Sort by *
La Présidente
N°___________
Lyon, le 1
ER
mars 2013
Recommandée avec A.R.
REF :
ma lettre n° 95 du 15 Janvier 2013
P.J. :
1
Monsieur le Directeur général,
Par lettre citée en référence, je vous ai communiqué le rapport d’observations
définitives de la chambre régionale des comptes concernant la gestion du centre hospitalier
universitaire de Grenoble au cours des exercices 2007 à 2010.
A l’issue du délai d’un mois fixé par l’article L.
243-5 du code des juridictions
financières, je vous notifie à nouveau ce rapport, accompagné de votre réponse écrite.
En application du même article, vous avez l’obligation de communiquer le rapport
d’observations de la chambre, auquel doit être jointe votre réponse écrite, à votre assemblée
délibérante,
dès sa plus proche réunion. Il doit faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour
de celle-ci, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à
un débat.
Ce rapport devenant communicable dès cette réunion à toute personne qui en ferait la
demande, conformément aux dispositions de
l’article R.
241-18 du code des juridictions
financières, je vous serais obligée
de bien vouloir m’indiquer à quelle date ladite réunion
aura eu lieu.
En application de l’article R.
241-23 du code des juridictions financières, une copie du
rapport d’observations est, en outre, communiquée au préfet de l’Isère et au directeur
départemental des finances publiques de l’Isère.
Je vous prie d’agréer, Monsieur
le Directeur général
, l’expression de ma c
onsidération
la plus distinguée.
Catherine de Kersauson
Monsieur Marc PENAUD
Directeur général du CHU
de Grenoble
BP 127
38043 GRENOBLE Cedex
2/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE GRENOBLE
(ISERE)
Exercices 2007 à 2010
papier recyclé
3/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
SOMMAIRE
1-
RAPPEL DE LA PROCEDURE
......................................................................................................
7
2-
LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DU CHUG ET SON PILOTAGE : OBJECTIFS ET
RESULTATS
......................................................................................................................................
7
2.1-
L
E POSITIONNEMENT DU
CHU
AU SEIN DU TERRITOIRE DE SANTE
..................................................
8
2.1.1-
Les caractéristiques du bassin de santé grenoblois et les préconisations du schéma
régional d’organisation sanitaire (SROS III) 2006
-2010
..................................................
8
2.1.2-
L’attractivité du CHUG et son positionnement concurrentiel
...........................................
9
2.2-
L
E PROJET D
ETABLISSEMENT ET LA LETTRE DE MISSION DU DIRECTEUR GENERAL
:
OBJECTIFS ET
RESULTATS
..............................................................................................................................
11
2.2.1-
Les objectifs
...................................................................................................................
11
2.2.2-
Les résultats
..................................................................................................................
12
2.3-
L
E CONTRAT PLURIANNUEL D
OBJECTIFS ET DE MOYENS
(CPOM)
...............................................
13
2.4-
L
E PILOTAGE INTERNE A L
ETABLISSEMENT
.................................................................................
14
2.4.1-
La mise en œuvre de la réforme de la gouvernance
.....................................................
14
2.4.2-
Les outils du pilotage
.....................................................................................................
15
3-
LA SITUATION COMPTABLE ET FINANCIERE
.........................................................................
16
3.1-
L’
ORGANISATION COMPTABLE ET FINANCIERE
.............................................................................
16
3.2-
L
A GESTION BUDGETAIRE
..........................................................................................................
17
3.3-
L
ES PROBLEMES COMPTABLES
..................................................................................................
17
3.3.1-
L’indépendance des exercices
......................................................................................
17
3.3.2-
La comptabilisation et le suivi des immobilisations
.......................................................
18
3.3.3-
La provision réglementée pour renouvellement des immobilisations (compte 142)
.....
19
3.3.4-
La provision réglementée pour compte épargne temps (compte 143)
..........................
21
3.3.5-
La provision réglementée pour son propre assureur (compte 144) et les autres
provisions pour charges (compte 158)
..........................................................................
21
3.3.6-
Les créances irrécouvrables et la créance de l’article 58
.............................................
22
3.3.7-
La comptabilisation et la gestion des stocks
.................................................................
22
3.3.8-
La prise en charge irrégulière du déficit de l’unité mixte de thérapie cellulaire et
tissulaire
.........................................................................................................................
23
3.4-
L
A SITUATION FINANCIERE
.........................................................................................................
24
3.4.1-
Un déficit sous-estimé
...................................................................................................
24
3.4.2-
L’évolution du cycle d’exploitation
: une capacité d’autofinancement en réduction
jusqu’en 2010
................................................................................................................
26
3.4.3-
La situation bilancielle
...................................................................................................
27
3.4.4-
La politique d’investissement
.........................................................................................
29
3.4.5-
Le niveau d’endettement
...............................................................................................
30
4-
L’ACTIVITE ET SA VAL
ORISATION
...........................................................................................
35
4.1-
L’
ACTIVITE DU
CHUG
...............................................................................................................
35
4.1.1-
Evolution et composantes
.............................................................................................
35
4.1.2-
L’équilibre entre activités de proximité et activités de recours/référence
......................
36
4.1.3-
Urgences et soins de suite et de réadaptation
..............................................................
37
4.1.4-
Les alternatives à l’hospitalisation complète
:
...............................................................
39
4.2-
L
A VALORISATION ET LA FACTURATION DE L
ACTIVITE
..................................................................
41
4.2.1-
La gestion de l’information médicale
.............................................................................
41
4.2.2-
Les contrôles externes de la tarification à
l’activité (T2A)
.............................................
44
4.2.3-
La chaîne de facturation et de recouvrement
................................................................
45
5-
LA PERFORMANCE MEDICO-ECONOMIQUE
...........................................................................
48
5.1-
L
A COMPTABILITE ANALYTIQUE ET LA MESURE DE LA PERFORMANCE GLOBALE
.............................
48
5.1.1-
Les outils
........................................................................................................................
48
5.1.2-
Les constats
...................................................................................................................
49
5.2-
L
ES INDICATEURS DE PERFORMANCE DES ACTIVITES CLINIQUES
..................................................
50
4/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
5.3-
L’
EFFICIENCE DES ACTIVITES MEDICO
-
TECHNIQUES
....................................................................
51
5.3.1-
Les blocs opératoires
....................................................................................................
51
5.3.2-
Les plateaux techniques biologie, imagerie et pharmacie et les prescriptions médicales
.......................................................................................................................................
52
6-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
..........................................................................
53
6.1-
L’
EVOLUTION DES EFFECTIFS
....................................................................................................
53
6.1.1-
Une hausse des effectifs globaux essentiellement portée par le personnel médical non
permanent
......................................................................................................................
53
6.1.2-
La composition de l’effectif par statut
............................................................................
54
6.1.3-
L’adéquation des ressources en personnel à l’activité
..................................................
54
6.2-
L’
EVOLUTION DE LA MASSE SALARIALE
.......................................................................................
56
6.3-
L
ES TABLEAUX DE SERVICE RELATIFS A LA PERMANENCE DES SOINS
............................................
57
5/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
ANNEXES
T
ABLEAU
1
A
TTRACTIVITE DES PATIENTS
-
2010
.....................................................................................
59
T
ABLEAU
2
P
ARTS DE MARCHE SUR LA ZONE D
ATTRACTIVITE DES PATIENTS
-
2008
A
2010
......................
59
T
ABLEAU
3
C
LASSEMENT PAR REGROUPEMENTS DE DOMAINES D
ACTIVITE EN PARTS DE MARCHE
-
2010 .. 60
T
ABLEAU
4
-
E
XECUTION BUDGETAIRE
2007
A
2010
..................................................................................
61
T
ABLEAU
5
-
R
ATTACHEMENTS DES CHARGES ET DES PRODUITS
(B
UDGET
H)
2007
A
2010
(
EN EUROS
)
......
61
T
ABLEAU
6
-
P
RODUITS SUR EXERCICES ANTERIEURS
(B
UDGET
H)
2007
A
2010
(
EN EUROS
)
......................
61
T
ABLEAU
7
-
E
QUILIBRE DES ECRITURES D
ORDRE DE CESSION DES IMMOBILISATIONS
(
TOUS BUDGETS
)
2007
A
2010
(
EN EUROS
)
................................................................................................................
61
T
ABLEAU
8
-
E
VOLUTION DES PROVISIONS REGLEMENTEES
(B
UDGET
H)
2007
A
2010
(
EN EUROS
)
..............
61
T
ABLEAU
9
-
E
VALUATION FIN
2010
DE L
INSUFFISANCE DE PROVISIONS DES
CET
STOCKES
........................
62
T
ABLEAU
10
-
R
ESULTAT COMPTABLE RETRAITE ET DEFICIT STRUCTUREL REEL
(B
UDGET
H)
2007
A
2010
(€)
..........................................................................................................................................
62
T
ABLEAU
11-
R
ESULTATS COMPTABLE
(B
UDGET
H)
PAR RAPPORT AUX PRODUITS DE
2007
A
2010
(
EN
€)
... 62
T
ABLEAU
12
-
S
OLDES
I
NTERMEDIAIRES DE
G
ESTION
(SIG)
DU COMPTE DE RESULTAT
(
TOUTES ACTIVITES
CONFONDUES
)
2007
A
2010
(
EN
K€)
....................................................................................
64
T
ABLEAU
13
R
EPARTITION DES DOTATIONS AU TITRE DES MISSIONS D
INTERET GENERAL ET D
AIDES A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
EN
..................................................................................
64
T
ABLEAU
14
-T
ABLEAU DE BORD FINANCIER DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE
(TBFEPS)
...............
65
T
ABLEAU
15
-
C
ALCUL
CAF
A PARTIR DU RESULTAT
(
BUDGET TOUTES ACTIVITES CONFONDUES
)
.................
66
T
ABLEAU
16
F
ORMATION DE LA CAPACITE D
AUTOFINANCEMENT NETTE
....................................................
66
T
ABLEAU
17
E
VOLUTION DES PRINCIPALES GRANDEURS BILANCIELLES DE
2007
A
2010
...........................
66
T
ABLEAU
18
-S
TRUCTURE DU FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS DE
2007
A
2010
(
EN
K€)
.....................
66
T
ABLEAU
19
-
E
VOLUTION DE L
ENDETTEMENT DE
2007
A
2010
(
EN
K€)
.....................................................
67
T
ABLEAU
20
-
L
ES EMPRUNTS STRUCTURES CONTRACTES PAR L
ETABLISSEMENT
.......................................
67
T
ABLEAU
21
B
ILAN FINANCIER DU
CHUG
DE
G
RENOBLE DE
2007
A
2010
(
EN
€)
.....................................
69
T
ABLEAU
22
A
CTIVITE GLOBALE DE L
ETABLISSEMENT
(
EN HOSPITALISATION COMPLETE ET INCOMPLETE
) .. 71
T
ABLEAU
23
A
CTIVITE
MCO
DE L
ETABLISSEMENT
(
EN HOSPITALISATION COMPLETE
)
...............................
71
T
ABLEAU
24
A
CTIVITE DES URGENCES
-
2007
A
2010
.............................................................................
71
T
ABLEAU
25
A
CTIVITE EN SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION
(SSR)
-
2007
A
2010
............................
71
T
ABLEAU
26
E
VOLUTION DE L
ACTIVITE AMBULATOIRE
(
EN
M€)
................................................................
72
T
ABLEAU
27
E
VOLUTION DE LA PART DE L
ACTIVITE AMBULATOIRE DANS LE CHIFFRE D
AFFAIRES
...............
72
T
ABLEAU
28
-R
ESTES A RECOUVRER SUR EXERCICES COURANT
,
PRECEDENT ET ANTERIEURS DE
2007
A
2010
(
EN
€)
.................................................................................................................................
72
T
ABLEAU
29
-
E
NCAISSEMENT EFFECTUES PAR LES REGIES
(
EN
€)
.............................................................
72
T
ABLEAU
30
S
YNTHESE TABLEAUX COUTS CASEMIX
(TCCM)
PAR GRANDES MASSES DE DEPENSES
COMPAREE A LA BASE INTER
-CHU
EXERCICE
2009
............................................................
73
T
ABLEAU
31
D
UREE MOYENNE DE SEJOUR
.............................................................................................
74
T
ABLEAU
32
T
AUX D
OCCUPATION MOYEN EN
MCO
................................................................................
74
T
ABLEAU
33
I
NDICATEURS DE PERFORMANCE
(P1
A
P15)
(HOSPIDIAG)
................................................
75
T
ABLEAU
34
C
OUTS PAR UNITE D
ŒUVRE DES SERVICE
S MEDICO
-
TECHNIQUES ET LOGISTIQUES
EXERCICE
2009
..................................................................................................................................
76
T
ABLEAU
35
E
VOLUTION DE L
EFFECTIF DU
CHUG
DE
2007
A
2011
(
EN
ETP
MOYENS REMUNERES
)
........
76
T
ABLEAU
36
E
VOLUTION DE LA MASSE SALARIALE
(
TITRE
1)
DE
2007
A
2010
(
EN
€)
.................................
76
6/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
SYNTHESE
Le centre hospitalier universitaire de Grenoble (CHUG)
a fait l’objet d’un examen de
gestion portant sur le pilotage, la situation financière, l’activité, la performance médico
-
économique et la gestion des ressources humaines des exercices 2007 à 2010.
Implanté dans une zone à la démographie dynamique, le CHUG se caractérise par une
importante activité sanitaire (près de 126
000 séjours d’hospitalisation complète et partielle
en 2010) et un nombre élevé d’activités de pointe autorisées (dont transplantations
d’orga
nes et neurochirurgie).
Le CHUG connaît une dégradation de sa situation financière, amorcée depuis déjà
plusieurs années. Le déficit de ses comptes s’est creusé depuis 2007,
conduisant à un
résultat déficitaire cumulé de 39,6 M€ en 2010.
Dans la perspective de la certification des
comptes,
l’établissement doit
poursuivre les efforts indéniables menés en matière de fiabilité
des comptes et
s’astreindre notamment à un rattachement
exhaustif des charges et des
produits à l’exercice, et à un provisionnement r
éaliste des comptes épargne-temps.
Les aides à la contractualisation dont a bénéficié le CHUG ont pu contribuer en interne
à minimiser une situation dégradée, sans que soient réellement enclenchées les nécessaires
restructurations, en dépit des alertes de la tutelle. Les plans de redressement successifs
élaborés par l’établissement ne sont pas parvenus à redresser sa situation, les engagements
sur les économies ou les efforts de productivité n’étant pas toujours tenus, ou se révélant
insuffisants. Il faut
attendre début 2012 pour qu’un contrat de retour à l’équilibre financier soit
signé entre l’agence régionale de santé et l’établissement.
L
e programme d’investissements réalisé au cours des cinq dernières années
(construction de l’hôpital couple
-enfant e
t de l’institut de biologie et de pathologie en
particulier) s’est accompagné d’une forte augmentation de la dette de l’établissement, dont
une partie (11,6
%) est constituée d’emprunts structurés à risque. La structure financière a
atteint un point critiq
ue en termes d’endettement, ce qui obère le financement des
investissements restant à réaliser. Des marges de manœuvre ne pourront être retrouvées
que par une amélioration significative et durable de la capacité d’autofinancement.
Un premier axe d’amélior
ation possible concerne les recettes. Des marges de progrès
existent, sinon du côté de l’activité, plutôt en croissance au CHUG, malgré un tassement en
2010, du moins sur la chaîne codage-facturation-recouvrement, point perfectible de
l’établissement. Outr
e des insuffisances
au niveau de l’encaissement en régie et du
recouvrement, la chambre a relevé des défaillances dans la tenue du dossier patient et dans
la qualité du codage. Or, la gestion de l’information médicale a un impact direct sur les
recettes d’activité de l’hôpital.
Le rétablissement durable d’une situation financière saine dépendra aussi de l’aptitude
du CHUG à réduire ses coûts pour résorber un écart par rapport aux recettes égal en 2010 à
2 % de son budget, puis à maintenir leur évolution au niveau de celle des recettes, soit
environ + 3
% annuels en moyenne. L’établissement doit en particulier veiller à ne
pas créer
d’écart entre la progression des dépenses de personnel et celle des produits de l’activité. Cet
écart, avéré sur les exercices 2009 et 2010, est corrélé à la dégradation de ses résultats.
L
’établissement devra
également travailler sur sa performance, comme il a commencé
à s’y atteler, et renforcer les mesures d’organisation
et de restructuration, en particulier dans
la prise en charge des urgences et la poursuite du développement des alternatives à
l’hospitalisati
on complète.
7/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
1-
RAPPEL DE LA PROCEDURE
La chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes a procédé au présent
contrôle en vertu des dispositions des articles L. 211-8, L. 111-9 et R. 111-1 du code des
juridictions financières, ainsi que de l’arrêté du
Premier président de la Cour des comptes en
date du 1
er
juin 2010. Selon ces dispositions combinées, la chambre régionale des comptes
d’Auvergne, Rhône
-Alpes est compétente pour examiner la gestion du CHUG des exercices
2007 à 2010, par délégation de la Cour des comptes à compter de
l’exercice 2009.
Par arrêté du Premier président de la Cour des comptes du 21 mars 2012 paru au
Journal officiel du 25 mars 2012, la présente procédure a été transférée à la nouvelle
chambre régionale des comptes d’Auvergne, Rhône
-Alpes en application des dispositions de
l’article L. 212
-1 modifié du code des juridictions financières.
L’ouverture du contrôle a été notifiée par lettre du 3 mars 2011 à M.
Jean
DEBEAUPUIS, directeur général et ordonnateur du centre hospitalier universitaire de
Grenoble (CHUG).
Les investigations ont porté plus particulièrement sur les points suivants :
la situation comptable et financière ;
le positionnement stratégique du CHUG et son pilotage : objectifs et résultats ;
l’activité et sa valorisation
;
la performance médico-économique ;
la gestion des ressources humaines.
L’entretien préalable prévu par l’article L. 243
-1 du code des juridictions financières
s’est tenu le 28 mars 2012 avec le directeur général.
Lors de sa séance du 10 mai 2012, la chambre a formulé des observations provisoires,
qui ont été adressées le 2 juillet 2012 au directeur général du centre hospitalier universitaire
de Grenoble. Les tiers mis en cause ont été destinataires le même jour des extraits les
concernant.
Après avoir examiné les réponses écrites qui lui sont parvenues, la chambre a arrêté,
lors de sa séance du 29 novembre 2012, les observations définitives ci-après.
2-
LE
POSITIONNEMENT
STRATEGIQUE
DU
CHUG
ET
SON
PILOTAGE :
OBJECTIFS ET RESULTATS
Le centre hospitalier universitaire de Grenoble est l'un des trois CHU de la région
Rhône-Alpes, avec ceux de Saint-Etienne et de Lyon. Implanté dans une zone à la
démographie dynamique, il se caractérise par une importante activité sanitaire (152 590
séjours d’hospitalisation complète et partielle en 2010) et un nombre élevé d’activités de
pointe
autorisées
(dont
transplantations
d’organes
et
neurochirurgie).
Son
budget
d’exploitation s’élève à 582 M€ en 2010 et il compte plus de
8 000 agents (environ 1 300
personnels médicaux et 7 100 personnels non médicaux). Il dispose de 1 900 lits et 155
places
1
de court séjour
2
sur deux sites principaux (le site nord à La Tronche
3
et le site sud à
1
Lits = hospitalisation complète / places = hospitalisation de jour.
2
Données SAE (statistique annuelle des établissements) 2010.
3
Regroupant l’hôpital Michallon, l’hôpital couple enfant et différents pavillons de spécialités.
8/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Echirolles
4
).
2.1-
Le positionnement du CHU au sein du territoire de santé
2.1.1-
Les caractéristiques du bassin de santé grenoblois et les préconisations
du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS III) 2006
-2010
Le bassin de santé de Grenoble est le second territoire de la région Rhône-Alpes en
termes de population (près de 780 000 habitants), marqué par une forte croissance
démographique. Il se caractérise par l’importance de l’agglomération grenobloise, qui
concentre un peu plus de la moitié de la population du département de l’Isère. Trois zones
de soins de proximité le composent (Grenoble, Voiron, La Mure
), d’importance très inégale
en termes de population. Le bassin se caractérise également par l’isolement de certaines
zones de montagne (zone de soins de proximité de La Mure).
L’offre de soins est organisée en quatre pôles sanitaires
: un pôle de référence et
hospitalo-universitaire à Grenoble, avec le CHUG et le centre hospitalier Alpes-Isère à Saint-
Egrève (psychiatrie), un pôle de proximité renforcé dans l’agglomération grenobloise
5
, un
pôle de proximité sur le Voironnais
6
et un autre autour du centre hospitalier de La Mure.
Les années 2008 à 2010 ont été marquées par une recomposition de l’offre de soins
dans le bassin de Grenoble, avec une réduction des capacités locales de médecine,
chirurgie, obstétrique (MCO)
7
. Ces reconversions, conjuguées à l’absence d’autorisations de
services d’urgences dans la plupart des établissements privés, ont pu contribuer à accentuer
le phénomène de saturation des urgences que connaît le CHUG. La concurrence avec le
secteur privé, également en forte recomposition dans l
’agglomération grenobloise, n’en est
que plus vive pour la gestion de la file active de patients et des activités programmées : la
charge de la permanence des soins, avec la pression éventuelle qu’elle implique sur le
programmé (déprogrammation rendue parf
ois nécessaire par l’afflux de patients aux
urgences) pèse essentiellement sur le CHUG.
Le SROS a identifié un certain nombre de difficultés sur le bassin de Grenoble, dont
certaines concernent particulièrement le CHU :
des pointes d’activité saisonnière
compte tenu de sa situation géographique, avec
un afflux de population touristique ;
une difficulté d’hospitalisation des patients en aval des services d’urgence pour les
urgences médicales et psychiatriques ;
un fonctionnement fragile des urgences pédiatriques, en particulier sur le centre
hospitalier de Voiron ;
une pénurie des lits d’état végétatif chronique (EVC)
;
des locaux hospitaliers en grande partie vétustes ou non-conformes.
4
Regroupant l’hôpital Sud,
l’institut de rééducation et le centre de gérontologie Sud.
5
Comprenant le groupe hospitalier mutualiste, l’institut privé de cancérologie, la clinique des Cèdres, le groupe
Belledonne et clinique des Alpes.
6
Avec le CH de Voiron, la clinique de Chartreuse, le CH de Saint-Laurent du Pont, le CH de Tullins, le CH de
Rives, le centre pneumologique Henri Bazire, le centre de soins de Virieu.
7
Certains hôpitaux locaux ont été transformés en établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPA
D) : c’est le cas des hôpitaux locaux de Mens et de Roybon. D’autres hôpitaux locaux (La
Tour du Pin, Beaurepaire, Saint Geoire en Valdaine) ont vu leurs capacités en médecine ou en unité de soins
longue durée (USLD) transformées en soins de suite et de réadaptation (SSR).
9/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
L’un des défis principaux auxquels le territoire de santé est confro
nté, identifié par le
SROS et le projet médical de territoire (PMT)
8
,
repose dans l’amélioration de la fluidité entre
structures, afin de diminuer les encombrements constatés, particulièrement l’aval des
services de médecine court séjour et des services d’
urgences. Cette problématique locale
est accentuée à la fois par le manque de structures et de lits d’aval au sein du territoire de
santé et par le déficit de professionnels médicaux dans certaines spécialités et zones
géographiques, source partielle de l’
afflux de patients aux urgences du CHUG.
Parallèlement à la mission de proximité dont il est investi sur le bassin, le CHUG est
inscrit dans le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) 2006
-2010 comme
établissement de référence pour la population du sillon alpin, particulièrement pour les
urgences et la cancérologie
9
.
Sur la zone de soins de proximité de Grenoble, le SROS s’est orienté prioritairement
sur une meilleure répartition de l’activité de proximité entre les différents établissements de
s
anté et sur le renforcement des filières d’aval dans les secteurs sanitaire et médico
-social
pour une prise en charge plus efficace des urgences et des soins de proximité. En
conséquence, le CHUG devait se recentrer sur ses activités spécifiques au profit de
l’agglomération mais aussi de l’arc alpin, afin de jouer pleinement son rôle de référent
régional.
Pour atteindre les objectifs prioritaires, tant en matière de plateaux techniques que de
filières de soins, le SROS a appelé au développement des coopérations et à la mutualisation
de moyens entre les établissements. Ainsi, en matière de filières de soins, des complémentarités
devaient être recherchées afin d’aboutir à un seul pôle de proximité dans chaque zone de
proximité, un unique pôle de référence ayant vocation à se constituer. Dans cette optique, le
CHUG a été encouragé à développer les collaborations avec le CH de Voiron.
S’agissant du plateau technique, l’organisation des urgences devait faire l’objet d’une
réflexion commune de l'ensemble des acteurs pour améliorer les conditions de prise en
charge, et un regroupement des services entre la clinique des Cèdres et le site sud du
CHUG a été préconisé.
2.1.2-
L’attractivité du CHUG et son positionnement concurrentiel
Le CHUG réalise un
volume important d’entrées et de venues
(152 590 en MCO en
2010
10
), lié en partie à la démographie de son bassin de santé. Il dispose également
d’
une
activité de psychiatrie (54 lits), de soins de suite et de réadaptation (SSR) (254 lits), de
séjours de longue durée (SLD) (165 lits), de maison de retraite (80 lits) et d'hospitalisation à
domicile (HAD) (80 places). Son
poids dans l’offre hospitalière en
vironnante est toutefois
contrebalancé par la présence dans la région des Hospices civils de Lyon.
8
Le PMT est un projet inter-
établissements précisant les modalités d’organisation médicale, les répartitions
d’activités entre les sites et les coopérations à mettre en œuvre.
9
L’organisation des soins est graduée selon différents nivea
ux de prise en charge : le niveau de proximité
comprend les soins de premier recours et la permanence des soins. Le niveau de recours/référence dispense
les soins spécialisés (hôpital pivot du territoire de recours). La référence correspond aux séjours les plus lourds
et à des prises en charge soit exclusives de CHU, soit réservées à quelques établissements (transplantations,
neurochirurgie, chirurgie cardiaque, néonatalogie sévère).
10
Source : rapport annuel du CHUG
tome 1 Activité.
10/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Sa zone d’attractivité est très concentrée sur son bassin d’implantation
puisqu’il y réalise
en 2010 près de 78 % de son activité (plus précisément 73,1 % en hospitalisation complète et
4,3 % en hospitalisation de jour), et près de 4 % pour le re
ste du département de l’Isère
(cf. tableau 1).
L’établissement n’attire que mar
ginalement des patients des départements
environnants
11
. Il faut souligner toutefois que le CHUG a favorisé les coopérations permettant
à d’autres établissements d’accueillir des patients plus complexes
(comme la coopération en
neurochirurgie avec le CH de la région annecienne).
Compte tenu de ce positionnement, son activité extra régionale
n’atteint que près de
4 %, soit le taux le plus faible des 3 CHU de la région Rhône-Alpes (13 % pour le CHU de
Saint-Etienne et 8 % pour celui de Lyon). Elle se réalise essentiellement auprès de la région
Provence-Alpes-Côt
e d’Azur (et en particulier le département des Hautes
-Alpes).
L’activité hospitalière sur le bassin de santé de Grenoble se répartit sur onze
établissements dont six publics, quatre privés et un établissement de santé privé d’intérêt
collectif (ESPIC). Au sein du bassin de santé, la situation concurrentielle est forte et concentrée
autour d'opérateurs à grande échelle de production, avec 30 % des parts de marché pour les
opérateurs privés, 17 % pour le privé participant au service public
12
et 19 % pour le public (hors
CHU).
Le regroupement d’établissements sur le bassin de santé au cours des dernières années
a modifié le positionnement des différents concurrents, de même que la reconstruction et
rénovation des cliniques de l’agglomération, ainsi que, pour le
CHUG, la construction de l’hôpital
couple-enfant.
Le CHUG détenait à lui seul en 2010 la plus grande part de marché (près de 34 %) et
se caractérisait par un faible taux de fuite
13
de 6,2 % (contre 7,7 % pour la moyenne des
CHU). Au cours de la période considérée 2008 à 2010, le CHU de Grenoble se maintient
avec 33,8 % des hospitalisations du territoire (cf. tableau 2).
En médecine, le CHUG assure toujours le plus grand nombre de prises en charge (40,1 %
de part de marché en 2010). La part de marché en chirurgie se maintient à un niveau de 24,3 %
en 2010, mais il existe une forte concurrence du secteur privé avec le groupe Belledonne
(26,1 %
de part de marché), le groupe mutualiste de Grenoble (secteur privé d’intérêt collectif,
18,7 %) et la clinique des Cèdres. En obstétrique, le CHUG se distingue avec une forte
progression et 42 % de part de marché et une progression de 3,2 points depuis 2008 et ce,
au détriment de ses concurrents, le groupe Belledonne (-1,5) et le groupe hospitalier
mutualiste (-1,3 par rapport à 2009). Il reste également en première position dans sa zone
d’attractivité (et en 2ème au niveau régional) dans le domaine de la
cancérologie avec un
gain constant de parts (31,9 % en 2010) devant le groupe mutualiste (11,7) et le groupe
Belledonne (11,3).
L’étude par domaines d’activité (cf
. tableau 3) tend à démontrer que sur 27 catégories,
en 2010, le CHUG est en bonne positio
n pour 22 d’entre elles dont 11 avec plus de 50
% des
parts de marché. L’établissement présente un certain nombre de points forts (la neurochirurgie
,
la cardiologie, la neurologie, l’urologie essentiellement).
Toutefois, sur quelques domaines
d’activité, l
e CHU est particulièrement fragilisé (en digestif
14
, ophtalmologie
15
, gynécologie,
ORL stomatologie, douleurs chroniques, soins palliatifs et chimiothérapie radiothérapie hors
11
6,5 % viennent de la Savoie dont 3,8 % de la zone de proximité de Chambéry, 4,3 % de la Haute-Savoie, près
de 2 % de la Drôme, 0,6 % de l’Ain, 0,4 % du Rhône, 0,5 % de l’Ardèche, 0,1 % de la Loire.
12
Etablissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC).
13
Ce taux mesur
e le pourcentage de personnes dont la domiciliation se situe dans le ressort de l’hôpital et qui ont
été hospitalisés dans un autre établissement.
14
Sa 4
ème
position avec 16 % montre sa faiblesse en 2010 dans ce domaine.
Selon l’établissement, sa position
s’est redressée en 2011 sur ce segment d’activité, avec une augmentation des séjours de 7%, supérieure à
l’évolution régionale (2%).
15
3
ème
position avec 21,9 %
: le CHUG estime qu’un effort dans la prise
en charge des patients en chirurgie
ambulatoire et en hôpital de jour devrait permettre de constater une amélioration de cette situation.
11/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
séances).
En matière ambulatoire, le CHUG reste très peu performant en termes de parts de
marché (cf. partie activité), malgré une progression ces dernières années (12,4 % de part de
marché en 2010 contre 10,9 % en 2008) face à ses concurrents le groupe Belledonne
(34,2 %) et le groupe mutualiste (21,9 %), qui
ont constaté une perte d’a
ttractivité sur la
période. Sa 14
ème
position au niveau régional le confirme.
L’offre sanitaire du CHUG
est importante en volume d’activité et diversifiée. Son
attractivité est essentiellement concentrée sur le bassin de Grenoble, dans une situation
concurrentielle forte, mais dont le CHUG tire parti avec 34 % des parts de marché en 2010,
toutes disciplines confondues.
2.2-
Le projet d’établissement et la lettre de mission du directeur général
:
objectifs et résultats
2.2.1-
Les objectifs
Le
projet d’établissement 2006
-2010 adopté le 3 mars 2006 a été organisé autour de
six axes stratégiques visant l’amélioration de la performance, avec des projets concernant la
prise en charge du patient et la mission hospitalo-universitaire, le renforcement des filières
de soins (en proximité, recours et référence) et le développement des prises en charge en
ambulatoire, conformément aux orientations du SROS, et la rénovation de la gouvernance,
s’appuyant notamment sur la mise en place des pôles d’activité. En outre, ce projet était
particulièrement ambitieux en
termes d’investissement, prévoyant trois opérations majeures
:
la construction de l’hôpital couple
-
enfant et d’un institut de biologie, et la modernisation du
plateau technique de l’hôpital Michallon, avec mise aux normes en matière de sécurité
incendie.
L’environnement médical y a été pris en compte
: en cohérence avec le SROS,
l’établissement a réaffirmé
son souhait, en tant qu'établissement pivot de l'organisation
sanitaire, de poursuivre son implication (au travers d'emplois partagés et de fédérations
inter-établissements) dans le maintien des activités des hôpitaux de proximité, dans un
contexte de démographie médicale difficile.
Il s’est également fixé pour objectif une meilleure
répartition des prises en charge des urgences médicales entre établissements, par une
collaboration forte avec des établissements privés.
Parallèlement au projet d’établissement, des objectifs précis ont été assignés par le
ministère de la santé au directeur général par lettre de mission du 13 juin 2006, pour un
mandat de 4 ans. Ces cinq objectifs portaient sur :
le renforcement de la mission hospitalo-
universitaire du CHUG et de l’offre de soins
dans les activités de référence (urgence lourde, réanimation, transplantation) et de
recours (cardiologie interventionnelle), en particulier par le biais de la coopération
inter-
établissements (la coopération avec les établissements de l’agglomération
devant porter en priorité sur la psychiatrie, les soins de suite et de réadaptation et la
cancérologie) ;
la réorganisation de la gestion, notamment par la contractualisation interne et le
pilotage médico-économique, le management par la qualité, la gestion des risques
et l’évaluation des pratiques professionnelles
;
la modernisation de l’hôpital Michallon, la priorité pour la période 2
006-2010 étant
fixée sur sa mise en sécurité, afin de préparer la réorganisation ultérieure du plateau
technique ; dans ce cadre, le ministère appelle à «
une attention particulière au
respect des délais et des coûts des opérations majeures : hôpital couple-enfant,
institut de biologie et plateau technique Michallon.
» ;
12/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
la modernisation de l’hôpital Sud, comprenant le transfert de la psychiatrie sur le site
Nord et dans la vallée du Grésivaudan, l’extension de l’hôpital Sud en vue d’y
transférer les soins de suite et de réadaptation jusque-là basés à Saint-Hilaire du
Touvet, la préparation du regroupement futur des blocs opératoires d’orthopédie
;
le retour durable à l’équilibre, par un plan visant à dégager en 2007 les marges
d’exploitation nécessaires a
ux investissements prévus, la réalisation des opérations
de modernisation devant demeurer «
strictement compatible avec la structure
financière et budgétaire du CHU
».
2.2.2-
Les résultats
Deux des trois opérations majeures de restructuration prévues dans le projet
d’établissement ont été menées à terme
: l’institut de biologie et de pathologie, qui regroupe
tous les laboratoires du CHUG, a ouvert fin 2010. L’hôpital couple
-enfant a été réalisé en
deux tranches, avec ouverture de la première tranche, dédiée à la gynécologie-obstétrique,
en 2009, et de la seconde, consacrée aux spécialités de pédiatrie, mi-2011. Mais ces deux
opérations ont engendré des dépassements de délais et de coûts (cf. partie 3).
Par ailleurs, conformément à l’objectif assigné par lettre de mission, l’hôpital Sud s’est
agrandi d’un ensemble de médecine physique et réadaptation (MPR) et rééducation
cardiaque, après fermeture du site de Saint-Hilaire-du-Touvet mi-2009. Cet ensemble doit
contribuer à améliorer la filière d’aval de court séjou
r. Parallèlement, la psychiatrie adulte a
été transférée sur le site Nord.
En revanche, la modernisation de l’hôpital Michallon (site Nord) demeure en attente,
faute de financements disponibles. En 2010, l’ARH
a refusé son inscription dans le plan
global de financements pluriannuel, compte tenu de la situation financière tendue du CHUG.
Surtout, sa mise en sécurité n’a été que partiellement réalisée, alors même qu’elle se
présente depuis longtemps comme une priorité.
L’impératif de mise en conformité des divers
bâtiments du CHU avec les normes de sécurité constitue en effet une spécificité de
l’établissement, qui n’a jamais obtenu d’avis favorable à l’exploitation de l’hôpital Michallon
depuis sa mise en service en 1972.
De fait, concernant la sécurité incendie, plusieurs opérations de travaux ont été
réalisées
(notamment la mise en conformité de l’hôpital Sud),
dans un contexte de site
occupé, avec une première tranche aboutie en 2008. Mais deux bâtiments (Michallon, de
plus de 1000 lits, et le pavillon de gériatrie Chissé), ainsi que le parking sur le site Nord
conservent en 2012 un avis défavorable de la commission de sécurité. La deuxième tranche
restant à réaliser porte sur
l’une des deux ailes du bâtiment M
ichallon (aile Chartreuse), ainsi
que sur les niveaux bas et le parking. Son coût est estimé à 40 M€ TTC, soit
davantage que
le montant des investissements réalisés sur la période 2005-2010 en matière de sécurité
incendie (34,6 M€).
Un programme de travaux concernant les installations techniques
sensibles (sécurité électrique, traitement de l’air notamment) a commencé à ê
tre mis en
œuvre sur la période
.
Le mauvais résultat de l’établissement concernant la modernisation de l’hôpital
Michallon est lié à sa situation financière dégradée :
loin de l’objectif d’un retour durable à
l’équilibre, le déficit d’exploitation n’a cessé de croître sur la période, conduisant à un taux
d’endettement critique.
La rénovation de la gouvernance, quant à elle, a été menée à bien, et les pôles
d’activité mis en place, avec une contractualisation interne effective (cf
. infra). A cet égard,
les accréditations successives du CHUG par la Haute Autorité de Santé (HAS) en mai 2007
et février 2011 révèl
ent l’existence d’un système de
management de la qualité et une bonne
13/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
évaluation des pratiques professionnelles.
La dernière évaluation de la HAS (2011) conclut toutefois à une certification provisoire
avec réserves, portant sur 3 sujets parmi les 13 jugés fondamentaux pour l’améliorati
on de la
qualité et de la sécurité des soins (la gestion du dossier patient, l’identification du patient à
toutes les étapes de sa prise en charge et l’organisation du bloc opératoire). La Haute
Autorité souligne en outre les faiblesses de la fonction gestion des risques au sein de
l’hôpital, ainsi que de la prise en charge des urgences et des soins non programmés, pour
lesquelles des recommandations sont prononcées. La chambre prend note que la réponse
de l’établissement à ce rapport de certification est e
n cours, visant la levée des réserves
émises.
Conformément aux objectifs, la coopération a été renforcée avec les principaux
établissements de l’agglomération grenobloise (CH de Voiron, CH de Saint
-Egrève pour la
psychiatrie) ou du sillon alpin (CH d’Anne
cy et de Chambéry)
16
. Elle contribue ainsi à une
meilleure répartition des activités de proximité et de recours au sein du bassin (cf. supra,
positionnement concurrentiel). Le renforcement du poids des activités spécifiques du CHUG
sur la période, autre obj
ectif fixé à l’établissement,
en témoigne (cf. partie 4).
Les objectifs assignés à l’établissement à la fois par son projet d’établissement 2006
-
2010 et par la lettre de mission du directeur général n’ont été atteints qu’en partie
: deux des
trois opérations d’investissement majeures ont été réalisées (l’hôpital
couple-enfant et
l’institut de biologie), la gouvernance rénovée et les coopérations renforcées. Mais la mise
en sécurité et la modernisation de l’hôpital Michallon ne sont pas achevées.
L
’établissement
n’a pas été remis
, de surcroît,
sur la voie de l’équi
libre financier.
2.3-
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)
La stratégie du CHUG a été formalisée dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens (CPOM)
17
conclu avec l’agence régionale de santé
18
, conformément à l’article
L. 6122-1 du code de la santé publique, et signé le 11 avril 2007, pour une durée de quatre
ans. Ce contrat s’appuie sur les orientations prévues au projet d’établissement. Il repose sur
des fiches « objectifs
» comportant l’évaluation de l’existant, les objectifs fixés,
les
indicateurs de suivi, le calendrier de réalisation et les noms des personnes référentes au
CHUG.
Les fiches-objectifs « coopérations », par contraste avec les autres, sont incomplètement
renseignées (absence d’état des lieux,
d’objectifs et de calend
rier). Le CPOM ne comporte
qu’un volet
très succinct relatif au financement des objectifs contractuels (dans son annexe
10 relative aux aides à l’investissement)
19
.
Le CPOM apparaît davantage centré sur les objectifs que sur les moyens, les aides à
l’investissement n’y étant que sommairement mentionnées.
16
Voir à ce sujet le précédent rapport de la CRC du 20 juillet 2011sur la coopération hospitalière au CHUG.
17
Contrat conclu le 11 avril 2007 et approuvé par délibération du conseil d’administration du CHUG du 29 mars
2007 et par délibération de la commission exécutive de l’ARHRA du 11 avril 2007.
18
A l’époque agence régionale de l’hospitalisation (ARH).
19
Le mo
ntant des crédits alloués hors investissement, notamment, n’est pas précisé.
14/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
2.4-
Le pilotage interne à l’établissement
2.4.1-
La mise en œuvre de la réforme de la gouvernance
La réforme de 2005 a institué plusieurs niveaux de pilotage à l’hôpital
: la direction
générale et le conseil exécutif, les responsables de pôle. La mise en place de la nouvelle
gouvernance a fait l’objet d’un engagement spécifique dans le CPOM (contractua
lisation
interne et développement de la comptabilité analytique notamment).
L’examen des circuits de prise de décision révèle un fonctionnement conforme des
instances, saisies sur toutes les questions relevant de leur compétence et tenant des
réunions à périodicité définie, ce que confirme le rapport de certification HAS 2011.
L
’organe délibérant (conseil d’administration, puis conseil de surveill
ance) est
compétent depuis 2005 sur les questions stratégiques et sur la politique
d’évaluation et de
contrôle (rôle de contrôle renforcé à partir de juillet 2009 par la loi « Hôpital, patients, santé
et territoires »). Or, malgré la dégradation de la situation financière pendant toute la période
sous revue, il n’a appliqué qu’en 2012, s
ur les comptes 2011, la disposition prévue depuis
juillet 2009 par le code de la santé publique
20
,
consistant à communiquer à l’ARS ses
observations sur les rapports annuels et la gestion de l’établissement, en complément des
comptes rendus de séances, régulièrement transmis à la tutelle. Cette disposition étant une
obligation légale
, l’examen par le conseil de surveillance des comptes 2009 et 2010 aurait dû
conduire à cette transmission. Toutefois, l
’examen des
comptes rendus de séances montre
que le conseil a été régulièrement alimenté en données financières (présentation des
comptes de l’établissement, rapports financiers de
l’ordonnateur et du comptable)
.
La mise en place du conseil exécutif (dont la moitié des membres sont des médecins)
a contribué, sel
on l’établissement, à instaurer une culture interne d’association du corps
médical à la décision. Son remplacement par un directoire (9 membres, dont 6 représentants
du corps médical) à partir de 2009 a entériné cette pratique. Elle est confirmée par
l’ass
ociation de la présidence de la commission
médicale d’établissement (CME) à de
nombreuses décisions. L’examen des procès
-verbaux des conseils exécutifs (une réunion
mensuelle) témoigne d’une activité conforme aux textes. Le conseil exécutif est en effet
consulté sur les dossiers stratégiques (par exemple, révision du SROS III en 2007-2008 et
CPOM en 2007).
En application de l’ordonnance n° 2005
-406 du 2 mai 2005 et du décret n° 2005-421
du 4 mai 2005
et conformément au projet d’établissement
2006-2010,
des pôles d’activité
cliniques (12 pôles), médico-techniques (6 pôles) et administratifs et logistiques (6 pôles) ont
été créés par délibération du 2 novembre 2006 et mis en place au cours de
l’année 2007
: le
CHUG a quasiment respecté le calendrier prévu par la réforme
21
, en pourvoyant les pôles
d’instances de pilotage (conseils de pôle) dès leur création
et en signant 20 contrats de pôle
sur 24 avant la fin 2007. Toutefois,
l’élaboration des projets de pôle (censés être produits en
amont des contrats de pô
le) s’est effectuée avec retard, en 2008. Par ailleurs, l’organisation
par pôle a fait l’objet d’une évaluation par la HAS, qui a mis l’accent sur la nécessaire
clarification des rôles et des responsabilités.
Les 24 pôles ont été réduits à 21 à partir du 1
er
janvier 2011. En 2009, la direction de la
clientèle a été rattachée au pôle pilotage médico-économique, qui couvre désormais les
finances, le contrôle de gestion et la facturation : cette réorganisation paraît pertinente, au
regard des enjeux financiers de la chaîne de la facturation (cf. partie 4 activité et valorisation).
20
Article L. 6143-1.
21
Qui prévoyait une mise en place (avec, au sens de la DHOS, conseils et contrats de pôle opérationnels) avant
le 31 décembre 2006.
15/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Le découpage de l’établissement est principalement fondé sur des logiques d’organes
ou de filières médicales (c’est le cas du pôle couple
-enfant par exemple) pour les pôles
cliniques. Le regroupement en pôles médico-techniques repose, lui, sur une logique
d’équipements et de compétences liées à l’utilisation des plateaux techniques. Les blocs
opératoires du site principal Michallon sont réunis au sein d’un même pôle «
gestion des
blocs opératoires
», ce qui en facilite la gestion. Ce regroupement s’avère aussi plus efficace
pour la comptabilité analytique, dans la mesure où les ressources d’un même bloc peuvent
être utilisées par plusieurs pôles différents. Toutefois, l’implantatio
n géographique peut
contrarier cette cohérence, les autres blocs du CHUG étant répartis sur les autres sites.
Quelle que soit l’organisation retenue, l’objectif de la réforme était de
permettre une
mutualisation des ressources humaines et matérielles et de fluidifier le parcours du patient.
Pour cela,
les conditions d’un dialogue de gestion ont été établies
. Des outils spécifiques ont
été mis à disposition des pôles
: tableaux de bord de suivi de l’activité («
Dashboard »),
guide pratique interne de gestion de proximité. Un accompagnement de la démarche a été
effectué, avec la mise en place d’une équipe
-suivi de projet et de réunions régulières des
équipes de pôle. Les outils juridiques et financiers nécessaires à la démarche ont été mis en
place (projets de pôle, contrats de pôle, délégation de gestion), même si la chambre relève
que la contractualisation pourrait être davantage développée. La déconcentration
s’est
opérée
d’abord
sur la gestion des ressources humaines non médicales. Pour les dépenses
d’investissement
-équipement, des enveloppes hôtelières ont été déléguées dès 2007. En
2008, l’intéressement, enco
re timide, a été institué sur les recettes de chambres individuelles
(10
% reversé aux pôles). Les modalités de l’intéressement gagneraient à être étendues
22
.
Elles inciteraient aux rationalisations de moyens, objectif de la création des pôles.
2.4.2-
Les outils du pilotage
Le taux d’informatisation des services cliniques est supérieur à 75
%, mais n’atteint pas
encore 100 %. Quelques services restent à informatiser.
Le système d’information s’appuie
sur plusieurs outils communicants, solutions internes (comme le logiciel Cristal-Net pour les
unités de soins) ou applications du commerce (pour les services spécifiques tels l’imagerie
ou la réanimation).
L’établissement dispose d’un contrôle de gestion
de l’activité et de la performance
, qui
produit de nombreux tableaux de bord
, comprenant des indicateurs d’activité, de ressources
et de qualité adaptés à la conduite du projet d’établissement. Une stratégie de communication
des résultats de ces indicateurs aux professionnels et aux usagers a été définie. Les
tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de direction de
l’établissement et des secteurs d’activité. L’établissement décline en interne des objectifs
prévisionnels de dépenses et, s’il y a lieu, de recettes, selon une procédure formalisée.
Ces
objectifs tiennent compte des engagements pris dans les contrats pluriannuels d’objectifs et
de moyens (CPOM). Ils sont suivis infra-annuellement et donnent lieu le cas échéant à des
décisions de réajustement.
La réforme de la gouvernance a été opérée conformément aux dispositions de la loi
« Hôpital, patients, santé et territoires », même si les projets de pôle ont été élaborés avec
retard.
22
Par exemple, contractual
isation sur le respect des crédits délégués ou l’avancée des projets de pôle en
échange d’un intéressement.
16/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
3-
LA SITUATION COMPTABLE ET FINANCIERE
3.1-
L’organisation comptable et
financière
Il est rappelé que qualité et fiabilisation comptables sont dépendantes
d’
opérations de
gestion situées parfois
très en amont de l’enregistrement en comptabilité générale
, et donc
liées aux
choix d’organisation et
aux priorités de la direction. Plusieurs facteurs y concourent.
D’une part, l’organisation financière et comptable de l’établissement doit être à la me
sure des
enjeux financiers.
D’autre part, un dispositif de maîtrise des risques doit être mis en œuvre,
appuyé sur un véritable contrôle interne comptable et financier. Au CHUG, ce contrôle
n’a pas
été mis en place. Un audit des comptes a été effectué dans le cadre du diagnostic
performance de l’ANAP en
2010. Il a souligné les améliorations à apporter dans les domaines
de la formalisation des procédures, de l’apurement de l’actif et de la formalisation des
décisions d’
amortissement, des provisions, des imputations comptables.
En matière d’effectifs, la direction des affaires financières
23
dispose de 9 équivalents
temps plein (ETP) pour la gestion budgétaire et financière stricto sensu
24
, soit 1,3 % de
l’effectif ETP du personnel administratif
25
. Cette direction gère également la stratégie financière
et
contrôle le mandatement et l’ordonnancement
.
L’établissement souligne que cette direction
a toujours été peu dotée en personnel, ayant recours à des cabinets spécialisés sur des
domaines spécifiques, notamment en matière fiscale et sur les emprunts structurés. Il indique
que les effectifs seront revus à partir des résultats des analyses menées dans le cadre de la
démarche de fiabilisation des comptes et dans le but de structurer le système de contrôle
devenu indispensable.
L’établissement n’a formalisé les procédures permettant une harmonisation des pratiques
budgétaires et comptables qu’au cours de l’année 2011. La
chambre recommande également
de formaliser les normes de fonctionnement des régies.
L
’établissement dispose d’un système d’information en matière financière, économique
et comptable basé sur un logiciel dénommé CPAGE (standard dans le domaine hospitalier),
mais aussi sur d’autres applic
ations. Au cours du contrôle, les fonctionnalités et contraintes
de cet outil ont été souvent invoquées, à la fois pour expliquer des discordances avec la
comptabilité établie par le trésorier, et pour justifier des cas de non-respect des dispositions
comptables de la nomenclature M21. La chambre rappelle
la nécessité d’adapter les outils
du système d’information aux obligations imposées
par les normes comptables en vigueur.
Une collaboration étroite et formalisée est entretenue de longue date (depuis 1996) avec
les services comptables du poste, en vue d’une meilleure efficience. La période sous revue est
couverte par deux conventions pour 2006-2009 et 2010-2012
26
, visant le rapprochement des
services gestionnaires et comptables, la reconfiguration des chaînes administratives de la
dépense et du recouvrement et la mise en place de mécanismes spécifiques garantissant une
meilleure sincérité des comptes. Cette coopération fait l’objet d’un suivi. La chambre note
d’ail
leurs que certaines actions ont contribué à une amélioration de la qualité comptable. En
témoigne le bon niveau de l
’indice agrégé de suivi de la qualité des comptes locaux (IASQCL)
27
.
Pour autant, comme en attestent les observations relevées par la chambre (cf. partie 2.3), les
23
A laquelle sont rattachés le contrôle de gestion avec 9,1 ETP et la direction de la clientèle avec 90,80 ETP.
24
Moyens de la DAF : un directeur, un attaché à 80 %, un adjoint des cadre chargé des dépenses et recettes
d’exploitation, un adjoint des cadres chargé des dépenses et recettes d’exploitation, un adjoint des cadres chargé
de la gestion de dette et du tableau de financement, un adjoint des cadres chargé des conventions gérées par la
DAF, un adjoint administratif chargé des régies et du secrétariat pour l’ensemble du pôle, un mi
-temps
d’informaticien.
25
Titulaires, stagiaires et contractuels à durée indéterminée.
26
Signées respectivement les 14 novembre 2006 et 4 octobre 2010.
27
Devenu IQCL en 2012.
17/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
efforts doivent être poursuivis en vue de parfaire la fiabilité comptable.
Le CHUG n’a que récemment formalisé ses procédures budgétaires et comptables
. La
collaboration entre services gestionnaire et comptable a permis une amélioration de la
qualité comptable, essentielle
dans la perspective d’une certification des comptes
28
, même si
des faiblesses sont encore identifiées sur la tenue de
l’actif, la politique d’amortissements et
les provisions.
3.2-
La gestion budgétaire
De 2007 à 2010, les
budgets n’
ont pas été votés en équilibre.
La prévision budgétaire n’a pas toujours
respecté le principe de sincérité. Les services
de la tutelle (agence régionale de santé) ont d’ailleurs été amenés à rejeter l’EPRD 2010
au
motif de l’i
nscription de dotations certes attendues mais non notifiées.
Le taux d
’exécution budgétaire
est apparemment proche de 100 % (cf. tableau 4).
Cependant, si les
crédits votés aux chapitres limitatifs ne font pas l’objet de dépassement, en
réalité, les mont
ants d’annulations effectuées en contrepassation d’écritures de rattachement
de charges de personnel de l’exercice précédent ont permis d’ajuster les crédits réalisés aux
crédits ouverts quasiment au centime d’euro près. L’établissement l’explique par la p
ratique
de réalisation d’une décision modificative de clôture en janvier. Il reconnaît qu’il est souhaitable
de prendre une décision modificative avant le 31 décembre de l’année et d’estimer en amont
les crédits limitatifs ainsi que les virements entre comptes.
Par ailleurs, il a été procédé en 2010 à des virements de crédits sur des comptes à
caractère limitatif
29
, ce qui contrevient
aux dispositions de l’article R. 6145
-5 du code de la
santé publique
30
.
La prévision budgétaire
n’a pas toujours respecté les dispositions réglementaires et
comptables prévoyant que les prévisions de recettes ne peuvent excéder les ressources
fixées.
3.3-
Les problèmes comptables
3.3.1-
L’indépendance des exercices
Le rattachement des charges et produits à
l’exercice a pour objectif la détermination
fidèle du résultat comptable.
L’établissement met en œuvre la procédure de rattachement
des charges et des produits à l’exercice
(cf. tableau 5). Pour autant, il a été constaté un
triplement du solde du compte 418 (redevables-produits à recevoir) de 2007 à 2010, qui ne
peut se justifier par la seule montée en charge des produits de l’activité et pourrait r
efléter
une facturation tardive. De plus, un volume significatif de factures
31
émises avant le
31 décembre de l
’année N
-
1 et mandatées sur l’exercice N n’a, semble
-t-
il, pas fait l’objet
28
Cf. circulaire interministérielle n° DGOS/DGFIP/PF/PF1/CL1B/2011/391 du 10 octobre 2011 relative au
lancement du projet de fiabilisation des comptes de l’ensemble des établissements publics de san
té.
29
Compte 6411 (30
000 €), compte 6421 (412
280 €), compte 6422 (30
199 €), compte 6423 (187
346 €).
30
L’ordonnateur peut effectuer des virements entre chapitres, dans la mesure où ils n’ont pas
pour conséquence
une augmentation des montants de chapitres limitatifs.
31
Constat fait à partir d’un échantillonnage de contrôles effectués sur les fichiers de mandats fournis par les
services financiers de l’hôpital. Le volume de factures ainsi détectées a représenté pour le compte principal
1 655
786 €
en 2008 et 1 089
741 € en 2009.
Dans cette extraction, n’ont été retenues que les factures ne
comportant pas la mention « rattachement ».
18/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
d’un rattachement.
Les reports de produits (budget principal) concernent, pour une part importante, des
opérations d’annulation et de réémission de titres (
compte 7721).
Selon l’établissement, les
améliorations conduites depuis 2011 sur le rattachement des produits devraient conduire à
leur diminution.
S’agissant des titres annulés sur exercices antérieurs, une charge d’un
montant significatif est constatée chaque année (cf. tableau 6). La plupart de ces annulations
sont due
s à la refacturation de soins en raison de l’absence de fiabilité des informations
recueillies au moment des admissions des patients.
L’amélioration de la gestion du dossier
patient devrait contribuer à leur diminution.
La chambre relève les efforts
de l’établissement en matière de respect du principe
d’indépendance des exercices
. Les difficultés encore constatées pourraient être résorbées
notamment
par l’amélioration de la gestion de
la valorisation et de la facturation
de l’activité
(cf. infra 4.2).
3.3.2-
La comptabilisation et le suivi des immobilisations
L’organisation de la gestion de l’inventaire et l’optimisation du suivi de l’actif immobilisé
ont fait partie des objectifs des conventions successives
de partenariat entre l’ordonnateur et
le comptable depuis 2006. Pourtant,
le constat est fait, fin 2011, d’insuffisances en matière
de fiabilisation des immobilisations, essentielle à la sincérité comptable
32
.
Une action de toilettage et d’apurement de l’actif n’a été entreprise que depuis fin 2010
sur quelques comptes. La chambre prend note de la poursuite de ce chantier en 2011 et
2012
33
. Selon le comptable
, l’élaboration commune d’une fiche relative à l’organisation de la
gestion de l’inventaire et à l’optimisation du suivi de l’actif immobilisé
a été entreprise récemment.
L’établissement
suit son inventaire dans un logiciel adapté dénommé « C PAGE ». Or,
la présentation de cet inventaire (
qui s’apparente à l’état de l’actif lui
-même) est lacunaire,
notamment en matière de suivi comptable de l’amortissement par immobilisation (valeur
brute de l’immobilisation, montant des amortissements annuels constatés et valeur nette
comptable)
34
.
L’établissement indique travailler en 2012 et début 2013 au recolemen
t de
l’inventaire physique et de l’inventaire comptable.
S’agissant des durées et taux d’amortissement appliqués au cours de la période, le
CHUG indique que «
les principales durées d’amortissement ont été précisées chaque
année dans les rapports
financiers de l’ordonnateur et présentés aux instances
». Sur la
période, la seule décision en bonne et due forme produite sur le sujet
l’a été au cours de
l’instruction, en 2011
35
: elle porte sur les biens rentrés à l’actif à partir de 2010.
Il convient de noter la t
endance de l’établissement à l’
allongement de la durée
d’amortissement de certains biens
, notamment ceux qui entrent dans le cadre du plan
directeur (hôpital couple-enfant, institut de biologie-pathologie, plate-forme logistique) : leurs
durée
s, fixées à l’origine conformément aux dispositions de l’instruction M21,
entre 25 et 30
ans selon le bâtiment, ont été portées à 40 ans.
L’établissement indique toutefois que,
conformément aux recommandations du comité des risques financiers, il a prévu de revenir
à une durée de 30 ans sur 2012.
32
A titre indicatif, fin 2009
, apparaissent sur l’état de l’actif d’importants montants non apurés aux comptes
d’immob
ilisations 213 (246 491
782 €), 215 (175
962
361 €) et 218 (76
282
250 €), sous la dénomination
« antérieurs », « rectif
»…
33
Selon l’établissement, des sorties de l’actif ont été entreprises en 2010 pour 8 M€ et en 2011 pour 33,3 M€.
34
L’établissement ne
dispose que de tableaux Excel très informels et succincts et de tableaux indiquant
globalement le montant des amortissements annuels par budget.
35
Elle porte sur les biens entrant à l’actif à partir de 2010.
19/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
De même, les durées d’amortissement du matériel roulant et automobile ainsi que du
matériel informatique ont été portées à 8 ans, la M21 préconisant pour ces matériels
respectifs 4-5 ans et 2-3 ans. L
’attention de l’établissement
est appelée sur la nécessité de
fixer des durées d’amortissement conformes à l’instruction en vigueur.
En outre, il est rappelé qu’une fois arrêté, le plan d’amortissement ne doit pas être
modifié en cours d’exécution, conformément au
principe de la permanence des méthodes,
sauf en cas de changement significatif des conditions du bien
36
.
S’agissant de la cession des immobilisations, le contrôle des écritures d’ordre relatives
aux cessions d’immobilisations a révélé des déséquilibres
37
. Toute anomalie dans ce
domaine doit, à l’avenir, être identifiée et fiabilisée.
En conclusion, l’établiss
ement est encouragé à fiabiliser l
es comptes d’immobilisations
38
:
le retard pris en ce domaine a pour conséquence une mauvaise lisibilité du patrimoine actuel
de l’établissement
.
3.3.3-
La provision réglementée pour renouvellement des immobilisations
(compte 142)
Le solde des provisions détenues à ce titre par l’établissement fin 2010 s’élevait à
31 163
228 €
39
(cf. tableau 8), dont 31 062
250 € au titre des
principaux investissements
réalisés dans le cadre du plan « Hôpital 2007
» (l’hôpital couple
-
enfant, l’Institut de biologie
et de pathologie, l’institut de rééducation Sud).
Il apparaît que le CHUG n’a pas doté ce compte 142 à due concurrence des aides
a
ccordées au titre de l’investissement
: sur 36
967 K€ accordés entre 2006 et 2010, seuls
26
786 K€ ont été provisionnés, soit 72,4
%.
L’établissement a invoqué une insuffisante
lisibilité des notifications des aides à la contractualisation entre 2007 et 2010 : la distinction
n’a, semble
-t-il, pas toujours été nettement établie entre celles destinées aux investissements
et à leurs surcoûts et celles pour tensions budgétaires. A contrario, l’agence régionale de
santé met en avant la démarche d’information et
de validation du financement des missions
d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) effectuée à partir de 2007 auprès
de l’ensemble des établissements
40
. Quoi qu’il en soit, l’absence de règles clairement
posées entre l’ARS et le CHUG n’a
pas permis de suivre le bon déroulement du mécanisme
de ce compte conformément à l’instruction comptable, malgré les recommandations
formulées
36
La recherche d’un éventuel ajustement budgéta
ire ne constitue pas un motif de modification du plan
d’amortissement.
37
Cf. tableau 7.
38
L’entreprise implique
une bonne imputation des opérations, à un coût d’entrée correctement estimé, et un
enregistrement correct des flux d’entrée et de sortie de l’actif. Les immobilisations détruites ou hors d’usage
doivent être sorties de l’actif pour leur valeur comptable nette (amortissements déduits), donc avec un suivi
précis des amortissements par immobilisation selon une permanence de méthode d’amortissemen
t et une durée
adaptée. Enfin, les cessions doivent être correctement enregistrées et les immobilisations en cours intégrées
dès leur mise en service.
39
Correspondant au solde des dotations mises en provisions depuis 2003 (40
553 K€) et des reprises
intervenues (9
491 K€).
40
Extrait de l’instruction donnée le 21 février 2007 aux DDASS
:
« Présentation et calcul des fiches PEGASE
MIGAC
: Exploitation de ces fiches sous forme de contrat mission d’intérêt général et aux aides à la
contractualisation : Les établissements doivent, dans le cadre de la négociation de leur contrat, valider les
annexes mises en ligne sur le serveur SELF. S’ils sont en désaccord avec les données de l’annexe financière
MIGAC qui représentent un état des lieux des moyens qui leur ont été accordés, leurs interrogations doivent
être portées directement au niveau du siège des ARH. A ce stade, il appartient aux établissements de vérifier
l’exactitude des dotations allouées et d’indiquer si cela est possible dans le délai imparti, leur utilis
ation mission
par mission.
».
20/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
par le ministre de la santé en août 2006
41
au président du conseil d’administration.
41
Lettre du ministre la santé en date du 25 août 2006 concernant l’attribution d’une aide exceptionnelle de
9
millions d’euros sous la condition d’un retour à l’équilibre dès 2006 et sous la réserve d’étude des surcoûts
d’expl
oitation.
21/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
En outre, l’établissement a procédé à des reprises de provisions dès 2006 (726 K€),
puis en 2007 (3
300 K€) et 2009 (2
465 K€). Or, ces provisions sont destinées à couvrir les
surcoûts d’exploitation (charges nouvelles d’amortissements et de frais financiers) générés
par les nouveaux
investissements, dont la montée en charge ne devait intervenir qu’à partir
de 2009-
2010, c’est
-à-dire de la mise en service des biens.
La chambre relève l’absence de respect de la norme comptable et constate le retard
de clarification de ces règles : el
les n’ont été réellement abordées que dans le cadre des
négociations entamées courant 2011 avec le ministère et lors de l’analyse du plan glob
al de
financement pluriannuel entériné en 2012.
3.3.4-
La provision réglementée pour compte épargne temps (compte 143)
Le CHUG présente une insuffisance de provisions permettant l’indemnisation des
comptes épargne temps (CET) des personnels médicaux et non médicaux. Elle affecte la
sincérité des comptes, par la sous-estimation du déficit.
En effet, et s
elon l’estimation effectuée par l’établissement, l’écart entre la valorisation
financière du stock de journées épargnées au titre des CET et le stock de provisions atteint
3,5 M€ en 2007, 4,7 M€ en 2008 et 5 M€ en 2010 (cf.
tableau 9).
La chambre prend note du rattrapage partiel opéré en 2011, portant le montant total
provisionné au 31/12/2011 à 7
226 K€, tous personnels confondus,
soit 65 % des jours
valorisés.
3.3.5-
La provision réglementée pour son propre assureur (compte 144) et les
autres provisions pour charges (compte 158)
Au regard des écritures justifiées par l
’établissement, il ressort que l
e compte 144
42
n’a
pas été mouvementé depuis 1996 et a présenté un solde constant de 800
297,12 € jusqu’à
2009. Cette
provision s’apparente
ainsi à une réserve
qui n’a pas lieu d’être
.
Il en est de même pour le compte 158, dont le solde présentait fin 2010 un montant de
7 190
693 €, sept fois plus que fin 2007 (959
782 €)
. L
’établissement
indique enregistrer sur
ce compte des crédits versés tardivement par l’ARS
, en fin d'exercice, destinés à être utilisés
sur l’exercice suivant. D’une part, c
ela ne correspond pas à la nature de ce compte
43
.
D’autre
part
, l’objet de ces crédits n’est pas clairement identifié et leur rythme de consommation
paraît insuffisant. Les documents produits par
l’établissement montrent que les dotations au
compte 158 ont tendance à se cumuler au fil des exercices budgétaires et les crédits ainsi
provisionnés, à s’accumuler, les reprises opérées s’effectuant à un rythme très lent et pour
des montants bien inférieurs aux dotations. Ce décalage croissant entre les dotations et leur
consommation peut faire perdre de vue, au fil des ans, la destination initiale des crédits
alloués et aboutit à la constitution de ce qui peut être considéré comme des réserves.
42
Deux sortes de provisions ont été constituées par le CHUG au titre de la provision réglementée pour son
propre assureur, concernant l’assurance
-décès des agents et le risque professionnel du personnel médical.
43
Ces crédits devraient être comp
tabilisés en produits constatés d’avance (compte 487).
22/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
3.3.6-
Les créances irrécouvrables
et la créance de l’article 58
Au CHUG,
l’apurement des créances irrécouvrables (admission en
non-valeur) a
représenté en moyenne sur la période 2007 à 2010 environ 900 K€ par an
, soit de 1,5 % à
2,6 % des produits de l’activité hospit
alière (titre 2). A près de 99 %, ces titres non recouvrés
ont concerné les soins externes (30 %) et les hospitalisations et hébergés (70 %).
Les écritures constatées aux comptes 415/654 et aux comptes 491/6817 et 7817
concernant le provisionnement attestent un apurement conforme aux normes comptables.
Néanmoins, par manque de crédits ouverts et faute de provisionnement suffisant, une part
de ces créances est passée en pertes sur l’exercice suivant
44
.
L’établissement devra s’efforcer d’évaluer et de
provisionner le stock de créances
irrécouvrables restant à apurer, de manière à en éviter le report d’une partie chaque année.
La créance
de l’article 58
a été définitivement et régulièrement apurée en 2010
45
.
3.3.7-
La comptabilisation et la gestion des stocks
La comptabilisation des stocks est conforme dans l’ensemble
46
.
En revanche, leur gestion doit être améliorée. Elle est morcelée en matière de système
d’information
47
. Les limites du logiciel de gestion principal, trop sommaire pour répondre aux
exigences d’une pharmacie à usage intérieur d’un établissement de santé de 2000 lits, ont
été signalées, de 2008 à 2010
, dans les différents rapports d’activité établis par l’unité
fonctionnelle de gestion du médicament (Pôle pharmacie). Ces analyses annuelles ont
relevé à la fois une rotation importante parmi les personnels de cette chaîne
48
, entraînant
une perte de maîtrise du processus, et un fort absentéisme dans certains magasins, avec
pour conséquence des retards et dysfonctionnements dans la réalisation des tâches de
réception, mise en stock et préparation de commande. Il a été observé en outre une
augmentation des lignes de commandes entre 2008 et 2010, due à une augmentation des
médicaments référencés, avec un effet négatif sur la qualité du processus (flux tendus, voire
ruptures de stock, litiges avec les fournisseurs, factures en attente en fin d’exercice). Pour y
remédier, il a été préconisé de revoir les méthodes de travail des préparateurs et de
rationaliser et planifier les demandes auprès des fournisseurs.
Une méthodologie de gestion efficiente des stocks automatisés
n’a pas été définie
. Les
écarts entre stocks réels et stocks informatiques sont récurrents et impactent la justesse des
stocks et le bon déroulement d
u processus d’approvisionnement.
44
Ainsi, se trouvent reportés : en 2007, 136 983,19
€ de 2006, en 2008, 364
824,91
€ (2007), en 2009,
23 001,76
€ (2008), en 2010, 137
078,36 € (2009), en 2011, 114
882 € (2010).
45
Le CHUG a détenu à c
e titre pendant plusieurs années dans ses écritures comptables une créance d’un
montant de 33 450
833,28 €. En vertu des dispositions du décret n° 2007
-1931 du 26 décembre 2007, il a
procédé à une opération de compensation comptable entre la créance de l’a
rticle 58 et le reliquat des avances
2005 et 2006 de l’assurance maladie détenues par l’établissement. Cette procédure a fait l’objet d’un arrêté des
comptes validé par le directeur de l’ARH le 16 décembre 2008. La conformité de liquidation et de compensat
ion
de ces créances et avances entre 2008 et 2010 a pu être constatée.
46
Seules quelques discordances et écritures non conformes ont été relevées (écarts entre le montant de la
balance de stock et le compte financier, absence de réimputation comptable des achats de médicaments
rétrocédés.
47
Trois logiciels différents sont utilisés pour d’une part la commande, la
liquidation de la facturation et le
mandatement, d’autre part
la réception et enfin
l’imputation des sorties des services.
48
Préparateurs, agents administratifs, magasiniers, aides de pharmacie.
23/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Les durées de rotation des stocks, tous stocks confondus (médical, alimentaire et
autres), se sont dégradées sur la période, s’établissant en moyenne à 30 jours en 2007,
mais 35 jours en 2008 et 36 jours en 2010. Pour les seuls produits pharmaceutiques et
médicaments, elles sont passées en moyenne de 30 jours en 2008 à 38 jours
49
(et plus de
50 jours sur certains médicaments) en 2010.
La chambre considère que le CHUG a pris tardivement les mesures nécessaires à
l’optimisation de ces processus, dont les dysfonctionnements étaient
exposés chaque
année. U
n plan d’action a été lancé
après
l’audit de l’agence nationale d’appui
à la
performance (ANAP) en 2010 et
suite à la mise en service d’une nouvelle plateforme
logistique.
Il aurait déjà permis, selon l’établissement, une réduction du stock
dès 2011.
3.3.8-
La prise en charge irrégulière du déficit de l’unité mixte de thérapie
cellulaire et tissulaire
L’examen du compte 158
50
a révélé l’existence, e
ntre autres provisions importantes,
d’une dotation au titre d’une charge future
: le déficit concernant
l’Unité mixte de thérapie
cellulaire et tissulaire (UMTCT).
Il s’avère
que
l’établissement a pris en charge une part des déficits récurrents
constatés
51
par cette entité fonctionnelle créée dans le cadre d’une convention de
coopération, conclue le 12 octob
re 2001, entre l’établissement français du s
ang (EFS,
établissement titulaire des autorisations d’activité), l’université Joseph Fou
rier Grenoble 1 et
le CHUG participant au titre de la recherche. Le montant global de ces prises en charge pour
la période sous revue s’élève à 136
969 €. Pour l’année 2008
,
l’EFS a demandé au CHUG le
paiement de 151
220 € sur un déficit total de 302
439 €. Le CHU
G
n’a pas pr
océdé au
paiement,
mais l’a provisionné dans l’attente d’une clarification des financements alloués
à
cette activité.
L
a prise en charge par le CHUG des déficits de l’entité UMTCT n’a pas de
fondement
contractuel. En effet, la convention de 2001 avait pour objectif de définir une collaboration
pour la gestion commune d’une entité fonctionnelle sans
personnalité juridique (
l’UMTCT
),
dans l’attente de la création d’une entité juridique distincte des inst
itutions fondatrices. Cette
création n’est pas interven
ue. Le principe de la
collaboration entre le CHUG et l’EFS (prévu à
l’article 2 de la convention)
est la mise en commun de moyens matériels et humains
appartenant à chacune des institutions fondatrices pour l’exercice des activités de cette
unité. Les seules stipulations comptables et financières (annexe 5 de la convention) ne
concernent que la couverture par l’EFS de frais et prestations
engagés par les
établissements
non titulaires des autorisations, en l’occurrence l
e CHUG. Aucune stipulation
contractuel
le explicite n’a concerné la prise en charge de déficits quelconques par
l’ensemble des partenaires.
Seul un avenant à la convention, conclu en bonne et due forme,
pouvait autoriser le directeur à engager l’établissement
en ce sens et non pas, comme cela a
été le cas, une décision prise au cours d’un comité de direction le 29
janvier 2004.
49
A titre indicatif, le niveau cible de cette rotation doit être de 30 jours pour les médicaments et produits
pharmaceutiques, de 8 jours maximum pour les stocks alimentaires et de 15 jours pour les autres produits.
50
« Autres provisions pour charges ».
51
Déficits pris en charge : année 2006 : 61
853 €
payés sur exercice 2007 (mandaté en fin
d’exercice et
incorrectement imputé au compte 6288, alors qu’il s’agit d’une charge sur exercices antérie
urs), année 2007 :
75
116 €
payés sur exercice 2008 (mandaté
en fin d’exercice
).
24/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
La procédure de rattachement des charges et produits à l’exercice est mise en œuvre,
même si l’établissement peut encore l’améliorer. Des insuffisances sont relevées en
matière
d’apurement de l’actif et de durée des amortissements.
Par ailleurs, le CHUG
n’a pas
provisionné le compte 142 à due concurrence des aides apportées à l’investissement, ni le
compte 143 à hauteur des jours valorisés au titre des comptes épargne temps. Les
provisions comptabilisées aux comptes 144 et 158 s’apparentent à des réserve
s, ce qui ne
correspond pas à la nature de ces comptes.
La gestion des stocks a manqué d’efficience, en
contradiction avec les objectifs fixés sur ce point dans le projet d’établissement 2006
-2010.
La chambre critique la prise en charge sans fondement contractuel en 2007 et 2008
d’une part des déficits constatés par l’unité mixte de thérapie cellulaire et tissulaire, créée
dans le cadre d’une convention de coopération entre le CHUG, l’établissement français du
sang et l’université Grenoble 1.
3.4-
La situation financière
Le CHUG comprend un compte principal et cinq comptes annexes : au titre de la
dotation non affectée (DNA
52
) (budget A), d’un institut de formation d’études paramédicales
(C), d’une maison de retraite (E1), d’une unité de soins longue durée (
ULSD
) (E2), et d’une
structure pour toxicomanes (P). L’incidence des budgets annexes sur les comptes de
l’établissement
étant assez mineure (ils représentent 4
% de l’ensemble des charges
d’exploitation du CHUG), l’analyse ne porte que sur le budget princi
pal.
3.4.1-
Un déficit sous-estimé
3.4.1.1-
Les retraitements du résultat : le déficit structurel
De 2007 à 2010, le CHUG a constaté au budget principal un résultat comptable négatif
passant de 6,7 M€ à 12,8 M€.
Cette tendance s’est poursuivie en 2011 (
-
13,7 M€). Ce
déficit représentait 1,3 % des recettes (520,2 M
€) en 2007 et 2,2
% en 2010, après une
légère amélioration en 2008.
Les résultats déficitaires cumulés s’élèvent ainsi fin 2010 à
39,616
M€ au titre du seul budget principal
53
.
Le résultat comptable a été appréhendé après vérification de la sincérité de certaines
données comptables
54
. Pour cela, le résultat de chaque exercice a été corrigé des charges et
produits à recevoir sur l’exercice suivant,
déduction faite des charges et produits pris en compte
au cours de l’exercice mais relatifs à l’exercice précédent.
L’impact des annulations de titres
émis sur exercices antérieurs a été également neutralisé. Il a également été tenu compte du
provisionnement insuffisant
55
de l’établissement au titre des comptes
épargne-temps (dont
l’évaluation a été effectuée par l’éta
blissement à partir de 2008). La situation réelle du CHUG
apparaît
fortement détériorée, avec un déficit de 8,6 M€ en 2008, 10,2 M€ en 2009 et
19,8
M€ en 2010
(cf. tableau 10).
Enfin, corrigé des aides à la contractualisation versées par la tutelle pour tensions
budgétaires, le résultat structurel serait de -
13,5 M€ en 2007,
-
27,1 M€ en 2008,
- 28,6
M€
en 2009 et -
35 M€ en 2010, représentant
respectivement 2,6 %, 5 %, 5,2 % et 6,1 % des
52
La dotation non affectée retrace le
patrimoine privé de l’établissement qui se compose de logements de foyers,
de deux immeubles de la trésorerie principale et de quelques terrains en grande partie agricoles, dont certains
ont déjà été cédés.
53
-
38,845 M€
tous budgets confondus.
54
Cf. articles D. 6143-39 et 40 du code de la santé publique.
55
Seul retraitement possible concernant les insuffisances de provisions. Celles-
ci n’
ont été calculées et produites
par l’établissement à compter de 2008.
25/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
recettes.
3.4.1.2-
Le pilotage de la situation financière
Clairement, à partir de 2010, le CHUG a présenté des signes de déséquilibre financier
au sens des dispositions du décret n° 2008-621 du 27 juin 2008. Le déficit comptable du
budget principal atteint 3,5 %
des recettes, après retraitement au sens de l’article
D. 6143-40
56
(cf. tableau 11). Cette
situation a exigé la mise en œuvre d’un
contrat de retour
à l’équilibre financier,
négocié mi-2011
avec l’agence régionale de santé et signé le
21 février 2012.
En
dépit des plans de redressement élaborés par l’établissement lors des prévisions
budgétaires
57
, sa situation ne s’est pas améliorée depuis 2006
. Les engagements sur les
économies ou les efforts de productivité se sont révélés insuffisants et pas toujours réalisés.
Ce n’est que depuis 2011, à partir du diagnostic réalisé en 2010 par l’agence nationale
d’appui à la performance (ANAP), en liaison avec l’agence régionale de santé, qu’un plan
identifiant les insuffisances et les axes d’économies
58
(12,5 M€ d’ici 2013) est mis en œuvre.
Les services de tutelle reconnaissent que cette évolution était contraire aux objectifs
fixés au CHUG et dénaturait le contenu du soutien financier dont il faisait l’objet
. Il apparaît, à
la lecture de la notification des dotations initiales 2009
59
, que le directeur de l’ARH a
vait
alerté le CHUG (ainsi que les deux autres CHU de la région) sur la nécessité de ne pas faire
reposer le règlement de son équilibre budgétaire ni les investissements sur le
renouvellement de telles aides. L’agence proposait ainsi d’engager de manière stable une
partie des aides afin de permettre «
la programmation par les CHU des efforts de gestion
qu’ils doivent réaliser….les modalités de cet accompagnement dans le temps devant trouver
place dans un contrat d
e retour à l’équilibre. […] L’engagement ferme de l’agence doit avoir
pour contrepartie des engagements de même nature du côté des CHU, ce qui implique que
le versement des aides soit scindé en deux phases de sorte à pouvoir en vérifier la tenue.
Ces engag
ements doivent enfin s’inscrire dans une démarche concertée qui spécifie le sens
et la destination des aides qui sont allouées ».
Les différents plans pluriannuels
d’investissement présentés par le CHUG étaient déjà considérés par la tutelle comme
irréalis
tes au regard du coût des opérations d’envergure envisagées (institut de biologie,
hôpital couple-enfant, travaux de sécurité..).
Le directeur de l’ARS a admis que la concertation menée par la suite avec
l’établissement n’avait pas abouti à un accord sur
les termes de cet engagement réciproque,
qui aurait dû être conclu dès 2007
60
. Néanmoins, les échanges entre l’établissement et
l’agence régionale de santé témoignent du suivi budgétaire dont le CHUG a fait l’objet
: à
trois reprises depuis 2009, les plans globaux de financement pluriannuels (PGFP) présentés
par le CHUG ont été rejetés et réajustés. La chambre relève que la procédure de mise en
œuvre d’un réel plan de redressement donnant lieu à la signature d'un avenant au contrat
pluriannuel d’objectifs et
de moyens, avait pu être enclenchée dès la fin 2009, comme le
permettaient alors les dispositions de l'article L. 6143-3 du code de la santé publique.
56
Conformément à l’article D. 6143
-39 du CSP, le déficit ne doit pas atteindre plus de 2 % du total des produits
du compte de résultat principal de l'exercice, seuil à partir duquel le d
irecteur de l’ARS demande l’application
des dispositions de l’article L. 6143
-
3, c’est
-à-dire un plan de redressement.
57
Mesures d’économies prévues
: EPRD 2007
: 3,3 M€, EPRD 2008
: 3,8 M€, EPRD 2009
: 2,5 M€, EPRD
2010
: 10,4 M€.
58
Aboutissant à la
signature d’un contrat de performance le 7 décembre 2010
.
59
Courrier de l’agence régionale de l’hospitalisation en date du 30 mars 2009.
60
Cf. le courrier ministériel d’août 2006 précité.
26/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
3.4.2-
L’évolution du
cycle d’exploitation
: une capacité d’autofinancement en
réduction
jusqu’en 2010
Les
évolutions comparées des produits bruts d’exploitation et des charges courantes
entre 2007 et 2010 témoignent d’un effet ciseau
61
, la marge brute passant de 39,6
M€
en
2007 à 35,1
M€
en 2010, malgré une augmentation ponctuelle en 2008 (44,9
M€
)
s’expliquant
par un montant d’aides à la contractualisation beaucoup plus conséquent cette
année-là. (cf. tableau 12).
Les
produits bruts d’exploitation ont crû de 7,2 %, passant de 416,7 M€ à 446,7 M€.
L
’évolution
des recettes de tarification des séjours a été de 5,8 % entre 2007 et 2010
62
. Les
aides attribuées au titre des missions d’intérêt général ont connu une augmentation de 2,8
%
sur la période, de 72 M€ en 2007 à 74,1 M€ en 2010
; 21 M€ relèvent des
aides à la
contractualisation, qui sont restées globalement stables,
à l’exception de
2008 (35 M€)
(cf. tableau 13). Cela tend à
démontrer l’effort assez constant de la tutelle d
ans le soutien
financier de l’
établissement (soutien maintenu en 2011).
Les charges de personnel ont progressé de manière constante sur la période 2007 à
2010 (+ 7,7 %).
Pourtant, l’établissement s’était engagé à réduire ces charges, tant en
personnel médical que non médical, dans le cadre des me
sures de retour à l’équilibre. L
es
économies projetées devaient totaliser 1,5 M€ en 2007, 1,5 M€ également en 2008, 1,3 M€
en 2009 et 5,6 M€ en 2010
63
, soit près de 10 M€ sur la période. De fait, sur ces quatre
années, la masse salariale a au
gmenté de 26 M€. Les efforts d’économies affichés par la
direction n’ont pas été atteints, et l’augmentation du t
itre 1 a continué de peser fortement sur
les résultats.
En conséquence, le taux de marge brute
64
du CHUG s’est dégradé
: de 8,3 % en 2008
(au-dessus de la médiane de cette catégorie fixée à 6 %), il est passé à 6,3 % en 2009
(médiane 6,9 % en 2009) et à 6,2 % en 2010 (médiane 7,1 %). A partir de 2009, les
ressources dégagées par l’exploitation avant l’impact de la politique d’investissement n’ont
plus permis de couvrir les amortissements et les frais financiers (et encore moins les
provisions) : en témoigne leur poids rapporté à la marge brute
65
, qui a dépassé 100 %
(123,6 % en 2009 et 135,20 % 2010). Une telle situation illustre bien la tendance structurelle
déficitaire de l’exploitation
. La chambre prend note que ce taux a progressé à 8,32 % en
2011. Le
contrat de retour à l’équilibre financier signé en 2012 avec l’ARS prévoit que ce
taux, calculé cette fois hors aides à la contractualisation et hors rattrapages de valorisation
d’activité, soit porté progressivement de 5,6 % en 2011 à 6,5 % à l’horizon 20
15.
La hausse des charges financières a accentué les dégradations constatées au niveau
de la marge brute et du résultat d’exploitation. Ces charges ont augmenté de plus de 36 %
(9,3 M€ en 2007 et 12,7 M€ en 2010) en raison du recours massif à l’emprunt (c
f. infra).
61
Cf. tableau 12 : soldes intermédiaires de gestion (tous budgets confondus).
62
Avec
passage à 100 % de tarification à l’activité
à compter du 1er janvier 2008 et application du mécanisme de
coefficient de transition
jusqu’à
2012.
63
Cf. en 2007, 2008 et 2009
: annexes n°4 des EPRD et partie 1 de l’EPRD 2010.
64
Source Hospi-Diag
: Indicateur qui mesure la marge que l’établissement dégage sur son exploitation
« courante
» pour financer ses charges financières, d’amortissement et de provisions, c'est
-à-dire pour financer
ses investissements. Il inclut les produits courants, donc les aides à la contractualisation.
65
Ratio 36 + 37 du TBEPS (cf. tableau 14).
27/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Si le CHUG a dégagé sur toute la période une
capacité d’autofinancement brute
66
,
celle-
ci s’est néanmoins
dégradée
(21,62 M€ en 2009 et 23,51 M€ en 2010 alors qu’elle
atteignait 34,39 M€ en 2008
) (cf. tableau 15). Au regard du taux de CAF brute
67
(4,2 % en
2009 et 4,1 % en 2010 contre 6,2 % en 2008), le CHUG se plaçait parmi les établissements
les moins performants de sa catégorie
68
. La chambre prend note que ce taux a progressé à
5,63 % en 2011, juste au-dessus de la médiane des CHR.
Cette tend
ance à l’amoindrissement de l’autofinancem
ent se vérifie à la lecture de la
capacité nette (cf. tableau 16)
: elle s’est maintenue à de bons niveaux en 2007 (17,94 M€)
et 2008 (19,94
M€), mais a chuté à 3,94 M€
en 2009
et 2,75 M€
en 2010. A ce stade, si la
charge de la dette en capital était encore couverte, la CAF ne permettait plus le financement
d’investissements ou de renouvellements d’immobilisations
. La chambre prend note que la
CAF nette a augmenté significativement en 2011 (12,8 M€).
3.4.3-
La situation bilancielle
Le besoin en fonds de roulement
69
a très fortement progressé
, de 6,9 M€ en 2007 à
67,6 M€ en 2010
(cf. tableaux 17 et 21). Il représentait en 2010 44 jours de charges
d’exploitation
70
, soit un ratio assez peu performant comparé aux autres CHU (47 jours pour
les 20 % les moins performants et 31 jours pour les plus performants).
Selon l’établissement,
il se réduit en 2011.
Cette évolution est liée pour l’essentiel à la réduction des dettes d’exploitation (99,5 M€
en 2007 à 57,2 M€ en 2010)
71
et à une croissance forte et régulière des créances
72
(106,5
M€ en 2007 à 114 M€ en 2010)
73
, ainsi qu’à une progression continue et significative
des stocks (5,1 M€ à 7,1 M€)
74
. L
’établissement présente un ratio de rotation des dettes
fournisseurs dans la moyenne des CHU (45 jours en 2010 : tableau 14).
La chambre prend note du plan d’action mis en œuvre
par l’établissement en 2012 afin
de réduire son besoin en fonds de roulement :
poursuite des actions de maîtrise des stocks au niveau de 2011 et optimisation de la
gestion des achats et de l’
approvisionnement ;
envoi de l'activité PMSI au fil de l'eau et codage exhaustif ;
66
La CAF brute constitue les ressources de financement générées par l’activité de l’établissement lui permet
tant
de financer les investissements, avant couverture de la totalité de l’annuité en capital de la dette.
67
Ce ratio permet d’apprécier la capacité de l’activité de l’établissement à investir. Il mesure la marge que dégage
l’établissement sur son exploit
ation courante permettant au plan comptable de couvrir les charges
d’amortissements et de provisions et au plan financier de dégager la trésorerie utilisée pour le remboursement
de dettes existantes et de financer tout ou partir de nouveaux investissements.
68
Proche du 2
ème
décile de la même catégorie (3,2 % en 2009 et 3,7 % en 2010) alors que les 20% les plus
performants atteignent respectivement 6,2 % et 8 % (source Hospi-Diag).
69
Il traduit le besoin de financement lié au cycle d’exploitation (différence entre valeurs d’exploitation et dettes à
court terme).
70
Source Hospi-Diag, le ratio de la DGFIP diffère quelque peu car il est calculé sur les charges courantes.
71
En raison notamment du remboursement à l’assurance maladie des avances reçues au titre d
e 2005 et 2006
(cf. supra créances article 58).
72
Le comptable indique que la progression importante des créances sur les hospitalisés et consultants, qui atteint
son plus haut niveau en 2009, est le résultat de problèmes rencontrés par l
’établissement, no
tamment un envoi
différé des sommes à payer de mai à juin 2009 et une annulation et réémission massive pour des difficultés de
tarification. La prise en charge réelle
des titres de recettes émis à l’encontre de ces débiteurs après le
31 décembre, en journée complémentaire, contribue à détériorer le résultat. De ce fait
, le comptable n’a pu
enregistrer aucun
encaissement sur l’exercice et
confirme, de plus, une absence de rattachement de ces produits
à l’exercice. Ceci
corrobore certains constats faits dans le cadre de
l’examen de
la fiabilité des
comptes.
73
Dues à la fois par les caisses de sécurité sociale (58 M€ à 66,1 M€) et par les mutuelles et autres tiers payants
(11,2M€ à 14,1M€).
74
Leur valeur pourrait
d’ailleur
s être plus élevée que la valeur au bilan (cf. supra comptabilisation des stocks).
28/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
encaissement plus rapide des différentes créances : facturation et recouvrement
à améliorer vis à v
is des de l’
Etat, des mutuelles étrangères, des patients payants
et vis à vis des autres tiers pour les activités hors soins de l'établissement
(conventions...) ;
poursuite du paiement juste à temps des fournisseurs.
Le fonds de roulement net global
75
était négatif de 9,4 M€ en
2007, représentant moins
de 7 jours de charges d’exploitation (au titre du seul budget principal). Il s’est amélioré
depuis 2008
(8 M€)
pour atteindre
17,9 M€ en 2010 soit 12 jours de décaissement des
charges d’exploitation. Mais ce
niveau insuffisant situait le CHUG à un niveau proche des
20 % de CHU les moins performants (15 jours de charges, contre 53 jours pour les plus
performants).
La chambre prend note que l’amélioration du fonds de roulement net global
s’est poursuivie en 2011 (29,5 M€).
Le
fonds de roulement d’investissement
76
est resté durablement négatif sur la période
(-
18,3 M€ en 2007,
-
37,8 M€ en 2008,
-
27,2 M€ en 2009 et
-7,9
M€ en 2010). Les actifs
immobilisés ont progressé nettement plus rapidement que les financements stables. A
l’o
rigine de cette dégradation, sont observés le décalage entre la date de mise en service de
certaines immobilisations et la date de comptabilisation de ces actifs, ainsi qu’une
mobilisation « au plus juste » des emprunts qui conduit à décaler leur mobilisation en
finançant une partie des investissements par la ligne de crédit.
Le
fonds de roulement d’exploitation
77
est resté positif et a connu une nette
amélioration en 2008 (45,8 M€), après l’apurement définitif des créances de l’article 58. Son
niveau s’exp
lique aussi par le poids des provisions réglementées pour le renouvellement des
immobilisations (28,2 M€ fin 2007, 38,6 M€ fin 2008, 34,1 M€ fin 2009 et 31,1 M€ fin 2010).
Mais la diminution des ressources stables d’exploitation (sous l’effet d’une reprise
partielle
de provisions réglementées et surtout du poids des résulta
ts déficitaires de l’exercice), l’a
ramené à 25,8 M€ en 2010, soit une réduction de près de 44 %.
Compte tenu de ces constats, le fonds de roulement ne peut financer seul le besoin en
fonds de roulement, ce qui conduit à faire appel à la trésorerie.
Le caractère durablement négatif de la trésorerie du CHUG depuis 2007 traduit une
situation de déséquilibre financier. Sur la période observée, elle est passée de -16
398 K€ en
2007 (soit -13 jours de charges courantes) à -34
610 K€ en 2008 (soit
-25 jours) et après une
sensible amélioration en 2009 (-23
764 K€, soit
-
17 jours), elle s’est à nouveau fortement
dégradée en 2010 atteignant -38
905 K€ (soit
-26 jours).
Selon l’établissement, ell
e est de -
24
253 K€ en 2011.
A titre indicatif, pour la médiane des établissements de ce type, la
trésorerie est positive de 1 jour.
L’établissement est conduit à
recourir de plus en plus à des lignes de crédit de
trésorerie
en fin d’exercice (15 M€ en 2007, 31,3 M€ en 2008, 19,5 M€ en 2009 et 35,6 M€
en 2010), d’autant qu’il les utilise en outre, comme exposé ci
-dessus, en vue de retarder la
mobilisation des emprunts nécessaires au financement des immobilisations. Le CHUG
déclare ne pas rencontrer de problèmes récurrents de trésorerie, malgré quelques périodes
de tension. Le recours à ces crédits facilite les ajustements quotidiens indispensables pour
une trésorerie volontairement maintenue à un niveau «0
». Son coût n’est pou
rtant pas
négligeable (1,348 M€ en 2007, 1,126 M€ en 2008, 0,568 M€ en 2009 et 0,594 M€ en 2010).
75
Il traduit l’excédent de l’ensemble des financements stables sur les immobilisations et les valeurs d’exploitation
stabilisées.
76
Différence entre les financements stable
s non susceptibles d’être affectés directement à l’investissement et les
valeurs d’exploitation stabilisées.
77
Excédent des ressources stables destinées au financement de l’investissement sur les biens stables.
29/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
3.4.4-
La
politique d’investissement
Le CHUG n'avait engagé aucune opération importante de restructuration, depuis son
ouverture au début des années 1980 jusqu’a
u début des années 2000. Les opérations
d’investissement réalisées au cours des cinq dernières années, de 2006 à 2010, ont
représenté plus de 400 M€, dont 346 M€ depuis 2007 (cf.
tableau 18).
Entre la conception et la réalisation, ces opérations se sont échelonnées sur plusieurs
années et ont connu quelques aléas financiers.
S’agissant de l’hôpital couple
-
enfant, l’opération (faite au titre du plan Hôpital 2007) a
débuté en 1999 et fait l’objet de marchés
de travaux conclus en 2005 pour un montant de
67,2
M€ T
TC
78
, auxquels s’ajoutent 11
M€ d’honoraires
. La première tranche de travaux
s’est achevée en 2008, avec un an de retard sur le planning prévu (mise en service du
bâtiment pour la gynécologie-obstétrique). La seconde tranche a conduit à la mise en service
du bâtiment de pédiatrie en juillet 2011. Le coût de l’opération
, travaux et honoraires inclus,
s’est élevé à 99 M€ TTC
79
. Il représente une augmentation de 27 % par rapport au montant
initialement prévu (travaux et honoraires). Hors actualisation et révision des prix, cette
augmentation atteint 15,6 %.
Le deuxième investissement d’envergure a été la construction d’un institut de biologie
et de pathologie (IBP), conçu en 2002, profondément modifié en 2006
80
, dont le marché a
été attribué en 2007 pour 38,5
M€ T
TC
, auxquels s’ajoutent 4,25 M€ d’honoraires
. Les
travaux ont été réalisés entre juillet 2007 et ma
i 2010, pour un coût final de 57 M€ TTC
81
.
Les coûts ont là aussi été dépassés de 33 %, ou 26,6 % hors actualisation et révision des
prix. La direction justifie ce dépassement par de nécessaires adaptations et modifications de
programme demandées par les biologistes, par l’évolution des normes techniques ainsi que
par d’inéluctables aléas de chantier. Le CHUG attend un retour sur investissement de cet
institut qualifié d’ambitieux et innovant, par le biais de gains de productivité (mise en
provision d’une vingtaine de postes rendus par la biologie et encore vingt autres attendus,
économie de la nouvelle chaîne robotisée, optimisation de l’organisation
82
).
78
Il est à noter qu’à cette occasion, un certain nombre de travaux ont été exclus et ont, par la suite, fait l’objet de
marchés distincts et complémentaires (démolitions et libérations des emprises, dévoiement et raccordement des
réseaux de voirie et de chauffage, aménagement en surface de parkings….
). La première tranche a démarré en
septembre 2005 et devait durer 24 mois. Or, suite à des difficultés rencontrées avec l’une des entreprises
retenue, le projet a dû être remanié et la tranche abritant la maternité a été réceptionnée trois ans après
(30 août 2008). Avant le lancement de la deuxième tranche de travaux, le CHU a décidé de revoir le projet pour
adapter ce bâtiment et ses installations techniques à l’évolution des pratiques médicales et normes
environnementales. La revue du projet intégrant les travaux modificatifs et complémentaires est intervenue par
voie d’avenants et de marchés complémentaires. Les travaux commencés en février 2009 devaient se dérouler
en 27 mois et ont été réceptionnés en mai 2011, avec une mise en service en juillet 2011. Là aussi des
prestations complémentaires se sont ajoutées (confort, sécurité, téléphonie, autocom intégré au réseau du
CHUG…).
79
Cf.
fiche financière de l’opération (décompte définitif) produite par le CHUG, en date du 11
août 2011.
80
lntégration de toute
l’activité d’anatomie et de cytologie pathologiques, avec 1400 M2 supplémentaires, et choix
de réalisation de l’opération en une seule phase, au lieu des deux initialement prévues (choix approuvé par
l’ARH dans le cadre du projet d’établissement et du PGF
P 2006).
81
Cf.
fiche financière de l’opération (décompte définitif) produite par le CHUG, en date du 11/8/2011.
82
Cf. contrat de performance ANAP (partie performance).
30/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Divers autres travaux de mise aux normes d’installations techniques (électriques, de
sécurité incendie et travaux de traitement d’air, de climatisation, de protection contre
l’amiante, etc…) ont été entrepris sur la période 2005 à 2011 pour un monta
nt total de
67,2
M€
83
. Les investissements réalisés en matière de sécurité incendie ont coûté 34,6 M€
:
ils ont principalement concerné la mise en conformité
d’une partie de l’immeuble Michallon
84
(de 2005 à 2008),
de l’hôpital Sud
(de 2005 à 2008) et du pavillon de neurologie (de 2007 à
2009). Reste, toutefois, à réaliser la 2ème tranche
concernant le bâtiment principal, l’hôpital
Michallon, intégrée dans le projet de rénovation de ce bâtiment prévu sur la période 2012-
2018 et estimée à c
e jour à 40 M€. S
a réalisation
devrait enfin permettre à l’établissement
l’obtention d’un avis favorable de la commission départementale de sécurité incendie.
A ces grands projets prévus au contrat d’objectif et de moyens 2006
-2010, ont été
rajoutées plusieurs opérations :
la construction, entre mars et avril 2009, d’un bâtiment de soins de suite et de
réadaptation sur le site Sud, issue des capacités du centre médico-chirurgical « Les
petites Roches » (plateau de saint-Hilaire du Touvet), fusionné en 2003 avec le
CHUG (3
5,6 M€ TTC avec là au
ssi un dépassement du coût de 19 %, ramené à
12 % hors actualisation et révision des prix
85
.) ;
en 2007, la construction d’une stérilisation centrale (actuellement non totalement
optimisée) ;
l’aménagement d’une plate
-forme logistique en 2010 (dont encore des archives) à
utiliser en commun par les établissements publics du territoire de santé (9 M€ TTC).
Le plan de financement des investissements reposait sur la mise en provision par le
CHUG des aides de l’ARH afin de compenser, à part
ir de la mise en service des équipements,
les surcoûts du titre 4 (amortissement comptable des bâtiments et équipements et frais
financiers des emprunts souscrits). Cependant, en ne provisionnant pas à hauteur des aides
accordées et en procédant à des reprises sur provisions anticipées à des fins budgétaires
(cf. supra, partie 3.3)
, l’établissement a
réduit sa capacité à assurer le financement à venir
des surcoûts du titre 4.
3.4.5-
Le niveau d’endettement
La capacité d’autofinancement nette, couplée aux aides accordées, n’a pas suffi à faire
face à un programme d’investissements d’envergure, qui a nécessité un recours important à
l’emprunt (comme l’ont prévu régulièrement les plans globaux de financement pl
uriannuels
approuvés).
L’encours de la dette est en augmentation constante au cours de la période sous revue
(+ 88 %) après avoir plus que doublé depuis fin 2006,
passant de 207,28 M€ à 389,72 M€ en
2010 soit 68 % du total des produits (contre 39 % en 2007) (cf. tableau 19). En 2011, il est
de 411 M€.
Le poids accru de cet endettement dans les capitaux permanents se traduit par un ratio
d’indépendance financière extrêmement détérioré, en augmen
tation de 15 points depuis
2007 et ressortant à 78,5 % en 2010 (cf. tableau 14). La progression de ce ratio est
préoccupante. Il traduit le poids excessif de l’endettement dans l’ensemble des ressources
stables ou capitaux permanents, positionnant l’établissement parmi les 20 % des CHU les
plus dépendants financi
èrement et amenuisant ses marges de manœuvre pour de nouveaux
83
Parmi ces investissements, les mises aux normes électriques se sont élevées à 17,6 M€, dont une 1
ère
tranche
de travaux réalisée de 2008 à 2010 à l’hôpital Nord (bâtiment principal) pour un coût de 14,4 M€ TTC et une 1
ère
tranche également à l’hôpital Sud
d’un montant de 3,2 M€ TTC.
84
1
ère
tranche R + 15 ailes Belledonne.
85
Cf.
fiche financière de l’opération (décompte définitif) produite par le CHUG, en date du 11/8/2011.
31/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
investissements financés par emprunts.
Parallèlement, la durée apparente de la dette évolue défavorablement : 6,8 années
d’autofinancement sont nécessaires en 2007 pour éteindre l’encours de la
dette, mais 16,6,
soit plus du double, en 2010
86
, durée bien supérieure à celle de la médiane des CHU (4,3
ans en base 2009).
Le
profil d’extinction de cette dette fait apparaître deux pics de remboursement en
2019 et 2020, atteignant 56 M€ de remboursemen
t de capital au total sur ces deux années.
Ceci correspond notamment au remboursement d’un emprunt obligataire à taux fixe (souscrit
en commun par 24 CHU), mobilisé par le CHUG en 2009 et 2010, à hauteur de deux fois
12
M€. Cet amortissement spécifique, en
une seule fois au bout de 10 ans, doit astreindre
l’établissement à une discipline particulière relative à ses engagements futurs.
Un des axes de l’optimisation de la gestion de cette dette a été un rallongement de la
durée d’amortissement des
emprunts
souscrits. Leur durée moyenne, y compris l’emprunt
obligataire souscrit sur 10 ans, ressort respectivement à près de 23 ans pour 2009 et un peu
plus de 27 ans en 2010 (pour ce dernier exercice, sur les 7 emprunts mobilisés, 6 ont été
souscrits sur 30 ans).
La structure de la dette du CHU présentait fin 2010, avant opérations de couverture,
51
% d’emprunts à taux fixe, 28 % d’emprunts à taux variable et une part non négligeable
,
21 %,
d’emprunts structurés
87
. Les 3/4 de l’encours sont mobilisés auprès de 4
établissements
prêteurs
: Société Générale, Calyon, Caisse d’Epargne/Crédit Foncier et Dexia. Un rééquilibrage
a été opéré au cours des exercices 2009 et 2010 en faveur des emprunts à taux fixe, leur
part n’étant que d’1/4 en 2008 et 2009.
La majeure par
tie de l’endettement structuré est constituée de produits à taux fixe
bonifié, assortis d’indexations risquées mais plafonnées, parfois à des niveaux supérieurs de
3 ou 4 points de pourcentage à ceux des marchés financiers à la date de souscription. Le
ris
que, quoi qu’il en soit, est identifié.
Tel n’est pas le cas de plusieurs emprunts structurés contractés en 2001, 2007 et 2008
(cf. tableau 20
). Deux d’entre eux, conclus
auprès de Dexia en mars 2008, sur des durées
respectives de 30 et 20 ans, pour des
montants respectifs de 8 M€ (CRD
88
2010 : 7,9
M€) et
20 M€ (CRD 2010
: 19,4 M€), résultent du refinancement d’emprunts contractés avec Dexia
l’année précédente.
Il s’agit, pour le premier, d’un produit de pente
89
dont le taux d’intérêt payé dépend de
l’évolution de l’écart entre les taux courts (CMS
90
2 ans) et les taux longs (CMS 30 ans)
91
:
cette option entre en vigueur pendant une première phase longue, de 2008 à 2025 (16 ans).
Un risque élevé pèse sur l’établissement en cas de déclenchement du seuil, la fo
rmule du
prêt donnant un multiplicateur de 5, sans cap. Toutefois, une situation d’inversion de la
courbe des taux demeure exceptionnelle (elle s’est tout de même produite en 2008). Par
ailleurs, le taux fixe censé être bonifié n’entre en vigueur qu’en seconde phase, c’est
-à-dire
en 2025 ; il sera alors de 4,72 %. Compte tenu de cette échéance encore lointaine, il est
permis de s’interroger sur le caractère bonifié de ce taux. Selon l’échelle des risques
86
S
i l’intégralité de la capacité d’autofinancement était consacrée à ce seul object
if.
87
Emprunts assortis d’un produit financier dérivé.
88
Capital restant dû.
89
Cf. tableau 30, prêt n° 176.
90
Les CMS («
Constant Maturity Swap
») sont des indices représentant le niveau de taux d’intérêt offert sur le
marché pour une durée d’amortissement
donnée.
91
En situation « normale
» de pente positive de la courbe des taux, l’établissement verse un taux de 4,72 %
moins la différence entre le CMS EUR 30 ans et le CMS EUR 2 ans. En cas d’inversion de la courbe des taux,
le taux payé passe à 4,92 % et i
ntègre l’écart entre les CMS, affecté d’un coefficient multiplicateur de 5.
32/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
présentée par circulaire interministérielle n° IOCB 1015077C du 25 juin 2010, cet emprunt, à
caractère spéculatif, serait classé 3-
E (3 sur une échelle de 1 à 6 s’agissant des indices
sous-jacents, et E sur une échelle de A à F pour la structure du prêt
92
). La pertinence de ce
refinancement pose question dans
la mesure où l’établissement a pris un risque élevé pour
remplacer un taux fixe initial de 4,8 %, à peine supérieur au taux fixe de la seconde phase du
prêt structuré.
Le deuxième emprunt
93
est un produit à barrière indexé sur un indice de marché
extérieur à la zone euro (libordollar), ce qui rend difficile à l’établissement d’anticiper son
évolution. Comme l’indique la circulaire interministérielle n° IOCB 1015077C du 25 juin 2010,
le risqu
e n’est de ce fait pas négligeable (classé 4
B
en raison de l’indice sous
-jacent hors
zone euro, avec barrière simple
). Et cela alors même que le taux d’intérêt du prêt initial était
fixé à 4,79 %. L’établissement est gagnant sur ce refinancement tant que l’indice libordollar
reste inférieur à la barrière et sur la dernière phase de 5 ans (avec un taux de 4,19 %). Or,
les anticipations sur le libor n’ont qu’une fiabilité limitée, la volatilité des courbes d’anticipation
des taux étant actuellement forte
94
.
Un troisième emprunt
95
structuré date de 2001. Il a été conclu avec Caisse d’épargne
Crédit foncier, pour un montant de 10,6 M€ (CRD 6,2 M€) sur une durée de 12 ans. Il arrive
à échéance en 2016. Comme l’emprunt Dexia mentionné ci
-
dessus, il s’agit d’un prod
uit à
barrière indexé sur le libordollar, classé 4B.
Le dernier emprunt structuré à risque
96
a été contracté en juillet 2007 avec Dexia, pour
12 M€ et pour 30 ans. Il se compose d’un produit à barrière de change, comportant deux
phases à taux fixe bonifié en début et fin de période et une phase intermédiaire, de 2013 à
2028, dont le taux dépend d’une comparaison entre la parité monétaire euro/franc suisse et
la parité euro/dollar
97
. L’établissement prend ainsi un risque sur 15 ans, à moyen et long
termes, risque non maîtrisé puisque conditionné par 3 devises et sans couverture. Cet
emprunt peut être quali
fié de spéculatif. Ce type d’emprunt
est d’ailleurs exclu de la
charte
de bonne conduite entre établissements bancaires et collectivités locales présentée par la
circulaire interministérielle précitée.
Au total, ces quatre emprunts constituent 11,6
% de l’encours de la dette au
31 décembre 2010.
L’établissement s’est en outre doté d’instruments de couverture du risque financier,
sous forme de contrats de swaps
98
. Si un tableau des instruments de couverture du risque
financier du CHU est inséré dans le rapport d’activité annuel
,
sa lisibilité n’est pas parfaite. Il
pourrait être utilement complété des éléments couverts, c’est
-à-dire des contrats de dette
auxquels ils sont adossés. De plus, après confrontation avec les contrats eux-mêmes, il
s’avère que ce tableau contient plusieu
rs erreurs dans les formules régissant les taux payés.
Il peut être
recommandé, pour une meilleure information, d’annexer cet état à l’état de la
92
Sont classés 4 les «
écarts d’indices dont l’un est un indice hors zone euro
», et D les options contenant un
«
multiplicateur jusqu’à 3
», ce qui est le cas de l’emprunt en ques
tion.
93
Cf. tableau 30, prêt n° 175.
94
L’anticipation peut donc être faussement rassurante, lorsqu’elle est entourée d’une forte incertitude des
marchés.
95
Cf. tableau 30, prêt n° 157.
96
Cf. tableau 30, prêt n° 177.
97
La formule est la suivante : si le cou
rs de change de l’euro en francs suisses est supérieur ou égal au cours de
change de l’euro en USD, l’établissement continuera à verser un taux de 2,45 %. S’il est strictement inférieur, le
taux sera de 2,45 % + 25 % fois la différence entre les deux cours de change.
98
Contrats d’échange de taux, pour un même capital de référence, juridiquement indépendants des contrats
relatifs aux emprunts dont ils couvrent le risque.
33/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
dette
du
compte
financier
99
.
99
Selon la circulaire interministérielle du 15 septembre 1992, même si celle-ci, applicable aux collectivités locales
et établissements publics locaux, ne s’applique plus aux EPS, désormais établissements nationaux.
34/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Sur les 6 contrats de swaps, 2 ont permis d’échanger un taux variable indexé sur
un
indice du marché monétaire contre un taux fixe. Les 4 autres sont composés de produits
structurés. L’un d’eux apparaît clairement spéculatif
(cf. tableau 30) : loin de couvrir le risque
financier de l’établissement, il entraîne une exposition accrue à
ce risque. Contracté avec la
Société Générale en 2007, il couvre un emprunt de référence à taux variable. Il s’agit d’un
produit de pente avec multiplicateur élevé, sans cap. De surcroît, son taux ne correspond
pas au notionnel couvert, ce qui n’est pas au
torisé dans le cadre de la charte de bonne
conduite mentionnée supra. Toutefois, son échéance est proche (fin 2012) ; de plus, prenant
conscience du risque, l’établissement a récemment sécurisé ce produit, réaménagé par un
nouveau contrat de swap en juin 2011, échangeant le taux structuré contre un taux fixe.
Finalement, le CHUG s’avère avoir opté pour une stratégie risquée de spéculation sur
la forme de la courbe des taux à une période (fin 2007) où cette courbe s’aplatissait (elle
s’est même inversée ponctuellement), donc exposait l’établissement à un important risque
financier, et a choisi la stratégie inverse (sécurisation du produit) au moment où le risque est
moindre (baisse des taux courts). Au-delà du constat négatif qui peut être établi, avec le
r
ecul, sur cette stratégie, c’est précisément la démarche spéculative de l’établissement que
la chambre critique. Le coût de cette stratégie transparaît dans le taux désormais payé à
l’établissement bancaire, bien plus élevé que ce que paierait le CHUG s’il
n’avait pas pris de
swap
100
.
Cette part non négligeable d’emprunts structurés doit être mise en regard de la
situation financière dégradée de l’établissement. Du reste, la forte dégradation de l’ensemble
des ratios d’endettement (un ratio d’indépendance f
inancière supérieur à 50 %, une durée
apparente de la dette supérieure à 10 ans et un encours de la dette rapporté au total des
produits supérieur à 30 %)
101
implique, depuis le 15 décembre 2011, que le recours à
l’emprunt est subordonné à l’autorisation préalable du directeur général de l’ARS.
Dans ces circonstances, il est recommandé au directeur du CHUG :
d’éviter à l’avenir les démarches spéculatives en matière d’emprunt
;
d’apporter une information plus précise au conseil de surveillance sur les formul
es
de contrats d’emprunts ainsi que sur les instruments de couverture du risque
financier ;
de respecter l’obligation qui lui est faite depuis la circulaire interministérielle du
16 janvier 2009
102
, de mentionner, dans l’EPRD synthétique, l’équivalent de
l’a
mortissement des emprunts in fine en cours
103
et de prolonger le PGFP jusqu’à
l’extinction de ces emprunts, dans le but de renforcer la vigilance quant à ses
capacités de remboursement effectives. Cette mention n’apparaît pas dans les
documents budgétaires présentés à la juridiction en 2009 et 2010.
100
Au moment de la renégociation du swap en juin 2011, le T4M, sur lequel était indexé l’emprunt de référence,
était inférieur d’
environ 1 point au taux fixe négocié avec la banque.
101
Selon les critères définis par le décret du 14 décembre 2011 relatif aux limites et réserves du recours à
l’emprunt par les établissements publics de santé.
102
Circulaire DHOS/F4/DGFIP/CL 1B n° 2009-14
du 16 janvier 2009 portant diverses précisions d’ordre
budgétaire et comptable pour le 1
er
janvier 2009 (instruction budgétaire et comptable M 21).
103
Il s’agit de faire apparaître l’équivalent des amortissements linéaires qui auraient été pratiqués au cour
s de
l’exercice au titre des emprunts
in fine
.
35/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Fin 2010, la situation financière du CHUG est critique et présente de fortes contraintes
pour l’avenir
: d’une part, en raison d’un déficit
cumulé
du budget principal de 39,6 M€
;
d’autre part, en raison d’un niveau d’endettement élevé
: l’établissement ne dispose
plus de
marges de manœuvre pour réaliser les investissements envisagés (nouveau plateau
technique) ou nécessaires,
comme ceux concernant la sécurité. Cela étant, l’accroissement
de la dette sur la période a été acté en toute connaissance de cause, compte tenu de
l’approbation par la tutelle des programmes d’investissement ambitieux et des plans globaux
de financement pluriannuels.
Cette situation va contraindre
l’établissement à opérer de fortes réduc
tions dans ses
charges d’exploitation, en optimisant sa productivité et en suivant jusqu’en 2015 les axes
définis dans le contrat de retour à l’équilibre financier récemment conclu (février 2012) avec
l’agence régionale de santé, à la suite des décisions p
rises par le comité ministériel de suivi
des risques financiers mi 2011.
4-
L’ACTIVITE ET SA VAL
ORISATION
L’équilibre budgétaire de l’établissement dépend de son volume d’activité
mais aussi
de sa valorisation
, donc de l’exhaustivité et de la qualité du codage, ainsi que de l’efficacité
de la facturation et du recouvrement.
4.1-
L’activité du CHUG
4.1.1-
Evolution et composantes
L’établissement enregistre près de 126
000 séjours en 2010, se décomposant en
60
500 séjours d’une nuit ou plus et 65
500 séjours ambulatoires (dont 40 000 séances et
25 500 séjours de 0 jour hors séances).
L’activité d’hospitalisation du CHUG a globalement
progressé en volume pendant la période sous revue, mais elle connaît un tassement en
2010 (+0,3 % de résumés standardisés de séjours de 2009 à 2010, contre + 3 % de 2008 à
2009 et + 5 % de 2007 à 2008). Ce tassement s’explique par une baisse des séjours d’une
nuit ou plus, tandis que les séjours ambulatoires continuent à augmenter, mais faiblement en
2010. Ce sont surtout les séances
104
qu
i tirent l’activité sur la période examinée.
Le
fléchissement de 2010 se lit également à travers le nombre d’entrées totales en
hospitalisation complète, en baisse de 2,5 % par rapport à 2009, et sous le niveau de 2008
(cf. tableau 22).
Cette baisse s’expl
ique partiellement par la conversion
d’une partie des
séjours en hospitalisation ambulatoire.
La valorisation tarifaire de l’activité n’évolue pas à l’identique, ce qui peut s’expliquer
en partie par le positionnement du CHUG sur l’éventail de séjours, mais aussi par l’effet prix
lié au mode d’élaboration des tarifs, l’impact d’une augmentation nationale des volumes
tendant à être compensé par la baisse des tarifs. Ainsi, la valorisation totale des séjours
105
a
diminué de 2007 à 2008 avant de croître continûment jusqu’en 2010, avec une augmentation
de 2,9 % entre 2009 et 2010.
104
Hospitalisation itérative d’une durée inférieure à 24h (venue) dans un but thérapeutique (ex
: radiothérapie,
dialyse…). Les séances constituent une sous
-
catégorie de l’ambulatoire, mais font l’objet d’un traitement
spécifique dans la mesure où, contrairement aux hospitalisations ambulatoires stricto sensu, elles ne se
substituent pas à l’hospitalisation complète. Les hospitalisations alternatives à l’hospitalisation complète
disparaîtraient sous le nombre de séances si celles-
ci n’étaient pas comptabilisé
es à part.
105
Les données portent sur l’activité MCO valorisée au 31 décembre de chaque année.
36/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
La croissance de l’activité a repris en 2011, avec + 2,1 % en volume de séjours,
progression portée essentiellement par les séjours ambulatoires (séjours et séances).
Les différentes composantes de l’activité présentent une évolution divergente au sein
du CHUG.
L’activité de médecine en hospitalisation complète a décliné sur la période 2007 à
2010 aussi bien en nombre de journées réalisées (-2,4
%), d’entrées (
-3,8 %) et de lits
(-3,9 %) (cf. tableau 23). Elle enregistre surtout un recul marqué en 2010 (-
3,1 % d’entrées
par rapport à 2009). L’augmentation concomitante des venues suggère un transfert des
séjours d’hospitalisation complète vers l’hospitalisation incomplète.
La chirurgie en hospitalisation complète connaît une évolution similaire, avec baisse
des entrées (-11,3 %), des journées (-1,6 %) et des lits (-3,7 %). La forte augmentation des
venues signale là aussi un transfer
t d’activité vers la chirurgie ambulatoire.
Seule l’activité d’obstétrique est en nette progression de 2007 à 2010, en termes
d’entrées (+ 24,1
%), de journées (+ 29,2 %), de lits (+ 4,6 %), bénéficiant ainsi de
l’ouverture du nouvel hôpital Couple
-Enfant. Avec près de 2 500 accouchements en 2009
(plus de 2 600 en 2010), celui-
ci a atteint dès la première année l’objectif d’activité qui lui
était fixé.
Les consultations et actes externes, qui ne représentent que 4 % des recettes versées
par l’assurance ma
ladie, connaissent une augmentation en volume et en valorisation depuis
2007 d’environ 10 % (avec toutefois un tassement en 2010).
4.1.2-
L’équilibre entre activités de proximité et activités de recours/référence
106
L’ensemble des activités de court, moyen et long séjours, à l’exception de la prise en
charge des grands brûlés, sont exercées au CHUG.
L’établissement assure un nombre
important, en comparaison des autres CHU, d’activités de soins soumises à autorisation
107
.
La dispersion des activités y est plus grande que dans la moyenne des CHU : 181 groupes
homogènes de malades (GHM) décrivent 80 % de l’activité (moyenne CHU
: 169 GHM et
HCL : 185 GHM).
Au regard de la production de soins, son profil de proximité s’analyse d’une part par
son attractivité très fo
rte dans l’agglomération grenobloise (près de 80% des soins de
proximité sur l’agglomération et le sud Isère, de manière constante de 2006 à 2009) et,
d’autre part, par la faible technicité d’une partie de l’activité, tant en médecine, qui représente
78 %
de la production, qu’en chirurgie (20
% de la production) : les niveaux de sévérité
médico-économiques « 1 » (activité sans sévérité) et « Z » (activité indifférenciée)
108
représentent la majorité des séjours (69 %, dont 26 % pour le niveau « 1 »). La demande de
soins de proximité s’exprime principalement dans les pôles pluridisciplinaires de médecine
106
Dans le domaine des soins, les CHU réalisent à la fois des actes très spécialisés et complexes correspondant
à une fonction de recours/référence et des actes moins techniques qui leur permettent de répondre aux besoins
courants de la population demeurant dans leur zone d’attractivité (
fonction de proximité
). L’activité de référence
comprend toutes les activités spécifiques de CHU. L’activité de recours correspond
au réadressage entre
établissements au niveau départemental.
107
Médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale, psychiatrie, soins de suite
et de réadaptation, soins de longue durée, transplantation d’organes et greffe de
moelle osseuse, chirurgie
cardiaque, neurochirurgie, activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, accueil et
traitement des urgences, réanimation, traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra
-rénale,
assistance médicale à la procréation, traitement du cancer, hospitalisation à domicile.
108
Les séjours de niveau Z relèvent pour l’essentiel soit de l’activité «
séances
», soit d’une activité mal décrite
(classification PMSI : les séjours sont classés par niveau de 1 à 4 par ordre croissant de sévérité).
37/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
(personnes âgées poly-pathologiques) et les urgences.
Le renforcement de l’offre de soins dans les activités de référence (urgence lourde,
réanimation, transplantation) et de recours (cardiologie interventionnelle notamment) figurait
parmi les objectifs fixés à la direction. De fait, le CHUG assure une activité de recours non
négligeable, confortée pendant la période examinée. Globalement, l’activité de recours
représente au CHUG 16
% de l’ensemble séjours et séances, 16 % des journées et 25 % de
l’activité pondérée, c’est
-à-
dire des ressources mobilisées dans l’établissement. En ce qui
concerne les activités spécifiques de CHU, leur poids dans les dépenses est de plus de
10%, supérieur à la valeur moyenne nationale (8,7 %)
109
. Le «
taux d’activité spécifique
CHU
» de l’établissement le place en 5
ème
position dans la hiérarchie des CHU, selon un
rapport 2009 de l’ATIH, avec 7,13 % des résumés de sorties anonymes (HC
L 6,78 % ; CHU
de Saint-Etienne : 6,25 %) et 15,35 % des journées (HCL 14,65% ; CHU de Saint-Etienne
12,86 %).
L’indicateur Hospi
-Diag de technicité de la prise en charge corrobore la position
favorable du CHUG par rapport aux établissements de même catégorie et activité.
Le pourcentage des séjours de niveau de sévérité 3 et 4 (pathologies complexes)
passe de 7,99 % en 2007 à 9,65 % en 2010, le plaçant dans la médiane des établissements
au profil d’activité si
milaire (11,4
% pour les 20 % d’établissements les plus performants).
3,8 % des séjours sont classés en niveau de sévérité 4
110
, contre 3,3 % au niveau national.
Le CHUG détient d’ailleurs la seconde part de marché régional pour l’activité de niveau 4
:
10 % de la production des séjours de niveau 4 sur les 40
% détenus par l’ensemble des trois
CHU de la région Rhône-Alpes.
Le CHUG s’est impliqué dans le développement des soins critiques (réanimation, soins
intensifs, surveillance continue). Ses capacités en ce domaine ont été augmentées en 2009
et 2010
111
. L’activité du pôle anesthésie
-
réanimation témoigne d’une augmentation globale
des séjours en volume et en valorisation. Il en est de même pour le pôle urgences-SAMU.
L’activité de transplantations d’organes e
st elle aussi en hausse régulière sur la période. Il
faut noter toutefois un recul, à la fois en volume et en valorisation, de l’activité de cardiologie
(dont la chirurgie cardiaque), soumise à forte concurrence, accrue par l’augmentation des
autorisations délivrées en chirurgie cardiaque sur le territoire.
L'analyse des coûts de l'activité de recours
réalisée par l’établissement
montre que
ceux du CHUG sont globalement plus élevés que ceux de la moyenne des CHU participants
à l'étude nationale des coûts. Il semble que l'élément discriminant soit la durée de séjour en
réanimation.
Le CHUG était jusqu’en 2009 sous
-équipé en lits de surveillance continue, mais
l’ouverture d’unités de surveillance continue ces dernières années devrait permettre de
réduire cette durée de séjour en réanimation.
4.1.3-
Urgences et soins de suite et de réadaptation
L’établissement est doté d’un important service d’accueil des urgences (urgences
médicales, urgences chirurgicales Nord et Sud, urgences pédiatriques) accueillant près de
80
000 passages par an et d’un service médical d’urgence et de réanimation (SMUR)
enregistrant environ 4 500 sorties terrestres et près de 1 400 sorties héliportées.
109
Selon la Banque de données hospitalières de France.
110
En principe, l’attribution du niveau de sévérité dépend de plusieurs critères analysés successivement
:
l’existence d’une co
-morbidité associée au diagnosti
c principal, l’âge du patient, le mode de sortie du patient, la
durée de séjour minimale pour le niveau. La sévérité est analysée sous l’angle de la pathologie et non de la
technicité de l’acte pratiqué. Le niveau 1 correspond à un GHM sans sévérité et le
niveau 4 aux cas les plus
graves.
111
Unités de surveillance continue, en pédiatrie, neurochirurgie et médecine infectieuse.
38/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Différents indicateurs confirment la hausse continue du recours aux urgences (+ 12 %
de
passages aux urgences entre 2007 et 2010) et l’importance du recrutement des patients
par cette voie (cf. tableau 24). Ce type de recrutement (activité non programmée) est facteur
de coûts supplémentaires et de perturbation pour l’activité des blocs opérat
oires et la gestion
des lits.
Son augmentation, jointe aux difficultés d’hospitalisation en post
-urgences, représente
un problème majeur pour le CHUG en court séjour, comme d’ailleurs pour la plupart des
CHU
112
. La prise en charge des urgences et des soins non programmés reste un point faible
de l’ét
ablissement selon la certification de la haute autorité de santé (rapport de février
2011), même si des améliorations ont été apportées récemment
113
. En augmentant encore
son attractivité, et en renforçant la coopération avec la médecine de ville, le CHUG pourrait
alimenter davantage son activité programmée.
La proportion des consultants
114
est importante dans les passages aux urgences. Cela
signifie que, comme dans la plupart des établissements, les urgences pallient les déficiences
en termes de permanence des soins dans le secteur libéral
115
. L’activité des urgences est
pénalisée par l’affluence de patients, entraînant une difficulté à gérer les lits,
particulièrement
en période épidémique. Des engorgements de
l’hospit
alisation de courte durée du service
des urgences médical (20 lits) sont à déplorer, avec un phénomène de « lits
supplémentaires » par rapport à la capacité du service
(plus d’une vingtaine par jour, avec
une moyenne de 13 lits au dernier trimestre 2009), conduisant parfois à une hospitalisation
dans les couloirs. La commission des admissions et des consultations non programmées du
CHUG intervient lors des périodes de tensions sur les lits, en imposant des
déprogrammations d’activité lorsque le flux des urg
ences le nécessite. En cas de saturation
dans une spécialité, l’hospitalisation s’organise au sein de chaque pôle. Cependant, il
n’existe pas de procédure générale d’accueil
et d’organisation des urgences, comme le
relève la Haute Autorité de Santé fin 201
0. Selon l’établissement, le rapport de suivi
intermédiaire de la HAS relève l’élaboration de cette procédure, qui n’a été diffusée que très
récemment (fin 2012).
La situation s’est, semble
-t-il, améliorée depuis 2010 grâce à un partenariat renforcé
avec le centre hospitalier spécialisé de Saint-Egrève. La coopération entre structures
d’urgences,
conformément au projet médical de territoire, a pris la forme
d’un réseau de
prise en charge des urgences de proximité dans le bassin de Grenoble et le Briançonnais,
associant établissements de santé publics et privés
116
et professionnels médicaux participant
à la permanence des soins. En lien avec le contrat d’objectifs et de moyens, des mesures
ont été prises au sein de l’établissement
: une cellule de régulation a été mise en place afin
d’améliorer la prise en charge des admissions non programmées. Mi
-2011, un nouvel outil
informatique adapté à la gestion des lits vacants a été mis à disposition de toutes les unités
de soins, afin de favoriser les entrées directes en urgences dans les services. Le prochain
projet d’établissement prévoit la programmation d’entrées semi
-urgentes par une plate-forme
de régulation et la création d’une unité de médecine non programmée.
Enfin, la chambre
prend note qu’une filière médico
-chirurgicale existe depuis mars 2012, contribuant au
désengorgement des urgences.
112
L’établissement se situant dans la médiane pour le pourcentage d’entrées en hospitalisation complète en
provenance des urgences (indicateur Hospi-Diag), avec un taux de 33,9 % en 2010.
113
Elles auraient
conduit, selon l’établissement, à
une proposition de relèvement de la note de la HAS de C à B
en août 2012.
114
Patients non hospitalisés après avoir été accueillis dans un service d’urgences du CHU.
115
Cf. rapport CRC Rhône-Alpes sur la coopération hospitalière du CHU de Grenoble (2011).
116
CHU de Grenoble, CH de Voiron, CH de La Mure, CH de Briançon, Groupe Mutualiste, clinique des Cèdres.
39/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
En termes de productivité, cette activité a également évolué positivement de 2008 à
2010, plutôt à la faveur des urgences gynécologiques et pédiatriques. Toutefois, l’indicateur
du pourcentage des patients vus en moins de quatre heures aux urgences n’est e
ncore que
de 46 % en 2010, loin de la valeur nationale cible de 80 % minimum
117
. Ce constat est
corroboré par la revue annuelle du CPOM 2010, qui positionne le CHUG en dessous de la
moyenne des établissements de la région pour les délais d’attente aux urgenc
es.
Par ailleurs, les filières médicales bénéficient désormais des capacités du nouvel
institut de rééducation Sud (160 lits et 27 places de jour), ce qui facilite la fluidité pour la
sortie des urgences. Parallèlement, le bassin de santé, longtemps sous-équipé en matière
de soins de suite et de réadaptation (SSR), a vu son offre s’améliorer sur la période 2006
-
2010
: le taux d’équipement global a désormais rejoint la moyenne nationale
118
. Le fait pour
le CHUG de disposer de sa propre filière de soins de suites constitue néanmoins un
avantage, qui a été optimisé par l’ouverture de l’ensemble SSR sur le site Sud. 2010 a
constitué sa première année pleine de fonctionnement, marquée par une forte augmentation
de l’activité en journées et venues. Elle s’est tradu
ite notamment par le développement de la
filière d’aval neurologique au CHUG (augmentation du nombre de lits de médecine physique
et de réadaptation en neurologie). Il est observé un maintien de la durée moyenne de séjour
en SSR, et un bon taux d’occupatio
n des lits (autour de 87 %) (cf. tableau 25).
En cohérence avec les orientations du SROS III (2006-2010), le CHUG a aussi cherché
à améliorer ses filières d’aval en développant des partenariats avec des établissements de
soins de suite
119
dans plusieurs domaines (gériatrie, neurologie, rééducation et réadaptation
fonctionnelle, rhumatologie, prise en charge des AVC….) et en participant activement à un
projet rhônalpin relatif à une procédure informatisée d’admission des patients en SSR
(Trajectoire).
4.1.4-
Les a
lternatives à l’hospitalisation complète
:
Jusqu’en 2005, le CHUG accusait un important retard en matière ambulatoire. Le
développement d’alternatives à l’hospitalisation complète a par conséquent constitué l’un
des axes du projet d’établissement 2006
-2010. Ces alternatives se déclinent sous la forme
de l’anesthésie et chirurgie ambulatoire, de l’hôpital de jour, et de l’hospitalisation à domicile.
Des actions ont indéniablement été engagées depuis 2006 en ce sens, mais l’établissement
demeure encore peu performant en la matière au regard des autres CHU, en raison du
caractère tardif des efforts entrepris. La part des séjours ambulatoires (séjours de 0 jour,
hors séances) sur le total des séjours stagne ainsi autour de 20 % entre 2007 et 2010
(cf. tableau 26), même si la valorisation de ces séjours (cf. tableau 27) augmente sur la
période. Or, l’augmentation des prises en charge courtes contribuerait à alléger la contrainte
sur les capacités d’hospitalisation complète. De gros efforts restent donc à fournir,
ce que le
nouveau projet d’établissement 2011
-2015 entérine.
117
Source : contrat de performance 2010 ANAP/ARS/CHUG, article 5, « pistes de travail retenues et objectifs
visés ».
118
1,65 lits pour 1000 habitants
Source FHF- Rapport diagnostic CHUG-Septembre 2010.
119
L’hôpital rhumatologique d’Uriage,
le centre de rééducation «Les Granges »
40/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
La progression la plus forte concerne l’activité d’anesthésie et chirurgie ambulatoire,
dont l’autorisation a été acquise en 2006. Le CHUG, aidé en cela par des tarifs incitatifs, la
chirurgie ambulatoire étant une priorité nationale de service public, dispose désormais de
trois unités de chirurgie ambulatoire (sur les sites Michallon, couple-enfant et Sud), accueillant
progressivement de nouvelles disciplines
120
. De 0, le nombre de venues annuelles a dépassé
3 000 en 2009. La chirurgie ambulatoire représente désormais 1 séjour chirurgical sur 5. Le
taux de chirurgie ambulatoire
121
, significatif du dynamisme de l’évolution des pratiques
professionnelles chirurgicales vers l’ambulatoire, est en évolution favorable depuis 2007, et
se situe désormais au niveau de la moyenne des CHU. Mais il reste encore faible en
comparaison des établi
ssements au volume d’activité analogue
122
. Et le taux de pratique de
l’ambulatoire sur les groupes homogènes de malades (GHM) substituables
123
est inférieur à
celui de la moyenne des CHU. La tendance est cependant positive, puisque l’écart va en
s’amenuisant d’une année sur l’autre
124
.
Son développement est une priorité actuelle de l’établissement, dans une perspective
d’amélioration de la prise en charge des patients et de recherche d’efficience. Cependant, il
semble que l’accueil de la chirurgie ambulatoire à
l’hôpital Michallon ait atteint ses limites en
termes de capacités, ce qui risque d’obérer sa croissance
. La qualité de la programmation et
la fluidité du parcours patient, que le travail engagé avec l’agence nationale d’appui à la
performance (ANAP) vise à améliorer, pourraient toutefois compenser temporairement
l’exigüité des locaux.
L
’établissement doit
continuer à orienter la prise en charge des patients en ambulatoire
vers les structures dédiées
125
, moins coûteuses que les
structures d’hospitalisation
complète.
L’entrée dans les unités dédiées d’hôpital de jou
r est
d’ailleurs
en augmentation : elle
représentait 71,5 % des séjours chirurgicaux ambulatoires en 2007 et 92 % en 2011.
En ce qui concerne l’hospitalisation de jour dans les disciplines autres
que la chirurgie,
les actions entreprises sont encourageantes (ouverture en 2009 de l’hôpital de jour de
cardiologie-gériatrie, neurologie, ophtalmologie, rhumatologie et rééducation, et gynécologie-
obstétrique, en 2010 de l’hôpital de jour pluridisciplin
aire de cancérologie, qui connaît une
activité croissante, réorganisation de l’hôpital de jour de pneumo
-infectieux). Les venues en
hôpital de jour ont ainsi progressé de 30 % de 2007 à 2010.
120
Orthopédie, otorhinolaryngologie, ophtalmologie, main, chirurgie maxillo-faciale, pédiatrie, chirurgie digestive,
urologie, hépato-gastro-entérologie, chirurgie thoracique et vasculaire, imagerie invasive, gynécologie,
assistance médicale à la procréation.
121
Indicateur Hospidiag mesurant la part de séjours chirurgicaux ambulatoires sur le nombre total de séjours
chirurgicaux.
122
Les établissements au v
olume d’activité analogue sont les établissements de même typologie selon
l’indicateur P12 d’Hospi
-Diag
: il faut noter qu’ils regroupent établissements publics et privés. Ce taux est de
18,7 % en 2010, les 20 % d’établissements à l’activité analogue les m
oins performants (2
ème
décile) se situant à
20,8 %. Il est de 21,8 % en 2011, un peu au-dessus de la moyenne des CHU, mais toujours parmi les
établissements les moins performants de la région et de volume d’activité analogue.
123
Les GHM substituables sont les couples de groupes homogènes de malades offrant un potentiel de transfert
de l’activité pratiquée en hospitalisation complète vers la chirurgie ambulatoire.
124
Source : diagnostic global ANAP 2010.
Ce taux n’est supérieur à l
a moyenne des CHU que dans une
spécialité, l’orthopédie. Certaines (l’ophtalmologie, l’uro
-néphrologie et le vasculaire-périphérique) accusent
même un fort retard par rapport à la moyenne des CHU. Ce taux est en 2009 de 28 % contre 35 % en moyenne
pour les
CHU (et plus de 50 % dans les CHU les plus avancés en termes d’ambulatoire). La chambre prend
note qu’il s’améliore à 31,6 % en 2010 pour une moyenne CHU à 36,6 %, et à 36,6 % en 2011 pour une
moyenne CHU à 38,7 %, selon les données de la base inter-CHU c
itées par l’établissement.
125
Structures consacrées uniquement à la prise en charge en ambulatoire.
41/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Le CHU de Grenoble gère un service d’hospitalisation à domic
ile (HAD) créé il y a
environ 40 ans, second en importance en CHU, et couvrant toutes les disciplines de court
séjour (médecine, chirurgie, obstétrique, pédiatrie), pour une capacité de 80 places
autorisées.
Toutefois, le constat de la faiblesse du taux d
’occupation (50 % en 2005) a incité
l’établissement à s’engager dans son projet d’établissement 2006
-2010 à augmenter le
nombre de patients pris en charge pour une pleine utilisation des places autorisées, ainsi
qu’à ouvrir les prises en charge à des patho
logies nouvelles.
L’autorisation pour 80 places a été renouvelée en 2009 avec une extension de la
desserte géographique (le CHUG développant le recours aux infirmiers libéraux pour les
secteurs éloignés). Avec 18 500 journées de HAD réalisées en 2010, et une progression
d’activité HAD de 15
% depuis 2007, l’établissement ne possède pourtant que 5,4 % des
parts de marché régionales et l’objectif d’une pleine utilisation des places autorisées n’est
pas atteint. L’activité HAD est parti
culièrement importante dans le domaine de la périnatalité.
Les résultats obtenus restent très fragiles, comme le reconnaît l’établissement, et le recours
plus important à l’HAD demeure un objectif prioritaire de l’établissement pour son projet
2011-2015. L
es efforts à fournir relèvent essentiellement du domaine de l’organisation
: la
visibilité de l’offre HAD doit être améliorée, l’ensemble du dossier patient (y compris la partie
dossier domicile) doit être informatisé, les interventions coordonnées avec celles des
réseaux de santé. La chambre prend note de la poursuite de la progression de cette activité
en 2011, avec 21 638 journées réalisées.
L’étude de l’équilibre économique de l’hospitalisation à domicile montre que cette
activité est déficitaire. Le
déficit atteint près de 900 K€ en 2008 et 2009. L’extension du
périmètre d’intervention, ainsi que le regroupement avec l’HAD de La Mure, ont visé à
augmenter l’activité sans augmenter les charges de structure, notamment par le biais du
recours aux profess
ionnels exerçant à titre libéral. Le plan d’action en cours est également
axé sur la maîtrise des prescriptions et la mise en place d’un système d’informatisation à
distance permettant un ratio patients/personnel plus efficient.
Le CHUG développe une activité importante, supérieure à 3 % annuels
, à l’exception
d’un fléchissement en 2010. Au
-delà de son activité de proximité, il a su renforcer son offre
de recours et de référence. Cependant, la prise en charge des urgences doit être améliorée,
et les actio
ns engagées depuis 2006 pour développer l’ambulatoire, poursuivies.
4.2-
La valorisation et la facturation de l’activité
4.2.1-
La gestion de l’information médicale
Le département d’information médicale (DIM) du CHUG a pour missions d’une part la
production des in
formations médicales, d’autre part le traitement de cette information (à la
demande de l’exécutif ou des médecins).
La mise en place de la T2A a accru les exigences liées à ces missions, notamment
pour leur impact sur la chaîne de la facturation, donc su
r les recettes d’activité de
l’établissement. En outre, l’introduction en 2009 d’une nouvelle classification V11 des
groupes homogènes de malades, multipliant par trois le nombre de GHM et par conséquent
de tarifs, a accentué la nécessité de la précision du recueil des données et du codage.
42/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Au CHUG,
le travail du DIM relève pour l’essentiel de ses missions réglementaires,
de
l’ordre de la collecte et de l’exploitation de l’information, sans exclure une dimension plus
stratégique (association aux prévisio
ns budgétaires par le biais des prévisions d’activité,
participation au comité de pilotage médico-économique
126
), qui a pris son plein essor à partir
de 2010 (réunions mensuelles du comité, participation au projet performance inscrite dans le
contrat de pôle santé publique 2010-2013
, définition dans ce contrat de pôle d’une mission
« transversale » «
d’expertise et de conseil aux décideurs de l’établissement
» appuyée sur
l’évaluation et le pilotage de l’information médicale
).
L
’une des missions règlementair
es du DIM est de participer à la conception du
système d’information médicale intégré au système d’information de l’établissement. Au
CHUG, l’organisation des relations entre la direction des systèmes d’information et le DIM ne
semble pas permettre une association optimale : le responsable du DIM déplore en effet
l’absence d’une politique formalisée en gestion de l’information médicale, qui puisse
s’imposer aux projets informatiques.
Selon les constats du contrat de pôle 2010-2013
négocié entre la direction générale et le pôle santé publique (dont relève le DIM), sa
participation à l’évolution des outils de production de l’information reste
limitée, tant
qu’il
n’est
pas associé en amont à tout projet ayant un impact sur la production ou l’exploitation de
l’information médicale.
En ce qui concerne le recueil des données, le choix a été fait au CHUG de centraliser
la saisie des diagnostics et le codage au DIM sur la base d’un document synthétisant le
séjour du patient, réalisé par les services ayant pris le malade en charge. Le codage
centralisé est d’ordinaire considéré comme facteur de qualité, mai
s peut pâtir de défauts de
signalement dans le dossier patient.
Or, le diagnostic réalisé par l’ANAP fin 2010
127
relève quelques défaillances dans la
tenue du dossier patient. L’accès à l’information est ainsi gêné par une dispersion des
informations dans plusieurs dossiers, et plusieurs supports, pour un même patient. La tenue
des dossiers apparaît très variable selon les services, ainsi que l’utilisation des dossiers
informatisés (disponibles pour l’ensemble des patients). Des écarts existent entre les
informations contenues dans le dossier papier et le dossier informatique. De plus, les
comptes rendus d’hospitalisation sont de qualité inégale, et pas toujours adaptés à une juste
valorisation de l’activité. L’envoi des courriers de fin d’hospitalisation au
médecin traitant est
inégal et souvent tardif.
Aucune évaluation globale de la tenue du dossier patient n’est par ailleurs réalisée par
l’établissement. La seule évaluation existante est fondée sur le score IPAQSS
128
de l’ANAP
:
ce score était d’environ 7
9 % en 2009, avec une amélioration en 2010 (82 %), sachant que
l’objectif national est d’obtenir au minimum 80 %. L’amélioration de la qualité du dossier
patient fait par conséquent partie des axes de travail du contrat de performance signé entre
le CHUG e
t l’ANAP en septembre 2010.
Les informations du dossier patient, une fois codées, font l’objet de résumés de sortie
anonymisés (RSA) qui doivent être exhaustifs et fiables, afin de ne pas induire une
surévaluation ou une sous-estimation du poids économique des séjours.
126
Ce comité associe
direction générale, présidence de la commission médicale d’établissement, département
d’information médicale et direction des affaires financières.
127
Cf. indicateurs Hospi Diag.
128
Qui évalue la conformité du dossier patient à plusieurs critères de qualité.
43/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
L’établissement reconnaît que l’exhaustivité du codage de l’activité est un point faible
jusqu’en 2011, avec un taux à 30 jours inférieur à 100 %
129
. La conséquence en est une
sous-
valorisation de l’activité réelle. Le taux d’exhaustivité m
oyen des séjours
130
est de
99,1 % à 1 mois après la sortie du patient en juin 2011, mais une marge de progression est
possible, notamment sur certains pôles (couple-enfant ou cancérologie). Ce taux est suivi
mensuellement et présenté en CME. Des relances sont effectuées par le DIM et le président
de la CME auprès des unités retardataires à M+1.
L’ANAP note que la communication institutionnelle auprès des médecins concernant la
valorisation de l’activité n’insiste pas suffisamment sur la qualité des comptes r
endus,
l’exhaustivité des actes, et les délais d’établissement des résumés d’unités médicales
(RUM), notamment pour les consultations externes. Dans certains services, la saisie des
actes et consultations n’est pas effectué
e
au fil de l’eau, mais ultérieur
ement dans la journée.
Un plan d’action a été mis en œuvre, consistant d’une part à recoder une partie de l’activité
2009 et 2010 afin d’identifier les anomalies et renforcer la formation des personnels
concernés, d’autre part à viser l’informatisation com
plète du dossier patient et sa meilleure
utilisation en vue d’un juste codage (ce chantier est un axe majeur du contrat de
performance signé avec l’ANAP et l’ARS fin 2010).
Le diagnostic posé par l’ANAP relève en outre un faible nombre de contrôles quali
té,
réalisés par le DIM, sur dossier complet. La fiabilité du codage s’en ressent. Le nombre
insuffisant de techniciens de l’information médicale (TIM) au regard de la charge de travail
131
,
ainsi que l’adaptation de leurs compétences à leur mission, pourraie
nt en être la cause.
L’équipe DIM du CHU vient d’ailleurs d’être renforcée
132
, dans le cadre du plan d’action
validé en 2010. La chambre recommande de renforcer les liens entre le département
d’information médicale et les services par des formations et contr
ôles plus fréquents.
Dans le cadre d’une mission ANAP, une étude a été menée fin 2010 par un cabinet
conseil sur la valorisation des données issues du PMSI
133
. Elle relève une particularité du
codage au CHUG : le montant très élevé des écarts observés par rapport à un codage
conforme (dossiers surévalués ou sous-évalués), conduisant globalement à une perte de
recettes pour l’établissement. Selon le DIM lui
-
même, l’existence d’un taux important de non
-
conformité des dossiers (20
%) est l’indice de défaillance
s dans le recueil et le traitement de
l’information médicale, tant au niveau du signalement (équipes cliniques) qu’au niveau du
DIM (actions auprès des TIM, procédures de contrôle et correction).
Afin d’y remédier, des logiciels de valorisation ont été acquis par l’établissement, qui
utilise depuis plusieurs années la possibilité offerte par la procédure Lamda : elle permet,
après accord de la tutelle, de modifier des données médicales déjà transmises en année N-1
ou N-2 pour rattraper une sous-valorisation antérieure. Cette possibilité, prévue à titre
exceptionnel,
a été utilisée chaque année par l’établissement entre 2008 et 2010.
129
62 % à date de sortie du patient + 15 jours, 90 % à 30 jours, taux de 100 % quasiment atteint à 45 jours.
130
En nombre de résumés standardisés de sortie.
131
En comparaison avec d’autres CHU ayant opté pour une professionnalisation du codage.
132
De 2 TIM et de temps médical supplémentaire.
133
Etude Flash de la valorisation PMSI effectuée dans le cadre de l’audit performance ANAP, septembre 2010.
44/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Par ailleurs, le CHUG se distingue également par un taux particulièrement élevé de
séjours classés dans la CMD 23 (catégorie médicale de diagnostic regroupant les séjours
qui ne peuvent être classés dans un GHM spécifique) : selon les données ATIH, la part de la
CMD 23 dans les séjours 2009 est de 14,9 %
134
(en baisse toutefois par rapport à 2007 et
2008, où elle était supérieure à 16 %), pour une moyenne des CHU de 8,7 %.
L’établissement
fait état
d’une
baisse de ce taux à partir de 2011 (10,6 %).
L’utilisation
de la CMD 23
135
à
mauvais escient est source de risques car susceptible de déboucher sur des sanctions lors
des contrôles
de l’assurance maladie
: cela a été le cas pour le CHU en 2009 (montant des
sanctions retenues à ce titre : 1 645
000 €).
4.2.2-
Les contrôles externes
de la tarification à l’activité (
T2A)
Pendant la période sous revue, le CHUG a fait l’objet de contrôles su
r la T2A en 2006
(indus notifiés le 31 juillet 2007), puis chaque année de 2008 à 2011 sur les bases d’activité
respectives 2005, 2007, 2008, 2009 et 2010
136
. Ces contrôles ont donné lieu d’une part à
des notifications d’indus
137
, d’un montant global de 841
670
138
, d’autre part à des sanctions
financières en application de l’article L.
162-22-
18 du code de la sécurité sociale, d’un
montant global de 2
900 696 €
139
. Un contrôle sur les données 2010 est en cours.
De façon générale, les indus et sanctions portent sur les manquements aux règles de
facturation dus à des hospitalisations non médicalement justifiées ou sur le non-respect des
règles de codage entraînant une modification de GHM. Notons que les GHM soins palliatifs
et recours à la CMD 23, sur lesquels portent une partie des manquements, sont justement
ceux qui rapportent le plus de recettes au CHUG. Il importe de souligner que le contrôle de
l’assurance maladie ne porte pas sur l’opportunité de l’admission en hospitalisation,
mais sur
la régularité de la facturation d’une prestation GHS au regard des pièces
présentes au
dossier médical. Si les conditions de facturation n’apparaissent pas remplies en raison d’une
non-
conformité du dossier médical, il s’agit d’une défaillance dan
s le recueil des données ou
d’un non
-respect des règles de codage.
A
u total, plus de 3,7 M€ ont
été
dus par le CHUG à l’assurance
-maladie en indus et
sanctions au titre des campagnes de contrôles de 2006 à 2010. Les indus et/ou sanctions
des contrôles 2006, 2008 et 2010 ont été payés par l’établissement. Ce n’est pas le cas des
indus et sanctions de 2009, que le CHU a contestés devant le tribunal des affaires de
sécurité sociale et le tribunal administratif. Le niveau particulièrement élevé des sanctions
2009 (2,5
M€ après modulation par l’ARS) s’explique, selon la commission de contrôle T2A,
par
l’absence d’amélioration du codage par rapport aux contrôles précédents
et le caractère
répété de certaines anomalies.
L’établissement conteste cette interprétation.
134
Taux calculé par l’ATIH hors séances.
135
Selon l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), l’omission du codage d’un diagnostic
relié (composante du motif d’hospitalisation) permet de rester dans la CMD 23, dont les tarifs sont souvent plus
avantageux, parce qu’ils correspondent à des coûts moyens de situations beaucoup plus variées que celle
rencontrée dans une CMD bien définie.
136
Ces contrôles visent à apprécier l’exactitude du codage des situations médicales et des actes réalisés. Le
paiement indu d’un séjour par l’assurance maladie donne lieu à récupération. Les manquements aux règles de
facturation et les erreurs de codage (non-respect du guide méthodologique) entraînent des sanctions
financières.
137
L’indu est calculé par séjours, suite à leur recodage par l’assurance
-
maladie. Il est égal à l’écart entre ce qui a
été versé et ce qui aurait dû
être versé. Les sanctions, appliquées par l’ARH en cas de manquements aux
règles de facturation, erreurs de codage ou absence de réalisation d’une prestation facturée, sont fonction du
pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues et du caractère réitéré des
manquements.
138
91
069 € en 2006, 236
858 € en 2008, 490
364 € en 2009, au bénéfice de la
CPAM + 1 488
€ en 2008,
19 349
€ en 2009 et 2
542 € en 2010 au bénéfice du régime social des indépendants.
139
320
262 € au titre du contrôle 2
008, 2 507
832 € en 2009 et 72
602 € en 2010.
45/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Le contrôle 2010 n’a pas donné lieu à de notification d’indus et le montant des
sanctions est faible comparé aux années précédentes. Sous réserve d’une confirmation de
cette tendance en 2011, cela pourrait
être le signe d’une amélioration du codage au CHUG.
4.2.3-
La chaîne de facturation et de recouvrement
L’audit
conduit
par la mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) en
2008, à la demande du CHUG, a révélé l’insuffisance d’outils de pilota
ge permettant à
l’ensemble des
services concernés (direction générale, direction des affaires financières,
bureau des entrées
, département d’information médicale et trésorerie
générale) de pratiquer
un suivi régulier de l’efficacité du processus de factura
tion/recouvrement. Il a notamment été
préconisé d’établir un tableau de bord transversal destiné à l’ensemble de ces services, ainsi
qu’un tableau de bord
complet spécifique au bureau des entrées, dédié au suivi de la
performance des différents points d’ac
cueil et au suivi de la facturation. La chambre constate
que des outils ont été mis en place, mais que le tableau de bord transversal et celui
spécifique au bureau des entrées ne le sont pas.
Certains indicateurs essentiels
n’ont pas été
suivis convenablement sur la période
examinée
140
, notamment ceux concernant le recouvrement sur les patients étrangers. Des
améliorations ont toutefois été apportées au suivi de la facturation et du recouvrement à
partir de 2010
141
, en particulier en matière de suivi des admissions en non-valeur
142
.
Au CHUG, la facturation est réalisée par cinq points de gestion
143
dont l’un des
principaux est le bureau des entrées, totalisant près
de 55 M€ de recettes en 2011.
L’établissement présente un
taux de facturation
144
globalement satisfaisant (92,8 % fin mai
2010 pour les patients hospitalisés et 97,7 % pour les consultations). En revanche, le délai
observé entre l’hospitalisation et la date d’émission des titres,
de 10 jours lorsque le dossier
est complet, mais pouvant aller à 29 jours, voire souvent plus de 2 mois pour des débiteurs
étrangers
145
,
mériterait d’être raccourci
. Ce délai serait passé à 5 jours en 2011 selon
l’établissement.
140
F
lux des patients entrants et sortants au bureau des entrées, délais d’attente
, délai de recouvrement des
créances,
délai moyen d’encaissement par le comptable, taux de rejet de factures, nombre de retours «
n’habite
pas à l’adresse indiquée
» - NPAI. Les mauvais payeurs ne sont recensés et suivis que depuis 2011.
141
Tableaux « Dashboard », sur le nombre de venues restant à facturer, sur le suivi des taux de prise en charge
en hospitalisation, sur le suivi des régies de consultation par point de régie, sur le suivi de la facturation des
dossiers de consultation des pôles, sur le suivi de la facturation des chambres individuelles des pôles.
142
Une analyse approfondie des admissions en non-valeur a été réalisée en
septembre 2010, et le plan d’actions
date de septembre 2011.
143
La direction des affaires financières pour ce qui relève de l’activité et de certaines recettes diverses comme les
conventions (315 M€ en 2011)
; le bureau des entrées pour la facturation des hospitalisés et consultants
(55,3
M€)
; la pharmacie concernant la rétrocession des médicaments (16 M€)
; la direction des affaires
médicales et la direction des ressources humaines concernant du personnel mis à disposition et quelques
recettes spécifiques
(15 M€) et le service informatique pour la mise à disposition du logiciel Cristal Net à des
établissements partenaires (3,8 M€).
144
Rapport entre le nombre de dossiers facturables et le nombre de dossiers facturés.
145
L’examen d’un échantillon de 40 dossiers
dans le cadre d’admissions en non
-valeur sur débiteurs étrangers,
entre 2007 et 2009, a permis d’observer un délai entre l’hospitalisation et la date d’émission des titres
de plus de
2 mois, voire plus d’un an dans certains cas.
46/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Globalement, le CHUG a enregistré une nette baisse de ses restes à recouvrer sur la
période 2007 à 2010 (- 41 %) (cf. tableau 28), alors même que les produits ont progressé de
9,5 %. Cette tendance tient à un meilleur recouvrement des créances de caisses de sécurité
sociale
(baisse de 64 % des restes à recouvrer). L’établissement a en effet mis en œuvre
divers moyens pour sécuriser le paiement de
la part de l’Assurance maladie
: la
télétransmission se déroule de manière satisfaisante
146
et des rencontres institutionnalisées
ont lieu avec la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) afin de
traiter les dossiers
contentieux
147
. Les échanges avec le
département de l’Isère
en vue de l’amélioratio
n des
procédures d’encaissement
ont contribué également à une amélioration.
Inversement, une nette dégradation apparaît dans le recouvrement des créances des
hospitalisés et consultants, surtout à partir de 2010 : ces créances augmentent de 25 % et
celles des mutuelles et autres tiers payants de 19 %.
L’écart entre l’évolution des créances
et celle des recettes d
’activité
(augmentation de 15 % du titre 2) est révélateur de difficultés
de recouvrement. La télétransmission est encore insuffisamment développée avec les
mutuelles. Le délai moyen de recouvrement des créances sur patients et mutuelles
148
reste
très élevé
149
.
Pour autant,
comme l’analyse la MEAH
dans une étude portant sur 6 CHU, le CHUG
présente en 2008 un taux de restes à recouvrer inférieur à la moyenne des 6 établissements
considérés,
ce qui est positif. Il s’explique toutefois en partie
par une pratique forte
d’admission en non
-valeur (environ 90
0 K€ en moyenne entre 2007 et 2010
contre
700 K€
en moyenne pour les 6 CHU contrôlés). Ce volume de non-valeur s
’est justifié, d’après le
CHUG
, outre l’augmentation des patients et des tarifs, par un rattrapage du stock à apurer et
par une évolution des pratiques de la trésorerie en la matière.
L
es motifs d’irrécouvrabilité invoqués par le comptable sont l’impossibilité de retrouver
le débiteur, l’abandon des poursuites en raison de faibles montants de
créances et le
caractère infructueux des poursuites. D
e l’analyse effectuée à partir des non valeurs prises
en charge de 2007 à 2009, la chambre observe, outre la longueur des délais entre
l’hospitalisation et l’émission des titres
, le grand nombre de dossiers portant sur des soins
onéreux concernant des ressortissants étrangers
150
qui font l’objet de retours par la
trésorerie générale pour l’étranger (Nantes) ou par les ambassades
pour poursuites
infructueuses. Il est noté
l’absence systématique sur les dossiers d’admission en non
-valeur
de mention d’engagement
de payer du débiteur, de perception d’avances (y compris pour les
non-
résidents), ou a contrario d’exonération de versement de provision
.
146
Le nombre de dossiers télétransmis est élevé et le taux de rejet est faible.
147
Présence hebdomadaire d’un agent de la CPAM au CHUG depuis 2010.
148
Source Hospi-
Diag. Il permet d’apprécier le risque d’impayés, donc de pertes futures.
149
216 jours en 2008 et 175 jours en 2010, le ratio cible étant inférieur à 90 jours.
150
Le nombre de dossiers de patients non-résidents a augmenté de manière non négligeable entre 2007 et
aujourd’hui,
passant de 780 en 2007 à 913 en 2010. Le recouvrement forcé auprès de ces redevables retournés
dans leur
pays d’origine ne peut plus être exercé par le comptable
: il est confié à la trésorerie générale pour
l’étranger à Nantes. Or, ces derniers disposent de moyens limités pour le recouvrement en question (procédure
amiable).
47/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Il est pris note des nouvelles dispositions invoquées récemment (courant 2011) en vue
de l’amélioration de la facturation et du
recouvrement : les actions mises en place visent à
une meilleure coordination entre directions en partenariat avec la trésorerie. L
’ensemble des
services dispose à présent de référentiels de bonnes pratiques concernant l’accueil et
l’admission des patients en consul
tation ou en hospitalisation. Une réorganisation du bureau
des entrées a été conduite. De nouveaux terminaux de paiement électronique ont été
installés auprès des régies à enjeux. Depuis les audits MEAH et ANAP, les efforts ont porté
sur l’
ouverture de nouveaux points de régies (hôpital couple-enfant et ophtalmologie), la
formation des régisseurs et la mise à disposition de fiches de mét
hodes, l’élaboration
d’un
livret
sur l’encaissement
,
l’amélioration de la signalétique, la modification des
conditions de
fonctionnement de la régie prolongée
151
, la rétention de la carte vitale.
Mais plusieurs points faibles perdurent e
n matière d’encaisse
ment direct : le taux
insuffisant
d’encaissement en régie, le positionnement peu favorable de la régie sur le
parcours du patient, la faible sensibilisation des services de soins dans ce domaine, la
nécessité de revoir la performance et éventuellement le maintien de la régie prolongée.
L’encaissement direct n’avait progressé, fin 2010, que de 10
% et celui de la régie prolongée
avait même baissé de 6 %. (cf. tableau 29).
Cela s’explique par l’insuffisante
amplitude des
plages horaires d’ouverture des régies
au public
152
, en dépit d’un léger élargissement
récemment. De plus, la direction rencontre des difficultés de recrutement de régisseurs.
Enfin, et surtout,
l’encaissement direct
est freiné par la saisie en différé des actes des
consultations externes dans la plupart des unités, en fin de demi-journée ou de journée : le
régisseur ne dispose donc
pas d’une facture préétablie permett
ant un paiement immédiat
lorsque le patient se présente à son guichet. La direction indique
d’ailleurs
que le poste
paiement immédiat reste à améliorer et
fera l’objet d’un accompagnement spécifique par un
cabinet extérieur en 2012. Sera également mis
en œuvre
le prépaiement des consultations,
la montée en charge du projet FIDES (concernant la facturation individuelle des
établissem
ents de santé), dans lequel le CHU s’est inscrit, devant y contribuer.
Ainsi, d
ans l’ensemble, les marges de progression de l’établissement se situent
essentiellement au niveau de l’encaissement en régie et du
recouvrement. Il est
recommandé à
l’établiss
ement
de mettre en œuvre les mesures nécessaires sur ces points
encore perfectibles de la chaîne de facturation et de recouvrement :
s’attacher à produire des titres de qualité en matière d’identification des débiteurs,
notamment s
’agissant de patients ét
rangers ;
convenir avec le trésorier des modalités de gestion d’un référentiel commun des
débiteurs
afin d’optimiser les traitements automatisés dans le système d’information
HELIOS (mode identique d’enregistrement des données entre les applications
inform
atiques de l’ordonnateur et du comptable)
;
continuer, chaque fois que cela est possible, à faire application des dispositions de
l’article R. 6145
-4 du code de la santé publique (engagement de payer du patient et
demande de provisions). Les avances perçues devront être constituées au compte
spécifique prévu par la nomenclature M 21 (compte 419181) ;
améliorer les modalités de suivi des créanciers étrangers (suivi manuel à ce jour) ;
optimiser la facturation de prestations dont le montant reste inférieur à
37,50 € afin
151
La régie prolongée constitue un aménagement au principe selon lequel le régisseur est chargé uniquement du
recouvrement spontané des recettes. En cas d’absence de règlement effectué immédiatement à la régie, ce
dispositif prolonge la période d’encaissement autorisée auprès du régisseur
.
152
La régie Michallon, Hall Belledonne de 8h à 17h, la régie Ophtalmologie, Michallon de 7h45 à 15h35, la régie
hôpital couple-enfant, de 9h à 12h et de 13h à 16h, la régie Hôpital sud de 8h25 à 16h15, la régie ORL
Michallon de 7h45 à 15h35.
L’établissement estime que ces plages couvrent les heures les plus chargées
d’entrées et de sorties des patients, mais n’a procédé à aucune analyse des flux des patients entrants et
sortants étayant une telle affirmation.
48/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
d’éviter les trop nombreux impayés de sommes minimes
.
Le CHUG
a opté pour un codage centralisé au département d’information médicale.
Des faiblesses sont relevées dans le recueil et le traitement de l’information médicale (tenue
du dossier patient, fiabilité du codage). Elles font l’objet d’un plan d’action depuis 2
010.
L’établissement doit s’attacher à la justesse de la déclaration de l’activité produite
: les
défaillances dans la qualité des informations médicales et dans le codage ont un impact
financier direct, soit par le biais d’une sous
-évaluation des recettes, soit en raison des
sanctions appliquées suite aux contrôles de l’assurance maladie
.
Le suivi en matière de taux de recouvrement, notamment concernant les patients
étrangers, s’avère insuffisant
.
Le CHUG doit s’efforcer d’augmenter l’encaissement direct
en
régie.
5-
LA PERFORMANCE MEDICO-ECONOMIQUE
Divers indicateurs témoignent d’une
insuffisante performance du CHUG
. C’est
pourquoi l’établissement est désormais engagé dans une démarche d’amélioration de la
performance, par la signature en décembre 2010
d’un contrat de performance avec l’ANAP
et l’ARS. Sa mise en œuvre a débuté en 2011. Sept axes d’action ont été retenus,
concernant les plateaux techniques et les prescriptions médicales (maîtrise des prescriptions
et amélioration du fonctionnement de la b
iologie et de l’imagerie), les coûts d’achat,
l’absentéisme et le recours à l’intérim et aux heures supplémentaires, le coût des fonctions
support, les blocs opératoires, la durée moyenne de séjour, la qualité du dossier patient. Il
convient de noter que le CHUG a recruté mi-2010 un directeur de la performance, chargé de
conduire les chantiers d’amélioration de la performance.
Au total, d’après les projections des signataires du contrat de performance, les gains
de productivité attendus à 2 ans (2012-2013)
sont de l’ordre de 12,5 M€.
L’instruction n’a retenu que certains de ces axes, pour leurs enjeux au sein du CHU
;
ils sont traités dans cette partie performance, ou dans d’autres parties du rapport (dossier
patient, personnel).
5.1-
La comptabilité analytique et la mesure de la performance globale
5.1.1-
Les outils
Conformément à l’article R. 6145
-7 du code de la santé publique, le CHUG a mis en
place une comptabilité analytique, en lien avec la déconcentration de la gestion au niveau
des pôles d’activité. Elle
permet une connaissance des coûts et donc un pilotage de la
performance
. En effet, s’il est délicat de comparer le coût d’un séjour au tarif GHS (groupe
homogène de séjours) correspondant
153
, en revanche la comparaison des coûts d’intervention
de l’établissement pour un groupe homogène de malades donné avec des coûts moyens
définis par l’étude nationale des coûts à méthodologie commune
154
, renseigne sur le niveau
de productivité de l’établissement et contribue à expliquer le bénéfice ou la perte
enregistrés
153
Le groupe homogène de séjours est un tarif associé à chaque groupe homogène de malades (GHM), qui sont
des groupes cohérents du point de vue médical et des coûts, dans lesquels sont classés les résumés de sortie
des patients, dans le cadre du programme de médicalisation des systèmes d’in
formation. Un séjour peut
bénéficier de plusieurs types de financement assurance maladie, en plus du tarif GHS.
154
Les coûts constatés sont pris en compte pour la construction des tarifs, sans toutefois que la corrélation soit
totale entre coûts et tarifs.
49/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
sur l’activité, quel que soit par ailleurs le niveau de cette activité.
Le CHUG dispose à cet égard d’une large panoplie d’outils médico
-économiques. Il
utilise le retraitement des comptes administratifs pour comparer les coûts de production de
ses services à ceux des autres CHU, via la base de données inter-CHR/U de Montpellier. Il
adhère à la base nationale du CHU d’Angers, dédiée aux activités logistiques et médico
-
techniques. Il produit des comptes de résultats analytiques (CREA) par pôle depuis 2007,
permettant d’apprécier l’équilibre économique du pôle par confrontation de
ses dépenses et
de ses recettes et ainsi de mesurer la contribution de chaque pôle au résultat global de
l’établissement. Enfin, le CHUG élabore des «
tableaux de coûts case mix » (TCCM) qui
contribuent à expliquer le résultat des pôles en introduisant une référence externe en matière
de coûts
155
. La comparaison des valeurs de certains indicateurs médico-économiques avec
les données de référence des établissements similaires permet ainsi une mesure de la
performance relative de l’établissement. L’établissement s’est d’ailleurs
appuyé sur les
diverses données de comptabilité analytique pour élaborer un plan d’économies en 2010.
Des études médico-
économiques de l’activité des
différents pôles sont produites par la
direction du contrôle de gestion, en lien avec les contrats de pôle, avec la participation du
DIM. Le retour aux chefs de pôle est assuré par le contrôle de gestion.
L’examen de la performance de l’établissement montre toutefois que l’abondance
d’informations nécessaires au pilotage n’est pas toujours gage de mise en œuvre des
actions de rationalisation de moyens ou d’optimisation de la performance.
5.1.2-
Les constats
En ce qui concerne les résultats des pôles d’activité
pour 2009 et 2010, le déficit
d’exploitation du CHUG s’avère concentré sur huit d’entre eux
: les pôles réanimation,
cardiovasculaire et thoracique, digidune (2010), médecine aigüe et communautaire, couple-
enfant, biologie, imagerie (2010), gestion des blocs, ainsi que, au sein des pôles médico-
techniques, la restauration et la blanchisserie, ont ainsi une participation négative au résultat.
Il convient toutefois de relativiser ces données, qui sont dépendantes du découpage retenu
pour les pôles. Certaines
activités sont en effet plus rémunératrices que d’autres dans le
cadre de la tarification à l’activité. Certains pôles sont donc, selon le cas, structurellement
déficitaires ou bénéficiaires. Cela étant, les résultats des pôles sont à mettre en lien avec les
faibles performances médico-économiques du CHU dans certains domaines.
Globalement, la mise en œuvre des outils de comptabilité analytique permet de
constater que le coût de production des différents services du CHUG
est dans l’ensemble
supérieur à celui de l’échelle nationale des coûts
(cf. tableau 30). Ce constat explique le déficit
d’exploitation du CHUG
: en produisant son activité de soins, l’établissement enregistre une
perte financière. L’écart avec l’ENC est d
e 4,3 % (données 2009), correspondant à un surcoût
de 13,3 M€. Il s’explique surtout par le poids élevé des charges de structure (frais financiers,
amortissements) en comparaison de l’échelle nationale
(+ 29 %), mais aussi, à un plus faible
degré, par celui des charges médico-techniques (dont la part est supérieure aussi à la
médiane des CHU) ainsi que des charges de logistique et gestion générale. En ce qui
concerne ces dernières, c’est le domaine de la restauration qui concentre les faibles
performances du CHUG, alors que la blanchisserie dégage un coût inférieur à celui de
l’échelle nationale. De plus, le poids de ces fonctions support
156
, même s’il reste proche de la
médiane des CHU, enregistre une augmentation de plus de 6 % de 2007 à 2010.
L’établissemen
t est en revanche performant sur les services cliniques
157
, au regard de
155
Le TCCM par pôle est un outil complémentaire du CREA. Il compare, par grandes lignes de dépenses, les
coûts constatés dans le pôle avec ceux de même nature encourus par un pôle fictif ayant la même activité en
GHM mais muni des coûts de référence issus d
e l’échelle nationale des coûts.
156
Indicateur Hospi-Diag P7 : poids des dépenses administratives, logistiques et techniques.
157
Englobant hospitalisation MCO, activité externe MCO, SSR, psychiatrie, HAD, activités spécifiques.
50/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
l’échelle nationale des coûts, à la fois en matière de charges de personnel et de charges de
maintenance. Ce point fort du CHUG se vérifie à travers l’analyse comparée avec d’autres
établissements du poids des coûts de personnel médical et soignant dans les recettes
(cf. tableau 53)
: les indicateurs apparaissent très favorables à l’établissement, signalant une
bonne performance des organisations médicale et soignante.
En termes de coût
s complets (y compris les coûts de structure) des GHM, l’activité de
médecine présente globalement un écart défavorable majeur
avec l’échelle nationale des
coûts (données 2008). Cela est également le cas de l’activité de recours, dont les coûts sont
plus é
levés que ceux de la moyenne des CHU participant à l’ENCC. Selon l’établissement, il
semble que l’élément discriminant à cet égard soit la durée de séjour en réanimation
158
.
Le CHUG dispose de nombreux outils de comptabilité analytique. Ceux-ci ont permis
de constater un coût de production
supérieur à celui de l’échelle nationale des coûts
:
l’établissement enregistre une perte financière en produisant son activité de soins.
5.2-
Les indicateurs de performance des activités cliniques
L’analyse de certains
indicateurs médico-
économiques, corrélés à l’efficience de
l’établissement, met en exergue une durée moyenne de séjour
159
un peu élevée, mais aussi
un fort taux d’occupation des lits
.
La durée moyenne de séjour au CHUG est supérieure à 6 jours sur l’ensembl
e de
l’éventail des cas traités («
casemix »)
160
et supérieure à 4 jours en médecine-chirurgie-
obstétrique. En dépit d’une très légère amélioration de ce marqueur sur la pér
iode 2007 à
2010 (cf. tableau 31), il demeure globalement plus élevé que la moyenne d
’autres CHU.
D’ailleurs, selon les données de l’établissement, l’indice de performance de la durée
moyenne de séjour
161
, qui devrait être inférieur ou égal à 1, affiche des taux légèrement
supérieurs à 1 en 2008 et 2010, que ce soit globalement ou pour la médecine et
l’obstétrique. Cela signifie que l’établissement produit plus de journées que le nombre de
journées théoriques qu’il aurait réalisées si ses durées moyennes de séjour avaient été
égales à celles de la base nationale, sur laquelle repose le calcul des tarifs nationaux. Le
séjour lui coûte donc plus cher. En effet, dans le contexte de la T2A, une durée de séjour
supérieure au standard n’engendre pas une recette supplémentaire à due proportion des
coûts supportés par l’établissement. L’impact pour le
CHU est un manque à gagner potentiel
évalué à 8 823
443 € en 2010 par l’agence technique de l’information hospitalière (ATIH,
source Base de données hospitalières de France).
Selon l’établissement, cet indice, calculé
cette fois après réintroduction des r
ecodages de dossiers 2010, s’est amélioré
en 2011.
158
L’écart de coût défavorable
est corrélé à un écart défavorable de durée moyenne de séjour.
159
La DMS est le rapport entre le nombre de journées réalisées et le nombre d’entrées totales.
160
Médecine, chirurgie et obstétrique, mais aussi maison de retraite, soins de longue durée, psychiatrie et SSR.
161
Indicateur Hospi-Diag (ATIH) égal au rapport du nombre de journées effectuées sur le nombre de journées
théoriques (c’est
-à-dire produites avec une DMS égale à celle de la base nationale). La moyenne des
établissements les plus performants se situe à :
-
pour la médecine 0,857 au niveau de la région et 0,934 pour les établissements de même typologie ;
-
pour la chirurgie 0,885 au niveau régional et 0,952 pour les établissements de même typologie ;
-
pour l’obstétrique 0,908 au niveau régional et
0,919 pour les établissements de même typologie.
51/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Plusieurs problèmes peuvent être à l’origine de cette durée moyenne de séjour un peu
élevée
: une insuffisance des filières d’aval de soins de suite et de réadaptation ainsi que de
l’hospitalisation à domicile, ou un manque d’efficience dans l’organisation (gestion des lits,
protocoles de prise en charge, efficience des plateaux techniques, organisation des sorties).
Des erreurs de codage peuvent aussi être en cause, notamment l’absence de déclaration de
complications ou co-
morbidités associées. Ces erreurs ont davantage d’impact depuis la
mise en place de la 11
ème
version des GHM en 2009 (et le classement en différents niveaux
de sévérité). L’établissement lui
-même a identifié un certain nombre de spécialités pour
lesquelles des durées de séjour longues sur des niveaux de sévérité bas pouvaient
s’expliquer par un mauvais classement dans ces niveaux de sévérité.
Cette analyse est
corroborée par le constat que l’on tire de l’étude du niveau de séjours en
-deçà (« extrêmes
bas »)
162
ou au-delà (« extrêmes hauts)
163
des bornes de la DMS. Le CHU se distingue par la
part de ces séjours dans l’ensemble des séjours valorisés par l’assurance maladie (3
% en
moyenne sur la période, avec une augmentation considérable des séjours extrêmes bas
entre 2008 et 2009, pouvant s’expliquer en partie par
le passage à la version 11 de la
tarification
)
.
Le niveau important de la DMS est à mettre en relation avec le
niveau d’occupation
des lits
qui a connu une progression dans les trois secteurs d’activité MCO)
: les indicateurs
sont satisfaisants à tout le
moins jusqu’en 2009
164
aussi bien dans le secteur de la médecine
(86,1
%), qu’en chirurgie (93
%) et en obstétrique (79,6
%), plaçant ainsi l’établissement
parmi les 80 % les plus performants (cf. tableau 32). En effet, les ressources humaines sont
calées sur les capacités en lits, qui engendrent des coûts fixes, quelle que soit leur
occupation effective.
La combinaison d’une DMS élevée et d’un fort taux d’occupation des
lits indique que l’établissement dispose d’un potentiel de gain d’activité.
Le contrat d
e performance prévoit l’optimisation de la durée moyenne de séjour
(suppression des lits « supplémentaires
», gestion des taux d’occupation et d’utilisation des
ressources (variations saisonnières), et la gestion des files actives internes et externes, en
lien avec les urgences notamment. La chambre prend note du suivi mensuel des indicateurs
liés à la DMS, dont l’amélioration est inscrite dans les objectifs de chaque contrat de pôle.
La chambre constate une durée moyenne de séjour légèrement plus élevée que dans
la moyenne des CHU. L’établissement dispose cependant d’un fort taux d’occupation des
lits.
5.3-
L’efficience des activités médico
-techniques
5.3.1-
Les blocs opératoires
Le CHUG comprend 16 blocs opératoires, soit 43 salles d’intervention réparties sur
t
rois sites (dont 32 salles à Michallon, 7 à l’hôpital Couple
-Enfant et 4 sur le site Sud). Le
fonctionnement des blocs opératoires du CHUG a fait l’objet en 2007 d’un audit de la mission
nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH), qui a conclu à
une performance
insuffisante.
162
Séjours dont la durée moyenne est inférieure à une limite fixée au niveau national et pour lesquels un forfait
est facturé.
163
Séjours dont la durée moyenne est supérieure à une limite fixée au niveau national et pour lesquels une
majoration journalière peut, dans la limite d’un plafond, être facturée.
164
L’absence d’indicateur connu pour 2010 ne permet pas de vérifier cette tendance favorable.
52/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Depuis, le pilotage des blocs s’est amélioré, avec la mise en place du pôle de gestion
des blocs opératoires, (regroupant l’ensemble des blocs, à l’exception de ceux du site Sud et
du pôle Couple-
Enfant), et avec l’utilisa
tion de chartes de fonctionnement pour chacun des
blocs, produites entre 2007 et 2010 selon les blocs. Les réunions du pôle de gestion sont
hebdomadaires, intégrant un pilotage de la démarche d’amélioration de la performance. A
l’hôpital Sud, en revanche,
les réunions du conseil de bloc, 1 à 2 fois par an, ne sont
consacrées qu’à la mise à jour de la charte de fonctionnement du bloc et non au suivi de
l’activité. Il est recommandé au CHUG de donner à l’instance de bloc de l’hôpital Sud sa
pleine effectivité.
Entre 2006 et 2009, l’activité de l’ensemble des blocs opératoires a augmenté de 6
%
(+ 11
% en valorisation), en dépit de la fermeture de 4 salles sur l’hôpital Michallon. La
chambre prend note d’une stabilisation de cette activité en 2011, avant une
nouvelle
augmentation en 2012. Toutefois, l’établissement ressort encore en 2010, malgré une légère
progression depuis 2007, parmi les CHU les moins performants en matière d’utilisation des
salles de blocs disponibles
165
. Les coûts de production de l’activité des blocs s’avèrent
supérieurs aux valeurs moyennes
de l’étude nationale des coûts (cf
. tableau 34).
L’amélioration de la performance des blocs opératoires a par conséquent été incluse
dans le contrat performance ANAP en cours. Les efforts doivent porter à la fois sur
l’augmentation de l’activité et la réduction des coûts des blocs, par l’amélioration de leur
fonctionnement (en particulier des temps d’occupation des salles au regard de leurs plages
d’ouverture, et des temps des interventions). Le CHUG s’
est aussi donné comme objectif de
remédier aux dysfonctionnements du circuit de la stérilisation, facteurs de perturbation pour
l’activité des blocs.
5.3.2-
Les plateaux techniques biologie, imagerie et pharmacie et les
prescriptions médicales
Le diagnostic
posé par l’ANAP sur l’imagerie révèle une bonne productivité des activités
d’IRM et de scanner, avec des taux d’occupation égaux ou supérieurs aux valeurs nationales
cibles. En revanche, il fait état de plusieurs dysfonctionnements sur les autres plateaux
techniques, obstacles à la maîtrise des coûts. L’activité imagerie présente ainsi un surcoût de
production par rapport à la base inter-
CHU. C’est le cas également, en matière de logistique
médicale, pour la pharmacie/stérilisation (cf. tableau 30). Un plan
d’action est d’ailleurs centré
sur le pôle pharmacie afin d’en optimiser l’organisation.
La productivité actuelle laisse à
l’établissement une marge pour gagner en coût sur les titres 1 et 3 (personnel, équipements).
L
’activité
de biologie, quant à elle, croît faiblement
jusqu’en 2010
(+ 0,96 % de 2008 à
2010)
, avec une baisse de la productivité des personnels de laboratoire, l’établissement se
situant largement en deçà des autres établissements, quel que soit le niveau de comparaison
(régional, entre CHU
, entre établissements au volume d’activité similaire). L’ouverture en
septembre 2010 de l’institut de biologie et de pathologie (IBP) a permis le regroupement des
différents laboratoires et une réduction d’effectifs en conséquence (20 postes). Mais certai
ns
laboratoires restent sous-
utilisés, de même que le centre de prélèvements de l’IBP, malgré une
activité en forte croissance depuis son ouverture
: le constat est fait en septembre 2011 d’un
personnel en sous-activité et de locaux sous-utilisés
166
. Les coûts de production des
laboratoires sont supérieurs aux valeurs habituellement observées (cf. tableaux 30 et 34). Le
CHUG travaille actuellement à l’amélioration du fonctionnement du plateau technique commun
de l’IBP et de la réception
centralisée des prélèvements. Un travail est en cours sur la
165
En témoigne l’indicateur Hospi Diag de l’indice de coût relatif (ICR) par salle d’intervention chirurgicale, l’ICR
mesurant un niveau relatif de mobilisation des ressources pour un acte réalisé (cf. tableau 33).
166
Cf. l’audit ELIX sur l’organisation de l’IBP (septembre 2011).
53/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
comptabilité analytique, pour définir un coût par analyse. L’institut réalise une forte proportion
d’analyses spécialisées par rapport aux analyses de routine. Cette spécificité devrait
conduire l’établissement à développer des coopérations avec d’autres établissements pour
les activités biologiques, ce qui contribuerait à augmenter l’activité.
L’ANAP a relevé par ailleurs une
sur-
prescription d’examens médicaux (imagerie,
biologie), de médicaments et de dispositifs médicaux. Cette consommation excessive
s’explique à la fois par des défauts d’organisation (carence de formalisation des protocoles
de prescription, examens redondants en raison de résultats non produits ou non
communiqués en temps utile, absence d’outils d
e suivi sur les volumes dans les
cliniques….), une information insuffisante sur les coûts des prescriptions, l’intérêt et les
moyens de leur maîtrise, l’absence d’évaluation de l’adéquation de la prescription au
diagnostic (examens de routine trop riches, absence de demande de justification pour les
examens les plus coûteux…). Le CHUG s’est engagé fin 2011 dans une démarche de
« juste prescription », passant par un meilleur pilotage de la prescription, une sensibilisation
des prescripteurs, une optimisation
des pratiques de prescription. L’impact attendu concerne
les coûts du titre 2 (coûts variables de la prescription).
La performance des blocs opératoires doit être améliorée, en matière d’utilisation des
salles et de coûts de production. Les activités d’i
magerie et de biologie apparaissent
également peu efficientes. L’ouverture de l’institut de biologie et de pathologie fin 2010,
conjuguée à des actions entreprises sur l’
organisation et les prescriptions, devraient
permettre
d’améliorer leur performance.
6-
LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
6.1-
L’évolution des effectifs
6.1.1-
Une hausse des effectifs globaux essentiellement portée par le personnel
médical non permanent
L’effectif du CHUG (effectif moyen
rémunéré sur l’année, budget
principal) a progressé
globalement de 5 % de 2007 à 2011, tous budgets et personnels confondus,
pour s’établir en
2011 à 7 974,11 ETP (cf. tableau 35). La hausse est régulière et modérée (2 % / 1 % / 2 %)
sur la période 2007-2010 ; elle est freinée en 2011 (+ 23 ETP).
Différentes sources sont disponibles pour analyser l’évolution des effectifs
: les
données des bilans sociaux, les données SAE (statistique annuelle des établissements), les
tableaux de suivi mensuels des effectifs établis par l’établissement, à partir des
quels sont
calculés des équivalents temps plein - ETP - moyens par année. La chambre a retenu ces
derniers pour analyser les tendances.
Avec 1 732 ETP en 2011 au total, dont 514,89 ETP de personnel permanent
167
, le
personnel médical représente 22 % de l’effectif total en 2011. C’est lui qui enregistre la plus
forte croissance, avec 19 % d’augmentation de 2007 à 2011. Mais la hausse est
essentiellement le fait des praticiens contractuels et des internes
168
(+ 25 %), tandis que le
personnel médical permanent (universitaires, praticiens hospitaliers temps plein et temps
partiel, praticiens attachés renouvelables) n’augmente que de 5 % sur la période.
167
Hospitaliers universitaires permanents, praticiens hospitaliers temps plein, temps partiel, praticiens attachés
renouvelables.
168
Selon l’établissement, le nombre d’internes et d’externes a fortement augmenté sur la période du fait de la
croissance du numerus clausus.
54/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Le personnel non médical (composé à plus de la moitié par le personnel soignant et
éducatif) représente 78 % de
l’effectif total
en 2011. Selon le tableau des effectifs non
médicaux fourni par l’établissement, s
a progression sur la période 2007-2010 est de 1,99 %,
et de 1,81 % sur 2007-2011. Au total, sur la période 2007-2011, les évolutions constatées au
sein du personnel non médical titulaire et stagiaire permettent de conclure que les efforts de
maîtrise de ces effectifs ont porté davantage sur les personnels administratifs et techniques
que sur les catégories de personnel liées aux activités de soin (soignants et éducatifs et
médico-techniques).
6.1.2-
L
a composition de l’effectif par statut
S’agissant de l’évolution des effectifs non médicaux, de fortes disparités sont
constatées selon les statuts : en valeur absolue, on remarque une stabilité du personnel
titulaire et stagiaire, mais une hausse de 34 % des contrats à durée indéterminée (CDI)
essentiellement au profit du personnel administratif et, à un moindre degré, du personnel
médico-technique.
La période sous revue est marquée par un recours accru à des personnels extérieurs,
intérimaires ou vacataires : entre 2007 et 2009, le nombre de journées effectuées par du
personnel extérieur a ainsi augmenté de 61 % et représente environ 1,18 % de la masse
salariale (dont 0,2 % pour le personnel intérimaire stricto sensu).
La réduction du recours à
l’intérim constitue l’un des axes du contrat de performance et
doit contribuer à
l’objectif de
maîtrise de la masse salariale contenu dans le contrat de retour à l’équilibre signé en 2011.
Par ailleurs, un renversement de tend
ance s’observe à partir de 2009 dans la
répartition de l’effectif non médical entre titulaires
-stagiaires, contractuels permanents et
contractuels non permanents : la période 2007-2008 est caractérisée par un léger
fléchissement de l’effectif contractuel,
qui repart à la hausse en 2009 et 2010 (où il compose
16,63 % de l’effectif)
.
La proportion de contractuels s’explique en partie par le remplacement
momentané
d’agents
, prévu par le statut de la fonction publique hospitalière. Parallèlement,
les titulaires-stagiaires enregistrent une hausse en 2007-
2008, tendance qui s’inverse en
2009 et 2010, avec une proportion de 83,37 % de l’effectif en 2010.
En ce qui concerne le personnel médical, la part des permanents (hospitaliers
universitaires, praticiens hospitaliers, praticiens attachés renouvelables) est en diminution,
passant de 34 % en 2007 à 30 % en 2010, la majeure partie de l’effectif médical étant
composée des internes et étudiants (58 % en 2010), et dans une bien moindre mesure, des
hospitaliers temporaires et praticiens contractuels sans renouvellement de droit (12 % en
2010).
6.1.3-
L’adéquation des ressources en personnel à l’activité
La densité des effectifs peut être analysée au regard du positionnement de
l’établissement par rapport aux moyennes régiona
le (3 CHU en Rhône-Alpes) et nationale
(31 CHU) de sa catégorie. Ces comparaisons sont à mettre en lien avec les constats
concernant l’évolution des effectifs.
Selon les éléments recensés dans la base de la
Fédération hospitalière de France, en données 2009
169
, le poids des personnels
administratifs et médico-
techniques dans l’ensemble du personnel non médical apparaît
relativement important au CHUG. D’ailleurs, l’établissement se caractérise aussi par un
nombre élevé de personnels médico-techniques
au regard de l’activité
170
en comparaison
des autres CHU.
169
Dernières données disponibles.
170
Nombre d’ETP pour 1000 journées et venues.
55/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
La densité des personnels soignants, en revanche, est relativement plus faible au
CHUG.
De même, au regard de l’activité, le ratio concernant les soignants est plus favorable
que celui des personnels médico-techniques et légèrement supérieur à la moyenne des
CHU. L’ANAP relève que le taux d’encadrement dans les services de soins, plus élevé que
dans la majorité des CHU, concourt sans doute à cette bonne productivité. Le
dimensionnement des équipes so
ignantes s’appuie sur une évaluation préalable de la réalité
de la charge de soins, reposant sur le nombre de lits par service, critère croisé avec le taux
d’occupation des lits. Les périodes de fermeture de lits sont désormais intégrées dans le
dimensionn
ement des équipes, l’ajustement s’effectuant par l’organisation du planning.
Toutefois, le CHUG est confronté à une difficulté particulière de recrutement et de
stabilisation des personnels soignants (forte concurrence de la part des cliniques
notamment)
, générant un recours croissant et coûteux à l’intérim. Une politique
d’amélioration du recrutement et de l’attractivité, avec un élargissement des sources de
recrutement, a été mise en place.
La productivité de l’effectif médical apparaît variable selon
les secteurs. Globalement,
le personnel médical présente une densité par rapport au niveau d’activité qui se situe dans
la moyenne des CHU. Mais,
s’agissant du nombre d’accouchements réalisés par les équipes
en obstétrique, l’établissement est très mal pl
acé par rapport à la fois aux autres CHU et aux
autres établissements de volume d’activité comparable, et ce, sur toute la période 2007
-2010
(dernières données disponibles : source Hospi-Diag). En revanche, les indicateurs mesurant
l’activité chirurgicale par les équipes d’anesthésie (anesthésistes et infirmiers) et l’activité
chirurgicale par chirurgien se révèlent favorables à l’établissement.
Ainsi, un travail d’actualisation de l’adéquation entre les besoins et les ressources, par
pôle, semble nécessaire, notamment en ce qui concerne les personnels administratifs et
médico-techniques. Les personnels sont en effet affectés aux pôles, qui gèrent leurs effectifs
dans le cadre des objectifs de dépenses qui leur sont soumis. La cible est suivie
mensuellement par la direction des ressources humaines, qui, depuis 2011, subordonne le
recrutement au respect des objectifs.
L’absentéisme du personnel non médical
est en hausse sur la période, le taux passant
de 8,28 % en 2007 à 8,85 % en 2010
171
. Comparé à la moyenne nationale des CHU, le ratio
du nombre de jours d’arrêts (pour toutes causes médicales) du personnel non médical au
regard de l’effectif s’avère défavorable au CHUG. L’augmentation des absences pour
maladie ordinaire est à l’origine de la dégradat
ion de ce taux. Certains pôles sont davantage
touchés que d’autres par ce phénomène (pôle pluridisciplinaire de médecine, pôle
cardiovasculaire et thoracique, pôle de gestion des blocs, pôle achats-logistique).
Cette situation, s’ajoutant aux difficultés
de recrutement du personnel soignant, a
contribué au recours croissant à des leviers d’ajustement onéreux, les heures supplémentaires
et l’intérim. Dans son diagnostic, l’ANAP relève que le budget des heures supplémentaires a
presque doublé de 2007 à 2009,
et celui de l’intérim a plus que triplé. Les données de la
Fédération hospitalière de France montrent que le poids des contractuels de remplacement
dans l’établissement est plus important que pour la moyenne des CHU, de 2007 à 2009
(dernières données disponibles).
171
Selon une étude de l’ATIH portant sur l’absentéisme et les mouvements de personnels sur la période 2009
-
2010 dans les établissements de santé antérieurement sous dotation global
e, le taux d’absentéisme pour motifs
médicaux du personnel non médical est de 4,9 % en 2010.
56/76
Rapport d’observations
définitives
Centre hospitalier universitaire de Grenoble (38)
Ce taux d’absentéisme, dont la réduction constitue l’un des axes du contrat de
performance, représente un enjeu important
: le phénomène retentit sur l’organisation des
services, peut affecter la qualité du service rendu et présente un impact financier non
négligeable : le coût des absences
172
pour le personnel non médical est évalué par
l’établissement à 16,2 M€ en 2009, soit 3 % des charges d’exploitation consolidées de
l’exercice.
La chambre constate une hausse globale des effectifs, d’environ 2 % par an
, de 2007 à
2010, freinée en 2011, l’activité ayant par ailleurs augmenté également sur cette période.
Selon les comparaisons de la Fédération hospitalière de France, l’adéquation des
personnels soignants à l’activité apparaît meilleure que celles des pers
onnels administratifs
et médico-techniques.
6.2-
L’évolution de la masse salariale
En 2010, les charges de personnel représentent environ 347 M€, soit 60 % des
charges d’exploitation du budget principal, ce qui correspond à la moyenne des CHU. La
masse salar
iale a progressé régulièrement d’environ 2 % par an, soit 7,7 % de 2007 à 2010
,
la masse salariale du personnel médical ayant davantage augmenté (+ 4 %) que celle du
personnel non médical (+ 2,23 %) (cf. tableau 36). Les dernières données du CHUG font état
d’un montant total net de
348 728 031
pour 2011, soit seulement 1 % d’augmentation,
résultat des efforts fournis en la matière.
Globalement, de 2008 à 2009, la dépense de personnel a progressé plus vite que les
recettes totales, plus vite que les produ
its de l’activité médicale et plus vite que les dépenses
totales, ce n’était pas le cas l’année précédente. Entre 2009 et 2010 elle a progressé moins
vite que les recettes totales, et moins vite également que les dépenses totales. Mais dans le
même temps,
les recettes d’activité du titre 1 (produits versés par l’assurance maladie) n’ont
crû que de 2 %.
L’écart de progression des dépenses de personnel et des produits de
l’activité est corrélé à la dégradation des résultats financiers. Le résultat s’est aggra
vé sur les
exercices où cet écart est constaté (2009, 2010).
L’augmentation plus rapide des dépenses de la masse salariale que celle des recettes
d’activité
s’explique selon l’établissement d’une part par
les rattrapages d’activité en cours
(créations de
poste en 2009 justifiées par l’ouverture d’unités et devant être financées par
des recettes d’activité), d’autre part par le délai de mise en œuvre des restructurations, l’effet
des suppressions de postes se décalant en 2011. Le rapport de gestion 2010 indique que le
mouvement de suppressions de postes se poursuit en 2011, l’objectif 2011 étant de revenir
au niveau des effectifs 2009, soit une diminution de 1 % des effectifs rémunérés. Force est
de constater toutefois que l’effort indéniable de réduction de
la progression des effectifs
(+ 2
% de 2009 à 2010, et quasi stabilité de 2010 à 2011) n’a pas été suffisant pour atteindre
cet objectif en 2011.
172
C’est
-à-dire le coût
théorique
des journées perdues, ne correspondant pas nécessairement à la charge
supplémentaire supportée par l’établissement.
57/76
Rapport d’observations
définitives
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En outre, la faible productivité identifiée sur certains secteurs d’activité, et expliquant
en partie les résultats, a pour cause soit des effectifs importants, soit un coût moyen du
travail élevé.
De fait, si l’on s’en réfère aux données de la Fédération
hospitalière de France
pour 2008 et 2009 (dernières données disponibles), basées sur le retraitement comptable
(ICARE) établi par l’établissement lui
-même, le coût moyen du personnel médical, toutes
charges comprises, au CHUG excède largement celui des établissements de sa strate
173
, en
particulier pour les secteurs médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), urgences, soins de suite
et de réadaptation (SSR), logistique et gestion générale, et services médico-techniques.
L’écart, tout en étant encore défavorable au CHUG, est bien moindre en ce qui concerne le
coût moyen du personnel non médical en 2009, d’ailleurs inférieur en 2008 à la valeur
moyenne nationale.
Il est constaté que les dépenses de personnel ont progressé plus vite que les recettes
d’activité en 2009 et 2010, en dépit des efforts de réduction de la progression des effectifs.
6.3-
Les tableaux de service relatifs à la permanence des soins
L’article 11 de l’arrêté du 30 avril 2003 et la circulaire n° 203
-219 du 6 mai 2003,
relative aux modalités d’organisation de la permanence des soins et d’application des
dispositions d’intégration des gardes dans les obligations de service statutaire, prévoient
l’établissement d’un tableau mensuel nominatif prévisionnel à pa
rtir du besoin de temps
médical identifié par le tableau général de service
174
, réajusté à la fin de chaque période
mensuelle en fonction de la présence effective et des absences constatées pour chaque
praticien. Le versement de la rémunération statutaire et des différentes indemnités est
conditionné au service fait sur la base de ce tableau réajusté.
Or, les tableaux produits à l’appui des rémunérations pour la permanence des soins
(gardes, astreintes, temps additionnel) ne font apparaître ni décompte prévisionnel, ni
réajustement.
D’autre part, une régularisation du décompte de temps de travail additionnel
réalisé au-delà des obligations de service doit être effectuée par période quadrimestrielle, au
vu des tableaux de services mensuels nominatifs réalisés et présentés selon la procédure
décrite. Cette régularisation n’apparaît pas davantage.
Par conséquent, les états présentés
par le CHUG ne permettent pas de contrôler a priori,
en fonction du service fait, le respect
des obligations statutaires. La chambre prend note que
l’établissement s’engage à adopter
à moyen terme, sur l'ensemble des structures internes du CHU, des tableaux de service
généraux et des tableaux mensuels nominatifs prévisionnels à réajuster en fonction de la
présence effective et des absences constatées pour chaque praticien.
La chambre relève que les tableaux de services produits dans le cadre de la
permanence des soins ne sont pas établis conformément aux dispositions réglementaires.
L’établissement a prévu d’y remédier, afin de permettre un véritable contrôle du respect par
les praticiens des obligations statutaires.
173
Le coût total d’un ETP médical est en 2009 de 73
054 €, toutes charges comprises, au CHUG, contre 57
923 €
en moyenne nationale.
174
Ce tableau général de service doit mentionner la présence, de jour et de nuit, de l’ensemble des praticiens
rattachés à la s
tructure, l’activité de coopération et de mutualisation de la permanence des soins, l’activité
d’intérêt général et l’activité libérale, les astreintes à domic
ile, les congés réguliers et les absences autorisées.
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Rapport d’observations
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RAPPEL DES RECOMMANDATIONS DE LA CHAMBRE
- n° 1 : Améliorer la fiabilité des résultats comptables, notamment dans la perspective
de la certification des comptes, en s’attachant
à un meilleur rattachement des charges et des
produi
ts à l’exercice, en provisionnant de manière réaliste l
es comptes épargne-temps et en
optimisant la comptabilisation et gestion des stocks
par le choix d’outils adaptés
;
- n° 2 : Mieux suivre les emprunts à risque dans le cadre de la gestion active de la
dette et informer précisément le conseil de surveillance sur les formules risquées de contrats
d’emprunts ainsi que sur les instruments de couverture du risque financier
;
- n° 3 :
Veiller à instituer une procédure générale d’accueil et d’organisation des