RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES
Le centre hospitalier du Nord
Exercices 2016 et suivants
Le présent document a été délibéré par la chambre le 17 février 2022
Centre hospitalier du Nord, exercices 2016 et suivants
1
TABLE DES MATIÈRES
SYNTHESE
...............................................................................................................................
3
RECOMMANDATIONS DE REGULARITE ET DE PERFORMANCE
.........................
6
PROCEDURE
...........................................................................................................................
8
OBSERVATIONS
....................................................................................................................
9
1
UN ETABLISSEMENT AU SERVICE DE LA POPULATION DU NORD DONT LE
PILOTAGE EST À RENFORCER
.................................................................................
9
1.1
L’environnement de l’établissement
.................................................................................
9
1.1.1
La recomposition sanitaire sur le Nord du territoire
......................................................
9
1.1.2
La livraison du pôle sanitaire de Koné
.........................................................................
11
1.1.3
Un projet d’établissement à développer
.......................................................................
14
1.2
Les activités du centre hospitalier du Nord
....................................................................
16
1.2.1
Le dimensionnement capacitaire
..................................................................................
16
1.2.2
L’activité des services
..................................................................................................
18
1.2.3
Les coopérations médicales
..........................................................................................
22
1.3
La gouvernance et la stratégie de l’établissement
...........................................................
25
1.3.1
Une gouvernance à structurer
.......................................................................................
25
1.3.2
Un contrôle de la gestion et un contrôle interne à renforcer
........................................
26
2
LA QUALITE BUDGETAIRE ET LA FIABILITE COMPTABLE
.........................
29
2.1
La qualité budgétaire
......................................................................................................
29
2.1.1
Un contrat d’objectifs et de moyens à solliciter
...........................................................
29
2.1.2
Les écarts entre les prévisions et les réalisations du budget principal
.........................
30
2.1.3
Les remboursements entre le budget annexe et le budget principal
.............................
31
2.2
La qualité et la fiabilité comptable
..................................................................................
31
2.2.1
L’indépendance des exercices du budget principal
......................................................
31
2.2.2
La fiabilisation de l’actif
..............................................................................................
32
2.2.3
Le principe de prudence
...............................................................................................
33
3
UNE SITUATION FINANCIERE QUI SE TEND
......................................................
35
3.1
Le résultat
.......................................................................................................................
35
3.2
Les produits du compte principal
....................................................................................
36
3.2.1
La progression des produits
..........................................................................................
36
3.2.2
La dotation globale de financement
.............................................................................
36
3.2.3
Les produits de l’activité hospitalière
...........................................................................
37
3.2.4
Les autres produits
........................................................................................................
39
3.3
Les charges du compte principal
.....................................................................................
40
3.3.1
La progression des charges
...........................................................................................
40
3.3.2
Les charges de personnel
..............................................................................................
41
3.3.3
Les charges à caractère médical
...................................................................................
43
3.3.4
Les autres catégories de charges
...................................................................................
44
2
3.4
La situation du budget annexe
........................................................................................
46
3.5
Une situation financière dégradée
...................................................................................
47
3.5.1
Les indicateurs de performance
....................................................................................
47
3.5.2
Un niveau de trésorerie en baisse
.................................................................................
50
3.5.3
Un endettement qui devient contraignant pour la gestion
............................................
52
3.5.4
Les faiblesses du circuit de facturation
........................................................................
54
4
LE PILOTAGE DES ACHATS ET LA GESTION DU PERSONNEL
.....................
57
4.1
L’organisation et le fonctionnement de la commande publique
.....................................
57
4.1.1
Le volume et la structure des achats du budget principal
.............................................
57
4.1.2
Une organisation qui engendre des risques d’irrégularités
...........................................
58
4.1.3
Le contrôle d’un échantillon d’achats réalisés sans formalisme
..................................
58
4.1.4
Les dysfonctionnements relevés dans une sélection de marchés formalisés
................
59
4.2
L’organisation et le fonctionnement des ressources humaines
.......................................
64
4.2.1
L’évolution et la structure des effectifs
........................................................................
64
4.2.2
Le recrutement des personnels permanents
..................................................................
66
4.2.3
Le recrutement des personnels temporaires
.................................................................
67
4.2.4
Le temps de travail et l’absentéisme
............................................................................
69
ANNEXES
...............................................................................................................................
71
REPONSE
...............................................................................................................................
78
3
SYNTHESE
La chambre territoriale des comptes de la Nouvelle-Calédonie a inscrit le contrôle des comptes et
de la gestion de l’établissement public de santé, centre hospitalier du Nord à son programme 2021
à compter de l’exercice 2016.
Une situation financière fragile
En 2020, les produits du centre hospitalier du Nord s’élèvent à 4,85 MdF CFP (+1,9 MdF CFP
depuis 2016) et les charges à 4,98 MdF CFP (+ 2 MdF CFP depuis 2016). Le résultat de l’exercice
est déficitaire de 132, 5 MF CFP en 2020 en dégradation de 47,4 MF CFP par rapport à 2016. Le
centre hospitalier du Nord dispose d’un budget principal pour les activités de médecine, chirurgie
et obstétrique, c’est-à-dire les activités de courts séjours et d’un budget annexe pour les activités
de moyen séjour, essentiellement orientées sur la convalescence et la réadaptation. Le résultat de
l’exercice 2020 du budget principal est déficitaire de 10,9 MF CFP et celui du budget annexe de
121,6 MF CFP.
La dotation globale de financement annuelle représente 67,4 % des produits du budget principal
centre hospitalier du Nord en 2020, soit un montant de 2,97 MdF CFP. Elle a progressé
de 1 MdF CFP depuis 2016 en raison de la mise en exploitation du troisième site de l’établissement
sur la commune de Koné à la fin de l’année 2018. Depuis 2016, les produits du budget principal
ont progressé de 1,8 MF CFP (soit 71,5 %) et les charges de 1,73 MdF CFP (soit une croissance
64,3 %).
L’établissement détient une créance de 1,56 MdF CFP sur le régime local d’assurance maladie qui
représente 40 % de la créance de 3,9 MdF CFP inscrite au bilan de l’exercice 2020. Cette somme
comporte également un montant de restes à recouvrer de 1,78 MdF CFP sur les patients et les
consultants : l’établissement doit améliorer la qualité et la fréquence de la facturation et s’engager
de manière plus active dans la mise en œuvre des actions prévues par la convention conclue avec
le comptable pour améliorer le recouvrement des sommes dues par les patients et les consultants.
L’endettement s’élève à 5,6 MdF CFP en 2020 (dont 2,1 MdF CFP de dettes financières, 1,77 MdF
CFP de dettes fiscales et sociales et 1,34 MdF CFP de dettes fournisseurs). L’établissement doit
s’engager rapidement dans un plan d’apurement de ses dettes fiscales et sociales.
La marge brute hors aides et hors produits sur exercices antérieurs du centre hospitalier du Nord
est devenue négative et s’établit à – 1,2 % en 2020. La trésorerie nette au 31 décembre 2020 était
négative de 164 MF CFP, dans un contexte où l’établissement doit rembourser une avance de
trésorerie de 326 MF CFP versée en 2019 par l’agence sanitaire et sociale.
L’unique centre hospitalier du nord du territoire
Depuis le 21 novembre 2018, le centre hospitalier du Nord est implanté sur les communes de Koné,
Koumac et Poindimié. Cet établissement public de santé est le centre hospitalier unique de la
province Nord du territoire de la Nouvelle-Calédonie. Le siège du centre hospitalier du Nord est
situé à Koné dans des locaux mis à disposition par la Nouvelle-Calédonie et dont le financement a
été supporté à 22,1 % par l’établissement (soit 1,4 MdF CFP sur un coût total de 6,7 MdF CFP).
Ces locaux hébergent, par ailleurs, les activités du pôle sanitaire de Koné, soit un centre médico-
social de la province Nord, un centre de prévention et de dépistage de l’agence sanitaire et sociale
et des activités de soins du centre hospitalier spécialisé. La répartition des charges d’exploitation
des locaux occupés par ces partenaires dont le montant total est estimé à 1 MF CFP par le centre
hospitalier du Nord, nécessite d’être fixée dans une convention.
4
Tenant compte de la livraison du site de Koné qui a porté les capacités de court séjour (médecine,
chirurgie et obstétrique) de 61 lits à 102 lits, l’activité de ces services, comptabilisée en entrées
annuelles a progressé de 6 % depuis 2016. L’activité des 28 lits de moyen séjour, dont le volume
est resté stable après la livraison du site de Koné, mesurée en journées, a diminué de 14 % depuis
2016. Afin d’assurer la permanence et la continuité des soins, l’établissement a conclu des
conventions avec le centre hospitalier territorial, situé à Nouméa, principalement en obstétrique et
en pédiatrie. Il a aussi conclu des conventions avec des radiologues privés et avec des
professionnels de santé pour des consultations avancées. L’ensemble de ces partenariats
représente une charge de 105 MF CFP en 2020, dont 75 MF CFP pour les conventions avec le
centre hospitalier territorial.
L’incidence de la crise sanitaire
Pour faire face à la crise sanitaire, la Nouvelle-Calédonie a mis en place un confinement strict de
la population entre le 24 mars et le 16 avril 2020 et a limité les entrées sur le territoire à la
justification de motifs impérieux. Au cours de cette période, l’établissement a fermé la moitié des
lits du service de chirurgie pour les orienter sur l’hospitalisation et la prise en charge de patients en
attente de leur résultat au dépistage du Covid-19. Le nombre de lits de médecine a alors été réduit
de moitié pour pouvoir accueillir des patients de chirurgie. De plus, le service de chirurgie a été
fermé pendant deux semaines et les interventions programmées ont été décalées dans le temps.
Une baisse de près de 15 % des entrées a été enregistrée en 2020 dans les services de court
séjour.
Les charges de personnel supplémentaires liées à la crise sanitaire s’élèvent à 8,68 MF CFP en
2020 (soit 0,3 % des charges de personnel de l’année). Il s’agit de renforts de temps de médecin
(1,68 MF CFP), d’infirmiers (2,71 MF CFP) et d’aides-soignants (0,17 MF CFP). Ce montant intègre
également la rémunération versée aux médecins pendant leur isolement en quatorzaine, pour ceux
d’entre eux qui avaient signé un contrat de travail avant la crise (4,12 MF CFP).
Les charges à caractère médical liées à la crise sanitaire s’élèvent à 14,5 MFCP, dont 5,99 MF
CFP pour la pharmacie, 7,1 MF CFP pour le biomédical et 1,42 MF CFP pour la biologie médicale
(dont 1,12 MF CFP pour les seules actions de dépistage). En outre, les charges résultant de la
variation des stocks comptabilisées dans les charges médicales ont progressé de +18 % (17 MF
CFP) en raison des achats de médicaments, de matériels et de dispositifs médicaux réalisées par
anticipation pour éviter les ruptures d’approvisionnement dans un contexte de pénurie mondiale
sur certains produits, en particulier, les masques, chasubles et gants.
Au titre de la crise sanitaire, le centre hospitalier a bénéficié d’un financement exceptionnel de la
Nouvelle-Calédonie de 300 MF CFP à la fin 2021.
Le pilotage stratégique
Le dernier projet d’établissement du centre hospitalier du Nord couvrait la période 2015 à 2020 et
était principalement orienté sur la livraison du site de Koné. Ce projet n’a pas fait l’objet d’une
évaluation et l’établissement n’a pas adopté de projet pour la prochaine période quinquennale alors
que la règlementation le lui impose. Un nouveau projet d’établissement doit désormais être adopté
rapidement. En outre, le centre hospitalier doit solliciter la Nouvelle-Calédonie pour la conclusion
d’un contrat d’objectifs et de moyens.
Le centre hospitalier du Nord doit renforcer son contrôle de gestion et mettre en place une
comptabilité analytique ainsi que le codage de l’activité médicale, conformément aux obligations
règlementaires qui lui incombent dans ces domaines. Le remboursement du budget annexe (soins
de suite et de réadaptation) au budget principal doit être justifié sur la base des coûts issus de la
comptabilité analytique.
5
La fiabilité comptable est à renforcer dans le domaine des provisions pour risques et charges et
des dépréciations, notamment pour le recouvrement des créances. L’établissement doit également
mettre en place une politique d’amortissement par composants et conclure une convention avec la
Nouvelle-Calédonie pour déterminer les modalités d’amortissement du bâtiment de Koné, une fois
le bilan de clôture de l’opération de construction accepté et les opérations comptables de transfert
du bien réalisées.
La gestion de la commande publique et des ressources humaines
Le centre hospitalier du Nord ne dispose pas d’un guide interne de la commande publique pour
fixer les modalités de publicité, de mise en concurrence et de choix dès le premier franc. Le contrôle
réalisé par la chambre sur un échantillon d’achats non concernés par la procédure formalisée, qui
s’impose à partir de 20 MF CFP, n’a pas fait apparaître d’irrégularités, mais le risque de
dépassement du seuil subsiste en raison de l’absence de suivi des montants d’achats annuels par
famille de produits.
Le contrôle de la chambre sur un échantillon de marchés publics formalisés dont le montant était
supérieur à 20 MF CFP a fait apparaître des dysfonctionnements et des irrégularités dans le
formalisme, les modalités la passation et dans l’exécution des contrats. L’établissement doit
renforcer le contrôle interne de ses achats.
Les effectifs du centre hospitalier du Nord, comptabilisés en équivalents temps plein rémunérés,
ont progressé de 74 % pour s’établir à 328,3 en 2020. Cette hausse s’explique par la livraison du
troisième site à Koné à la fin de l’année 2018 et les moyens nécessaires à l’exploitation des 41 lits
de court séjour supplémentaires. L’établissement fait cependant face à des difficultés de
recrutement de personnels médicaux (notamment, en anesthésie réanimation et en imagerie) et de
personnels paramédicaux. L’établissement emploie une partie des personnels paramédicaux sur
la base de contrats à durée indéterminée (23 agents concernés au 31 décembre 2020) alors que
la règlementation ne le permet pas.
À l’issue de son contrôle des comptes et de la gestion, la chambre formule treize recommandations
dont six sont des recommandations concernant la régularité et sept des recommandations visant à
améliorer la performance de la gestion.
6
RECOMMANDATIONS
DE REGULARITE ET DE PERFORMANCE
Les recommandations
1
sont reprises dans la présente section.
Les recommandations de régularité :
Conclure à court terme avec la Nouvelle-Calédonie, une
convention
déterminant
les
modalités
d’amortissement
des
immobilisations dont la gestion a été transférée par la Nouvelle-
Calédonie au centre hospitalier du Nord en application de l’article 9 de
la convention du 2 janvier 2014 relative au financement et à
l’organisation du suivi des études et des travaux du pôle sanitaire de
Koné.
12
Procéder à l’évaluation du projet d’établissement 2015-2020
et adopter un nouveau projet d’établissement pour une période de cinq
ans, conformément à l’article 50 de la délibération n° 46 du 21 décembre
1999.
15
Mettre à jour le règlement intérieur de l’établissement en
application de l’article 35 de la délibération n° 46 du 21 décembre 1999
et définir dans ce document, les modalités d’une gouvernance renforcée
entre la direction et les représentants des instances du centre hospitalier.
26
Mettre en place une comptabilité analytique en application
des articles 55 et 59 du décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif
à la gestion budgétaire et comptable publique, applicable en Nouvelle-
Calédonie. 27
Procéder à l’analyse de l’activité médicale et signer une
convention avec le centre hospitalier territorial pour organiser les
modalités d’une coopération dans ce domaine, en application de l’article
14 de la délibération n° 46 du 21 décembre 1999 relative à la création, à
l’organisation et au fonctionnement du centre hospitalier du Nord
......
27
Améliorer la fiabilité des amortissements par l’utilisation de
la méthode des amortissements par composants et établir chaque année
un inventaire de l’actif immobilisé comme le demande la nomenclature
comptable M21.
....................................................................................
32
Procéder aux recrutements de personnels paramédicaux
permanents en se conformant aux dispositions de la délibération n°352
du 7 mars 2014 portant statut particulier des personnels paramédicaux de
Nouvelle-Calédonie
..............................................................................
67
1
Les recommandations de régularité sont des rappels aux droit.
Les recommandations de performance visent à améliorer la gestion de l’organisme/collectivité/établissement.
7
Les recommandations de performance :
Recommandation performance 1 :
Conclure en 2022, avec la province Nord, l’agence
sanitaire et sociale et le centre hospitalier spécialisé, une convention
relative aux conditions juridiques et financières de l’occupation des
locaux dont ils disposent au pôle sanitaire de Koné.
.......................
14
Recommandation performance 2 :
Renforcer à court terme le pilotage de la masse salariale et
des effectifs dans le cadre d’une politique de gestion prévisionnelle
des emplois et des compétences, approfondir les procédures de
contrôle interne en ressources humaines et utiliser pleinement le
système d’information dans ce domaine.
.........................................
29
Recommandation performance 3 :
Définir dès 2022, un plan d’apurement des créances les
plus douteuses détenues sur les hospitalisés et les consultants sur la
base d’une méthode statistique fiable.
.............................................
35
Recommandation performance 4 :
Engager dès 2022 un plan pluriannuel de remboursement
des fournisseurs et des dettes fiscales et sociales de l’établissement
dont le montant s’élève à 3,12 MdF CFP en 2020.
..........................
54
Recommandation performance 5 :
Mettre en œuvre à court terme l’intégralité de la
convention d’amélioration du recouvrement signée en 2018 avec le
comptable public pour renforcer la qualité et la fréquence du
recouvrement et de la facturation sur les hospitalisés et consultants
dont la créance s’élève à 1,78 MF CFP au 31 décembre 2020.
.......
57
Recommandation performance 6 :
Mettre en place en 2022 un contrôle interne des achats
organisé à partir d’un suivi centralisé de la commande publique et
adopter un guide interne des procédures pour les marchés sans
formalismes qui déterminera les modalités de publicité, de mise en
concurrence et de choix dès le premier franc.
..................................
63
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8
PROCEDURE
Le contrôle des comptes et de la gestion, défini à l’article L. 262-6 du code des juridictions
financières, consiste à vérifier, sur pièces et sur place, la régularité des recettes et des dépenses et
l’emploi régulier des crédits, fonds et valeurs et à examiner la régularité des actes de gestion, l’économie
des moyens mis en œuvre et l’évaluation des résultats atteints par rapport aux objectifs fixés par l’organe
délibérant.
Le contrôle a été mené selon les dispositions prévues par le code des juridictions financières,
précisées par le recueil des normes professionnelles applicables aux chambres régionales et territoriales
des comptes. Trois principes fondamentaux gouvernent l’exécution des travaux de la chambre :
l’indépendance, la contradiction et la collégialité.
L’indépendance
institutionnelle de la chambre et
l’indépendance statutaire de ses magistrats garantissent que les contrôles effectués et les conclusions
tirées le sont en toute liberté d’appréciation.
La contradiction
implique que toutes les observations faites
et recommandations formulées sont systématiquement soumises aux personnes ou responsables des
organismes concernés et qu’elles ne sont rendues définitives qu’après prise en compte des réponses
reçues et, s’il y a lieu, audition. Les réponses obtenues au rapport d’observations définitives sont
présentées en annexe du document publié.
La collégialité
intervient pour conclure les principales étapes
de la procédure et les observations sont examinées et délibérées de façon collégiale par une formation
comprenant au moins trois magistrats.
La chambre territoriale des comptes de la Nouvelle-Calédonie a procédé au contrôle des comptes
et de la gestion de l’établissement public de santé, centre hospitalier du Nord, en application de l’article
LO.262-2 du code des juridictions financières. Le précédent contrôle des comptes et de la gestion de la
chambre sur le centre hospitalier Nord a donné à un rapport d’observations définitives publié en 2008. Le
présent contrôle a été inscrit au programme 2021 de la chambre territoriale des comptes et porte sur les
exercices 2016 à 2020. Les différentes étapes de la procédure sont présentées en annexe n° 1.
La chambre territoriale des comptes de la Nouvelle-Calédonie, après en avoir délibéré le 17
février 2022, a adopté le présent rapport.
9
OBSERVATIONS
1
UN ETABLISSEMENT AU SERVICE DE LA POPULATION DU
NORD DONT LE PILOTAGE EST À RENFORCER
1.1
L’environnement de l’établissement
1.1.1
La recomposition sanitaire sur le Nord du territoire
La délibération du congrès n°46 du 21 décembre 1999 a transformé l’hôpital provincial du nord
en établissement public hospitalier de la Nouvelle-Calédonie, dénommé centre hospitalier du
Nord, à compter du 1
er
janvier 2000. Il comprenait alors deux sites : l’hôpital Paula
Thavoavianon sur la commune de Koumac et l’hôpital Raymond Doui Nebayes sur la
commune de Poindimié.
Dans un objectif de rééquilibrage de l’offre de soins entre les provinces Nord et Sud, la
Nouvelle-Calédonie a complété l’offre hospitalière du Nord par la création d’un troisième site
établit sur la commune de Koné. Celui-ci a été livré le 21 novembre 2018
2
. Il est depuis cette
date le siège administratif de l’établissement. La zone d’attraction du centre hospitalier du Nord
couvre la grande majorité de la province Nord, ce qui représente un bassin de population de
près de 49 210 personnes selon les données du recensement de 2019.
Offre de soins hospitalière publique en Nouvelle-Calédonie
Source : chambre territoriale des comptes
L’installation d’un site hospitalier sur la commune de Koné était envisagée depuis une dizaine
d’années. En effet, selon les termes de l’étude de faisabilité conduite par la direction des
affaires sanitaires et sociales de la Nouvelle-Calédonie en 2007
3
, une concentration de l’offre
sanitaire sur Nouméa serait «
très préjudiciable à la population de la province nord (300 kms
2
La date de livraison initiale avait été fixée au 4 octobre 2017 (voir le rapport du compte financier 2017, page 21).
3
Direction des affaires sanitaires et sociales de la Nouvelle-Calédonie,
« Évaluation de l’accessibilité de la population à l’offre de
soins hospitalière en fonction du choix du lieu d’implantation des plateaux techniques
», août 2007, page 6 et 19.
10
de distance moyenne, 3h46 mn de temps moyen d’accès, 5h20 mn pour les habitants les plus
éloignés de Nouméa)
». Cette étude justifiait ainsi la création d’un site sanitaire à Koné :
«
le délai de route très important dans l’hypothèse d’une concentration de
l’offre hospitalière à Nouméa ;
la nette réduction du temps d’accès consécutive à l’implantation d’un
deuxième plateau technique (médiane réduite de 2h30mn) ;
l’optimisation constituée par le choix de Koné, et dans une moindre mesure
de Poindimié, comme deuxième site hospitalier.
».
Cette étude indique que «
la perspective d’une évolution démographique favorable aux
communes proches de Koné, et la composition artificielle de la zone d’attraction de Bourail
4
plaident pour retenir le site de Koné comme deuxième lieu d’implantation d’un plateau
technique, sous réserve que les moyens nécessaires au développement de toute l’activité d’un
hôpital de proximité lui soient allouées
».
En complément d’une offre hospitalière renforcée, la mise en service d’un pôle sanitaire
destiné à rassembler sur un lieu unique des activités de santé diversifiées résulte de réflexions
conduites par la Nouvelle-Calédonie et la Province Nord depuis le début des années 2010
5
.
Le pôle sanitaire du Nord donne accès à la population du Nord à une plateforme mutualisée
d’accueil de quatre entités juridiques différentes qui assurent leurs missions propres : le centre
hospitalier du nord, le centre hospitalier spécialisé Albert Bousquet, la circonscription médico-
sociale de la province Nord à Koné et l’agence sanitaire et sociale de la Nouvelle-Calédonie.
En sus du centre hospitalier du Nord, le pôle sanitaire du Nord offre donc un accès à :
des consultations avancées du centre hospitalier spécialisé dans le cadre
d’une antenne de psychiatrie à orientation infanto-juvénile ;
des consultations du centre médico-social de la province Nord conduites
par des médecins généralistes, la protection maternelle et infantile, des
sage-femme, des puéricultrices et des infirmiers ;
un service de de promotion de la santé, de prévention, de dépistages du
cancer du sein et d’éducation thérapeutique de l’agence sanitaire et sociale.
La livraison du troisième site de l’hôpital de Koné et la mise en service du pôle sanitaire Nord
constituent la dernière étape de la restructuration et du rééquilibrage territorial de l’offre de
soins en Nouvelle-Calédonie. La mise en service du pôle sanitaire Nord est en effet intervenue
après la livraison du nouveau bâtiment du centre hospitalier territorial à Nouméa en
janvier 2017 et du rapprochement d’établissements sanitaires publics et privés sur un site
unique à Nouméa constituant le «
médipôle
»
6
. De plus, les cliniques privées de Nouméa se
sont regroupées sur le site de Nouville en septembre 2018.
Le centre hospitalier territorial implanté à Nouméa est le siège du service d’aide médicale
urgente. Il dispose seul d’une autorisation pour les soins intensifs et de réanimation néonatale
et des adultes. Persistent alors des transferts de patients originaires des provinces Nord, des
Iles et du Sud, par voie terrestre ou aérienne vers le médipôle. Le centre hospitalier territorial
4
«
En grande partie constituée de personnes situées à moins d’une heure trente de Nouméa
»., page 19
5
Direction des affaires sanitaires et sociales de la Nouvelle-Calédonie, «
demande de régulation des autorisations détenues par
le centre hospitalier du Nord et demande de validation du programme capacitaire du nouvel hôpital de Koné
», présentation
devant le congrès, octobre 2014.
6
Le Médipôle accueille le centre hospitalier territorial, le centre privé de soins de suite et de réadaptation, le centre privé de
radiothérapie de Nouvelle-Calédonie et l’Institut Pasteur de la Nouvelle-Calédonie.
11
exerce par ailleurs une activité de chirurgie cardiaque et de cardiologie interventionnelle dans
le cadre de missions réalisées sur place par une équipe de l’institut mutualiste Montsouris.
1.1.2
La livraison du pôle sanitaire de Koné
Le financement des études et des travaux du pôle sanitaire de Koné a été organisé par une
convention du 2 janvier 2014
7
signée entre la Nouvelle-Calédonie, la province Nord, l’agence
sanitaire et sociale, le centre hospitalier du Nord et le centre hospitalier spécialisé. L’objet de
cette convention porte sur la réalisation d’une construction d’une surface hors œuvre brute
8
de 6 350 m
2
.
En application de l’article 2 de la convention, la province Nord a mis «
à disposition
gratuitement à disposition à la Nouvelle-Calédonie un terrain viabilisé d’une surface totale
d’environ six hectares durant le temps de déroulement de l’opération
». L’article suivant de ce
document précise que le maître d’ouvrage de l’opération de construction du pôle sanitaire de
Koné est la Nouvelle-Calédonie.
Selon les termes de l’article 4 de cette convention, «
le coût d’objectif fin de chantier toutes
dépenses confondues
» était fixé à 3,9 MdF CFP. Le financement était, en application de
l’article 10 répartit de la manière suivante :
État : 897 MF CFP ;
Province Nord : 274 MF CFP ;
Agence sanitaire et sociale : 2003,8 MF CFP ;
Centre hospitalier du Nord : 725,2 MF CFP.
L’article 10 de la convention précise que le centre hospitalier spécialisé et l’agence sanitaire
et sociale apporteront un financement respectif de 100 MF CFP pour tenir compte
« de leurs
besoins propres
» dans l’activité du pôle sanitaire de Koné. Ces deux montants s’inscrivent en
réduction de la participation du centre hospitalier du Nord ainsi réduite à 525,2 MF CFP. Les
sommes correspondantes sont versées au centre hospitalier du Nord par les deux organismes
sous forme de subventions d’investissement.
Un avenant à la convention du 2 janvier 2014 a été signé par l’ensemble des parties
le 16 mars 2015 pour prendre en compte de l’évolution des coûts de l’opération
9
. Cet avenant
retient un coût final estimé de 6,415 MdF CFP (contre 3,9 MdF CFP initialement) et modifie la
participation de l’agence sanitaire et sociale à 3,724 MdF CFP et celle du centre hospitalier du
Nord à 1,520 MdF CFP. Le financement complémentaire de 100 MF CFP de l’agence
sanitaire et sociale au titre de «
ses besoins propres
» dans le pôle sanitaire était inchangé,
mais celui du centre hospitalier spécialisé a été élevé à 200 MF CFP.
Un second avenant a été signé le 7 septembre 2015 par les parties prenantes à la construction
du pôle sanitaire pour caler le coût définitif de l’opération à 6,690 MdF CFP, élever alors la
participation de l’agence sanitaire et sociale à 3,739 MdF CFP, nonobstant le financement
complémentaire de 100 MF CFP pour ses besoins propres, et fixer la participation du centre
hospitalier du Nord à 1,780 MdF CFP. Au final, après déduction des participations
complémentaires de l’agence sanitaire et sociale (100 MF CFP) et du centre hospitalier
spécialisé (200 MF CFP), la participation du centre hospitalier du Nord s’établit à 1,480 MdF
7
Convention relative au financement et à l’organisation du suivi des études et travaux du pôle sanitaire de Koné, 2 janvier 2014.
8
La surface hors œuvre brute est égale à la somme des surfaces de chaque niveau, des surfaces des toitures, des balcons et
des surfaces non closes situées au rez-de-chaussée, y compris l’épaisseur des murs.
9
A la livraison la surface du bâtiment était d’environ 9 100 m² dans œuvre auxquels s’ajoutaient les travaux d’aménagement
extérieur et de l’unité d’hémodialyse (environ 300 m² dans œuvre). Source : https://secal.nc/projets/construction-du-pole-
sanitaire-du-nord-a-kone/
12
CFP, soit 22 % du coût de la construction. Ce montant est supérieur de 954,8 MF CFP à la
participation initialement prévue par la convention de 2014
10
.
Financement du pôle sanitaire Nord
MF CFP
Initial
Avenant n°1
Variation
Avenant n°2
Variation avec l’initial
État
897,0
897,0
0,0
0,0 %
897,0
0,0
0,0 %
Province Nord
274,0
274,0
0,0
0,0 %
274,0
0,0
0,0 %
Agence sanitaire et sociale
2 103,8
3 824,0
1 720,2
81,8 %
3 839,0
1 735,2
82,5 %
Centre hospitalier spécialisé
100,0
200,0
100,0
100,0 %
200,0
100,0
100,0 %
Centre hospitalier du Nord
525,2
1 220,0
694,8
132,3 %
1 480,0
954,8
181,8 %
Total
3 900,0
6 415,0
2 515,0
64,5 %
6 690,0
2 790,0
71,5 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après la convention de financement (janvier 2014) et ses avenants
(mars 2019 et septembre 2015)
Le financement de la participation du centre hospitalier du Nord (1,480 MdF CFP) a été permis
par deux emprunts signés fin 2015 et d’un montant égal, soit 740 MF CFP, auprès de l’agence
française de développement et de la caisse des dépôts et consignation. Les durées de
remboursement étaient respectivement fixées à 20 ans et 30 ans. Au mois de novembre 2021,
le centre hospitalier du Nord avait encaissé 1,474 MdF CFP de produits relatifs aux deux
emprunts et le capital restant dû s’élevait à 1,119 MdF CFP.
L’article 7 de la convention
du 2 janvier 2014
signée entre la Nouvelle-Calédonie, la province
Nord, l’agence sanitaire et sociale, le centre hospitalier du Nord et le centre hospitalier
spécialisé prévoit que «
à la fin des opérations objet de la présente convention, la mise à
disposition de l’ouvrage du bâtiment principal
» devait s’effectuer «
concomitamment du
mandataire à la Nouvelle-Calédonie, de la Nouvelle-Calédonie au centre hospitalier du Nord
et du centre hospitalier du Nord aux futurs utilisateurs
». Enfin, l’article 9 précise que
« le
régime des amortissements des immobilisations transférées sera précisé au moment de leur
mise à disposition
».
Une «
convention de transfert de gestion de dépendances du domaine public de la Nouvelle-
Calédonie
», a été signée le 8 juin 2018 entre la Nouvelle-Calédonie et le centre hospitalier du
Nord, sans que celle-ci ne précise le régime des amortissements de ces immobilisations. À ce
jour, les modalités d’amortissement des immobilisations constitutives du pôle sanitaire de
Koné entre le centre hospitalier du Nord et la Nouvelle-Calédonie ne sont pas fixées
11
.
Conclure à court terme avec la Nouvelle-Calédonie,
une convention déterminant les modalités d’amortissement des immobilisations dont
la gestion a été transférée par la Nouvelle-Calédonie au centre hospitalier du Nord en
application de l’article 9 de la convention du 2 janvier 2014 relative au financement et à
l’organisation du suivi des études et des travaux du pôle sanitaire de Koné.
En réponse aux observations de la chambre, le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie
indique dans son courrier du 22 février 2022 que le démarrage du calcul des amortissements
reste subordonné au transfert de l’établissement de l’affectant, la Nouvelle-Calédonie, à
l’affectataire, le centre hospitalier Nord, ce qui est suspendu à l’acceptation par le payeur de
10
La participation initiale était fixée à 725,2 MF CFP – 200 MF CFP soit 525,2 MF CFP.
11
Le compte 23 «
immobilisation en cours
» enregistre à son débit les dépenses afférentes aux immobilisations non
terminées ou mises en service à la fin de chaque exercice. Les opérations comptabilisées suite à la mise en service du
bâtiment de Koné en 2018 n’ont pas été transférées du compte 23 au compte 21 «
immobilisations corporelles
» et
l’amortissement de ces biens n’est pas entamée à ce jour. À la fin de l’exercice 2020, il restait 1,5 MdF CFP à intégrer.
13
la Nouvelle-Calédonie, du bilan de clôture de l’opération de construction du centre hospitalier
réalisée par un groupement d’entreprises.
La mise en exploitation du troisième site du centre hospitalier du Nord dans le bâtiment partagé
avec le pôle sanitaire de Koné était initialement fixée au 1
er
août 2018. Cette échéance a été
décalée au 21 novembre 2018 en raison de travaux supplémentaires destinés à faire
disparaître une bactérie dans le circuit d’eau. Ce retard a fait l’objet d’une information
présentée lors d’un conseil d’administration extraordinaire du centre hospitalier du Nord le 31
juillet 2018.
Les premières charges d’exploitation ont cependant été payées dès le premier semestre 2018.
Ces charges résultaient d’une «
marche à blanc
», c’est-à-dire d’une mise en exploitation
technique accompagnée d’opérations de contrôles préalables à la livraison complète du
bâtiment intervenue au mois de juin. De cette date jusqu’à la mise en service définitive au mois
de novembre, des tests de fonctionnalité ont été réalisés dans des domaines variés tels que
la sécurité des personnes, l’électricité, les installations thermiques, la sécurité incendie, le
fonctionnement des installations médicales, la sécurité des appareils sous pression (par
exemple en stérilisation médicale) et la qualité des fluides médicaux ainsi que de l’eau. Le
service de radiologie, en particulier le scanner, a fonctionné d’emblée à partir du mois d’août.
Les charges résultant de la préparation à l’ouverture se sont établies à 193 MF CFP en 2018.
L’année suivante, le fonctionnement en année pleine du bâtiment a engendré des charges
supplémentaires de 129 MF CFP.
Charges supplémentaires liées à la livraison du site de Koné
En MF CFP
2018
2019
Total
Électricité et eau
22
29
51
Fournitures hôtelières
15
51
94
Atelier
14
Administration générale
14
Maintenance
85
1,2
86,2
Audit externe - traitement de l’eau
13
13
Hygiène, sécurité, prestations de service médical
30
48
78
Total
193
129,2
322,2
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers 2018 et 2019
A la suite de la livraison des équipements destinés au nouveau bâtiment de Koné, les dotations
aux amortissements ont progressé de 116,8 MF CFP en 2019.
Les activités du pôle sanitaire de Koné exploitées par le centre hospitalier spécialisé, la
province Nord et l’agence sanitaire et sociale sont hébergées dans les murs du bâtiment
d’environ 9 100 m
2
livré en 2018 et dont le centre hospitalier du Nord dispose de la
jouissance
12
. Les surfaces occupées s’établissent à 112,8 m
2
pour le centre hospitalier
spécialisé, 129,6 m
2
pour la province Nord et 19 m
2
pour l’agence sanitaire et sociale. En
l’absence convention déterminant les conditions juridiques et financières de l’occupation de
ces surfaces entre ces partenaires, les coûts d’exploitation du bâtiment sont actuellement
supportés en intégralité par le centre hospitalier Nord. Celui-ci estime, qu’au regard de la
surface occupée, la charge à répartir représente un coût annuel d’1 MF CFP.
12
En application de la «
convention de transfert de gestion de dépendances du domaine public de la Nouvelle-Calédonie
», signée
le 8 juin 2018 entre la Nouvelle-Calédonie et le centre hospitalier du Nord.
14
1.1.3
Un projet d’établissement à développer
L’article 50 de la délibération n°46 du 21 décembre 1999, prévoit que le centre hospitalier du
Nord adopte un projet d’établissement pour une durée maximale de cinq ans. Jusqu’en 2020,
l’établissement disposait d’un projet d’établissement qui avait été adopté le 29 octobre 2015
pour une période de cinq années. Le projet précédent visait principalement à préparer la
transformation en trois sites de l’établissement qui était conditionnée par l’ouverture du pôle
sanitaire de Koné.
La motivation de la création du site de Koné (extrait du projet d’établissement
13
)
Selon le projet d’établissement de 2015, le «
redéploiement sur Koné a ainsi pour ambition de faire face
aux fuites :
•
de patientèles par :
o
la mise en cohérence des trois sites et la création d’un SMUR ;
o
la présence sur le futur pôle sanitaire d’une offre mutualisée (comportant dans
ses murs un centre médico-psychologique, un centre médicosocial, un
dispositif de prévention sanitaire, un guichet unique dédié à la prise en charge
sociale des patients) ;
o
la création d’un hospitel en capacité de réguler les problématiques de
déplacement des patients et de leurs proches (accouchements, hôpital de jour,
éducation thérapeutique, séjour de rupture…) ;
(…)
•
des spécialités par :
o
le franchissement des seuils d’activités susceptibles de rendre attractif
l’exercice médical des praticiens spécialités (ORL, radiologue, ophtalmologue,
gynécologue-obstétricien, chirurgien, anesthésiste…),
o
la mise à disposition d’un plateau technique moderne doté d’un scanner ;
o
la concentration de toutes les prises en charge aiguës sur un site unique,
déclinées par filières et en coordination avec tous les partenaires du CHN
(province Nord, CHT, CHS, ASSNC).
».
Les axes du projet d’établissement de 2015-2020 étaient les suivants :
«
diversifier l’offre de soins hospitaliers dans le Nord ;
améliorer l’accessibilité des soins hospitaliers ;
adapter les organisations et les compétences aux parcours de soins ;
améliorer la qualité, la sécurité, la performance et l’efficience des prises en
charge ;
dynamiser le management administratif médical et soignant du CHN ;
13
Page 16 du document.
15
améliorer les conditions d’exercice professionnel de chacun et développer
les compétences nécessaires à la réalisation du projet établissement ;
développer une politique de gestion performante pour optimiser les
financements et garantir l’équilibre financier du CHN ;
développer la fréquentation des sites du CHN (coopérations, hôtellerie,
communication…) ;
optimiser le maillage sanitaire provincial et hospitalier pour limiter les superpositions et
organiser des chemins cliniques pertinents et concertés.
».
Le projet d’établissement de 2015-2020 était basé sur un projet médical, un projet de soins,
un projet qualité et gestion des risques, un projet de gestion et de gouvernance, un projet
social et un projet logistique. En septembre 2021, le projet 2015-2020 n’avait pas fait l’objet
d’une évaluation présentée en conseil d’administration de manière à préparer les travaux
d’élaboration du prochain projet quinquennal.
La chambre invite l’établissement à réaliser cette évaluation et à lancer l’élaboration du
prochain projet d’établissement en tenant compte des bonnes pratiques mises en œuvre au
centre hospitalier du Nord pour la maîtrise de la pertinence des prescriptions médicales.
La maîtrise des prescriptions médicales
L’informatisation des prescriptions médicales, mise en place au centre hospitalier du Nord de manière
progressive entre 2017 et 2021, facilite le contrôle de la pertinence des prescriptions et de maîtrise des
dépenses pharmaceutiques et médicotechniques et des dépenses qui en résultent.
Le centre hospitalier du Nord dispose d’un livret pharmaceutique régulièrement mis à jour par la commission
médicale dont les médecins ne peuvent s’écarter que de manière exceptionnelle et motivée. Cette situation
permet à la pharmacie de l’établissement de s’approvisionner de manière plus efficiente en garantissant par
exemple un volume de commande minimum auprès des fournisseurs. Concrètement, la prescription est
réalisée par l’intermédiaire d’un système d’information qui ne propose que les produits inscrits au livret du
centre hospitalier à l’aide d’un menu déroulant. Ce mode de prescription informatisé et encadré appelle une
gestion dynamique des stocks de la pharmacie afin d’assurer la disponibilité permanente des produits inscrits
au livret. La chambre a pu vérifier à l’aide de tests réalisés avec le pharmacien au mois d’août 2021, que la
disponibilité des éléments du livret est effective.
Le contrôle de la pertinence des prescriptions des analyses de biologie médicale est également un enjeu pris
en compte par le centre hospitalier du Nord. En ce sens, le biologiste peut proposer au médecin prescripteur
de réaliser des examens différents de ceux initialement prescrits ou encore de ne pas réaliser l’ensemble des
examens prévus par la prescription. La chambre a pu vérifier que cette pratique est exercée au centre
hospitalier du Nord.
Plus de trois ans après l’ouverture du site de Koné qui était une étape importante du
développement du centre hospitalier, mais qui ne constitue pas une fin en soi, l’établissement
doit désormais procéder à l’évaluation de son projet précédent et adopter un nouveau projet
d’établissement afin de déterminer ses perspectives stratégiques et de gestion ainsi que les
pistes de croissance de l’activité pour la période 2022-2027.
Procéder à l’évaluation du projet d’établissement
2015-2020 et adopter un nouveau projet d’établissement pour une période de cinq ans,
conformément à l’article 50 de la délibération n° 46 du 21 décembre 1999.
Conclusion intermédiaire
L’implantation d’un troisième site du centre hospitalier du Nord sur la commune de Koné à la
fin de l’année 2018 constitue la réponse du territoire aux besoins de santé de la population du
Nord de la Nouvelle-Calédonie et recompose l’offre sanitaire entre le Nord et le Sud. Implanté
au sein d’un pôle sanitaire pluridisciplinaire, ce troisième site est devenu le siège du centre
hospitalier du Nord.
16
Le pilotage de l’opération de construction du bâtiment abritant le pôle sanitaire a été réalisé
par le gouvernement. La Nouvelle-Calédonie a confié au centre hospitalier du Nord la
jouissance du bâtiment qui héberge les activités du pôle sanitaire. L’établissement doit
conclure une convention avec la Nouvelle-Calédonie pour fixer les modalités d’amortissement
des immobilisations de cet ensemble immobilier, une fois le bilan de clôture de l’opération de
construction accepté et les opérations comptables de transfert du bien réalisées.
Une convention de gestion doit en outre être conclue entre le centre hospitalier du Nord, le
centre hospitalier spécialisé, la province Nord et l’agence sanitaire et sociale qui exercent une
activité dans les locaux du pôle sanitaire de Koné afin de définir les modalités de répartition
des coûts d’exploitation des locaux qu’ils occupent.
Pour développer sa stratégie, le centre hospitalier du Nord doit évaluer son précédent projet
d’établissement et en adopter un nouveau, en application de l’article 50 de la délibération du
congrès n°46 du 21 décembre 1999. L’ouverture du site de Koné, siège administratif et
principal lieu d’exercice des activités de court séjour, implique de définir des d’objectifs de
développement des activités au cours des cinq prochaines années, en tenant des nouveaux
besoins de la population du Nord de la Nouvelle-Calédonie
1.2
Les activités du centre hospitalier du Nord
1.2.1
Le dimensionnement capacitaire
La mise en service du nouvel hôpital à Koné le 21 novembre 2018, s’est accompagnée de
l’installation, sur ce site, d’un scanner, de la création d’une antenne du service mobile
d’urgence et de réanimation ainsi que du transfert de 14 lits de chirurgie et de neuf lits
d’obstétrique installés jusqu’alors sur le site du centre hospitalier du Nord à Koumac. Le site
de Koné bénéficiait en 2018
14
de 20 lits de chirurgie, 12 lits d’obstétrique, dix lits de médecine
et de cinq lits de surveillance continue. En complément, dix nouveaux lits de médecine et cinq
places d’hôpital de jour ont été mis en service en 2019.
14
Arrêté n°2015-53/GNC du 20/01/2015 portant autorisation relative aux capacités d’hospitalisation, aux activités de soins et à
l’exploitation d’équipements lourds par le centre hospitalier du Nord à compter de l’ouverture du complexe hospitalier de Koné.
17
L’encadrement règlementaire des activités d’hospitalisation en Nouvelle-
Calédonie
La délibération n°429 du 3 novembre 1993 portant organisation sanitaire et sociale de la Nouvelle-Calédonie,
soumet l’installation des lits et places
15
, des équipements lourds
16
et de certaines activités de soins
17
à une
autorisation préalable du gouvernement de la Nouvelle-Calédonie.
En outre, la délibération n°171 du 25 janvier 2001 relative à la carte sanitaire et aux schémas d’organisation
sanitaire de la Nouvelle-Calédonie, fixe à l’offre de soins déterminée par la délibération du 3 novembre 1993,
des indices de besoins qui se déclinent sous la forme d’un nombre de lits et de places pour 1 000 habitants
pour les installations de soins et d’un nombre global d’appareils pour les équipements lourds.
En sus de l’offre hospitalière, les trois provinces assurent la gestion de centres médico-sociaux orientés sur
les soins de santé primaire, les petites urgences, les soins infirmiers et les programmes en matière de
protection maternelle et infantile, de surveillance des grossesses, de suivi et de vaccination des enfants.
Certains centres médico-sociaux disposent de lits d’observation, qui n’entrent pas dans le champ de la
délibération de 1993.
Les sites de Koumac et Poindimié ont conservé chacun leur antenne d’urgences ainsi
que 14 lits de médecine, deux places d’hôpital de jour et deux lits d’unité d’hospitalisation de
courte durée. Le site de Poindimié est aussi le lieu d’implantation des 28 lits de moyen séjour.
Les capacités d’hospitalisation du centre hospitalier du Nord reposent ainsi à 78 % sur des
activités de court séjour. Cette proportion était de 68 % en 2016. Dans le court séjour, l’activité
de médecine représente 47 % des capacités, la chirurgie 19,6 % et l’obstétrique 11,8 %. Ces
proportions étaient respectivement de 46 %, 19,6 % et 14,7 % en 2016.
Implantation des capacités installées du centre hospitalier du Nord
En nombre de lits installés
2016 2017
2018
2019 2020 Variation
<21/11 >21/11
Médecine (14 Koumac, 14 Poindimié, 20 Koné)
28
28
28
38
48
48
20
Chirurgie (Koumac puis Koné depuis le 21/11/18)
14
14
14
20
20
20
6
Obstétrique (Koumac puis Koné depuis le 21/11/18)
9
9
9
12
12
12
3
Unité de surveillance continue (Koné)
0
0
0
5
5
5
5
Unité de courte durée (2 Koumac et 2 Pondimié)
4
4
4
4
4
4
0
Places d'hôpital de jour (2 Koumac, 2 Pondimié
et 5 Koné)
4
4
4
4
9
9
5
Centre de périnatalité (2 Koumac et 2 Poindimié)
2
2
2
4
4
4
2
Capacitaire en médecine, chirurgie et obstétrique
61
61
61
87
102
102
41
Médecine physique et réadaptation (Poindimié)
14
14
14
14
14
14
0
Soins de suite et de réadaptation (Poindimié)
14
14
14
14
14
14
0
Capacitaire en moyen séjour
28
28
28
28
28
28
0
Total des lits
89
89
89
115
130
130
41
Source : chambre territoriale des comptes, à partir des données de l’établissement
Deux écarts existent entre le nombre de lits et places effectivement installés et le programme
capacitaire autorisé par l’arrêté du 20 janvier 2015 :
15
La règlementation porte sur les lits d’hospitalisation complète, les places en structures de soins alternatives à l’hospitalisation
(hospitalisation de jour ou de nuit) dans les disciplines suivantes : médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, soins de suite et
de réadaptation, soins de longue durée.
16
Il s’agit des appareils d’imagerie médicale (scanners, imagerie à résonance magnétique, appareil de scintigraphie) et des
équipements permettant des traitements spécialisés (caisson hyperbare, appareils d’hémodialyse, de radiothérapie, appareil de
destruction des calculs).
17
Il s’agit notamment des urgences, de la dialyse, des transplantations d’organes, des greffes de tissus, du traitement des grands
brûlés, de la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, la médecine nucléaire et la radiothérapie, la réanimation, la néonatalogie et
la réanimation néonatale, les activités de procréation médicalement assistée et de diagnostic prénatal.
18
les difficultés de recrutements de médecins anesthésistes réanimateurs ne
permettent pas au centre hospitalier du Nord d’assurer le fonctionnement
d’une unité de surveillance continue. Par conséquent, les cinq lits installés
(sur les six autorisés) fonctionnent comme une unité d’hospitalisation de
courte durée
18
;
la mise en service de 28 lits de moyen séjour sur le site de Koumac devait,
selon les termes de l’arrêté du 20 janvier 2015, «
être précisée par le projet
d’établissement du centre hospitalier du Nord
». Celui-ci a bien identifié
l’installation de 14 lits «
de soins de suite polyvalents
»
19
et de 14 lits de
«
réhabilitation
psycho-sociale
et
de
remédiation
cognitive
et
fonctionnelle
»
20
mais ceux-ci n’ont finalement pas été mis en service, en
raison de l’absence de financement pour la remise aux normes et la
réhabilitation du bâtiment de Koumac.
En sus des lits et places et des activités d’urgences, le centre hospitalier du Nord, dispose
d’un laboratoire, d’une pharmacie et d’un service d’imagerie
21
centralisés sur le site de Koné.
De plus sur ce même site, trois salles de bloc opératoires, deux salles d’obstétrique et une
salle d’explorations fonctionnelles ont été installées. Les sites de Koumac et de Poindimié ne
disposent pas de bloc opératoire. Ils peuvent réaliser des examens de biologie urgente sous
la supervision du laboratoire central.
En chirurgie, les spécialités exercées par le centre hospitalier du Nord portent principalement
sur le viscéral, l’orthopédie traumatologique et la gynéco-obstétrique.
En gynécologie obstétrique, le service assure la présence permanente d’une équipe
pluridisciplinaire capable de faire face aux urgences chirurgicales et de conditionner et
stabiliser les patientes nécessitant une prise en charge sur un autre site : les accouchements
présentant des complications potentielles (sièges, gémellaires, diabétiques…) sont dirigés, si
possible avant terme, vers le centre hospitalier territorial.
Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète par le centre hospitalier du
Nord est limité en raison d’une offre de soins libérale médicale et paramédicale restreinte et
en raison de l’absence de services de soins à domicile
22
.
1.2.2
L’activité des services
Les services de médecine, chirurgie et d’obstétrique forment l’activité de «
court séjour
» pour
laquelle le patient est admis de quelques heures à huit jours.
18
L’unité d’hospitalisation de courte durée est indispensable au service d’urgence. Cette unité permet une surveillance rapprochée
des patients admis aux urgences et nécessitant une évaluation prolongée avant une orientation vers un autre service (médecine
ou chirurgie par exemple) ou un retour à domicile.
Par ailleurs, l’unité de surveillance continue offre un niveau de soins intermédiaire entre la réanimation et les unités
d’hospitalisation conventionnelle. Cette unité assure la prise en charge de patients instables ou susceptibles de présenter une
défaillance vitale et dont l’état clinique nécessite une surveillance soutenue. Les patients y sont admis après une prise en charge
au service des urgences, au bloc opératoire ou tout autre service de soins. La durée de séjour est variable, elle est en moyenne
de deux à quatre jours. Passé ce délai, le patient devrait être orienté vers le service le plus adapté à son état de santé
19
Destinés, selon les termes du projet à des patients en phase de soins «
non aigus, physiquement ou psychiquement
dépendants, souvent isolés socialement ou en attente de solutions d’aval
», projet d’établissement page 76.
20
Destinés à accueillir «
tous les patients nécessitant une hospitalisation (sauf sous contrainte) sur de courtes durées (inférieures
à 1 mois) ; à prendre en charge les patients chroniques (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, psychose et
dépression). L’unité assurera après la phase aigüe de la maladie, la continuité des soins en vue d’un retour vers une existence
autonome sur une durée d’1 à 2 ans ; maintenir les acquis pour les patients vieillissants n’ayant pas de possibilité de réinsertion.
».
Projet d’établissement page 78.
21
Le service de radiologie du centre hospitalier du Nord se compose d’un scanner, de tables de radiologie conventionnelle, d’un
appareil panoramique dentaire et de mammographes sur le site de Koné ainsi que d’une table de radiologie conventionnelle sur
chacun des sites de Koumac et Poindimié.
22
En particulier pour ce qui concerne les possibilités offertes aux particuliers pour louer du matériel adapté à une convalescence
à domicile tels que des lits à hauteur variable, des fauteuils roulants ou des matelas médicaux.
19
Les services de moyen séjour accueillent, a contrario, des patients le plus souvent placés en
situation de convalescence pour des durées plus longues. Le moyen séjour a pour objet la
rééducation ou la réadaptation du patient pour lui permettre de s’adapter au mieux aux
contraintes temporaires ou définitives de ses conditions de vie qui résultent de son état de
santé afin de préparer le retour dans son lieu de vie.
1.2.2.1
Les volumes d’activité
Le centre hospitalier du Nord mesure l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique travers le
volume des entrées constatées dans ces services. Les entrées correspondent alors à la notion
de séjour. Le nombre total d’entrées d’un service est égale à la somme du nombre des entrées
directes de patients admis depuis l’extérieur de l’établissement et du nombre d’entrées par
transfert des patients en provenance d’une autre discipline pratiquée dans l’établissement.
Entre 2016 et 2020, le nombre d’entrées dans les services de court séjour du centre hospitalier
du Nord a progressé de 5,9 %. Cette croissance masque cependant la baisse de l’activité de
court séjour observée en 2020 qui résulte de la diminution de 32 % des entrées en médecine
et de 1,7 % des entrées en chirurgie. Les entrées en obstétrique ont cependant progressé
de 3,1 % cette même année.
La baisse des entrées constatée en 2020 dans les services de court séjour du centre
hospitalier du Nord tient à la mise en œuvre par la Nouvelle-Calédonie d’un confinement strict
entre le 24 mars et le 16 avril 2020 pour faire face aux premiers cas de Covid-19 identifiés sur
le territoire. Au cours de cette période, l’établissement a fermé la moitié des lits du service de
chirurgie pour les orienter sur l’hospitalisation et la prise en charge de patients en attente de
leur résultat au dépistage du Covid-19. Le nombre de lits de médecine a alors été réduit de
moitié pour pouvoir accueillir des patients de chirurgie. De plus, le service de chirurgie a été
fermé pendant deux semaines et les interventions programmées ont été décalées dans le
temps
23
.
En réalisant une comparaison entre 2016 et 2019 afin d’isoler les effets de la crise sanitaire,
le volume des entrées en court séjour a progressé de 24,1 % en quatre ans, soit de 28,9 % en
médecine, 33,7 % en obstétrique et de 2 % en chirurgie.
Le nombre d’accouchements a été réduit de 26 évènements en 2020 alors qu’il avait progressé
de 166 en 2019 suite à la mise en service de trois lits supplémentaires lors de l’ouverture du
site de Koné.
Activité des services de court séjour du centre hospitalier du Nord
En nombre d'entrées
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Médecine
2 162
2 301
2 072
2 786
1 897
- 265
- 12,3 %
Chirurgie
1 348
1 410
1 462
1 370
1 346
- 2
- 0,1 %
Soins continus et salle de réveil
160
143
160
360
513
353
220,6 %
Obstétrique
407
435
387
544
561
154
37,8 %
Nombre d’accouchements
236
238
256
422
396
160
67,8 %
Total
4 077
4 289
4 081
5 060
4 317
240
5,9 %
Source : chambre territoriale des comptes, à partir des données de l’établissement
En 2020, le centre hospitalier du Nord exerce majoritairement une activité de médecine (44 %)
et de chirurgie (31,2 %). L’activité d’obstétrique représente 13 % des entrées de l’année.
23
En 2020, 1 745 interventions ont été réalisées au bloc opératoire, soit une baisse de 8 % (- 152 interventions) par rapport à
2019.
20
Répartition des entrées en court séjour au centre hospitalier du Nord en 2020
Source : chambre territoriale des comptes, à partir des données de l’établissement
Le centre hospitalier du Nord mesure l’activité des services de moyen séjour en journées
d’hospitalisation
24
. Entre 2016 et 2020, le nombre de ces journées a diminué de plus de 13 %.
Cette baisse résulte du ralentissement de l’activité constatée au cours de l’année 2020 qui se
traduit par une diminution de 19,2 % des journées en soins de suite et réadaptation et de 1,32
% des journées en médecine physique et réadaptation.
La baisse de l’activité de moyen séjour en 2020 provient de la réorganisation de services de
court séjour au cours de la période de confinement de la population et de la réduction des
capacités d’accueil des services de moyen séjour du 15 octobre 2020 au 22 mars 2021 en
raison d’un effectif infirmier insuffisant et des difficultés à remplacer les personnels de ce corps
de métier.
Isolées des effets de la crise, les journées de moyen séjour ont diminué de 3,2 % entre 2016
et 2019.
Activité des services de moyen séjour du centre hospitalier du Nord
En nombre de journées
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Soins de suite et de réadaptation
2 984
2 506
2 811
3 463
2 797
- 187
- 6,3 %
Médecine physique et réadaptation
4 031
2 755
2 172
3 324
3 280
- 751
- 18,6 %
Total
7 015
5 261
4 983
6 787
6 077
- 938
- 13,37 %
Source : chambre territoriale des comptes, à partir des données de l’établissement
L’activité des urgences s’établissait à 18 013 passages entre 2020 contre 20 659 passages
l’année précédente. Nonobstant cette baisse conjoncturelle liée à la crise sanitaire, l’ouverture
du service d’accueil des urgences sur le site de Koné a engendrée une croissance de près
de 60 % des passages aux urgences du centre hospitalier du Nord entre 2018 et 2019.
La hausse de l’activité des urgences résulte probablement d’une diminution de la renonciation
aux soins de la part de la population relevant de la zone d’attractivité du centre hospitalier du
Nord ainsi que d’une réduction de l’orientation des patients vers les sites hospitaliers publics
et privés implantés à Nouméa.
24
C’est-à-dire du nombre de périodes de 24 heures passées par les patients dans les unités de moyen séjour au court d’une
année.
43,9%
31,2%
13,0%
11,9%
Médecine
Chirurgie
Obstétrique
Soins continus et salle de réveil
21
Le service mobile d’urgences et de réanimation opérationnel depuis mars 2019, a réalisé 246
sorties en 2019 et 329 sorties en 2020.
Activité des services d’urgence du centre hospitalier du Nord
En nombre de passages
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Poindimié
3 805
4 404
4 250
3 945
3 175
- 630
Koumac
7 999
8 741
7 900
6 614
5 582
- 2 417
Koné
869
10 100
9 256
8 387
Total
11 804
13 145
13 019
20 659
18 013
6 209
Source : chambre territoriale des comptes, à partir des données de l’établissement
1.2.2.2
Les durées moyennes de séjour
La durée moyenne de séjour mesure le nombre de journées réalisées sur une année divisée
par le nombre d'entrées. Elle participe à la mesure de l’activité d’un service et constitue une
approche simple de la productivité hospitalière. Plus la durée est courte, plus la productivité
est importante.
En 2020, les durées moyennes de séjour en court séjour sont en progression de 38,5 % au
centre hospitalier du Nord et s’établissent à 3,6 jours ce qui représente 1,2 journée de plus
qu’en 2016. Cette hausse est marquée depuis 2019 et résulte d’une modification du type de
patients pris en charge par le centre hospitalier du Nord depuis la mise en exploitation du site
de Koné. L’établissement assure en effet désormais, la prise en charge de patients en fin de
vie ou bénéficiant de soins en oncologie.
Durées moyennes de séjour au centre hospitalier du Nord
En jours de présence
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Médecine
3,6
3,5
3,9
4,1
5,4
1,8
50,0 %
Chirurgie
2,1
1,8
2,2
4,1
3,7
1,6
76,2 %
Soins continus et salle de réveil
1,8
1,4
1,6
2,3
1,1
-0,7
- 38,9 %
Obstétrique
2,9
3,0
3,3
4,1
4,1
1,2
41,4 %
Durée moyenne en court séjour
2,6
2,4
2,8
3,7
3,6
1,0
38,5 %
Soins de suite et de réadaptation
30,8
35,3
36,5
56,8
40,5
9,7
31,5 %
Médecine physique et réadaptation
47,4
43,7
28,2
41,0
47,5
0,1
0,2 %
Durée moyenne en moyen séjour
39,1
39,5
32,4
48,9
44,0
4,9
12,5 %
Source : chambre territoriale des comptes, à partir des données de l’établissement
1.2.2.3
Les taux d’occupation des lits
Le taux d’occupation des lits
25
est un indicateur de performance qui permet de s’assurer que
le nombre de lits installés correspond aux besoins de la population et que le capacitaire d’un
nouveau bâtiment n’est ni surdimensionné (taux d’occupation inférieur à la cible) ni sous
dimensionné (taux d’occupation supérieur à la cible).
Entre 2016 et 2020, le taux d’occupation moyen du court séjour était de 52,3 %. En 2020, le
nombre de lits exploités en service de médecine a été divisé par deux pendant la période de
confinement strict pour pouvoir accueillir des patients de chirurgie. De plus la moitié du service
25
Le taux d’occupation (en %) = (nombre de journées réalisées/365) / nombre de lits installés*100.
22
de chirurgie a été dédiée à l’accueil de patient en attente du résultat de leur test covid. Les
taux d’occupation des lits de l’année 2020, s’établissent à 60,3 % en médecine, à 68,6 % en
chirurgie et à 53,1 % en obstétrique. En 2019, année non concernée par la crise sanitaire, les
taux d’occupation s’élevaient respectivement à 77,7 %, 77,5 % et à 51,5 % pour la médecine,
la chirurgie et l’obstétrique.
En moyen séjour, le taux d’occupation du service n’a pas dépassé 69 % entre 2016 et 2020
et s’établissait à 66 % en 2019 et 59 % en 2020. L’absence de chambre seule sur les sites de
Poindimié et Koumac (contrairement au site de Koné qui dispose de 60 % de chambres seules)
a une incidence sur le taux d’occupation des services en raison des patients qui nécessitent
un isolement médical.
Taux d’occupation des lits du centre hospitalier du Nord
En pourcentage (%)
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Médecine
76,7
77,9
78,8
77,7
60,3
- 0,2
Chirurgie
58,4
53,7
67,9
77,5
68,6
0,1
Soins continus et salle de réveil
20,2
13,6
17,9
44,8
32,1
0,1
Obstétrique
36,0
39,7
39,2
51,5
53,1
0,2
Total courts séjour
47,8
46,2
51,0
62,9
53,5
0,1
Soins de suite et de réadaptation
58,0
49,0
55,0
68,0
55,0
0,0
Médecine physique et réadaptation
79,0
54,0
43,0
65,0
64,0
- 0,2
Total moyens séjour
69,0
51,0
49,0
66,0
59,0
- 0,1
Source : chambre territoriale des comptes, à partir des données de l’établissement
En outre, les difficultés de recrutement de personnel médical et de personnel paramédical,
notamment infirmer ainsi que la rotation importante de ces personnels, limite la capacité de
l’établissement à faire progresser les taux d’occupation des lits. La chambre invite le centre
hospitalier du Nord à travailler à la résolution de cette problématique.
1.2.3
Les coopérations médicales
1.2.3.1
Les coopérations avec le centre hospitalier territorial
Le centre hospitalier du Nord dispose de coopérations avancées avec le centre hospitalier
territorial situé à Nouméa. Une convention fixant le cadre général de ces coopérations a été
signée le 1
er
mars 2004 entre les deux établissements. Ce document pose le principe d’une
«
mise à disposition de personnels médicaux ou autres pour des missions ponctuelles de
remplacement
» ainsi que «
d’assistance et d’expertise dans les domaines de l’organisation
médicale et technique, notamment en ce qui concerne la maintenance biomédicale et
l’informatique
». Les mises à disposition doivent être précisées au cas par cas par le biais de
conventions de mise à disposition spécifiques.
Afin de garantir la continuité des soins, ces coopérations sont mises en œuvre en gynécologie-
obstétrique, en pédiatrie et en imagerie médicale.
En gynécologie-obstétrique
26
, cette coopération permet d’assurer des consultations de
gynécologie et d’obstétrique ainsi que la permanence des soins. Cette convention permet au
service de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier du Nord de fonctionner dans des
26
Une première convention a été signée entre les deux établissements le 11 mars 2010. Une deuxième convention de gynécologie
a été signée le 16 décembre 2011 entre les deux établissements et la Province Nord. Celle-ci a fait l’objet d’un avenant en 2015
autre titre de l’adaptation des modalités financières de la mise en œuvre de la convention.
23
conditions opérationnelles de sécurité. Elle est la garantie de la continuité du suivi de la santé
des femmes du nord du territoire et des accouchements.
À ce titre le centre hospitalier du Nord prend en charge la rémunération de 2,5 équivalents
temps plein d’assistants hospitalier ainsi que la rémunération des astreintes et l’intégralité de
la prime multi-sites versés aux médecins concernés pour un montant total annuel
de 50,32 MF CFP. Le centre hospitalier du Nord s’engage par ailleurs à prendre en charge les
frais de transport et d’hébergement des praticiens.
En pédiatrie, cette coopération permet d’assurer des consultations de pédiatrie et la
permanence des soins cinq jours par semaine avec un pédiatre d’astreinte. Son coût s’établit
à 11,42 MF CFP par an.
En imagerie médicale, cette coopération permet d’assurer la permanence des soins du centre
hospitalier du Nord par la présence d’un radiologue du centre hospitalier territorial trois jours
par semaine et par une interprétation à distance des scanners et des clichés de radiologie les
autres jours. Le coût de cette coopération était de 20 MF CFP en 2016 et 2017 et de 12 MF
CFP en 2018, un radiologue ayant été recruté pendant six mois par le centre hospitalier du
Nord, réduisant ainsi le volume des interventions du centre hospitalier territorial réalisées en
2018.
La convention de coopération en imagerie a été renouvelée et ajustée en 2019
27
. Elle précise
les conditions de la mise à disposition par le centre hospitalier territorial de 0,6 équivalent
temps plein de praticien hospitalier spécialisé en imagerie pour un montant de 15,7 MF CFP
en 2019 et 20 MF CFP en 2020. En 2021, l’établissement a choisi de contractualiser avec des
radiologues libéraux pour un montant de 12,4 MF CFP.
Par ailleurs, les patients du centre hospitalier du Nord bénéficient de consultations avancées
réalisées par des praticiens du centre hospitalier territorial, notamment dans la prise en charge
de la douleur pour un montant annuel de 0,33 MF CFP et en gastro-entérologie pour un
montant de 0,34 MF CFP en 2020.
Le paiement par le centre hospitalier du Nord des prestations réalisées par le centre hospitalier
territorial au titre des conventions de coopérations et dont le montant annuel total s’élève
à 75 MF CFP en 2020 a fait l’objet de retards en raison des difficultés de trésorerie de
l’établissement. En 2020, le centre hospitalier du Nord a ainsi mis en paiement un montant
total de 90 MF CFP à destination du centre hospitalier territorial au titre de l’exécution des
conventions des exercices antérieurs. La chambre invite l’établissement à respecter les
échéances de paiement des conventions de coopération. Les retards de paiement des
sommes dues au centre hospitalier territorial ne sont pas compatibles avec la nécessité, pour
le centre hospitalier du Nord, de garantir la continuité des soins, en particulier en gynécologie
obstétrique et en pédiatrie.
1.2.3.2
Les coopérations avec des professionnels de santé libéraux
Diverses conventions ont été conclues entre le centre hospitalier du Nord et des professionnels
de santé libéraux. Ces conventions permettent de compléter l’offre de soins à disposition des
patients hospitalisés dans les domaines soignants et médicotechniques
.
Après la livraison du troisième site de l’hôpital à Koné en 2018, une convention a été conclue
avec l’association des radiologues du pacifique sud pour de la télé radiologie, principalement
de l’interprétation à distance de clichés réalisés sur place par les personnels du centre
hospitalier du Nord. Cette convention signée le 17 février 2019 et renouvelée le 17 février 2020
27
Convention du 12 juin 2019 relative à la coopération dans le domaine de l’imagerie médicale entre le centre hospitalier territorial
et le centre hospitalier du Nord.
24
a été conclue pour garantir la permanence des soins et la continuité du service de radiologie
du centre hospitalier du Nord. Des tarifs différenciés sont prévus en fonction de l’horaire et du
caractère urgent ou non de l’interprétation à réaliser. Le coût de cette convention a varié de
3,95 MF CFP en 2019 à 1,21 MF CFP en 2020.
En janvier 2021, en remplacement de la convention existante, une convention de télé
radiologie a été conclue avec une plateforme de radiologie métropolitaine pour un montant
prévisionnel de 12,4 MF CFP. L’établissement a prévu de conclure une nouvelle convention à
l’échéance de la convention actuelle, sur la base d’une sélection d’offres réalisée par une
plateforme d’achat hospitalière.
Par ailleurs, pour le bon fonctionnement du service de médecine de Koné, une convention a
été conclue avec un médecin libéral rhumatologue installée à Nouméa pour des vacations
auprès des patients hospitalisés au centre hospitalier du Nord ainsi que pour des consultations
sur le site de Koné. D’autres consultations du même type sont notamment organisées en
médecine générale et en cardiologie ainsi qu’avec des professionnels paramédicaux
(kinésithérapeute et orthophoniste) pour répondre principalement aux besoins des patients
des sites de Koumac et Poindimié. Le coût global des conventions passées avec les médecins
libéraux sur les trois sites de l’établissement s’élève à 31,8 MF CFP en 2020.
Conclusion intermédiaire
Le centre hospitalier du Nord organise son activité de court séjour autour de la médecine (44 %
des entrées en 2020), de la chirurgie (31 % des entrées en 2020) et de l’obstétrique (13 % des
entrées en 2020). Malgré une progression de l’activité entre 2016 et 2020, des marges
subsistent au regard du capacitaire en médecine, chirurgie et obstétrique.
Alors que l’activité de court séjour mesurée par les entrées présente une progression de 24 %
entre 2016 et 2019, la crise sanitaire a engendré en 2020 une diminution de 32 % des entrées
en médecine et de 2 % des entrées de chirurgie en même temps qu’un ralentissement de la
hausse de celles d’obstétrique, limitées à 2 %. La croissance des entrées de court séjour entre
2016 et 2020 ne s’établit donc qu’a 6 %.
L’activité de moyen séjour, exercée à Pondimié, diminue de 13 % entre 2016 et 2020. Sur la
seule année 2020 cette diminution atteint 10,4 % en raison de la crise sanitaire. Le taux
d’occupation moyen du court séjour s’établit en moyenne à 52 % entre 2016 et 2020.
Afin de garantir la continuité des soins, le centre hospitalier du Nord bénéficie de la coopération
du centre hospitalier territorial. Les conventions sont particulièrement développées en
obstétrique et en imagerie. Elles permettent à la population du Nord de bénéficier de
consultations avancées réalisées par des praticiens du centre hospitalier territorial.
L’établissement est également engagé dans des conventions avec des médecins et des
personnels paramédicaux, notamment pour les sites de Koumac et Poindimié. Il a aussi
organisé un partenariat avec des radiologues privés pour garantir la continuité de l’activité de
cette discipline.
L’existence de l’ensemble de ces partenariats, dont le coût s’élève à 105 MF CFP en 2020
(dont 75 MF CFP pour le centre hospitalier territorial) permet de garantir la permanence des
soins dans un contexte de difficultés de recrutement du personnel médical en raison de la
rareté des candidatures. La chambre invite le centre hospitalier du Nord à respecter, lorsque
la trésorerie le permet, les échéances de paiement des conventions conclues afin d’en
conserver le bénéfice pour les besoins de santé de la population du Nord.
25
1.3
La gouvernance et la stratégie de l’établissement
1.3.1
Une gouvernance à structurer
1.3.1.1
Les modalités d’administration de l’établissement
L’organisation et le fonctionnement du centre hospitalier du Nord sont règlementés par la
délibération du congrès n°46 du 21 décembre 1999 dont l’objet est relatif «
à la création,
l’organisation et au fonctionnement du centre hospitalier du Nord
». L’article 2 de ce texte
confère au centre hospitalier du Nord la forme d’
« un établissement public de la Nouvelle-
Calédonie doté de l’autonomie administrative et financière (…). Il est administré par un conseil
d’administration et dirigé par un directeur nommé par le gouvernement
».
L’article 19 de la délibération du 21 décembre 1999 dispose que le conseil d’administration est
composé de treize membres. Le président du conseil d’administration est nommé par le
congrès de la Nouvelle-Calédonie pour y représenter la Nouvelle-Calédonie. L’article 40,
prévoit que le directeur est l’ordonnateur de l’établissement. Les articles 37 et 38 de cette
délibération instituent une commission médicale d’établissement
28
et un comité technique
paritaire
29
, respectivement chargés de représenter les personnels médicaux et les personnels
non médicaux de l’établissement.
La chambre a pu vérifier que, conformément à l’article 28 de la délibération du 21
décembre 1999, le conseil d’administration se réunit au moins quatre fois par an. Le conseil
d’administration du centre hospitalier du Nord doit délibérer après que la commission médicale
d’établissement et le comité technique paritaire se soient prononcés sur la quasi-totalité des
points inscrits à ses séances. Ces instances se sont effectivement tenues entre 2016 et 2020
avec une réunion de la commission médicale et du comité technique organisée en amont de
chaque conseil d’administration lorsque les sujets inscrits à l’ordre du jour de celui-ci le
nécessitaient
30
. Le fonctionnement des instances de l’établissement a donc été effectif entre
2016 et 2020.
1.3.1.2
Un règlement intérieur à adapter
L’article 35 de la délibération du 21 décembre 1999 prévoit que le conseil d’administration de
l’établissement délibère sur le règlement intérieur de l’établissement. L’article 35 prévoit
notamment que le règlement intérieur détermine l’organisation administrative et médicale de
l’établissement et comporte un volet relatif aux droits et obligations des personnels de
l’établissement ainsi qu’un volet relatif au droit des patients hospitalisés et des consultants.
Lors du précédent contrôle de la chambre, celle-ci a recommandé au centre hospitalier du
Nord d’adopter une nouvelle version du règlement intérieur. Le conseil d’administration a donc
adopté un nouveau règlement intérieur le 4 décembre 2008. Ce document a ensuite été mis
à jour le 1
er
septembre 2009.
28
Dont les compétences et les règles de fonctionnement sont fixées par la délibération n° 72 du 1er août 1997 relative à la
commission médicale d'établissement des établissements publics territoriaux d'hospitalisation. L’article 5 de cette délibération
prévoit que la commission médicale se prononce notamment sur le projet d’établissement, l’organisation médicale, la démarche
qualité, la formation des personnels médicaux, les programmes d'investissement relatifs aux travaux et équipements matériels
lourds, les prévisions d’activité et les moyens associés, le budget et les effectifs médicaux.
29
L’article 4 du règlement intérieur prévoit que « Le comité technique paritaire est consulté sur l’ensemble des questions
concernant la politique générale de l’établissement, le budget, les comptes, les décisions modificatives, le plan de formation, le
tableau des emplois permanents, le règlement intérieur, les questions relatives aux problèmes d’hygiène et de sécurité. ».
30
Le conseil d’administration a été réuni 23 fois entre 2016 et 2020, ces réunions ont quasi systématiquement été précédées de
séances de la commission médicale et du comité technique.
26
Alors que la mise en service du troisième site de l’établissement à Koné depuis 2018 implique
des évolutions majeures dans son organisation administrative et médicale ainsi que dans le
fonctionnement de ses services, les conditions de travail de son personnel et les relations avec
sa patientèle, le règlement intérieur du centre hospitalier du Nord n’a pas été modifié depuis
près de treize ans. Malgré une mise à jour réalisée en 2009 portant sur les conditions
d’occupation de logements mis à disposition par le centre hospitalier, de nombreuses
dispositions du règlement intérieur de 2008 ne correspondent plus à la réalité de
l’établissement notamment pour ce qui concerne l’organisation administrative et médicale de
l’établissement ainsi que les relations entre les patients et l’établissement. Sans mise à jour
de son règlement intérieur, l’établissement s’expose à un risque juridique en cas de
contentieux avec un patient.
Par ailleurs, le règlement intérieur de l’établissement comporte en annexe un organigramme
qui ne correspond plus à la réalité des fonctions existantes dans l’établissement et dans lequel
une partie des personnes mentionnées, en particulier le directeur de l’établissement, ne fait
plus partie des effectifs. Une modification de cette annexe doit être engagée pour faire figurer
dans le règlement intérieur un organigramme fonctionnel conforme à l’organisation de
l’établissement.
Enfin, dans sa forme actuelle, le fonctionnement de l’établissement est basé sur une
gouvernance hospitalière simplifiée avec une administration pilotée par la direction qui rend
compte et fait adopter les décisions par les différentes instances et une hiérarchie médicale
basée sur des chefferies de services.
Depuis 2021, alors qu’elles ne sont pas inscrites dans le règlement intérieur, des réunions
mensuelles entre la direction, des membres de la commission médicale désignés par celle-ci
ainsi que des membres du comité technique paritaire désignés par celui-ci, autour de points
d’actualités et de gestion sont tenues.
La chambre invite le centre hospitalier du Nord à formaliser ces réunions mensuelles entre la
direction et les représentants des instances (ordre du jour, comptes rendus) afin de devenir
de réelles réunions préparatoires aux instances. Cette gouvernance plus resserrée entre la
direction et les médecins doit être traduite dans le règlement intérieur.
Mettre à jour le règlement intérieur de l’établissement
en application de l’article 35 de la délibération n° 46 du 21 décembre 1999 et définir dans
ce document, les modalités d’une gouvernance renforcée entre la direction et les
représentants des instances du centre hospitalier.
1.3.2
Un contrôle de la gestion et un contrôle interne à renforcer
1.3.2.1
Le pilotage médico-économique
Pour ce qui concerne le pilotage de la gestion, l’établissement organise à échéances variables
des réunions de suivi entre le directeur et les responsables de services médicaux,
médicotechniques et administratifs. Les échanges sont conduits à partir de données issues
des progiciels de gestion utilisés par le service des finances, la pharmacie, le laboratoire et les
services techniques.
Le centre hospitalier du Nord ne dispose pas d’une comptabilité analytique qui permette de
mesurer les coûts de gestion des services médicaux, techniques et administratifs ainsi que le
coût des soins.
27
Conformément aux dispositions des articles 55 et 59 du décret n° 2012-1246 du 7 novembre
2012 relatif à la gestion budgétaire et comptable publique, applicable en Nouvelle-Calédonie
31
,
la chambre invite le centre hospitalier du Nord à mettre en place une comptabilité analytique
pour mesurer les coûts des prestations du centre hospitalier du Nord.
Mettre en place une comptabilité analytique en
application des articles 55 et 59 du décret n° 2012-1246 du 7 novembre 2012 relatif à la
gestion budgétaire et comptable publique, applicable en Nouvelle-Calédonie.
Financé sur la base d’une dotation annuelle, l’établissement n’est pas incité à développer le
suivi médico-économique de son activité. La fonction de l’information médicale, c’est-à-dire le
codage de l’activité médicale selon les types de séjours réalisés, n’est pas organisée alors que
celle-ci est prévue par l’article 14 de la délibération n° 46 du 21 décembre 1999 relative à la
création, à l’organisation et au fonctionnement du centre hospitalier du Nord qui prévoit que
«
L'établissement procède à l'analyse de son activité, dans le respect du secret médical et des
droits des malades. (…) Le cas échéant, une convention sera signée avec le service
compétent du centre hospitalier territorial Gaston Bourret pour définir les modalités de la
collaboration inter-établissements.
».
Dans ces conditions, le suivi de l’activité est limité à des indicateurs de volume (entrées,
sorties, journées, durées de séjour, taux d’occupation). L’information délivrée aux instances
de gouvernance ne repose donc que sur les éléments les plus simples qui sont insuffisants
pour traduire la production précise des services médicaux.
La chambre invite à engager, en complément des indicateurs d’activité actuellement utilisés
par le centre hospitalier du Nord, la mise en place d’une analyse médicalisée de l’activité,
basée sur des données issues des séjours, pour organiser le suivi des pathologies que
l’établissement a pris en charge au cours d’une période donnée. Des comparaisons
temporelles pourront ainsi être réalisées pour documenter les évolutions d’activité.
En outre, l’établissement n’a pas signé de contrats d’objectifs avec ses services médicaux qui
sont pourtant indispensables pour fixer des cibles d’activité médicalisée, de taux d’occupation
des lits, de durées moyennes de séjour et de consommation des crédits budgétaires, en
particulier, dans le domaine de la biologie, de la pharmacie et de l’hôtellerie. Ces indicateurs
seront utiles à l’appui des dialogues de gestion à mettre en place avec les services.
Procéder à l’analyse de l’activité médicale et signer
une convention avec le centre hospitalier territorial pour organiser les modalités d’une
coopération dans ce domaine, en application de l’article 14 de la délibération n° 46 du
21 décembre 1999 relative à la création, à l’organisation et au fonctionnement du centre
hospitalier du Nord.
1.3.2.2
Le suivi de la masse salariale et des effectifs
Les charges de personnel représentaient en moyenne entre 2016 et 2020, 59,4 % des
dépenses totales du budget principal de l’établissement et 64,3 % des charges courantes
32
et
constituaient ainsi le premier poste de charge du centre hospitalier du Nord. Elles
s’établissaient à 1,53 MdF CFP en 2016 (61 % des charges courantes du budget principal) et
à 2,62 MdF CFP en 2020 (66 % des charges courantes du budget principal)
33
.
31
Article 239 : «
Le présent décret est applicable dans sa rédaction issue du décret n° 2018-803 du 24 septembre 2018 en
Nouvelle-Calédonie, dans les îles Wallis et Futuna, dans les Terres australes et antarctiques françaises et, en Polynésie française,
aux services et établissements publics de l'État ainsi qu'aux communes, à leurs groupements et à leurs établissements publics
».
32
Il s’agit du montant total des charges retranchées des charges financières, exceptionnelles, d’amortissement et de provisions.
33
Entre 2016 et 2020, les charges de personnel représentaient en moyenne 72,3 % des charges courantes du budget annexe :
80,6 % en 2016 et 71,9 % en 2020.
28
Le décompte des effectifs constitue un élément fondamental de la gestion des ressources
humaines. Elle est la première clé d’analyse de l’évolution de la masse salariale. La principale
difficulté dans un établissement de santé consiste à mesurer avec précision le volume et
l’évolution des effectifs ainsi que la répartition physique des agents dans les différentes unités.
La mise à disposition immédiate de ces informations et leur précision dépend de la qualité du
système d’information et de la capacité de l’établissement à en extraire des données de
synthèse.
Le suivi des effectifs est indispensable à la réalisation d’une gestion des emplois et des
compétences, c’est-à-dire à l’établissement d’une politique de gestion des ressources
humaines qui permet, sur la base d’une cartographie détaillée, de mesurer les écarts entre les
compétences détenues par les agents et les compétences attendues sur chacun des postes
de travail qu’ils occupent. L’objectif est d’anticiper les besoins de formations et les évolutions
de carrière des agents. Ce travail peut également faciliter la mise en place d’une politique de
renforts ou de remplacement en interne lorsqu’un service fait face à une activité en hausse
pour une période courte et qu’un autre est en baisse d’activité. Cette situation est
particulièrement fréquente en période de crise sanitaire.
La dimension prévisionnelle de la gestion des emplois et des compétences implique en outre,
la capacité de l’établissement à projeter ses effectifs à court et moyen termes en fonction des
informations dont il a connaissance et qui affectent directement la production des soins. Les
informations les plus évidentes portent sur les départs en retraite, les fins de contrats, les
mutations internes et externes et les progressions professionnelles (réussite à un concours ou
un examen). Ces informations sont à croiser avec les effectifs cibles définis en amont pour
chaque unité de soins.
C’est à partir de toutes ces informations qu’un établissement de santé peut gérer efficacement
les recrutements et également les adaptations des effectifs des services en fonction de
l’activité. La connaissance précise de ces informations par la direction nécessite la
communication systématique de données entre la direction des soins, qui gère notamment les
plannings et la formation des personnels non médicaux, la direction ou le service des affaires
médicales, qui suit les effectifs des médecins et les affectations des personnel médicaux, la
direction ou le service des ressources humaines et la direction ou le service des finances. La
chambre invite l’établissement à mettre en place des réunions périodiques,
a minima
mensuelles, des représentants de chacun de ces directions ou services sous la responsabilité
du directeur.
Tenant compte de l’ensemble de ces éléments, le suivi des effectifs au centre hospitalier
du Nord, comporte aujourd’hui deux faiblesses principales :
le
système
d’information
utilisé
par
l’établissement
conserve
des
informations sur des agents qui ne font plus partie des effectifs pendant une
année. Si cette situation est justifiée par la nécessité de leur faire parvenir
des informations utiles à leur déclaration fiscale après leur départ, ou pour
leur verser des reliquats de rémunérations, elle implique la mise en œuvre
d’un retraitement manuel lors de l’édition de l’état des effectifs afin de sortir
ces agents de la comptabilisation des personnels présents ;
en raison d’un système d’information insuffisamment paramétré, le service
des ressources humaines n’est pas en mesure de produire de manière
automatique, un état de concordance entre la paie et le planning des agents.
L’établissement de cet état nécessite une saisie manuelle.
Le centre hospitalier du Nord n’est donc pas en situation d’exercer un contrôle interne suffisant
de sa masse salariale et de ses effectifs. La chambre invite l’établissement à renforcer le
paramétrage du système d’information pour éviter les risques qui résultent des décalages qui
subsistent entre la paie et le planning des agents ou leur sortie des effectifs.
29
Conclusion intermédiaire
Organisée autour d’une gouvernance hospitalière simplifiée, l’établissement doit formaliser
davantage les liens qui unissent la direction et les services médicaux. L’établissement doit
adopter un nouveau règlement intérieur afin de tenir compte des évolutions intervenues dans
son organisation administrative et médicale, en particulier depuis la livraison du site de Koné.
Le règlement intérieur en vigueur depuis 2009 fait peser un risque juridique sur l’établissement,
notamment pour ce qui concerne les relations entre le centre hospitalier et les patients et leurs
proches.
Le centre hospitalier du Nord doit améliorer le pilotage médico-économique de son activité en
mettant en place, conformément à la règlementation un suivi médicalisé de son activité. La
chambre l’invite à construire une coopération avec le centre hospitalier territorial dans ce
domaine comme le prévoit l’article 14 de la délibération n° 46 du 21 décembre 1999 relative à
la création, à l’organisation et au fonctionnement du centre hospitalier du Nord. Le centre
hospitalier du Nord doit, en parallèle, mettre en place une comptabilité analytique, renforcer
ses procédures de contrôle interne et mieux paramétrer le système d’information utilisé dans
le domaine des ressources humaines.
2
LA QUALITE BUDGETAIRE ET LA FIABILITE COMPTABLE
En application de l’article 47-2, alinéa 2 de la constitution du 4 octobre 1958, «
Les comptes
des administrations publiques sont réguliers et sincères. Ils donnent une image fidèle du
résultat de leur gestion, de leur patrimoine et de leur situation financière
». Ces principes sont
rappelés au chapitre premier de la nomenclature comptable M21, rendue applicable en
Nouvelle-Calédonie par l’article 1
er
de la délibération n°425 du 12 août 1993 relative au
financement des établissements publics de santé de la Nouvelle-Calédonie.
C’est en application de ces dispositions que la chambre a procédé au contrôle de la qualité de
l’information budgétaire et de la comptabilité du centre hospitalier du Nord, tant sur le budget
principal qui recouvre l’activité de médecine, de chirurgie et d’obstétrique que sur le budget
annexe relatif aux soins de suites et réadaptation.
2.1
La qualité budgétaire
2.1.1
Un contrat d’objectifs et de moyens à solliciter
Les modalités de financement des établissements publics de santé calédoniens sont fixés par
la délibération n°425 du 12 août 1993.
Pour le budget principal, l’article 2 de la délibération suscitée prévoit que les établissements
perçoivent une «
dotation globale de financement
» annuelle basée sur un taux directeur dont
les modalités de définition annuelle sont prévues par l’article 4. Ce taux directeur comporte un
«
taux de reconduction
» et un
« taux de mesures nouvelles
». Il est précisé que les mesures
nouvelles «
résultent du contrat d’objectifs et de moyens
» signé entre l’établissement et le
30
gouvernement et que «
le montant annuel du contrat d’objectifs et de moyens est inclus dans
le budget primitif de l’établissement considéré
».
À ce jour, le centre hospitalier du Nord n’a pas signé de contrat d’objectifs et de moyen avec
la Nouvelle-Calédonie. La chambre invite le centre hospitalier du Nord à solliciter la signature
d’un contrat d’objectifs et de moyens avec la Nouvelle-Calédonie.
2.1.2
Les écarts entre les prévisions et les réalisations du budget principal
L’état des prévisions des recettes et des dépenses est l’acte par lequel sont prévues et
autorisées les recettes et les dépenses annuelles d’un établissement public de santé.
L’analyse des écarts avec les réalisations budgétaires permet d’évaluer la qualité et la fiabilité
des prévisions budgétaires.
Au centre hospitalier du Nord, les prévisions budgétaires sont élaborées à partir des
réalisations de l’année précédente connues au moment de l’élaboration du budget.
Les prévisions des produits sont conformes à l’exécution en 2016 et 2017 en raison du mode
financement par une dotation globale annuelle. En 2018, le taux d’exécution des produits du
budget principal ne s’établissait qu’à 95 % en raison du décalage de la livraison du troisième
site à Koné qui a conduit à modifier en cours d’année le montant de la dotation globale.
En 2019, l’ajustement du montant de la dotation globale, tenant compte de la mise en service
du troisième site, a produit un écart de 220 MF CFP entre le montant initialement prévu pour
la dotation globale et le montant finalement perçu. En 2020, le taux d’exécution des produits
du budget principal s’établit à 106 % en raison de la perception de produits exceptionnels liés
à des versements de créances sur exercices antérieurs pour un montant de 131,19 MF CFP.
Les prévisions de charges ont été sous évaluées en moyenne de 2,5 % entre 2016 et 2020.
Exécution du budget principal du centre hospitalier du Nord
MdF CFP
2 016
2 017
2 018
2 019
2 020
Charges
Prévisions totales avec décisions modificatives
2,51
2,69
3,47
4,25
4,15
Réalisé
2,69
2,71
3,31
4,47
4,42
Taux d’exécution
107 %
100 %
95 %
105 %
106 %
Produits
Prévisions totales avec décisions modificatives
2,55
2,60
3,47
3,24
4,15
Réalisé
2,57
2,59
3,39
4,12
4,41
Taux d’exécution
100 %
99 %
98 %
97 %
106 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
En 2019, l’écart entre la prévision budgétaire et la réalisation sur le titre 4 «
charges
d'amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles
» s’élève à 43 % soit 99,5 MF
CFP, dont 83,7 MF CFP sur les charges d’amortissement. Cette différence résulte d’une
estimation insuffisante du montant des investissements à réaliser pour les équipements du
bâtiment de Koné
34
. En 2020, l’écart s’accroît pour atteindre 76,4 %, soit 199,6 MF CFP. Cette
situation résulte d’une différence de 163,5 MF CFP entre les prévisions et les réalisations des
34
Rapport de l’ordonnateur sur le compte financier 2019, page 13.
31
charges exceptionnelles, en raison du paiement de 152 MF CFP de charges sur exercices
antérieurs au cours de l’année 2020, dont 90 MF CFP au titre de la coopération médicale avec
le centre hospitalier territorial.
Prévision et réalisation des charges de titre 4 « charges d'amortissements, de
provisions, financières et exceptionnelles »
En MF CFP
2019
2020
Prévision
Réalisation
Variation
Prévision
Réalisation
Variation
Charges financières
25,5
23,26
-2,24
- 8,8 %
15,5
20,51
5,01
32,3 %
Charges exceptionnelles
51,92
69,99
18,07
34,8 %
35
198,5
163,5
467,1 %
Dotations aux amortissements
155
238,66
83,66
54,0 %
207
235,1
28,1
13,6 %
Titre 4
232,42
331,91
99,49
42,8 %
257,5
454,11
196,61
76,4 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les budgets prévisionnels et les comptes financiers
2.1.3
Les remboursements entre le budget annexe et le budget principal
Entre 2016 et 2020, les charges à caractère médical et les charges à caractère hôtelières et
générales du budget annexe résultent d’un remboursement unique payée chaque année au
budget principal en contrepartie des ressources mises à disposition par celui-ci. Le montant
de ce remboursement, qui s’établissait à 53,6 MF CFP en 2015 et à 84,58 MF CFP en 2020,
n’est pas justifié avec rigueur et n’est pas imputé correctement.
Il ne relève pas d’un calcul analytique mais de clés de répartition sur les charges médicales,
logistiques et générales de l’établissement. De plus, le remboursement est comptabilisé
exclusivement au titre 3 des charges du budget annexe dont l’objet porte sur les charges à
caractère hôtelières et générales alors qu’une part des dépenses relève des charges à
caractère médicales relevant du titre 2. Cette pratique revient à minorer le montant des
charges médicales et à majorer le montant des charges hôtelières et générales, elle réduit
ainsi la qualité de l’information budgétaire et affecte la fiabilité de la comptabilité du budget
annexe comme du budget principal.
La chambre invite le centre hospitalier du Nord à mieux justifier le remboursement du budget
annexe vers le budget principal sur la base d’une comptabilité analytique qui déterminera les
coûts supportés par le budget principal pour le fonctionnement du budget annexe. La
comptabilité analytique permettra de distinguer correctement les différentes natures de
dépenses du budget annexe.
2.2
La qualité et la fiabilité comptable
2.2.1
L’indépendance des exercices du budget principal
Selon la nomenclature comptable M21. «
Tout produit ou charge relevant des comptes de
résultat prévisionnel non mis en recouvrement à la clôture de l’exercice constitue un produit
ou une charge de cet exercice dès lors que son montant est évaluable et qu’il correspond à
une prestation effectuée avant le 31 décembre dudit exercice.
»
35
Alors que l’établissement n’a procédé à la comptabilisation d’aucun rattachement au cours des
exercices 2016 à 2018, il a amélioré sa pratique comptable depuis l’exercice 2019. En 2020,
les rattachements de charges comptabilisées dans le résultat de l’exercice du budget principal
35
Norme budgétaire et comptable M21, Tome II «
Le cadre budgétaire et les opérations comptables particulières
», page 49.
32
représentaient 6 % des charges du budget principal (soit 238,5 MF CFP) et la part des produits
rattachés s’élevait à 11,7 % (soit 487,58 MF CFP) des produits du budget principal.
Rattachements du budget principal
MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Produits rattachés
0,00
0,00
0,00
316,58
487,58
487,58
Produits courants de fonctionnement
2 574,43
2 589,01
3 396,89
4 125,63
4 150,51
1 576,08
Taux de rattachement des produits
0,0 %
0,0 %
0,0 %
7,7 %
11,7 %
11,7 %
Charges rattachées
0,00
0,00
151,07
270,16
238,55
238,55
Charges courantes de fonctionnement
2 511,07
2 507,29
3 132,39
4 141,15
3 969,10
1 458,03
Taux de rattachement des charges
0,0 %
0,0 %
4,8 %
6,5 %
6,0 %
6,0 %
Différence (produits - charges rattachées)
0,00
0,00
- 151,07
46,42
249,03
249,03
Résultat de l'exercice en fonctionnement
- 118,99
- 125,07
81,21
- 347,43
- 10,89
108,10
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Les rattachements des charges d’exploitation en 2020, correspondaient principalement à des
dépenses engagées mais non mandatées sur des fournitures et du matériel médical.
2.2.2
La fiabilisation de l’actif
Le centre hospitalier du Nord dispose d’un logiciel de gestion et de maintenance des
immobilisations qui permet d’attribuer un numéro d’inventaire lors de la réception d’un nouvel
équipement. L’établissement produit ensuite une fiche d’immobilisation transmise au
comptable lors du mandatement de la dépense relative à ce nouvel équipement. Un
recensement, une identification et une concordance avec l’état de l’actif est effectuée.
Par ailleurs, selon les dispositions de la nomenclature comptable M21, l’ordonnateur doit
établir annuellement un inventaire physique et établir la valorisation comptable des actifs qui
y figurent
36
. Cet inventaire participe à la sincérité des comptes et permet d’apprécier
l’exactitude du patrimoine de l’établissement. Le dernier inventaire a été réalisé en 2018 en
préparation de l’ouverture du troisième site à Koné. Il n’a pas été mis à jour depuis lors.
Un plan d’amortissement doit être adopté par l’ordonnateur au moment de la mise en service
de chaque immobilisation. Il fixe la durée et la méthode de calcul retenues pour chaque
immobilisation à amortir.
Le conseil d’administration du centre hospitalier du Nord n’a pas voté de décision relative aux
durées d’amortissement. Dans la pratique, l’établissement utilise la méthode d’amortissement
linéaire préconisée par la nomenclature comptable. L’établissement n’a pas mis en place
l’amortissement par composant, différencié selon les durées d’utilisation. En effet, les travaux
de construction ou d’aménagement sont amortis sur une durée de 20 ans sans que les
différents éléments qui composent ces constructions fassent l’objet d’une comptabilisation
différenciée d’amortissement.
Améliorer
la
fiabilité
des
amortissements
par
l’utilisation de la méthode des amortissements par composants et établir chaque année
un inventaire de l’actif immobilisé comme le demande la nomenclature comptable M21.
36
Les obligations de l’ordonnateur en matière de tenue de l’inventaire sont précisées dans le tome 2 (§2.2.1 du chapitre 2 du titre 5) et le tome 3
(§ 5 du chapitre 2) de la nomenclature M21
33
2.2.3
Le principe de prudence
2.2.3.1
Les provisions pour risques et charges
En vertu du principe comptable de prudence, le centre hospitalier doit chiffrer et comptabiliser
toute perte financière probable liée à un risque. Les catégories de provisions obligatoires et
facultatives sont fixées dans le chapitre 2 du tome 1 de la nomenclature M. 21. La
nomenclature précise à cet effet que «
Évaluées à l’arrêté des comptes, les provisions pour
risques et charges sont des passifs certains dont l’échéance ou le montant n’est pas fixé de
façon précise.
Une provision doit être constatée :
S’il existe, à la clôture de l’exercice, une obligation légale, réglementaire, conventionnelle ou
reconnue par l’établissement ;
S’il est probable ou certain à la date d’établissement des comptes qu’elle provoquera une
sortie de ressources au bénéfice de tiers sans contrepartie équivalente de celui-ci ;
Si cette sortie de ressources peut être estimée de manière fiable.
»
Les principales provisions pour risques et charges concernent donc :
les litiges, constituées pour faire face au paiement de dommages-intérêts,
d’indemnités ou de frais qui résultent d’un contentieux ;
les indemnités
de licenciement ;
les amendes, redressement fiscaux et sociaux ainsi que les pénalités ;
les travaux de gros entretien programmés sur la base d’un plan pluriannuel
d’entretien
de
renouvellement
et
de
révision
des
installations et
équipements ;
Entre 2016 et 2020, le centre hospitalier du Nord, n’a constitué aucune provision pour risques
et charges.
La chambre invite le centre hospitalier du Nord à comptabiliser chaque année des provisions
pour risques et charges dont le montant doit correspondre aux risques qui résultent de ses
engagements juridiques et des travaux de gros entretien programmés ou à programmer.
2.2.3.2
Les provisions pour créances douteuses
À la clôture de l’exercice, la probabilité de non recouvrement des créances de l’établissement
doit être appréciée. S’il existe des indices de difficulté de recouvrement d’une créance, par
exemple, compte tenu de la situation financière du débiteur, mais que la créance reste certaine
dans son principe, c’est-à-dire que son montant n’est pas contesté, celle-ci doit être considérée
comme douteuse. Tenant compte de la nature et de l’intensité du risque et en application du
principe de prudence, il peut être nécessaire de constater une dépréciation de tout ou partie
de la créance. La dépréciation ainsi opérée, constate un amoindrissement de valeur d’un
élément d’actif résultant de causes dont les effets ne sont pas jugés irréversibles.
Les créances détenues par un établissement public de santé sur les patients qui résultent des
titres de recettes qui leur ont été adressés, peuvent présenter un risque d’impayé définitif. Par
application du principe de prudence énoncé ci-dessus, les créances les plus douteuses
doivent faire l’objet d’une dépréciation qui se traduit par une dotation aux provisions pour
34
dépréciation de créances. Cette dotation est à comptabiliser chaque année lors de la clôture
des comptes. L’ancienneté du titre est un facteur majeur pour apprécier son caractère douteux.
Lorsque la créance est considérée comme définitivement irrécouvrable, la perte, et donc sa
sortie de l’actif, doit être constatée en comptabilité par une admission en non-valeur du
montant de la créance. L’admission en non-valeur est proposée par le comptable à
l’ordonnateur. Cette procédure ne prive pas l’établissement de sa capacité à poursuivre la
procédure de recouvrement. Elle permet de présenter des comptes sincères et fiables. Les
créances émises à l’encontre de l’assurance maladie et de l’ensemble des personnes morales
de droit public ne peuvent pas être admises en non-valeur.
Les charges résultant de l’admission en non-valeur des créances irrécouvrables constituent
des charges d’exploitation imputées au compte 654 «
Pertes sur créances irrécouvrables
».
Lorsqu’une dotation aux dépréciations de créances a préalablement été constituée, une
reprise de cette dotation permet de financer en tout ou partie l’admission en non-valeur.
Le montant des restes à recouvrer au 31 décembre 2020 sur les hospitalisés et consultants
du centre hospitalier du Nord s’établit à 1,34 MdF CFP. Par comparaison, ce montant était
de 861,1 MF CFP en 2016, 939,4 MF CFP en 2017, 957,4 MF CFP en 2018 et 1,1 MdF CFP
en 2019. Le taux de croissance annuel moyen du montant des restes à recouvrer sur les
hospitalisés et consultants du centre hospitalier du Nord entre 2016 et 2020 s’élève à 11,7 %.
Restes à recouvrer par le centre hospitalier du Nord sur les hospitalisés et
consultants
En MF CFP
< 50 000
> 50 000 et < 500 000
> 500 000
Total annuel
2010 et années antérieures
55,87
112,95
53,62
222,44
2011
19,76
29,38
11,26
60,40
2012
22,93
31,26
6,79
60,98
2013
33,36
37,27
8,68
79,31
2014
41,68
37,26
9,38
88,32
2015
59,78
30,50
7,73
98,01
2016
62,10
31,35
3,82
97,26
2017
59,90
25,73
5,47
91,09
Cumul jusqu’en 2017
355,37
335,70
106,74
797,82
Cumul 2018-2020
319,28
96,56
127,15
542,99
Cumul total
674,65
432,26
233,89
1 340,80
Source : chambre territoriale des comptes, d’après le compte financier 2020
Le centre hospitalier du Nord a comptabilisé une dépréciation de 30 MF CFP en 2016, en
complément d’un montant de 21 MF CFP inscrit en 2015, portant ainsi la dépréciation totale
inscrite au bilan comptable à 51 MF CFP. Par la suite, aucune autre dépréciation et aucune
admission en non-valeur n’ont été comptabilisées entre 2017 et 2020. Cette pratique revient à
diminuer le montant des charges à inscrire au compte financier et porte atteinte à la sincérité
du résultat de l’exercice.
Le caractère élevé du montant dû par les patients doit conduire le directeur à identifier, avec
l’aide du comptable, les créances à déprécier. La nomenclature comptable M21 indique à cet
effet que «
les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à constitution
d’une dépréciation. Cette dernière peut être liquidée sur la base d’une méthode statistique qui
ne doit toutefois pas conduire à minorer cette dépréciation.
». Conformément à ces
dispositions, le directeur du centre hospitalier du Nord doit déterminer une méthode statistique
fiable, basée par exemple sur le taux de recouvrement effectif de l’établissement pour les
35
exercices antérieurs, pour fixer le montant des dépréciations à comptabiliser à la fin de chaque
exercice.
Conclusion intermédiaire
Les prévisions budgétaires sont fiables en raison du financement des activités de court séjour
par une dotation globale. Cependant, la sincérité du résultat ne peut être garantie du fait de
l’absence de délibération du conseil d’administration sur un plan d’amortissement, le maintien
des opérations comptables liées au troisième site hospitalier en immobilisations en cours alors
que le bâtiment a été mis en service et l’absence de convention avec la Nouvelle-Calédonie
relative à l’amortissement de ce bien. Enfin, l’établissement doit évaluer de manière sincère le
montant des dotations aux provisions et dépréciations en fonction des risques évalués,
notamment en ce qui concerne le recouvrement des créances, en s’appuyant sur une méthode
statistique à déterminer avec l’aide du comptable.
3
UNE SITUATION FINANCIERE QUI SE TEND
3.1
Le résultat
L’établissement gère un budget principal pour l’activité de médecine, de chirurgie et
d’obstétrique et un budget annexe pour les soins de suites et de réadaptation. La nomenclature
comptable identifie le budget principal par la lettre H et le budget annexe par lettre B.
Le montant des produits consolidé des deux budgets s’établit à 4,85 MdF CFP en 2020, soit
une progression de 68 % depuis 2016 et le montant des charges consolidé s’élève
à 4,98 MdF CFP, en croissance de 67,6 % depuis 2016.
Résultat consolidé du centre hospitalier du Nord
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Produits
2 885,40
2 819,95
3 732,22
4 490,01
4 847,83
1 962,43
68,01 %
Charges
2 970,52
2 994,64
3 626,61
4 877,66
4 980,32
2 009,81
67,66 %
Résultat
-85,12
- 174,69
105,61
- 387,65
- 132,49
- 47,37
-
55,65 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Le résultat annuel consolidé était déficitaire de 85,1 MF CFP en 2016 et de 132,5 MF CFP en
2020 ce qui représentait une détérioration de 47,4 MF CFP, soit 55,6 %, par rapport à 2016.
Cette détérioration provient principalement du budget annexe dont le résultat s’est aggravé de
81,38 MF CFP entre 2019 et 2020 alors que celui du budget principal s’améliorait de 336,5
MF CFP.
La progression des produits du budget principal constatée entre 2016 et 2020 (1,84 MdF CFP)
est plus élevée que celle des charges (1,73 MdF CFP). Cette situation a conduit à une
36
amélioration significative du résultat de l’exercice de ce budget entre 2016 et 2020, même si
celui-ci demeure déficitaire (- 11 MF CFP en 2020).
Résultats des budgets du centre hospitalier du Nord de 2016 à 2020
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Produits
2 574,43
2 589,01
3 396,89
4 125,63
4 415,03
1 840,59
71,50 %
Charges
2 693,43
2 714,08
3 315,69
4 473,06
4 425,92
1 732,49
64,32 %
Résultat du budget
principal (H)
- 118,99
- 125,07
81,21
- 347,43
- 10,89
108,10
-
90,85 %
Produits
310,97
230,94
335,33
364,38
432,80
121,83
39,18 %
Charges
277,09
280,56
310,93
404,60
554,40
277,31
100 %
Résultat du budget
annexe (B)
33,88
- 49,62
24,4
- 40,22
-121,6
- 155,48
- 458 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Conclusion intermédiaire
Le résultat de l’établissement s’est dégradé de 55,6 % entre 2016 et 2020, et présente un
déficit de 132,5 MF CFP. Dans ce montant, le résultat du budget principal dont l’activité est
orientée sur le court séjour, est déficitaire de près de 11 MdF CFP et celui du budget annexe,
consacré à l’activité de moyen séjour est déficitaire de plus de 121 MF CFP en 2020.
3.2
Les produits du compte principal
3.2.1
La progression des produits
Entre 2016 et 2020, les produits du budget principal de l’hôpital ont progressé
de 1,84 MdF CFP, soit 71,5 % et s’élèvent à 4,41 MdF CFP.
Produits du budget principal du centre hospitalier du Nord
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Titre 1 produits versés
par l'assurance maladie
1 953,22
1 985,96
2 770,33
2 974,35
3 105,55
1 152,33
59 %
Titre 2 autres produits
de l'activité hospitalière
344,23
308,05
295,09
685,39
630,31
286,08
83,1 %
Titre 3 autres produits
276,99
295
331,47
465,90
679,18
402,19
145,2 %
Total
2 574,43
2 589,01
3 396,89
4 125,63
4 415,03
1 840,59
71,5 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers.
3.2.2
La dotation globale de financement
Les produits du titre 1 «
produits versés par l’assurance maladie
» du budget principal de
l’établissement résultent du montant de la dotation globale et, le cas échéant, des produits
versés par l’assurance maladie au titre des exercices antérieurs. Le montant de la dotation
37
globale est fixé chaque année par le gouvernement après le vote d’un taux de progression par
le congrès.
La dotation annuelle représentait 76 % du total des produits du compte principal en 2016
et 70 % en 2020. Elle s’établissait ainsi à 1,95 MdF CFP en 2016 et est fixée à 2,97 MdF CFP
depuis 2019. En 2018, l’établissement a bénéficié d’une dotation globale plus importante
qu’en 2017, (2,77 MdF CFP contre 1,98 MdF CFP), en raison de la mise en service du site de
Koné. L’extension en année pleine du montant de la dotation globale attribuée en 2018 a
conduit le gouvernement à fixer son montant à 2,97 MdF CFP en 2019 et 2020. En 2020, en
sus de ce montant, l’établissement a, bénéficié d’un remboursement de l’assurance maladie
sur des produits non perçus au titre de l’année 2019 pour un montant de 131,19 MF CFP.
Pour l’année 2021, tenant compte de la situation financière dégradée du centre hospitalier du
Nord, le montant de la dotation globale a été réajustée à 3,33 MdF CFP.
3.2.3
Les produits de l’activité hospitalière
Les recettes d’hospitalisation inscrites au titre 2 «
autres produits de l’activité hospitalière
»
comprennent :
les produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge
par l’assurance maladie qui correspondent à la participation de l’assuré ;
les produits des prestations des consultations externes
37
et des actes
facturés aux tiers en radiologie ou pour des analyses de biologie médicale.
Les tarifs de ces prestations sont fixés conventionnellement par la caisse
de compensation des prestations familiales, des accidents du travail et de
prévoyance des travailleurs de Nouvelle-Calédonie (CAFAT) ;
les produits du remboursement des molécules onéreuses par l’assurance
maladie ;
le forfait annuel pour le fonctionnement du service mobile d’urgence et de
réanimation
le forfait journalier payé par les hospitalisés
38
dont l’objet est de financer une
partie
des
charges
d’hébergement,
de
repas
et
d’entretien
de
l’hospitalisation. Il est égal à deux fois le salaire minimum garanti horaire,
soit 1 800 F CFP par jour en 2021.
La participation de l'assuré, c’est-à-dire le ticket modérateur
39
, est déterminée en tenant
compte des tarifs des prestations de soins de l’établissement. Les tarifs du centre hospitalier
du Nord (comme ceux des autres établissements de santé calédoniens) sont fixés chaque
année par un arrêté du gouvernement sur la base des propositions de l’établissement. La
participation de l’assuré est de 30 % des frais d'hospitalisation au cours des douze premiers
jours d'hospitalisation continue. À partir du treizième jour, ou bien dès le premier jour en cas
d'intervention chirurgicale lourde ou en rapport avec une longue maladie
40
, les frais
d'hospitalisation sont pris en charge à 100 % par le régime d’assurance maladie.
37
Il s’agit des consultations médicales facturées aux patients non hospitalisés.
38
Chaque patient hospitalisé en est redevable pour tout séjour supérieur à 24 heures. Il peut être pris en charge en tout ou partie
par les mutuelles.
39
Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après remboursement par l’assurance
maladie. Le montant varie selon la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle),
l'acte ou le traitement. Il peut faire l’objet de majorations ou d’exonérations. Il peut être pris en charge par une complémentaire
santé.
40
Les frais liés au 32
« longues maladies
» inscrites dans la liste figurant à l'article 32 de la délibération n° 280 du 19
décembre2001 et qui recouvrent les frais médicaux, les traitements, ainsi que les thérapeutiques particulièrement coûteuses, en
rapport avec ces longues maladies, sont pris en charge dans leur intégralité par la CAFAT.
38
Les produits tirés de l’activité hospitalière, représentent 14,3 % des produits en 2020 (soit
618,4 MF CFP), en progression d’un point par rapport à 2016. Par leur nature, ces produits
sont directement corrélés avec l’activité médicale. Ces produits ont progressé de 390 MF CFP
en 2019 (soit une hausse de 132 %) en raison de l’activité supplémentaire qui résulte de
l’ouverture du pôle sanitaire de Koné. A contrario, la chute de l’activité enregistrée en 2020 a
entrainé une baisse de 55 MF CFP des produits du titre 2.
Produits de l’activité hospitalière du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Ticket modérateur (reste à charge)
81,25
79,48
81,61
198,93
118,54
37,29
45,9 %
Molécules onéreuses
5,57
4,89
2,38
20,45
19,27
13,70
246 %
Produits des prestations tarifées
246,47
212,80
199,12
448,87
475,49
229,02
92,9 %
Forfait journalier
10,93
10,88
11,99
17,14
17,01
6,07
55,6 %
Total
344,23
308,05
295,09
685,39
630,31
286,08
83,1 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
En 2019, le montant du reste à charge des assurés a progressé de 117 MF CFP et s’établissait
à 199 MF CFP. Ces produits étaient tirés de l’activité de médecine pour 106,7 MF FCP et de
l’activité de la chirurgie pour 81,1 MF CFP. Par ailleurs, 8,2 MF CFP étaient tirés du reste à
charge sur l’activité ambulatoire.
En 2020, ces produits ne s’élèvent qu’à 118 MF CFP, ce qui représente une diminution
de 40 %. Le reste à charges pour la médecine est de 55,7 MF CFP et celui de la chirurgie
de 50,5 MF CFP.
Les remboursements adressés par le régime universel d’assurance maladie au centre
hospitalier du Nord pour l’acquisition des molécules onéreuses
41
, s’établissent à 20,4 MF CFP
en 2019 et 19,27 MF CFP en 2020. La hausse significative enregistrée en 2019 (+ 18 MF CFP)
traduit la transformation de l’activité médicale et chirurgicale de l’hôpital Nord suite à
l’ouverture du site de Koné vers des soins plus spécialisés et plus couteux, notamment en
cancérologie et chimiothérapie.
Les produits des prestations tarifées ont progressé de près de 230 MF CFP entre 2016 et 2020
pour s’établir à 475,5 MF CFP. La mise en service du plateau de consultations du site de Koné
et le service d’accueil des urgences, ont contribué à faire progresser les produits issus des
actes et consultations externes jusqu’à un montant de 357,1 MF CFP en 2020 contre 236 MF
CFP en 2016. Les produits des prestations tarifées comprennent également le forfait annuel
de 80 MF CFP pour le fonctionnement de l’antenne du service médical d’urgence et de
réanimation sur le site de Koné.
En 2020, la baisse de l’activité entraîne une diminution de 0,8 % des produits tirés du forfait
hospitalier par rapport aux produits de l’année précédente.
41
L’évolution des innovations médicamenteuses et la progression des prix de ces molécules implique un remboursement par
l’assurance maladie afin que les patients puissent bénéficier des thérapeutiques innovantes sans produire d’effet sur le budget
des établissements de santé. À titre illustratif, une seule injection de chimiothérapie peut représenter un coût de plusieurs
centaines de milliers de francs.
39
3.2.4
Les autres produits
Conformément à la M21, les produits inscrits au titre 3 « autres produits » comptabilisent
notamment :
les recettes tirées des prestations de service et des activités annexes
les recettes provenant des rétrocessions de médicaments
42
;
les remboursements des frais de la part du budget annexe ;
les produits exceptionnels ;
les variations de stock ;
les reprises d’amortissements et de provisions.
Les produits du titre 3 du centre hospitalier du Nord s’établissaient à 276,9 MF CFP en 2016
et à 679,18 MF CFP en 2020.
Les autres produits de l’année 2020 sont supérieurs de 213 MF CFP à ceux de l’année 2019
en raison d’un montant de 359 MF CFP de produits exceptionnels perçus en cours d’exercice
et non prévus au budget primitif. Ces produits exceptionnels proviennent de recettes perçues
au titre des exercices antérieurs pour :
le paiement des montant dus par la province Nord au titre de l’aide médicale
gratuite pour les exercices 2017 et 2018 ;
le paiement par la CAFAT des sommes dues en application de la convention
de financement des soins externes au titre des exercices 2016 à 2019.
Autres produits du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Prestations et activités annexes
18,42
17,42
14,91
21,75
20,93
2,51
13,7 %
Rétrocessions de médicaments
60,22
63,51
65,27
176,33
89,58
29,36
48,7 %
Remboursement du budget annexe
53,58
89,59
90,00
90,26
84,58
31,00
57,9 %
Autres produits de gestion courante
6,96
0,71
3,11
0,46
0,00
-6,96
-100 %
Produits exceptionnels
41,12
40,46
59,09
59,73
361,24
320,12
778,6 %
Reprises d’amortissements et de provisions
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
-
Variations du stock (crédits c/603)
96,69
83,32
99,09
117,36
122,83
26,14
27 %
Total
276,99
295,00
331,47
465,90
679,18
402,19
145,2 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Les principaux produits du titre 3 proviennent des rétrocessions de médicaments, du
remboursement du budget annexe et des crédits liés aux variations du stock.
Le montant des produits liés aux rétrocessions médicamenteuses a progressé de 111 MF CFP
en 2019 pour s’élever à 176 MF CFP puis a connu ensuite un recul en 2020, année où il
42
Les médicaments qui présentent des contraintes particulières de distribution, de dispensation ou d’administration ou qui
nécessitent un suivi de la prescription ou de la délivrance sont vendus au détail au public par les pharmacies des établissements
de santé.
40
s’établissait à près de 90 MF CFP. Le niveau de ces produits est essentiellement lié à l’activité
de chimiothérapie.
L’établissement n’a pas reçu de subvention d’exploitation au cours des années 2016 à 2020.
Au titre de la participation de l’agence sanitaire et sociale et du centre hospitalier spécialisé à
la construction du pôle sanitaire de Koné, le centre hospitalier du Nord a bénéficié de
subventions d’investissement de 8,34 MF CFP en 2016 puis 6,35 MF CFP en 2017 et 4,73 MF
CFP en 2018, 0,73 MF CFP en 2019 et 7,58 MF CFP en 2020.
Conclusion intermédiaire
Les produits du budget principal de l’établissement (4,415 MdF CFP en 2020) ont progressé
de 71 % depuis 2016. Ces produits sont très majoritairement (67 %) constitués d’une dotation
globale annuelle qui a été revalorisée lors de la livraison du troisième site à Koné en 2018 et
dont le montant est de 2,974 MdF CFP en 2020.
Les produits plus directement liés à l’activité médicale de l’établissement ont progressé
de 83 % depuis 2016 mais ont diminué de 8 % (55 MF CFP) en 2020 pour s’établir
à 679 MF CFP en raison de la baisse de l’activité liée à la crise sanitaire.
3.3
Les charges du compte principal
3.3.1
La progression des charges
Selon la nomenclature comptable M21, les charges du budget principal sont classées en
quatre catégories : les charges de personnel, les charges médicales, les charges à caractère
hôtelier et général et les charges liées aux opérations comptables (amortissements et
provisions) et financières. Ces charges sont inscrites dans quatre titres différenciés.
Charges du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Titre 1 charges de personnel
1 531,88
1 622,64
1 951,95
2 786,97
2 621,53
1 089,65
71,1 %
Titre 2 charges médicales
515,93
444,68
500,61
616,33
608,19
92,26
17,9 %
Titre 3 charges hôtelières
463,26
439,97
679,83
737,85
742,10
278,84
60,2 %
Titre 4 charges exceptionnelles,
financières et comptables
182,35
206,78
183,29
331,92
454,11
271,75
150 %
Total
2 693,43
2 714,08
3 315,69
4 473,06
4 425,92
1 732,49
64,3 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Entre 2016 et 2020, les charges du budget principal de l’établissement ont progressé
de 1 732 MF CFP soit 64,3 % alors que, dans la même période les produits ont progressé
de 1 840 MF CFP soit 71,5 %.
41
L’incidence de la crise sanitaire
Pour faire face à la crise sanitaire, la Nouvelle-Calédonie a mis en place un confinement strict de la
population entre le 24 mars et le 16 avril 2020 et a limité les entrées sur le territoire à la justification de
motifs impérieux. Au cours de cette période, l’établissement a fermé la moitié des lits du service de
chirurgie pour les orienter sur l’hospitalisation et la prise en charge de patients en attente de leur résultat
au dépistage du Covid-19. Le nombre de lits de médecine a alors été réduit de moitié pour pouvoir
accueillir des patients de chirurgie. De plus, le service de chirurgie a été fermé pendant deux semaines
et les interventions programmées ont été décalées dans le temps. Une baisse de près de 15 % des
entrées a alors été enregistrée en 2020 dans les services de court séjour.
En outre, les charges de personnel supplémentaires liées à la crise sanitaire s’élèvent à 8,68 MF CFP
en 2020 (soit 0,3 % des charges de personnel de l’année). Il s’agit de renforts de temps de médecin
(1,68 MF CFP), d’infirmiers (2,71 MF CFP) et d’aides-soignants (0,17 MF CFP). Ce montant intègre
également la rémunération versée aux médecins pendant leur isolement en quatorzaine, pour ceux
d’entre eux qui avaient signé un contrat de travail avant la crise (4,12 MF CFP).
Les charges à caractère médical liées à la crise sanitaire s’élèvent à 14,5 MFCP, dont 5,99 MF CFP
pour la pharmacie, 7,1 MF CFP pour le biomédical et 1,42 MF CFP pour la biologie médicale (dont 1,12
MF CFP pour les seules actions de dépistage). En outre, les charges résultant de la variation des stocks
comptabilisées dans les charges médicales ont progressé de +18 % (17 MF CFP) en raison des achats
de médicaments, de matériels et de dispositifs médicaux réalisées par anticipation pour éviter les
ruptures d’approvisionnement dans un contexte de pénurie mondiale sur certains produits, en
particulier, les masques, chasubles et gants.
Au titre de la crise sanitaire, le centre hospitalier a bénéficié d’un financement exceptionnel de
la Nouvelle-Calédonie de 300 MF CFP à la fin 2021.
3.3.2
Les charges de personnel
Les charges de personnel représentent la première dépense de l’établissement. Pour le centre
hospitalier du Nord, les charges de titre 1 qui s’élevaient à 1,53 MdF CFP en 2016
représentaient alors 57 % des charges totales du budget principal. Cette part est de 59,2 %
en 2020 pour un montant 2,62 MdF CFP.
Bien que la mise en service du site de Koné ait été réalisée fin novembre 2018, l’établissement
a opéré des recrutements de personnel médicaux et non médicaux à compter de la mi-
année 2018 pour être certain de pouvoir exploiter pleinement les capacités installées. Les
équivalents temps pleins de personnel rémunérés ont progressé de 187,9 en 2016 à 235,8
en 2019 puis s’établissaient à 318,7 en 2019 et 328,3 en 2020.
Entre 2016 et 2020, les charges de personnel progressent de 71 % (1,08 MdF CFP). Cette
progression est supérieure à celle de la dotation globale de financement qui s’établissait
à 52,3 % (1,02 MdF CFP). La principale dépense de l’établissement présente donc une
croissance plus forte que la principale ressource stable au cours de la même période.
Croissance annuelle des charges de personnel du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Titre 1 charges de personnel
1 531,88
1 622,64
1 951,95
2 786,97
2 621,53
Part dans les charges courantes
61,0 %
64,7 %
62,3 %
67,3 %
66,0 %
Taux de croissance annuel
1,3 %
5,9 %
20,3 %
42,8 %
-5,9 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
42
En 2020, les charges de personnel ont diminué de 5,2 % en ce qui concerne le personnel non
médical et de 12,7 % en ce qui concerne le personnel médical. Pour autant, le poids de
charges de personnel dans les charges courantes a progressé de cinq points entre 2016 et
2020 (66 %), cette proportion s’établissait à 67,3 % en 2019.
Alors que les effectifs ont continué de progresser en 2020, la baisse des charges de personnel
constatée résulte principalement d’un mandatement insuffisant des cotisations sociales. Les
charges sociales ont ainsi diminué de 180,1 MF CFP par rapport à 2019, dont 126,6 MF CFP
pour le personnel non médical et 53,5 MF CFP pour le personnel médical. La chambre invite
le centre hospitalier du Nord à payer en temps et en heure les charges sociales qui lui
incombent afin de ne pas porter atteinte aux droits ouverts par ses agents sur les régimes de
protection sociale.
3.3.2.1
Les charges de personnel non médical
Les charges de personnel non médical
43
s’élevaient à 1,75 MdF CFP en 2020 et représentaient
67 % du total des charges de personnel et 44,2 % des charges courantes. Par comparaison,
les charges de personnel médical s’élevaient à 787 MF CFP, soit 20 % des charges courantes.
En 2016, les charges liées au personnel non médical représentaient 70 % des charges de titre
1 et celles du personnel médical 24,5 %.
Charges de personnel non médical du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Titulaires et stagiaires
470,08
483,56
546,12
624,10
631,61
161,53
34,4 %
Contrats à durée indéterminée
247,76
244,73
227,28
304,18
327,46
79,70
32,2 %
Contrats à durée déterminée
108,79
134,20
273,51
485,46
484,93
376,14
345,8 %
Charges sociales
241,95
256,64
322,84
437,39
310,80
68,85
28,5 %
Total
1 068,58
1 119,14
1 369,75
1 851,13
1 754,80
686,23
64,2 %
Part dans les charges courantes
42,6 %
44,6 %
43,7 %
44,7 %
44,2 %
-
-
Progression annuelle (MF CFP)
19,10
50,56
250,61
481,39
- 96,33
Taux de croissance annuel
1,8 %
4,7 %
22, 4%
35,1 %
- 5,2 %
-
-
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
La masse salariale des personnels non médicaux titulaires et stagiaires représentaient une
charge de 470 MF CFP en 2016, soit 44 % des dépenses de ce groupe alors que cette part
s’établit à 36 % en 2020, pour un montant de 631 MF CFP. Ce constat traduit la difficulté du
centre hospitalier du Nord à recruter de manière pérenne sur certains métiers tels que les
infirmiers. Interrogée sur ce point, la direction explique que les personnels infirmiers qui
proviennent de métropole privilégient de manière croissante des contrats de travail d’une
durée de trois à six mois.
Si la part des dépenses de personnels non médicaux titulaires et stagiaires dans total des
charges de personnel non médical a diminué, les dépenses liées au personnel en contrats à
durée déterminée dont la part dans le total des charges de personnel s’établissait à 10 % en
2016 soit un montant de 108,8 MF CFP, s’élève à 27 % en 2020 (484,9 MF CFP).
43
Personnels administratif, technique, médicotechnique (par exemple, ingénieur biomédical et manipulateur d’électroradiologie)
et soignant (notamment agent de service, aide-soignant, infirmier).
43
3.3.2.2
Les charges de personnel médical
Les charges de personnel médical s’élevaient à 787,8 MF CFP en 2020 contre 522,9 MF CFP
en 2018 et 902 MF CFP en 2019. Les praticiens permanents représentaient la plus forte
dépense, soit 144 MF CFP en 2016 (38,4 % des charges de personnel médical) et 320 MF
CFP en 2020, soit 40,7 % des charges de personnel médical.
La progression du coût de la permanence des soins de 125 MF CFP à 254 MF CFP en 2019
s’explique par la mise en service de quatre lignes d’astreintes en supplément
44
des sept lignes
préexistantes
45
. La diminution de la permanence des soins en 2020 (- 40,2 MF CFP) s’explique
par des vacances de postes médicaux au cours de l’année, en particulier pour les
anesthésistes réanimateurs en raison des difficultés de recrutement dans cette profession.
Charges de personnel médical du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Praticiens permanents
144,06
145,90
205,86
330,27
320,39
176,33
122,4 %
Praticiens contractuels
50,22
73,54
90,48
139,37
131,94
81,72
162,7 %
Permanences de soins
99,43
110,42
125,01
254,63
214,43
115,00
115,7 %
Autres dépenses, dont internes
9,25
8,88
11,59
19,78
16,57
7,32
79,2 %
Charges sociales
72,64
74,87
90,01
158,02
104,50
31,86
43,9 %
Total des charges de personnel médical
375,60
413,62
522,94
902,07
787,83
412,23
110 %
Part dans les charges courantes
15,0 %
16,5 %
16,7 %
21,8 %
19,8 %
-
Progression annuelle (MF CFP)
4,20
38,02
109,33
379,13
- 114,24
Taux de croissance annuel
1,1 %
10,1 %
26,4 %
72,5 %
- 12,7 %
-
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
La progression de 10 % des charges de personnel médical en 2017 résulte d’un recrutement
à temps partiel d’un pharmacien et d’un biologiste ainsi que de mensualités de remplacements
indispensables à la continuité de l’activité médicale en particulier sur le service de médecine
de Poindimié et en anesthésie. De manière similaires aux dépenses de personnel non médical,
les charges de personnel médical ont ensuite connu une progression en 2018 et 2019 en
raison de la livraison du site de Koné.
3.3.3
Les charges à caractère médical
Les charges à caractère médical, inscrites au titre 2 des dépenses, sont directement corrélées
à l’activité de dépistage, de diagnostic et de soins l’établissement. Elles regroupent notamment
les dépenses liées aux achats de matériel et produits médicaux et pharmaceutiques.
44
Urgences de Koné, service mobile d’urgence et de réanimation, médecine, radiologie.
45
Urgences de Poindimié, urgences de Koumac, chirurgie, obstétrique, anesthésie, pharmacie et biologie médicale.
44
Charges à caractère médical du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Produits pharmaceutiques
et produits à usage médical
101,77
106,57
146,05
202,99
173,23
71,46
70,2 %
Matériel médical
et médicotechnique
132,46
120,92
190,43
214,70
208,20
75,73
57,2 %
Fournitures médicales
5,25
4,37
11,45
10,10
5,58
0,33
6,3 %
Variation des stocks
167,99
96,07
82,65
98,63
116,37
- 51,61
- 30,7 %
Sous-traitance générale
60,13
73,86
39,06
51,27
67,86
7,73
12,9 %
Locations à caractère médical
24,69
21,13
11,40
5,17
7,12
- 17,56
- 71,1 %
Entretien et réparations de biens
à caractère médical
23,65
21,76
19,57
33,48
29,83
6,18
26,1 %
Total
515,93
444,68
500,61
616,33
608,19
92,26
17,9 %
Poids dans les charges courantes
20,5 %
17,7 %
16,0 %
14,9 %
15,3 %
-
-
Progression annuelle
176,79
- 71,25
55,93
115,72
- 8,14
-
-
Taux de croissance annuel
52,1 %
- 13,8 %
12,6 %
23,1 %
- 1,3 %
-
-
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Les charges à caractère médical ont progressé de 18 % entre 2016 et 2020. Après avoir
diminué de 515 MF CFP en 2016 à 500 MF CFP en 2018, elles ont progressé pour s’établir à
616 MF CFP en 2019 à la suite à la livraison du site de Koné et à la hausse de l’activité. Les
contrats de maintenance des équipements médicaux installés sur le nouveau site ont
engendré un surcoût de 13 MF CFP sur le poste
« entretiens et réparations de biens à
caractère médical
» qui s’élevait à 33,5 MF CFP en 2019 et à près de 30 MF CFP en 2020
contre 19,6 MF CFP en 2018.
Les charges à caractère médical ont, dans leur ensemble, présenté une diminution de 1,3 %,
soit 8,1 MF CFP, au cours de l’année 2020. Cette baisse qui résulte de la contraction de
l’activité, est particulièrement visible sur les dépenses de pharmacie dont la réduction de près
de 30 MF CFP représente une décroissance de 14 % de ce poste de charge.
Les difficultés de recrutements de médecins anesthésistes réanimateurs ont contribué à
diminuer l’activité du bloc opératoire au troisième trimestre 2019 et ont conduit à une sous
consommation de certains dispositifs médicaux comptabilisés en stock.
Enfin, le montant des charges de sous-traitance de l’activité médicale (60,1 MF CFP en 2016
et 67,9 MF CFP en 2020) provient de l’exécution des conventions avec le centre hospitalier
territorial, en particulier sur la gynécologie obstétrique et l’imagerie.
3.3.4
Les autres catégories de charges
En application de la M21, les autres catégories de charges sont classées dans les «
charges
hôtelières et générales
» (titre 3) et les «
charges d’amortissements, de provisions, de
dépréciations, financières et exceptionnelles
» (titre 4).
45
Charges des titres 3 et 4 du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Titre 3 « charges hôtelières et générales »
463,26
439,97
679,83
737,85
742,10
278,84
60,2%
dont achats courants
52,44
59,10
118,01
138,42
131,01
78,57
149,8 %
dont sous-traitance
383,04
380,25
561,16
598,96
608,34
225,31
58,8 %
Titre 4 « charges d’amortissements, de
provisions, de dépréciations, financières
et exceptionnelles »
182,35
206,78
183,29
331,92
454,11
271,75
149 %
dont charges financières
14,11
27,07
25,61
23,26
20,52
6,41
45,4 %
dont charges exceptionnelles
44,52
67,63
35,84
69,99
198,49
153,97
345,9 %
dont dotations aux amortissements
et provisions
123,73
112,09
121,84
238,66
235,10
111,37
90 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
3.3.4.1
Les charges hôtelières et générales
Les charges du titre 3 ont connu une progression de 54 % (240 MF CFP) en 2018 et de 8,5 %
(58 MF CFP) en 2019 pour s’établir à 737,85 MF CFP. L’année 2020 présente une progression
inférieure à 1 %, les charges de titre 3 s’élèvent à 742,1 MF CFP.
Les charges hôtelières et générales se répartissent entre les achats courants et les prestations
confiées à des tiers. Le fonctionnement hospitalier peut impliquer le recours à des prestataires
tant pour la logistique (restauration, blanchisserie, maintenance des équipements, par
exemple la climatisation, et des bâtiments) que pour les activités de soins (traitement des
déchets médicaux, maintenance des équipements biomédicaux et entretien des équipements
à vocation diagnostique ou de soins). Au centre hospitalier du Nord, les dépenses de sous-
traitance imputées au titre 3 s’élèvent à 608 MF CFP en 2020, la majorité des fonctions
suscitées (restauration, blanchisserie, nettoyage, maintenance) faisant l’objet d’une prestation
externalisée.
En 2020, les prestations de service à caractère non médical diminuent de 11 MF CFP en
raison de la baisse d’activité de l’établissement. Les dépenses de restauration baissent
de 6 MF
CFP
pour
atteindre
99
MF
CFP,
les
dépenses
de
blanchisserie
sont
stables (26 MF CFP), les dépenses de bio-nettoyage diminuent de 1 MF CFP et s’élèvent
à 68 MF CFP
et
les
dépenses
pour
le
traitement
de
déchets
infectieux
représentent 4 MF CFP, soit une baisse de 5,5 MF CFP par rapport à 2019.
3.3.4.2
Les charges comptables, financières et exceptionnelles
Les charges du titre 4 s’élevaient à 182,3 MF CFP en 2016 et à 454,1 MF CFP en 2020. Dans
cet ensemble, les charges financières ont progressé de 6,41 MF CFP entre 2016 et 2020 (20,5
MF CFP). Ces charges ont cependant diminué de 6,5 MF CFP depuis 2017.
Les charges exceptionnelles se chiffrent à près de 200 MF CFP en 2020 alors qu’elles ne
s’établissaient qu’à 70 MF CFP en 2019 et 44,5 MF CFP en 2016. Le montant de 2020 résulte
pour 152 MF CFP du paiement de charges de l’exercice 2019, dont 90 MF CFP pour le centre
hospitalier territorial au titre de l’exécution des conventions de coopération.
46
Aucune dotation aux provisions n’a été opérée depuis 2016, année, où une dotation pour
dépréciation de créances a été inscrite pour 30 MF CFP portant le montant total de la
dépréciation inscrite au bilan à 51 MF CFP
46
.
Conclusion intermédiaire
Les charges du budget principal de l’établissement qui s’élevaient à 4,42 MdF CFP en 2020
ont progressé de 64,3 % depuis 2016. Le premier poste de charges porte sur les dépenses de
personnel qui s’élèvent à 2,62 MdF CFP en 2020, ce qui représentait 59,2 % des charges du
budget principal.
Les charges médicales qui représentent 608 MF CFP en 2020 sont directement liées à
l’activité et forment le deuxième poste de dépense de l’établissement.
3.4
La situation du budget annexe
Le budget annexe de l’établissement recense les produits et les charges consacrés aux
activités de soins de suite et de réadaptation.
Entre 2016 et 2020, les produits ont progressé de 121,8 MF CFP (soit 39,2 %) et s’établissent
à 432,8 MF CFP en 2020. Au cours de cette même période, les charges ont doublé et
s’établissaient à 554,4 MF CFP en 2020. Le résultat de ce budget était déficitaire en 2017 (-
49,62 MF CFP), 2019 (- 40,2 MF CFP) et 2020 (- 121,6 MF CFP).
Produits du budget annexe
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Titre 1 produits des soins
-
-
-
-
-
-
-
Titre 2 produits de la
dépendance
-
-
-
-
-
-
-
Titre 3 produits de
l'hébergement
310,24
230,94
335,33
364,38
432,80
122,57
39,5 %
Titre 4 autres produits (dont
produits exceptionnels)
0,73
0,00
0,00
0,00
0,00
-0,73
- 100 %
Total des produits
310,97
230,94
335,33
364,38
432,80
121,83
39,2%
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Les produits du budget annexe sont constitués du forfait dépendance, versé par la province
Nord et par le régime universel d’assurance maladie. Le montant de ce forfait est directement
lié au nombre de journées réalisées sur ce budget.
Il est inscrit chaque année au titre 3
«
produits de l’hébergement
». En 2019 et 2020, l’établissement a obtenu le paiement du
montant de forfait dépendance qui restait dû par la Province Nord et le régime universel
d’assurance maladie au titre des années antérieures. La province Nord a ainsi versé 79 MF
CFP en 2019 et 114 MF CFP en 2020 et la caisse locale de sécurité sociale 150 MF CFP en
2020.
En contrepartie du paiement par la province Nord des sommes qu’elle devait à l’établissement
au titre du forfait dépendance des années précédents, des charges exceptionnelles de 106 MF
CFP en 2019 puis 253 MF CFP en 2020 ont été comptabilisées au titre 4 «
charges
46
L’année précédente une première écriture identique avait été passée pour un montant de 21 MF CFP
47
d’amortissements, de provisions, de dépréciations, financières et exceptionnelles
» pour le
remboursement de la créance que détenait la province Nord sur l’établissement au titre de
l’aide médicale qu’elle lui verse.
Les charges du budget annexe (554,4 MF CFP en 2020) sont constituées pour 39 % des
charges de personnel (216 MF CFP en 2020) et pour 46 % des charges exceptionnelles. La
diminution de 31,67 MF CFP des charges de personnel constatée en 2017 provient d’une
vacance temporaire d’un poste de personnel médical pendant près de dix mois, dans l’attente
de l’arrivée du remplaçant. L’extension en année pleine du coût de ce recrutement a augmenté
le niveau des dépenses de personnel médical de 30 MF CFP l’année suivante, s’approchant
ainsi du montant de l’année 2016. Une situation identique s’est reproduite en 2019, conduisant
à une baisse de 13 MF CFP puis à une hausse de 8 MF CFP en 2020.
Charges du budget annexe
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Titre 1 charges de personnel
222,65
190,98
220,93
207,88
215,91
-6,74
- 3,0 %
Titre 2 charges médicales
-
-
-
-
-
-
-
Titre 3 charges hôtelières et
générales
53,58
89,59
90,00
90,26
84,58
31,00
57,9 %
Titre 4 charges exceptionnelles
0,86
0,00
0,00
106,46
253,91
253,05
Total des charges
277,09
280,56
310,93
404,60
554,40
277,31
100 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Au cours des exercices 2016 à 2020, le budget annexe a imputé la totalité du de ses charges
sur le titre 3 «
charges hôtelières et générales
» alors que certaines d’entre elles ont le
caractère de charges médicales, à comptabiliser en titre 2 «
charges médicales
». Cette
pratique comptable mérite d’être corrigée car elle ne permet pas au centre hospitalier du Nord
d’identifier la nature des différentes charges qui font l’objet d’un remboursement annuel du
budget annexe au budget principal.
En outre, la chambre invite le centre hospitalier Nord à mettre en place d’une comptabilité
analytique afin de justifier précisément la nature et le montant annuel du remboursement du
budget annexe au budget principal.
3.5
Une situation financière dégradée
3.5.1
Les indicateurs de performance
3.5.1.1
Une rentabilité qui se dégrade
La situation financière du centre hospitalier du Nord s’est dégradée depuis 2016, exceptée
en 2018 en raison de la progression la dotation annuelle globale liée à l’ouverture du site de
Koné, dont l’exploitation n’a démarrée qu’à la fin du mois de novembre 2018.
48
La marge brute traduit l’excédent des produits issus de l’activité de l’établissement (principale
et annexe) sur les charges de même nature. Elle doit permettre de financer les charges
financières, d’amortissements et de provisions
47
.
Afin de mesurer la marge brute propre de l’établissement, il convient de retraiter la marge brute
pour lui soustraire les aides exceptionnelles reçues par l’établissement ainsi que les produits
relatifs aux exercices antérieurs à la charge de l’assurance maladie.
Marge brute
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Marge brute d'exploitation (MF CFP)
56,25
-
8,37
229,82
-
9,00
83,08
26,83
Taux de marge brute (%)
2,1 %
-
0,3 %
6,6 %
-
0,2 %
2,0 %
-
0,10
Aides exceptionnelles et produits sur
exercices antérieurs (MF CFP)
8,35
6,35
4,73
0,73
138,78
130,44
Taux de marge brute hors aides (%)
1,9 %
- 0,6 %
6,6 %
- 0,2 %
- 1,2 %
- 3,1
Source : retraitement par la chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
Le taux de marge brute hors aides s’est dégradé de 3,1 points depuis 2016 (1,9 %) pour
s’établir à - 1,2 % en 2020. Le montant des produits perçus au titre des exercices antérieurs
(131,9 MF CFP) dégrade le taux de marge brute hors aide de l’exercice 2020.
3.5.1.2
Une capacité d’autofinancement insuffisante pour couvrir les emprunts
La capacité d’autofinancement mesure la capacité de l’établissement à financer sur ses
ressources propres les investissements et les remboursements de dettes. Elle représente
donc l’excédent de ressources internes dégagées par l’activité de l’établissement.
La capacité d’autofinancement brute était en progression de 64,7 MF CFP depuis 2016 et
s’établit à 95 MF CFP en 2020. En 2018, la hausse de 784,3 MF CFP de la dotation globale
annuelle (+ 43 %) destinée à compenser les charges supplémentaires de fonctionnement du
nouveau site de Koné, dont la mise en service n’est intervenue qu’à la fin de l’année 2018, a
permis à l’établissement de dégager une capacité d’autofinancement brute de près de 223 MF
CFP.
Capacité d’autofinancement brute
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation (%)
Marge brute
56,25
- 8,37
229,82
- 9,00
83,08
26,83
- Frais financiers
14,11
27,07
25,61
23,26
20,52
6,41
+ Résultat exceptionnel
- 11,87
- 33,51
18,51
- 117,46
32,46
44,33
Capacité d’autofinancement brute
30,27
-68,95
222,72
- 149,72
95,03
64,76
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
47
Mode de calcul :
Numérateur :
crédits des comptes : 70 « Produits » + 71 « Production stockée » + 72 « Production
immobilisée » + 74 « Subventions d’exploitation et participations » + 75 « Autres produits de gestion courante » - sauf 7584
« Remboursements de frais par les budgets annexes » MOINS débits des comptes (retraités des remboursements des budgets
annexes) : 60 « Achats » + 61 « Services extérieurs » + 62 « Autres services extérieurs » + 63 « Impôts, taxes et versements
assimilés » + 64 « Charges de personnel » + 65 « Autres charges de gestion courante ».
Dénominateur :
crédits des comptes : 70
« Produits » + 71 « Production stockée » + 72 « Production immobilisée » + 74 « Subventions d’exploitation et participations » +
75 « Autres produits de gestion courante » - sauf 7584 « Remboursements de frais par les budgets annexes ».
49
La capacité d’autofinancement nette, c’est-à-dire la capacité d’autofinancement brute dont
sont déduites les annuités d’emprunts, était négative en 2019 (- 342,5 MF CFP) et dans une
moindre mesure en 2020 (- 98,3 MF CFP).
Capacité d’autofinancement nette
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Capacité
d’autofinancement brute
30,27
-
68,95
222,72
-
149,72
95,03
64,76
214 %
Annuité d'emprunt
75,67
92,33
92,85
192,83
193,37
117,69
155,5 %
Capacité
d’autofinancement
nette
- 45,40
- 161,28
129,86
- 342,55
- 98,34
-52,93
- 116 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
La capacité d’autofinancement brute n’est donc pas suffisante pour couvrir le remboursement
des annuités d’emprunt dont le montant était de 193 MF CFP en 2019 et 2020, cette situation
traduit une insuffisance d’autofinancement.
3.5.1.3
Les investissements
Conformément à la nomenclature comptable M21, sont inscrits en immobilisations, les
investissements dont la valeur est supérieure à 59 500 F CFP et dont la durée de vie est
supérieure à un an, ainsi que ceux qui ont pour effet d'augmenter la durée de vie des biens
immobilisés.
Les dépenses d’investissement réalisées par le centre hospitalier du Nord entre 2016 (1 846,4
MF CFP) et 2020 (2 697,5 MF CFP) étaient consacrés en moyenne à 75 % à l’immobilier.
Bien que le montant d’investissement consacré aux équipements ait plus que doublé entre
2016 et 2020 pour s’établir à 668,7 MF CFP en 2020
48
, leur part dans le total des
investissements ne représentait qu’un quart des investissements de cette dernière année. En
2018 et 2019 la part des équipements dans les investissements s’est respectivement élevée
à 31 % et 28,5 %.
Dépenses d’investissement
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Immobilisations incorporelles
23,14
39,52
60,04
42,46
17,85
- 5,29
-
22,86 %
Terrains, constructions
et agencements
359,31
243,13
308,59
451,28
415,27
55,96
15,57 %
Installations techniques et
outillage
229,95
260,66
762,48
689,1
566,85
336,9
146,51 %
Autres immobilisations
corporelles
77,09
103,41
179,58
138
101,86
24,77
32,13 %
Immobilisations en cours
1157,87
1739,72
1731,14
1586,58
1595,65
437,78
37,81%
dont terrain
0
172,9
172,9
172,9
172,9
172,9
100 %
dont constructions
1146,63
1552,84
1544,27
1392,61
1392,61
245,98
21,45 %
Total
1 847,36
2 386,44
3 041,83
2 907,42
2 697,48
850,12
46,02 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
L’existence d’un programme pluriannuel d’investissement permet de déterminer les principaux
équipements à acquérir au cours des cinq prochaines années. Les investissements réalisés
48
Installations techniques et outillages et autres immobilisations corporelles
50
par le centre hospitalier du Nord depuis 2018 ont essentiellement concerné le site de Koné.
La rénovation du site de Koumac et son maintien en conditions opérationnelles, de même que
le renouvellement des équipements du site de Poindimié justifient désormais la mise en place
d’un plan d’investissement pour ces deux sites. La chambre invite le centre hospitalier du Nord
à prévoir les modalités de financement nécessaires à la réalisation de ces investissements et
à inscrire les opérations correspondantes, indentifiables et chiffrées, dans un programme
pluriannuel d’investissement.
3.5.2
Un niveau de trésorerie en baisse
Le fonds de roulement représente l’excédent de ressources stables de l’établissement au
regard de son actif immobilisé. Le fonds de roulement de l’établissement a diminué de 76 %
depuis 2016 et s’élève à 413,77 MF CFP en 2020. Il couvre alors 34 jours de fonctionnement
courant contre 223 jours en 2016, ce qui représente une diminution de 85 %.
Cette tendance s’explique par une faible hausse des ressources stables de l’établissement
(4,4 % entre 2016 et 2020, soit 240 MF CFP) alors que les actifs immobilisés ont progressé
de 42 %. La hausse des immobilisations est notamment liée aux investissements matériels
engagés pour le nouveau site de Koné en 2018 et 2019 ainsi qu’au renouvellement
d’équipements sur les sites de Koumac et Poindimié en 2019.
Fonds de roulement
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Emplois du fonds de roulement d'investissement
3 698,80
4 350,05
5 127,31
5 231,56 5 256,70
1 557,90
dont immobilisations brutes
3 698,80
4 350,05
5 127,31
5 231,56 5 256,70
1 557,90
Ressources du fonds de roulement d'investissement
4 185,80
4 587,23
4 936,72
4 981,82 5 015,97
830,18
dont subventions d'investissement
112,42
195,77
217,95
217,21
209,63
97,21
dont emprunts (- intérêts courus non échus)
1 817,65
2 023,68
2 229,16
2 036,33 1 842,96
25,32
dont amortissements des immobilisations
1 850,37
1 962,46
2 084,30
2 322,96 2 558,06
707,69
Fonds de roulement d'investissement (A)
487,00
237,18
- 190,59
- 249,74
- 240,72
- 727,72
Emplois du fonds de roulement d'exploitation
0
0
0
0
0
0
Ressources du fonds de roulement d'exploitation
1 243,71
1 069,02
1 174,63
786,98
654,49
-589,22
dont report à nouveau
877,82
1 192,71
1 018,02
1 123,63
735,98
- 141,84
dont résultat de l'exercice
- 85,11
- 174,69
105,61
- 387,65
- 132,49
- 47,38
Provisions
51,00
51,00
51,00
51,00
51,00
0
Fonds de roulement d'exploitation (B)
1 243,71
1 069,02
1 174,63
786,98
654,49
-589,22
Fonds de roulement net global (A+B)
1 730,71
1 306,20
984,05
537,24
413,77
- 1 316,94
Variation du fonds de roulement
531,40
- 424,51
- 322,16
- 446,80
- 1 23,47
- 654,88
Source : Retraitement des comptes financiers par la chambre territoriale des comptes
Les ressources stables d’investissement ont progressé de 19,8 % (soit 830 MF CFP) alors que
les ressources stables de fonctionnement ont diminué de 47 % (soit 590 MF CFP), notamment
en raison de la baisse du report à nouveau qui s’établissait à 735,9 MF CFP en 2020
contre 877,8 MF CFP en 2016
49
.
Le besoin en fonds de roulement représente la différence entre l’actif circulant et le passif
circulant. L’actif circulant représente les besoins immédiats qu’il est nécessaire de financer
pour alimenter le cycle d’exploitation (stocks et créances), alors que le passif circulant
correspond au crédit obtenu auprès des fournisseurs (dettes fournisseurs, dettes fiscales et
49
Cette diminution provient des résultats négatifs des exercices 2016 (- 85,1 MF CFP), 2017 (- 174,7 MF CFP), et 2019 (- 87,6 MF
CFP). Le résultat négatif de 2020 (- 132 MF CFP) aura une incidence en 2021.
51
sociales et avances reçues). La différence forme le besoin de financement engendré par
l’activité de l’établissement.
Le besoin en fonds de roulement de l’établissement a diminué de 43 % depuis 2016 et s’établit
à 578,7 MF CFP en 2020, soit 48 jours de charges courantes contre 131 jours en 2016.
Besoin en fonds de roulement
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Variation de l'actif circulant (A)
202,21
303,37
191,36
944,63
851,30
649,09
dont emplois
276,59
416,71
566,09
962,94
866,85
590,26
dont ressources
74,38
113,34
374,73
18,31
15,56
-58,82
Variation du passif circulant (B)
- 227,77
- 788,12
53,00
- 980,79
- 1 013,55
- 785,78
dont emplois
42,79
0,00
422,12
0,93
0,00
- 42,79
dont ressources
270,56
788,12
369,11
981,72
1 013,55
742,99
Variation du besoin en fonds de roulement (A+B)
- 25,56
- 484,75
244,36
- 36,16
- 162,25
- 136,70
Besoin en fonds de roulement
1 017,47
532,73
777,09
740,93
578,68
- 438,80
Source : retraitement des comptes financiers par la chambre territoriale des comptes
La trésorerie résulte de la différence entre le fonds de roulement net global et le besoin en
fonds de roulement. La trésorerie nette du centre hospitalier du Nord présentait un solde
négatif de 202,1 MF CFP en 2019 et de 165 MF CFP en 2020.
Trésorerie du centre hospitalier du Nord
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Fonds de roulement net global
1 730,71
1 306,20
984,05
537,24
413,77
- 1 316,94
-76,09 %
Besoin en fonds de roulement
1 017,48
529,38
773,74
739,33
578,78
- 438,70
-43,12 %
Trésorerie nette
713,23
776,82
210,30
-202,09
-165,01
- 878,24
-123,14 %
Avance de trésorerie
0,00
0,00
0,00
326,00
326,00
326,00
100,00 %
Trésorerie active
713,23
776,82
210,30
123,91
160,99
- 552,24
-77,43 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les bilans annuels de l’établissement.
Depuis la livraison du site de Koné, l’établissement est confronté à des difficultés de trésorerie
qui proviennent de retards dans le paiement de la dotation globale ainsi que dans des
difficultés persistantes de recouvrement de ses recettes. Cette situation a conduit l’agence
sanitaire et sociale de la Nouvelle-Calédonie à consentir en 2019 une avance de trésorerie de
326 MF CFP au centre hospitalier du Nord
50
afin de ne pas créer de rupture dans le versement
des rémunérations et de réduire le retard de paiement des factures des fournisseurs.
Cette avance a fait l’objet d’une convention financière entre l’agence sanitaire et sociale et le
centre hospitalier du Nord, signée le 3 avril 2019 par laquelle, en application de l’article 5,
l’établissement s’engageait à rembourser le montant de l’avance au plus tard le 31
décembre 2019. En réponse à un courrier de la direction des finances publiques lui rappelant
cette échéance
51
, le directeur du centre hospitalier du Nord a indiqué
52
qu’en raison des
difficultés de trésorerie de l’établissement, le remboursement ne pourrait être exécuté au 31
décembre 2019. Le remboursement n’est pas non plus intervenu en 2020.
50
Agence sanitaire et sociale, délibération n°60-2019 relative au versement d’une avance à court terme aux établissements
publics territoriaux d’hospitalisation.
51
Direction des finances publiques de Nouvelle-Calédonie courrier du 24 décembre 2019 au directeur du centre hospitalier du
Nord.
52
Direction du centre hospitalier du Nord, courrier du 27 décembre 2019.
52
La chambre invite le centre hospitalier du Nord à rembourser rapidement l’avance de trésorerie
versée par l’agence sanitaire et sociale.
Conclusion intermédiaire
Les principaux indicateurs de performance de l’établissement, c’est-à-dire le taux de marge
brute hors aide (- 02 % en 2019 et - 1,2 % en 2020) et la capacité d’autofinancement nette (-
342,5 MF CFP en 2019 et - 98,3 MF CFP en 2020), traduisent la situation financière tendue
dans laquelle se trouve l’établissement. Sa trésorerie est négative en 2019 et en 2020 (- 204
MF CFP en 2019 et - 165 MF CFP en 2020) ce qui a rendu nécessaire une avance de
trésorerie de 326 MF CFP de l’agence sanitaire de sociale en 2019 qui doit désormais être
remboursée.
3.5.3
Un endettement qui devient contraignant pour la gestion
L’endettement du centre hospitalier qui s’établissait à 2,38 MdF CFP en 2016, s’élève
à 5,63 MdF CFP en 2020, ce qui représente une progression de 3,25 MdF CFP. Les dettes
d’exploitation ont progressé de 2,67 MdF CFP et s’élèvent à 3,12 MdF CFP en 2020. Cette
progression de près de 500 % depuis 2016 se répartit à 66 % sur la dette fiscale et sociale
(+1,49 MdF CFP) et à 44 % sur la dette fournisseur (+1,17 MdF CFP). Les dettes d’exploitation
représentent désormais 55,2 % de la dette de l’établissement alors que cette part n’était que
de 19 % en 2016.
Détail des dettes
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Dettes financières
1 817,68
2 027,06
2 232,53
2 364,02
2 168,96
351,28
19,33 %
Dont emprunts bancaires
1 817,68
2 027,06
2 232,53
2 038,02
1 842,96
25,28
1,39 %
Dont ligne de trésorerie
326,00
326,00
326,00
100 %
Dettes d'exploitation
447,14
945,16
1 314,28
2 263,48
3 112,98
2 665,85
> 100 %
Dont dettes fournisseurs
53
167,81
248,37
447,56
900,12
1 342,30
1 174,49
>100 %
Dont dettes fiscales et sociales
54
279,33
696,79
866,72
1 363,36
1 770,68
1 491,35
>100 %
Dettes diverses
119,15
317,46
175,09
207,60
356,27
237,12
> 100 %
Total
2 383,97
3 289,68
3 721,90
4 835,10
5 638,21
3 254,24
> 100 %
Part des dettes financières
76,25 %
61,62 %
59,98 %
48,89 %
38,47 %
-
-
Part des dettes d'exploitation
18,76 %
28,73 %
35,31 %
46,81 %
55,21 %
-
-
Source : chambre territoriale des comptes d’après les bilans annuels de l’établissement
La progression de la dette financière (+ 19,3 % depuis 2016) conduit à une dégradation du
ratio d’indépendance financière en 2019 et 2020, année où la dette financière représente 60
% des ressources stables de l’établissement.
53
Résultat du montant du compte 40, sauf le compte 404.
54
Montant du compte 43 (431+437).
53
Indépendance financière
2016
2017
2018
2019
2020
Ratio d'indépendance financière (dette financière / ressources stables)
51,52 %
55,55 %
56,06 %
59,98 %
60,20 %
Source : retraitement par la chambre territoriale des comptes d’après les bilans annuels de l’établissement
Les difficultés de trésorerie de l’établissement l’ont conduit à accumuler des dettes auprès de
ses fournisseurs. Le délai de paiement de l’établissement s’établit à 60 jours en 2021
55
.
Le montant des dettes à l’égard des fournisseurs a ainsi progressé de 167,8 MF CFP en 2016
à 1,34 MdF CFP en 2020, ce qui représente une hausse de plus de 1,17 MdF CFP. Dans ce
montant, les dettes pour des achats courants (c’est-à-dire hors immobilisations) au titre des
exercices antérieurs a progressé de 7 000 F CFP en 2016 à 216,2 MF CFP en 2020.
Alors que l’instruction M21 limite les possibilités de report de charges d’un exercice sur le
suivant
56
, le centre hospitalier du Nord utilise le compte 672 «
charges sur exercices
antérieurs
», comme un outil de gestion de ses difficultés de trésorerie. De plus, selon les
déclarations de l’établissement, les équipes administratives ont été fortement mobilisées par
le déménagement et l’ouverture du pôle sanitaire de Koné entre 2018 et 2019, au détriment
du traitement des factures dans les délais.
Sur l’exercice 2020, le montant inscrit au titre des charges sur exercices antérieurs, s’élève
à 166,7 MF CFP, (soit 36 % des charges du titre 4) et correspond essentiellement à des
mandats qui n’ont pu être émis avant la clôture de l’exercice 2019 (dont un montant
de 90 MF CFP pour le centre hospitalier territorial dans le cadre de la facturation des
coopérations médicales). Pour limiter la comptabilisation des charges sur exercices antérieurs
et réguler le montant de ses dettes auprès de ses fournisseurs, le centre hospitalier du Nord
doit accélérer son processus de mandatement.
Cette situation est régulièrement évoquée au conseil d’administration, c’est ainsi que le rapport
du compte financier 2019 indiquait en page 23 que «
Le non-paiement des fournisseurs dans
les
délais
impartis
expose
continuellement
le
CHN
à
des
menaces
d’arrêt
d’approvisionnement, particulièrement sur les médicaments. Certaines menaces ont été mises
en exécution. Dès lors que les approvisionnements ont pu reprendre, les commandes ont été
faites en quantité suffisantes pour sécuriser l’activité des services de soins. L’on observe,
donc, une tendance à stocker pour ne pas manquer.
». Ces informations sont également
régulièrement communiquées au gouvernement de la Nouvelle-Calédonie.
Le retard pris dans le paiement aux fournisseurs entraine l’établissement dans un cycle de
progression de sa dette.
Les dettes fiscales et sociales, qui s’établissaient au bilan à 279,3 MF CFP en 2016, ont connu
une
croissance
de
plus
de
1
MdF
CFP
jusqu’en
2020,
année
où
elles
atteignent 1,77 MdF CFP. Dans ce montant, la dette à l’égard de la caisse locale de sécurité
sociale (CAFAT) s’élève à 1,262 MdF CFP au 31 décembre 2020, dont 11,4 MF CFP de
cotisations salariales. La dette envers les régimes complémentaires s’établit à 162,9 MF CFP
et la dette à l’égard de la caisse locale de retraite à 203 MF CFP.
55
Il n’existe pas de règlementation de relative à un délai maximum de mandatement et/ou de paiement pour les administrations
publiques en Nouvelle-Calédonie, excepté pour les dépenses imputables à des marchés publics pour lesquelles le délai de
mandatement est fixé à 30 jours (article 71 de la délibération n°424 du 20 mars 2019 portant réglementation des marchés publics).
56
L’instruction M21 précise à cet effet que : «
toutes les dépenses d’exploitation doivent être rattachées à l’exercice budgétaire
au cours duquel elles ont été engagées dès lors qu’elles correspondent à un service fait avant le 31 décembre dudit exercice
».
Dans ces conditions, le recours au compte 672 « c
harges sur exercices antérieurs
» devrait être exceptionnel et «
exclusivement
liés à une insuffisance de crédits limitatifs disponibles
». La circulaire ministérielle du 18 janvier 2008 rappelle, en outre, le principe
d’utilisation dérogatoire de ce compte, dont le recours devrait avoir disparu depuis 2006 en raison de la mise en place des états
prévisionnels de recettes et de dépenses.
54
La dette à l’égard de la caisse locale de de retraite peut conduire les agents concernés à
percevoir une retraite diminuée du montant des cotisations qui n’ont pas été versées par leur
employeur. En effet, en application de l’article Lp 212-4 du code des pensions, applicable en
Nouvelle-Calédonie, «
lorsqu’un fonctionnaire n’a pas acquitté à la date de sa radiation des
cadres, les retenues pour pension dont il était redevable dans cette position, la pension est
concédée, mais la caisse locale de retraite procède, avant la mise en paiement de cette
pension ou de la pension de réversion, au précompte intégral, sur les premiers arrérages, des
retenues non versées.
». Cette situation était susceptible de se produire au cours de
l’année 2019, puisqu’un montant de 19 069 151 F CFP restait dû au mois de juin par le centre
hospitalier du Nord à la caisse locale de retraite au titre des cotisations salariales.
L’établissement a régularisé la situation afin d’éviter de placer neuf de ses agents dans une
situation particulièrement préoccupante. La chambre invite le centre hospitalier du Nord à
s’acquitter régulièrement des cotisations sociales dues afin d’éviter tout risque de contentieux.
Plusieurs lettres d’observations de la comptable du centre hospitalier du Nord ont été
adressées depuis 2017 au directeur de l’établissement. La comptable de l’établissement est
intervenue au conseil d’administration du 14 janvier 2021 pour rappeler que le non-paiement
des cotisations patronales et salariales est une pratique contraire à la règlementation. Pour
autant, le conseil d’administration a voté pour la poursuite de ce fonctionnement afin de
préserver la trésorerie de l’établissement dans un objectif de payer les rémunérations et les
principaux fournisseurs.
Afin de mettre fin à cette situation, la chambre invite le centre hospitalier à mettre en place
dès 2022 un plan de remboursement pluriannuel de ses dettes fiscales et sociales ainsi que
vis-à-vis de ses fournisseurs.
3.5.4
Les faiblesses du circuit de facturation
3.5.4.1
Des créances principalement comptabilisées sur les patients et la caisse de
sécurité sociale
Les créances d’exploitation de l’établissement s’établissent à près de 3,9 MdF CFP en 2020,
ce qui représente une progression de 2,24 MdF CFP par rapport à 2016. Les créances
comptabilisées en 2020 représentent 88 % des produits de l’année.
En 2020, le montant des restes à recouvrer sur les hospitalisés et les consultants
représente 45 % de la créance de l’établissement, soit 1,78 MdF CFP dont 542 MF CFP pour
les exercices 2018 à 2020 (cf. tableau n°11)
57
.
L’établissement dispose d’une créance de 1,56 MdF CFP sur la CAFAT ce qui représente 40
% des créances inscrites à son bilan en 2020. La créance sur la CAFAT comporte en 2020 un
montant de 740 MF CFP au titre d’arriérés sur la dotation globale en raison des difficultés de
trésorerie du régime d’assurance maladie et maternité dont trois mensualités de la dotation
globale de l’année 2019.
En sus de la créance relative à la dotation globale, la CAFAT est débitrice en 2020
de 323,9 MF CFP au titre du forfait des soins de suite et réadaptation et de 493,5 MF CFP
pour le paiement des consultations externes, soit un total de 817,4 MF CFP.
57
Le montant de 1,78 MdF CFP comporte une somme de 487,6 MF CFP produits à recevoir en 2020 (compte 4181). Le montant
des titres à recouvrer s’établit donc en 2020 à 1,34 MdF CFP.
55
Les autres créances de l’établissement reposent en 2020 sur d’autres régimes de sécurité
sociale (métropolitains ou étrangers) pour un montant de 493,2 MF CFP ainsi que sur les
complémentaires santé pour 33,7 MF CFP et sur la province Nord pour 27 MF CFP.
Créances d’exploitation
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Hospitalisés et consultants
804,44
882,82
901,37
1 373,21
1 777,38
972,94
115 %
CAFAT dotation globale
84,05
0,36
490,31
743,16
740,13
656,08
780 %
CAFAT hors dotation
et autres créanciers
755,89
1 018,46
710,94
930,92
1 371,28
615,39
81,41 %
Total
1 644,39
1 901,64
2 102,62
3 047,29
3 888,80
2 244,41
136,5 %
Source : chambre territoriale des comptes d’après les comptes financiers
Le montant des créances antérieures à l’année 2020 s’élève à 2,39 MdF CFP soit 61,6 % des
créances comptabilisées au bilan comptable de l’exercice 2020. Ces créances reposent
à 56 % sur la CAFAT et à 42 % sur les hospitalisés et consultants. Pour la CAFAT, la créance
relative à la dotation globale s’élève à 740,1 MF CFP et celle relative aux soins de suite
à 324 MF CFP.
Détail des créances d’exploitation
En MF CFP
Solde au 31 décembre 2020
dont
années
antérieures
Part des créances
antérieures pour
chaque créancier
CAFAT dotation globale
740,13
740,13
100 %
CAFAT soins de suite
323,97
318,62
98,35 %
CAFAT consultations et autres
493,35
280,21
56,80 %
Sous total CAFAT
1 557,45
1 338,96
85,97 %
Mutuelles
33,66
14,56
43,27 %
Province Nord
27,07
19,78
73,05 %
Hospitalisés et consultants
1 777,38
1 003,0
56,43 %
Autres créances
493,24
18,10
3,67 %
Total
3 888,80
2 394,40
61,57 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les comptes financiers
La créance de 740,1 MF CFP de la CAFAT fait l’objet d’un remboursement par douzième au
cours de l’année 2021 afin de pallier aux difficultés de trésorerie de l’établissement.
Les créances qui subsistent sur la CAFAT doivent conduire le directeur du centre hospitalier
du Nord à engager des discussions avec celle-ci pour en obtenir le paiement alors que la
créance de la CAFAT s’élève à 1,56 MdF CFP en 2020, année où la dette de l’établissement
envers cette caisse s’établit à 1,26 MdF CFP.
Pour ce qui concerne la province Nord, 67 % du montant dû relève des exercices 2019
et 2020
58
et présente donc un caractère récent. La chambre invite également le centre
hospitalier du Nord à travailler à la résolution de cette situation.
58
Compte financier 2020, page 57.
56
3.5.4.2
Un recouvrement à améliorer
Les difficultés de trésorerie du centre hospitalier et le montant élevé de ses créances, résultent
notamment d’un recouvrement dont l’efficacité est sujette à caution.
Dans un établissement de santé, le recouvrement des recettes facturées aux hospitalisés et
aux consultants est dépendant de plusieurs facteurs :
la qualité du recueil des données administratives du patient lors de
l’admission (identité, adresse, situation de famille, informations bancaires) ;
la qualité des informations nécessaires à l’établissement pour déterminer le
montant à facturer, telles que l’utilisation du tarif qui correspond
effectivement à la prestation réalisée ainsi que le montant correspondant à
la part qui est à facturer au patient sur ce tarif (ticket modérateur) ;
pour ce dernier point, la qualité des informations recueillies lors de
l’admission sur la protection sociale du patient est essentielle afin de lui
facturer la part qui lui revient, après déduction du montant pris en charge
par son régime de sécurité sociale (assurance maladie, maternité, arrêts de
travail ou aide médicale) et par son éventuelle complémentaire santé ;
la qualité du titre émis, c’est-à-dire un titre basé sur l’ensemble des
informations suscitées ;
le cas échéant, le bon fonctionnement de la régie de recettes.
Sur ces différents points, le rapport du directeur sur le compte financier 2019
59
indique que
«
les difficultés rencontrées par notre établissement pour lancer les encaissements en régie et
la mise en place de l’organisation de la facturation dès l’ouverture du PSN (Pôle Sanitaire
Nord) ont eu pour conséquence des retards de facturation
». Ce rapport précise par ailleurs
que «
des efforts ont été engagés (…) pour améliorer cette situation. Le CHN a procédé au
recrutement de deux agents de facturation sur une période de cinq mois (…) permettant le
recouvrement de 60 MF CFP (…), il a mis en place la multiplication des points de paiements
en les portant au nombre de cinq, l’élargissement de la plage horaire des paiements de 7h30
à 17h00 et une attention portée à l’identito-vigilance
». De surcroît, la multiplication des modes
de paiement a été réalisée.
L’établissement a mis en place un dispositif informatisé d’identitovigilance
60
pour s’assurer de
la qualité des informations recueillies et de leur bonne traçabilité dans le dossier médical
informatisé. Cette solution informatique assure un lien avec le logiciel chargé de tenir à jour
les informations relatives aux différentes couvertures sociales disponibles (taux de prise en
charge, montants forfaitaires, exceptions, etc.).
Selon la comptable, le taux de recouvrement des titres de recettes relatifs à l’exercice en cours
s’établissait à 66,22 % en 2019, à 35,73 % en 2018 et à 35,33 % en 2017 au moment de la
clôture de chacun de ces exercices. L’amélioration de l’émission des titres de recettes de
l’établissement constaté en 2020 et 2021 résulte à la fois de l’ouverture d’une régie centrale
sur le site de Koné et de la mise en œuvre d’une convention de recouvrement signée en
décembre 2018 entre l’ordonnateur et le comptable
61
. Cette convention vise à engager des
«
marges de progression considérables
» sur le recouvrement. Elle renforce les liens entre
l’ordonnateur et le comptable.
59
Rapport de l’ordonnateur au compte financier 2019, page 23
60
L’identitovigilance est l’ensemble des mesures mises en œuvre pour fiabiliser l’identification de l’usager afin de sécuriser ses
données de santé, à toutes les étapes de sa prise en charge.
61
Convention portant les conditions de recouvrement des produits locaux (hors fiscalité et dotations) entre le centre hospitalier
du Nord et la comptable publique de la province Nord du 11 décembre 2018.
57
La chambre a procédé à l’examen des obligations de l’ordonnateur inscrites à la convention.
Il en résulte que plusieurs engagements ne sont mis en œuvre que de manière partielle et
méritent une attention particulière de l’établissement afin d’en assurer une effectivité complète.
L’établissement doit notamment poursuivre ses actions pour émettre des titres tout au long de
l’année. Cela consiste à engager des actions correctrices au niveau des admissions et des
secrétariats médicaux sur les problèmes liés aux adresses postales erronées et à travailler en
permanence avec la trésorerie sur ces sujets.
L’établissement doit multiplier les formations à l’attention des agents des admissions et des
secrétariats médicaux pour renforcer leurs compétences en matière de recueil des
informations indispensables à une amélioration de la qualité des titres de recettes émis par
l’établissement, en particulier pour ce qui relève de l’identitovigilance.
Conclusion intermédiaire
L’insuffisance de trésorerie que rencontre l’établissement provoque une croissance des dettes
d’exploitation qui le place en difficultés face à ses fournisseurs. La situation de trésorerie de
l’établissement le conduit, de plus, à retarder le paiement de ses charges sociales.
Le problème de trésorerie est par ailleurs accentué par une progression des retards de
paiement de la CAFAT ainsi que par les créances que détient l’établissement sur les
hospitalisés et les consultants en raison d’un circuit de facturation et du recouvrement qui
présente des défaillances.
Les défaillances de la facturation résultent notamment des opérations d’admissions réalisées
par le bureau des admissions pour les hospitalisés et des renseignements recueillis par les
secrétariats médicaux pour les consultations externes et méritent des actions correctives de
la part de l’établissement. La mise en œuvre complète de la convention de recouvrement
signée depuis près de trois ans avec le comptable public constitue un axe d’amélioration
certain pour le recouvrement des créances de l’hôpital.
4
LE PILOTAGE DES ACHATS ET LA GESTION DU PERSONNEL
4.1
L’organisation et le fonctionnement de la commande publique
Jusqu’en 2019, la délibération n°136 du 1
er
mars 1967 règlementait les marchés publics.
Depuis le 1er janvier 2020, les marchés publics sont encadrés par la délibération n°424 du 20
mars 2019 portant règlementation des marchés publics. Nonobstant cette évolution
règlementaire, entre 2016 et 2021, le seuil des marchés formalisés était fixé à 20 MF CFP.
4.1.1
Le volume et la structure des achats du budget principal
Les consommations intermédiaires du budget principal ont progressé de 45,5 % depuis 2016
et s’établissent à 1,16 MdF CFP en 2020. La progression constatée depuis 2018 résulte de la
livraison du troisième site à Koné.
58
Consommations intermédiaires du budget principal
En MF CFP
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Fournitures
364,20
304,33
450,16
547,94
512,55
148,35
40,73 %
Services extérieurs
(location et entretiens des
équipements)
155,69
149,38
222,75
231,67
247,46
91,77
58,94 %
Autres services
extérieurs*
275,68
273,76
369,37
405,94
397,83
122,16
44,31 %
Total
795,57
727,47
1 042,29
1 185,55
1 157,84
362,27
45,54 %
Croissance annuelle
-
- 8,56 %
43,27 %
13,75 %
- 2,34 %
6,22
-
Source : Retraitement par la chambre régionale des comptes des comptes financiers
*notamment : transport, déplacements, blanchisserie, alimentation, informatique
Les achats de fournitures et de matériel à caractère médical et médicotechnique
représentaient le premier poste des consommations intermédiaires entre 2016 et 2020 avec
une part moyenne de 19,9 %. Le deuxième poste des consommations intermédiaires résulte
des achats de matières, produits et marchandises à caractère médical et pharmaceutique qui
représentait en moyenne 15 % de cette catégorie de charges entre 2016 et 2020.
4.1.2
Une organisation qui engendre des risques d’irrégularités
L’établissement n’a pas organisé ses achats sous la responsabilité d’une cellule unique
relevant de la direction de la logistique et chargée de réaliser les commandes après recueil
des besoins des services. Cette situation ne permet pas au centre hospitalier du Nord de
mettre en place un contrôle interne unifié et centralisé du processus de passation de la
commande publique et accroit donc le risque d’irrégularités dans ce domaine.
De surcroît, l’établissement n’a pas rédigé de règlement interne ou de guide de la commande
publique, notamment pour les achats réalisés sans formalisme ou dans le cadre d’une
procédure adaptée.
L’établissement ne réalise pas de recensement annuel des besoins en fonction d’une
nomenclature interne de familles de produits homogènes et ne comptabilise pas en
conséquence, les commandes réalisées par familles de produits. La computation des seuils
d’achats destinée à apprécier le caractère homogène d'un ensemble de fournitures ou de
services n’est pas contrôlée. Dans ces conditions l’établissement prend le risque de réaliser
des achats de manière irrégulière. L’établissement ne dispose pas d’un système d’information
chargé d’assurer la traçabilité annuelle et pluriannuelle de chaque commande.
Les achats relevant de la procédure des marchés formalisés sont opérés par la direction de
l’établissement après étude des besoins exprimés par les services. Les achats sans
formalisme ou en procédure adaptée (pour les commandes inférieures au seuil de 20 MF CFP)
sont opérées de manière décentralisée directement par les services respectivement chargés
de la logistique, de la technique et du biomédical, de l’informatique, de la pharmacie et du
laboratoire. Ces achats, qui forment juridiquement des marchés sans formalisme, sont réalisés
à l’aide de bons de commande ou de contrats et conventions signés entre l’établissement et
le prestataire.
4.1.3
Le contrôle d’un échantillon d’achats réalisés sans formalisme
La chambre a procédé au contrôle de treize commandes passées sans formalisme entre
février 2016 et août 2021. La commande la plus élevée s’établissait à 18,47 MF CFP et la
59
moins élevée à 0,2 MF CFP. Afin d’analyser un échantillon représentatif le choix des achats
analysés a porté sur des prestations de service et sur des approvisionnements d’équipements
et de matériels.
Dans l’ensemble des cas, l’établissement a réalisé des consultations auprès de plusieurs
fournisseurs, au minimum trois, sur la base d’un cahier des charges qui leur a été
systématiquement communiqué. Le choix du prestataire était réalisé sur le fondement de l’offre
économiquement la plus avantageuse et, dans 13 cas sur 15, l’offre choisie était
systématiquement la moins onéreuse. Plus de la moitié des consultations (7 sur 13) a donné
lieu à un allotissement de la commande.
La chambre ne relève pas d’irrégularités sur les marchés sans formalisme de l’échantillon
contrôlé. Cependant l’établissement doit veiller à organiser une publicité dans la presse locale
pour obtenir plus de devis afin de favoriser l’émergence d’offres mieux disantes et mettre en
place un règlement de consultation ainsi qu’une commission de sélection pour sécuriser sa
procédure d’achat au-delà d’un seuil à déterminer.
4.1.4
Les dysfonctionnements relevés dans une sélection de marchés formalisés
Pour les achats relevant d’une procédure formalisée, l’établissement a mis en place une
commission d’appel d’offres dont les attributions sont conformes aux dispositions de la
délibération n°136 du 1
er
mars 1967 portant réglementation des marchés publics et, depuis
son entrée en vigueur en 2020, aux dispositions de l’article 27 de la délibération n°424 du 20
mars 2019 portant règlementation des marchés publics.
La chambre a procédé à l’analyse approfondie des modalités de passation et de l’exécution
de cinq marchés formalisés sur les 21 marchés passés entre 2016 et 2020 par l’établissement.
L’échantillon sélectionné porte sur différentes catégories d’achat (travaux, services et
fournitures) et différentes modalités de passation afin d’être représentatif. Les cinq marchés
analysés ont fait apparaître des dysfonctionnements liés au formalisme de la procédure ou à
l’exécution des contrats.
Les marchés de la pharmacie ne donnent pas lieu à des observations particulières.
L’établissement est adhérent de la centrale d’achat CAHPP (centrale d’achat pour
l’hospitalisation publique et privée). Par ailleurs, l’article 2-1 du nouveau code des marchés
publics de la Nouvelle-Calédonie cité ci-dessus (délibération n°424), exclu les marchés
pharmaceutiques de son champ d’application. Il dispose en effet que «
Les dispositions de la
présente délibération ne sont pas applicables aux commandes et contrats dont le montant est
supérieur au seuil prévu à l’article 1
er
, dans les cas suivants : (…) 11°) contrats de
référencement ou d’achats pour les produits pharmaceutiques, les réactifs de laboratoires, les
produits sanguins, les produits dérivés du sang et les produits à usage médical ou la fourniture
médicale et médicotechnique
».
4.1.4.1
Le marché relatif au dossier du patient informatisé
Afin de mettre en place un dossier patient informatisé dans l’établissement, une première
procédure de mise en concurrence formalisée a été lancée en 2014.
L’appel d’offre, lancé le 2 juin 2014, n’a reçu qu’une seule offre. Le prix de la proposition, qui
s’élevait à 69,95 MF CFP, a été jugé trop élevé et l’appel d’offre a été rendu infructueux par la
commission d’appel d’offres du 11 septembre 2014. L’établissement a décidé de retravailler la
définition de son besoin après avoir recruté un ingénieur informaticien en 2015. En outre, cet
achat a été inscrit dans une démarche de stratégie commune avec les autres établissements
publics de santé du territoire afin d’assurer une comptabilité des dossiers patients informatisés
entre les établissements publics de santé.
60
Ce marché a été passé dans le cadre de la procédure de «
gré à gré
» fixée par les articles 34
et 35 de la délibération de n°136 du 1
er
mars 1967, en vigueur jusqu’en 2020, relative aux
marchés publics. L’article 34 disposait que «
les marchés sont dits de “gré à gré” lorsque
l’autorité compétente de la collectivité ou de l’établissement public engage sans formalité, les
discussions qui lui paraissent utiles et attribue ensuite librement le marché au candidat qu’elle
a retenu. L’autorité compétente est tenue de mettre en compétition, par une consultation écrite
ou dématérialisée au moins sommaire, les candidats susceptibles d’exécuter un tel marché.
».
La volonté de contractualiser avec le même prestataire que celui sélectionné par le centre
hospitalier territorial a donc conduit le centre hospitalier du Nord à s’appuyer sur le motif prévu
par le 2° de l’article 35 de la délibération n°136 qui précisait que «
Il ne peut être passé de
marché de gré à gré que dans les cas suivants : (…) 2°) - Pour les travaux, fournitures ou
services dont l’exécution ne peut, en raison de nécessités techniques ou d’investissements
préalables importants, être confiée qu’à un entrepreneur ou fournisseur déterminé
».
C’est dans ce contexte que l’établissement a signé le 17 octobre 2017 un marché pour
l’informatisation du dossier patient dont la prestation prévoyait l’acquisition des licences et
installation d’une solution informatique en 2017 pour un montant de 37,68 MF CFP (
soit
315 787 €
) puis une maintenance annuelle de 4,15 MF CFP. La prestation devait se terminer
au premier trimestre 2020. En raison du retard lié à la livraison du site de Koné, l’exécution du
marché a pris du retard et un avenant a été signé en mars 2021 avec le prestataire.
L’installation du dossier patient informatisé n’a donc été finalisée qu’au cours de l’année 2021.
4.1.4.2
Le marché de transport entre les sites de l’établissement et entre le site de
Koné et Nouméa ou la Tontouta
L’établissement a lancé en 2018 une consultation, sous la forme d’un appel d’offres ouvert,
pour la mise en place d’un service de transport de marchandises entre ses trois sites ainsi que
pour les transports de marchandises entre son site de Koné et différents points géographiques
de l’agglomération de Nouméa, qui correspondaient à l’emplacement des fournisseurs de
l’établissement établis sur cette commune, et entre son site de Koné et la zone aéroportuaire
de la Tontouta. La durée maximale du marché était fixée à trois années par le cahier des
clauses administratives particulières.
Le marché comportait cinq lots :
1) transport de marchandises entre les trois sites de l’établissement ;
2) transport de marchandises entre le site de Koné et Nouméa ;
3) prestations de réception et de stockage ;
4) liaisons en urgence entre les sites de l’établissement et Nouméa ;
5) liaisons de personnes entre le site de Koné et Nouméa ou la Tontouta.
Le cahier des clauses techniques particulières de la consultation indiquait en page 15 que
«
les lots 2 et 3 ont une cohérence importante. Il est donc envisageable que les candidats
puissent répondre aux deux lots en mettant en évidence la jonction des organisations sur ces
deux lots dans leur dossier de réponse organisationnel
».
L’attribution des différents lots du marché n’est pas justifiée de façon suffisamment précise par
le procès-verbal de la commission d’appel d’offre au conseil d’administration du 13 juin 2018
qui indique notamment les décisions suivantes :
«
la commission ne donne pas suite
» au lot n°3 en raison «
du coût attractif
du lot 2
» ;
61
«
regrouper les lots 2 et 4 des transports Nouméa Koné et liaisons urgentes
les sites du centre hospitalier du Nord, les soumissionnaires les ayant
regroupés d’office dans leur offre
».
Le rapport d’analyse des offres établit par la commission d’appel d’offre apporte la précision
suivante sur la décision de ne pas attribuer lot n° 3 «
vu les couts très attractifs du lot 2 il n’est
pas utile de rajouter une prestation supplémentaire. Il est proposé de ne pas donner suite à ce
lot.
» ainsi que la mention suivante «
le lot 3 n’apportant aucun avantage financier il est
proposé de rendre infructueux le lot
».
Ce rapport indique par ailleurs que «
les lots 2 et 4 étant intiment liés et les soumissionnaires
ayant répondu de manière non indépendante entre ces deux lots, nous considèrerons ces lots
comme uniques.
».
Les décisions de la commission d’appel d’offres sur les lots n° 2,3 et 4 sont le résultat d’une
définition insuffisamment précise des besoins des différents lots et en particulier ceux du
lot n° 4 qui concernait les livraisons en urgence depuis et vers Nouméa. Les soumissionnaires
ont en effet répondu aux besoins du lot n°4 à travers leur réponse au lot n° 2 relatif aux
transports de marchandises depuis et vers Nouméa.
Seule une entreprise a répondu au lot n°5 et le prix proposé était 1,2 % inférieur à l’estimation
réalisée par l’établissement. L’attribution de ce lot ne fait pas l’objet de remarque.
La modification de l’allotissement en cours de procédure d’appel d’offre constitue une
irrégularité susceptible de mettre en jeu la responsabilité de l’établissement en cas de
contentieux. Pour l’avenir, la chambre invite l’établissement à travailler de manière plus
aboutie à la définition de ses besoins, en particulier lorsque l’allotissement est mis en œuvre
afin de ne plus s’écarter de la règlementation applicable aux marchés publics allotis.
4.1.4.3
Le marché de maintenance de la climatisation du site de Koné
L’établissement a lancé en mai 2019 une consultation sous la forme d’un appel d’offres ouvert
pour la maintenance préventive et curative des installations de climatisation et de ventilation
sur le site de Koné pour une durée de trois ans. Cet appel d’offre a donné lieu à une publicité
en mai 2019 et la commission d’appel d’offres s’est prononcée le 18 septembre 2019.
Les prestations de maintenance préventive impliquent des interventions mensuelles planifiées
annuellement pour garantir le bon fonctionnement des équipements et minimiser les risques
d’interruption de fonctionnement.
La maintenance curative a pour objet la remise en état des matériels ou équipements à la suite
d’une défaillance ou d’une dégradation. Il s’agit concrètement d’opérations de dépannage ou
de réparation.
L’ensemble de ces interventions concerne le site de Koné.
Le procès-verbal de la commission d’appel d’offres relatif à l’admission des candidatures
indique, en page trois, que deux plis (offres) ont été reçus dans les délais. Ces deux offres ont
été considérées comme recevables.
Cependant, la décision d’attribution du marché de la commission d’appel d’offres du 18
septembre 2019, indique en page trois, que trois plis (offres) ont été reçus dans les délais. Le
rapport d’analyse des offres permet de vérifier que seules deux offres ont été reçues et
analysées. Cette erreur matérielle n’entache pas le marché d’irrégularité mais devrait conduire
l’établissement à être plus attentif à la qualité de l’information délivrée par la commission
d’appel d’offres.
62
En outre, la page 4 du rapport d’analyse des offres présente au point 3.1 une «
estimation
confidentielle
» du prix qui fait état des montants suivants : «
Tarifs actuels 1 750 000 F/an -
tarifs estimés 1 900 000 F/an
». Or, cette estimation tarifaire est contredite au point suivant
(3.2) de la même page où il est indiqué que l’estimation totale sur la durée du marché s’élève
à 68 400 000 F CFP, soit un montant de 22,8 MF CFP par an et de 1,9 MF CFP mensuels.
L’attribution du marché pour un montant de 74 156 881 F CFP a été réalisée sur la base d’une
note pondérée explicitement présentée dans la consultation et fixée à 40 % pour la
présentation et les moyens techniques, 30 % pour les moyens humains, 20 % pour
l’organisation des interventions et 10 % pour les moyens de traçabilité des prestations. Le
résultat qui s’en suit ne soulève pas d’observation.
L’exécution du marché est réalisée sur la base d’une facturation mensuelle qui correspond au
prix du marché, soit un montant de 2,06 MFCFP. Cependant, une facture d’un montant de
1,539 MF CFP HT indiquant qu’une prestation relative a marché a été réalisée sur le site de
Koumac a été mandatée (n°5165/2020), la comptable n’a pas procédé au paiement de ce
mandat puisque l’objet du marché porte sur le site de Koné.
En réponse aux observations de la chambre, l’entreprise indique que la facture du 31 octobre
2020 d’un montant de 1,539 MF CFP HT concernait bien une intervention sur le site de Koné,
réalisée dans le cadre des prestations du marché. Cependant, la société reconnait une erreur
matérielle sur la facture qui comporte de manière erronée une référence au site de Koumac
en lieu et place du site de Koné, lieu de l’intervention correspondant à la prestation facturée.
Afin de résoudre la situation, la société a émis un avoir du montant de la facture au bénéfice
du centre hospitalier du Nord puis a adressé une nouvelle facture comportant la référence au
marché et le lieu exact de l’intervention a été établie. Le paiement de cette dernière facture a
été réalisé par l’hôpital le 19 octobre 2021.
La chambre invite le centre hospitalier du Nord à opérer un contrôle plus précis sur les factures
qui lui sont adressées afin de mieux maîtriser les risques de la procédure de mandatement de
la dépense.
4.1.4.4
Le marché de nettoyage du site de Koumac
L’établissement a lancé en mai 2020 une consultation sous la forme d’un appel d’offres ouvert
pour le nettoyage et l’entretien des surfaces des sols du site de Koumac pour une durée de
trois années.
Selon les indications qui figurent sur la troisième page du rapport d’analyse des offres de la
commission d’appel d’offres, les prestations du marché «
seront exécutées à partir de la
notification du marché, prévue au 4
ème
trimestre 2020. Le montant du marché est
de 52 200 00 FCFP HT sur 3 ans
». La page 4 de ce même document mentionne les mêmes
informations.
Le choix opéré par la commission a été réalisé sur la base d’une note pondérée dont les
éléments de calculs ne soulèvent pas d’observation.
L’ordre de service n°1449 émis par le centre hospitalier du Nord et notifié le 26 octobre 2020
à l’entreprise titulaire du marché prévoit une durée d’exécution de «
4 ans à compter de la
notification de l’ordre de service
» (page 1). Cette durée est supérieure à celle prévue au
marché alors qu’aucun justificatif ne permet de motiver la progression de la durée initialement
prévue au marché. Cette pratique est irrégulière et constitue un écart avec la règlementation
applicable aux marchés publique : elle modifie l’équilibre économique du marché présenté lors
de l’appel d’offre. La chambre invite le centre hospitalier du Nord à respecter les modalités
d’exécution des marchées fixées lors de la mise en concurrence.
63
4.1.4.5
Le marché de maintenance de site de Koné et de Poindimié
L’établissement a publié en mai 2020 un avis de publicité pour le marché de la maintenance
préventive et curatives des installations sur les sites de Koné et Poindimié pour une durée de
quatre ans. Cette consultation a été réalisée sous la forme d’un appel d’offre ouvert.
Le rapport d’analyse des offres de la commission d’appel d’offre qui s’est tenue
le 8 octobre 2020 mentionne, en page deux, qu’un seul prestataire a adressé une offre. Cette
offre a été reçue dans les délais et considérée comme recevable. Il est rappelé que le fait
qu’une offre au moins soit appropriée, régulière et acceptable interdit à l’acheteur de déclarer
une procédure d’appel d’offres infructueuse et ce, même si le niveau de concurrence apparaît
comme insuffisant.
Le rapport d’analyse des offres mentionne en page trois, une estimation de prix strictement
égale au prix proposé par l’entreprise, soit 28,392 MF CFP par an. Cette capacité de
l’établissement à prévoir exactement le coût prévisionnel est lié au fait que la seule entreprise
soumissionnaire était titulaire du précédent marché. Le rapport d’analyse des offres détaille
par ailleurs les éléments de pondération basés sur l’organisation des équipes, les plannings
prévisionnels et la qualité technique de l’offre. L’offre unique a fait l’objet d’une note élaborée
sur ces critères.
L’analyse de l’avis d’appel public publié dans «
Les nouvelles-calédoniennes
» le 26 mai 2020
fait apparaître que l’objet du marché est mentionné comme «
maintenance préventive et
curative du centre hospitalier du Nord site de Koné et Poindimié
». Cet intitulé aurait mérité
d’être plus précis pour permettre aux entreprises de s’y intéresser. Seule la prise de
connaissance du dossier de consultation des entreprises, et en particulier du cahier des
clauses techniques particulières, permettait de mesurer les prestations attendues par le
marché. Celui-ci mentionnait en effet «
la réalisation de prestations de maintenance générale
du bâtiment sur les sites de Koné et Poindimié (…) rondes techniques (fluides médicaux,
hélistation, eau chaude sanitaire, eau froide, luminaire), nettoyage des gouttières, nettoyage
des luminaires, peinture, menuiserie, plomberie, électricité, contrôle régulier des chambres,
bureaux et pièces annexes, contrôle de l’infrastructure générale (trappes eaux usées, vide
sanitaire, poste de relevage…), …etc.
». Le détail des prestations figurait en annexe.
L'objet du marché mentionné dans un avis d'appel public à concurrence doit être suffisamment
précis pour permettre aux entreprises de se positionner et de soumissionner. La chambre
invite le centre hospitalier du Nord à la plus grande vigilance sur ce point pour les prochains
marchés. Par cette pratique, l’établissement limite en effet ses possibilités de procéder à un
choix entre des prestataires qui seraient susceptibles de soumissionner et de lui offrir une offre
mieux disante.
Conclusion intermédiaire
La chambre n’a pas relevé d’irrégularité sur les achats passés sans formalisme mais relève la
nécessité pour l’établissement d’adopter un règlement intérieur pour définir les modalités
d’accès à la commande publique pour tous les fournisseurs dès le premier franc.
Les
marchés
publics
formalisés
examinés
par
la
chambre
font
apparaître
des
dysfonctionnements tant dans leurs modalités de passation que dans leurs modalités
64
d’exécution. La chambre invite l’établissement à renforcer ses procédures de contrôle interne
et à centraliser ses achats afin de réduire les risques juridiques encourus par l’établissement
lors de la passation et de l’exécution des marchés publics.
4.2
L’organisation et le fonctionnement des ressources humaines
4.2.1
L’évolution et la structure des effectifs
Le centre hospitalier du Nord organise la comptabilisation de ses effectifs en équivalents temps
pleins rémunérés ce qui correspond aux effectifs physiques pondérés par la rémunération
reçue par ces agents en fonction de leur quotité de travail mais sans tenir compte de la durée
d’emploi. La chambre invite l’établissement à organiser le suivi des effectifs sur la base des
équivalents temps pleins travaillés qui correspondent aux effectifs physiques pondérés de la
quotité de travail des agents en année pleine et tient compte de la durée d’emploi
62
.
Au 31 décembre de l’année 2020, l’établissement comptait 328,3 équivalents temps pleins
rémunérés (dont 29,8 sur le budget annexe) pour 335 personnes physiques. Par comparaison
en 2016, l’établissement comptait 187,9 équivalents temps pleins rémunérés. Après la
livraison du troisième site à Koné fin 2018, les effectifs s’établissaient à 318,7 équivalents
temps plein rémunérés en 2019 et 328,3 en 2020.
En 2020, l’établissement dispose de 28 équivalents temps plein rémunérés médicaux (+ 15,9
depuis 2016) et de 300,3 non médicaux (+ 124,5 depuis 2016).
La croissance des effectifs depuis 2018 a été de 8,5 équivalents temps pleins rémunérés
médicaux (soit 43,6 %) et de 83,9 non médicaux (soit 38,8 %). L’ouverture partielle de
l’établissement et la hausse de l’activité depuis 2019 expliquent les volumes de recrutement.
La proportion de personnel à temps partiel est faible : seuls 11 agents sont employés à temps
non complet en 2020, ce qui représente à peine 3,3 % de l’effectif. Dans cet ensemble, sept
agents sont employés 80 %, un à 70 %, deux à mi-temps et un agent bénéficie d’un mi-temps
thérapeutique.
Effectifs
En équivalents temps pleins rémunérés
2016
2017
2018
2019
2020
Variation
Personnel médical
12,1
14,6
19,5
26,9
28,0
15,9
131,4 %
Contractuels
3,5
4,0
3,1
6,5
9,5
6,0
171,4 %
Titulaires
8,6
10,6
16,4
20,4
18,5
9,9
115,1 %
Personnel non médical
175,8
174,0
216,4
291,8
300,3
124,5
70,8 %
Contractuels
50,1
31,2
57,0
110,3
75,8
25,7
51,3 %
Titulaires et CDI
125,7
142,8
159,4
181,5
231,5
105,8
84,1 %
Total
187,9
188,6
235,8
318,7
328,3
140,4
74,7 %
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les données obtenues auprès de l’établissement
La majorité du personnel est employé sur des contrats permanents ou sur un statut de
fonctionnaire. Au 31 décembre 2020, l’établissement dispose de 9,5 praticiens contractuels
62
Un agent en CDD à temps partiel (80%) recruté trois mois consomme 0,2 ETPT (0,8x3/12) ou 0,8 ETPR.
65
sur les 28 comptabilisés en équivalents temps pleins rémunérés (soit 32 % de l’effectif) et
112,8 personnels non médicaux sur des contrats à durée temporaire (soit 37,6 % de l’effectif).
Dans l’ensemble des personnels non médicaux, l’établissement dispose à cette même date
de 187,5 équivalents temps pleins rémunérés sur contrat à durée indéterminée ou sous statut
de fonctionnaire, soit 62,4 % de l’effectif.
Pour ce qui concerne les personnels non médicaux temporaires, l’établissement opère une
distinction entre les contrats de remplacements, liés à des recrutements destinés à remplacer
une absence temporaire de personnel et les contrats à durée déterminée d’une durée d’une
année et renouvelables. La première catégorie représente en 2020, 48 équivalents temps plein
rémunérés (soit 16 % des personnels non médicaux) et la seconde 64,8 équivalents temps
plein rémunérés (soit 22 % des personnels non médicaux).
Équivalents temps plein rémunérés au 31 décembre 2020
Catégorie
Statut
Budget
Emploi
Koné
Koumac
Pondimié
Total
général
Personnel
Médical
Contractuels
Principal
Praticiens contractuels
8,5
1
9,5
Titulaires
Annexe
Praticiens hospitaliers
0,8
0,8
Principal
Assistants
3
2
5
Praticiens hospitaliers
10,2
2
0,5
12,7
Total personnel
médical
21,7
3
3,3
28
Personnel
non médical
Contractuels
Annexe
Contrat d’un an
12
12
Contrat remplacement
4
4
Principal
Contrat d’un an
35,8
7
10
52,8
Contrat remplacement
33
5
6
44
Titulaires
Annexe
Fonctionnaires
7
7
Contrat durée
indéterminée
6
6
Principal
Fonctionnaires
63
30,7
11
104,7
Contrats durée
indéterminée
49
11,8
9
69,8
Total personnel
non médical
180,8
54,5
65
300,3
Total
202,5
57,5
68,3
328,3
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les données obtenues auprès de l’établissement
En termes de réparation par type de mission, au 31 décembre 2020, les personnels non
médicaux sont positionnés à 12 % sur l’administration (37 équivalents temps plein), à 6 %
(17 équivalents temps plein) sur les services techniques et biomédicaux et à 82 % sur les
soins. Le personnel non médical est donc majoritairement orienté sur le soin et le service rendu
directement aux patients et aux consultants.
Au 31 décembre 2020, sur les 300,3 personnel non médicaux, l’établissement dispose
notamment de 99,3 équivalents temps plein rémunérés d’infirmiers, 73 équivalents temps plein
rémunérés d’aides-soignants et 19 équivalents temps plein rémunérés d’agents de service
hospitaliers.
À cette même date, 206 équivalents temps plein rémunérés exercent sur le site de Koné, 67,3
sur le site de Poindimié et 55 sur le site de Koumac.
66
4.2.2
Le recrutement des personnels permanents
4.2.2.1
Le recrutement des personnels médicaux
La règlementation applicable au recrutement des praticiens hospitaliers, permanents ou
temporaires est fixée par la délibération n°139/CP du 26 mars 2004 portant statut des
praticiens hospitaliers de la Nouvelle-Calédonie dont l’article 2 précise qu’ils «
sont nommés à
titre permanents et exercent leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel
».
Les articles 5 à 8 de la délibération précitée fixent les conditions de recrutement et de
nomination des médecins sur les postes de praticiens hospitaliers déclarés vacants. L’article 9
précise qu’un recrutement peut être réalisé sur la base d’un contrat à durée indéterminée «
à
titre exceptionnel
» et dans «
les disciplines pour lesquelles les appels à candidature sont
restés infructueux après deux publications successives du poste
».
La réglementation permet également aux établissements de santé de Nouvelle-Calédonie de
recruter des médecins sous le statut d’assistants, en application de la délibération n°146/CP
du 5 novembre 1991. L’établissement employait cinq médecins sous ce statut au 31 décembre
2020.
Au 31 décembre 2020, douze médecins sont employés sur la base d’un contrat à durée
indéterminée. L’ensemble de ces recrutements a été effectué dans le cadre des appels à
candidatures réalisés pour la mise en service du troisième site de l’établissement.
Nonobstant les cinq assistants, les médecins de l’établissement relèvent d’un recrutement
opéré en application du statut des praticiens hospitaliers. La régularité du recrutement des
praticiens hospitaliers a été contrôlée par la chambre à partir d’un échantillon de dix arrêtés
de nomination. Les visas inscrits sur ces documents, démontrent que la procédure de
recrutement prévue par les articles 5 à 8 de la délibération n° 139/CP du 26 mars 2004 a bien
été respectée.
4.2.2.2
Le recrutement des personnels paramédicaux
Le statut des personnels paramédicaux
63
est fixé par la délibération n°352 du 7 mars 2014
portant statut particulier du cadre des personnels paramédicaux de Nouvelle-Calédonie.
L’article 2 de cette délibération prévoit que «
les agents régis par le présent statut ont vocation
à occuper l’ensemble des emplois paramédicaux dans les établissements publics, collectivités,
direction et organismes à vocation sanitaire et sociale de Nouvelle-Calédonie
».
Cette délibération détermine pour chaque corps le descriptif des fonctions et les conditions de
la rémunération et de recrutement des agents. Les conditions d’exercice des différentes
professions sont fixées par référence au code de la santé publique. La délibération n°352
précise que le recrutement des personnels paramédicaux permanents doit être réalisé par la
voie d’un concours externe sur titres ou par mutation d’un agent appartenant à la fonction
publique. En l’absence de candidat fonctionnaire correspondant au profil de poste recherché
et ayant donné lieu à un avis de vacance de poste, il peut être pourvu à l’emploi par le
recrutement d’un agent contractuel mais pour une durée temporaire. Cette règlementation,
n’autorise donc pas la conclusion de contrats à durée indéterminée avec du personnel
paramédical diplômé.
Au 31 décembre 2020, l’établissement a pourtant conclu 23 contrats à durée indéterminé avec
des agents occupant de manière permanente des fonctions paramédicales. L’établissement
disposait ainsi de 11,8 équivalents temps plein rémunérés d’infirmier (soit 12 % de l’effectif),
63
Directeurs des soins, cadres de santé, infirmiers, personnels de rééducation, personnels médicotechniques et aides-soignants.
67
10 équivalents temps plein rémunérés d’aides-soignants (soit 13,7 % de l’effectif) et un
masseur-kinésithérapeute employés sur la base d’un contrat à durée indéterminée.
Procéder
aux
recrutements
de
personnels
paramédicaux permanents en se conformant aux dispositions de la délibération n°352
du 7 mars 2014 portant statut particulier des personnels paramédicaux de Nouvelle-
Calédonie
4.2.3
Le recrutement des personnels temporaires
4.2.3.1
Le recrutement des personnels médicaux
L’article 10 de la délibération n°139/CP du 26 mars 2004 portant statut des praticiens
hospitaliers de la Nouvelle-Calédonie fixe les conditions dans lesquelles sont recrutés des
praticiens sur des contrats à durée déterminée :
« en cas de vacance inopinée ou de création
de poste ou afin d’assurer le remplacement d’un praticien en position de congé, le directeur
de l’établissement peut procéder à un recrutement à titre temporaire, pour une période
inférieure à douze mois
».
Au 31 décembre 2020, l’établissement dispose de 18 contrats à durée déterminée en cours
avec du personnel médical. L’examen de près de la moitié de ces situations n’a pas fait
apparaître d’irrégularité.
4.2.3.2
Le recrutement des non médicaux
Des contrôles de régularité ont été opérés par la chambre sur les contrats temporaires, c’est-
à-dire les contrats à durée déterminée, afin de vérifier l’application de la règlementation
Le cadre règlementaire des contrats de travail à durée déterminée pris par le centre hospitalier
du Nord est fixé par les articles Lp. 123-1 à Lp. 12-18 du code du travail de Nouvelle-
Calédonie
64
.
L’article Lp. 123-2 du code du travail prévoit ainsi neuf cas dans lesquels un tel recrutement
peut être réalisé :
« 1
° Absence temporaire ou suspension du contrat de travail d'un salarié, ne
résultant pas d'un conflit collectif de travail, et notamment pour congés payés,
congé de maternité ou d'adoption, congé parental d'éducation, congé pour
création ou reprise d'entreprise, congé sabbatique, congé de formation,
absences consécutives à la maladie ou à un accident, absences autorisées,
absences irrégulières ou injustifiées, absence pendant une période d'une durée
limitée résultant du passage à temps partiel d'un salarié qui travaille
habituellement à temps plein ;
2° Accroissement exceptionnel et temporaire de l'activité ;
64
Le code du travail de Nouvelle-Calédonie s’applique à tous les employeurs, privés comme publics. Il fixe les relations
contractuelles entre les employeurs et les salariés, à l’exception de quelques fonctions énumérées à l’article Lp. 111-3 (secrétaire
général, secrétaire général adjoint, directeur, directeur adjoint, chef de service de la Nouvelle-Calédonie, directeur d’office,
directeur d’établissement public de la Nouvelle-Calédonie) et des statuts de la fonction publique.
68
3° Exécution d'une tâche occasionnelle précisément définie et non durable ;
4° Lorsque le contrat est conclu au titre des dispositions légales destinées à
favoriser le recrutement de certaines catégories de demandeurs d'emploi ;
5° Lorsque l'employeur s'engage, pour une durée limitée à un an et dans des
conditions fixées par délibération du congrès, à assurer un complément de
formation professionnelle au salarié ;
6° Emplois à caractère saisonnier ou secteurs connaissant des augmentations
d'activités cycliques ;
7° Emplois pour lesquels, dans certains secteurs d'activités définis par
délibération du congrès, il est d'usage constant de ne pas recourir au contrat à
durée indéterminée en raison du caractère par nature temporaire de ces
emplois ;
8° Attente de l'entrée en service effective du salarié recruté par contrat à durée
indéterminée au terme d'une formation professionnelle ou dans l'attente de
l'organisation et des résultats définitifs d'un concours de recrutement dans la
fonction publique ;
9° Contrats conclus avec des jeunes pour une période comprise dans leurs
vacances scolaires ou universitaires.
».
Par ailleurs, le formalisme des contrats à durée déterminée est fixé par les dispositions de
l’article Lp. 123-3 du code du travail de la Nouvelle-Calédonie qui prévoit que : «
Le contrat de
travail à durée déterminée est établi par écrit. Il comporte la définition précise du motif pour
lequel il est conclu et, le cas échéant, un terme fixé dès sa conclusion. À défaut, il est réputé
conclu pour une durée indéterminée.
Il comporte également les indications suivantes :
1° Le nom et la qualification de la personne remplacée lorsqu'il est
conclu en raison d'un remplacement ;
2° Lorsqu'il comporte un terme précis, la date d'échéance du terme et le
cas échéant, une clause prévoyant le report du terme ;
3° La désignation du poste de travail ou de l'emploi occupé ;
4° La durée de la période d'essai éventuellement prévue.
».
L’examen d’un échantillon de contrats à durée déterminés conclus par le centre hospitalier du
Nord de 2016 à 2020
65
permet de constater des écarts avec les dispositions du code du
travail pour ce qui concerne le formalisme des contrats. En effet, la référence au code du travail
ne figurait pas dans les contrats examinés et les motifs des embauches n’étaient pas
systématiquement inscrits ou clairement identifiables. Cette situation était alors préjudiciable
à la vérification du motif de recours à un contrat à durée déterminée.
Quatre contrats conclus pour une durée d’un an mentionnent le motif suivant
« poste vacant
»
suivi du nom d’un agent. Il n’est donc pas possible de vérifier, sur la seule base du contrat, s’il
s’agit de pourvoir à un poste vacant ou au remplacement temporaire d’un agent absent.
Dans trois autres cas, pour une durée inférieure à un an, le motif renseigné est intitulé
«
renfort
». Cette seule indication ne figure pas dans la liste des cas prévus par le code du
65
Le contrôle sur pièces a porté sur un échantillon de 12 contrats de travail à durée déterminée conclus par le centre hospitalier
du Nord entre 2016 et 2020.
69
travail pour du recrutement temporaire. L’établissement aurait dû inscrire le motif
correspondant au cas deuxième cas de l’article Lp. 123-2 du code du travail : «
accroissement
exceptionnel et temporaire de l'activité
».
4.2.4
Le temps de travail et l’absentéisme
4.2.4.1
Le temps de travail des personnels soignants
Le temps de travail au centre hospitalier du Nord est régi par l’article Lp.221-1 du code du
travail qui prévoit que «
la durée légale du travail effectif des salariés est fixée à trente-neuf
heures par semaine.
». L’article Lp. 221-14 du même code précise en outre que «
la durée
quotidienne du travail effectif par salarié ne peut excéder dix heures
». De plus, l’article
Lp. 222-1 détermine que «
la durée du travail de l'entreprise ou de l'établissement peut être
organisée sous forme de cycles de travail dès lors que sa répartition à l'intérieur d'un cycle se
répète à l'identique d'un cycle à l'autre.
»
Au centre hospitalier du Nord, la durée hebdomadaire du travail est ainsi fixée à 39 h par
semaine ou à une durée moyenne hebdomadaire de 39 h calculée sur la durée du cycle de
travail. En application des conditions fixées au Lp. 221-16 du code du travail, les heures
supplémentaires ne dépassent pas 48 heures en moyenne, sauf en cas de nécessité majeure,
à la suite de laquelle le temps de travail hebdomadaire peut être fixé à 60 heure maximales,
pour une courte durée.
Tenant compte ce ces conditions, le temps de travail annuel est fixé 1 708,2 heures par agent.
En outre, le comité technique paritaire a validé des roulements en 12,5 heures.
La chambre a contrôlé le temps de travail des personnels soignants à partir des plannings
types de plusieurs services en cours au mois de juillet 2021 :
infirmiers, aides-soignants dans les services de médecine, chirurgie et
maternité ;
infirmiers dans les services des urgences et des soins continus ;
aides-soignants dans les services des urgences et des soins continus.
Ces éléments n’ont pas fait apparaître d’écart avec la politique interne de l’établissement fixée
en application du code du travail.
4.2.4.2
L’absentéisme
Le taux d’absentéisme
66
de l’établissement s’établit à 3,47 % en 2020 alors qu’il s’élevait
à 6,82 % en 2016.
La part que représente les arrêts de maladie ordinaire dans les jours d’absence (60,1 %
en 2016) a progressé chaque année pour s’élever à 85,1 % en 2020.
66
Mesuré par l’établissement comme suit : (somme du nombre de jours d’absence/(ETPR*30jours))*100.
70
Absences du personnel du centre hospitalier du Nord de 2016 à 2020
En jours
2016
2017
2018
2019
2020
Accidents du travail
401
481
722
632
297
Absence de longue durée
0
146
365
365
129
Absence longue maladie (32 affections)
1 297
607
81
420
31
Maladie ordinaire
2 773
2 434,5
2 464,5
3 239
3 488,5
Autres causes
140,5
52,5
196
132,5
156
Total
4 611,5
3 721
3 828,5
4 788,5
4 101,5
Source : chambre territoriale des comptes, d’après les données de l’établissement
La chambre invite le centre hospitalier du Nord à documenter davantage les causes de la