Réponse conjointe du ministre de l'économie, des finances et de la relance ; du ministre

délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la relance, chargé des comptes

publics ; du ministre des solidarités et de la santé

(12 octobre 2020)

Les conclusions des travaux de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale

constituent, comme chaque année, une contribution importante à l'élaboration des politiques de

protection sociale et au pilotage des finances publiques. Nous avons été très attentifs à vos constats et

recommandations.

S'agissant de la situation financière de la sécurité sociale

, la Cour rappelle l'impact sur les finances

sociales de l'épidémie de Covid-19 et de la situation exceptionnelle des premiers mois de l'année 2020.

Elle estime également que les recettes sociales pourraient être durablement et substantiellement plus

faibles que le niveau prévu avant la crise, et indique, en conséquence, à la fois la nécessité et la difficulté

de reconstruire une trajectoire d'un retour durable des comptes sociaux vers l'équilibre.

Le Gouvernement partage cet objectif, qui doit passer dans un premier temps par un soutien massif à

l'économie pour surmonter la crise et préserver le potentiel de croissance française. Les mesures

d'urgence mises en œuvre dès le mois de mars ont ainsi permis de préserver les revenus des ménages

afin d'éviter des effets économiques durables sur le capital productif et la détérioration des

compétences de salariés éloignés de l'emploi. Une reprise de dette rapide et importante a également

été décidée très tôt afin d'assurer son apurement et de la financer à de meilleures conditions que par

les emprunts de court terme de l'ACOSS. Le plan de relance présenté par le Premier Ministre début

septembre vise à permettre à la France de retrouver dès 2022 le niveau d'activité de 2019. Sans

nouvelles mesures, la France sortirait en effet de la crise fin 2021 avec un écart de richesse par rapport

à 2019 de 4 points de pourcentage de PIB, soit 100 M

d€ de richesse manquante, qui détériorerait très

significativement l'ensemble de nos finances publiques et en particulier les perspectives de retour à

l'équilibre de la sécurité sociale. En complément de ce plan historique de relance, le Gouvernement

partage également l'objectif indiqué par la Cour de rechercher des solutions afin de renforcer la

maîtrise de l'évolution des dépenses sociales, notamment en renforçant leur efficience et en

améliorant leur utilisation au profit en particulier des différentes catégories de personnes vulnérables.

En matière de régulation des dépenses de santé par I'ONDAM, le Gouvernement partage l'essentiel des

constats factuels de la Cour. Ils démontrent en particulier très largement l'efficacité de l'outil ONDAM

en tant que norme de dépenses et d'outil de maîtrise des dépenses d'assurance maladie. La Cour

formule néanmoins un certain nombre de critiques relatives à certains points de la méthode de

construction de I'ONDAM. S'il existe bien sûr des points d'amélioration, le respect de I'ONDAM depuis

dix ans tend à montrer que la méthodologie retenue pour sa construction répond, dans l'ensemble, de

manière satisfaisante au besoin. Toutefois, au vu des limites subsistantes malgré les évolutions

récentes qui ont été apportées, le Gouvernement rejoint la Cour sur la nécessité de poursuivre la

rénovation de I'ONDAM. C'est d'ailleurs l'objet de la mission qui a été lancée en lien avec le HCAAM

pour mettre en œuvre l'un des engagements du Gouvernement dans le cadre des conclusions du Ségur

de la Santé (mesure 13 des conclusions du Ségur). Cette mission sera l'occasion d'examiner les points

soulevés par la Cour dans son rapport. Elle bénéficiera en outre de l'appui d'une mission IGAS / IGF qui

examinera plus particulièrement la question de la régulation budgétaire infra annuelle des soins de ville

ainsi que les pistes d'amélioration de l'efficience de la dépense en lien avec la démarche de rénovation

de la gestion du risque par l'Assurance maladie.

Concernant la régulation des dépenses de soins de ville, comme le rappelle la Cour, dans le champ

conventionnel, certains dispositifs présentent un intérêt pour la tenue de I'ONDAM, en citant comme

exemple de dépenses stabilisées, les dépenses de biologie maitrisées par un protocole de bouclage

« prix-volume » global. Dans le périmètre de la convention médicale, l'article 99 de la LFSS 2017 a mis

en place un mécanisme ad hoc permettant de réguler directement la rémunération des matériaux

lourds d'imagerie (IRM, scanner).

En matière d'efficacité du système de santé

, avant de revenir sur les observations de la Cour sur la

réforme des groupements hospitaliers de territoire et sur les financements par dotations, le

Gouvernement souhaite souligner plus globalement le contexte des dépenses d'assurance maladie des

établissements de santé, qui participent notamment à la progression des dépenses que vous identifiez

plus globalement dans le cadre des accords dits du « Ségur de la Santé » afin de les contextualiser pour

bien appréhender leur évolution.

En premier lieu, il convient de rappeler que le Gouvernement s'est engagé, dans le cadre de la loi de

financement de la sécurité sociale pour 2020, à donner aux établissements de santé une visibilité

pluriannuelle sur l'évolution de leurs ressources. Celle-ci est en effet essentielle pour que les

établissements puissent s'engager pleinement dans la transformation de leurs pratiques et de leurs

organisations, en cohérence avec la montée en charge de la réforme de leurs modalités de

financement. Pour la première fois la progression des ressources des établissements de santé a ainsi

été inscrite dans une logique pluriannuelle, ce qui traduit un changement de méthode complet dans

l'exercice de fixation de leurs ressources.

Le protocole d'accord conclu en début d'année définit ainsi, d'une part l'engagement de l'Etat sur

l'évolution minimale des ressources des établissements de santé pour les trois années suivant la

signature, et d'autre part les engagements des fédérations hospitalières dans une participation active

aux politiques de transformation hospitalière.

Cet engagement sur l'évolution de leurs ressources est ainsi désormais un paramètre incontournable

de la construction des campagnes tarifaires.

Il est fondamental pour les établissements de santé et vient répondre à l'une des promesses du plan

« Investir pour l'hôpital » annoncé en novembre 2019 : mieux les accompagner dans les

transformations d'envergure qu'ils doivent conduire (virage ambulatoire, gradation des soins,

articulation avec la ville, virage numérique

…)

notamment en leur accordant des moyens nouveaux et

de la visibilité dans le temps.

La crise sanitaire de la COVID-19 a démontré plus que jamais le rôle majeur joué par nos établissements

de santé, la nécessité de leur donner les moyens de fonctionner, d'investir, d'être réactifs pour

répondre aux besoins de la population de leurs territoires. Ces constats ont renforcé notre conviction

que leur financement ne peut être entièrement assis sur l'activité réalisée et qu'il est indispensable de

p

oursuivre et d'accélérer la mise en œuvre de nouveaux modèles de financement davantage diversifiés

qui tiennent mieux compte de la qualité et de la pertinence des soins et des parcours des patients, et

des besoins de santé de la population de chaque territoire.

Renforcées dans le cadre des accords du « Ségur de la Santé », ces réformes de financement,

indispensables pour opérer une transformation structurelle de l'offre de soins que ce soit en

psychiatrie, aux urgences, pour les soins de suite et de réadaptation, pour les activités de médecine, ou

les prises en charge en soins critiques, doivent être accompagnées, à titre transitoire dans leur mise en

œuvre et pour lisser les effets revenus, de moyens financiers qui permettent aux établissements de

santé de mener à bien et dans la confiance ces restructurations profondes et nécessaires pour

l'organisation et la pertinence de notre système de santé.

Dans cette perspective, le soutien et l'accompagnement à l'approfondissement des GHT ainsi que le

développement des dispositifs de coopérations, qui constituent un point d'appui essentiel à la mise en

œuvre de la transformation de l'offre hospitalière dans les territoires, restent une priorité. A cet égard,

pendant la crise sanitaire, à leur initiative, nombreux sont les hospitaliers à avoir mobilisé l'outil GHT,

chacun à sa manière, pour lui donner tout son sens, démontrant ainsi une maturation forte, désormais,

des acteurs hospitaliers sur cette question. En outre, les réformes des financements hospitaliers

emportent un enjeu majeur de renforcement, à l'échelon régional et territorial, de la gouvernance

d'allocation des ressources, et de responsabilisation des acteurs locaux autour de l'objectif de

péréquation des moyens avec les besoins de soins des populations des territoires. A ce titre, nous

soutiendrons les agences régionales de santé dans la mise en place de cette gouvernance locale, et

dans l'outillage nécessaire au pilotage efficace des nouveaux compartiments de financements

populationnels et à la conduite du changement auprès des acteurs hospitaliers.

Concernant les observations de la Cour relatives aux financements par dotation aux établissements de

santé (MIGAC et FIR), notamment sur la demande de réduction et de révision de la liste des Missions

d'Intérêt Général, et de bascule au sein du Fonds d'intervention régional (FIR), la DGOS et le Secrétariat

Général des Ministères Sociaux ont d'ores et déjà pris un certain nombre d'engagements visant à y

répondre : l'établissement d'une méthodologie d'analyse partagée avec l'ensemble des acteurs

concernés, au premier rang desquels les ARS ;

l’

objectivation des bilans coûts/avantages des bascules

de vecteur de financement au sein du FIR, en fonction des caractéristiques de chacun. Un nouveau

dispositif, piloté par le secrétariat général, de dialogue annuel avec les ARS relatif aux processus

d'allocation de ressources a ainsi été proposé en 2020.

Concernant enfin la régulation des dépenses de dispositifs médicaux, le Gouvernement rappelle que la

gestion des nomenclatures est une prérogative des ministres chargés de la santé et de la sécurité

sociale. Il ne semble pas opportun de remettre cette organisation en cause. En effet, ils sont chargés

de définir, sur avis de la HAS, ce que sera le panier de soins et ses contours. Il ne paraît ainsi pas

pertinent de confier cette mission à un organisme interministériel, le CEPS, dont la mission

fondamentale est de fixer les prix. Comme pour l'ensemble des dépenses de soins, il convient de faire

la distinction fondamentale entre ce qui relève de la fixation du panier de soins, d'une part, et de sa

tarification, d'autre part. La définition de ce qu'il est pertinent que la collectivité prenne en charge doit

être ainsi réalisée sur la base uniquement d'un avis scientifique indépendant.

S'agissant des prestations de solidarité

, et notamment des minima de pension de retraite, un

mouvement de convergence entre minima a été entrepris, mais il reste inachevé. La réforme des

retraites présentée au Parlement en 2020 vise à mettre fin aux disparités entre les différents minima à

la faveur de l'instauration d'une retraite minimale en clarifiant l'articulation entre une retraite minimale

valorisant la poursuite d'activité et un minimum vieillesse (ASPA) ayant pour objectif de garantir un

niveau de vie minimum à l'ensemble des retraités.

La résorption du stock des dossiers en attente de calcul définitif du minimum contributif (Mico)

constitue un impératif majeur d'accès aux droits. Cette difficulté, préjudiciable aux assurés, est connue

et des mesures ont été prises par la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) pour ne pas pénaliser

les assurés, en versant le Mico à titre d'avance lorsque celui-ci dépasse un certain seuil. Une instance

de pilotage visant à mobiliser l'ensemble des régimes pour la fiabilisation de l'échange inter-régimes

de retraite (EIRR) a été mise en place sous l'égide de la DSS. Ces travaux ont été suspendus du fait du

déploiement du dispositif de ressources mensuelles (DRM), les investissements structurants devant

désormais porter sur le DRM, qui a vocation à se substituer à l'EIRR à terme. Une logique d'apurement

des dossiers en stock doit cependant pouvoir être poursuivie.

En matière d'action sociale de la branche famille, le Gouvernement partage l'essentiel des constats de

la Cour et souligne en revanche que certaines des recommandations et remarques formulées

apparaissent d'ores et déjà satisfaites ou prises en compte dans le cadre de la convention d'objectifs et

de gestion (COG) 2018-2022 de la CNAF. C'est en particulier le cas de la poursuite de la stratégie de

désengagement des caisses d'allocations familiales (CAF) de leurs équipements en gestion directe, avec

une baisse de près de 30 % en 5 ans, soit une diminution de 471 ETP à fin 2017 et une nouvelle réduction

de 311 ETP entre 2017 et 2019. De même, en matière de gouvernance, il convient de souligner que,

dans leur très grande majorité, les conseils d'administration des CAF n'abusent pas de la possibilité de

créer des commissions facultatives même si quelques-uns déclinent les domaines d'intervention de

l'action sociale suivant des commissions spécifiques. Concernant la problématique plus spécifique de

prévention des conflits d'intérêts, la mission confiée à Marc FIROUD, membre du Conseil d'État, a

permis d'établir un bilan comparé des politiques mises en œuvr

e par les réseaux en la matière et de

mettre en exergue une hétérogénéité des pratiques avec pour autant un socle commun : la volonté de

prévenir et faire cesser les conflits d'intérêts.

S'agissant de l'évaluation des dispositifs d'action sociale, différentes enquêtes et études ont été

réalisées ou sont programmées, notamment une évaluation de l'impact de l'obtention d'une place en

crèche sur le développement des enfants et les conditions de vie des familles, une évaluation du

modèle des crèches à vocation d'insertion professionnelle (AVIP) ou encore une évaluation de

l'expérimentation de la prestation de service jeunes, menée avant la généralisation de cet instrument

de financement en 2020.

Dans le domaine de la petite enfance, le Gouvernement souscrit à l'analyse de la Cour quant à

l'insuffisance de certains mécanismes de régulation de l'offre d'accueil et de son implantation

géographique. Les nouvelles règles d'attribution des aides à l'investissement fixées par le neuvième

plan crèche répondent déjà en partie à cette problématique puisque seules les micro-crèches dites

« PAJE », car financées indirectement par la branche grâce au versement du complément de libre choix

du mode de garde de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) aux familles, remplissant des

conditions strictes d'implantation, peuvent désormais bénéficier de ces financements. Rien n'interdit

toutefois à une micro-crèche non subventionnée de s'implanter dans une zone déjà bien pourvue.

Le Gouvernement a été très attentif aux recommandations de la Cour visant à renforcer la qualité et

l'efficience de la gestion

, démarche fortement portée dans le cadre des conventions d'objectifs et de

gestion (COG) avec les caisses nationales de sécurité sociale.

Bien que le montant des prestations liquidées sans anomalie financière dépasse 95

% quelle que soit la

branche, et ce malgré une hausse en volume de certaines prestations en 2019 liée pour bonne part à

la prime d'activité, nous ne pouvons que partager votre souhait d'améliorer la part des prestations

payées à bon droit. En effet, en dépit de nombreuses avancées, tous les objectifs de réductions

d'erreurs fixés au sein des COG ne sont pas encore atteints. Réduire ces erreurs non détectées et

assurer qu'elles soient in fine corrigées demeure notre priorité non seulement pour les finances

pu

bliques mais avant tout pour leurs bénéficiaires. Pour ce faire, la mise en œuvre de stratégies

rénovées de maîtrise, soutenues par les moyens consacrés au plan informatique, est attendue des

branches et fait l'objet de suivi régulier. Un décret sera publié d'ici la fin de l'année pour mettre en

place une démarche de plan de contrôle interne unique entre les directeur et directeur comptable et

financier, fondée sur une vision partagée des risques majeurs à couvrir. Il renforcera la valeur ajoutée

du contrôle interne, à savoir une maîtrise optimale des processus au profit d'une meilleure gestion.

Cette rationalisation des processus passe par une adaptation de l'organisation des réseaux. Il est utile

de rappeler que sur la période récente, les caisses, à l'exception de la branche famille, ont été très

mobilisées par l'intégration du régime des travailleurs indépendants et, s'agissant de la maladie et du

recouvrement, de gestionnaires délégués. Ces mouvements d'ampleur ont fortement mobilisé les

réseaux et si ces absorptions ont peu modifié la structuration des réseaux, elles ont fortement influé

sur les équilibres locaux. Cette transformation constitue une évolution majeure de l'organisation de la

sécurité sociale, désormais largement centrée sur le régime général. Cette étape passée, il convient

dorénavant, comme vous le proposez, d'engager plus avant les mutualisations pour homogénéiser les

performances sur le territoire et aboutir à une meilleure efficience, tout en veillant à ce que ces

réorganisations tiennent compte d'un maintien des activités dans les territoires. Concernant plus

spécifiquement l'accueil des usagers, il sera impératif de conserver des accueils de proximité, les

branches

étant d'ailleurs parties

prenantes

du programme

France

Services.

Les

logiques

d'implantations territoriales des accueils physiques des organismes de sécurité sociale devront en tout

état de cause dorénavant être pensées en complémentarité avec cette offre.