémentaires (IFTS) est attribuée à des
fonctionnaires titulaires et stagiaires nommés dans les corps d’adjoints des cadres administratifs,
assistants médico-
administratifs ou secrétaires médicaux et attachés d’administra
tion hospitalière.
Cette indemnité est attribuée suivant l’appréciation du chef d’établissement. L’établissement verse
cette indemnité à une moyenne mensuelle de 119 secrétaires médicales, 22 adjoints des cadres
administratifs et 11 attachés d’administrati
on hospitalière. Ces versements sont conformes à la
réglementation.
La
prime d’encadrement
est accordée à certains personnels en raison des fonctions de
direction, de surveillance ou de contrôle exercées. Le montant de l’indemnité est fonction du grade
du bénéficiaire. Sur la période 2009-
2012, l’établissement verse cette indemnité à une moyenne
mensuelle de 126 agents qui répondent tous aux critères d’attribution.
La prime de début de carrière, est versée aux personnels infirmiers stagiaires et
titulaires de 1
er
et 2
ème
échelons. L’établissement a attribué cette prime mensuellement à une
moyenne de 74 agents, dans le respect de la réglementation.
L’
indemnité exceptionnelle compensatrice, versée annuellement aux fonctionnaires
nommés avant le 1
er
janvier 1998, compense la réduction de rémunération nette pouvant résulter
de la différence d’assiette de cotisation maladie et de la CSG. Les versements de cette indemnité
n’amène aucune observation.
L’
indemnité de travail supplémentaire attaché est octroyée en juin et en septembre,
selon un versement à taux moyen fixé à 1 219
€ brut annuel pour un attaché principal et 1
067
brut annuel pour un attaché. L’établissement respecte les modalités d’attribution de cette
indemnité.
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3.4.
Le temps de travail
3.4.1.
Le temps de travail effectif
Le décret n° 2002-
9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et l’organisation du
temps de travail, modifié par le décret n° 2007-826 du 11 mai 2007, fixe le temps de travail annuel
de référence comme suit :
- 1607 heures pour les agents en repos fixe ;
- 1582 heures pour les agents en repos variable, hors jours de congés
supplémentaires. De plus, les agents en repos variable qui effectuent au moins 20 dimanches ou
jours fériés dans l’année bénéficient de deux jours de repos co
mpensateurs supplémentaires ;
- 1560 heures, puis 1476 heures depuis le 1
er
juillet 2004 pour les agents travaillant de
nuit.
Conformément au protocole national, la réduction du temps de travail a fait l’objet au
CHU de Nîmes d’une négociation locale formalisée par un protocole d’accord local signé le
5 février 2002. Sur la base de cet accord toujours en vigueur en 2013, les agents de
l’établissement doivent effectuer
:
- 1568 heures pour un agent en repos fixe, soit 224 jours ;
- 1554 heures pour un agent en repos variable travaillant entre 10 et 19 dimanches ou
jours fériés, soit 222 jours ;
- 1540 heures pour un agent en repos variable travaillant au moins 20 dimanches ou
jours fériés, soit 220 jours ;
- 1457 heures pour un agent travaillant de nuit.
Le protocole précise que
«
les données sont fournies à titre indicatif, en fonction d’un
nombre moyen de 9 jours fériés. Le nombre de jours fériés attribués chaque année dépend de leur
position calendaire »
.
Quel que soit le régime de travail effectué par l’agent, le temps de
travail est inférieur
au temps de travail de référence. Or, à titre d’estimation, considérant l’écart de 39 heures entre le
temps de travail annuel au CHU (1568 h) et le temps de travail annuel de référence (1607 h) et
considérant le nombre d’agents non mé
dicaux travaillant au CHU (4 521), le CHU perdrait
annuellement 176 319 heures de travail.
Le temps de travail est basé sur des journées de 7h40 et les agents bénéficient de :
- 28 jours de congés annuels, les congés de fractionnement et les congés hors saison
ayant été automatisés dans une volonté de simplification de la gestion (alors que la réglementation
prévoit une conditionnalité) ;
- 20 jours de RTT, dont un est défalqué au titre de la journée de solidarité.
La durée du temps de travail quotidien s’avère également pénalisante pour le CHU
dans la mesure où elle génère un nombre élevé de jours de RTT.
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3.4.2.
L’organisation et la gestion du temps de travail
3.4.2.1.
L’instauration de plannings «
à la carte
» avec l’appui d’une fonction
support
Comme le rappelle le projet d’établissement 2012
-2016, le CHU de Nîmes a entrepris
depuis 2010 une réflexion sur l’organisation du temps de travail, avec pour objectif de mettre un
terme au « planning unique », cadre traditionnel de travail considéré comme trop rigide.
L’établissement a souhaité adapter l’organisation du travail aux spécificités de chaque
activité, tout en sécurisant les plannings au regard des contraintes d’organisation des services et
des aspects règlementaires.
Pour permettre la mise en place de cette démarche d’individualisation des
organisations, l’établissement a développé au sein de la DRH une fonction support «
gestion du
temps » chargée du paramétrage du logiciel de gestion du temps, de la formation et de
l’appui aux
cadres utilisateurs ainsi que du suivi du temps de travail.
Au total, 434 services, dénommés « unités de planification élémentaire
», ont été l’objet
de la mise en place de nouveaux plannings. Ces plannings sont validés par la direction des soins,
ainsi que par le CHSCT et le CTE lorsqu’ils mettent en place des horaires dérogatoires (exemple
:
organisation en 12 heures).
3.4.2.2.
La gestion administrative et le contrôle du temps de travail effectif
L’alimentation du logiciel de gestion du temps et l
e contrôle du temps de travail effectif
permettent le recueil exhaustif des éléments nécessaires à l’établissement de la fiche de paie et du
décompte d’heures du personnel.
En janvier, sur la base du planning « type », le cadre de santé réalise son planning
annuel, en tenant compte des différentes modalités formalisées par la direction des ressources et
de l’organisation du travail, comme par exemple la prise de congés ou de RTT.
La gestion du temps n’est pas automatisée par l’intermédiaire d’une badgeuse. C’est le
cadre qui saisira dans le logiciel de gestion du temps les ajustements éventuels (modifications,
heures supplémentaires). Cette organisation n’est pas conforme aux dispositions du décret
n° 2002-598
10
qui rend obligatoire un dispositif automatisé de contrôle avant tout paiement
d’heures supplémentaires.
L’ensemble des données est comptabilisé dans un compteur d’heures,
dont le fonctionnement sera détaillé dans la partie relative aux heures supplémentaires.
Il est difficile de mesurer l’efficacité
d’une telle démarche.
3.4.3.
Le temps partiel
En moyenne, 17 %
de l’effectif total bénéficie d’une activité à temps partiel, et
majoritairement le personnel soignant (68 %).
10
Décret n° 2002-598 du 25 avril 2002 relatif aux indemnités horaires pour travaux supplémentaires.
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Règlementairement,
le travail à temps partiel s’entend sous réserve des nécessités
de
service, hors cas de droit limitativement définis (naissance d’un enfant, raisons thérapeutiques…).
Or, l’établissement accepte la quasi
-totalité des demandes de travail à temps partiel.
La majorité des agents à temps partiel travaille à 80 %. A noter,
qu’une cinquantaine
d’agents à temps partiel à 50
% semble avoir basculé sur un temps partiel à 80 %.
Quotité
2009
2010
2011
2012
Variation
2009/2011
50 %
181
158
141
129
- 52
60 %
16
14
15
16
-
70 %
10
10
10
6
- 4
75 %
3
4
4
3
-
80 %
482
519
522
540
58
90 %
33
35
49
40
7
Nb agents
725
740
741
734
9
Ce basculement vers le temps partiel à 80 % et 90 %
s’explique principalement par le
mode rémunération plus attractif, puisqu’il n’est pas basé sur la durée du temps de travail.
En effet, pour les temps partiels à 50 %, 60 % et 70 %, la rémunération est calculée
avec la règle du « prorata
» qui tient compte de la présence de l’agent. En revanche, le calcul de la
rémunération pour les temps partiel à 80 % et 90 % est la règle de la « retenue ». Ainsi, un agent à
80 % percevra 85,71 % du salaire de base et un agent à 90 % percevra 91,42 %.
Le travail à temps partiel à 80 % et 90 % représente donc un surcoût annuel
11
pour
l’établissement compris entre 1,1 M€ et 1,3 M€ sur la période 2009
-
2012. Il s’agit
d’une estimation
brute qui ne prend pas en compte d’éventuelles compensations au titre du FEH.
3.4.4.
Les heures supplémentaires
3.4.4.1.
La gestion administrative
Les heures supplémentaires sont des heures réalisées en dépassement des bornes
horaires définies par
le cycle de travail, lorsque le fonctionnement l’exige. Ces heures
supplémentaires peuvent règlementairement donner lieu à récupération ou à paiement.
Au CHU de Nîmes, les heures supplémentaires s’effectuent exclusivement à la
demande du cadre de santé p
our nécessité de service ou pour les besoins d’un remplacement,
seules les absences ponctuelles et de courte durée pouvant être couvertes par des heures
supplémentaires.
11
Valorisé au coût moyen annuel communiqué par la DRH du CHU de Nîmes (cf. supra).
2009
2010
2011
2012
Surcoût temps partiel 80% (rémunération à 85,71%)
1 106 513
1 221 108
1 221 108
1 237 114
Rapporté aux charges de personnel non médical
0,71%
0,73%
0,72%
0,80%
Surcoût temps partiel 90% (rémunération à 91,42%)
18 840
20 479
20 479
28 872
Rapporté aux charges de personnel non médical
0,01%
0,01%
0,02%
0,01%
Total surcoûts temps partiels supérieurs ou égal à 80%
1 125 353
1 241 587
1 241 587
1 265 986
Rapporté aux charges de personnel non médical
0,73%
0,75%
0,74%
0,82%
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Lorsque l’agent accepte d’effectuer des heures supplémentaires, il opte pour le mode
de compensation souhaité, dans le respect des règles internes (enveloppe de pôle) et externes
(réglementation). Cette information permet au cadre de santé lors de l’aju
stement des plannings
dans le logiciel de gestion du temps de coder les heures supplémentaires réalisées selon le mode
de compensation choisi.
Les heures supplémentaires récupérées sont comptabilisées dans les compteurs
d’heures de l’agent. Ce dernier peut demander à les récupérer «
à la carte » (1h, 2h, ½ journée, 1
journée), sous réserve
de l’accord du cadre de santé et des nécessités du service. Le logiciel de
gestion du temps sera ajusté par le cadre de santé, afin que le compteur d’heures soit mis à jour.
Les consignes de la DRH sont que le compteur d’heures à récupérer par agent soit
égal à 0 en fin d’année. Cette vérification n’a pu être effectuée, puisque l’établissement n’est pas
en mesure de quantifier le nombre d’heures restant à récupérer.
En effet, le cadre de santé lors de la prise de récupération d’heures supplémentaires
sais
i le temps de travail effectué par l’agent, par exemple 5h40, au lieu de 7h40. Le compteur
d’heures de l’agent ne détaille pas le contenu des 2 heures à savoir la proportion de RTT et
d’heures supplémentaires. L’établissement travaille actuellement afin d’
établir un suivi analytique
du solde d’heures, avec pour objectif une mise en œuvre
en 2014.
Ainsi, le solde d’heures restant dû aux agents au 31 décembre 2012 s’élève à 208
108
heures
12
(compteurs Agiletime) et correspond aux heures supplémentaires non récupérées (qui ne
pourront faire l’objet d’un paiement), aux heures de RTT de l’exercice non prises au cours de celui
-
ci, aux jours fériés non pris et aux repos complémentaires. Ce chiffre est à rapprocher de
l’estimation du nombre d’heures «
perdues » par le CHU au titre du temps de travail (176 319
heures ; cf. supra).
La gestion des heures supplémentaires varie selon les pôles. Le paiement reste la
modalité la plus utilisée.
Le CHU ne parvient pas à maîtriser les heures supplémentaires puisque leur volume
global a augmenté de près de 38 % en 3 ans (2010-
2012). Cette situation s’avère en décalage
avec la gestion du temps de travail mise en place qui a notamment pour objectif de sécuriser les
plannings et les repos des agents.
Tous les pôles d’activit
é sont concernés par cette hausse. Si les différences peuvent
sembler importantes (+ 186,53 % aux explorations fonctionnelles contre 7,03 % en oncologie), la
majorité des pôles d’activité se situe aux environs de 50
% de hausse (chirurgies, gériatrie,
médecines spécialisées, NACRE).
12
Ce chiffre ne prend pas en compte 11 500 heures versées au compte épargne-temps début 2013. Ces 11 500 heures figurent, en
revanche, dans les tableaux qui suivent arrêtés au 31 / 12 / 2012.
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Tous les grades sont également concernés par cette hausse avec toutefois des
évolutions hétérogènes : par exemple, + 20,66 % pour les IDE contre + 83,74 % pour les AS et
auxiliaires de puériculture qui constituent les grades porteurs des stocks les plus importants. Il
convient de noter que la progression des heures supplémentaires de certaines catégories
administratives mériteraient quelques explications : secrétaires médicales / AMA et TH / TSH
dégagent des volumes d’heures non négligeables et en croissance.
Ce stock d’heures supplémentaires ne fait l’objet d’aucune provision de la part du
CHU. Valorisé à un coût moyen de 26,7 € de l’heure charges comprises
13
, il représenterait une
pense de plus de 5,5 M€.
Les demandes de paiements d’heures supplémentaires par rapport au total des heures
effectuées restent minoritaires malgré la défiscalisation permise un temps par la loi TEPA.
13
Soit le coût moyen 2012 du CHU (41 880
€) divisé par le nombre d’heures annuel réalisé par un agent en repos fixe (1568).
valeur
%
EVALUATION SANTE PUB
5103
4668
3929
-1174
-23,01%
EXPLO MORPHO & FONCT
2011
4116
5762
3751
186,53%
POLE ADM GENERALE
252
424
152
-100
-39,55%
POLE A.R.D.U.
27417
34656
32099
4682
17,08%
POLE BIOLOGIE
2200
2750
3098
898
40,81%
POLE CHIRURGIES
18648
29054
30032
11384
61,05%
POLE E.F.I.C.
6794
6650
3797
-2997
-44,11%
POLE FEMME-ENFANT
9691
13539
13625
3934
40,59%
POLE GERIATRIE
22935
31994
36042
13107
57,15%
POLE MEDECINES SPEC.
6080
10309
9128
3048
50,12%
POLE N.A.C.R.E.
10407
13652
15932
5525
53,09%
POLE ONCOLOGIE
11727
11188
12552
825
7,03%
POLE POLITIQUES SOCI
8061
9625
10973
2912
36,13%
POLE PSYCHIATRIES
7469
9272
9781
2312
30,95%
POLE RECHERCHE & DEV
3176
2643
3431
255
8,04%
POLE RESSOURCES MATE
17399
17586
22102
4703
27,03%
POLE SOQCL
7147
7147
#DIV/0!
TOTAL
159370
202126
219581
60211
37,78%
Evolution
Total HS par pôle
2010
2011
2012
valeur
%
A.S. ET AUX. DE PUER.
29997
48376
55116
25119
83,74%
ASSISTANT MEDICO ADM
10491
10491
#DIV/0!
SECRETAIRE MEDICALE
6310
7526
-6310
-100,00%
INFIRMIER(E) D.E
43562
54977
52563
9001
20,66%
T.H. T.S.H. ET INFORMATICIEN CL1
2441
5765
3324
136,17%
A.S.H.
11696
15489
14993
3297
28,19%
ADJOINT ADM
8980
11143
12093
3113
34,67%
I.B.O.D.E
837
2199
2696
1859
222,10%
ASS SOCIAL & EDUC SPE
490
2131
1641
334,90%
SAGE-FEMME
1529
2136
2874
1345
87,97%
AIDE LABO ET ELECTRO
70
108
38
-32
-45,71%
ACH
1639
1583
1538
-101
-6,16%
PARM
2235
2481
74
-2161
-96,69%
Evolution
2010
2011
2012
Grades
2009
2010
2011
2012
Nb HS réalisées
19 256,66
30 566,92
37 020,23
31 040,34
Dont HS Payées
2 740,20
2 119,53
3 068,33
3 171,13
% HS payées
14%
7%
8%
10%
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Le CHU indique que, parallèlement, et contrairemen
t à d’autres établissements, ses
dépenses d’intérim non médical sont quasi inexistantes.
3.4.4.2.
L’analyse des données de paies
L’analyse du paiement des heures supplémentaires amène les observations suivantes.
Tout d’abord, le décret n
° 2002-598 relatif aux indemnités horaires pour heures
supplémentaires prévoit un quota maximum mensuel d’heures supplémentaires de 15 heures par
mois, soit 180 heures par an. Ce plafond est porté à 220 heures, soit 18 heures par mois pour
certaines catégories de personnels
14
. Cette limite règlementaire est respectée sur la période 2009-
2012.
Ensuite, l’article 9 du décret n
° 2002-
9 relatif au temps de travail et à l’organisation du
travail dispose
«
qu’il ne peut être accompli par un agent plus de 44 heures par semaine
»
. Cette
limite est également largement respectée. En moyenne sur la période 2009-2012, seule une
vingtaine d’agents dépassent la durée hebdomadaire maximum de travail de 2 à 3 heures.
Enfin, il a été relevé un nombre d’heures supplémentaires conséquent réalisées
par les
assistants médicaux administratifs, certains dépassant annuellement 100 heures supplémentaires.
L’établissement a précisé que ces dépassements sont liés aux retards de production des courriers
de sortie. Il n’a, en revanche, pas été en mesure de c
ommuniquer à la chambre les indicateurs de
performance, utilisés par la direction de la clientèle dans le cadre de la répartition de la charge de
travail des secrétariats médicaux.
3.4.5.
Les comptes épargne-temps
Nouvelles modalités
Le décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012 modifiant certaines dispositions relatives
au compte épargne-temps et aux congés annuels dans la fonction publique hospitalière, a
contraint les établissements à modifier la gestion des CET.
Ainsi, dès lors qu’un CET aura été ouvert avan
t le 31 décembre 2011, les
établissements devront gérer un CET « en stock » et un CET « nouvelle formule », soit deux CET
par agent. Ce dispositif, calqué sur celui en vigueur dans les autres fonctions publiques, est une
nouvelle source de complexité.
Situation des CET
Les heures cumulées au 31 décembre, issues des bilans sociaux de chaque exercice,
sont les suivantes :
14
Catégories de personnel concernées : infirmiers spécialisés, cadres de santé infirmiers, sages-femmes, sages-femmes cadre de
santé, personnels d’encadrement technique et ouvrier, manipulateurs d’électroradiologie médicale.
2009
2010
2011
2012
51 033
55 481
62 227
65 539
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Au 31 décembre 2012, elles s’élèvent à 65
539 heures.
Les heures accumulées sur les comptes épargne-temps sont en constante
augmentation depuis 2002, excepté en 2008, année de paiement d’une partie des CET, compensé
par une dotation du fonds pour l’emploi hospitalier. Si le nombre de CET s’est accru sur la période
2002-
2012, l’évolution du nombre d’heure
s placées annuellement sur le CET à compter de 2009
reste stable, sans connaître de réelle diminution.
Sur la période 2002-2012, un classement par pôle montre que les trois premiers pôles
à alimenter les CET sont des pôles de gestion et non d’activité
s.
L’importance des CET dans les pôles de gestion s’explique, notamment au pôle
politiques sociales et du soin, par les CET des cadres pédagogiques exerçant dans des écoles de
formation des soignants, une situation
a priori
peu acceptable s’agissant d
e personnels bénéficiant
des congés universitaires. Le CHU affirme avoir
« pris conscience »
de la problématique tout en
indiquant que le volume moyen annuel placé au CET par cadre pédagogique serait de l’ordre de 4
heures.
L’établissement a pu être ponct
uellement amené à payer des heures CET, dans des
cas particuliers tels que des licenciements, des départs en retraite ou des situations sociales
difficiles.
La chambre recommande une politique d’incitation à la maîtrise des heures
supplémentaires et des heures de CET dans les pôles, en particulier les pôles de gestion.
Le provisionnement
Les provisions pour CET, tous personnels confondus, inscrites au bilan (compte 143)
passent de 5 748 564,44
€ à 10
672 345
€ (+
85 %) entre 2008 et 2012.
Concernant le personnel non médical, un tableau réalisé au regard des données DRH
permet d’évaluer à 903
073,80
€ (hors charges) la provision nécessaire à la couverture financière
UF
Solde nb
Heures
Effectif
2012
1
POLE EVAL FINANCES INFORMATION CLIENTELE
6935
102,12
2
POLE POLITIQUES SOCIALES ET DU SOIN
6858
254,72
3
POLE RESSOURCES MATERIELLES
5767
620,58
4
POLE NEURO ADDICTO-CARDIO-REEDUC-ENDOCRI
5251
579,39
5
POLE CHIRURGIES
4337
461,44
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des CET, un chiffre proche de celui inscrit aux bilans sociaux 2011 et 2012 qui intègre logiquement
les charges sociales (1 027 264
€).
3.4.6.
Les astreintes
Rappel règlementaire
L’astreinte se définit règlementairement
15
comme la période pendant laquelle l’agent,
qui n’est pas sur son lieu de travail et sans être à la disposition permanente et immédiate de son
employeur, a l’obligation d’être en mesure d’intervenir pour réaliser un travail au service de
l’établissement. L
a durée de chaque intervention, temps de trajet inclus, est considérée comme du
temps de travail effectif. En outre, la durée d’astreinte ne peut excéder 72
h pour 15 jours.
La réglementation
16
relative à la compensation et à l’indemnisation du service
d’
astreinte dispose que :
«
La compensation horaire est fixée au quart de la durée totale de l’astreinte à
domicile »
;
«
L’indemnisation horaire est fixée au quart d’une somme déterminée en prenant
pour base le traitement brut annuel de l’agent concerné au moment de l’astreinte dans la limite de
l’indice brut 638 augmenté le cas échéant de l’indemnité de résidence, le tout divisé par 1820
»
.
La mise en œuvre
des astreintes au CHU de Nîmes
L’établissement a défini onze astreintes
:
- l
’atelier chaud
-froid-plomberie,
- l
’électricité sur le site Carémeau
,
- l
’atelier du Grau
-du-Roi,
- IADE PMO / bloc central,
- IADE bloc obstétrical,
- IADE IDE bloc central,
- informatique,
- HAD Nîmes,
- HAD Alès,
- PMO cadre,
- cadre de santé Grau-du-Roi.
Le processus est identique à celui des heures supplémentaires : le cadre de santé
valide le temps de travail effectué dans le cadre de l’astreinte, et le saisit dans le logiciel de gestion
du temps. Actuellement, trois astreintes n’ont pas encore été l’objet d’un codage et
donc d’une
automatisation des éléments de paie.
Quant à la compensation et l’indemnisation des astreintes, différentes modalités sont
mises en œuvre selon les astreintes.
15
Décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 re
latif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à
l’article 2 de la loi n
° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
16
Décret n° 2003-507 du 11 juin 2
003 relatif à la compensation et à l’indemnisation du service d’astreinte dans les établissements
mentionnés à l’article 2 de la loi n
° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière.
Catégorie
Nb jour
Valorisation
en €
Total
A
4 706,45
125
588 306,25
B
2 573,21
80
205 856,80
C
1 675,55
65
108 910,75
903 073,80
Source : données DRH
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Les astreintes IADE
Leurs modalités ne sont pas identiques d’un bloc à l’autre.
L’astreinte informatique
(SIH)
L’astreinte technique du service informatique fait l’objet d’une indemnisation ou d’une
compensation définie conformément à la réglementation (1/4 ou 1/
3 du temps d’attente).
L’indemnisation horaire du temps d’attente est ve
rsée sous des codes paie spécifiques, comme
l’indemnisation liée à l’intervention. Elle s’étend du lundi au vendredi de 18h00 à 8h00 et le
s
samedis, dimanches
et jours fériés de 8h00 à 8h00, soit pour une semaine d’astreinte 118 heures.
L’astreinte SIH n’a pas la taille critique puisque seuls quatre agents y participent. Un
plan de montée en compétences est prévu afin d’élargir le nombre de volontaires.
Un fonctionnement spécifique des astreintes techniques
Les modalités de compensation et d’indemnisation de l’astreinte des personnels des
ateliers sont particulièrement atypiques, puisqu’il s’agit d’un cumul entre une compensation horaire
qui n’est pas règlementaire (3h30 pour 8h30), une indemnisation «
forfaitaire » correspondant à un
quota d’heures supplémentaires et une indemnisation de l’intervention.
Au regard des dispositions réglementaires précitées, le cumul de l’indemnisation et de
la compensation des astreintes techniques est irrégulier.
L’établissement admet que ces modalités, mises en œuvre p
our des raisons
« historiques », sont dérogatoires. Une renégociation des astreintes techniques est en cours.
Dans le cadre de cette réorganisation des astreintes techniques, l’établissement
pourrait s’interroger sur l’optimisation du temps de travail de
s électriciens, afin que certaines
tranches horaires actuellement d’astreinte soient couvertes par le temps de travail quotidien des
agents (12h à 13h et à compter de 16h30).
En
outre,
l’indemnisation
«
forfaitaire
»
donne
lieu
au
versement
d’heures
suppl
émentaires qui ne font l’objet d’aucun codage particulier en paie, et le suivi des interventions
est purement déclaratif. Afin de normaliser ces deux aspects, un logiciel de gestion des
interventions est en cours de déploiement.
La chambre recommande la poursuite du travail de mise en conformité et
d’optimisation des astreintes. Le CHU s’y engage.
3.5.
L’absentéisme
3.5.1.
Les modalités de calcul de l’absentéisme du personnel non médical
Le CHU de Nîmes se caractérise par un taux d’absentéisme bas pour un
établissement
public de santé. Cette situation est d’autant plus remarquable que le taux d’absentéisme n’a pas
connu ces dernières années d’augmentation significative.
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Concernant les pôles d’activités, les pôles gériatrie, médecines spécialisées et surtou
t
le pôle mère-enfant,
ont un taux d’absentéisme qui progresse sur la période, ce dernier étant
supérieur aux autres pôles. Quant aux pôles de gestion, leurs taux d’absentéisme sont
hétérogènes mais toujours inférieurs à la moyenne sur la période.
L
e bilan social 2012 fait apparaître un taux d’absentéisme
moyen de 6,54 %.
Source : Bilan social 2012
Néanmoins, l’application d’une méthodologie différente
17
conduit à dégager un taux
d’absentéisme s’élevant à 7,79
%, hors absences pour formation continue et congés syndicaux,
soit un écart de 1,25 point avec le taux annoncé au bilan social.
Rapproché du nombre de jours théoriquement travaillés, cet écart correspond à 12 000
jours d’absence.
17
La
méthodologie de calcul de la chambre prend en compte les seuls personnels permanents et les jours d’absence sont
comptabilisés en 5/7 alors que la nouvelle méthodologie du bilan social applicable depuis 2012 prend en compte l’ensemble des
personnels et com
ptabilise les jours d’absence en 7/7.
2009
2010
2011
2012
Pharmacie, santé publique, évaluation
3,76%
4,45%
6,14%
3,72%
Explorations morphologiques et fonctionnelles
7,29%
5,70%
7,21%
4,54%
A.R.D.U.
6,09%
6,15%
6,43%
5,10%
Biologie
5,18%
3,36%
4,42%
4,80%
Chirurgies-Blocs
6,92%
6,32%
6,42%
5,89%
Femme-Enfant
7,56%
9,68%
9,01%
9,91%
Gériatrie
8,44%
9,31%
9,92%
8,53%
Médecines spécialisées
7,83%
6,92%
6,47%
7,97%
N.A.C.R.E.
7,31%
6,36%
6,28%
5,73%
Oncologie
6,86%
7,98%
6,14%
6,14%
Psychiatries
5,46%
5,21%
4,49%
4,46%
Taux d'absentéisme - Pôles médicaux
2009
2010
2011
2012
Administration générale (Soins, qualité, clientèle)
0,41%
8,70%
0,24%
5,76%
Evaluation, finances, information
6,10%
4,35%
6,26%
5,85%
Politiques sociales
3,03%
2,35%
2,81%
2,87%
Recherche et développement
2,21%
3,13%
1,98%
2,33%
Ressources matérielles
5,88%
5,40%
5,26%
4,57%
Taux d'absentéisme - Pôles de gestion
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Le CHU mesure également le présentéisme, ce qui perme
t d’approcher différemment
les phénomènes d’absence. Le suivi du présentéisme révèle que plus de la moitié des agents
(51,36 %
) n’ont jamais été absents en 2012 et que près des deux tiers (63,81
%
) n’ont jamais été
arrêtés pour des motifs de santé (CLM / CLD, AT, maladie), la différence entre ces deux chiffres
s’expliquant par la maternité et les autorisations d’absence
18
. Ces dernières représentent plus de
dix points d’absentéisme
, ce qui est considérable.
Le taux de présentéisme s’améliore sur la période
de contrôle.
POURCENTAGE D'AGENTS TOUJOURS PRÉSENTS (EMPLOIS PERMANENTS)
TYPES D'ABSENCES
2009
2010
2011
2012
CLD / CLM, accident travail / trajet,
maladie professionnelle, maladie,
maternité, autorisations d'absences
40,44 %
47,56 %
45,36 %
51,36 %
CLD / CLM, accident travail / trajet,
maladie professionnelle, maladie,
maternité
52,38 %
57,15 %
56,32 %
62,40 %
CLD / CLM, accident travail / trajet,
maladie professionnelle, maladie
53,38 %
58,76 %
57,75 %
63,81 %
3.5.2.
Trois indicateurs complémentaires : fréquence, gravité et exposition
Le détail du calcul des indicateurs et les bases de références sont produits en annexe
3.
18
Les autorisations d’absence correspondent essentiellement aux événements familiaux (enfants malades, naissance, mariage,
décès..) ainsi qu’aux fonctions publiques électives et aux fonctions syndicales.
Causes
2009
2010
2011
2012
Nb de jours théoriques travaillés
905 070
921 094
926 989
960 048
Nb de jours d'absences (
hors congés autorisés
)
109 274
104 167
106 427
79 704
Taux
12,07%
11,31%
11,48%
8,30%
Nb de jours d'absences (
hors formation continue et congés syndicaux
)
79 452
78 853
78 768
74 816
Taux
8,78%
8,56%
8,50%
7,79%
Maladie Ordinaire
49 983
49 084
49 262
48 074
Taux
5,52%
5,33%
5,31%
5,01%
CLM/CLD
9 442
9 543
8 437
7 233
Taux
1,04%
1,04%
0,91%
0,75%
AT et maladies professionnelles
5 856
3 816
6 103
5 046
Taux
0,65%
0,41%
0,66%
0,53%
Maternité et grossesses pathologiques
14 171
16 410
14 966
14 463
Taux
1,57%
1,78%
1,61%
1,51%
Formation continue
25 475
20 427
22 041
-
Taux
2,81%
2,22%
2,38%
0,00%
Congès syndicaux
4 347
4 887
5 618
4 888
Taux
0,48%
0,53%
0,61%
0,51%
Source : bilans sociaux
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Toutes absences confondues et quel que soit l’indicateur (fréquence, gravité,
exposition), le nombre d’arrêts, la durée et la
proportion des agents arrêtés au moins une fois dans
l’année diminuent. Ces trois indicateurs permettent de confirmer les constatations précédentes sur
le caractère atypique du CHU de Nîmes au regard de la situation des autres établissements
19
.
En revanche, comme pour les autres établissements les arrêts pour maladie
professionnelle connaissent une progression significative, puisqu’ils doublent quasiment sur la
période
: si les effectifs annuels demeurent modestes, le nombre d’arrêts a doublé sur la période
de contrôle passant de 74 en 2009 à 152 en 2012.
Source : CHU, DRH
3.5.3.
Prime de service et absentéisme
L’arrêté du 24 mars 1967 relatif
aux conditions d'attribution de primes de service aux
personnels de certains établissements prévoit la possibilité d’attribuer aux agents de la fonction
19
Sur ce point, analyse et conjoncture « Absences au travail pour raison de santé dans les établissements hospitaliers » - Octobre 2012
SOFCAH.
2009
2010
2011
2012
Toutes absences confondues
Fréquence*
1 036,13
950,93
945,33
807,17
Gravité**
0,74
0,68
0,68
0,58
Exposition
163,92
150,44
149,55
127,69
Maladie Ordinaire
Fréquence
951,80
856,44
848,64
714,63
Gravité
0,68
0,61
0,61
0,51
Exposition
150,57
135,49
134,26
113,05
Longue maladie
Fréquence
2,90
2,36
1,90
2,24
Gravité
0,002
0,002
0,001
0,002
Exposition
0,46
0,37
0,30
0,35
Maladie Professionnelle
Fréquence
11,29
14,91
27,13
21,25
Gravité
0,008
0,011
0,019
0,015
Exposition
1,79
2,36
4,29
3,36
Maternité
Fréquence
79,76
77,21
67,67
69,06
Gravité
0,057
0,055
0,048
0,049
Exposition
11,10
12,22
10,71
10,93
*Pour 1 000 000 h travaillées
** Pour 1 000 h travaillées
2009
2010
2011
2012
% 2009-2012
%2011-2012
Nombre d'agents arrêtés
2151
1952
2013
1791
-16,74%
-11,03%
Nombre d'arrêts
6794
6441
6482
5774
-15,01%
-10,92%
Nombre moyen d'arrêts
3,16
3,30
3,22
3,22
2,07%
0,12%
Longue maladie
19
16
13
16
-15,79%
23,08%
Maladie
6241
5801
5819
5112
-18,09%
-12,15%
Maladie professionnelle
74
101
186
152
105,41%
-18,28%
Maternité
460
523
464
494
7,39%
6,47%
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publique hospitalière une prime de service liée à
«
l’accroissement de la productivité de leur
travail »
.
Cette prime est versée au seul personnel titulaire et stagiaire, à l’exclusion des
personnels de direction, de certains personnels techniques (ingénieurs hospitaliers et techniciens
supérieurs), les agents contractuels ne pouvant prétendre à cette attr
ibution (Conseil d’
État,
23 mars 2009, n° 312446).
L’enveloppe affectée au paiement des primes de service est de 7,5
% des traitements
budgétaires des personnels en fonction pouvant prétendre à l’attribution de cette prime.
La prime de service est un avantage individuel dont la répartition tient compte de la
qualité des services rendus et de l'assiduité manifestée par chaque agent, c’est pourquoi elle peut
varier d'une année à l'autre. En outre, le taux individuel de la prime de service sera
essentielleme
nt fonction des deux critères, la notation et le nombre réel de journées d’absence.
Les modalités de calcul et de répartition de la prime de service au CHU de Nîmes sont
conformes à la réglementation précitée.
Ainsi, le taux individuel utilisé pour calculer la prime de service est basé sur la notation.
Il est progressif (entre 5 % et 16 %) pour des notes qui varient de 12,5 à 22, ne dépassant pas les
17 %
du traitement brut de l’agent. Le montant de la prime de service fait l’objet d’un abattement
selon
les absences de l’agent.
Le CHU met en œuvre une méthode de redistribution des crédits rendus par les
abattements, méthode fondée également sur la notation et les absences. Pour prétendre à cette
redistribution, l’agent doit avoir une note minimale de 14,
et ne doit pas totaliser plus de 10 jours
d’absence pour l’exercice concerné. Selon le nombre de jours d’absence de l’agent, un coefficient
dégressif est affecté. Ce complément ne peut excéder 17 %
du traitement brut de l’agent.
3.5.4.
La gestion des inaptitudes
L’établissement dispose
de deux dispositifs.
Un protocole fixant un dispositif général
«
d’adéquation au poste de travail
»
élaboré en
2008 et actualisé en décembre 2011, suite au plan insertion et maintien dans l’emploi (PIME)
validé par le
CHSCT du 11 avril 2011. Ce dispositif a pour objectif d’accompagner les personnels
rencontrant des problèmes de santé, et de mettre en œuvre des mesures de prise en charge et de
suivi des inaptitudes.
Ce document définit les rôles des différents intervenants et les différents niveaux de
maintien dans l’emploi (aménagement du poste, repositionnement, reclassement...), avec les
moyens et outils dont dispose chaque intervenant.
Pour perfectionner ce dispositif, l’établissement a défini un PIME pour la périod
e 2011-
2014. L’élaboration du PIME s’est inscrite dans le cadre d’un projet interrégional initié par
l’
Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) et financé
par le F
onds pour l’insertion des personnes handicapées dan
s la fonction publique (FIPHFP).
L’établissement précise que l’inscription dans ce projet a permis au CHU d’être accompagné dans
l’élaboration du plan d’actions par un cabinet de conseil, spécialisé dans l’insertion et le maintien
dans l’emploi des personn
es en situation de handicap.
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Rapport d’observations définitives
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cahier) - CHRU Nîmes
Ce document se décline en 20 « fiches actions
» relatives à l’amélioration du dispositif
adéquation au poste de travail, à l’information et la sensibilisation au handicap et au recrutement
de personnes en situation de handicap
. Les fiches d’action sont ensuite reprises dans le bilan avec
l’état d’avancement de l’action accompagné de commentaires.
Un bilan de la mise en œuvre de ces deux dispositifs est établi par le pôle «
politiques
sociales et du soin » annuellement, puis présenté au CHSCT et aux organisations syndicales.
Le CHU gère les restrictions médicales
en évitant d’affecter les agents en sureffectif
dans les services, de manière à éviter de créer un besoin. Dans une volonté d’équité entre les
pôles, la DRH peut être amenée à « préempter » des postes. En effet, sans cette organisation, la
disparition progressive ou l’externalisation des métiers peu ou pas qualifiés rendrait la politique de
maintien dans l’emploi encore plus difficile.
Le recrutement de médecins du travail est difficile.
3.5.5.
Quel impact pour le jour de carence ?
L’article 105 de la loi n
° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances dispose :
« Hormis les cas de congé de longue maladie, de congé de longue durée ou si la maladie provient
de l'une des causes exceptionnelles prévues à l'article L. 27 du code des pensions civiles et
militaires de retraite ou d'un accident survenu dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de leurs
fonctions, les agents publics civils et militaires en congé de maladie, ainsi que les salariés dont
l'indemnisation du congé de maladie n'est pas assurée par un régime obligatoire de sécurité
sociale, ne perçoivent pas leur rémunération au titre du premier jour de ce congé »
.
Communément appelée « jour de carence », cette disposition, précisée par une
circulaire du 24 février 2012, concerne tant les agents titulaires que les agents contractuels des
trois fonctions publiques. Cette mesure a été vigueur en 2012 et 2013.
Au CHU de Nîmes, la mise en œuvre du «
jour de carence » a contribué à la réduction
des arrêts courts, avec un impact positif sur l’absentéisme global. Le «
jour de carence » a permis
une économie de 228 617
€ en 2012, soit 0,12
% de la masse salariale.
Nbre de
jours
Nbre
d’agents
concernés
Montant
sommes
retenues à
ce titre
%
absentéisme
global
%
absentéisme
maladie
ordinaire
j. carence /
agent
concerné
% agents
concernés
% masse
salariale
prélevée
2011
7 %
4 %
2012
2 711
1 584
228 617 €
6 %
4 %
1,71
34 %
0,12 %
Source : DRH, CHU
De manière plus fine, la
baisse du nombre d’arrêts
20
ainsi que la baisse du nombre
d’agents arrêtés tendent à confirmer l’impact de la mise en œuvre du jour de carence.
Ainsi, au CHU de Nîmes, entre 2011 et 2012, les premiers reculent de 10,92 % et les
seconds de 11,03 %.
20
Motifs : maladie, longue maladie, maladie professionnelle et maternité.
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2009
2010
2011
2012
% 2009-2012 % 2011-2012
Nombre d'agents arrêtés
2 151
1 952
2 013
1 791
-16,74 %
-11,03 %
Nombre d'arrêts
6 794
6 441
6 482
5 774
-15,01 %
-10,92 %
Nombre moyen d'arrêts
3,16
3,30
3,22
3,22
2,07%
0,12 %
Source : DRH, calculs CRC
Le
nombre moyen d’arrêts par agent reste stable, à un niveau qui peut, cependant,
paraître encore élevé : les agents arrêtés pour les motifs précités bénéficient en moyenne de plus
de 3,2 arrêts.
Il est intéressant de remarquer que ce sont essentiellement les arrêts pour motif
maladie (ordinaire) qui diminuent.
4.
LE PERSONNEL MEDICAL
4.1.
Le personnel médical du CHU de Nîmes
4.1.1.
Les effectifs
4.1.1.1.
Évolution des effectifs de 2008 à 2011
En équivalent temps plein (ETP), les effectifs médicaux ont augmenté de plus de 17 %
sur la période 2008-2012, passant de 354,71 ETP en 2008 à 415,9 ETP en 2012, et plus de 9 %
en personnes physiques.
Évolution des effectifs médicaux
en ETP par statut
2008
2009
2010
2011
2012
2012/2008
HU TITULAIRE
22,61
25,11
25,5
25
25,5
12,78 %
PRATICIEN HOSPITALIER
201,6
205,2
218,9
222,3
215,4
6,85 %
PRATICIEN
HOSP
TEMPS
PARTIEL
12
11,7
9
9
8,4
-30,00 %
HU TEMPORAIRE
17,5
15
19,5
20,5
20
14,29 %
ASSISTANTS DES HOP
6
9
18
22
24
300,00 %
PRATICIENS CONTRACTUELS
20,9
25,5
28,9
39,8
59
182,30 %
PRATICIEN ATTACHES
74,1
66,2
65,7
66,8
63,6
-14,17 %
Total
354,71
357,71
385,5
405,4
415,9
17,25 %
En ETP au 31/12
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L’évolution des effectifs médicaux en personnes physiques par statut est retracée ci
-
dessous :
Évolution des effectifs médicaux
en pers. physique par statut
2008
2009
2010
2011
2012
2012/2008
HU TITULAIRE
50
50
52
50
51
2,00 %
PRATICIEN HOSPITALIER
203
210
224
230
222
9,36 %
PRATICIEN
HOSP
TEMPS
PARTIEL
18
19
15
15
14
-22,22 %
HU TEMPORAIRE
35
30
39
41
40
14,29 %
ASSISTANTS DES HOP
7
9
18
22
25
257,14 %
PRATICIENS CONTRACTUELS
24
27
32
43
64
166,67 %
PRATICIEN ATTACHES
196
190
183
186
167
-14,80 %
Total
533
535
563
587
583
9,38 %
En personne physique au 31/12
En 2011, la répartition par discipline exercée est la suivante :
La plus forte évolution des effectifs médicaux se situe entre 2009 et 2010 (+ 3,52 %)
en raison des éléments suivants :
-
une évolution quantitative et qualitative des effectifs : + 5,
30 ETP d’internes
en
moyenne, plus des médecins ayant réussi le concours et nommés en tant que PH ;
-
l
es évolutions de la permanence des soins, avec la création d’une astreinte
opérationnelle le week-
end en anesthésie, la création d’une garde d’interne aux urgences, la
tran
sformation d’une partie de l’astreinte de néphrologie en garde
;
-
les conséquences de la pénurie de médecins dans certaines disciplines, avec la
transformation de postes d’assistants ou d’attachés en postes de PH temps plein aux urgences, la
négociation du salaire des médecins contractuels recrutés dans les disciplines déficitaires, le
recours accru à l’intérim pour garantir la continuité du service des urgences. Les dépenses
relatives à l’intérim aux urgences sont ainsi passées de 99
802
€ en 2009 à 248
595
€ en 2010
;
-
les recrutements effectués sur des postes vacants dans les activités confrontées à
des difficultés de recrutement : urgences, anesthésie, gynécologie ;
-
le personnel médical mis à disposition de la PML : sept médecins (4,7 ETP) sont mis
à disposition de la PML par le CH et sont rémunérés par celui-ci au même titre que les autres
personnels médicaux de l’établissement. Ils sont composés de cinq praticiens hospitaliers (3,1
ETP), un praticien attaché (1 ETP) et un praticien attaché associé (0,6 ETP).
2011
TOTAL temps
pleins
TOTAL temps
partiels
Effectif total des
personnels
43
36
79
59,8
148
152
300
208,4
29
69
98
52
45
54
99
73,4
265
311
576
393,6
source : SAE
TOTAL P ERSONNEL M EDICAL
Effectif des personnels (y compris attachés, hors
libéraux)
ETP total
des personnels
ACTIVITE EXERCEE
M EDECINE GENERALE
SPECIALITES M EDICALES
SPECIALITES CHIRURGICALES
AUTRES DISCIPLINES
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La convention de mise à disposition permet de refacturer entièrement les dépenses du
personnel médical de la PML (Permanence médico-légale), qui se sont élevées à 380
956 € en
2011.
L’augmentation la plus significative concerne la catégorie des praticiens contractuels,
tant en ETP qu’en nombre,
qui passe de 20,9 ETP en 2008 à 59 ETP en 2012, la progression la
plus forte concernant les deux derniers exercices.
Le tableau suivant retra
ce les créations d’emplois par pôle, le détail par service étant
retracé en annexe 4.
Pôles
Nombre ETP créés
ARDU
13,30
Chirurgies
10
Oncologie
7,09
Médecine spécialisée
9,50
Pôle exploration
7,60
Neurologie, addictologie, cardiologie,
rééducation, endocrinologie
5,20
Pôle recherche et développement
2,2
Pharmacie, évaluation santé publique
3,1 dont 1,8 en information
médicale et 1 pour OMEDIT
Gériatrie
3,50
Pôle femme / enfant
-1,00
Pôle biologie
0,60
total
61,09
Source : réponse CHU Nîmes
Les coûts moyens sont fournis à partir du tableau des effectifs moyens rémunérés de
l’année 2012. Ils intègrent l’ensemble des rémunérations y compris les gardes et astreintes.
2012
Coût chargé
ETP moy rem
Coût moyen
HU titulaires
2 771 948,17
24,42
113 511,39
Praticien hospitalier
28 917 010,54
233,44
123 872,53
Praticien attaché
3 433 060,25
44,95
76 375,09
Sous-total
35 122 018,96
302,81
115 986,35
Praticien attaché CDD
1 340 119,28
19,21
69 767,60
Praticien cont - assistant
6 031 480,55
69,73
86 503,84
HU temporaires
1 558 315,33
19,54
79 743,22
Sous-Total
8 929 915,16
108,48
82 322,33
Total s2nior
44 051 934,12
411,28
107 108,48
Interne
7 160 916,20
192,50
37 199,56
Étudiant
994 667,91
129,21
7 698,17
Sous-total
8 155 584,11
321,71
25 350,86
TOTAL
52 207 518,23
732,99
71 225,25
Le coût moyen par discipline pour l’exercice 2012 figure en annexe 5.
Le poste «
rémunération du personnel médical
»
a augmenté de 20 % de 2008 à 2012.
Il passe de 31 855 k
€ à 38
369 k
€,
comme le montre le tableau renvoyé en annexe 6.
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Les rémunérations des internes ont augmenté d’environ 25
% de 2009 à 2012, tant en
montant qu’en ETP. Cette augmentation est due au desserrement du numérus clausus et aux
conséquences de la réforme de l’inte
rnat.
Elles sont financées en partie par les MIGAC :
Pour chaque versement, l’ARS apporte les précisions suivantes
:
«
Dans ce contexte, afin d’accompagner le surcoût lié aux internes affectés dans votre
établissement en sus du quota 2005, une enveloppe de 526
500 € visant le financement de 39
internes affectés pour le stage se déroulant de novembre 2010 à avril 2011 vous est notifiée.
Déduction faite des crédits d’un montant de 59
450 € qu’il vous a été demandé de provisionner en
2009, la dotat
ion qui vous est allouée s’élève à 467
050 €.
Au titre de l’accompagnement de l’augmentation des internes, et en conformité aux
orientations régionales en matière de politique de formation initiale des praticiens, présentées dans
le cadre de la notification précédente, une dotation complémentaire de 909
000 € est allouée
visant les mesures suivantes
:
-
en anticipation du semestre mai -
octobre 2011, 39 postes d’internes «
sacs à dos » :
526
500 €
-
10 postes de consultations visant à permettre à des internes en médecine générale
d’effectuer un stage en consultations externes
: 160
000 €
-
8 postes d’internes occupés par des DFMS (diplôme de formation médicale
spécialisée) et DFMSA (diplôme de formation médicale spécialisée et approfondie) : 128
000 €
-
7 postes d’a
ssistant : 94
500 € dont 3 postes d’assistants temps plein aux urgences
et 1 assistant temps plein en chirurgie orthopédique, à compter de novembre 2010, et 2 postes
d’assistant temps partagé avec le CH d’Alès, à compter de mai 2011, dont 1 en cardiologie
et 1 en
chirurgie urologique.
Il convient d’affecter ces crédits en provision dans l’attente.
»
.
Pour l’exercice 2011, soit la période de mai à octobre 2011,
« Dans le cadre de la
nouvelle modalité de financement des émoluments des internes de médecine, pharmacie et
odontologie, une dotation MERRI non reconductible vous est attribuée sur le stage de mai à
o
ctobre 2011. Cette dotation est calculée en fonction du nombre d’internes accueillis soit 131 en
1
ère
, 2
ème
et 3
ème
et 23 en 4
ème
et 5
ème
année, en
déduisant les crédits alloués fin 2010 qu’il vous
avait été demandé de mettre en provision (526 500
€) soit au total 613
500
»
.
L’activité d’imagerie médicale avec le CH d’Arles est comptabilisée à un compte de la
classe 7.
Les CET sont provisionnés au 31 décembre 2012 à hauteur de 10 672 345,44
€.
année
MIGAC
PERIODE
2010
467 050,00 €
novembre 2010-avril 2011
2010
526 500,00 €
anticipation mai-octobre 2011
2011
613 500,00 €
mai-octobre 2011
2011
1 376 000,00 €
novembre 2011-avril 2012
2012
1 312 000,00 €
mai-octobre 2012
2012
1 556 000,00 €
novembre 2012-avril 2013
2013
1 468 000,00 €
mai-octobre 2013
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4.1.1.2.
Les causes de l’évolution
: le projet médical et le développement des
partenariats territoriaux
L’activité du CHU a fortement progressé depuis 2008 tant en médecine qu’en chirurgie.
La progression du perso
nnel médical doit être mise en parallèle avec cette croissance de l’activité
et celle des recettes qui l’accompagne.
La mise en œuvre du projet médical, a conduit, par ses orientations, à la création d’une
soixantaine de postes de praticiens séniors.
En particulier, la Communauté hospitalière de territoire (CHT) Cévennes-Gard-
Camargue qui fédère les établissements publics de santé d’Alès Cévennes, de Bagnols
-sur-Cèze,
du Ponteils, d’Uzès, de Pont
-Saint-Esprit et du Vigan) a généré un besoin en effectifs et en
moyens. Les hôpitaux de la CHT ont construit un réseau médical au service du patient. En 2011,
les équipes médicales et les directeurs des 7 établissements membres de la CHT ont enrichi le
projet médical commun d’objectifs opérationnels répondant a
ux thématiques clés
Filières
spécialisées d’urgence, oncologie, gériatrie, soin de suite et de réadaptation, chirurgies,
addictologie, périnatalité, transports (transports infirmiers inter-hospitaliers et SMUR), psychiatrie,
HAD (Hospitalisation à domicile), douleur et soins palliatifs, imagerie, pharmacie et recherche.
Sur la période considérée, le projet d’établissement du
centre hospitalier universitaire
de Nîmes, voté par le conseil de surveillance sur la base d’un projet médical, adopté par sa
commission médicale d’établissement en juin 2011, a fixé cinq grandes orientations :
1. Conforter le modèle hospitalo-universitaire nîmois par le renforcement de la
recherche, de la formation universitaire, par l’intégration de la simulation et d’une école de
chirurgie comportant un volet robotique intégré, ainsi que développer les valences hospitalo-
universitaires.
2.
Renforcer l’excellence clinique
du CHU dans les domaines du traitement du cancer,
des chirurgies, des prises en charge des poly pathologies liées à la longue vie, des pathologies
cardiaques, vasculaires et neurologiques, du risque vital de la prise en charge de la femme et de
l’enfant, des disciplines d’appui diagnostique et thérapeutique, l’éducation à la santé et la prise en
charge de l’obésité, les soins de support.
3. Améliorer les parcours de soins.
4. Apporter le soutien médical aux territoires dans le cadre de la CHT et des territoires
d’influence naturelle du CHU par la constitution de filières cohérentes de prises en charge.
5. Progresser dans la qualité et la sécurité des soins.
La création d’une soixantaine de postes de praticiens
séniors sur la période 2008-2012
s’inscri
vait dans les cinq orientations du projet médical par la combinaison de trois facteurs :
- la création de postes pour des raisons hospitalières ;
- la création de postes de praticiens séniors
permettant de pallier l’insuffisance
numérique des emplois hospitalo-
universitaires, dans les activités d’enseignement
et de recherche
biomédicale ;
- le développement des partenariats territoriaux inducteurs de création de postes
médicaux à temps partagé, dans le cadre de la communauté hospitalière de territoire coordonnée
par le CHRU de Nîmes. Dans ce cadre, entre 2009 et 2012, le nombre des mises à disposition est
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passé de 11,6 ETP à 18,
6 ETP. Ces postes, qui gagent donc la création de 7 ETP, font l’objet de
remboursement et donc de recettes en atténuation.
Chacun de ces
facteurs s’inscrivait dans un certain nombre de contraintes
:
Origine des créations
Création en ETP décembre
2008 / décembre 2012
La création nette d’activité
15,80
La mise en conformité réglementaire et en sécurité de
certaines activités soumises à autorisation
6,50
Les
mesures
de
réorganisation
et
de
renfort
demandées par les pouvoirs publics
9,30
Le plan cancer
5,30
Le plan personnes âgées
1,5 (3,5 en comptant des
mesures déjà comptées au 1)
L’accompagnement du développement d’une activité,
en très forte croissance
19,90
Les créations liées à l’optimisation et la sécurisation de
la facturation
1,8
Les créations adossées à la recherche clinique
2,20
Total
62,30
Source : CHU Nîmes
1.
La création nette d’activité
nécessitant la création des emplois médicaux
correspondants (+ 15,8 ETP) ; neurochirurgie (+ 1,2 ETP), unité de soins intensifs neuro-
vasculaires (+ 1 ETP), hospitalisation à domicile de Nîmes et Alès (+ 2,3 ETP), soins de suite et de
réadaptation de gériatrie (+
2 ETP), soins de suite et de réadaptation d’addictologie (+
2 ETP), le
SSR polyvalent (+ 0,9 ETP) , le schéma directeur de la médecine légale (+ 4,6 ETP), la création de
l’
unité des soins palliatifs (+ 1,8 ETP).
2. La mise en conformité réglementaire et sécurité de certaines activités
soumises à autorisation
: radiothérapie, anesthésie, réanimation (+ 6 ETP) :
-
En radiothérapie (+
1 ETP), le recrutement d’un troisième radiothérapeute, exigé lors
de la visite de conformité pour conserver l’
autorisation, a permis de faire face à une activité en
forte croissance (+ 34 % de 2008 à 2012 avec 17 540 séances de radiothérapies en 2012 contre
13 068 en 2008). Il est, de plus, un spécialiste des techniques dites de « floting » (IMRT-IGRT :
radiothérapie à intensité modulée - radiothérapie guidée par imagerie) ; c'est-à-dire de balistique
asservie à la respiration dont le CHU s’est doté durant cette période.
-
En anesthésie, un plan de recrutement visant à passer de 32 ETP séniors à 38 ETP a
été mis en œuvre dès 2009. Ce chiffre, issu d’une évaluation conjointe entre la direction des
affaires médicales (DAM) et le service d’anesthésie, prenait en compte les tendances d’activité
observées précédemment (croissance de 5 à 10 % par an) et les prévisions de départs liées à la
démographie, ainsi que les prévisions démographiques nationales. Cette vision prospective a été
confirmée par un travail sur les tableaux des services à garde en 2010 qui faisait apparaître un
déficit de 10 ETP pour l’anesthésie. Cet écart
entre l’effectif et les besoins était préoccupant en
termes de sécurité anesthésique. C’est pourquoi, entre 2009 et 2012, c’est l’équivalent de 4 ETP
qui ont été recrutés en anesthésie.
-
En réanimation, les effectifs ont été confortés de 1 ETP. Ils suiven
t l’augmentation de
l’activité opératoire sur la période.
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3. Les mesures de réorganisation et de renfort demandées par les pouvoirs
publics
dans le cadre de filières d’ensemble : urgences, médecine polyvalente. OMEDIT (+
9,3
ETP)
Les recommandations de
l’ARS ont entraîné des créations d’emplois aux urgences.
L’enquête médico
-
administrative diligentée par l’ARS en décembre 2010 préconisait le
renforcement de l’équipe médicale et la création d’une troisième ligne de garde le week
-end et la
nuit. Ainsi, 7,
1 ETP ont été créés depuis 2008. Par ailleurs, l’augmentation de l’activité est
significative avec plus de 62 000 passages en 2012 contre 57 000 en 2008. De même, dans le
cadre d’une politique active du post
-
internat initiée par l’ARS, le CHU a été amené à
recruter des
assistants spécialistes quelques fois à temps partagé avec les partenaires de la CHT.
De même, la mise en place de la médecine polyvalente (+ 1,
2 ETP) est issue d’une
demande de l’ARS dans le but de fluidifier le parcours patient.
Il faut
intégrer aussi le recrutement, financé sur enveloppe, d’un ETP de pharmacien
dans le cadre de l’OMEDIT.
4. Le plan cancer
(5,5 ETP)
Les déclinaisons locales du plan cancer 2009-
2012 prévoyaient la création d’un poste
de radiothérapeute (déjà évoqué) et
celle d’un poste d’oncologue.
Dans ce cadre, les renforcements de l’hémato
-oncologie (+1,
4 ETP), de l’hépato
-
gastroentérologie (+ 0,8 ETP), et de la pneumologie (+ 1,3 ETP) pour les explorations bronchiques
sont adossés à l’augmentation de l’activité de
chimiothérapie pour tumeur qui croît de 48 % de
2008 à 2012 passant de 5 341 à 7 928 séances.
La croissance des effectifs en dermatologie (+ 1 ETP) correspond à un temps partagé
avec Arles avec une assistante spécialisée dans les tumeurs de la peau.
En chirurgie réparatrice (+
1 ETP poste d’assistant) avec 3 opérateurs, on obtient près
de 600 opérations en 2012.
Enfin, la création de l’unité en soins palliatifs et le renforcement de son équipe mobile,
évoqués plus haut, s’inscrivent dans la montée en puissance des activités d’oncologie.
5. Le plan personnes âgées
du CHU de Nîmes a été adopté en juin 2009, en
application de la circulaire relative à la filière gériatrique du 28 mars 2007 (+ 1,5 ETP).
La gériatrie, conformément à la circulaire du 28 mars 2007, a été renforcée de 1,5 ETP
environ avec la création de l’équipe mobile et le renfort de l’USLD.
Ce plan a pour ambition de créer une filière de prise en charge de la personne âgée du
domicile à l’EHPAD en passant par les urgences et le court s
éjour gériatrique. Un hôpital de jour et
des consultations mémoire ont été mis en place comme dispositif de dépistage et de prévention
des troubles cognitifs.
La création du SSR gériatrique complète la filière gérontologique du CHU de Nîmes et
intègre une unité cognitivo-comportementale (UCC) dédiée aux malades Alzheimer en situation de
crise aigüe dans le but de réduire les troubles du comportement. Cette activité est financée par
une enveloppe DAF SSR.
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6.
L’accompagnement du développement d’activité e
n très forte croissance :
(19,9 ETP)
La chirurgie a bénéficié de créations pour consolidation à hauteur de 7,9 ETP en
orthopédie (+ 2,
1 ETP d’attachés associés), chirurgie vasculaire (+
1 ETP) où l’équipe passe de
deux à trois chirurgiens, urologie (+ 1,8 ETP) qui a développé des partenariats avec Alès et
Bagnols-sur-Cèze, chirurgie digestive (+ 0,8 ETP), ophtalmologie (+ 1,6 ETP), chirurgie orale et
odontologie (+ 0,6 ETP).
L’orthopédie a renforcé son activité en passant de 3
675 opérés à 3 872 en 2012,
malgré le départ d’un opérateur expérimenté vers le privé.
De même, l’activité de chirurgie vasculaire est passée de 1
143 opérés en 2008 à
1 392 en 2012 soit une augmentation de près de 22 %.
Ce recrutement a permis de renforcer une discipline devant assurer une astreinte
lourde et de développer la chirurgie thoracique oncologique.
L’urologie augmente fortement durant la période de référence. Elle passe de 1
882
opérés en 2008 à 2 365 soit une croissance de 483 opérations (25 %) correspondant à 1.9 ETP
supplémentaire et un effectif en partie mis à disposition de la CHT (voir infra).
La chirurgie digestive, malgré le départ de 1,2 ETP opérateurs confirmés vers le privé,
a pu recruter (+ 0,8 ETP) et développer son activité en passant de 2 400 interventions en 2008 à
2 588 en 2012.
Cette croissance peut paraître modeste mais elle a débuté en 2011 avec le
recrutement d’un chirurgien digestif, spécialiste de la chirurgie de l’obésité morbide sévère, dont
l’activité progresse tou
jours en 2013.
En radiologie et explorations fonctionnelles, la création de 7,2 ETP (dont 5,9 en
imagerie) s’adosse à une très forte croissance de l’activité entre 2008 et 2012. Ainsi, entre 2009 et
2012, le nombre d’actes est passé de près de 52
000 à 96 000 soit une croissance de 85 %. Le
scanner des urgences a produit 4 182 actes en 2009 mais 15 839 en 2012, de même le nombre
d’actes d’IRM est passé de 2
096 à 6 380 tandis que les actes réalisés en radiologie
interventionnelle ont plus que doublé passant de 2 421 à 5 360 en 2012.
Le service du traitement de la douleur chronique qui, de par son rayonnement régional
connaît une croissance très forte, a été renforcé de 1,2 ETP depuis 2008.
Enfin, la cardiologie se renforce de 3,7 ETP (dont 0,5 par un pr
êt temporaire d’un chef
de clinique) pour faire face à une croissance de l’activité notamment en cardiologie
interventionnelle et en rythmologie. En cardiologie interventionnelle, le CHU réalise 2 200
coronarographies et 800 angioplasties. Le taux d’occupa
tion des unités du service oscille entre
98 % et 110
% avec une durée moyenne de séjour (DMS) particulièrement basse de l’ordre de
moins de trois jours.
7.
Les créations liées à l’optimisation et la sécurisation de la facturation
(+ 1,8
ETP)
Le renforcement de la plateforme du BESPIM (service de biostatistique, épidémiologie
clinique, santé publique et information médicale
) a permis d’optimiser et de sécuriser le codage de
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l’activité T2A afin d’éviter les surcodages et de faire en sorte que la ju
ste rémunération
corresponde exactement à l’activité médicale et à la mobilisation des ressources.
8. Les créations adossées à la recherche clinique
(2,2 ETP)