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Un rapport d'observations définitives concernant le centre hospitalier Côte de Lumière

CRC PAYS DE LA LOIRE

La chambre régionale des comptes des pays de la Loire a procédé à l’examen des comptes et de la gestion du centre hospitalier « Côte de Lumière » (CHCL) depuis l’année 2010.
Sur la mise en œuvre du pôle santé :

La genèse du projet de pôle santé public / privé a trouvé son origine dans le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS II, juillet 2009) qui prévoyait dans ses annexes opposables un seul plateau technique pour le bassin des Olonnes. Dans ce cadre, l’activité chirurgicale, historiquement partagée entre le centre hospitalier (CH) et la clinique est revenue totalement à cette dernière (hors gynécologie). A l’inverse, urgences, spécialités médicales, gynécologie-obstétrique relèvent du seul ressort de l’établissement public de santé. Le centre hospitalier du pôle santé des Olonnes a ouvert ses portes dans un bâtiment neuf en novembre 2011 deux ans après l’arrivée de la clinique Porte Océane également reconstruite. Pour le CH, cette phase transitoire a induit un surcroît de charges alors que, dans le même temps, ses recettes d’activité ont subi une érosion.

La construction du nouvel hôpital s’est inscrite dans un plan pluriannuel d’investissement (PPI) qui, en définitive, n’a pas atteint les montants prévisionnels inscrits : les investissements 2008-2014 prévus, soit 72,8 M€ n’ont été exécutés qu’à hauteur de 61,3 M€. Sur l’ensemble de la période couverte par le PPI (2008-2018), la dépense devrait s’établir à 65,2 M€ (hors projet médico-social) contre une prévision de 95 M€. A ce montant, s’ajoutent d’autres investissements exécutés dans le cadre de baux emphytéotiques (terrain viabilisé du nouvel hôpital, pôle énergétique). Il en a résulté des charges de loyers pour le CH qui n’ont pas été intégrés au plan précité.

Le plan de financement du PPI initial a été également substantiellement modifié : face aux prévisions initiales de recettes de cession de l’ancien site hospitalier (15,6 M€), les estimations avoisinent aujourd’hui 5 M€, ce qui augmente d’autant l’autofinancement de l’établissement. Du fait de ce report de cession, l’établissement a dégradé sont haut de bilan en début de période en effectuant des prélèvements sur le fonds de roulement non prévus. Il reste que, dans les faits, le pôle santé a été essentiellement financé par l’emprunt qui représente environ 74 % des dépenses d’investissement ; soit un recours à la dette de 47,8 M€ contre 70,3 M€ prévus sur la période 2008-2018.

Les relations du CH et de la clinique sont circonscrites à deux groupements de coopération créés pour permettre les interventions communes des professionnels de santé et la gestion d’équipements énergétique et logistique dans un cadre mutualisé. De fait, si en 2006 un projet médical commun a été élaboré, la coopération entre les deux secteurs public et privé n’a par la suite jamais dépassé ces aspects techniques alors qu’elle avait été présentée comme primordiale pour répondre de manière coordonnée à l’évolution des besoins de santé. Or, l’offre de proximité en médecine, chirurgie et obstétrique n’a pas été significativement confortée par la création du pôle santé ; si l’activité du CH en nombre de séjours (Nombre de séjours exprimé en résumé d’unité médicale (RUM)) a progressé de 21,5 % de 2007 à 2014, le taux de fuite des patients en direction de La Roche sur Yon et Nantes reste élevé. De plus, le CH peine à recruter de nouveaux praticiens pour combler ses postes vacants.

Sur les coopérations inter-hospitalières :

En dehors du pôle santé, le devenir de l’établissement repose principalement sur le travail en réseau à l’échelle du territoire départemental. La direction commune qui regroupe cinq établissements autour du CHD-Vendée répond à des objectifs d’amélioration de la qualité de la prise en charge mais aussi d’efficience économique par le développement de services et d’actions mutualisés et la mise en œuvre d’outils de gestion communs. La communauté hospitalière de territoire a été en mesure de disposer rapidement d’un projet médical structuré qui est appelé à constituer le socle du projet partagé du groupement hospitalier de territoire créé le 1er juillet 2016 qui regroupe l’ensemble des établissements sanitaires du département.

Sur la situation financière du centre hospitalier :

Faisant suite à des tensions observables dès 2008, la forte dégradation de la situation financière du CH a ensuite coïncidé avec la mise en œuvre du pôle santé. Ainsi, le déficit structurel hors aides de l’ARS (Agence Régionale de Santé) du compte principal qui retrace l’activité sanitaire est passé de 3,2 M€ en 2010 (1,4 M€ en 2009) à 5,3 M€ en 2013 en raison notamment du tassement des recettes d’activités sur cette période, et d’une progression des dépenses de personnel en lien surtout avec le pôle précité : étant précisé que le CH avait déjà en 2010 une masse salariale importante découlant des nombreuses créations d’emplois non médicaux effectuées antérieurement.

L’absence de réussite des précédentes tentatives de redressement a conduit en 2014 à la signature avec l’ARS d’un nouveau contrat de retour à l’équilibre financier à horizon 2019 puis 2017, dont les effets sont observables dès 2015 avec un déficit structurel réduit à 3,6 M€. Sur ce dernier exercice, les objectifs du contrat ont été dépassés en raison d’une augmentation des recettes d’activité plus importante que prévu. Le CREF (Contrat de retour à l’équilibre financier) est articulé avec le plan national d’efficience du système de soins. Dans ce cadre fortement contraint, les aides en exploitation devraient devenir exceptionnelles.

Pour 2016, l’EPRD (Etat de prévision des recettes et des dépenses) présenté par l’établissement anticipe un déficit structurel d’environ 3 M€ du compte principal (sans aides de l’ARS) soit une cible un peu inférieure par rapport au résultat constaté en 2015 (3,6 M€). Or, le CREF a fixé pour 2016 des mesures d’optimisation de 1,8 M€, hors cession de l’ancien site. Ce décalage appelle une attention renouvelée de l’établissement notamment sur les dépenses de personnel non médical afin de mieux suivre les suppressions d’emploi prévues au contrat ainsi que sur les dépenses d’intérim médical qui continuent de progresser malgré les mesures mises en œuvre.

Au demeurant, si les objectifs du CREF paraissent peu ou prou atteignables en 2017, avec un déficit structurel réduit à 0,5 M€, la prospective budgétaire élaborée par l’établissement paraît soumise à de nombreux aléas sur cet exercice.

Dans le cadre d’un nouveau plan global de financement pluriannuel associé à une seconde version de l’EPRD 2016, ces deux documents ayant été validés par l’ARS, l’utilisation de l’ensemble des capacités disponibles de l’établissement (cf. projet d’ouverture de 10 lits de médecine) permettrait une nette amélioration des indicateurs financiers dès l’exercice 2018.