Rapport demandé par le président de l’Assemblée
nationale pour le comité d’évaluation et
de contrôle des politiques publiques
(article L. 132-5 du code des juridictions financières)
Contribution à
Contribution à
Contribution à
Contribution à
l’évaluation de la
l’évaluation de la
l’évaluation de la
l’évaluation de la
médecine scolaire
médecine scolaire
médecine scolaire
médecine scolaire
Septembre 2011
SOMMAIRE
3
AVERTISSEMENT
......................................................................................
7
RESUME
.......................................................................................................
9
ORIENTATIONS
.......................................................................................
11
INTRODUCTION
.......................................................................................
13
CHAPITRE I OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
..............
15
I
- Evolution historique des objectifs
........................................................
15
A - De l’hygiène à la prévention
..............................................................
16
B - De la prévention à l’éducation à la santé
............................................
17
C - Affirmation d’une mission de promotion de la santé
.........................
18
II
- Définition législative et réglementaire des objectifs
..........................
20
A - Objectifs fixés par le code de l’éducation
..........................................
20
B - Objectifs fixés par la réglementation
..................................................
25
III
- Orientations ministérielles
................................................................
35
A - Projet annuel de performance
.............................................................
35
B - Orientations de la DGESCO
..............................................................
36
IV
- Politiques académiques
......................................................................
39
V
- Directives aux établissements
..............................................................
46
CHAPITRE II MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
.................
49
I
- Budget
....................................................................................................
49
II
- Répartition des moyens
.......................................................................
53
A - Méthode de la DGESCO
....................................................................
53
B - Méthodes des académies
....................................................................
55
III
- Recrutement et affectation des médecins et infirmiers de
l’éducation nationale
...................................................................................
58
A - Recrutement et affectation des médecins
...........................................
58
B - Recrutement et affectation des infirmiers
...........................................
62
IV
- Déroulement de carrière des médecins et des infirmiers de
l’éducation nationale
...................................................................................
64
A - Carrière des médecins
........................................................................
64
B - Carrière des infirmiers
........................................................................
65
V
- Gestion des médecins et infirmiers non titulaires
.............................
66
A - Recensement des agents non-titulaires
...............................................
66
B - Gestion des médecins non titulaires
...................................................
68
C - Gestion des infirmiers non titulaires
..................................................
69
VI
- Evolution des effectifs sur longue période
........................................
70
VII
- Formation initiale et continue
..........................................................
72
VIII
- Gestion prévisionnelle des effectifs
................................................
74
A - Perspectives de départs à la retraite
...................................................
74
B - Mesures envisagées en faveur des métiers de la médecine scolaire... 75
4
COUR DES COMPTES
IX
- Conditions matérielles d’exercice
.....................................................
78
A - Locaux et équipements
.......................................................................
78
B - Frais de déplacement
..........................................................................
82
CHAPITRE III ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE.. 83
I
- Compétences ministérielles et déconcentrées
......................................
83
A - Compétences de la DGESCO
............................................................
84
B - Compétences des services déconcentrés
............................................
84
II
- Compétence des établissements
..........................................................
86
A - Projets d’école et d’établissement
......................................................
86
B - Comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté
.............................
88
III
- Organisation des services de santé
....................................................
91
A - Lieux d’exercice
.................................................................................
91
B - Organisation des activités
...................................................................
92
IV
- Interactions et partenariats
...............................................................
99
A - Niveau national
................................................................................
100
B - Niveaux académiques et départementaux
........................................
103
V
- Positionnement de la médecine scolaire
...........................................
105
A - Positionnement institutionnel
...........................................................
105
B - Place de la médecine scolaire dans le secteur médical
.....................
114
CHAPITRE IV RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
........
117
I
- Mesure des coûts et résultats
..............................................................
117
A - Indicateurs de coûts
..........................................................................
118
B - Remontée statistique de la DGESCO
...............................................
118
C - Rapports annuels d’activité
..............................................................
121
II
- Offre territoriale
................................................................................
123
A - Taux d’encadrement
.........................................................................
123
B - Enseignement privé sous contrat
......................................................
130
III
- Atteinte des objectifs
........................................................................
133
A - Activités recensées en 2008-2009
....................................................
133
B - Mesure de la performance
................................................................
134
C - Enquête intersyndicale sur l’évolution des activités
.........................
138
IV
- Mesure de l’impact
...........................................................................
142
A - Retours des avis aux familles
...........................................................
142
B - Etat de santé des jeunes
....................................................................
143
C - Enjeux actuels
..................................................................................
148
V
- Impact de la prévention et de l’éducation à la santé
.......................
152
CONCLUSIONS ET ORIENTATIONS
.................................................
157
ANNEXES
.................................................................................................
169
INDEX
5
INDEX DES TABLEAUX ET DES ENCADRES
1. La médecine scolaire dans le code de l’éducation
2. Les activités des médecins scolaires allemands
3. Les activités des infirmières scolaires au Royaume-Uni
4. Attentes en matière de redéfinition des missions de la
médecine scolaire
5. Crédits ouverts au titre de la santé scolaire
6. Evolution des emplois d’infirmiers et de médecins de
l’éducation nationale
7. Consommation des emplois d’infirmiers et de médecins
8. Recrutements des médecins de l’éducation nationale
9. Postes vacants de médecins de l’éducation nationale
10. Recrutement d’infirmiers de l’éducation nationale
11. Evolution des dépenses de vacations des infirmiers et
médecins
12. Postes d’infirmiers pourvus par d’anciens non titulaires
13. Projection des départs à la retraite 2011-2019
14. Attentes en matière d’équipement médical
15. Importance de la médecine scolaire dans la vie des écoles et
des établissements
16. L’organisation de la médecine scolaire en Allemagne
17. L’organisation de la médecine scolaire au Royaume-Uni
18. Les services municipaux de santé scolaire de Lyon et de
Nantes
19. Les agences régionales de santé
20. Evolution des taux d’encadrement
21. Taux d’encadrement en médecins dans l’académie de Créteil
22. Taux d’encadrement en médecins dans le Val-de-Marne
Avertissement
Sur le fondement de l’article L132-5 du code des juridictions
financières, le Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques
de l’Assemblée nationale a demandé à la Cour de contribuer, sous la
forme d’un rapport, à l’évaluation de la médecine scolaire.
Afin de répondre à cette commande, la Cour a mené ses
investigations auprès du ministère de l’éducation nationale, de la jeunesse
et de la vie associative, de ses services déconcentrés, d’un échantillon
d’écoles et d’établissements du second degré, ainsi que de chefs
d’établissement, de médecins et d’infirmiers de l’éducation nationale.
La Cour a sollicité la direction générale de l’enseignement scolaire
(DGESCO) au titre de sa responsabilité du programme n°230 « vie de
l’élève » dont relève la médecine scolaire ; la direction des affaires
financières (DAF) en charge de la gestion budgétaire de la médecine
scolaire mais aussi de l’enseignement privé sous contrat qui présente des
particularités en termes
de médecine scolaire ; la direction de
l’évaluation, de la prospective et de la performance (DEPP) qui dispose
de données sur la médecine scolaire ; la direction générale des ressources
humaines (DGRH) en charge de la gestion des médecins de l’éducation
nationale. Trois académies (Créteil, Lyon et Nantes) et les onze
inspections académiques correspondantes ont été retenues dans un souci
de diversité des contextes territoriaux et des enjeux socio-économiques.
S’agissant des établissements d’enseignement, un échantillon de 11
écoles maternelles et primaires et de 17 établissements publics locaux
d’enseignement
(collèges,
lycées
d’enseignement
général
et
technologique, lycées professionnels) a été constitué en prenant en
compte les critères suivants : répartition équilibrée entre les différentes
catégories d’établissements ; établissements appartenant à des contextes
contrastés en termes sociaux et géographiques (urbain, suburbain et rural,
éducation prioritaire et hors éducation prioritaire) ; établissements
pourvus ou non en médecins et infirmiers titulaires ; établissements
présentant ou non des initiatives particulières en matière de médecine
scolaire.
La Cour a complété ses investigations par des entretiens
approfondis avec 37 médecins et infirmiers de l’éducation nationale, ainsi
qu’avec des responsables de la direction générale de la santé (DGS) du
ministère de la santé. Elle a également recueilli auprès de plusieurs
ambassades de France des éléments sur l’organisation des services de
médecine scolaire dans d’autres pays européens. En outre, elle a procédé
8
COUR DES COMPTES
à douze auditions qui lui ont permis d’enrichir son information par les
témoignages de responsables ministériels, d’experts, de médecins et
infirmiers de cinq académies
1
, ainsi que de représentants des syndicats
des personnels de santé scolaire et de fédérations de parents d’élèves,
dont la liste figure en annexe. Enfin, conformément aux procédures de la
juridiction, le présent rapport a fait l’objet d’une contradiction écrite avec
le secrétaire général du ministère de l’éducation nationale, de la jeunesse
et de la vie associative, la DGESCO, la DGS, ainsi qu’avec les recteurs
des académies de Créteil, Lyon et Nantes.
Le présent rapport a été préparé par la troisième chambre de la
Cour des comptes, présidée par M. Jean Picq, président de chambre, qui
en a délibéré le 30 mai 2011. Le rapporteur était M. Montarnal, conseiller
référendaire, et le contre-rapporteur, M. Cadet, conseiller maître en
service extraordinaire.
Il en a ensuite été examiné et approuvé par le comité du rapport
public et des programmes le 14 juin 2011.
1
Académies de Créteil, Lyon et Nantes, mais également d’Amiens et de Versailles
qui ont été sollicitées pour élargir l’échantillon territorial.
Résumé
Le présent rapport examine successivement les objectifs, les
moyens, l’organisation et les résultats de la médecine scolaire.
Les activités des professionnels de la médecine scolaire n’ont cessé
de se multiplier au fil des ans. Il est, en effet, demandé aux médecins et
aux infirmiers de l’éducation nationale d’assurer, à la fois, un suivi
médical obligatoire de l’ensemble des élèves, de diffuser auprès d’eux
une éducation à la santé, mais également d’aider ceux qui, au cours de
leur parcours scolaire, sont confrontés à des problèmes de santé ou des
situations de handicap. Cette multiplication des tâches s’est opérée sans
que des priorités n’aient été réellement définies, ni au niveau national, ni
à celui des services déconcentrés de l’éducation nationale. Aussi, une
clarification des missions de la médecine scolaire et une remise en
cohérence de leurs activités sont-elles unanimement demandées par les
agents rencontrés en cours d’enquête.
La mise en oeuvre des objectifs assignés à la médecine scolaire
bute sur la question centrale de la gestion des ressources humaines. Alors
qu’ils sont jugés passionnants par les professionnels rencontrés par la
Cour, les métiers de la médecine scolaire ne sont pas attractifs, comme en
témoigne, en particulier, le rendement très médiocre du concours de
recrutement de médecins de l’éducation nationale. En outre, les méthodes
de répartition des moyens ne permettent pas, faute de priorités claires et
surtout de réelle prise en compte des besoins des publics scolaires, de
réduire les fortes inégalités territoriales en matière d’accès de tous les
élèves à la médecine scolaire. Enfin, l’avenir des métiers de la médecine
scolaire est très préoccupant, au regard des prévisions de départs massifs
à la retraite au cours de la prochaine décennie.
Le directeur général de l’enseignement scolaire, responsable du
programme budgétaire n° 230 « Vie de l’élève » dont relève la médecine
scolaire, a fait observer à la Cour que cette dernière ne se situe pas dans le
« coeur de métier » de sa direction. Aussi, le réseau des acteurs de la
médecine scolaire n’est-il pas suffisamment animé. Le ministère de
l’éducation nationale et celui de la santé ont, en outre, des points de vue
divergents sur le rôle de la médecine scolaire en matière de santé
publique. Face à l’absence de coordination claire entre les acteurs de
terrain de la médecine scolaire et les autres intervenants de la santé des
enfants et des jeunes, le rôle des agences régionales de santé qui ont
10
COUR DES COMPTES
pourtant vocation à coordonner les différentes politiques médicales aux
échelons régionaux, reste encore incertain.
Enfin, les activités de la médecine scolaire sont mal connues et
encore moins évaluées. Les statistiques recueillies en la matière ne sont
pas fiables et n’aboutissent qu’à une vision très lacunaire des multiples
activités des professionnels de la médecine scolaire qui estiment, à juste
titre, ne pas être suffisamment reconnus dans leur engagement quotidien
en faveur des élèves et de leur réussite scolaire. Faute de démarches
d’évaluation, l’impact des actions d’éducation à la santé sur le
comportement des jeunes n’est pas non plus mesuré, ce qui empêche de
cibler les démarches les plus pertinentes et les plus efficaces. Enfin, force
est de constater que les rares données disponibles font apparaître une
dégradation des résultats obtenus au cours de la période récente. Ainsi,
s’agissant des visites médicales obligatoires, seuls 65% des enfants âgés
de six ans en bénéficient aujourd’hui.
En définitive, ces constats qui démontrent un écart profond entre
les objectifs ambitieux de la médecine scolaire et la réalité de ses
résultats, conduisent la Cour à examiner, sous la forme d’orientations, les
moyens qui permettraient de valoriser et d’animer le réseau des acteurs de
la médecine scolaire et de le faire fonctionner, à la fois, de façon plus
efficiente et plus efficace.
Orientations
La Cour a identifié sept orientations qui appellent des décisions de
la part des pouvoirs publics pour que la médecine scolaire devienne une
politique publique à part entière :
1.
Déterminer des objectifs assortis d’indicateurs précis qui devront
recouvrir les principaux aspects de la médecine scolaire et traduire la
hiérarchie des priorités à mettre en oeuvre ;
2.
Mettre en oeuvre la répartition des moyens de la médecine scolaire à
partir d’une analyse des
besoins prioritaires des jeunes ;
3.
Donner plus de visibilité et de consistance au pilotage de la médecine
scolaire ;
4.
Mettre en place à l’échelon territorial des moyens informatiques et de
communication permettant de consolider les données relatives aux
activités et de développer la transmission des bonnes pratiques ;
5.
Inciter les agences régionales de santé à mettre en place des échanges
d’informations entre l’ensemble des professionnels de santé, en vue
d’un suivi plus efficace des élèves ;
6.
Améliorer l’attractivité des métiers de la médecine scolaire par une
mise à niveau statutaire et une reconnaissance des compétences
professionnelles des médecins et des infirmiers de l’éducation
nationale ;
7.
Développer des outils permettant de mesurer l’impact de la médecine
scolaire sur les élèves dans son double rôle de suivi médical et
d’éducation à la santé, tant au niveau national que local.
Introduction
Sur le fondement de l’article L132-5 du code des juridictions
financières, le Comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques
de l’Assemblée nationale a demandé à la Cour de contribuer, sous la
forme d’un rapport, à l’évaluation de la médecine scolaire.
L’intitulé de cette commande appelle une précision préalable. En
effet, la notion de « médecine scolaire » recouvre
stricto sensu
les
activités des médecins de l’éducation nationale, et ne comprend donc pas
celles des infirmiers de l’éducation nationale : l’expression définissant
l’ensemble des activités des médecins et des infirmiers serait plus
précisément celle de la « promotion de la santé scolaire ».
Le présent rapport utilisera cependant par la suite la notion de
médecine scolaire, conformément à la demande de l’Assemblée nationale.
Il vise à contribuer à une évaluation de la médecine scolaire qui s’adresse
à près de 12 millions d’élèves scolarisés dans 54 300 écoles (dont 49 000
de l’enseignement public) et 11 400 établissements du second degré (dont
7 900 de l’enseignement public). A cette fin, il examine successivement
ses objectifs (I), ses moyens (II), son organisation (III), ainsi que ses
résultats (IV). Il se conclut par une synthèse des principaux constats de la
Cour et propose, sous la forme de recommandations, des axes de
réflexion.
Chapitre I
Objectifs de la médecine scolaire
Les objectifs actuels de la médecine scolaire sont le fruit d’une
évolution historique qui l’a conduite du suivi sanitaire des élèves à
une politique de promotion de la santé. Au terme de ce processus, les
textes qui définissent les activités des médecins et des infirmiers de
l’éducation nationale, énoncent de multiples tâches, sans toutefois
déterminer
leurs
priorités
respectives.
Aussi,
les
personnels
rencontrés par la Cour aspirent-ils à une redéfinition et une remise
en cohérence de leurs activités.
I
-
Evolution historique des objectifs
La notion de médecine scolaire a évolué au fil des décennies, ce
qui explique une évolution progressive des missions qui sont assignées à
cette politique publique : d’abord, un suivi sanitaire des élèves, une
démarche de prévention à leur égard, puis l’affirmation d’une mission de
promotion de la santé qui s’efforce de prendre l’enfant puis l’adolescent
dans sa globalité et de le préparer à son devenir d’adulte responsable de
son bien-être.
Cet élargissement de l’objet de la médecine scolaire (de l’élève au
jeune) et de son domaine d’action (de la lutte contre les maladies à la
promotion de la santé) n’implique toutefois pas un abandon des
conceptions antérieures. Aussi, une forme de sédimentation s’est-elle
opérée, accumulant les domaines d’intervention des médecins et des
infirmiers de l’éducation nationale.
16
COUR DES COMPTES
A -
De l’hygiène à la prévention
Les premières préoccupations en matière de médecine scolaire
apparaissent pendant la période révolutionnaire. En 1793, SIEYES,
LAKANAL et DAUNOU, représentants du Peuple, exposent à la
Convention un projet de décret concernant la santé des enfants scolarisés.
A leurs yeux, l’Etat doit veiller à la santé du corps, tout en assurant le
développement de l’esprit. La notion d’inspection médicale scolaire
apparaît dans le projet d’éducation du peuple français, présenté le 26 juin
1793 par LAKANAL à la Convention nationale. L’article 27 de ce projet
précise qu’«
un officier de santé du district est chargé par le bureau
d’inspection de visiter dans les quatre saisons de l’année, toutes les
écoles nationales du district. Il examine les enfants et indique, en général
et en particulier, les règles les plus propres à fortifier leur santé
».
La médecine scolaire s’est structurée au cours du dix-neuvième
siècle. Sous Napoléon 1
er
, les préfets organisent des visites des collèges et
des lycées afin de contrôler si la santé des élèves y est correctement
assurée. En 1833, la loi GUIZOT confie à un comité communal la
mission de veiller à la salubrité des écoles publiques et privées. L’hygiène
entre à l’école sous la Troisième République avec les lois Jules FERRY.
Celle
de
1886
institue
une
inspection
médicale
scolaire
dans
l’enseignement primaire, mise en oeuvre à leur initiative par les
collectivités locales. Il s’agit également de diffuser une instruction sur la
santé, l’école constituant un lieu privilégié pour informer les enfants sur
l’hygiène et prévenir ainsi les maladies contagieuses.
En 1928, Edouard HERRIOT, alors ministre de l’instruction
publique, dépose un projet de loi destiné à rendre obligatoire un contrôle
médical pour tous les élèves au moyen d’un service spécifique. Toutefois,
ce n’est qu’en 1930 que des crédits sont ouverts à cet effet au sein du
budget du ministère de la santé publique, nouvellement créé. En 1934, la
Chambre des députés adopte le principe d’une inspection médicale
scolaire. Toutefois, les moyens restent insuffisants et aucune modalité
d’application à l’échelon national n’est publiée. L’initiative reste aux
municipalités intéressées par le sujet. Plusieurs grandes villes confient
cette tâche à un « bureau d’hygiène » : parmi elles, Lyon et Nantes par
exemple, qui ont été interrogées dans le cadre de la présente enquête, ont
conservé ces services qui fonctionnent encore aujourd’hui pour
l’enseignement primaire.
En 1945, une ordonnance pose les bases d’un « service national
d’hygiène scolaire et universitaire » qui relève du ministère de
l’éducation nationale. L’objectif de santé publique est de protéger une
population exposée à la fin de la guerre à la malnutrition et aux maladies
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
17
infectieuses. Le décret d’application de 1946 précise que le budget
nécessaire est alimenté par les collectivités publiques (Etat, départements
et communes), avec une participation des familles dans le second degré.
Entre 1945 et 1947, plusieurs textes précisent les modalités de
recrutement et les tâches du personnel de santé (médecins et « adjointes
d’hygiène scolaire »). Ils prévoient l’obligation de construire des centres
médico-sociaux (CMS) dans les villes de plus de 5 000 habitants. Ils
organisent une « visite médicale d’incorporation scolaire » des enfants, en
présence de leurs parents. Ils placent l’ensemble de ce dispositif au sein
des inspections académiques, services départementaux de l’éducation
nationale.
En 1948, pour des raisons d’économie budgétaire, un décret
supprime la direction de l’hygiène scolaire qui avait été créée en 1945 et
ne fait subsister que l’échelon départemental de l’inspection médicale des
écoles. Cette direction sera recréée en 1954 puis transformée en « service
de santé scolaire et universitaire », cette nouvelle appellation annonçant
une évolution des objectifs de la médecine scolaire, parallèlement à
l’amélioration de l’état sanitaire du pays : à la fin des années 1950, les
problèmes individuels d’adaptation et d’échec scolaire prennent le pas sur
l’état sanitaire de la population.
B - De la prévention à l’éducation à la santé
En 1964, le service de santé scolaire est transféré au ministère de la
santé. Toutefois, le système scolaire s’investit dans l’éducation à la santé.
En 1973, la circulaire FONTANET fait entrer à l’école l’information et
l’éducation sexuelle. Il s’agit de préparer l’élève «
à une conduite
librement assumée et à l’exercice de sa responsabilité
». Ce texte
distingue une instruction
via
des enseignements et une éducation
via
des
actions extérieures à ces derniers.
En 1982, la circulaire BAGNOLET fixe les orientations et le
fonctionnement du service de santé scolaire qui est toujours placé sous la
responsabilité du ministère de la santé. Elle affirme comme priorité le
développement de la prévention médicale au profit des élèves scolarisés,
dans le cadre de bilans de santé et d’actions d’éducation à la santé et de
suivi de l’hygiène.
En 1984, le ministère de l’éducation nationale se voit confier la
responsabilité des actions de promotion de la santé. Les infirmiers
relèvent désormais du ministère de l’éducation nationale, tandis que les
médecins relèvent toujours du ministère de la santé. Les traces de ces
rattachements
institutionnels
différents
restent
encore
aujourd’hui
18
COUR DES COMPTES
perceptibles dans les esprits, alors que les médecins scolaires seront
intégrés au sein de l’éducation nationale en 1991.
Par ailleurs, la conception de la santé évolue à l’échelon
international. En 1986, la Charte d’Ottawa actualise la définition de
l’organisation mondiale de la santé de 1946. D’une simple absence de
maladie, la santé est devenue un processus qui évolue tout au long de la
vie et permet à un individu de mobiliser ses meilleures ressources pour
faire face aux situations de la vie et de la société. De l’idée de prévention,
on en arrive à celle de promotion de la santé, «
ressource de la vie
quotidienne
» qui «
a pour but de favoriser la prise en charge par une
population de sa propre santé ; elle ne relève donc pas uniquement du
secteur sanitaire. Elle invite à adopter des modes de vie stimulants
».
La circulaire de mai 1989 sur la mise en oeuvre au sein des
établissements scolaires d’une politique pour l’information et la
prévention en matière de santé, et notamment du SIDA, jette les
fondements
théoriques
d’une
politique
d’éducation
à
la
santé :
programmes, actions complémentaires « hors classes », interventions par
«
toutes les personnes compétentes
». Elle demande aussi la mise en place
d’une cellule
ad hoc
à l’échelon des établissements.
Malgré tous ces textes, l’absence de politique globale génère sur le
terrain un éclatement des démarches d’éducation à la santé, par défaut de
coordination. Par ailleurs, la parution de textes pendant la décennie 1990
ciblant des thématiques particulières (lutte contre le tabac, les drogues, les
conduites à risques, le SIDA), renforce l’impression d’éparpillement.
C - Affirmation d’une mission de promotion de la santé
Publiée le 24 novembre 1998, une circulaire du ministère de
l’éducation nationale définit l’éducation à la santé comme un tout
cohérent et fixe les modalités du pilotage, le rôle des différents acteurs,
ainsi que la nature des dispositifs. Dans une perspective d’éducation
globale qui inclut la citoyenneté, sont institués des comités d’éducation à
la santé et à la citoyenneté (CESC) à l’échelon des établissements
d’enseignement du second degré.
Par ailleurs, l’éducation à la santé fait son entrée dans le socle
commun de connaissances et de compétences
2
. Elle est mentionnée au
titre du pilier 6 « compétences sociales et civiques » («
être éduqué à la
sexualité, à la santé et à la sécurité
») et du pilier 7 : « autonomie et
initiative ». L’accent est mis sur les capacités à mettre en oeuvre ces
2
Institué par la loi d’orientation et de programme pour l’avenir de l’école du 23 avril
2005.
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
19
compétences et sur les attitudes permettant une approche globale de la
santé.
La circulaire de l’éducation nationale du 12 janvier 2001
abandonne la notion de service pour privilégier une «
mission de
promotion de la santé
». Elle pose trois principes : l’association des
familles, premières responsables de la santé des élèves ; l’implication de
toute la communauté éducative dans la politique de santé ; l’importance
des partenariats extérieurs qui doivent être développés dans le cadre des
projets d’éducation à la santé. Deux autres textes, l’un concernant les
médecins, l’autre les infirmiers, redéfinissent leurs missions respectives,
les premiers étant rattachés aux inspections académiques, les seconds
étant affectés dans les établissements.
En définitive, cet historique montre les fortes évolutions qu’ont
connues les objectifs de la médecine scolaire.
En termes institutionnels, on peut constater des hésitations sur
le positionnement de cette dernière, naviguant entre le ministère de la
santé et celui de l’éducation nationale, mais aussi entre l’Etat et les
collectivités territoriales. En termes de mission, la notion de
promotion de la santé a progressivement pris place à côté du suivi
sanitaire.
Ceci explique un glissement sémantique de la « médecine
scolaire » proprement dite qui recouvre les actes cliniques des médecins,
à la « santé scolaire » qui comprend également les projets d’éducation à la
santé dans le cadre de démarches de prévention.
Enfin,
le choix fait par la France d’une médecine scolaire
exercée par des médecins fonctionnaires de l’éducation nationale
constitue plutôt une exception à l’échelon européen
. Au Portugal, des
médecins généralistes effectuent des vacations dans les établissements
scolaires ou examinent les élèves en cabinet. En Espagne, l’éducation à la
santé et le suivi médical des élèves ont été transférés aux communautés
autonomes. Toutefois, ces dernières assument de moins en moins ce suivi
et le laissent à l’initiative des familles qui recourent à leurs médecins
traitants. Au Danemark et en Pologne, si les services de santé scolaire
intègrent des infirmiers, ce sont des médecins généralistes, des pédiatres
et des médecins libéraux qui effectuent des vacations dans les
établissements scolaires.
20
COUR DES COMPTES
II
-
Définition législative et réglementaire des
objectifs
Les textes législatifs et réglementaires qui fixent les objectifs de la
médecine scolaire juxtaposent les notions qui ont sous-tendu l’évolution
historique de la médecine scolaire, en faisant voisiner, sans les
hiérarchiser, des missions de suivi sanitaire, de prévention et d’éducation
à la santé. Ils complètent ce dispositif par des thèmes précis d’action
(éducation sexuelle, lutte contre la maltraitance, lutte contre les conduites
addictives), sans qu’il soit aisé de percevoir les points d’articulation entre
ces approches thématiques avec les missions précitées.
A - Objectifs fixés par le code de l’éducation
Le livre V du code de l’éducation relatif à la vie scolaire consacre
son titre IV à la santé scolaire, lui-même présenté en deux chapitres
concernant respectivement la protection de la santé et à la prévention des
mauvais traitements.
L’encadré suivant rappelle cet ensemble de dispositions.
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
21
Tableau n° 1 : La médecine scolaire dans le code de l’éducation
Le livre V relatif à la vie scolaire
aborde, dans son titre IV, les
visites médicales obligatoires,
les centres médico-scolaires et la prévention
des mauvais traitements :
Chapitre I : La protection de la santé
Article L 541-1 :
«
Au cours de leur sixième, neuvième, douzième et
quinzième années, tous les enfants sont obligatoirement soumis à une visite
médicale au cours de laquelle un bilan de leur état de santé physique et
psychologique est réalisé.
Ces visites ne donnent pas lieu à contribution
pécuniaire de la part des familles. Les parents ou tuteurs sont tenus, sur
convocation administrative, de présenter les enfants à ces visites, sauf s'ils
sont en mesure de fournir un certificat médical attestant que le bilan
mentionné au premier alinéa a été assuré par un professionnel de santé de
leur choix. A l'occasion de la visite de la sixième année, un dépistage des
troubles spécifiques du langage et de l'apprentissage est organisé. Les
médecins de l'éducation nationale travaillent en lien avec l'équipe éducative,
les professionnels de santé et les parents, afin que, pour chaque enfant, une
prise en charge et un suivi adaptés soient réalisés suite à ces visites. Le
ministère de la santé détermine, par voie réglementaire, pour chacune des
visites obligatoires, le contenu de l'examen médical de prévention et de
dépistage. Des examens médicaux périodiques sont également effectués
pendant tout le cours de la scolarité et le suivi sanitaire des élèves est exercé
avec le concours d'un service social et, dans les établissements du second
degré, de l'infirmier qui leur est affectée. Les visites obligatoires des
neuvième, douzième et quinzième années sont assurées pour la moitié au
moins de la classe d'âge concernée dans un délai de trois ans et, pour toute
la classe d'âge concernée, dans un délai de six ans à compter de la
publication de la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007 réformant la protection de
l'enfance. »
Article L 541-3 :
« Dans chaque chef-lieu de département et
d'arrondissement, dans chaque commune de plus de 5 000 habitants et dans
les communes désignées par arrêté ministériel, un ou plusieurs centres
médico-sociaux scolaires sont organisés pour les visites et examens prescrits
aux articles L. 541-1 et L. 541-2. Ils concourent à la mise en oeuvre des
actions coordonnées de prévention et d'éducation à la santé que comporte le
programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins des personnes
les plus démunies prévu à l'article L. 1434-2 du code de la santé publique. »
22
COUR DES COMPTES
Chapitre II
:
La prévention des mauvais traitements
Article L 542-1 :
« Les médecins, l'ensemble des personnels médicaux
et paramédicaux, les travailleurs sociaux, les magistrats, les personnels
enseignants, les personnels d'animation sportive, culturelle et de loisirs et les
personnels de la police nationale, des polices municipales et de la
gendarmerie nationale reçoivent une formation initiale et continue, en partie
commune aux différentes professions et institutions, dans le domaine de la
protection de l'enfance en danger. Cette formation comporte un module
pluridisciplinaire relatif aux infractions sexuelles à l'encontre des mineurs et
leurs effets. Cette formation est dispensée dans des conditions fixées par voie
réglementaire ».
Article L 542-2 :
« Les visites médicales effectuées en application du
troisième alinéa (2°) de l'article L. 2112-2 du code de la santé publique et de
l'avant-dernier alinéa de l'article L. 541-1 du présent code ont notamment
pour objet de prévenir et de détecter les cas d'enfants maltraités ».
Article L 542-3 :
« Au moins une séance annuelle d'information et de
sensibilisation sur l'enfance maltraitée, notamment sur les violences
intrafamiliales à caractère sexuel, est inscrite dans l'emploi du temps des
élèves des écoles, des collèges et des lycées. Ces séances, organisées à
l'initiative des chefs d'établissement, associent les familles et l'ensemble des
personnels, ainsi que les services publics de l'Etat, les collectivités locales et
les associations intéressées à la protection de l'enfance ».
Le
Livre IV relatif aux établissements d’enseignement scolaire
aborde les comités d’éducation à la santé à la citoyenneté dans son titre II
consacré aux collèges et lycées :
Article L 421-8 :
« Le comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté
présidé par le chef d'établissement a pour mission d'apporter un appui aux
acteurs de la lutte contre l'exclusion. Ce comité a pour mission de renforcer
sur le terrain les liens entre l'établissement d'enseignement, les parents les
plus en difficulté et les autres acteurs de la lutte contre l'exclusion. En liaison
avec les axes du projet d'établissement, approuvés par le conseil
d'administration, il contribue à des initiatives en matière de lutte contre
l'échec scolaire, d'amélioration des relations avec les familles, en particulier
les plus démunies, de médiation sociale et culturelle et de prévention des
conduites à risque et de la violence ».
Le
Livre III relatif à l'organisation des enseignements scolaires
aborde, dans son Titre I, l'organisation générale des enseignements et en
particulier « l'éducation à la santé et à la sexualité », la prévention et
l’information sur les toxicomanies :
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
23
Article L 312-16 :
« Une information et une éducation à la sexualité
sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d'au moins
trois séances annuelles et par groupes d'âge homogène. Ces séances
pourront associer les personnels contribuant à la mission de santé scolaire et
des personnels des établissements mentionnés au premier alinéa de l'article
L. 2212-4 du code de la santé publique ainsi que d'autres intervenants
extérieurs conformément à l'article 9 du décret n° 85-924 du 30 août 1985
relatif aux établissements publics locaux d'enseignement. Des élèves formés
par un organisme agréé par le ministère de la santé pourront également y
être associés. Un cours d'apprentissage sur les premiers gestes de secours est
délivré aux élèves de collège et de lycée, selon des modalités définies par
décret. »
Article L 312-17 : «
Une information est également délivrée sur les
conséquences de la consommation d'alcool par les femmes enceintes sur le
développement du foetus, notamment les atteintes du système nerveux central,
dans les collèges et les lycées, à raison d'au moins une séance annuelle, par
groupes d'âge homogène. Ces séances pourront associer les personnels
contribuant à la mission de santé scolaire ainsi que d'autres intervenants
extérieurs. »
Article L312-18 :
« Une information est délivrée sur les conséquences
de la consommation de drogues sur la santé, notamment concernant les effets
neuropsychiques et comportementaux du cannabis, dans les collèges et les
lycées, à raison d'au moins une séance annuelle, par groupes d'âge
homogène. Ces séances pourront associer les personnels contribuant à la
mission de santé scolaire ainsi que d'autres intervenants extérieurs. »
Source : code de l’éducation
Ces dispositions résultent d’un enrichissement progressif de la
législation
. En effet, l’article L. 541-1 a été modifié par la loi du 5 mars
2007 réformant la protection de l’enfance qui a instauré de nouvelles
visites médicales obligatoires aux âges de neuf, douze et quinze ans, en
plus de celle prévue à l’âge de six ans, au niveau de la grande section
d’école maternelle.
Au-delà des dispositions du code de l’éducation,
d’autres textes
ont élargi le périmètre d’action de la médecine scolaire
, notamment en
fixant des obligations en matière de contraception (loi du 4 juillet 2001
relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception) ou
de scolarisation des élèves handicapés (loi du 11 février 2005 pour
l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des
personnes handicapées).
24
COUR DES COMPTES
En définitive, l’ensemble des dispositions législatives relatives à la
médecine scolaire donne un sentiment de foisonnement, mais également
d’hétérogénéité. Il juxtapose, sans les articuler clairement, des obligations
en termes de suivi médical (visites obligatoires des élèves à des âges
précis) et des objectifs formulés de façon indicative pour mettre en oeuvre
des projets ou des dispositifs d’information dans le cadre de la promotion
de la santé.
Le code de l’éducation assigne également une double vocation à la
médecine scolaire qu’il n’est guère aisé de concilier dans la pratique.
D’une part, la médecine scolaire doit assurer un suivi de tous les jeunes
qui sont scolarisés. D’autre part, elle doit assurer le suivi des élèves qui
sont confrontés à des situations spécifiques, afin de conforter leur réussite
scolaire. En effet, si la médecine scolaire concerne l’ensemble des publics
scolaires et constitue, à ce titre, un outil pour assurer un suivi médical
global des jeunes générations et pour promouvoir auprès d’eux des
politiques de prévention, elle est tout autant un outil au service des élèves
qui, pour des raisons de santé ou de handicap, nécessitent une prise en
charge adaptée au sein du système éducatif. Or, l’enquête et les auditions
de la Cour ont fait apparaître les difficultés actuelles de la médecine
scolaire pour trouver un équilibre entre ces approches.
Enfin, les missions formulées par le code de l’éducation
concernent une médecine pour l’élève situé au sein de l’institution
scolaire. Cette lecture explique la position de la DGESCO qui a indiqué à
la Cour que «
dans la mesure où la médecine scolaire est une « médecine
spécialisée » dans la prise en compte de l’élève dans son cadre scolaire,
elle est à même de traiter des difficultés spécifiques liées en particulier
aux troubles des apprentissages, aux troubles des comportements, aux
problèmes du handicap, etc.
» Cette conception qui est corroborée par le
fait que la médecine scolaire relève du budget du ministère de l’éducation
nationale, ne correspond pas à celle du ministère de la santé. En effet,
celui-ci a fait valoir à la Cour qu’il importe, à ses yeux, de resituer les
objectifs de la médecine scolaire «
dans une politique générale de santé
publique, l’enfant – élève seulement une partie de son temps – étant
considéré dans sa globalité
». A ce titre, la DGS a souligné
«
l’importance de développer une politique interministérielle de santé
publique pour l’enfant envisagé dans sa globalité et fondant des décisions
explicites sur des données de santé évaluées scientifiquement. Les
objectifs pour la médecine scolaire doivent donc s’inscrire en cohérence
avec les objectifs globaux de l’enfant
».
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
25
Ces deux visions divergentes de la médecine scolaire
- une
médecine « pour l’école », une médecine « dans l’école » - militent en
faveur d’une clarification des missions fondamentales de cette
politique publique qui, tout en gardant les spécificités de son action
au service des élèves et de leur réussite scolaire, doit établir des liens
plus organisés et plus formalisés avec les politiques de santé publique.
B - Objectifs fixés par la réglementation
Un ensemble de circulaires définit de façon très détaillée les
missions de la médecine scolaire et de ses acteurs :
-
la mission générale de santé (circulaire du 12 janvier 2001
fixant les orientations générales pour la politique de santé en
faveur des élèves) ;
-
les missions des médecins de l’éducation nationale, médecins
conseillers techniques et médecins des écoles et établissements
scolaires (circulaire du 12 janvier 2001) ;
-
les missions des infirmiers de l’éducation nationale, infirmiers
conseillers
techniques
et
infirmiers
des
écoles
et
des
établissements scolaires (circulaire du 12 janvier 2001).
Ces circulaires constituent les textes fondateurs de l’actuelle
médecine scolaire. L’enquête de la Cour a montré, à ce titre, que les
personnels s’y réfèrent spontanément, en évoquant le « bulletin officiel de
2001 » qui en a assuré la diffusion.
- Mission générale de promotion de la santé
La mission générale de promotion de la santé est définie dans les
termes suivants : « La mission de promotion de la santé en faveur des
élèves a pour objectif essentiel et spécifique de veiller à leur bien-être, de
contribuer à leur réussite et de les accompagner dans la construction de
leur personnalité individuelle et collective. (…) La réalisation de ces
objectifs repose sur l'implication et le travail de tous les personnels,
membres de la communauté éducative, et plus particulièrement sur un
travail en équipe pluri-professionnelle associant les directeurs d'école, les
chefs
d'établissement,
les
enseignants,
les
conseillers
principaux
d'éducation, les infirmier(ère)s, les conseillers d'orientation psychologues,
les médecins, les assistant(e)s de service social, les psychologues
scolaires,
les
secrétaires
médico-scolaires...
Chacun
apporte
ses
compétences dans le champ global de la promotion de la santé à l'École,
26
COUR DES COMPTES
les médecins et les infirmiers(ère)s ayant cependant en tant que
professionnels de santé, une mission particulière au sein d'un partenariat
spécifique. (…) La promotion de la santé requiert aussi d’organiser
efficacement les partenariats nécessaires. (…) Elle [l’éducation nationale]
se doit (…) de développer les compétences des élèves pour leur permettre
d'adopter des comportements favorables à leur santé. La mission de
l'École dans le domaine de la promotion de la santé s'intègre donc dans le
processus éducatif concernant l'ensemble des élèves.
Elle vise à :
-
favoriser
l'équilibre et le bien-être physique, mental et social
des élèves, afin de contribuer à la réalisation de leur projet
personnel et professionnel ;
-
détecter précocement les difficultés susceptibles d'entraver la
scolarité ;
-
agir en appui de l'équipe éducative, pour une meilleure prise en
charge des élèves ;
-
accueillir et accompagner tous les élèves, leur faciliter l'accès
aux soins ;
-
développer une dynamique d'éducation à la santé et à la
sexualité et de prévention des conduites à risque ;
-
contribuer à faire de l'école un lieu de vie prenant en compte
les règles d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie.
Elle développe (…) des objectifs spécifiques en faveur d'élèves ou
de groupe d'élèves :
-
porter une attention particulière aux élèves en difficulté ;
-
suivre les élèves des zones rurales et des zones d'éducation
prioritaire ;
-
suivre
les
élèves
scolarisés
dans
les
établissements
d'enseignement professionnel ;
-
contribuer à la protection de l'enfance en danger ;
-
favoriser l'intégration des enfants et adolescents atteints d'un
handicap ;
-
aider à l'intégration et à la scolarisation des élèves atteints de
maladies chroniques.
Enfin, elle contribue, en liaison avec la direction générale de la
santé, à une mission d'observation et de veille épidémiologique. La
présente circulaire a pour objet de situer le cadre de la politique de santé
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
27
en faveur des élèves portée par tous les niveaux de l'institution scolaire.
(…) Le coeur de ce dispositif est l'école ou l'établissement scolaire sur
lesquels reposent la définition des besoins, l'impulsion et l'animation des
actions dans le cadre du projet d'école ou d'établissement, l'organisation
des partenariats de proximité, sous la responsabilité du directeur d'école
ou du chef d'établissement, tant en ce qui concerne les élèves que les
équipes éducatives. Cette circulaire s'applique à tous les élèves scolarisés
dans les écoles et établissements publics locaux d'enseignement et privés
sous contrat. »
- Mission et actions des médecins
La mission des médecins de l'éducation nationale s'inscrit dans la
politique de promotion de la santé en faveur des élèves et plus largement
dans la politique générale du pays en matière d'éducation à la santé :
«
L'École est le seul lieu qui permette d'évaluer l'état de santé de
l'ensemble de la population des élèves tout au long de leur scolarité. Le
rôle des médecins est donc essentiel. Ils interviennent pour tous les élèves
en exerçant une action de prévention qui s'inscrit dans la continuité. Ils
peuvent être amenés à intervenir aussi dans le cadre des urgences ou de
la survenue de maladies transmissibles. Ils ont pour rôle de veiller au
bien-être des élèves et de contribuer à leur réussite. Ils ont aussi un rôle
spécifique de repérage, de diagnostic, d'évaluation des situations
pathologiques
aussi
bien
d'ordre
somatique
que
psychique,
et
d'orientation vers les structures de prise en charge adaptées. Ils
maîtrisent les connaissances scientifiques relatives à la santé et au
développement de l'enfant et de l'adolescent, tant au plan individuel que
collectif, ce qui leur confère une capacité de conseil technique auprès de
l'ensemble de la communauté éducative. »
La circulaire décrit les actions qu’ils ont à mener :
-
organiser la détection précoce des difficultés lors de la visite
médicale obligatoire de sixième année ;
-
réaliser un bilan de santé des élèves du cycle 3 (classes du CE2
au CM2) en zone d'éducation prioritaire ;
-
réaliser un bilan de santé des élèves en classe de troisième au
collège ;
-
développer une dynamique d'éducation à la santé ;
-
mettre en place des actions permettant d'améliorer la qualité de
vie des élèves en matière d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie ;
28
COUR DES COMPTES
-
suivre les élèves signalés par les membres de l'équipe
éducative, les infirmiers, les assistants de service social, les
parents ou les élèves eux-mêmes ;
-
suivre les élèves des établissements de certaines zones (rurales,
d'éducation
prioritaire,
établissements
sensibles
et
établissements du plan de prévention de la violence) ;
-
mettre en place des dispositifs adaptés en cas d'événement
grave survenant dans la communauté scolaire ;
-
intervenir en urgence auprès d'enfants ou d'adolescents en
danger, victimes de maltraitance ou de violences sexuelles ;
-
contribuer à l'intégration scolaire des enfants et adolescents
atteints de handicap ;
-
aider à la scolarisation des enfants et adolescents atteints de
troubles de la santé évoluant sur une longue période ;
-
suivre les élèves des établissements d'enseignement technique
et professionnel ;
-
assurer
une
mission
d'observation
et
de
surveillance
épidémiologique ;
-
conduire des actions de formation du personnel de la
communauté éducative et adapter les contenus des actions de
formation menées au profit des élèves.
En termes de comparaisons internationales, les activités des
médecins scolaires français sont proches de celles de leurs homologues
d’autres pays européens, comme le montre l’exemple allemand.
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
29
Tableau n° 2 : Les activités des médecins scolaires
allemands
En Allemagne, le médecin scolaire a pour principales attributions :
- la visite médicale d’entrée à l’école : avant son entrée à l’école,
chaque enfant doit effectuer un check-up médical complet avec le médecin
scolaire. C’est une condition
sine qua non
à son entrée à l’école ;
- les contrôles médicaux au cours de la scolarité: contrôles réguliers
des enfants, généralement en quatrième et neuvième classes, c'est-à-dire à
l’âge de 9 ans et 14 ans, en milieu et fin de scolarité ;
- le suivi et le conseil des élèves ;
- les vaccinations ;
- le soutien des professeurs et parents pour l’éducation à la santé, la
mise à disposition de programmes de cours.
Source : Ambassade de France en Allemagne
- Mission et actions des infirmiers
La mission des infirmiers de l'éducation nationale s'inscrit dans une
politique générale de promotion de la santé des jeunes :
-
« favoriser les apprentissages, le projet personnel et la réussite
scolaire de l'élève, et veiller à son bien-être et à son
épanouissement ;
-
participer à la formation des jeunes dans le domaine des
sciences de la vie et améliorer leurs capacités à mettre en
valeur leur propre santé par des choix de comportements libres
et responsables ;
-
agir au sein de l'équipe éducative comme conseiller en matière
de santé, pour une prise en charge globale de l'élève ;
-
aider l'élève à construire son projet personnel et professionnel
en
collaboration
avec
les
enseignants,
les
conseillers
principaux
d'éducation,
les
conseillers
d'orientation
psychologues, les assistants de service social et les médecins,
chacun dans son champ de compétence ;
-
contribuer à faire de l'école, un lieu de vie et de
communication, en prenant tout particulièrement en compte les
30
COUR DES COMPTES
conditions de travail, l'hygiène et la sécurité et les facteurs de
risques spécifiques ;
-
porter une attention particulière aux élèves en difficulté ;
-
favoriser l'intégration scolaire des jeunes handicapés et des
jeunes atteints de maladies chroniques ;
-
contribuer à la protection de l'enfance en danger ;
-
organiser le recueil et l'exploitation des données statistiques
des infirmiers, émanant de l'ensemble des écoles et des
établissements, relatives à l'état de santé des élèves afin de
renseigner le ministère de l'éducation nationale et de participer
ainsi à la veille épidémiologique
. »
La circulaire précise, en outre, que « la mission de l'infirmier
s'effectue en synergie avec tous les membres de la communauté
éducative, dans le respect des compétences de chacun et requiert
d'organiser efficacement le partenariat. (…) L'infirmier s'attache à aider
[les élèves] à mettre en évidence leurs besoins de santé ou, en lien avec
ces derniers, à les faire participer au sein de l'établissement, à une
démarche éducative globale. Dans le cadre de ses compétences, il est
amené à conceptualiser, organiser et évaluer les actions de promotion et
d'éducation à la santé. Dans ce but, il favorise la prise en compte de la
santé dans les projets d'établissement et d'école. »
La circulaire décrit les actions que les infirmiers ont à mener :
-
accueillir et accompagner les élèves ;
-
organiser les urgences et les soins ;
-
contribuer, par un dépistage infirmier, à la visite médicale
obligatoire de 6° année ;
-
organiser un suivi infirmier ;
-
développer une dynamique d'éducation à la santé ;
-
mettre en place des actions permettant d'améliorer la qualité de
vie des élèves en matière d'hygiène, de sécurité et d'ergonomie ;
-
organiser et réaliser le suivi de l'état de santé des élèves ;
-
suivre les élèves signalés par les membres de l'équipe
éducative ;
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
31
-
suivre les élèves des établissements de certaines zones rurales,
des zones d'éducation prioritaire, des établissements sensibles
et des établissements relevant du plan de lutte contre la
violence en milieu scolaire ;
-
faciliter
l’information
sur
l’ensemble
des
méthodes
contraceptives ;
-
mettre en place des dispositifs adaptés en cas d'événements
graves survenant dans la communauté scolaire ;
-
agir en cas de maladies transmissibles survenues en milieu
scolaire ;
-
intervenir en urgence auprès d'enfants ou d'adolescents en
danger (victimes de maltraitance ou de violences sexuelles) ;
-
contribuer à l'intégration scolaire des enfants et adolescents
atteints de handicap ;
-
aider à la scolarisation des enfants et adolescents atteints de
troubles de la santé évoluant sur une longue période ;
-
mettre en oeuvre des actions de recherche et des actions de
formation.
Ces activités sont comparables à celles des infirmiers d’autres pays
européens, comme le montre l’encadré suivant, relatif au Royaume-Uni.
Tableau n° 3 :
Les activités des infirmières scolaires au
Royaume-Uni
Les infirmières scolaires («
school nurses
») doivent assurer le
«
National Child Measurement Programme
» (mesure de la taille et poids
dans une optique de prévention de l’obésité) et le «
HPV vaccination
programme
», qui constituent, tous deux, des objectifs nationaux. Elles
mettent également en oeuvre le «
Healthy Child Programme 5 – 19 years
old
» qui inclut la mesure de taille, les tests d’audition et de vision, et le suivi
de certaines vaccinations. En outre, elles interviennent lors des accidents
survenus au sein de l’école, dans la prévention contre les drogues, le tabac et
l’alcool, dans les domaines de la santé mentale et du bien-être psychologique,
dans l’éducation à la nutrition, dans l’éducation sexuelle ainsi que dans
l’accompagnement des jeunes filles enceintes.
Source : Ambassade de France au Royaume-Uni
32
COUR DES COMPTES
- Textes relatifs à des thèmes d’éducation à la santé
Parallèlement, un ensemble de textes s’est progressivement
constitué pour définir des thématiques relatives à l’information des élèves
sur des thèmes précis. Ces textes mettent l’accent sur la notion de projet
collectif et d’information auprès des élèves.
A titre d’exemple, la circulaire du 17 février 2003 sur l’éducation à
la sexualité dans les écoles, les collèges et les lycées, indique que
«
l’évolution des mentalités, des comportements, du contexte social (…) a
conduit les pouvoirs publics à développer l’éducation à la sexualité en
milieu scolaire comme une composante essentielle de la construction de
la personne et de l’éducation du citoyen. (…) L’école a une part de
responsabilité à l’égard de la santé des élèves et de la préparation à leur
future vie d’adulte : l’éducation à la sexualité contribue de manière
spécifique à cette formation dans sa dimension individuelle comme dans
son inscription sociale
».
La circulaire précise les objectifs, la mise en oeuvre, la prise en
charge et le pilotage de l’éducation à la sexualité :
-
« trois séances d’information et d’éducation à la sexualité
doivent, au minimum, être organisées dans le courant de
chaque année scolaire. Elles permettent de relier les différents
apports concourant à l’éducation à la sexualité et de les
compléter notamment dans les domaines affectif, psychologique
et social, conformément aux objectifs définis ».
Sont différenciés les cas des écoles primaires, des collèges et des
lycées ;
-
la prise en charge repose, dans les écoles primaires, sur les
enseignants, au collège et au lycée sur «
une équipe de
personnes volontaires, constituée avec un souci de pluralité,
associant autant que possible, dans la logique du projet
d’établissement,
enseignants,
et
personnels
d’éducation,
sociaux et de santé, formés à cet effet. Il peut être fait appel à
des interventions extérieures (associations) dans le respect des
procédures d’agrément en vigueur
» ;
-
chaque académie doit se doter d’un projet d’éducation à la
sexualité intégré dans le projet académique, «
afin de ne pas
multiplier les dispositifs spécifiques
» : «
Il est souhaitable de
constituer un dispositif académique de pilotage regroupant
l’ensemble des coordonnateurs et des personnes-ressources
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
33
compétentes sur les thématiques de santé, de prévention et de
sexualité
. »
Cet ensemble réglementaire appelle des observations. D’une
part, les circulaires de 2001 n’ont pas fait l’objet d’une actualisation
qui aurait permis de prendre en compte les modifications législatives
intervenues depuis lors. Par exemple, elles n’intègrent pas toutes les
visites médicales obligatoires qui ont été instituées par la loi du 5
mars 2007 relative à la protection de l’enfance et qui figurent dans la
version actuelle du code de l’éducation. Elles sont également
antérieures à la loi du 11 février 2005 sur le handicap qui a induit des
activités nouvelles pour la médecine scolaire.
Mais, plus qu’une seule actualisation, les médecins et les
infirmiers rencontrés par la Cour ont exprimé leurs attentes pour
que soient fixées des priorités qui permettraient d’orienter leurs
pratiques quotidiennes
3
.
Une esquisse de cette démarche a certes été formulée dans le
rapport annexé au projet de la loi du 23 avril 2005 d’orientation et de
programme pour l’avenir de l’école dans les termes suivants : «
Les
médecins de l'éducation nationale exercent leur mission en priorité à
l'école primaire et dans les zones d'éducation prioritaire. Ils veillent en
particulier à dépister les troubles des apprentissages, à suivre les élèves
en difficulté, à repérer les enfants victimes de maltraitance et à accueillir
les enfants malades et handicapés à tous les niveaux d'enseignement.
Chaque établissement du second degré bénéficiera des services d'un(e)
infirmier(ère) identifié(e) qui participera, en liaison avec les professeurs
concernés, à l'éducation des élèves aux questions de santé ainsi que de
nutrition et proposera au comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté
un programme d'actions en matière de prévention des comportements à
risque pour la santé et des conduites addictives (lutte contre le tabac, la
drogue, l'alcool), en lien avec les services sociaux et de sécurité de l'Etat
ou des collectivités territoriales. Celui-ci (celle-ci) pourra également être
associé(e), avec le médecin scolaire, à l'information et l'éducation à la
sexualité qui sont dispensés dans les écoles, les collèges et les lycées. »
Toutefois, ce document n’a pas été maintenu
4
et la démarche qu’il aurait
pu amorcer n’a pas été poursuivie.
3
Ainsi, auditionné par la Cour, un médecin de Seine-Saint-Denis a déclaré :
«
J’aimerais que la hiérarchie me dise ce que je dois faire ».
4
Cette annexe a été rejetée par décision du Conseil constitutionnel qui avait relevé
l’absence de consultation du Conseil économique et social.
34
COUR DES COMPTES
Aussi, faute d’une redéfinition de leurs activités en fonction de
grandes priorités, les personnels rencontrés durant l’enquête
expriment-ils le sentiment d’une accumulation d’actions parmi
lesquelles ils sont contraints de faire des choix en fonction des
impératifs dictés par l’urgence
5
.
Les mêmes attentes sont formulées par les syndicats de médecins
de l’éducation nationale. A ce titre, un courrier du 2 mai 2009 adressé par
le syndicat national autonome des médecins de santé publique de
l’éducation nationale (SNAMSPEN) au directeur de la DGESCO
souligne que «
les missions des circulaires de 2001 sont larges,
ambitieuses et c’est normal si l’on veut embrasser l’ensemble des besoins
des enfants et des jeunes scolarisés. Ce qui fait défaut, c’est une réelle
politique de santé définissant des axes prioritaires en fonction de données
objectives de santé publique et modulables selon les particularités
locales
».
Les personnels auditionnés par la Cour ont, à ce titre, souligné
qu’une clarification des objectifs et des activités de la médecine
scolaire devrait s’appuyer sur une analyse fine des difficultés de santé
des élèves afin d’identifier leurs besoins, notamment en matière
5 Un directeur d’école de Seine-Saint-Denis souligne qu’il faut « redéfinir le cadre
général de l’intervention des différents acteurs de la médecine scolaire (médecin de
l’éducation nationale, infirmier scolaire), la multiplicité des dispositifs intra et
extrascolaires ayant fait nécessairement évoluer les missions et les rôles. » Dans son
rapport d’activité pour 2008-2009, un médecin conseiller technique de l’académie de
Nantes souligne qu’« il faut revoir la charge de travail, donc essayer d’établir à
nouveau des priorités compte tenu de l’inflation des orientations ». Des médecins du
Val-de-Marne jugent que « la réactualisation des missions est indispensable,
l’application de la loi de 2005 sur les personnes handicapées, l’intégration des élèves
malades et/ou handicapés (…), la participation aux équipes de suivi de scolarité, aux
équipes éducatives sont devenues des priorités dans la réalité du terrain, ainsi que les
examens à la demande des élèves signalés en graves difficultés scolaires. » Un lycée
de la Sarthe souligne que « les tâches obligatoires au regard de l’effectif actuel des
personnels de santé ne permettent pas d’avancer significativement sur les deux plans :
reconduction des pratiques habituelles et développement de nouvelles activités. Il y a
donc un choix politique à effectuer ». Un médecin de Loire-Atlantique déclare : « Je
ne crois pas que l’amélioration de l’efficience de la médecine scolaire dans
l’académie et plus particulièrement sur le département de la Loire- Atlantique relève
de mesures locales. Je crois vraiment que c’est au niveau national que cette question
devrait se poser. Il serait judicieux de retravailler sur les missions. Le texte qui les
fixe, date de 2001. Sur le terrain beaucoup de missions ont évolué en nombre et en
qualité. »
Une principale de collège du Rhône a observé : « Tous les médecins
scolaires que j’ai connus, ont cherché à quitter l’éducation nationale le plus vite
possible, leur travail n’a pas de sens. Je pense que la fonction de médecin scolaire doit
être complètement revue. »
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
35
d’accompagnement médical, et non pas sur des critères unilatéraux
qui seraient liés, par exemple, à l’appartenance des établissements à
l’éducation prioritaire
.
Interrogée sur la définition de priorités en matière de médecine
scolaire, la DGESCO a répondu pour sa part à la Cour qu’«
il n’y a pas de
hiérarchie entre le suivi de la santé des élèves et l’éducation à la santé,
dans la mesure où le suivi de la santé des élèves repose sur une approche
individuelle des besoins particuliers de certains élèves (handicap par
exemple) et l’éducation à la santé se construit sur une approche
collective ; ces deux approches sont complémentaires, se côtoient, mais
ne peuvent être hiérarchisées
».
La Cour observe qu’une telle position ne peut guère constituer
une réponse aux incertitudes qui, au-delà de la seule question de
l’équilibre à trouver entre suivi médical et éducation à la santé,
portent sur le contenu et la hiérarchisation des multiples activités à
mettre en oeuvre en direction des élèves. La Cour note, dès lors, le
décalage important et qu’elle estime urgent de résorber, entre
l’affichage par la DGESCO de principes généraux et les activités
concrètes des médecins et infirmiers de l’éducation nationale.
III
-
Orientations ministérielles
Comparativement à d’autres secteurs du système scolaire, la
médecine scolaire n’occupe qu’une place limitée dans les orientations
formulées par le ministère de l’éducation nationale. Si ce constat peut
s’expliquer par les responsabilités des services déconcentrés dans ce
domaine, il paraît également dénoter une difficulté à définir clairement
des objectifs nationaux adaptés aux réalités et aux besoins de terrain.
A - Projet annuel de performance
Au sein du programme annuel de performance (PAP) relatif à la
mission « enseignement scolaire », la présentation générale et stratégique
du programme n°230 « Vie de l’élève », dont relève la médecine scolaire,
fait peu référence à ce sujet, en dehors des textes relatifs à la santé qui y
sont visés. A ce titre, la DGESCO a souligné lors de son audition par la
Cour que la médecine scolaire constitue un domaine qui n’est pas dans le
« coeur de métier » de l’éducation nationale.
A l’action n°2 relative à la santé scolaire ne sont associés qu’un
seul objectif : «
promouvoir la santé des élèves
» et un seul indicateur :
«
proportion d’élèves ayant bénéficié du bilan de santé dans leur sixième
36
COUR DES COMPTES
année
». Le fait que ce ratio soit le seul indicateur retenu peut d’emblée
surprendre puisqu’il revient à n’envisager le suivi que d’une seule des
obligations de suivi médical définies par le code de l’éducation.
Autrement dit, il semble exister un écart important et injustifié entre
l’affichage législatif d’objectifs obligatoires et leur place dans la stratégie
ministérielle.
Interrogée sur ce point, la DGESCO a indiqué à la Cour qu’«
à la
suite des observations formulées par la Cour des comptes et le comité
interministériel d’audit des programmes, la DGESCO a fait des
propositions d’évolution des indicateurs et notamment ceux du
programme 230
» : création d’un « sous-indicateur » permettant à
distinguer la proportion d’élèves du programme ECLAIR ayant bénéficié
du bilan de santé de leur sixième année ; création d’un indicateur
synthétique de la qualité de vie de l’élève qui serait calculé par la DEPP
et qui permettrait notamment de mesurer la qualité des conditions de
scolarisation des élèves handicapés comparativement à l’ensemble des
élèves. Toutefois, la DGESCO a souligné, lors de son audition, qu’il ne
convient pas d’aller au-delà de ces indicateurs supplémentaires, afin
d’éviter leur multiplication, et que l’indicateur du bilan de santé de la
sixième année constitue un élément central qui est notamment pris en
compte dans le dialogue de gestion avec les académies.
La Cour estime que cette position est discutable car, si
l’indicateur relatif à la sixième année peut effectivement être
complété par un sous-indicateur, le dispositif proposé ne pourrait
pour autant être considéré, à lui seul, comme adapté à la prise en
compte de l’ensemble des activités de la médecine scolaire.
L’élargissement du nombre d’indicateurs devrait constituer un
élément important pour fixer des cibles de résultat permettant, en
fonction de leur valeur, de déterminer des priorités parmi les
nombreuses missions de la médecine scolaire. Il constituerait
également un signal fort en direction des personnels qui estiment, à
juste titre, que le seul indicateur d’activité retenu aujourd’hui
n’assure
aucune
reconnaissance
de
la
diversité
de
leurs
responsabilités. En conséquence, la Cour estime qu’il est impératif de
mettre en place un ensemble d’indicateurs permettant de rendre
compte des différents aspects de la médecine scolaire.
B - Orientations de la DGESCO
Le directeur général de la DGESCO est, au titre de sa
responsabilité du programme « vie de l’élève », chargé de définir les
orientations générales en matière de médecine scolaire.
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
37
Interrogé sur la mise en oeuvre de cette responsabilité, il a répondu
à la Cour que «
les orientations générales pour la politique de santé en
faveur des élèves ont été définies dans la circulaire n°2001-012 du
12 janvier 2001. Ce texte précise le cadre général de cette politique ainsi
que les responsabilités en matière de pilotage aux différents niveaux du
système éducatif : national, académique, départemental et local. Ces
orientations ont été précisées en 2003 par la circulaire du 1er décembre
relative à « La santé des élèves ; programme quinquennal de prévention
et d’éducation
» ».
Il a également précisé qu’un nouveau programme était en cours
d’élaboration au moment de l’enquête de la Cour. Ce programme intitulé
« Education santé » comporte quatre axes prioritaires :
-
l’éducation à la sexualité, avec l’accès à la contraception et la
prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) et
du SIDA ;
-
l’éducation
nutritionnelle
et
la
promotion
des
activités
physiques ;
-
la prévention des usages de drogues et des conduites
addictives ;
-
la responsabilité face aux risques, dont la formation aux
premiers secours.
Par ailleurs, les circulaires annuelles de préparation de rentrée qui
fixent les grandes orientations nationales pour chaque nouvelle année
scolaire, font mention de priorités liées à la santé.
La circulaire du 16 mars 2010 relative à la rentrée scolaire 2010
indique que «
le renforcement de la politique de santé et de la pratique du
sport
» constitue l’un des cinq principes directeurs pour l’année scolaire
2010-2011 :
«
Pour la réussite scolaire et le bien-être des élèves, il est
nécessaire de mettre en oeuvre dans chaque école et établissement un
projet éducatif de santé construit et structuré. Ce projet doit intégrer,
entre autres, les objectifs suivants
:
-
développer une éducation nutritionnelle et prévenir le surpoids
et l'obésité, en priorité à l'école primaire et au collège dans le
cadre de la politique gouvernementale en matière de nutrition ;
-
renforcer la prévention du VIH-sida et des infections
sexuellement transmissibles (IST) dans une approche globale
d'éducation à la sexualité ;
-
poursuivre la lutte contre les drogues et la toxicomanie ;
38
COUR DES COMPTES
-
favoriser
une activité physique régulière. »
La circulaire du 2 mai 2011 relative à la rentrée scolaire 2011
rappelle, pour sa part, les priorités définies dans le plan « Education
santé » précédemment mentionné et souligne, à ce titre, que «
le
programme pour la santé des élèves 2011-2015 constitue un des éléments
d'une politique éducative globale qui vise au bien-être et à la réussite
scolaire des élèves. C'est dans ce cadre que l'École est un acteur de santé
publique qui joue un rôle essentiel dans l'éducation à la santé, le
repérage, la prévention, l'information et l'orientation.
Cinq axes prioritaires sont définis : « l'hygiène de vie, l'éducation
nutritionnelle et la promotion des activités physiques » ; « l'éducation à
la sexualité, l'accès à la contraception, la prévention des IST et du
sida » ; « la prévention des conduites addictives et la lutte contre les jeux
dangereux » ; « la prévention du mal-être » ; « la formation aux premiers
secours
».
Ce programme impulse une démarche nouvelle qui s'appuie sur
trois leviers :
-
la mise en oeuvre systématique de la démarche de projet
adaptée aux réalités et aux besoins spécifiques des écoles et des
établissements scolaires : chaque académie élabore, dans le
cadre de son projet global, un « projet santé » qui est décliné
dans les différents territoires ;
-
une responsabilisation de l'ensemble des acteurs avec de
nouveaux partenaires : des collaborations au niveau régional
développées entre les académies et les agences régionales de
santé ;
-
un accompagnement des personnels, en particulier des
personnels de santé, par la mise à disposition de documents et
l'organisation de formations, notamment dans le cadre de
conventions de partenariat
.
Des partenariats nouveaux sont mis en oeuvre à travers des
conventions spécifiques avec l'Institut national de prévention et
d'éducation pour la santé (Inpes), la MGEN, la Maif, la Croix rouge, le
Planning familial, le Comité national contre le tabagisme. Ces
partenariats permettront de développer de nombreux outils pédagogiques
au service de la communauté éducative.
»
Ces directives définissent les priorités de la médecine scolaire
selon une approche thématique en matière d’éducation à la santé, ce qui,
semble-t-il, ne répond pas aux attentes des personnels rencontrés par la
Cour qui souhaiteraient une clarification de leurs différentes tâches
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
39
proprement
médicales.
Les
médecins
de
l’éducation
nationale
auditionnés ont ainsi indiqué que, d’une année sur l’autre, les circulaires
de rentrée scolaire abordent souvent les mêmes thèmes d’éducation à la
santé, le seul facteur d’évolution d’une rentrée scolaire à l’autre étant
l’accent mis sur certains sujets. Or, ils ont exprimé leurs doutes sur la
possibilité de modifier les comportements des élèves en matière de santé
en l’espace d’une seule année scolaire.
Pour la Cour, ces critiques montrent que l’affirmation de
priorités à court terme peut certes apporter un éclairage sur tel ou tel
aspect de la médecine scolaire, mais ne saurait se substituer à une
remise en cohérence beaucoup plus large des missions mêmes de la
médecine scolaire.
IV
-
Politiques académiques
Interrogées sur l’importance accordée à la médecine scolaire dans
leurs priorités, les trois académies retenues par la Cour ont précisé que
leur projet académique comporte des volets spécifiques à ce titre. La
question se pose toutefois de la nature de ces orientations académiques
afin d’apprécier si elles ne sont que le décalque des objectifs généraux du
ministère ou bien si elles parviennent à s’adapter aux spécificités des
territoires et des publics scolaires.
A ce titre, la DGESCO a indiqué à la Cour que «
les textes des
missions des personnels de santé décrivent l’ensemble des actions
individuelles et collectives qui peuvent être réalisées par ces personnels
en milieu scolaire
» mais que «
ce sont les analyses des besoins locaux
qui peuvent déterminer parmi ces activités les priorités retenues
. » Aussi,
de façon générale, les grands objectifs prioritaires des académies
correspondent-ils à des obligations fixées par la politique de santé
scolaire à l’échelon national et varient donc peu d’une académie à l’autre.
C’est autour des objectifs d’égalité des élèves, d’accueil des élèves
handicapés et de prise en charge des élèves à besoins spécifiques ou en
situation d’urgence que s’articulent les projets des académies.
Le projet de
l’académie de Créteil
présente ainsi une orientation
intitulée «
Favoriser l’action des personnels médicaux et sociaux
» et
déclinée en plusieurs actions :
-
aider les élèves en situation de détresse ;
-
assurer le suivi personnalisé des élèves en difficulté sociale ou
de santé ;
-
assurer l’aide aux élèves victimes de violences.
40
COUR DES COMPTES
Ce projet identifie également les actions que les établissements
doivent mettre en oeuvre :
-
«
faire connaître les fonctions des services sociaux et de santé
dans les établissements et leur environnement social ;
-
indiquer les missions et coordonnées de l’assistante sociale, de
l’infirmier et du médecin et s’assurer qu’elles figurent sur la
plaquette de l’établissement ;
-
présenter les professionnels et leurs missions : dans les classes
de sixième et de seconde, à la rentrée des classes, lors des
journées d’accueil des parents ;
-
créer une commission pluri-professionnelle de suivi des élèves
en difficulté, si elle n’est pas déjà existante ;
-
communiquer les critères d’attribution des aides et un bilan
financier annuel dans le cadre d’une commission pluri
professionnelle d’attribution des fonds sociaux ;
-
grâce aux professionnels sociaux et de santé et dans le respect
de la déontologie : écouter et évaluer les difficultés des élèves,
selon son champ de compétences ;
-
conseiller la communauté scolaire, l’élève et sa famille, en
fonction des difficultés repérées ;
-
contacter les structures extérieures qui concourent à la
résolution des difficultés familiales, sociales ou de santé de
l’élève ;
-
effectuer des visites à domicile, technique d’intervention propre
aux assistants sociaux permettant un contact en dehors du
milieu scolaire, avec l’accord familial ;
-
sensibiliser la communauté scolaire à la problématique de
l’enfant victime ;
-
accompagner les enfants victimes et, le cas échéant, porter la
situation à la connaissance des autorités administratives et
judiciaires compétentes ;
-
assurer des séances d’information sur la prévention des
violences, notamment la prévention des maltraitances, des abus
sexuels, la lutte contre l’excision, les mariages forcés, et en
faveur de l’égalité filles/garçons ;
-
évaluer certaines situations préoccupantes dans le cadre de la
protection de l’enfance et, si nécessaire, faire remonter
l’information auprès des conseils généraux ;
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
41
-
collaborer à la mise en place, par le chef d’établissement, de
cellules de crise lors de situations individuelles ou collectives
traumatisantes, pour lesquelles le médecin de l’éducation
nationale apportera son expertise. »
Enfin, le projet académique comprend diverses orientations qui
doivent être mises en oeuvre avec les enseignants :
-
contribuer à l’acquisition du socle commun de connaissances et
des compétences ;
-
contribuer activement au comité d’éducation à la santé et à la
citoyenneté (CESC) et à ses thématiques ;
-
lutter contre l’absentéisme et le décrochage ;
-
contribuer à l’accompagnement éducatif ;
-
considérer l’élève comme une personne, dans sa globalité et
dans son environnement ;
-
rechercher des aides nécessaires pour répondre aux signes
d’alerte en s’appuyant sur l’expertise médico-sociale des
ressources internes ;
-
évaluer les compétences de l’élève handicapé en tenant compte
des caractéristiques propres à sa situation et en s’appuyant sur
les personnels ressources ;
-
établir un diagnostic de sécurité, en lien avec le CESC, pour
faire le point sur l’insécurité réelle et l’insécurité ressentie par
les élèves, les parents, les personnels ;
-
recueillir l’avis des élèves pour préciser la façon dont ils
ressentent la sécurité dans l’établissement (les lieux, les
moments, les protagonistes…) ;
-
prendre en compte la victime en : sensibilisant les personnels à
la prise en compte des démarches d’élèves venant se plaindre,
même pour des faits d’apparence bénigne ; assurant une écoute
permanente et l’accueil des élèves dans un lieu approprié ;
s’appuyant sur une expertise médicale et sociale nécessaire à la
prise en charge la plus précoce possible ;
-
mettre en place, en direction des parents, des personnels et des
élèves, des actions de sensibilisation (racket, jeux dangereux,
discriminations …) en lien avec les personnels sociaux et de
santé ;
-
encourager les parents à venir dans l’établissement : accueil des
parents des nouveaux élèves de sixième ou de seconde,
présentation de l’établissement et de son équipe éducative,
42
COUR DES COMPTES
séances d’information en relation avec des thématiques du
CESC, avec les procédures d’orientation ;
-
éduquer à la sécurité : former au secourisme, éduquer à la
sécurité routière. »
Ces orientations du projet académique de Créteil appellent des
observations : elles ne concernent que pour partie la médecine scolaire
puisqu’elles recouvrent également l’aide sociale aux élèves ; rappelant ou
déclinant les orientations ministérielles, elles constituent davantage des
listes d’activités que des priorités qui seraient hiérarchisées.
L’académie de Lyon
a, pour sa part, indiqué que «
la médecine
scolaire s’inscrit dans une politique académique plus globale d’éducation
à la santé et à la citoyenneté. Cette politique qui s’appuie sur les comités
d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) de l’ensemble des
établissements de l’Académie, privilégie cinq axes
:
-
l’éducation au respect des différences : élèves handicapés,
élèves de toutes origines sociales et culturelles ;
-
l’éducation à la responsabilité, face à soi-même : prise de
substances psycho-actives, prise d’alcool, consommation de
tabac, de cannabis, automédication… ;
-
l’éducation à la responsabilité vis-à-vis des autres et à la
citoyenneté : apprendre à vivre ensemble dans un climat de
sécurité pour tous, d’acceptation de l’autorité et d’adhésion
aux règles de vie démocratiques ;
-
l’éducation à la conscience de soi comme être humain, adulte
en devenir, responsable de son intégrité : réduction de la prise
de risques, respect de son corps (hygiène, nutrition, rythmes de
vie, secourisme…).
-
l’éducation à la sexualité, dans le respect mutuel garçons –
filles. »
Moins étoffées que celles de l’académie de Créteil, les orientations
de l’académie de Lyon mettent l’accent sur la citoyenneté sous toutes ses
formes, la santé scolaire constituant l’un des leviers au service de cette
priorité. Seules les actions de prévention sont mentionnées (lutte contre
les addictions, éducation sexuelle, nutrition) et rien n’est exprimé au sujet
de la stratégie de l’académie en matière de suivi médical des élèves.
Enfin,
l’académie de Nantes
a signalé que «
la médecine scolaire
fait l’objet d’une attention particulière de la part du recteur. Une
politique quinquennale vient d’être établie 2010-2015 sous le titre « CAP
2015 ». Elle fait partie du projet académique et en constitue le volet
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
43
santé. Les indicateurs ont été fixés en concertation entre médecins et
infirmiers
. »
A l’appui de cette réponse, le rectorat a fourni des fiches qui
correspondent au volet santé du projet académique et identifient cinq
objectifs :
1.
favoriser la bonne insertion à l’école sur le plan physique et
psychologique, notamment en repérant le plus tôt possible certaines
difficultés par le dépistage précoce des troubles de l’apprentissage ;
2.
favoriser la scolarisation des élèves à besoins spécifiques : élèves
avec troubles des apprentissages, malades, en situation de handicap,
en souffrance psychique ;
3.
contribuer à la prise en charge des élèves dans les situations
d’urgence ;
4.
favoriser la scolarisation et le suivi des élèves en établissements
technologiques et professionnels ;
5.
participer dans le cadre de la mission éducative de l’école, à la
formation des jeunes pour améliorer leurs capacités à mettre leur
santé en valeur par des choix et comportements avertis et
responsables.
A chacun de ces objectifs sont attachés un objectif opérationnel,
des actions et des indicateurs de mesure des résultats. S’agissant du
premier objectif, on peut relever un souci de travail commun des
personnels médicaux et des enseignants : tous les élèves doivent
bénéficier, au cours de la classe de sixième, d’une observation de leurs
acquisitions par l’enseignant et d’une évaluation du langage au moyen
d’un questionnaire. Le médecin est ensuite sollicité pour le dépistage des
troubles spécifiques. En outre, des animations pédagogiques sont prévues
pour former au repérage et au dépistage des difficultés d’apprentissage.
Pour le quatrième objectif, la fiche précise qu’il s’agit de veiller à
l’adéquation entre la formation choisie et l’état de santé de l’élève,
notamment par la réalisation en lycée professionnel des visites médicales
pour les aptitudes d’élèves mineurs au travail sur des machines
dangereuses.
En définitive, si, comme dans l’académie de Lyon, la dimension de
la prévention est mise en avant, les orientations de l’académie de Nantes
donnent plus de précisions en matière de suivi médical des élèves.
L’accent est notamment mis sur le dépistage des troubles de
l’apprentissage, ainsi que sur le suivi des élèves présentant des besoins
spécifiques, dictés par leur situation physique ou psychique.
44
COUR DES COMPTES
Au final, ces trois politiques académiques pourraient donc donner
le sentiment d’une forte hétérogénéité quant à la place accordée à la
médecine scolaire. Cette analyse doit toutefois être nuancée puisque, dans
les trois académies,
ces orientations générales ont fait l’objet
d’ajustements récents qui permettent de mieux identifier le rôle de la
médecine scolaire, notamment en matière de détection des troubles
des apprentissages.
Ainsi,
l’académie de Créteil
a signalé que son projet académique
a été complété, depuis deux années, par d’autres actions concernant les
infirmiers :
1.
intégration du dépistage des troubles phonologiques dans le bilan de
la sixième année pour des classes du Val-de-Marne ;
2.
organisation d’une formation sur la prévention des jeux dangereux en
direction des infirmiers ;
3.
mise en place de réunions d’analyses des pratiques professionnelles
pour les infirmiers ;
4.
dotation des personnels médecins et infirmiers en ordinateurs
portables.
Cette académie a également précisé les priorités d’actions qu’elle a
fixées en matière de dépistage des troubles du langage, mais aussi en
matière de formation aux gestes de premier secours : «
Le dépistage des
troubles spécifiques d’apprentissage a été particulièrement investi depuis
plusieurs années avec, dans un premier temps, des formations
approfondies (traitées au niveau départemental, puis académique) de
tous les médecins du département. Par la suite, nous avons organisé des
formations départementales plus allégées à destination des infirmiers
concernés en vue de la prise en main des outils de dépistage. Nous avons
pu donc mettre en place le dépistage systématique en grande section de
maternelle, grâce à une bonne articulation des médecins et des
infirmiers.
Une
place
importante
a
été
également
donnée
à
l’apprentissage des gestes de premier secours. Depuis 1999, les
infirmiers en poste mixte forment les enseignants du premier degré
volontaires pendant des animations pédagogiques de circonscription. Ce
travail est réalisé en partenariat avec le SAMU et les conseillers
pédagogiques.
Les
enseignants
forment
ensuite
leurs
élèves
à
l’apprentissage des gestes de secours. Par ailleurs, un tiers des infirmiers
sont moniteurs de secourisme et délivrent des formations à leurs élèves
ou à des adultes des établissements scolaires. »
De même,
l’académie de Lyon
a signalé que « des choix ont dû
être opérés entre des axes plus locaux et des tendances nationales fortes.
(…) L’accueil accru d’élèves handicapés au sein des écoles et la nécessité
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
45
de leur accompagnement ont conduit les inspections académiques à
travailler de manière plus prégnante avec les maisons départementales du
handicap, en déléguant notamment les médecins conseillers techniques
dans les commissions d’étude des dossiers de demande déposés par les
parents. Enfin, un travail important a été effectué et se poursuit sur le
dépistage des troubles du langage qui a fait suite à une sensibilisation sur
la dyslexie. »
L’académie de Nantes
a enfin développé un ciblage des
interventions médicales en fonction des publics prioritaires. C’est
notamment le cas du département de la Vendée, avec une évolution
depuis trois ans des missions des médecins scolaire vers des examens
médicaux s’adressant aux élèves à besoins spécifiques (maladies
chroniques, handicap).
Enfin, la Cour a demandé aux trois académies si leurs orientations
en matière de médecine scolaire prenaient en compte une
latitude
d’adaptation aux besoins territoriaux
, en fonction des difficultés
auxquelles sont confrontés les publics scolaires.
L’académie de Créteil
a signalé que «
l’action est renforcée dans
les zones ambition réussite et les ZEP par l’implantation prioritaire
d’infirmiers dans les établissements. Chaque département adapte les
objectifs en fonction de ses spécificités et des besoins repérés. Dans le
Val-de-Marne, les zones ZEP et sensibles sont plus pourvues en postes
infirmiers. Les médecins et secrétaires sont répartis de manière identique
sur tout le territoire. Les objectifs académiques ont été adaptés en
fonction des différents professionnels : les infirmier(e)s sont de plus en
plus autonomes (dans le respect de leur rôle propre). Les médecins ont vu
leurs missions recentrées sur les élèves « à besoins spécifiques »
(handicap, maladie chronique, maltraitance, crise sanitaire…)
. » En
revanche,
l’académie de Lyon
a signalé que les objectifs académiques ne
sont pas déclinés différemment en fonction des publics scolaires (zones
socialement difficiles, contexte rural, etc.) : « il n’est pas fait de
différence en fonction des publics scolaires concernés. » De même, dans
l’académie de Nantes
, l’inspection académique de la Mayenne a précisé
que « pour la mission médicale, il n’y a pas de différence faite en fonction
des publics scolaires, seule la pénurie de médecins et leur implantation
géographique décident que les bilans de telle école sont moins prioritaires
qu’ailleurs ».
Ces réponses témoignent d’approches différentes découlant des
contraintes de gestion. En effet, si, en termes proprement médicaux,
les pratiques cliniques des médecins et des infirmiers sont les mêmes
pour tous les élèves, c’est, en fait, la disponibilité des agents qui peut
ou non permettre un suivi différencié des publics scolaires. Des choix
46
COUR DES COMPTES
académiques sont alors perceptibles. Une académie comme celle de
Créteil privilégie d’emblée certaines cibles (élèves nécessitant un suivi
spécifique), alors qu’une autre comme celle de Nantes détermine ses
priorités en fonction de la disponibilité de ses agents dans telle ou
telle zone géographique. En tout état de cause, ces orientations
montrent l’étroitesse des options possibles des académies en matière
de médecine scolaire, dès lors qu’elles doivent chercher à concilier, en
fonction des agents disponibles, un suivi systématique des élèves et un
accent mis sur les publics les plus fragiles.
V
-
Directives aux établissements
Un même constat peut être formulé pour les trois académies
retenues par l’enquête de la Cour : si de très nombreuses notes sont
diffusées aux directeurs d’école et aux chefs d’établissement par les
services rectoraux ou départementaux en matière de médecine scolaire, il
n’est quasiment jamais fait mention de cette dernière dans les lettres de
mission des recteurs aux chefs d’établissement. Seule l’académie de
Créteil a fourni deux lettres de missions qui abordent la question de la
prévention.
L’académie de Lyon
a ainsi souligné que «
les lettres de mission
adressées aux chefs d’établissement ne sont pas le vecteur retenu pour
donner des objectifs aux chefs d’établissement en matière de médecine
scolaire. Selon les services académiques, le choix est fait d’apporter un
éclairage particulier aux chefs d’établissement par la voie d’un dossier
de presse ou de leur faire parvenir des notes spécifiques qui précisent
leur action en la matière sur des sujets précis comme la pandémie
grippale par exemple, ou les priorités du service médical de la Promotion
de la santé
. »
Dans
l’académie de Nantes
, l’inspection académique de la
Vendée a, de même, indiqué qu’«
aucun établissement ne justifie que cela
fasse partie des problématiques repérées
».
En fait, le pilotage des services de santé scolaire passe moins par la
chaîne administrative reliant les directeurs d’écoles ou les chefs
d’établissement aux services rectoraux et départementaux, que par le
réseau des médecins et infirmiers qui sont conseillers techniques auprès
des recteurs et des inspecteurs d’académie et qui jouent un rôle
d’animation auprès de leurs pairs.
Ceci explique la nature souvent technique des nombreux courriers
suivis par les conseillers techniques et adressés aux agents, notamment
OBJECTIFS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
47
pour définir leurs priorités annuelles. Dans l’académie de Créteil, une
note du 6 septembre 2010 signée par l’inspecteur d’académie de Seine-et-
Marne précise ainsi les priorités départementales pour les infirmiers :
bilans de santé des élèves de grande section de maternelle, dépistage
systématique des troubles du langage et bilan par le médecin pour les cas
difficiles ; enquête sur la couverture vaccinale contre la rougeole et
incitation des parents à la vaccination ; suivi des élèves à besoins
particuliers ; actions de prévention et de secourisme. Cette note précise
que «
ces priorités n’excluent en aucune façon les autres missions :
accueil, protection de l’enfance, etc.
» De même, on peut relever les
courriers de l’inspection académique de Loire-Atlantique qui mettent
l’accent sur les bilans infirmiers systématiques pour pallier le déficit en
médecins.
De telles directives montrent le rôle central des conseillers
techniques pour hiérarchiser l’action des infirmiers et des médecins
scolaires,
la contrepartie de ce fonctionnement en réseau étant une
certaine ambiguïté de la position de la médecine scolaire par rapport
à l’administration scolaire, notamment en ce qui concerne le
positionnement hiérarchique des médecins et des infirmiers : si ces
derniers dépendent des chefs d’établissement, ce n’est pas le cas des
médecins qui dépendent des inspections académiques ; de même, il
n’existe pas de relation hiérarchique entre les médecins et les
infirmiers scolaires
.
Enfin, comme l’a fait observer le recteur de l’académie de Nantes
lors de son audition par la Cour, le travail des médecins de l’éducation
nationale est une réponse continuelle à des cas particuliers et la dimension
individuelle de leur action auprès des élèves explique que ces agents ne se
sentent pas forcément contraints dans leur travail quotidien par les projets
définis à l’échelon académique, sans que cela soit pour autant regrettable,
puisqu’ils
disposent ainsi d’une marge de manoeuvre nécessaire.
La Cour note que ce constat révèle les incertitudes qui
affectent le pilotage de la médecine scolaire. En effet, elle dénote les
faiblesses des dispositifs existants qui ne tranchent pas la question du
niveau optimal de gouvernance de la médecine scolaire et qui tendent
à juxtaposer, sans articulation claire, l’affirmation de priorités
nationales, la déclinaison d’objectifs académiques plus ou moins
précis, et une forte tendance à l’autonomie des agents qui se
considèrent plus comme devant réagir aux demandes des élèves,
qu’orientés dans leur action par des priorités générales.
Chapitre II
Moyens de la médecine scolaire
Au regard des moyens budgétaires qu’elle mobilise, la
médecine scolaire ne constitue guère un enjeu en termes de finances
publiques, ni
a fortiori
un gisement d’économies potentielles. Au
contraire, on pourrait s’étonner de la modestie de la dotation
budgétaire dont ce secteur d’activité fait l’objet, au regard de
l’importance de ses missions en faveur des élèves. Il est vrai que la
question essentielle réside dans la gestion des ressources humaines,
marquée par des difficultés importantes de recrutement, mais
également par des rigidités dans les procédures d’affectation. Enfin,
les conditions matérielles d’exercice de la santé scolaire sont inégales
selon les établissements.
I
-
Budget
Les crédits ouverts au titre de la santé scolaire représentent 11,24%
des crédits en loi de finances pour 2011 au titre du programme 230 « Vie
de l’élève » et ne mobilisent
qu’à peine plus de 0,7% des 60,5 milliards
d’euros
consacrés au budget du ministère de l’éducation nationale.
50
COUR DES COMPTES
Tableau n° 4 : Crédits ouverts au titre de la santé scolaire
(AE = CP)
Exercice
Titre 2
Hors titre 2
TOTAL
2007
334 825 418
10 132 472
344 957 890
2008
268 503 740
10 462 472
278 966 212
2009
368 837 665
7 200 000
376 037 665
2010
353 858 913
7 200 000
361 058 913
2011
434 477 619
7 075 000
441 552 619
Source : PAP des LFI
(montants en euros)
Ces montants intègrent, outre les crédits de rémunération, 5 M€
pour l’indemnité de sujétions spéciales pour les médecins et les médecins
conseillers techniques et 2,4 M€ pour le remboursement des frais de
déplacement des personnels itinérants de santé scolaire. L’Etat verse
également une subvention aux collectivités qui prennent en charge la
mission de santé scolaire en son lieu et place, ces villes ayant conservé un
service de santé scolaire au moment de la décentralisation. Le projet de
loi de finances pour 2011 prévoit, à cette fin, une subvention de 4,45 M€
destinée aux collectivités dites à « régime autonome » ou « semi-
autonome », d’Antibes, Bordeaux, Cannes, Grenoble, Lille, Lyon,
Nantes, Nice, Paris, Saint-Quentin, Strasbourg et Villeurbanne. S’y
ajoutent
250 000€
destinés
à
la
Nouvelle-Calédonie
pour
le
remboursement des prestations de santé scolaire dispensées dans le
premier degré par les provinces pour le compte de l’Etat.
L’augmentation des crédits constatée en 2011 a fait l’objet du
commentaire suivant dans l’examen par le Sénat du projet de loi de
finances : «
Pour donner un signe fort de son attachement à la médecine
scolaire et à la nécessité de revaloriser les carrières, votre commission a
adopté un amendement tendant à abonder d'un million d'euros de crédits
de personnel le programme « Vie de l'élève » à partir du programme
« Soutien de la politique de l'éducation nationale. » »
Le tableau suivant retrace l’évolution des emplois ouverts
d’infirmiers et de médecins de l’éducation nationale depuis 2002.
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
51
Tableau n° 5 : Evolution des emplois d’infirmiers et de
médecins de l’éducation nationale
Infirmiers de
l’éducation
nationale
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ETP
5 922
6 132
6 132
6 131
ETPT
6 581
6 868
7 159
7 309
7 388
7 449
Médecins
de
l’éducation
nationale
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ETP
1 215
1 249
1 247
1 247
ETPT
1 658
1 657
1 648
1 554
1 532
1 489
Source : DAF
Ces données ont connu un changement de périmètre à partir de
2006, avec la mise en oeuvre de la loi organique relative aux lois de
finances (LOLF).
Outre le fait que l’unité de compte est passée des équivalents
temps plein (ETP) aux équivalents temps plein travaillés (ETPT), les
moyens dédiés à la suppléance et correspondant aux médecins et
infirmiers vacataires faisaient avant 2006 l'objet d'un suivi en crédits et
n’étaient donc pas pris en compte dans le recensement des supports
budgétaires. Depuis, leur suivi est assuré dans le cadre du plafond
d'emplois. Ce changement de méthode explique l’écart constaté entre les
années 2005 et 2006.
S’agissant des infirmiers
, la hausse du nombre d’emplois découle
de la loi du 23 avril 2005 d’orientation et de programme sur l’avenir de
l’école, l’objectif étant que chaque établissement du second degré dispose
d’au moins un infirmier. A ce titre, la DAF a précisé qu’un plan de
création de 1 500 emplois a été mis en oeuvre entre 2006 et 2010. Or, les
données budgétaires ne font pas apparaître une telle hausse, mais
seulement une augmentation de 1 257 ETP/ETPT entre 2005 et 2010.
Interrogée sur ce point, la DAF a précisé que «
les 1 500 créations
d’infirmières prévues par la loi d’orientation et de programme pour
l’avenir de l’école de 2005 ont bien été réalisées
», en signalant qu’elles
sont prouvées par la consommation des emplois d’infirmiers qui est
52
COUR DES COMPTES
passée de 5 802 en 2005 à 7 388 en 2010, soit un écart positif de 1 586.
Toutefois, cette démonstration peut être discutée, en raison du
changement de méthode précédemment mentionné qui fait que, pour
partie, la hausse constatée a pu également résulter de la comptabilisation
des ETPT d’infirmiers vacataires à compter de 2006.
S’agissant des médecins
, les données de la DAF indiquent une
diminution de 169 ETPT entre 2006 et 2011. Cette baisse tient à une
sous-consommation chronique des emplois concernés et à l’utilisation des
supports vacants pour financer des conseillers principaux d’éducation. Le
tableau suivant fait apparaître que 9% des emplois de médecins n’ont pas
été consommés en 2010. Cette situation contraste avec celle observée en
2002 où une surconsommation était même constatée (105%).
Tableau n° 6 :
Consommation des emplois d’infirmiers et de
médecins
Infirmiers de
l’éducation
nationale
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ETP/ETPT
5 922
6 132
6 132
6 131
6 581
6 868
7 159
7 309
7 388
Consommation
5 884
6 036
5 716
5 802
5 978
6 310
6 563
6 857
7 120
Taux de
consommation
99%
98%
93%
95%
91%
92%
92%
94%
96%
Médecins de
l’éducation
nationale
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ETP/ETPT
1 215
1 249
1 247
1 247
1 658
1 657
1 648
1 554
1 532
Consommation
1 276
1 222
1 178
1 155
1 460
1 485
1 413
1 410
1 389
Taux de
consommation
105%
98%
94%
93%
88%
90%
86%
91%
91%
Source : DAF
Cette sous-consommation met en lumière les difficultés
rencontrées pour recruter des médecins de l’éducation nationale. Elle
légitime toutefois des interrogations plus générales sur la cohérence
entre les moyens budgétaires et humains consacrés à la médecine
scolaire et la multiplication des missions qui lui sont assignées.
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
53
Une question complémentaire porte sur la place marginale réservée
à la médecine scolaire dans l’architecture budgétaire de l’éducation
nationale, dès lors qu’elle ne constitue qu’une partie, faiblement visible,
du programme n°230 « Vie de l’élève ». La DGESCO a indiqué à cet
égard que «
l’hypothèse d’un nouveau programme LOLF
[consacré
uniquement à la médecine scolaire]
semble difficilement envisageable. Le
programme 230, depuis la décentralisation des TOS, est désormais un
« petit » programme mais dont le sens est important : il a en effet pour
ambition, même si des progrès restent à faire, de globaliser les éléments
de la vie scolaire qui doivent accompagner la mission de transmission
des savoirs de l’école. Il est de ce fait important de ne pas parcelliser ses
différentes composantes et de conserver une logique de globalisation qui
donne une souplesse à l’intérieur du programme et garantit ainsi
l’autonomie
des
recteurs
dans
l’organisation
de
leur
politique
académique
».
Malgré ces arguments, la Cour estime que, compte tenu de
l’enjeu éducatif, social et sanitaire que constitue la médecine scolaire,
le ministère de l’éducation nationale doit se donner les moyens d’un
pilotage
national
de
la
médecine
scolaire.
Cette
démarche
volontariste qui pourrait justifier de créer un service dédié à la
médecine scolaire et dirigé par une personnalité reconnue du milieu
médical constituerait un signal fort pour désigner la médecine
scolaire comme une politique publique à part entière et ainsi assurer
une plus grande cohérence stratégique entre les objectifs qui lui sont
assignés et les moyens qui lui sont consacrés.
II
-
Répartition des moyens
L’affectation des moyens de la santé scolaire aux académies est
opérée par le bureau du programme « Vie de l’élève », au sein de la sous-
direction des moyens à la DGESCO. Cette répartition nationale est
ensuite déclinée à l’échelon déconcentré, en fonction des priorités des
académies et de leurs inspections académiques.
A - Méthode de la DGESCO
S’agissant des infirmiers, la méthode de la DGESCO a suivi le
plan de création de postes, l’objectif étant de pourvoir chaque
établissement du second degré. La DGESCO a ainsi précisé que «
la
répartition des emplois obtenus en loi de finances initiales vise d’abord à
compléter les dotations des académies qui ont le plus grand nombre
d’établissements non couverts. »
Cette méthode a été toutefois affinée
54
COUR DES COMPTES
pour tenir compte des variations de la démographie scolaire, mais aussi
de l’encadrement des établissements relevant de l’éducation prioritaire.
La DGESCO a ainsi précisé qu’«
afin de ne pas dégrader les taux
d’encadrement des académies en progression d’effectifs ou accueillant un
nombre
important
d’élèves
en
éducation
prioritaire,
les
taux
d’encadrement académiques et les effectifs en réseau ambition réussite
(RAR) et réseaux de réussite scolaire (RRS) sont également considérés. »
Toutefois, d’après les informations recueillies auprès du bureau du
programme « Vie de l’élève », le critère de l’éducation prioritaire n’aurait
joué dans les calculs qu’à la marge.
Les services de la DGESCO ont également indiqué que la
procédure de répartition des emplois d’infirmiers s’attache à éviter des
disparités académiques en termes d’encadrement des élèves. Pour ce
faire, ils calculent le nombre moyen d’élèves par poste d’infirmiers, en
tenant compte à la fois de l’enseignement public et de l’enseignement
privé sous contrat. Cette méthode est contradictoire avec le fait que les
infirmiers, dans la pratique, n’exercent pas leurs activités dans
l’enseignement privé sous contrat et ce, à la différence des médecins de
l’éducation nationale. Cette approximation peut donc induire des biais,
puisqu’elle tend à surestimer les besoins en infirmiers dans les académies
où l’enseignement privé scolarise une proportion importante d’élèves.
Interrogée sur ce point, la DGESCO a indiqué que le code de l’éducation
n’établit pas de différences entre les élèves selon qu’ils sont scolarisés
dans un établissement public ou privé, si bien que, «
si statutairement les
infirmiers
ne
sauraient
être
affectés
dans
les
établissements
d’enseignement privé, rien ne s’oppose à ce que ces personnels, dans le
cadre des missions qu’ils sont amenés à remplir, contribuent au suivi de
l’ensemble des élèves. (…) Il revient donc aux recteurs, en fonction des
moyens qui leur sont alloués, et des textes applicables en matière de santé
publique, de définir une politique adaptée aux besoins des élèves et à la
diversité des établissements dont ils ont la charge ».
Pour autant, on ne
peut que constater que, sur le terrain, les infirmiers de l’éducation
nationale ne sont pas affectés aux établissements privés.
S’agissant des médecins, la DGESCO cherche à mettre en
cohérence les dotations académiques avec les effectifs scolarisés. Pour ce
faire, elle utilise, comme clé de répartition, le taux d’encadrement des
élèves : ce taux est égal au nombre d’élèves des premier et second degrés
des enseignements public et privé sous contrat, divisé par le nombre
d’emplois de médecins délégués. Ne sont pas pris en compte les effectifs
d’élèves de grande section de maternelle au CM2 qui sont inscrits dans
les communes dites « à régime autonome » ou « semi-autonome », qui
ont conservé la prise en charge de la santé scolaire dans le premier degré.
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
55
En outre, la DGESCO a précisé que «
les taux d’encadrement des
médecins scolaires sont calculés en incluant les ETP de vacations de
médecin car les vacataires constituent une part importante du potentiel
académique
». Cette méthode est discutable dans son principe, car les
médecins vacataires ne devraient pas être inclus dans les ressources
humaines des académies, puisqu’il s’agit justement d’agents temporaires
et destinés à compenser les déficits en titulaires.
Au-delà de ces questions de méthode, la clé de répartition des
dotations en médecins n’assure pas une couverture homogène du
territoire. En effet, les tableaux de suivi des délégations de moyens en
emplois et vacations de médecins qui ont été produits par la DGESCO
font apparaître des taux d’encadrement disparates selon les académies,
alors que la méthode utilisée devrait, au contraire, réduire leurs écarts. De
même, pour les infirmiers, l’objectif de pourvoir tous les établissements
du second degré, n’a pas non plus abouti à un traitement comparable des
académies. Au total, pour la rentrée scolaire 2009, les taux d’encadrement
varie de 6 305 élèves par emploi délégué de médecin en Corse à 9 676 à
Paris, et de 1 258 élèves par emploi délégué d’infirmier dans l’académie
de Clermont-Ferrand à 1 993 dans l’académie de Nantes.
Interrogée sur les solutions envisagées pour résorber de telles
disparités, la DGESCO a mis en avant, lors de son audition par la Cour,
les limites des redéploiements possibles entre académies car le risque
serait, à ses yeux, de procéder à ces opérations « à vide », c’est-à-dire
sans tenir compte des possibilités réelles de recrutement des personnels,
en particulier de médecins de l’éducation nationale.
La Cour juge un tel argument discutable car, si le ministère de
l’éducation nationale estime que la médecine scolaire constitue
effectivement une véritable politique publique, l’objectif d’un égal
accès à cette dernière doit être affirmé, de même que celui de l’équité.
A ce titre, le ministère doit significativement progresser pour définir
une méthode de répartition qui soit certes harmonisée avec celles
utilisées par les académies et permettre ainsi une réduction des
inégalités territoriales, mais qui se fonde également sur une analyse
des besoins des élèves en matière de santé, afin de mieux répondre à
leur diversité.
B - Méthodes des académies
La DGESCO a précisé que «
conformément aux règles de
déconcentration, l’organisation de la santé scolaire au plan local relève
de la compétence de l’autorité académique. Il appartient au recteur
d’assurer la répartition des emplois créés selon les priorités définies
56
COUR DES COMPTES
localement, en concertation avec les inspecteurs d’académie, directeurs
des services départementaux de l’éducation nationale, et après
consultation des instances paritaires compétentes et de procéder à la
dotation des départements placés sous son autorité en tenant compte des
situations spécifiques de chacun d’eux.
» De cette gestion déconcentrée
résultent des méthodes qui varient selon les académies, mais également
selon les départements d’une même académie.
Dans
l’académie de Lyon,
l’inspection académique de la Loire a
précisé qu’«
un secteur en ZEP est confié à un médecin titulaire ou un
vacataire confirmé et expérimenté, et un établissement du second degré
en réseau ambition réussite (RAR) bénéficie d’un temps plein infirmier.
L’objectif académique est d’avoir un infirmier à temps plein dans les
EPLE situés en zone difficile. Cet objectif est atteint à ce jour
. »
Dans
l’académie de Nantes
, la méthode de répartition est opérée,
d’une part, proportionnellement aux effectifs d’élèves et, d’autre part,
selon les spécificités des établissements du second degré (lycées
professionnels, éducation prioritaire, établissements à petits effectifs).
Seuls les élèves de l’enseignement public sont pris en compte pour les
infirmiers, alors que ceux de l’enseignement privé sous contrat sont
également pris en compte pour les médecins.
S’agissant de
l’académie de Créteil
, l’inspection académique du
Val-de-Marne a indiqué que, s’agissant des médecins,
« nous n’utilisons
pas de méthode de chiffrage des besoins en personnel, au niveau
départemental, mais formulons une demande constante pour les médecins
d’avoir un effectif élèves permettant la réalisation des missions
». Le but
est que tous les établissements publics soient pourvus. Pour les infirmiers,
les écoles et les établissements en éducation prioritaire et/ou en zone
sensible bénéficient d’un encadrement renforcé. Pour les postes mixtes,
c’est-à-dire correspondant à des services répartis entre les premier et
second degrés, la méthode intègre l’effectif scolaire hors établissement de
rattachement. L’objectif est que tous les lycées doivent être couverts au
moins par un temps plein et que tous les collèges doivent être couverts au
moins par un mi-temps, complété par les écoles dépendant du collège.
L’inspection académique de Seine-et-Marne a précisé que,
« tant
que le recrutement statutaire des médecins par voie de concours était
possible du fait d’une bonne attractivité du métier, le ministère a été
régulièrement sollicité (voie hiérarchique) en vue de la création de
postes, qui auraient été pourvus. De plus, ces créations auraient pu
correspondre au nombre de médecins vacataires présents, effectuant
alors les missions telles que décrites dans la circulaire de 2001,
permettant à ces médecins d’être titularisés.
» Toutefois, la situation de
pénurie en médecins a remis en cause cet objectif, si bien qu’aujourd’hui
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
57
« il n’y a rien de particulier prévu pour les médecins, puisque le
recrutement est actuellement impossible faute de candidats, la Seine-et-
Marne faisant partie des « déserts médicaux » de France. Au mieux,
pouvons-nous nous engager à ne pas découvrir un secteur où sont
présents des établissements en ZEP.
» S’agissant des infirmiers, la
répartition se fonde sur le nombre d’établissements n’ayant pas de poste à
mi-temps, mais également sur les spécificités de certains établissements :
deux postes par établissement en réseau ambition réussite, deux postes
par établissement en éducation prioritaire particulièrement difficile et, si
possible, deux postes à temps plein en internat.
En Seine-Saint-Denis, les critères retenus par l’inspection
académique pour répartir les infirmiers, se fondent sur l’appartenance ou
non au réseau ambition réussite, mais également sur des normes
d’effectifs d’élèves, avec un poste mixte et un demi poste fixe pour des
collèges « ambition réussite » dont l’effectif est inférieur à 500 élèves,
deux postes mixtes si cet effectif est supérieur.
Par delà ces différentes méthodes de répartition, on peut constater
un point commun entre les académies et les inspections académiques : le
souci de prendre en compte les spécificités des publics scolaires, même si
cet effort se trouve contraint par les effectifs disponibles d’agents. A ce
titre, une note de l’inspection académique de Seine-Saint-Denis portant
sur l’organisation du service des médecins de l’éducation nationale en
2008-2009 souligne que «
plutôt que de raisonner en charge de secteur
simplement définis par des nombres d’élèves, il pourrait être intéressant
d’estimer les charges en fonction des spécificités des territoires, de leur
difficulté, de la plus ou moins grande présence de ressources (notamment
nominations d’infirmiers) et de constituer une hiérarchie des tâches et
des priorités géographiques en conséquence
».
Cette citation montre que, si elle était mise en oeuvre, une
redéfinition des missions et activités de la médecine scolaire ne pourrait
faire l’économie d’une réflexion parallèle sur la détermination des
besoins à l’échelon territorial et sur une révision des procédures
d’allocation des moyens aux différents niveaux de gestion de la médecine
scolaire. A ce titre, la DGESCO a indiqué que «
la méthode de répartition
utilisée par la DGESCO est différente de celle employée au niveau
académique. Aussi, une homogénéité de la méthode semble-t-elle être une
première étape à réaliser pour réduire les écarts entre le niveau national
et local. Il pourrait être envisagé de prendre en compte : les effectifs
d’élèves des âges concernés, les critères territoriaux (zone rurale, zone
urbaine, zone sensible), les secteurs d’intervention des médecins (nombre
d’établissements, déplacements…), pour les infirmiers, les établissements
avec internat. La révision de la méthode de répartition actuellement
58
COUR DES COMPTES
utilisée suppose dialogue et concertation à tous les niveaux (central,
académique, local.
»
La Cour ne peut qu’encourager une telle démarche qui devrait
permettre de mieux adapter les moyens de la médecine scolaire à la
diversité des besoins des élèves, à condition qu’elle tire également
parti des informations sanitaires disponibles à l’échelon territorial,
notamment au sein des observatoires régionaux de la santé, et dont
l’exploitation devrait éclairer sur les priorités d’action, en fonction
des caractéristiques repérées des publics scolaires.
III
-
Recrutement et affectation des médecins et
infirmiers de l’éducation nationale
Le recrutement des personnels de médecine scolaire par le
ministère de l’éducation nationale est confronté à d’importantes
difficultés, particulièrement en ce qui concerne les médecins.
A - Recrutement et affectation des médecins
La gestion des médecins est opérée à l’échelon national par la
DGRH du ministère de l’éducation nationale.
Depuis la session 2009, le recrutement des médecins de l'éducation
nationale s'effectue par la voie d'un concours unique sur titres et travaux,
complété par une épreuve orale. Selon la DGRH, cette mesure a «
été
l’occasion de rationaliser et de professionnaliser le recrutement des
médecins de l’éducation nationale, les trois concours ayant été fusionnés
en un concours unique sur titres et travaux, assorti d’un entretien
».
Ce concours est ouvert aux titulaires d'un diplôme, certificat ou
titre exigé, en application de l'article L4111-1 du code de la santé
publique, pour l'exercice de la profession de médecin, ou d'une
autorisation individuelle permanente d'exercice de la médecine en France.
La DGRH a indiqué qu’il n’existe pas de rapports de jury, ni de bilans
qualitatifs pour ce concours.
Les candidats admis sont nommés médecins stagiaires pendant un
an. Ils reçoivent une formation théorique à l'école des hautes études en
santé publique (EHESP) de Rennes pendant huit à seize semaines, la
durée dépendant de leur expérience professionnelle antérieure et étant
déterminée au cours d’un « entretien de positionnement ».
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
59
Ce dispositif montre que la France a fait le choix d’une
médecine scolaire ouverte à des praticiens qualifiés, mais soumise à
un recrutement spécifique par concours. De telles modalités ne se
retrouvent pas dans d’autres pays européens
. Par exemple, en
Belgique, les titulaires du diplôme de docteur en médecine vont à
l’université pendant un an pour obtenir un certificat de médecin de
l’éducation nationale.
Les médecins de l’éducation nationale rencontrés en cours
d’enquête ont fait part de leurs interrogations sur le dispositif français. En
effet, bien qu’ils aient une formation initiale de médecins et ont réussi un
concours de l’éducation nationale, ils considèrent que leur spécificité
n’est pas suffisamment reconnue.
Ils observent en outre qu’à la fin de leur formation à l’EHESP, les
médecins sont dits « qualifiés » en matière de santé scolaire, sans que
cette appellation corresponde pour autant à un titre universitaire reconnu.
En effet, pour qu’une filière de type universitaire soit réservée à la
médecine scolaire, une première étape serait de définir un référentiel
métier et un référentiel de formation, qui permettraient de préciser les
spécificités de la médecine scolaire par rapport à d’autres champs
disciplinaires tels que, par exemple, la santé publique, la pédiatrie ou la
pédopsychiatrie.
Les représentants de l’EHESP auditionnés par la Cour ont précisé à
cet égard que ces référentiels ont été effectivement établis et adaptés, au
fil des ans, pour accompagner le développement des nouvelles missions
de la médecine scolaire, mais qu’au final, ces travaux n’ont pas fait
l’objet d’une validation officielle qui aurait permis de construire une
filière universitaire adaptée.
Par ailleurs,
les concours de recrutement de médecins de
l’éducation nationale ont un rendement médiocre
. Comme le montre
le tableau suivant, ce dernier s’est dégradé à compter de l’exercice 2006
et l’amélioration observée en 2010 résulte essentiellement de la réduction
du nombre de postes qui ont été offerts au concours.
60
COUR DES COMPTES
Tableau n° 7 : Recrutements des médecins de l’éducation
nationale
Année
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Postes
offerts
97
63
28
42
105
100
100
49
40
Candidats
inscrits
Np
Np
Np
107
418
275
147
58
55
Candidats
présents
Np
Np
Np
91
347
188
101
45
45
Postes
pourvus
91
55
28
34
105
68
54
28
35
Rendement
des
concours
98,8 %
87,3 %
100 %
80,9 %
100 %
68 %
54 %
57 %
88%
Source : DGRH
Np : données non produites
Par ailleurs, ces données font apparaître, entre 2005 et 2010, une
baisse très marquée du nombre de candidats inscrits et présents aux
épreuves depuis les trois dernières années (147 inscrits et 101 présents en
2008 ; 55 inscrits et 45 présents en 2010). De fait, une telle évolution
engendre une diminution de la sélectivité du concours de recrutement.
Comme l’a précisé la DGRH du ministère de l’éducation nationale,
les difficultés de recrutement de médecins de l’éducation nationale
trouvent leurs sources dans une faible attractivité de la carrière des
médecins de l’éducation nationale, ainsi que dans une faible mobilité des
lauréats.
Essentiellement recrutés parmi les médecins vacataires exerçant
déjà en académie, il s’agit en majorité de femmes qui, du fait de leur
niveau d’études et de leur situation familiale, entrent tard dans le corps et
exercent souvent leurs fonctions à temps partiel. La DGRH a souligné, en
outre, une inadéquation entre les origines géographiques des lauréats,
principalement issus des académies du sud de la France (Aix-Marseille,
Bordeaux, Montpellier, Nice) et la localisation des postes vacants,
majoritairement situés dans des académies nordiques jugées peu
attractives (Créteil, Lille, Reims, Rouen, Versailles).
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
61
Les affectations sont, en effet, organisées au niveau national : les
lauréats sont affectés selon l’ordre de classement au concours, en fonction
des postes vacants sur le territoire. Toutefois, en raison de leurs attaches
géographiques et personnelles, la politique poursuivie par le ministère
vise à stabiliser les lauréats dans leur académie ou, dans toute la mesure
du possible, dans leur département d’exercice d’origine. Cette méthode ne
permet donc pas de résorber les besoins dans les zones déficitaires. De
plus, la DGRH a signalé que, lorsque les médecins de l’éducation
nationale stagiaires sont titularisés, leurs postes ne sont pas mis au
mouvement des titulaires l’année suivante et ce, afin de garantir à ces
agents une stabilité dans l’exercice de leurs fonctions. En fait, l’enquête
de terrain a montré que ces considérations orientées vers la satisfaction
des agents, étaient peu connues, si bien que certains médecins vacataires
depuis de nombreuses années ne souhaitent pas se présenter au concours
et risquer une affectation lointaine.
Toutes ces rigidités expliquent le nombre croissant de postes
vacants à l’issue des opérations d’affectation des lauréats et après la
fin des opérations de mouvement
: 33 postes vacants en 2006, 117 en
2009 et 123 en 2010. Ces postes vacants ne sont pas répartis de façon
homogène sur le territoire, comme le montre le tableau suivant.
Tableau n° 8 :
Postes vacants de médecins de l’éducation
nationale
Académies
Postes vacants
rentrée 2009
Postes vacants
rentrée 2010
Aix-Marseille
0
0
Amiens
10
9
Besançon
1
2
Bordeaux
2
2
Caen
0
0
Clermont Ferrand
2
0
Corse
1
0
Créteil
21
24
Dijon
5
3
Grenoble
3
0
Guadeloupe
7
6
Guyane
4
3
Lille
3
7
Limoges
0
0
Lyon
0
0
Martinique
3
2
62
COUR DES COMPTES
Montpellier
1
0
Nancy-Metz
4
2
Nantes
3
6
Nice
0
0
Orléans- Tours
5
4
Paris
1
1
Poitiers
1
1
Reims
6
9
Rennes
1
6
Réunion
6
2
Rouen
14
15
Strasbourg
2
1
Toulouse
0
0
Versailles
11
18
TOTAL
117
123
Source : DGRH
Ce tableau fait apparaître des
déficits importants et parfois
croissants dans une large zone géographique composée des académies
de Créteil, Rouen, Amiens, Reims et Versailles
. L’étendue de cette
zone illustre, une fois encore, les difficultés rencontrées pour assurer une
couverture homogène du territoire en matière d’accès à la médecine
scolaire.
B - Recrutement et affectation des infirmiers
Le recrutement des infirmiers de l’éducation nationale s’effectue
par concours ouvert aux titulaires de l'un des titres, certificats, diplômes
ou autorisations suivants, permettant d'exercer l'activité d'infirmier :
diplôme d’Etat d’infirmier, diplôme d’Etat d’infirmier de secteur
psychiatrique et autorisation d’exercer prévue au code de santé publique.
Par arrêté du 5 octobre 2005, les opérations de recrutement et
d’affectation ont été déléguées aux recteurs.
Le plan de créations d’emplois d’infirmiers mis en oeuvre de 2006
à 2010, explique l’augmentation du nombre de postes offerts. Toutefois,
la proportion de postes pourvus reste assez faible (75% à ce jour), même
si, à la différence des médecins de l’éducation nationale, le nombre de
candidats inscrits et présents aux épreuves se maintient au cours de la
période récente, comme le montre le tableau suivant.
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
63
Tableau n° 9 : Recrutement d’infirmiers de l’éducation
nationale
Session
Postes
offerts
Candidats
inscrits
Candidats
présents
Postes pourvus
Rendement
des
concours
2002
702
Np
Np
497
71%
2003
666
Np
Np
440
66%
2004
554
Np
Np
345
62%
2005
433
1 472
1 272
276
64%
2006
698
2 254
1 940
499
71%
2007
671
2 040
1 688
492
73%
2008
708
2 237
1 600
513
72%
2009
700
2 115
1 619
525
75%
2010
700
2 158
1 690
525
75%
Source : DGRH
Np : données non produites
Ces données qui ont été publiées en 2010 par la DGRH sous la
forme d’une monographie sur les infirmiers de l’éducation nationale, font
l’objet du commentaire suivant : «
Ces vacances importantes constatées
traduisent un déficit structurel de vivier de candidats aux concours, de la
concurrence de la fonction publique hospitalière et des pays frontaliers
notamment, ainsi que d’un taux d’occupation d’emploi du corps
particulièrement faible, du fait d’un fort pourcentage d’agents exerçant
leurs fonctions à temps partiel
».
Les infirmiers rencontrés en cours d’enquête ont, pour leur part,
indiqué qu’il faudrait que les infirmiers lauréats puissent conserver le
bénéfice de leur concours pendant deux années, ce qui leur éviterait d’être
tentés d’abandonner l’éducation nationale au moment de la proposition
d’un premier poste.
Les académies ont également mis en avant leurs difficultés pour
pourvoir les postes d’infirmiers. Le rectorat de Lyon a ainsi indiqué que
«
la création de demi-poste pose un problème pour l’affectation des
personnes
qui
se
retrouvent
avec
des
secteurs
à
couvrir
géographiquement importants et qui finalement refusent le poste ; les
postes dans les EPLE qui comportent un internat sont plus difficiles à
pourvoir ; enfin, il est plus facile de pourvoir les postes de la région
lyonnaise que des postes en secteur rural.
»
64
COUR DES COMPTES
Des débats existent toutefois sur ces analyses. Les syndicats
d’infirmiers estiment ainsi que, contrairement à ces arguments, il
existerait un vivier potentiel d’infirmiers en France, du fait d’un nombre
important d’agents quittant chaque année le milieu hospitalier et qui
pourraient rejoindre l’éducation nationale, si les conditions de carrière y
étaient plus attractives. Une étude récente du ministère de la santé publiée
en mai 2011 sur
La démographie des infirmiers à l’horizon 2030
(publication DREES Etudes et résultats)
précise, à ce titre, qu’«
en
maintenant constants les comportements des infirmiers et les décisions
des pouvoirs publics (scénario tendanciel), le nombre d’infirmiers en
activité devrait continuer à augmenter jusqu’en 2030 mais à un rythme de
moins en moins soutenu. La répartition des infirmiers par mode
d’exercice serait assez peu modifiée, l’hôpital public restant le mode
d’exercice le plus fréquent : environ 50 % des infirmiers continueraient
d’y exercer
. » Cette analyse tendrait donc à montrer la possibilité d’une
réponse quantitative aux besoins en infirmiers de l’éducation nationale.
IV
-
Déroulement de carrière des médecins et des infirmiers
de l’éducation nationale
La gestion des ressources humaines constitue
un enjeu central
pour la médecine scolaire. En effet, l’enquête a fait apparaître que, si
les métiers de la santé scolaire sont jugés particulièrement
intéressants et motivants, des conditions de carrière peu attractives
tendent à dissuader les vocations
.
A - Carrière des médecins
De nombreux médecins rencontrés en cours d’enquête avaient une
expérience antérieure de médecins généralistes. C’est à la faveur de
circonstances familiales qu’ils ont opté pour l’éducation nationale, ce qui
a leur a notamment donné la possibilité d’organiser leur temps de travail
pour permettre l’éducation de leurs enfants. L’intérêt pour la prévention
auprès des jeunes constitue également un élément de choix qui a été
fréquemment exprimé.
Au regard de ces motivations, les médecins de l’éducation
nationale estiment que le déroulement de carrière qui leur est proposé,
n’est pas attractif. Les rémunérations brutes mensuelles (hors primes) de
médecin de seconde classe se situent entre 1 754,88 euros et 3 222,68
euros et de médecin de première classe entre 2 866,15 euros à 3 801,46
euros. En début de carrière, le salaire est inférieur à celui d’un interne au
cours de sa formation médicale (environ 2 000 euros).
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
65
Les éléments de comparaison avec d’autres catégories de médecins
sont également peu favorables. En vertu de l’accord sur les salaires du 1
er
février 2010, un médecin du travail débute avec un salaire minimal de
3 627 euros. Son salaire sera de 6 246 euros après 15 ans service. Un
médecin des services parisiens de protection maternelle et infantile (PMI)
débute avec un salaire de 1 900 euros, mais achèvera sa carrière avec un
salaire de 4 900 euros. Comme l’ont confirmé les responsables du
ministère de la santé, les médecins de l’éducation nationale sont les
médecins publics les moins rémunérés.
Enfin, les médecins de l’éducation nationale n’ont que des
perspectives limitées de débouché en cours de carrière. Après huit ans de
carrière, ils peuvent être nommés par détachement sur un emploi de
médecin conseiller technique auprès d’un recteur ou d’un inspecteur
d’académie. Toutefois, il n’existe que 125 emplois fonctionnels de cette
nature, avec un salaire terminal d’environ 4 800 euros.
B - Carrière des infirmiers
Les infirmiers rencontrés par la Cour ont souvent rejoint
l’éducation nationale après une carrière au sein de la fonction publique
hospitalière. L’intérêt pour les démarches de prévention auprès des
enfants, le souci de concilier vie professionnelle et familiale, parfois
également une expérience psychologiquement éprouvante en milieu
hospitalier (par exemple, dans des unités de soins palliatifs) ont été
fréquemment évoqués pour expliquer le choix de l’éducation nationale.
Toutefois, les perspectives de carrière ne paraissent pas perçues comme
adaptées à leurs motivations.
Le corps des infirmiers de l’éducation nationale se répartit entre le
grade d’infirmier de classe normale et celui d’infirmier de classe
supérieure. Le passage en classe supérieure nécessite d’avoir dix ans de
service de fonctionnaire et d’avoir atteint le cinquième échelon. La
rémunération brute mensuelle (hors primes) des infirmiers se situe entre
1 426,13 euros et 2 227,17 euros pour un infirmier de classe normale, et
entre 1 903,05 euros et 2 472,57 euros pour un infirmier de classe
supérieure. L’attractivité de pays étrangers plus rémunérateurs est
perceptible dans certaines académies et explique le départ de certains
infirmiers en cours de carrière. C’est le cas de l’académie de Lyon, dont
certains infirmiers rejoignent la Suisse.
Alors que les infirmiers de la fonction publique hospitalière ont la
possibilité de passer de la catégorie B à la catégorie A, cette option n’est
pas ouverte, à ce jour, aux infirmiers de l’éducation nationale, classés en
catégorie B.
66
COUR DES COMPTES
Enfin, les infirmiers rencontrés en cours d’enquête ont formulé des
interrogations sur leur régime indemnitaire. Par exemple, les formations
au secourisme qui sont organisées dans les établissements en dehors du
temps de service, donnent lieu à des versements d’heures supplémentaires
aux enseignants, alors qu’aucune rémunération complémentaire n’est
prévue pour les infirmiers qui, en général, en sont pourtant les maîtres
d’oeuvre.
V
-
Gestion des médecins et infirmiers non
titulaires
En raison des difficultés de recrutement d’agents titulaires, la
médecine scolaire recourt à un personnel non titulaire qui regroupe des
contractuels et des vacataires.
A - Recensement des agents non-titulaires
Des incertitudes statistiques affectent le suivi des personnels de
santé scolaire non titulaires à l’échelon national.
Les extractions des fichiers de paie effectuées par la DEPP au
31 janvier 2010 montrent que les services académiques employaient à
cette date 127 médecins contractuels et 614 infirmiers contractuels, soit
environ l’équivalent de 10% des effectifs d’agents titulaires. Toutefois,
cet effectif doit être élargi aux vacataires dont les effectifs ne semblent
pas faire l’objet d’un recensement fiable. La DEPP a, en effet, signalé
qu’elle ne trouve que très peu de vacataires dans les fichiers et que les
personnels sans indice de rémunération sont éliminés dans ses requêtes.
Pour autant, la DAF a produit le tableau suivant qui montre que les
vacations font l’objet d’un suivi financier l’échelon national.
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
67
Tableau n° 10 : Evolution des dépenses de vacations des
infirmiers et médecins (programme 230)
Année
TOTAL
2002
18 231 566 €
2003
17 254 218 €
2004
15 343 452 €
2005
14 818 240 €
2006
13 752 575 €
2007
10 586 371 €
2008
9 292 529 €
2009
8 301 872 €
Source : DAF
Ce tableau fait apparaître que les dépenses de vacations relevant du
programme « vie de l’élève » ont diminué de 54% entre 2002 et 2009.
L’interprétation de cette évolution peut être sujette à débats. Si certaines
académies ont effectivement ressenti des difficultés à recruter des
vacataires, la baisse constatée s’explique aussi par les dispositifs de
contractualisation et de titularisation de médecins antérieurement
vacataires.
Enfin,
selon
certains
médecins
rencontrés
en
cours
d’instruction, d’autres académies auraient diminué les crédits de
vacations pour réaliser des économies budgétaires
6
.
En outre, la DGESCO a indiqué les limites du recours à des
vacations effectuées par des médecins généralistes se substituant à des
médecins titulaires de l’éducation nationale. A ce titre, elle a précisé que
«
l’état actuel de la démographie médicale augmenterait les inégalités
territoriales de couverture si seuls les médecins libéraux y participaient ;
la charge actuelle des généralistes et la rémunération sous forme de
vacations ne rendent pas attractives cette hypothèse ; un exercice libéral
en parallèle avec des actions vers un public captif pourrait être entendu
par l’ordre des médecins comme un risque de détournement de
clientèle.
»
6
Des vacations de médecins émargent également sur la programme 214 « soutien de
la politique de l’éducation nationale. Toutefois les montants concernés (32 685 euros
en 2009) ne remettent pas en cause le constat global d’une baisse des dépenses de
vacation.
68
COUR DES COMPTES
B - Gestion des médecins non titulaires
S’agissant d’une profession réglementée, les conditions exigées
des médecins contractuels ou vacataires sont les mêmes que celles valant
pour les médecins titulaires.
Les recteurs peuvent recruter plusieurs types de médecins non
titulaires :
-
des contractuels relevant du 1
er
alinéa de l’article 6 de la loi du
11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la
fonction publique de l’Etat, pour assurer des fonctions
correspondant à un besoin permanent, impliquant un service à
temps incomplet d’une durée n’excédant pas 70% d’un service
à temps complet ;
-
es contractuels relevant du 2
ème
alinéa de l’article 6 de la même
loi, pour exercer des fonctions correspondant à un besoin
occasionnel ; le contrat est alors conclu pour une durée
maximale de dix mois pour une période de douze mois
consécutifs ;
-
es contractuels sur emploi à temps complet, en application de
l’article 4 de la loi du 11 janvier 1984 précitée, depuis 2009 ;
les agents sont engagés pour des contrats à durée déterminée,
d'une durée maximale de trois ans. Ces contrats sont
renouvelables, par reconduction expresse. La durée des contrats
successifs ne peut excéder six ans. Si, à l'issue de cette période,
ces contrats sont reconduits, ils ne peuvent l'être que par
décision expresse et pour une durée indéterminée ;
-
nfin, des vacataires (120 heures par mois au maximum), en
application du décret du 13 décembre 1978
7
.
Les conditions d’exercice des médecins non titulaires paraissent
faiblement attractives. A titre d’exemple, la rémunération de l’heure de
vacation médicale ne dépasse pas les 17 euros. L’enquête a toutefois fait
apparaître des cas de médecins qui sont vacataires de façon continue
depuis plus d’une vingtaine d’années, ce qui montrent les limites des
dispositifs visant à stabiliser ces personnels précaires.
7
Décret n° 78-1308 du 13 décembre 1978 fixant la rémunération des médecins,
chirurgiens dentistes […] qui apportent leur concours au fonctionnement des services
médicaux relevant des administrations de l’Etat et de ses établissements publics à
caractère administratif ou à caractère culturel et scientifique
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
69
En effet, en application du décret du 27 juin 2006 modifiant le
décret du 27 novembre 1991 portant dispositions statutaires applicables
au corps des médecins de l’éducation nationale et à l’emploi de médecin
de l’éducation nationale-conseiller technique, des concours dérogatoires
ont été ouverts notamment aux médecins non titulaires de la fonction
publique, pour les sessions de 2006 à 2008.
Ces concours ont été organisés selon des modalités identiques à
celles prévues pour les concours de recrutement des médecins de
l’éducation nationale, avec 70 postes ouverts en 2006, 63 en 2007 et 63
en 2008. Cette mesure a permis de titulariser environ 150 médecins
jusqu’alors non titulaires. La DGRH a signalé qu’en 2009, alors que le
dispositif transitoire avait pris fin, 23 lauréats étaient précédemment
médecins contractuels.
L’inspection académique de la Mayenne a souligné les difficultés
croissantes de recrutement des médecins non titulaires afin de pourvoir
les services laissés vacants : «
Actuellement et depuis plusieurs années, la
démographie médicale du département de la Mayenne a rendu impossible
tout recrutement de médecins vacataires ou contractuels. Des territoires
sont ainsi dépourvus et les bilans de six ans non réalisés
».
C - Gestion des infirmiers non titulaires
S’agissant d’une profession réglementée, les conditions exigées
des infirmiers contractuels ou vacataires sont les mêmes que celles valant
pour les infirmiers titulaires.
Les infirmiers scolaires non titulaires sont recrutés par les recteurs
en qualité :
-
de contractuels relevant du 1
er
alinéa de l’article 6 de la loi du
11 janvier 1984 précitée ;
-
de contractuels relevant du 2
ème
alinéa de l’article 6 de la même
loi ;
-
de vacataires (pour 120 heures au maximum), en application du
décret du 13 décembre 1978 précité.
A la différence des médecins de l’éducation nationale, les
infirmiers scolaires non titulaires n’ont pas fait l’objet de mesures
particulières de titularisation. Le concours unique constitue dès lors un
moyen de stabilisation des non titulaires, ceux-ci représentant en
moyenne plus de 40% des agents nommés, comme le montre le tableau
suivant.
70
COUR DES COMPTES
Tableau n° 11 :
Postes d’infirmiers pourvus par d’anciens
non titulaires
Session
Postes pourvus
Postes pourvus par des
infirmiers précédemment non
titulaires
%
2004
345
110
32%
2005
276
140
51%
2006
499
199
40%
2007
492
187
38%
2008
513
215
42%
2009
525
185
35%
Source : DGRH
VI
-
Evolution des effectifs sur longue période
A la demande de la Cour, la DEPP a produit deux tableaux qui
figurent dans l’annexe n°1 et qui permettent de comparer les effectifs de
médecins et d’infirmiers de l’éducation nationale entre les années 1999 et
2011. L’intérêt de ces données est qu’elles portent sur la répartition des
effectifs d’agents titulaires et non titulaires par académie, mais également
par département. La DEPP a signalé qu’elle n’a pas pu remonter avant
l’année 1999 car elle ne dispose pas de telles données pour la période
antérieure.
Les données de la DEPP font apparaître que, tous statuts
confondus, les effectifs de médecins sont passés de 1 307 en 1999 à 1 478
en 2011 et ceux d’infirmiers de 6 250 à 8 409, soit des augmentations
respectives de 13% et de 34,5%.
S’agissant des trois académies examinées par la Cour, les effectifs
de médecins sont passés, entre 1999 et 2011, de 99 à 83 pour Créteil, de
55 à 64 pour Lyon et 68 à 86 pour Nantes. Les données équivalentes pour
les infirmiers sont passées de 450 à 546 pour Créteil, 304 à 392 pour
Lyon et 279 à 381 pour Nantes.
Si l’on examine l’ensemble des académies, les effectifs
d’infirmiers se sont partout accrus, ce qui montre l’impact du plan
de création d’emplois à l’échelon territorial. En revanche, sept
académies ont vu leurs effectifs de médecins diminuer ; Amiens (-9),
Besançon (-2), Créteil (-16), Lille (-7), Nancy-Metz (-1), Reims (-2),
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
71
Rouen (-8). Si l’on examine les évolutions des médecins par
département, 17 ont connu, dans des proportions variables, une
baisse d’effectifs. A titre d’exemple, la Seine-Saint-Denis comptait 46
médecins en 1999, contre 31 en 2011.
Enfin, la répartition statutaire des personnels de médecine scolaire
a sensiblement évolué entre 1999 et 2011. On peut, en effet, constater une
hausse très forte du nombre de médecins contractuels (25 en 1999, contre
154 en 2001) et d’infirmiers contractuels (212 en 1999, contre 625 en
2011).
L’interprétation de ces données brutes peut être sujette à débats.
Tout d’abord, elles tendent à montrer qu’il n’existe pas, à un
niveau global, une diminution générale des effectifs qui permettrait de
parler de pénurie générale en matière de personnels de médecine scolaire.
Il existe, à ce titre, un décalage sensible entre ces données et les
perceptions des agents rencontrés par la Cour qui s’explique, sans doute,
par le fait que le sentiment de ces derniers d’une insuffisance en
personnels sur le terrain résulte de l’accroissement des missions qui leur
ont été confiées.
En revanche, à un niveau plus fin d’analyse, ces données font
apparaître des évolutions défavorables dans certaines académies et
départements. On peut d’ailleurs relever que ces derniers correspondent à
des zones jugées peu attractives et qui connaissent également des déficits
en personnels enseignants.
Par ailleurs, les données de la DEPP sont lacunaires, en ce sens
qu’elles n’intègrent pas les médecins et les infirmiers vacataires. Or,
comme précédemment mentionné, la gestion de cette catégorie d’agents a
évolué entre 1999 et 2011 : en 1999, ils ne faisaient pas l’objet d’un suivi
par poste, mais d’un suivi financier correspondant à la consommation des
crédits de vacations ; au cours de la période récente et comme l’a indiqué
la DGRH, de nombreux médecins vacataires sont devenus contractuels,
ce qui peut expliquer l’importance des effectifs concernés en 2011
comparativement à 1999.
En outre, ces données concernent des personnes physiques et ne
prennent donc pas en compte les évolutions en matière de temps partiel. Il
existe, en effet, une perte importante de potentiel horaire tant chez les
médecins que les infirmiers de l’éducation nationale, puisqu’aujourd’hui,
ce sont respectivement 35% et 39% des agents concernés qui n’exercent
pas à temps plein.
72
COUR DES COMPTES
Enfin, ces données ne permettent pas, en l’état, de se prononcer
clairement sur la situation équilibrée ou non des corps de médecins et
d’infirmiers de l’éducation nationale. En effet, pour ce faire, il
conviendrait de raisonner non pas en effectifs d’agents mais en nombre
moyen d’élèves par médecins et infirmiers si l’on veut appréhender
correctement la couverture territoriale de la médecine scolaire au regard
des fluctuations des effectifs d’élèves. Or, comme le montre la partie
finale du présent rapport sur les résultats de la médecine scolaire, cette
analyse met en lumière d’importantes incertitudes méthodologiques qui
limitent les possibilités de comparaison entre les calculs effectués par les
services ministériels et ceux produits par les rectorats.
VII
-
Formation initiale et continue
S’agissant des médecins, leur formation initiale qui était autrefois
de 24 semaines, s’organise sur huit à seize semaines à l’EHESP de
Rennes. Cette formation est parfois jugée trop éloignée du terrain, un
médecin de l’académie de Nantes ayant signalé avoir été formé à un
logiciel qui n’existait pas dans son académie d’affectation. Les attentes
sont fortes en matière de formation en pédopsychiatrie, afin, par exemple,
de faire face aux cas de comportements suicidaires ou de mieux détecter
les troubles liées à des souffrances psychiques.
Mais
la principale observation des médecins est que la
formation initiale n’est pas reconnue comme une spécialisation
professionnelle qui validerait la spécificité de leur exercice en milieu
scolaire
(
Cf. supra
). Par ailleurs, les médecins entendus par la Cour
souhaitent que l’éducation nationale puisse constituer un lieu de stage
pour les internes en médecine, ce qui, selon eux, pourrait éveiller des
vocations. Cette option est toutefois d’ores et déjà ouverte puisque, par
exemple, les médecins de l’académie d’Amiens interrogés par la Cour ont
signalé que des internes sont accueillis dans le cadre de leurs formations
pratiques. De même, les formateurs de médecins généralistes auditionnés
par la Cour ont confirmé que la médecine scolaire peut constituer un lieu
de stage, au même titre que les services de protection maternelle et
infantile ou la médecine en milieu pénitentiaire.
S’agissant des infirmiers, leur formation initiale est assurée par les
académies. L’adaptation à l’emploi est réalisée dans le cadre de tutorats,
ce dispositif paraissant donner satisfaction aux infirmiers rencontrés en
cours d’enquête. Des interrogations sont toutefois exprimées sur le
dispositif, certains infirmiers estimant qu’ils devraient être formés à
l’école de Rennes, comme les médecins. La durée des formations varie
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
73
selon les académies mais elle paraît trop courte pour permettre une
véritable assimilation des enjeux du métier (six jours dans l’académie de
Nantes, par exemple). Certains infirmiers rencontrés en cours d’enquête
estiment
également
que
ces
formations
sont
programmées
trop
tardivement alors qu’il serait préférable qu’elles soient organisées
immédiatement après la réussite au concours. Ils souhaiteraient aussi que
certains aspects soient mieux pris en compte dans les formations, en
citant notamment le développement des compétences nécessaires pour
faire face au mal-être des jeunes. Enfin, les infirmiers du Val-de-Marne
ont indiqué qu’une formation en santé publique comprenant les concepts
de base, la conduite de projet et l’évaluation, serait utile aux agents
rejoignant l’éducation nationale.
En matière de formation continue, l’étroitesse de l’offre et les
contraintes
financières
sont
unanimement
critiquées
par
les
personnels rencontrés durant l’enquête.
Les plans académiques de
formation n’offriraient pas suffisamment de formations proprement
médicales, notamment axées sur de nouvelles pathologies ou de nouveaux
traitements. Des infirmiers auditionnés par la Cour ont souligné l’intérêt
qu’il y aurait à organiser des formations inter académiques en plus de
celle prévues par les rectorats. Plusieurs médecins ont regretté l’absence
de prise en charge par l’administration des abonnements à de revues
médicales qui permettraient une actualisation des savoirs.
Certains médecins ont enfin signalé qu’à titre personnel et à leurs
propres frais, ils se sont inscrits dans des formations universitaires (DU).
Pour sa part, l’EHESP a mis en place un diplôme d’établissement intitulé
« Santé publique et santé de l’enfant : droit, éthique et bonnes pratiques »
qui s’articule autour de problématiques transversales (sociologie,
démographique, droits de l’enfant et de la famille…). Cette formation
accueille 18 médecins pour sa première année de fonctionnement et son
coût est d’environ 3 000 euros. L’école envisage de nouvelles formations
sur la base d’un tronc commun et de modules spécialisés parmi lesquels
figurerait la promotion de la santé en milieu scolaire.
Pour sa part, la DGRH a signalé que «
l’une des pistes prises en
compte dans la revalorisation du métier de médecin de l’éducation
nationale est l’éventuelle reconnaissance, en tant que spécialité, des
compétences développées dans leurs fonctions par les médecins de
l’éducation nationale. Un travail est engagé en ce sens avec l’EHESP qui
assure déjà la formation professionnelle et l’adaptation à l’emploi de ces
personnels
».
74
COUR DES COMPTES
Au regard de ce projet que la DGRH qualifie d’« éventuel », la
Cour souligne que la formation constitue un enjeu important pour la
médecine scolaire. Elle souligne également la nécessité d’une
reconnaissance plus grande de la qualification professionnelle des
personnels au cours de leurs formations initiale et continue.
VIII
-
Gestion prévisionnelle des effectifs
La médecine scolaire est mise en oeuvre par des agents dont la
moyenne d’âge laisse présager d’importants besoins de renouvellement à
court et moyen termes. Selon les extractions faites par la DEPP sur le
fichier de paie au 31 janvier 2010, 95,5% des médecins de l’éducation
nationale titulaires sont des femmes dont l’âge moyen est de 51 ans.
Parmi les infirmiers titulaires, le taux de féminisation atteint 96,3% et
l’âge moyen est de 46 ans. Comme l’observe la DGRH dans sa
monographie publiée en 2010 sur les infirmiers, «
compte tenu du faible
pourcentage des personnels ayant moins de 40 ans dû à un problème de
vivier, il sera nécessaire d’anticiper le phénomène de vieillissement de la
population
».
Cette analyse conduit à s’attacher aux perspectives futures de
départs à la retraite et à apprécier les mesures envisagées par le ministère
de l’éducation nationale pour renforcer l’attractivité des métiers de la
médecine scolaire.
A - Perspectives de départs à la retraite
La DGRH a indiqué à la Cour que, s’agissant des médecins de
l’éducation nationale, ce sont, de 2001 à 2006, 26 agents en moyenne qui
ont fait valoir chaque année leurs droits à la retraite, contre 48 depuis
2007. Elle a également indiqué, s’agissant des infirmiers de l’éducation
nationale, une augmentation des départs à la retraite de 2004 à 2008 (147
départs en moyenne en 2004, contre 264 en 2008), puis une certaine
tendance à la diminution (180 départs en 2009 et 218 en 2010).
En ce qui concerne les retraites prévues à moyen et long terme, la
DEPP a fourni, sous la forme du tableau suivant, des projections jusqu’en
2019 qui illustrent
la montée en charge des départs des personnels de
la médecine scolaire et les défis qui en découlent. En effet, 32% des
infirmiers de l’éducation nationale et 42% des médecins de
l’éducation nationale devraient partir au cours de la période étudiée.
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
75
Tableau n° 12 : Projection des départs à la retraite 2011-2019
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Infirmiers
194
207
218
235
280
283
302
316
333
Médecins
56
62
67
79
83
76
73
66
69
Source : DEPP
Toutefois, les anticipations s’avèrent parfois difficiles sur le terrain
et les départs peuvent être brusques d’une année sur l’autre. Ainsi
l’académie de Nantes devra-t-elle gérer à la rentrée scolaire 2011-2012
huit départs sur les 60 médecins aujourd’hui en fonction. Des départs à
l’étranger, liés à des écarts de rémunération, mais également des départs
vers les services départementaux de protection maternelle et infantile ou
vers les services médicaux municipaux des grandes villes, viennent
également remettre en cause les effectifs des académies.
Le renouvellement à court terme des personnels de santé
constitue une préoccupation urgente, d’autant plus que l’ensemble de
la profession médicale connaît des problèmes de recrutement et que
certaines régions sont confrontées à des déficits en médecins
généralistes et spécialistes. Toutefois, ainsi qu’elle l’a déjà relevé, la
Cour estime qu’une revalorisation de l’image et des carrières de la
médecine scolaire devrait contribuer à lever les incertitudes actuelles
sur la capacité du ministère à renouveler son personnel de médecine
scolaire.
B - Mesures envisagées en faveur des métiers de la
médecine scolaire
Interrogé lors de son audition à la Cour sur les mesures envisagées
pour accroître l’attractivité des métiers de la médecine scolaire, le
DGESCO a répondu qu’il revenait à la DGRH de répondre. Il a
mentionné,
s’agissant
des
infirmiers
de
l’éducation
nationale,
l’importance qu’il y aurait à faciliter l’attribution de logements de
fonction, lorsque les établissements sont dotés d’un internat : la Cour
estime néanmoins que cette mesure ne permettrait pas, à elle seule, de
garantir des recrutements suffisants.
S’agissant des médecins de l’éducation nationale, la DGRH a
indiqué pour sa part que «
l’amélioration du recrutement des médecins de
l’éducation nationale, et ainsi la situation de la médecine scolaire, est
depuis plusieurs années une des priorités de notre département
76
COUR DES COMPTES
ministériel » et que « les prévisions des départs à la retraite rendent
l’amélioration du recrutement plus urgente encore
».
Au titre des mesures envisagées, la DGRH a mentionné une double
réflexion en cours sur la redéfinition des missions et sur une
revalorisation indiciaire, le but de cette dernière étant de «
pallier les
écarts de rémunération actuels entre les internes en médecine et les
médecins de l’éducation nationale en début de carrière, et avec d’autres
filières de médecins de la fonction publique
». La DGRH a également
mentionné l’arrêté du 23 décembre 2010 qui permis de revaloriser les
montants annuels de référence de l’indemnité de sujétions spéciales
allouée aux médecins et aux médecins conseillers techniques de
l’éducation nationale.
Par ailleurs, la DGRH a indiqué que le nombre de postes proposés
au concours de médecin de l’éducation nationale serait, à l’avenir,
significativement augmenté : 100 postes seraient offerts à la session 2011,
contre 40 en 2010. En outre, dans le cadre d’une campagne de
communication sur les métiers de l’éducation nationale engagée en juin
2011, un volet été prévu pour les médecins scolaires, le dispositif
s’adressant prioritairement aux étudiants de médecine et aux médecins.
La DGRH a souligné que «
les relais de ce dispositif seront notamment
les centres hospitaliers universitaires et le conseil national de l’ordre des
médecins
».
Enfin, la DGRH a indiqué que des mesures seront prises en matière
d’organisation des recrutements : «
Dans la mesure où le faible
rendement des concours s’explique aussi par leur organisation complète
au niveau national, qui entraîne une non adéquation entre les origines
des lauréats et les besoins du service, il est envisagé de recruter les
titulaires à un niveau semi local (concours déconcentré)
». A cette fin, les
concours seraient organisés à l’échelon national pour la phase
d’admissibilité sur dossier, puis à l’échelon académique pour la phase
d’admission avec épreuve orale. L’académie dans laquelle les candidats
se sont inscrits pour l’épreuve d’admission, déterminerait l’académie
d’affectation.
Comme l’a indiqué la DGRH, ce dispositif nécessitera pour le
ministère de préciser lors de l’ouverture des concours, les académies
ayant des besoins de recrutements et de prévoir un jury national
d’admissibilité et des jurys académiques d’admission. La DGRH a
toutefois indiqué que «
compte tenu des volumes limités de recrutement,
rien n’interdirait de mutualiser la phase d’admission au sein d’un même
jury pour l’ensemble des académies, avec autant de classements
». La
Cour prend note de ces mesures envisagées, mais observe que, ainsi
qu’un recteur auditionné par la Cour l’a souligné, un recrutement effectué
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
77
au niveau académique ne résoudra pas à lui seul la question des
académies actuellement déficitaires en raison d’une attractivité jugée trop
faible.
S’agissant des infirmiers de l’éducation nationale, la DGRH a
indiqué que l’amélioration du recrutement «
sera fondée sur le
renforcement de l’attractivité de leur carrière découlant du classement de
leur emploi en catégorie A
». Elle a indiqué qu’«
il s’agit à ce stade d’un
travail interministériel et inter-fonctions publiques
» qui «
doit faire
l’objet d’échanges avec le ministère chargé de la fonction publique qui
assure le pilotage de ce dossier, lequel concerne également la fonction
publique territoriale au sein de laquelle les situations sont plus diverses
encore
».
Dans ce cadre, la DGRH a précisé que l’élaboration de nouveaux
statuts de catégorie A valant pour les infirmiers de l’Etat et donc de
l’éducation nationale, est en cours de concertation en vue d’une
publication au cours du second semestre 2011, avec une intégration
progressive dans la catégorie A à partir de 2012. Elle a signalé, en outre,
que «
le classement en catégorie A des emplois d’infirmiers de
l’éducation nationale permettra l’application des nouvelles modalités de
mobilité entre corps et cadres d’emplois de même catégorie
»,
conformément aux dispositions de la loi du 3 août relative à la mobilité et
aux parcours professionnels dans la fonction publique.
Par ailleurs, la campagne de communication précitée sur les
métiers de l’éducation nationale concernera les infirmiers de l’éducation
nationale, à l’instar des médecins de l’éducation nationale. La DGRH a
indiqué que «
dans le contexte actuel de réduction d’effectifs, ce dispositif
sera en particulier dirigé vers les infirmiers et les étudiants suivant la
formation d’infirmiers, afin de valoriser le métier d’infirmier de
l’éducation nationale
».
Tout comme pour les médecins, la Cour prend note de ces mesures
concernant les infirmiers de l’éducation nationale, en observant qu’il
reviendra au ministère de l’éducation nationale de dégager les marges de
manoeuvre budgétaires nécessaires pour assumer, à budget constant, les
dépenses induites.
Enfin, la DGRH a indiqué que «
compte tenu des perspectives
démographiques, liées aux réductions d’effectifs, qui nécessitent de
rationaliser l’organisation de la promotion de la santé des élèves, du
nouveau rôle des agences régionales de santé, les missions des médecins
et des infirmiers de l’éducation nationale sont actuellement revues dans
le cadre de groupes de travail associant les organisations syndicales
».
Lors de leur audition par la Cour, les organisations représentatives des
78
COUR DES COMPTES
médecins et infirmiers de l’éducation nationale ont toutefois indiqué que
cette démarche n’était pas encore pleinement engagée.
Au
regard
de
l’enjeu
que
constituent
les
besoins
de
renouvellement des effectifs de professionnels de la médecine scolaire,
la Cour prend note des diverses mesures qui sont actuellement
envisagées par le ministère de l’éducation nationale pour améliorer
l’attractivité des métiers de la médecine scolaire. En effet, elle estime
que
seule
une
adaptation
statutaire
qui
aurait
certes
des
conséquences sur les rémunérations, mais qui, dans le contexte
budgétaire actuel, pourrait être mise en oeuvre en redéployant
d’autres moyens du ministère, est susceptible de lever les fortes
incertitudes qui pèsent sur la capacité de l’éducation nationale à
attirer des candidats en nombre suffisant dans ce secteur.
IX
-
Conditions matérielles d’exercice
L’enquête de la Cour a fait apparaître que les médecins et les
infirmiers de l’éducation nationale estiment ne pas toujours bénéficier de
conditions matérielles adaptées à leurs besoins, que ce soit en termes de
locaux ou d’équipements. L’organisation des secrétariats constitue
également une question récurrente, tout comme les modalités de
remboursement des frais professionnels.
A - Locaux et équipements
Les conditions matérielles de l’exercice de la médecine scolaire
ont été précisées par le protocole national sur l’organisation des soins et
des urgences dans les écoles et les EPLE du 6 janvier 2000. Ce protocole
définit des normes en matière de locaux : ils doivent être dotés d’une salle
d’attente, d’un bureau, d’une salle de soins, d’une salle de repos, d’un
bureau de consultation situés au rez-de-chaussée, ces espaces devant être
équipés de toilettes, dotés d’un téléphone et de matériels informatiques.
Ces normes ne sont pas toujours respectées. Un collège du Maine-
et-Loire présente certes une infirmerie adaptée mais ne peut offrir de
bureau au médecin. Le rapport d’activité des infirmiers de Seine-Saint-
Denis pour 2009-2010 signale que «
beaucoup d’infirmiers font remonter
des problèmes de locaux notamment dans les écoles primaires et
maternelles, locaux inadaptés, locaux à partager avec d’autres
professionnels et locaux éloignés de l’école. Parfois, il n’existe même pas
de cabinet médical. Les bilans de santé ne se réalisent jamais au même
endroit (dortoir, cantine, bibliothèque, bureau de la directrice). Assez
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
79
fréquemment infirmeries et cabinets médicaux sont mal insonorisés, ce
qui rend les dépistages auditifs difficiles à réaliser et la confidentialité
n’est pas respectée
». Un collège du même département signale l’absence
d’une ligne téléphonique dédiée au cabinet médical, ce qui oblige le
médecin à utiliser celle de l’infirmerie. En Loire-Atlantique, un collège a
indiqué que «
le médecin bénéficie d’un bureau au sein des locaux de
l’infirmerie »
mais
« ce bureau est partagé avec la conseillère
d’orientation psychologue
», cette organisation ne permettant pas de
garantir le secret médical des consultations.
Par ailleurs, le protocole du 6 janvier 2000 définit les différents
matériels qui sont nécessaires à l’exercice médical : matériels pour les
soins, matériels de dépistage (notamment tensiomètre, audi-vérificateur,
toise), produits d’usage courant… Dans les faits, des problèmes
récurrents se posent en matière d’acquisition et de renouvellement du
matériel médical. Le rapport d’activité des infirmiers de Seine-Saint-
Denis pour 2009-2010 souligne ainsi : «
Concernant les outils de
dépistage, un kit par infirmier serait indispensable. Actuellement la
plupart des collèges ayant deux infirmiers ne possède qu’un kit de
dépistage. Il reste très compliqué de sortir le matériel pour dépister dans
le premier degré. Il est également peu aisé pour les collègues d’obtenir
du matériel de dépistage pour les plus jeunes, les collèges semblent peu
concernés par l’achat d’outils de dépistage pour les élèves du premier
degré
». Cette observation fait référence au fait que les infirmiers sont
souvent affectés en postes mixtes entre le premier degré et un
établissement du second degré. Ayant supporté la charge d’achat du
matériel, certains chefs d’établissement n’acceptent pas qu’il soit utilisé
ailleurs par l’infirmier. Etant donné les situations de tension qui peuvent
résulter de ces comportements, tant les infirmiers que les médecins
préfèrent bien souvent acheter leur matériel médical avec leur argent
personnel, sans demander à être remboursés. Enfin, en raison de leur
situation itinérante, les médecins de l’éducation nationale estiment
indispensables qu’ils soient dotés de téléphones portables pris en charge
par l’administration. En effet, ils utilisent leurs propres téléphones, sans
être remboursés
8
.
8
Un médecin de l’académie de Nantes estime ainsi qu’il faut «
améliorer le matériel
mis à disposition des médecins : acquérir des ordinateurs portables plus petits et plus
légers (l’équipement date de 2006) ; augmenter le budget consacré à l’étalonnage et
la réparation des appareils de vérification de l’audition (certains n’ont pas été
vérifiés depuis plus de dix ans alors que cela devrait être fait chaque année) ; mettre
à disposition une valise à roulettes pour transporter le matériel médical (lourd,
encombrant et fragile) ; fournir des téléphones portables professionnels pour pouvoir
jouer plus facilement le rôle de conseiller technique des équipes d’école ou
d’établissement »
.
80
COUR DES COMPTES
En outre, tant les infirmiers que les médecins rencontrés en cours
d’enquête ont insisté sur le rôle essentiel des secrétariats médico-scolaires
qui assurent la gestion des agendas, le suivi des convocations des élèves
et de leur famille, les contacts avec les partenaires extérieurs... Ces postes
sont difficiles à pourvoir, comme l’a souligné une école élémentaire de
l’académie de Lyon : «
L’infirmier passe une grande partie de son temps
à faire du secrétariat, le poste de secrétaire n’étant pas pourvu depuis
plusieurs années : ce qui fait autant d’actions en moins en faveur des
élèves
».
Des réflexions sont en cours dans certaines académies pour revoir
les structures administratives au service de la médecine scolaire. Dans le
Val-de-Marne ont été développés des pôles de consultation. Ces
structures
présentent
l’avantage,
selon
les
médecins
rencontrés,
d’accueillir les familles en dehors de l’établissement fréquenté, ce qui
peut éviter certaines réticences liées à des situations d’échec scolaire des
enfants. L’académie de Créteil souhaite également engager une réflexion
pour rationaliser l’organisation et le fonctionnement des secrétariats. En
Seine-et-Marne, un médecin a indiqué que «
sur un vaste département
comme la Seine-et-Marne, il serait sans doute adapté de raisonner en
territoire de santé, avec une équipe médico-scolaire composée d’un
médecin, d’infirmiers et d’une secrétaire, sous l’autorité de l’inspecteur
d’académie (et des conseillers techniques) se retrouvant dans un lieu
unique, et définissant en fonction d’indicateurs locaux des priorités de
santé pour les élèves. Ces personnels devraient pouvoir utiliser des
véhicules de service pour effectuer leurs déplacements, comme cela se
fait pour les équipes du Conseil Général
. » Une telle organisation en
équipe pourrait constituer une option intéressante pour les départements
dont la couverture médicale est faible. Toutefois, la Cour a pu constater,
lors de ses auditions des personnels, qu’elle ne rencontre pas forcément
l’accord de ces derniers.
Les centres médico-scolaires (CMS) illustrent également les
difficultés de fonctionnement matériel de la médecine scolaire. Reprenant
des dispositions datant de 1945, le code de l’éducation précise que les
chefs-lieux de département et d'arrondissement et les communes de plus
de 5 000 habitants doivent organiser un ou plusieurs CMS pour les visites
et les examens prescrits au titre de la santé scolaire. Les familles y sont
accueillies avec leurs enfants par les médecins de l’éducation nationale
pour les visites médicales obligatoires, ainsi que pour les examens
demandés par les parents ou les équipes éducatives. Les centres disposent
d’un secrétaire qui est mis à disposition des communes par l’éducation
nationale. Cette organisation permet de gérer les appels, d’organiser les
rendez-vous et de résoudre en partie la question des frais de déplacements
MOYENS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
81
des médecins. Les parents et les enseignants sont informés de l’existence
des CMS en début d’année scolaire.
La DGESCO a recensé environ 850 CMS et constaté que les
municipalités s’investissent de manière inégale dans leur équipement. Un
décret du 26 novembre 1946 a précisé que les communes précitées
devaient mettre les locaux nécessaires à la disposition du service de santé
scolaire. Les communes concernées sont tenues, comme pour les écoles,
d'assurer la gestion des centres et de pourvoir à l'entretien des locaux.
Elles doivent en particulier prendre à leur charge le personnel de service,
assurer le chauffage et régler les dépenses d'eau, de gaz et d'électricité, de
fournitures de bureau, de petit matériel, de réparations, de téléphone.
Toutefois, ces dispositions sont anciennes et ne précisent pas, par
exemple,
les
obligations
municipales
en
matière
d’équipement
informatique. Des incertitudes se posent également sur les modalités et la
prise en charge des achats de matériels médicaux.
A titre d’illustration de ces difficultés de fonctionnement, le
rapport d’activité médicale de Maine-et-Loire pour 2009-2010 indique
que «
certaines communes diminuent les subventions de fonctionnement
des CMS. Les équipements sont souvent insuffisants avec des placards
anciens qu’il n’est pas possible de fermer à clés conformément à nos
obligations de confidentialité par rapport aux dossiers des élèves
».
L’académie de Nantes a, pour sa part, précisé que «
pour la gestion des
CMS, l’installation matérielle du personnel de secrétariat est à négocier
avec les communes. Il faut se mobiliser très fortement et sur la durée
pour obtenir du matériel, un budget de fonctionnement, des rénovations,
de l’entretien par les mairies, des connexions ADSL... Ce sont
essentiellement les personnels sur le terrain qui oeuvrent à l’amélioration
de leurs conditions de travail. Certaines mairies sont plus conciliantes
que d’autres et on peut dire que l’organisation et l’équipement des
centres médico-scolaires sont assez disparates, et généralement plutôt
limités !
».
En définitive et par delà tous ces cas particuliers qui
démontrent des situations contrastées en termes d’équipement, de
telles observations soulignent, aux yeux de la Cour, l’enjeu que
constituent désormais les outils de communication pour les activités
de la médecine scolaire. En effet, comme l’ont fait apparaître les
auditions des agents, la nécessité de travailler en réseau avec des
partenaires extérieurs, en particulier du secteur médical, fait que les
nouvelles
technologies
constituent
désormais
un
support
indispensable pour les médecins et les infirmiers de l’éducation
nationale. En outre, les académies doivent être attentives aux
82
COUR DES COMPTES
modalités d’organisation des secrétariats médico-scolaires qui jouent
un rôle déterminant dans le service rendu aux élèves et à leur famille.
B - Frais de déplacement
Les services académiques sont amenés à indemniser les personnels
de santé pour les déplacements qu’ils effectuent pour se rendre d’un
établissement à l’autre et effectuer des visites (familles, organismes, etc.)
dans leurs secteurs d’intervention. Ces déplacements ne donnent pas lieu
à des ordres de mission ponctuels, mais à un ordre de mission permanent,
établi annuellement, qui a valeur d’autorisation à se déplacer dans un
secteur donné et à utiliser un véhicule personnel pour les besoins du
service. L’agent établit un état de frais mensuel récapitulant les frais
induits par ses déplacements (indemnités kilométriques et frais de
restauration) qui est visé par le médecin ou l’infirmier conseiller
technique et adressé à l’administration.
La mise en place courant 2010 de l’application informatique
« Déplacement temporaire Ulysse » a permis la dématérialisation des
documents (ordre de mission et état de frais) et une mise en paiement plus
rapide des remboursements. Toutefois d’importants retards ont été
signalés en cours d’enquête. Dans l’académie de Nantes, des médecins
ont indiqué que leurs frais de déplacement de mars 2010 n’ont été
remboursés qu’en décembre 2010. Dans l’académie de Lyon, une école
élémentaire a signalé que les visites médicales obligatoires de six ans sont
réalisées non pas par le médecin, mais par une infirmière «
dans la limite
de l’enveloppe dont elle bénéficie pour ses frais de déplacement. Ainsi, du
fait de l’insuffisance de cette enveloppe l’an passé, certaines écoles
extérieures à la ville n’ont pas eu cette visite obligatoire
».
Chapitre III
Organisation de la médecine scolaire
L’organisation de la médecine scolaire est pilotée par une
administration centrale et mise en oeuvre à l’échelon déconcentré.
Mais cette structuration administrative, assez classique, masque un
fonctionnement en réseaux : réseau interne des médecins et des
infirmiers en relation avec leurs conseillers techniques situés aux
échelons national, rectoraux et départementaux ; réseau externe de
partenariats multiformes avec des acteurs extérieurs à l’éducation
nationale, qu’ils relèvent des collectivités territoriales, des services et
acteurs de santé ou du milieu associatif. Au regard de cette
complexité, les personnels formulent des interrogations sur le
positionnement institutionnel de la médecine scolaire.
I
-
Compétences ministérielles et déconcentrées
L’organisation de la médecine scolaire est déconcentrée à
l’échelon des académies, et plus encore à celui des inspections
académiques. Le projet annuel de performance du ministère de
l’éducation nationale indique ainsi que la mise en oeuvre de la médecine
scolaire «
est fortement déconcentrée au niveau académique sous
l’autorité des recteurs qui peuvent en confier certains segments aux
inspecteurs d’académie - directeurs des services départementaux.
».
84
COUR DES COMPTES
A - Compétences de la DGESCO
Au sein du ministère de l'éducation nationale, la DGESCO :
-
est chargée d'impulser et d'évaluer la médecine scolaire, en tant
que responsable du programme « vie de l’élève » ;
-
assure l'animation du réseau des conseillers techniques auprès
des recteurs ;
-
définit des axes stratégiques au plan national et les assortit
d'objectifs et d'indicateurs de résultats ;
-
définit le cadre des rapports annuels médicaux et infirmiers et
les modalités du recueil des données statistiques ;
-
élabore le protocole national sur l'organisation des soins et des
urgences dans les écoles et les établissements publics locaux
d'enseignement.
Toutes ces missions reposent sur le bureau de la santé, de l’action
sociale et de la sécurité qui, comme l’indique son intitulé, n’est pas
exclusivement consacré à la médecine scolaire.
Les conseillers techniques placés auprès de la DGESCO sont
chargés de l’animation de leur réseau. Celle-ci se traduit notamment par
la transmission régulière d’informations, par des réponses aux diverses
sollicitations et par des interventions lors de réunions techniques, à la
demande des académies. Interrogée sur le fonctionnement de ce réseau
lors de son audition par la Cour, la DGESCO a estimé qu’il fonctionne
bien en assurant une diffusion aisée des grandes orientations en matière
de médecine scolaire
B - Compétences des services déconcentrés
La circulaire de 2001 relative à la mission générale de promotion
de la santé indique qu’«
il appartient à chaque recteur de définir les
objectifs et les modalités de mise en oeuvre de la politique de santé de son
académie, en tenant compte des axes définis au niveau national et du
contexte local. À cette fin, il se dote des indicateurs nécessaires au
diagnostic, à l'élaboration, à la mise en oeuvre, à l'évaluation et à la
réorientation éventuelle de sa politique
».
A l’échelon des académies et des départements, les fonctions de
régulation et d’animation reposent sur les médecins et les infirmiers
conseillers techniques. La circulaire précitée précise notamment que les
conseillers techniques auprès des recteurs
« sont étroitement associés aux
programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins pour les
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
85
personnes en situation de précarité »
. Ceux situés auprès des inspecteurs
d’académie jouent également un rôle moteur dans l’organisation et
l’animation de la médecine scolaire : «
Le médecin et l’infirmier
conseillers
techniques
responsables
départementaux
auprès
de
l'inspecteur d'académie assurent la coordination et l'encadrement
techniques des médecins et des infirmiers du département. (…) Les
conseillers techniques cadrent les partenariats qui doivent se nouer de
manière privilégiée au niveau départemental avec les collectivités
locales, les organismes de sécurité sociale, les associations et les autres
services de l'État. (…) Les conseillers techniques participent aux groupes
de travail départementaux mis en place par le préfet dans le cadre des
programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins pour les
personnes en situation de précarité
».
Ce rôle central des conseillers techniques est clairement apparu en
cours d’enquête. Dans l’académie de Lyon, «
le médecin conseiller
technique du recteur est maître d’oeuvre en matière de pilotage
académique et réunit au minimum trois fois par an les médecins
conseillers techniques départementaux. » ; « chaque médecin et infirmier
des services départementaux organise des réunions des médecins de
l’éducation nationale, des secrétaires médico-scolaires et d’ infirmiers
» ;
«
au niveau académique, l’infirmier conseiller technique du recteur
assure une animation du réseau des infirmiers conseillers techniques des
inspecteurs d’académie, coordonne le comité technique académique des
CESC
accompagnée
d’un
inspecteur
d’académie
–
inspecteur
pédagogique régional. ». Le recteur a signalé que « ce système donne
toute satisfaction et relaie correctement les instructions nationales et
académiques. »
Dans l’académie de Nantes, le médecin conseiller technique de la
Vendée organise une réunion de service par trimestre, analyse les rapports
d’activité et les statistiques de chaque médecin, participe aux formations
initiales et continues des enseignants du premier degré et participe aux
réunions de bassins qui regroupent les chefs d’établissement. L’infirmière
conseiller technique de Loire-Atlantique est également chargée de
l’organisation de l’accueil des nouveaux infirmiers.
Ces missions d’impulsion et d’animation se retrouvent dans les
différentes académies examinées par la Cour. Elles se traduisent
notamment par la mise en place de réunions périodiques à l’échelon des
inspections académiques mais surtout des « bassins de formation », qui
regroupent des écoles et des établissements appartenant à un même
ressort géographique.
86
COUR DES COMPTES
Toutefois, les auditions de la Cour ont montré que, si ce
dispositif est perçu de façon généralement positive, il se heurte
toutefois à un sentiment fréquent d’isolement des personnels, faute de
moyens
informatiques
et
de
communication
adaptés
qui
permettraient notamment, à partir des données diffusées sur leurs
activités, un échange des bonnes pratiques, mais tout autant sur l’état
de santé des jeunes.
II
-
Compétence des établissements
Les écoles et les établissements du second degré ont des
compétences importantes en matière de santé scolaire. Cette dernière peut
constituer un volet de leur projet et, s’agissant des établissements du
second degré, se traduit par la mise en place d’actions dans le cadre des
CESC. Malgré ces prérogatives, les résultats de ces initiatives sont
contrastés.
A - Projets d’école et d’établissement
Le rôle de l’infirmière et du médecin scolaire est jugé important
pour le bon fonctionnement des établissements et de leurs équipes
éducatives, comme l’indiquent par exemple les propos suivants tenus par
des directeurs d’école et des chefs d’établissement auditionnés par la
Cour.
Tableau n° 13 :
Importance de la médecine scolaire dans la
vie des écoles et des établissements
Un directeur d’école maternelle de l’académie de Nantes a indiqué :
« En maternelle, la partie éducation à la santé est indispensable. (...) Une
éducation basique à la santé, nous en faisons tous les jours, mais elle a
beaucoup plus de poids lorsqu’elle est faite par une personne ayant titre
reconnu. (…) Quand cette personne intervient pour expliquer aux enfants, le
lavage des mains, le brossage des dents, il y a un poids qui est beaucoup plus
fort que le nôtre. »
Une principale de collège de l’académie de Créteil a pour sa part
souligné que « l’infirmière est un relais pour les enseignants qui sont
confrontés à des difficultés ».
Une directrice d’école primaire a enfin rappelé qu’« on peut ne
bien
apprendre que
lorsque l’on est en bonne santé ».
Source : auditions de la Cour
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
87
La médecine scolaire occupe toutefois une place inégale dans les
projets d’écoles et d’établissements. Outre le fait qu’elle ne figure pas
forcément explicitement dans tous les projets, on peut relever que, de
façon générale, le premier degré paraît donner une place importante au
suivi médical des enfants, alors que le second degré est davantage axé sur
l’éducation à la santé.
Ces variations s’expliquent certes par l’âge des élèves concernés,
mais également par l’absence de disponibilité des personnels de santé
pour faire face à l’ensemble de leurs activités. Une école élémentaire de
la Loire a souligné ainsi : «
Au sein de l’école, nous nous attachons à
appliquer l’ensemble des lois sur la santé des élèves. Malgré l’absence
d’objectifs ciblés sur ce domaine dans notre projet d’établissement, nous
veillons à ce que les élèves soient protégés dans leur vie scolaire. »
Une
autre école élémentaire du même département précise : «
Nous sommes
soucieux de l’hygiène et de la santé de nos élèves dans notre action
quotidienne, mais aucun axe spécifique concernant la médecine scolaire
n’est inclus dans notre projet d’école » ; « compte tenu des faibles
moyens dont la médecine scolaire dispose - pas de médecin, des
infirmiers en nombre insuffisant -, nous nous verrions mal la solliciter
pour des actions de sensibilisation ou de prévention pourtant grandement
nécessaires dans une école comme la nôtre située en ZEP
».
Dans le
Rhône, une école maternelle estime, en sens inverse, que «
la médecine
scolaire a une place importante dans l’aide apportée auprès des
directeurs et des enseignants, notamment en cas de difficultés scolaires
où elle nous apporte un éclairage nécessaire.
»
S’agissant du second degré, un collège de Seine-Saint-Denis
mentionne que « de façon générale, la question de la médecine scolaire ne
constitue pas une priorité de l’établissement, l’accent est davantage mis
sur l’éducation à la santé ». Un autre collège du même département admet
que, « dans le projet d’établissement il y a peu de place accordée à la
médecine scolaire, il est beaucoup question de l’éducation à la santé
abordée dans le cadre du CESC, d’autant que le médecin est peu présent
au sein du collège ». Un proviseur de lycée du Val-de-Marne a indiqué
qu’« après réflexion, je constate que la médecine scolaire a très peu de
place formelle dans la stratégie du lycée » ; « ce ne peut pas être une
priorité car il n’y a pas de personnel disponible à demeure en poste ; (…)
c’est l’éducation à la santé et la prévention via le travail du CESC qui est
une de nos priorités » Dans l’académie de Lyon, un collège souligne
également que « la médecine scolaire ne constitue pas en tant que telle un
axe du projet d’établissement et de façon générale l’accent est plus mis
comme priorité de l’établissement sur l’éducation à la santé. »
88
COUR DES COMPTES
Toutefois, il faut signaler le cas des lycées professionnels où, du
fait de la nature des enseignements et de l’obligation qu’ont les médecins
de vérifier l’aptitude des élèves au travail sur des machines dangereuses,
la question du suivi médical présente une grande acuité. Un lycée du
Rhône a ainsi indiqué que «
la question de la médecine est intégrée dans
les priorités du lycée. L’accent est mis autant sur le suivi médical des
élèves que sur l’éducation à la santé et ce sont deux volets du service
médical scolaire.
» De même, un autre lycée du même département a
mentionné que «
la médecine scolaire s’occupe obligatoirement des
élèves du secteur industriel qui travaillent sur des machines dangereuses
(…). La question de la santé et de la prévention des conduites à risque est
importante au lycée dans le cadre de notre projet éducatif
».
B - Comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté
Composés des personnels d'éducation, sociaux et de santé de
l'établissement, ainsi que de représentants des personnels enseignants, des
parents, des élèves, de la commune et de la collectivité de rattachement ,
les
comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC)
constituent l’outil institutionnel des établissements du second degré
pour sensibiliser les élèves aux questions de santé
.
La circulaire du 30 novembre 2006 prise en application de la loi
d’orientation et de programme pour l’avenir de l’école de 2005 définit les
missions de ces comités dans les termes suivants : «
Le CESC contribue à
l’éducation à la citoyenneté ; prépare le plan de prévention de la violence
; propose des actions pour aider les parents en difficultés et lutter contre
l’exclusion ; définit un programme d’éducation à la santé et à la sexualité
et de prévention des comportements à risque. Le CESC constitue pour ces
missions une instance de réflexion, d’observation et de veille qui conçoit,
met en oeuvre et évalue un projet éducatif en matière de prévention,
d’éducation à la citoyenneté et à la santé, intégré au projet
d’établissement. Cette démarche globale et fédératrice permet de donner
plus de cohérence et de lisibilité à la politique de l’établissement.
»
La méthodologie retenue consiste, à partir d’un diagnostic des
besoins des élèves et des informations obtenues auprès des parents, des
personnels de l’établissement et des partenaires extérieurs, à définir des
objectifs et à faire établir par le CESC un programme d’actions. Il existe,
par ailleurs, des dispositifs académiques pour impulser les travaux des
CESC, comme dans l’académie de Lyon, où un groupe technique
académique des CESC est piloté par un inspecteur pédagogique régional
de la vie scolaire et l’infirmière conseillère technique du recteur.
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
89
L’enquête a montré que, si la majorité des établissements ont mis
en place un CESC, le
contenu de son programme d’action est inégal
.
L’inspection académique de la Mayenne indique ainsi que, si 100% des
établissements du département sont pourvus, «
il y a une différence
importante entre le fait que le CESC existe et ce qui s’y passe
réellement
».
On peut également relever des disparités entre établissements.
Dans le Val-de-Marne, 100% des collèges en éducation prioritaire ont un
CESC, contre 91% dans les collèges situés hors éducation prioritaire.
Dans certains cas, le CESC n’a pas été formalisé, comme dans un collège
de Seine-Saint-Denis : «
Le collège n’a pas réellement formalisé un
CESC, mais il met en place des actions qui rentrent dans le cadre du
CESC. Toutes les actions mises en place telles que l’éducation à la
sexualité, la lutte contre la toxicomanie ou encore les dangers de l’alcool,
etc. sont présentées comme étant mis en place dans le cadre du CESC.
»
Un lycée du même département a signalé qu’il «
est doté d’un CESC mais
les procédures sont mal formalisées ; en particulier, l’histoire du CESC
n’est pas tracée puisqu’aucun procès-verbal n’a été rédigé sur les
dernières cinq années.
» L’inspection académique de Loire-Atlantique
constate, dans son bilan pour l’année 2009-2010 de l’activité des CESC,
que «
tous les établissements ont un CESC notifié et créé mais des chefs
d’établissements ne l’activent pas pour mettre en oeuvre la politique de
prévention dans ce cadre institutionnalisé. Les actions de santé et
citoyennes ne sont pas intégrées dans cette instance. Pour autant, 64,8%
des EPLE ont un CESC actif
»
Par ailleurs, faute de disponibilité,
les médecins interviennent de
moins en moins au sein des CESC dont l’animation est généralement
assurée par les infirmiers
. Un collège de Seine-Saint-Denis souligne
que «
l’accent est mis sur l’éducation à la santé : cette mission est animée
par l’infirmier et l’assistante sociale. (…). Le médecin de l’éducation
nationale a depuis quelques années à assurer le suivi des élèves de trois
autres collèges de la ville ainsi que toutes les écoles maternelles et
primaires de cette même ville. Cet état de fait ne laisse que peu de
disponibilité à celui-ci pour s’impliquer dans le travail d’éducation à la
santé.
»
Les établissements soulignent également
des difficultés pour
intégrer l’ensemble de la communauté éducative dans la démarche
des CESC
. Un lycée de Seine-Saint-Denis estime que «
malgré les
bonnes volontés et le professionnalisme de chacun, force est de constater
que les liens tissés entre chacun sont tenus et souvent fragiles : la mission
d’éducation ne peut se faire uniquement avec le concours des personnels
de santé. Or, la méconnaissance des sujets, le manque d’intérêt, la
90
COUR DES COMPTES
pression du temps amènent les équipes pédagogiques à négliger cette
part de formation. Peut-être est-il souhaitable de mieux préparer les
équipes d’encadrement (direction d’EPLE et corps d’inspection) à la
conduite des projets santé et donc à construire un diagnostic initial qui
permettrait tout à la fois de fédérer les intelligences, de travailler en
transversalité les thèmes choisis, de mieux les intégrer aux séquences de
cours et donc de faire de cette formation un élément normal de la
formation de l’élève. Et enfin d’évaluer les actions. »
Les infirmiers
rencontrés en cours d’enquête ont signalé le cas des personnels ATOS
qui, du fait du transfert de leur gestion aux conseils généraux, ne
participent généralement plus aux CESC, alors que, par exemple, des
questions de diététique pourraient être débattues avec les cuisiniers pour
améliorer la qualité des repas. Enfin, malgré les invitations qui leur sont
adressées, les parents d’élèves ne prennent part que rarement aux actions
des CESC.
Selon les personnels rencontrés durant l’enquête, les difficultés de
fonctionnement des CESC découlent de l’absence de temps institutionnel
consacré à leurs travaux. Selon certains infirmiers, il faudrait rendre
obligatoire la participation des enseignants aux CESC, en dehors du
service devant élèves. Il faudrait également fixer des plages horaires,
comme l’a fait observer un lycée de l’Ain : «
la plus grande difficulté
pour mettre en lien la médecine scolaire et la scolarité dans le parcours
des élèves (suivi, évaluation, orientation) est de trouver du temps pour
l’ensemble des protagonistes. Il serait souhaitable d’instaurer un temps
institutionnel pour favoriser ce lien indispensable pour la réussite des
élèves. »
Une fédération de parents d’élèves a également regretté, lors de
son audition à la Cour, que les séances des CESC soient organisées à des
horaires qui sont généralement incompatibles avec les contraintes
professionnelles des familles.
En d’autres termes, si les CESC paraissent constituer un outil
important pour développer des démarches d’éducation à la santé et
pour inscrire ces dernières dans la vie des établissements, il reste à
conforter leur place en veillant à une plus grande formalisation et
institutionnalisation de leurs travaux. La Cour note qu’un des enjeux
est que, par delà les initiatives des établissements, un travail de
pilotage, de coordination et d’animation soit impulsé aux échelons
académiques et départementaux afin de définir des priorités et ainsi
éviter un risque de dispersion des projets mis en oeuvre par les
établissements.
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
91
III
-
Organisation des services de santé
Dans leur exercice quotidien, les professionnels de la santé scolaire
estiment qu’il leur est de moins en moins possible de mettre en oeuvre
toutes les activités qui leur sont demandées. La multiplication de
nouvelles tâches et le temps accru consacré aux élèves présentant des
troubles spécifiques expliquent ainsi les évolutions des activités
respectives des médecins et des infirmiers de l’éducation nationale.
A - Lieux d’exercice
L’affectation et la sectorisation des personnels de santé sont
décidées par le recteur :
-
les
médecins
qui
sont
administrativement
rattachés
à
l’inspection académique, exercent en secteur, sans affectation
dans un établissement. Ils peuvent intervenir dans les
établissements privés sous contrat ;
-
les
infirmiers
sont
soit
rattachés
administrativement
à
l’inspection académique et exercent en secteur, soit affectés
dans un établissement du second degré en internat ou en
externat. Ils peuvent être affectés dans un établissement pour la
totalité de leur service ou bien en « postes mixtes » : ils sont
alors affectés dans un collège, tout en consacrant une partie de
leur temps de travail aux écoles du secteur de recrutement de ce
collège. A la différence des médecins, ils n’interviennent pas
dans les établissements privés sous contrat (
Cf. supra
).
La définition des secteurs par les conseillers techniques constitue
un exercice délicat car elle détermine le nombre d’élèves par médecin et
conditionne ainsi les activités de ces derniers en fonction de leurs charges
de travail. Du fait des vacances de postes, elle oblige à définir des zones
prioritaires et, à l’inverse, des zones où seules les urgences sont prises en
charge. Elle peut également jouer un rôle important dans le suivi des
élèves. Un collège de Vendée a souligné par exemple que son infirmière,
dont le service est de 2,5 jours en son sein et de 1,5 jour dans le secteur
du premier degré, connaît de ce fait déjà la plupart des élèves entrant au
collège.
Il reste que cette organisation par secteurs constitue un facteur
de rigidité, de cloisonnement des activités et d’inégalité dans l’offre
territoriale de la médecine scolaire. C’est pourquoi, lors de son
audition par la Cour, une fédération de parents d’élèves s’est
déclarée favorable à la création d’équipes mobiles de santé scolaire
92
COUR DES COMPTES
qui pourraient se déplacer sur une zone donnée et ainsi répondre aux
besoins évolutifs des établissements et de leurs élèves. Selon cette
analyse, une telle organisation pourrait inciter à un travail plus étroit
entre les médecins, les infirmiers, mais également les assistantes
sociales. Une telle piste ne paraît toutefois pas rencontrer un accueil
positif de la part des personnels auditionnés par la Cour, ces derniers
se déclarant généralement attachés à l’organisation actuelle et
soulignant notamment l’importance de la présence des infirmiers
dans les établissements.
B - Organisation des activités
Les médecins de l’éducation nationale partagent leur service entre
des visites obligatoires concernant tous les élèves et des actions
spécifiques auprès de ceux nécessitant un suivi spécifique.
Les visites obligatoires portent sur les bilans de santé avec :
-
la
visite obligatoire au cours de la sixième année
qui est
organisée en grande section de l’école maternelle. Elle se
déroule à l’école ou au CMS en présence des parents.
L’entretien avec ceux-ci permet d’évoquer l’histoire de
l’enfant, sa vie quotidienne, ainsi que leurs préoccupations ou
leurs interrogations. La visite comporte un bilan de santé
(poids, taille, auscultation…), un dépistage des fonctions
sensorielles (vue et audition), des fonctions cognitives (par des
tests spécifiques et étalonnés) et du langage. Les vaccinations
sont également vérifiées. Environ 50 minutes sont nécessaires à
la réalisation de ce bilan ;
-
le
bilan de santé des élèves de classe de troisième
9
: le
médecin de l’éducation nationale mène, en plus d’un examen
clinique, un dialogue autour des projets de vie de l’adolescent.
Cette visite est réalisée avec l’accord des parents, mais hors de
leur présence. Elle peut permettre de repérer des signes de mal-
être ou de renseigner sur la compatibilité d’une orientation
professionnelle pour un adolescent présentant un trouble de
santé. Une organisation de parents d’élèves interrogée par la
Cour a souhaité que toutes ces visites soient systématiquement
effectuées en présence des parents, à des heures compatibles
avec leurs horaires professionnels ;
9
Les informations du ministère de l’éducation nationale sur la médecine scolaire ne
donnent pas de descriptions comparables du contenu des visites médicales prévues
aux âges de 9 et de 12 ans.
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
93
-
la visite d’aptitude au travail en atelier dans les lycées
professionnels
: elle est obligatoire pour permettre aux élèves
mineurs de travailler en situation professionnelle sur des
machines dangereuses. Cette notion est prise dans une
acception assez large puisqu’elle comprend l’usage d’outillages
dangereux, mais également le contact avec des matières qui
peuvent avoir un impact sur la santé.
Les actions spécifiques portent sur :
-
le suivi des élèves porteurs d’une pathologie chronique : un
projet d’accueil individualisé (PAI)
est réalisé à la demande
des familles. C’est un document consensuel dont le but est de
faciliter la vie scolaire quotidienne, à partir des besoins
thérapeutiques définis par le médecin qui suit l’enfant (soins à
suivre, protocole d’action en cas d’urgence…) ;
-
lors
d'événements graves survenant dans la communauté
scolaire
, le médecin de l’éducation nationale assure une
assistance aux victimes ou témoins de faits traumatisants
concernant un élève ou un groupe d’élèves. Il contribue aux
cellules d’écoute et de crise ;
-
en cas de
maladies transmissibles
survenant en milieu
scolaire : le médecin travaille notamment avec les services
hospitaliers pour la mise en place des mesures de prophylaxie
individuelles ou collectives ;
-
l’intervention en urgence auprès
d’enfants ou d’adolescents
en danger, victimes de maltraitance ou de sévices sexuels ;
-
le suivi des élèves dépistés lors des bilans de santé ou
rencontrés dans le cadre d’
examens à la demande des familles
ou des membres de la communauté éducative
;
-
la participation à l’organisation de l’assistance pédagogique à
domicile (APAP) qui permet à l’élève qui ne peut, compte tenu
de son état de santé, être accueilli dans son établissement
scolaire, de poursuivre les apprentissages scolaires (maladies de
longue durée) ;
-
l’intégration des élèves handicapés qui se traduit pour le
médecin par diverses activités dans le cadre du
projet
personnalisé de scolarisation (PPS)
: prise de connaissance de
la situation de l’enfant avec la famille ; lien avec le médecin
traitant, la PMI, les différentes personnes qui suivent l'enfant ;
rencontre avec les intervenants de l'établissement ; orientation
éventuelle vers les services hospitaliers en vue d'un diagnostic
médical,
voire
d'une
prise
en
charge
thérapeutique ;
94
COUR DES COMPTES
participation
aux
réunions
d’équipe
éducative
(REE)
consacrées au suivi de la scolarisation (trois réunions sont
obligatoires chaque année) ; élaboration d'un compte rendu
médical adressé au médecin de la maison départementale des
personnes handicapées (MDPH). Enfin, les médecins de
l’éducation nationale peuvent participer aux équipes techniques
des MDPH. En ce qui concerne la place des professionnels de
la santé scolaire dans ce dispositif, la DGESCO a précisé que
des réflexions sont en cours dans le cadre d’une proposition de
loi qui visera notamment à préciser le rôle respectif des
différents acteurs de la prise en charge du handicap : si la loi de
2005 relative au handicap ne précise pas explicitement le rôle
des médecins de l’éducation nationale, ces derniers sont de plus
en plus fortement mobilisés par la constitution des dossiers
présentés aux MDPH.
Pour l’ensemble de ces activités, le médecin de l’éducation
nationale établit le compte-rendu de chaque examen de santé sur le
dossier médical de l’élève. Ce dossier relève du secret médical. Les
parents ou tuteurs de l’élève peuvent demander à en avoir connaissance
en prenant rendez-vous avec le médecin de l’éducation nationale ou en
demandant à ce que son contenu soit communiqué au médecin traitant.
Enfin, les infirmiers de l’éducation nationale jouent un rôle de
suivi, de soins et d’écoute des élèves, d’aide et de participation aux
activités des médecins, mais aussi de promotion et de mise en oeuvre des
actions de prévention, en jouant généralement un rôle central dans le
fonctionnement des CESC et la mise en oeuvre des projets d’éducation à
la santé.
L’accomplissement et la répartition de ces tâches appellent les
observations suivantes.
- Absence de liens hiérarchiques et procédures d’évaluation
A la différence des services hospitaliers, il n’existe pas de lien
hiérarchique entre les médecins et les infirmiers de l’éducation nationale,
ces derniers étant placés sous l’autorité des chefs d’établissement.
Lorsqu’un
infirmier
est
affecté
dans
plusieurs
établissements
d’enseignement du second degré, l’un d’entre eux est désigné comme
« établissement affectataire ». Interrogée sur cette organisation, la
DGESCO a signalé qu’ «
il n’est pas actuellement envisagé de soumettre
les infirmiers de l’éducation nationale à l’autorité hiérarchique des
médecins.
» Elle a, en outre, précisé que «
cette organisation découle de
la mission de l’éducation nationale en matière de santé des élèves qui est
avant tout du domaine de la prévention et non du soin.
»
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
95
Cette configuration spécifique peut poser des problèmes en matière
d’évaluation des activités des infirmiers. En effet, cette procédure
incombe aux chefs d’établissement qui n’ont pas de compétences pour
juger de la qualité des soins infirmiers. La DGESCO a précisé que,
compte tenu de la spécificité des activités des infirmiers, l’appréciation
par le chef d’établissement ne doit porter que sur la manière de servir de
l’agent et sur ses capacités d’adaptation à l’environnement scolaire : ce
n’est
que
dans
certains
cas
(manquements
avérés,
procédures
disciplinaires…) que des éléments ayant trait à la dispense de soins
peuvent être évoqués.
Les infirmiers rencontrés en cours d’enquête ont souligné que cette
procédure d’évaluation est inadéquate, car elle ne permet pas d’apprécier
leur « rôle propre », c'est-à-dire l’exécution d’actes infirmiers au bénéfice
des élèves. Selon eux, il faudrait organiser un dispositif d’évaluation
analogue à celui des enseignants, avec une note administrative donnée par
le chef d’établissement, et une note concernant leurs activités sanitaires
auprès des élèves.
Il convient enfin de noter que, pour les médecins de l’éducation
nationale placés sous l’autorité des inspecteurs d’académie,
il n’existe
pas d’inspection institutionnalisée qui vérifierait notamment les actes
médicaux
prodigués
,
mais
seulement
des
entretiens
individuels
organisés par les conseillers techniques.
- Evolution du partage des activités
Par rapport aux tâches énoncées par les circulaires de 2001, tant les
infirmiers que les médecins rencontrés en cours d’enquête estiment que
leur métier a profondément changé au cours des cinq ou six dernières
années.
De nombreux médecins constatent qu’ils voient essentiellement
des enfants malades avec un temps de consultation croissant par individu,
du fait de la multiplication des PAI, du suivi des élèves handicapés, des
certificats à établir pour l’utilisation des machines dangereuses et des
procédures liées à la protection de l’enfance en danger. Absorbés par des
cas spécifiques de plus en plus nombreux et difficiles, ils estiment avoir
perdu en visibilité dans les établissements où, à la différence des
infirmiers, ils n’ont pas d’implantation physique stable, cette situation
engendrant des difficultés pour un travail commun entre les deux
catégories d’agents. Ils ont également signalé, pour ceux d’entre eux
exerçant dans des zones très défavorisées, qu’ils constituent les seuls
interlocuteurs médicaux de certaines familles.
96
COUR DES COMPTES
Les directeurs d’école et chefs d’établissement auditionnés par la
Cour ont formulé les mêmes constats, telle une directrice d’école primaire
de l’académie de Créteil qui ne parvient à rencontrer son médecin scolaire
que quatre à cinq fois par an. Les médecins ont aussi un sentiment de
saupoudrage de leurs activités, avec des bilans médicaux obligatoires qui
occupent une place décroissante. Ils expliquent enfin qu’ils n’ont plus le
temps de prendre part aux projets de prévention collective auprès des
élèves, les infirmiers ayant quasiment totalement repris la main dans ce
domaine. Selon l’inspection académique du Maine-et-Loire, «
le tournant
s’est produit vers les années 2000-2005 avec l’augmentation progressive
des PAI, du temps consacré aux élèves en situation de handicap ou à
l’intervention dans des situations de plus en plus complexes nécessitant
beaucoup de coordination avec les autres professionnels
». De même, un
médecin de l’académie de Lyon a indiqué qu’il pouvait auparavant
effectuer dix bilans médicaux par jour, contre moins de six aujourd’hui :
il consacre au moins deux heures pour chaque élève handicapé ; l’activité
la plus délicate et chronophage est le traitement de l’enfance à danger où
chaque dossier peut mobiliser plusieurs demi-journées.
L’évolution des activités des médecins explique
le rôle croissant
des infirmiers dans les visites des élèves
. Une note de l’académie de
Créteil visant à organiser le service des médecins en 2008-2009 indique
ainsi : «
Les circulaires sur la promotion de la santé ne hiérarchisent pas
les tâches des médecins. Toutefois, il apparaît un certain nombre de
tâches où ceux-ci sont indispensables tandis que pour d’autres tâches, ils
peuvent être aidés ou suppléés par les infirmiers
. » Cette académie a
organisé, à la place des bilans effectués par les médecins, un dépistage
infirmier pour les élèves de grande section de maternelle. Cette procédure
n’est pas conforme à la législation : toutefois, elle permet de repérer,
parmi les élèves examinés, ceux qui nécessiteront un bilan de la part du
médecin de l’éducation nationale.
L’inspection académique de Seine-et-Marne a indiqué à ce titre
que «
dès le début de l’année scolaire, les médecins doivent être alertés
sur la situation d’enfants de grande section repérés comme ayant des
éléments de vulnérabilité particuliers par l’enseignant ou les équipes de
PMI. Ces enfants bénéficient alors très rapidement d’une visite médicale,
en présence des parents. A l’issue de cette consultation approfondie, le
médecin émet des préconisations, dont les mises en oeuvre sont suivies
par les secrétaires. Tous les autres enfants de grande section bénéficient
d’un dépistage infirmier approfondi comprenant, entre autres un
dépistage précoce des troubles des apprentissages. A l’issue de ces
dépistages, des synthèses sont réalisées entre l’infirmier et le médecin,
afin que ce dernier réalise des visites médicales auprès des enfants
repérés comme ayant des difficultés de santé probables.
»
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
97
La même organisation a été mise en place pour les autres visites
médicales fixées par les textes, l’inspection académique ayant indiqué
qu’«
un second dépistage est réalisé pour les classes de CM2, soit vers la
dixième année. Le dépistage concerne toute la classe d’âge avant l’entrée
au collège et au tout début de la puberté. Ce dépistage doit permettre,
entre autres, de dégager des problématiques de santé publique et d’y
répondre par des actions de prévention. Le troisième dépistage
systématique concerne les élèves de cinquième soit dans la douzième
année. Ce dépistage permet de repérer les élèves ayant des problèmes
spécifiques (santé, comportement) pouvant avoir des répercussions sur
l’orientation future. (…) Les dépistages infirmiers peuvent être suivis
d’un examen médical suite à la synthèse réalisée avec le médecin. »
Ce partage des activités entre médecins et infirmiers se retrouve
peu ou prou dans d’autres académies. Un lycée professionnel de la
Mayenne a indiqué que «
l’effectif des médecins étant très réduit dans le
département, le rôle de la médecine scolaire consiste dans l’intervention
de l’infirmier qui saisit le médecin secondaire si besoin ».
Dès lors, les
obligations législatives en matière de bilans médicaux ne peuvent pas être
remplies, comme l’a précisé l’inspection académique du Maine-et-Loire
« A 15 ans, tous les élèves de troisième malades et/ou handicapés, et ceux
orientés vers des filières spécifiques sont vus en visite d’orientation
professionnelle, et les autres seulement en fonction des possibilités. Pour
les autres enfants, ils ne sont vus par le médecin au cours de leurs
neuvième et douzième années que s’ils sont signalés par les enseignants,
les infirmiers, d’autres partenaires ou à la demande des familles. »
Ces
évolutions des pratiques médicales et infirmières donnent
parfois, selon les interlocuteurs de la Cour, le sentiment d’une
confusion des rôles
. Un collège du Rhône souligne ainsi que «
le
médecin (une demi-journée par mois) ne peut gérer que les urgences et
les visites obligatoires. Il reste à repenser le rôle du médecin de
l’éducation nationale dont la charge est telle qu’ils ont l’impression de
travailler à la chaîne et qu’ils abandonnent souvent l’éducation nationale
dès qu’ils le peuvent ».
Un lycée du même département estime qu’«
une
présence plus importante du médecin de l’éducation nationale serait
souhaitable afin d’assurer un suivi plus important et plus rapide des
problèmes médicaux des élèves et avoir les moyens de participer aux
réunions de prévention »
Un lycée du Val-de-Marne indique qu’«
il
faudrait que le médecin de l’éducation nationale soit présent au moins
une journée dans le lycée pour pouvoir connaître, apprécier les situations
d’élèves, être lui-même identifié et participer au quotidien de la vie du
lycée. Son passage est plutôt d’urgence, très ponctuel en cas d’incident
ou de réunion programmée d’équipe éducative Il serait nécessaire que le
médecin
de
l’éducation
nationale
puisse
participer
au
projet
98
COUR DES COMPTES
d’orientation par son expertise ; il y a des erreurs du fait d’inaptitude
médicale non décelée.
»
Les infirmières auditionnées par la Cour ont également souligné
que, s’il est envisageable de déléguer aux infirmiers certaines tâches
habituellement réservées aux médecins, cette démarche doit se faire dans
un cadre normé, comme celui des « pratiques avancées ». Interrogée sur
ce point, la DSGESCO a précisé à la Cour que «
le renforcement de la
dimension médicale dans les activités des infirmiers ne peut se faire que
dans un cadre légal, organisé par le ministère en charge de la santé. A ce
titre, la loi de santé publique du 9 août 2004 (article 131) autorise le
ministère chargé de la santé à déroger par arrêté ministériel aux lois et
décrets régissant les conditions légales d’exercice des médecins et des
auxiliaires médicaux, rendant ainsi possible des expérimentations de
coopération entre professionnels de santé et transfert de compétence. Un
travail exploratoire pourrait être engagé dans ce sens entre les deux
ministères. Deux sujets peuvent d’ores et déjà être abordés : la possibilité
pour les infirmiers de délivrer un pass contraception (région Ile-de-
France, Poitou-Charentes), décret en attente du ministère de la santé
pour le renouvellement de la contraception par les infirmiers ».
Lors de
son audition par la Cour, la DGESCO a complété son analyse en
soulignant le caractère assez paradoxal des réticences des infirmiers à
prendre en charge des activités plus directement médicales, ce qui
pourrait, au contraire, être perçu comme une valorisation de leurs
responsabilités.
La prise en charge des actions de prévention par les infirmiers
rencontre également des limites. Le plan de création de postes d’infirmier
a certes permis de mieux assurer une présence continue dans un ou
plusieurs établissements. Mais, selon certains infirmiers rencontrés en
cours d’enquête, ce processus a induit un « enfermement » dans la vie de
l’établissement. Le rapport d’activité infirmier pour 2008-2009 du Val-
de-Marne indique ainsi qu’«
un certain nombre de collègues font état de
difficultés liées aux très nombreux passages dans leurs infirmeries. La
gestion de la demande des élèves prend alors une telle place dans leur
exercice professionnel que d’autres missions et notamment l’éducation à
la santé deviennent impossibles à mener
». L’inspection académique de
Seine-et-Marne
a
également
indiqué
que
«
les
demandes
des
établissements et leurs priorités ne correspondent pas toujours aux
missions des infirmiers. Leur priorité est une présence constante à
l’infirmerie qui ne permet pas s’assurer les missions de suivi et de
prévention ».
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
99
Cette évolution a
renforcé le rôle des infirmiers en matière
d’écoute des élèves
. On recense ainsi environ 30 à 40 passages par jour
dans une infirmerie d’un établissement du second degré. Ce n’est que
dans certains cas que l’on peut observer un risque d’absentéisme
intra
muros
des élèves, à cause de la multiplication des passages à l’infirmerie :
le bilan d’activité infirmier 2009-2010 de Loire-Atlantique signale que
«
les personnels constatent toujours de nombreux passages injustifiés
pendant les cours. Le travail mis en place avec les enseignants et les
élèves pour redéfinir la notion d’urgence est toujours d’actualité
». Les
données statistiques donnent toutefois une mesure limitée de ces
comportements : au cours de l’année scolaire 2009-2010, l’inspection
académie de Loire-Atlantique a recensé 89 231 passages en infirmerie en
collège, 31 805 en lycée, et 25 963 en lycée professionnel, dont 68 %
pour la mise en oeuvre de soins et la délivrance de traitements (dont le
NORLEVO qui permet une contraception d’urgence dans les 72 heures
suivant un rapport sexuel), 13 % pour les conseils en santé et seulement
7 % pour une écoute et relation d’aide.
En définitive, afin de clarifier les missions respectives des
médecins et des infirmiers de l’éducation nationale, la réécriture des
circulaires de 2001 pourrait, comme l’a suggéré un médecin de
l’académie de Créteil, adopter une démarche de « chaîne du soin ». Cette
dernière viserait à mieux identifier, étape par étape, le repérage par les
enseignants ou les infirmiers, le dépistage infirmier avec une orientation
éventuelle vers le médecin, le diagnostic par le médecin, l’orientation et
le suivi des élèves avec trois composantes : les soins en externe,
l’accompagnement familial, l’adaptation de la vie scolaire aux besoins de
l’élève.
La Cour estime qu’au-delà de la question de la pertinence
médicale d’une telle démarche, cette dernière présente l’intérêt
d’exiger une remise en cohérence et surtout une plus grande
coordination entre les différents acteurs de la médecine scolaire.
IV
-
Interactions et partenariats
La médecine scolaire doit, si elle entend développer une approche
globale des jeunes, s’inscrire dans un réseau de partenariats tant à
l’échelon national qu’à celui des territoires. L’organisation de ces
partenariats est complexe et induit une multiplication de projets qui
varient selon les lieux et l’implication des agents.
100
COUR DES COMPTES
A - Niveau national
Une des fonctions de la DGESCO est d’assurer les partenariats
avec d’autres ministères : la circulaire de 2001 relative à la promotion de
l’éducation à la santé précise que «
des liaisons sont instaurées en tant
que de besoin avec les directions concernées des ministères de l'emploi et
de la solidarité, de la justice, de la jeunesse et des sports, de l'agriculture
et de la pêche et tous autres organismes de recherche compétents en
matière d'action sociale, de santé ou d'hygiène et sécurité : institut
national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), institut
national de recherche pédagogique (INRP), centre national de recherche
scientifique (CNRS), observatoire français des drogues et toxicomanies
(OFDT), etc., ainsi qu'avec le comité français d'éducation pour la santé
(CFES).
»
A cet égard, de très nombreux partenariats ont été mis en place,
notamment :
-
avec l’institut national de prévention et d’éducation pour la
santé (INPES) chargé de mettre en oeuvre les politiques de
prévention et d’éducation pour la santé. Une convention cadre
de partenariat assortie d’un programme annuel de travail est
signée de manière régulière depuis 2005 entre le directeur de
l’INPES et le DGESCO, qui est d’ailleurs représenté au conseil
d’administration de l’institut. La dernière version de cette
convention a été signée en mars 2010 ;
-
avec la mission interministérielle de lutte contre la drogue et la
toxicomanie (MILDT), chargée d’animer et de coordonner les
actions de l’Etat en matière de lutte contre les drogues et les
toxicomanies, en particulier dans les domaines de l’observation,
de la recherche, de la prévention, de la prise en charge sanitaire
et sociale. Le ministère de l’éducation nationale est engagé
avec
cette
mission
dans
la
mise
en
oeuvre
du
plan
gouvernemental de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Il
est représenté dans le comité de pilotage interministériel et un
inspecteur d’académie est détaché en qualité de chargé de
mission « prévention » auprès de la mission ;
-
dans le cadre du comité de pilotage « Education à la
responsabilité face aux risques ». Ce comité a été mis en place à
la suite de la publication du décret du 11 janvier 2006 relatif à
la sensibilisation à la prévention des risques, aux missions des
services de secours, à la formation aux premiers secours et à
l’enseignement des règles de sécurité. Mis en place à l’initiative
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
101
de l’éducation nationale, il associe, entre autres, les ministères
chargés de l’intérieur, de la santé et de l’écologie.
Parmi tous les partenariats, le plus important a été signé le
17 Juillet 2003 entre les ministères de la santé et de l’éducation nationale.
Il définit des principes, des axes de politique et un programme de travail
décliné en objectifs généraux et opérationnels. Les grands principes qui
guident le partenariat sont :
-
pour le ministère de la santé : les principes de protection de la
jeunesse et de précocité des actions de santé ;
-
pour le ministère de l’éducation nationale : les principes de
responsabilité, d’apprentissage de l’autonomie et de la
citoyenneté ;
-
pour les deux, le principe d’égalité des droits et de chances des
personnes atteintes de handicap.
Cinq axes de travail ont été déclinés :
-
promouvoir la santé et l’éducation à la santé ;
-
repérer précocement les problèmes de santé, les facteurs de
risque et les troubles des apprentissages et assurer le suivi des
élèves ;
-
favoriser l’accueil des élèves malades ou handicapés ;
-
améliorer les connaissances sur la santé des jeunes et
l’éducation à la santé ;
-
assurer le développement d’une articulation cohérente entre les
différents partenaires au niveau régional.
En fait, ce contrat-cadre avec le ministère de la santé n’a pas fait
l’objet d’un renouvellement. Interrogée sur ce point, la DGESCO a
indiqué que «
le ministère de l’éducation nationale est partie prenante de
nombreuses instances et programmes mis en place par le ministère de la
santé ; un représentant de la DGESCO participe au comité national de
santé publique ; le ministère de l’éducation nationale est partie prenante
dans le cadre du plan VIH-Sida, dans la stratégie de prévention du
suicide et santé mentale, ainsi que dans les différents comités techniques
(vaccinations, méningite, grippe...). Il n’a donc pas semblé opportun
d’ajouter un nouveau contrat cadre dans la mesure où les différents
sujets concernant les deux ministères sont traités dans le cadre
d’instances existantes. »
102
COUR DES COMPTES
Cette analyse mérite d’être nuancée car, s’agissant, par exemple,
du rôle effectivement joué par le comité national de santé publique, les
auditions de la Cour ont fait apparaître une très faible emprise sur la
détermination des priorités en matière de médecine scolaire.
Par ailleurs, la réponse de la DGESCO reflète l’approche
thématique que retient le ministère de l’éducation nationale en matière
d’actions de prévention. Toutefois, cette démarche pourrait ne pas
apparaître adaptée si, conformément aux attentes des personnels
rencontrés durant l’enquête, une reformulation plus générale des missions
de la médecine scolaire devait être mise en oeuvre. En ce cas, un
partenariat renouvelé et global entre les ministères de l’éducation
nationale et de la santé devrait, sans nul doute, s’imposer, notamment afin
d’opérer des choix plus précis en matière de suivi médical des élèves et,
plus globalement, pour renforcer l’approche interministérielle du pilotage
de la médecine scolaire.
Les représentants de la DGS rencontrés en cours d’enquête ont
souligné l’importance du dépistage réalisé au cours de la sixième année
qui se justifie par des facteurs de développement physiologique et
psychologique. En effet, ce dispositif permet de détecter des troubles et
d’intervenir avant qu’il ne soit trop tard pour leur apporter une solution
médicale. Par exemple, le traitement de l’amblyopie ou de strabismes
n’est possible que jusqu’à l’âge de sept ou de huit ans. S’agissant des
autres visites médicales obligatoires fixées par le code de l’éducation, le
ministère de la santé a précisé par écrit à la Cour que «
des réserves sont
à apporter en ce qui concerne l’intérêt d’une visite pré pubertaire vers 12
ans
» : toutefois, lors de son audition, le directeur de la DGS a eu une
position moins tranchée.
Pour sa part, la DGESCO a indiqué à la Cour « qu’il conviendrait
sans doute de réfléchir avec le ministère de la santé à l’opportunité de
visites obligatoires systématiques touchant l’ensemble de certaines
tranches d’âges déterminées pour lesquelles aucun indicateur de santé ne
justifie un tel déploiement. Une modification de l’article 541-1 du code
de l’éducation instaurant des visites médicales à 6, 9, 12 et 15 ans serait
alors à envisager. »
La DGESCO a précisé, en outre, que «
les ministères chargés de
l’éducation nationale et de la santé s’accordent pour considérer que les
deux examens pertinents en termes de santé publique se situent lors de la
6
ème
et de la 12éme année de l’enfant. Une évolution de la loi serait alors
nécessaire pour limiter les visites à ces deux âges. Néanmoins, il existe
une divergence d’interprétation de l’article 541-1 du code de
l’éducation : le ministère en charge de la santé considère que
l’expression « visites médicales
» utilisée dans cet article doit être
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
103
interprété stricto sensu (visite effectuée par un médecin), alors que l’on
pourrait considérer qu’il s’agit d’un bilan de santé conformément à la
qualification utilisée au 2
ème
alinéa de ce même article. Cette
interprétation favoriserait la mise en place de stratégies de travail
d’équipe entre médecins et infirmiers, permettant le recours au dépistage
infirmier ».
La DGESCO a également indiqué que
« la possibilité est ouverte,
dans le 2
ème
alinéa de l’article 541-1, aux parents, de faire effectuer sans
contribution pécuniaire de leur part, la visite par un professionnel de
santé de leur choix. On se heurte alors au coût de la prise en charge du
« reste à payer » pour les familles par les organismes de sécurité sociale.
Le ministère chargé de la santé étant par ailleurs très attentif à la
diminution des demandes systématiques de certificats médicaux, cela
pose le problème de la délivrance du certificat médical lors que la visite
est réalisée dans un contexte extérieur à l’éducation nationale
».
Interrogée sur ce point lors de son audition à la Cour, la DGS a signalé
toutefois que les visites médicales concernées figurent parmi les 20
examens obligatoires qui ne font pas l’objet d’un ticket modérateur.
La Cour s’étonne de tous ces points de divergence entre les
ministères de l’éducation nationale et de la santé et souligne qu’ils
doivent être impérativement surmontés, étant donné qu’ils portent
sur des dimensions essentielles du suivi médical de la santé des élèves.
En d’autres termes, la Cour constate les importants efforts de
coordination interministérielle qui restent à faire pour clarifier les
objectifs de la médecine scolaire, par-delà les approches sensiblement
différentes des deux ministères concernés.
B - Niveaux académiques et départementaux
L’enquête a fait apparaître de multiples partenariats au niveau
académique et local qui, selon les cas, sont plus ou moins aboutis et
formalisés dans le cadre de réseaux.
De
nombreux
partenariats
présentent
une
dimension
institutionnelle, le but étant de préciser les responsabilités des différents
intervenants en matière de santé des jeunes. Par exemple, l’académie de
Lyon estime qu’elle a développé «
des relations de travail solides avec
les principaux partenaires en matière de santé scolaire qui en ont une
perception tout à fait positive. Des liens étroits se sont construits entre les
services départementaux et les délégations territoriales de l’Agence
Régionale de Santé (DT–ARS), notamment sur la gestion des maladies
infectieuses. Les préfectures sont également des partenaires privilégiés
avec notamment la gestion de la campagne de vaccination contre la
104
COUR DES COMPTES
grippe A/H1N1. Les trois conseils généraux (services protection
maternelle et infantile) travaillent avec les services départementaux de
l’académie notamment sur le protocole départemental de protection de
l’enfance. Les services départementaux de l’Ain et du Rhône participent
aux équipes des maisons départementales du handicap (MDPH). Le
service départemental du Rhône participe également au travail mené par
la cellule d’urgence médicopsychologique (CUMPS) pour la gestion des
événements traumatiques. »
Ces partenariats entre institutions se retrouvent également à
l’échelon
des
départements,
plusieurs
inspections
académiques
rencontrées pendant l’enquête ayant signé des conventions avec les
conseils généraux pour la protection de l’enfance ou avec les communes
pour la gestion des centres médico-scolaires.
Un partenariat a par
exemple été mis en place entre les médecins de l’éducation nationale et le
médecin de la PMI du département de Vendée : ce dernier réalise le bilan
des enfants de trois-quatre ans dans certaines écoles et transmet leur
dossier médical aux médecins de l’éducation nationale, comme le prévoit,
au demeurant, l’article L2112-5 du code de la santé publique.
L’inspection académique de Loire-Atlantique collabore également avec le
conseil général dans le cadre d’une cellule de veille de l’enfance en
danger,
notamment
avec
l’adoption
d’un
document
unique
de
signalement. Dans la Sarthe, on peut citer la convention entre l’inspection
académique et le centre hospitalier du Mans pour l’organisation des
urgences dans les établissements scolaires et le transport d’élèves malades
ou blessés vers une structure de soins. Cette même démarche se retrouve
dans l’académie de Lyon avec la rédaction collective de protocoles
d’actions en cas d’épidémie (méningite, tuberculose, rougeole).
D’autres partenariats sont liés aux projets dans le domaine de la
promotion de la santé. Ainsi, les services de santé scolaire de la Loire
participent à différents comités de pilotage : mission interministérielle de
lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), caisse primaire
d’assurance maladie (hygiène buccodentaire), « Education Santé Loire »,
« Atelier Santé Ville de Saint Etienne » ... En partenariat avec
l’inspection académique du Val-de-Marne, le conseil général anime
depuis 2001 un programme « Nutrition Santé Adolescence » qui promeut
la santé nutritionnelle des adolescents, en particulier celle des collégiens.
Le caractère foisonnant de ces partenariats témoigne certes du
dynamisme des professionnels de la santé scolaire, mais il est difficile
d’en apprécier la cohérence d’ensemble. A titre d’exemple, les modes de
travail et d’échanges d’informations entre médecins scolaires et médecins
traitants sont très variables et dépendent essentiellement des relations
personnelles qui ont pu être progressivement nouées.
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
105
Les médecins de l’éducation nationale auditionnés par la Cour ont
notamment souligné combien le courrier électronique est devenu un outil
central pour leur travail en réseau avec leurs confrères du secteur médical.
Il reste que ces liens professionnels reposent sur la bonne volonté des
personnes et sont donc fragiles. A ce titre, une école de Seine-Saint-Denis
a souligné que «
les modalités de travail ne sont pas normées. Les
contacts se développent autour d’une situation particulière soit en
direction de la PMI, l’aide sociale à l’enfance, la médecine générale ou
pédiatrique de ville ou les services hospitaliers de pédiatrie selon la
situation de l’enfant scolarisé
», alors qu’il faudrait «
renforcer et rendre
cohérent le partenariat PMI - protection de l’enfance - médecine scolaire
dans le parcours de l’élève
», ces observations conduisant à poser la
question du positionnement institutionnel de la médecine scolaire.
V
-
Positionnement de la médecine scolaire
Comme le montre l’évolution historique de la médecine scolaire, la
question de son positionnement est récurrente. Elle peut être formulée
dans les termes suivants : faut-il considérer la médecine scolaire comme
une prérogative de l’Etat ou faut-il en faire une responsabilité des
collectivités territoriales ? Si la médecine scolaire constitue un service de
l’Etat, doit-elle relever du ministère de l’éducation nationale ou bien de
celui chargé de la santé ? Enfin, quelle est la place de la médecine
scolaire par rapport à la médecine en général ?
A - Positionnement institutionnel
Le choix qui a été fait en France d’une médecine relevant de l’Etat
et intégrée au ministère de l’éducation nationale ne se retrouve pas dans
d’autres pays. L’intégration des médecins et des infirmiers dans les
structures scolaires n’est pas systématique en Europe, les services de
santé en direction des jeunes leur étant extérieurs en Irlande, en Italie ou
au Portugal. La tutelle de la médecine scolaire est généralement exercée
par le ministère de la santé, comme en Allemagne, en Espagne, au
Portugal, au Royaume-Uni ou en Irlande. En outre, la médecine scolaire
est de la compétence des municipalités au Danemark et en Pologne, et des
cantons en Suisse. De même, comme le montre l’encadré suivant, des
responsabilités importantes sont exercées par les
Länder
allemands.
106
COUR DES COMPTES
Tableau n° 14 : L’organisation de la médecine scolaire en
Allemagne
En raison du fédéralisme allemand, la médecine scolaire dépend en
partie du niveau fédéral (Bund) mais surtout des ministères de la Santé des
Länder
.
Le Bureau fédéral de sensibilisation aux questions de santé du
ministère fédéral de la Santé (
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
)
est l’organe institutionnel de prévention au niveau national. Il est notamment
chargé de l’information en matière de prévention et de santé et détermine des
objectifs et stratégies concernant les contenus et les méthodes d’éducation en
matière de santé.
Sur la base de directives nationales, la médecine scolaire relève des
bureaux en charge de la santé publique des
Länder
(
Gesundheitsämter
). La
médecine scolaire est gérée, au sein du ministère de la Santé de chaque
Land
,
par le Service de santé publique (
öffentlicher Gesundheitsdienst
) dont la
politique est mise en oeuvre par les bureaux en charge de la santé publique
(
Gesundheitsämter
) au niveau communal ou préfectoral (
Landrat
). Au sein
de ces bureaux, le Service de santé pour les enfants et les jeunes (
Kinder- und
Jugendgesundheitsdienst
) est en charge de la médecine scolaire.
Source : Ambassade de France en Allemagne
Au Royaume-Uni, la gestion de la médecine scolaire est une
responsabilité locale, l’équivalent du ministère de la santé se limitant à
formuler des recommandations et des objectifs.
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
107
Tableau n° 15 : L’organisation de la médecine scolaire au
Royaume-Uni
Le «
Department of Health
» a publié des recommandations et des
objectifs nationaux mais la médecine scolaire est gérée au niveau
local (« borough », « local authority »).
L’objectif recommandé est d’avoir au moins une infirmière scolaire
(«
school nurse
») pour chaque établissement secondaire et les établissements
primaires qui en dépendent.
Dans chaque localité, les
Primary Care Trusts
(PCTs) doivent
mandater un service de santé local (“
local service provider
”) pour que celui-
ci recrute les «
school nurses ».
Source : Ambassade de France au Royaume-Uni
Or, dans le cas français, il existe des points d’articulation entre les
responsabilités de l’Etat en matière de médecine scolaire et celles des
départements en matière de santé des enfants, qui ont fait l’objet de
débats au cours de la période récente.
Le code de la santé publique dispose ainsi dans son article L2112-2
que le président du conseil général a notamment pour mission d'organiser
«
des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur
des enfants de moins de six ans ainsi que l'établissement d'un bilan de
santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, notamment en école
maternelle ».
Par ailleurs,
« le conseil général doit participer aux actions
de prévention et de prise en charge des mineurs en danger ou qui
risquent de l'être ».
Enfin,
« le service contribue également, à l'occasion
des consultations et actions de prévention médico-sociale (…), aux
actions de prévention et de dépistage des troubles d'ordre physique,
psychologique, sensoriel et de l'apprentissage. Il oriente, le cas échéant,
l'enfant vers les professionnels de santé et les structures spécialisées.
»
Ce dispositif entraîne
qu’avant l’âge de six ans, les enfants sont
suivis par les médecins des services départementaux de protection
maternelle et infantile (PMI)
pour être ensuite pris en charge par les
médecins de l’éducation nationale au début de la scolarité obligatoire.
Des zones de recouvrement entre petite enfance et scolarisation existent
toutefois puisque les enfants peuvent être accueillis en école maternelle à
l’âge de trois ans, et même à l’âge de deux ans dans la limite des places
disponibles.
108
COUR DES COMPTES
Par ailleurs,
certaines grandes communes présentent des
services de santé scolaire pour l’enseignement du premier degré qui,
par délégation, exercent des responsabilités de suivi médical et
d’éducation à la santé en lieu et place du ministère de l’éducation
nationale
: Antibes, Bordeaux, Cannes, Grenoble, Lille, Lyon, Nantes,
Nice, Paris, Saint-Quentin, Strasbourg et Villeurbanne. La Cour a
interrogé lors de son enquête les services concernés des villes de Lyon et
de Nantes : les informations recueillies auprès de ces derniers font
apparaître qu’ils parviennent, mieux que l’Etat, à faire face aux visites
obligatoires fixées à l’âge de six ans, tout en développant une approche
médico-sociale, mais en s’appuyant sur un encadrement renforcé - et donc
plus coûteux - des élèves, comparativement à l’éducation nationale.
Tableau n° 16 : Les services municipaux de santé scolaire de
Lyon et de Nantes
Le
service de santé scolaire de la Ville de Lyon
regroupe 11
médecins titulaires et 45 infirmières, en majorité titulaires. 10% du temps des
médecins est consacré à la formation. En moyenne, chaque médecin suit 3
120 enfants et chaque infirmière 587 enfants, mais ces effectifs se situent
respectivement à environ 2000 et 300 dans les quartiers difficiles qui font
l’objet d’un encadrement renforcé. Le service municipal n’intervient plus
dans les écoles privées sous contrat. Les bilans à l’âge de 6 ans sont réalisés à
98% par les médecins et les infirmières. Les infirmières réalisent un bilan
infirmier pour tous les élèves de CE2. Les infirmières sont les principaux
acteurs de l’éducation à la santé, certaines actions ponctuelles étant toutefois
effectuées par les médecins. Le service municipal souligne le rôle essentiel
des équipes médico-sociales tant sur le terrain qu’au niveau de la structure
centrale qui regroupe une conseillère technique médicale, un cadre infirmier
et deux conseillères techniques sociales.
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
109
Le
service de santé scolaire de la Ville de Nantes
regroupe 6
médecins, 14 infirmières et 6 assistantes sociales. Les sites prioritaires de la
ville (éducation prioritaire et politique de la Ville) font l’objet d’un
encadrement renforcé, trois fois plus de moyens leur étant consacrés. La
notion d’équipe pluridisciplinaire est fondamentale et, chaque semaine, sont
organisées des rencontres entre médecins, infirmières et assistantes sociales.
La visite de 6 ans est réalisée à 100% par les médecins et les infirmières avec
une présence parentale de 98%. En CE2, les infirmières effectuent un bilan
où les parents peuvent également être présents s’ils le souhaitent. En CM2,
des bilans ciblés sont mis en place pour les enfants en sites prioritaires.
Depuis l’année 2001-2002, la ville de Nantes a développé un dispositif
d’éducation à la santé. Actuellement trois thématiques principales (nutrition,
relations fille/garçon, santé environnementale) sont proposées dans les
actions mises en place, auxquelles s’ajoute l’estime de soi dans toutes
interventions auprès des enfants. Le service de santé scolaire souhaite
appréhender l’enfant au-delà de son seul statut d’élève, en s’efforçant de
prendre en compte ses besoins globaux et en renforçant le partenariat à
l’échelle des quartiers.
Source : Services municipaux de Lyon et de Nantes
En
réalité,
la
question
de
la
mise
en
cohérence
des
responsabilités étatiques et territoriales
en matière de santé des enfants
n’a pas été tranchée. En 1993, le commissariat général au Plan, dans le
cadre des travaux de la commission « cohésion sociale et prévention des
exclusions » et de l’atelier « enfance, jeunesse, familles », avait
recommandé de regrouper les services de PMI et de santé scolaire dans
un « service public de santé de l’enfance et de la jeunesse » qui aurait été
intégré aux services départementaux.
Depuis lors, la proposition faite par le Sénat de transférer la
médecine scolaire aux départements a été rejetée par l’Assemblée
nationale. En novembre 2003, lors de l’examen en première lecture du
projet de loi relatif aux responsabilités locales, le Sénat avait ajouté un
article confiant la médecine scolaire aux départements, en partant du
principe que les conseils généraux avaient déjà la responsabilité de la
PMI et que l’adjonction de la médecine scolaire permettrait la
consolidation d’un bloc de compétences. Cette proposition a été rejetée
par les députés, au motif que de nombreux départements rencontraient
déjà des difficultés à respecter leurs obligations légales en matière de
PMI. Les députés ont également estimé qu’il n’était pas judicieux de
« fragmenter » l’équipe éducative car les médecins de l’éducation
nationale participent à l’équilibre et à la réussite des élèves en intervenant
au sein de l’institution scolaire. Lors des débats, il a été également
rappelé que les intéressés eux-mêmes ne souhaitaient pas ce transfert.
110
COUR DES COMPTES
En 2007, le rapport du groupe de travail RGPP sur les relations
entre l’Etat et les collectivités locales a proposé, pour «
désenchevêtrer
»
les compétences de l’Etat et des collectivités, de «
transférer l’action
sociale et la médecine scolaire aux départements, y compris l’insertion
scolaire des élèves handicapés
». En 2009, le Comité pour la réforme des
collectivités locales a également abordé l’organisation de la médecine
scolaire dans les termes suivants : «
Il est impératif de mettre un terme
aux interventions concurrentes de la commune, du centre d’action sociale
communal et du centre intercommunal. Encore le Comité doit-il ajouter
que ce redécoupage ne sera complet que si l’Etat transfère aux
départements de nouvelles compétences (handicap, médecine scolaire,
enfance en difficulté prise en charge par la protection judiciaire de la
jeunesse, agrément et contrôle des centres de vacances) pour compléter
leur bloc actuel de compétences, et si les rôles sont plus clairement
répartis entre les organismes de sécurité sociale et les départements dans
les domaines de la politique familiale.
»
Interrogée sur ces orientations, la DGESCO a répondu que
« les
arbitrages relatifs aux périmètres de la décentralisation rendus après la
loi n°2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités
locales, n’ont pas tranché dans le sens d’un engagement d’une réflexion
sur l’organisation de la médecine scolaire. » Elle a toutefois indiqué à la
Cour qu’« une décentralisation de la médecine scolaire au niveau
départemental pourrait augmenter les inégalités territoriales de prise en
charge des élèves par rapport aux besoins de la population générale. En
revanche, une décentralisation au niveau régional n’aurait pas les mêmes
impacts et pourrait peut-être permettre de mieux prendre en compte les
particularités liées aux territoires.
» Cette observation dénote toutes les
incertitudes sur le niveau optimal d’une éventuelle décentralisation de la
médecine scolaire : lors de ses auditions, la Cour a en effet pu constater
que, pour les personnels, l’échelon adapté se situerait à un niveau infra-
départemental, c’est-à-dire à celui des bassins de formation qui sont
constitués de réseaux d’établissements implantés dans un même ressort
géographique de proximité. En tout état de cause, les agents et leurs
syndicats s’avèrent hostiles à une décentralisation car, selon eux, cette
mesure pourrait, au lieu de les réduire, consolider les inégalités
territoriales.
Une autre question porte
sur le rattachement de la santé scolaire
au ministère de l’éducation nationale, alors que dans la plupart des
autres pays européens, ce domaine relève du secteur de la santé
.
Parmi les médecins rencontrés en cours d’enquête et ayant une certaine
ancienneté, certains regrettent l’époque où leur tutelle était le ministère de
la santé. A leurs yeux, l’intégration au sein de l’éducation nationale aurait
induit une forme de marginalisation par rapport aux autres professionnels
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
111
de santé. A l’inverse, d’autres médecins estiment que leur appartenance
au ministère de l’éducation nationale constitue un précieux atout,
puisqu’ils sont les seuls à pouvoir exercer dans les écoles et les
établissements. Cette situation leur donnerait une légitimité au sein de la
communauté scolaire et leur permettrait d’avoir des relations sur un pied
d’égalité avec les autres intervenants éducatifs. Cette osmose leur
permettrait ainsi d’appréhender l’élève dans sa globalité, au regard de sa
situation de santé et de son parcours scolaire. En tout état de cause, le
ministère de la santé a indiqué à la Cour qu’un rattachement de la
médecine scolaire à sa structure «
n’est pas une revendication de la
direction générale de la santé qui n’y voit pas a priori des gains
d’efficacité ou d’efficience
». De même, la DGESCO a précisé que «
la
connaissance de l’institution scolaire est particulièrement précieuse dans
l’exercice professionnel des médecins scolaires
» et que
cette spécificité
penche pour une logique de rattachement au ministère en charge de
l’éducation nationale. »
Toutefois, la Cour estime qu’une clarification est, sans nul
doute, nécessaire sur la place de la médecine scolaire vis-à-vis des
responsabilités des autres acteurs intervenant en direction de la santé
des enfants et des jeunes, que ce soit au niveau national mais tout
autant au niveau territorial.
A ce titre, la recherche de cohérence des politiques de santé en
direction des enfants et des jeunes pourrait trouver une réponse dans la loi
du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires, qui a créé les
agences régionales de la santé
(ARS)
«
chargées, en tenant compte des spécificités de chaque région, de
mettre en oeuvre au niveau régional la politique de santé publique (…), en
liaison avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au
travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle
et infantile.
»
112
COUR DES COMPTES
Tableau n° 17 : Les agences régionales de santé
Les agences régionales de santé ont été créées afin de renforcer
l’efficacité du système de santé en coordonnant la mise en oeuvre territoriale
des politiques de santé au niveau régional, et répondre ainsi aux spécificités
des territoires. Elles unifient les organismes publics anciennement chargés
des politiques de santé dans trois champs : prévention et santé publique,
organisation des soins et accompagnement médico-social.
Présidé par le préfet de région, le conseil de surveillance de l’agence
est composé de 25 membres parmi lesquels siège le recteur de l’académie.
Les agences n’étant pas seules compétentes sur les sujets de l’action publique
touchant la santé de la population et devant se coordonner notamment avec
les services territoriaux de l’Etat, deux commissions de coordination ont été
instituées, l’une intervenant dans les domaines de la prévention, de la
médecine scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et
infantile,
l’autre
dans
le
domaine
des
prises
en
charge
et
des
accompagnements médicaux-sociaux.
A partir des objectifs définis par le projet régional de santé (PRS),
un plan stratégique régional de santé (PSRS) définit, pour quatre ans, les
orientations de santé que devront décliner les schémas d’organisation et les
programmes d’actions sur les territoires, en prévoyant notamment les
articulations avec la santé scolaire.
Source : direction générale de la santé
Au regard de ce dispositif, le ministère de la santé a précisé à la
Cour qu’« assurer la cohérence des parcours de santé relève des missions
des ARS. L’un des objectifs de la création des ARS est la mise en
cohérence des politiques de santé, dans toutes leurs composantes :
prévention et promotion de la santé, organisation des soins et suivi
médico-social des patients, afin de réduire les inégalités de santé, garantir
l’accès et la qualité des soins et assurer une meilleure qualité de dépenses
de santé, au plus près des besoins. Cette mise en cohérence ne se limite
pas aux administrations du champ sanitaire mais à l’ensemble des acteurs,
dont les services de l’Etat en région. Les services du rectorat sont associés
à différentes instances de l’ARS : le conseil de surveillance et les deux
commissions de coordination ».
L’enquête de la Cour a toutefois montré que la mise en place des
ARS est encore trop récente pour apprécier leur travail de mise en
cohérence de la médecine scolaire avec les autres structures de santé
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
113
publique et qu’à ce titre, ce dispositif n’est pas encore réellement perçu
par les personnels. D’ores et déjà, cependant, certains médecins de
l’éducation nationale sont associés aux commissions des agences. Dans
l’académie de Lyon, les quatre médecins conseillers techniques
participent aux travaux de l’ARS : celui du rectorat assure une
représentation au conseil de surveillance et ceux des trois inspections
académiques travaillent dans des sous-groupes de la commission
spécialisée de la conférence régionale de santé, consacrés aux maladies
chroniques, à la périnatalité et à la petite enfance, à la santé mentale et au
handicap. L’académie a signalé également des réunions de travail avec les
conseillers techniques de l’académie de Grenoble qui sont indispensables
pour une construction cohérente des parcours de santé à l’échelon de la
région Rhône-Alpes. En Loire-Atlantique, des partenariats se mettent en
place, notamment en matière de transmission réciproque d’informations
sur la survenue et la gestion des maladies transmissibles dans les
collectivités d’enfants
Pour l’avenir, les responsables du ministère de la santé estiment
que les ARS devraient constituer un cadre territorial adapté pour mieux
articuler l’action de la médecine scolaire avec celles d’autres intervenants
au service de la santé des jeunes. A leurs yeux, il conviendrait, en
fonction d’un diagnostic des besoins des populations et d’un recensement
des dispositifs existants, de mieux assurer une continuité dans le suivi
médical, par delà les appartenances institutionnelles. Le ministère de la
santé a toutefois indiqué que cette politique de santé globale de l’enfant
«
dépend de l’investissement par les acteurs en responsabilité de
l’éducation nationale au sein des instances où celle-ci peut s’élaborer
».
Il a évoqué, à ce titre, les conseils de surveillance et les commissions de
coordination des ARS et, au niveau national, le comité national de santé
publique qui définit notamment les priorités de santé publique en matière
de prévention et de sécurité sanitaire.
Pour sa part, la DGESCO a indiqué que «
la coordination au sein
des ARS devrait permettre la construction d’une politique cohérente
fixant clairement le rôle de chacun » et que « la mise en place des ARS
permettra d’organiser ces parcours de santé et d’en organiser la
continuité. La cohérence entre l’intervention de la médecine scolaire et
l’accès aux soins est à développer, de la même façon, avec le soutien des
ARS
».
114
COUR DES COMPTES
S’il est encore trop tôt pour percevoir l’impact de la mise en place
des ARS sur les pratiques des personnels de la médecine scolaire, les
modalités concrètes d’harmonisation des différentes responsabilités en
matière de santé restent imprécises. A ce titre, les ARS devront se charger
de la mise en place du dossier médical personnel (DMP) qui a été institué
par la loi du 13 avril 2004 relative à l’assurance maladie. Ce projet qui
vise à établir un dossier de données individuelles définissant le profil des
patients, est en cours de relance et la question devra être posée à court
terme de la place des médecins scolaires en ce qui concerne l’accès et les
possibilités de renseignement de ce dossier. Interrogés sur le DMP, les
médecins rencontrés par la Cour ont souligné l’intérêt d’un tel outil qui
permettrait notamment d’avoir un accès plus aisé aux informations des
médecins traitants.
La Cour observe toutefois que le projet en question reste
encore expérimental et n’est pas encore clairement perçu comme un
enjeu concret par les personnels de la médecine scolaire. Aussi, la
Cour considère-t-elle que les ARS ont un rôle important à jouer, en
ayant vocation à mettre en réseau la médecine scolaire avec les
différents intervenants en santé publique, et qu’il leur revient, à ce
titre, de faciliter les échanges entre l’ensemble des professionnels de
la santé.
B - Place de la médecine scolaire dans le secteur médical
Une dernière question porte sur le positionnement de la médecine
scolaire par rapport au milieu médical, pris dans son sens large.
Comme précédemment mentionné, elle est tout d’abord liée à
l’absence de reconnaissance de la médecine scolaire en tant que
spécialité
. Les médecins rencontrés en cours d’enquête ont fait valoir
qu’ils ont suivi les mêmes études que les médecins généralistes mais
qu’ils se sont, depuis lors, orientés vers les publics scolaires, ce qui
nécessite des compétences spécifiques qui devraient être validées.
Par ailleurs, dans la mesure où les médecins de l’éducation
nationale sont inscrits à l’Ordre des médecins, ils peuvent prescrire
comme tous les autres médecins. Or, les médecins rencontrés en cours
d’enquête ont signalé qu’il ne leur arrivait de prescrire que dans des
situations très exceptionnelles, par exemple pour des traitements de
contagions.
Les médecins scolaires interrogés par la Cour ont également
indiqué qu’ils apportent une plus-value par rapport à un médecin
généraliste car, connaissant l’institution éducative, ils peuvent apprécier
ORGANISATION DE LA MEDECINE SCOLAIRE
115
en quoi, par exemple, une difficulté de santé nécessite des aménagements
de la scolarité des enfants, ce qu’un médecin de ville ne pourrait faire.
Ainsi, s’agissant des certificats médicaux entraînant des dispenses de
cours,
ils
soulignent
que
les
médecins
généralistes
ne
savent
généralement pas les établir, du fait de leur faible connaissance des
modalités d’enseignement.
Les médecins de l’éducation nationale ont également mis en avant
qu’ils jouent un rôle de plus en plus important pour tenter de réguler les
inégalités des populations face à la médecine. Ils citent ainsi les milieux
défavorisés pour lesquels ils constituent parfois le seul interlocuteur
médical et qui font appel à leurs conseils, non seulement pour les enfants
scolarisés, mais aussi pour l’ensemble de leur fratrie.
Une dernière question réside dans
l’absence de règles homogènes
en matière de remboursement par les caisses primaires d’assurance
maladie des examens qui sont recommandés aux familles par les
médecins de l’éducation nationale, notamment en ce qui concerne les
bilans orthophoniques.
En effet, selon les caisses, il apparaît que ces
prescriptions de bilans sont ou non prises en charge par la Sécurité
sociale. Ces disparités ont été confirmées par la DGESCO qui a indiqué
que «
l’exercice du médecin de l’éducation nationale est soumis à son
inscription à l’ordre des médecins et, de ce fait, il peut être prescripteur
d’actes dans le cadre de sa mission de prévention individuelle. C’est la
CNAM qui doit, entre autres, assurer cette information auprès des caisses
primaires afin de permettre le traitement homogène des remboursements
sur l’ensemble du territoire
. »
Interrogé sur cette question, le ministère de la santé a apporté les
éléments de réponse suivants : «
Il convient de préciser qu'il n'existe pas
de texte unique régissant la question. La réponse doit être examinée à la
lueur de plusieurs textes. En effet, conformément à l’article 2 du décret
n°91-1195 du 27 novembre 1991, « les médecins de l'éducation nationale
sont chargés des actions de prévention individuelle et collective et de
promotion de la santé auprès de l'ensemble des enfants scolarisés dans
les établissements d'enseignement des premier et second degrés de leur
secteur d'intervention ». La médecine scolaire est donc fondamentalement
une médecine de prévention. Par ailleurs, selon les dispositions de
l'article R 4127-70 du code de la santé publique,
si le médecin scolaire
est
habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de
traitement,
il
ne
peut
pas,
sauf
circonstances
exceptionnelles,
entreprendre, poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans
des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les
moyens dont il dispose Enfin, en tant qu'acteur de la protection de la
santé, le médecin scolaire, à l'occasion de la visite obligatoire de la
116
COUR DES COMPTES
sixième année, organise
un dépistage des troubles spécifiques du
langage et de l'apprentissage (paragraphe 3, de l’article L 541-1, du
code de l’éducation). Les premiers bilans orthophoniques d'investigation
seront
notamment
effectués
pendant
cette
période.
A
travers
l'interprétation des textes, il semble donc que rien ne s'oppose
véritablement à la prescription d'un premier bilan orthophonique
d'investigation par le médecin scolaire, et donc à son remboursement par
l'Assurance Maladie, dans la limite du caractère préventif de cet acte ou
en cas de circonstances exceptionnelles. Le médecin de l’éducation
nationale n’a cependant aucune vocation à se substituer au médecin
traitant et doit renvoyer l’enfant vers son médecin habituel chaque fois
qu’il le juge nécessaire. La prescription du bilan orthophonique ne
permettra donc pas d'établir ensuite, par exemple, une demande d'accord
préalable de séances de rééducation.
En effet, cette action dépasse le
rôle préventif du
médecin scolaire.
»
Chapitre IV
Résultats de la médecine scolaire
Il est délicat de se prononcer de façon simple sur l’efficacité de
la médecine scolaire en raison de la multiplicité des activités qu’elle
recouvre, ainsi que des incertitudes méthodologiques sur la
possibilité d’isoler son impact sur la santé des élèves. Il reste que
d’importantes difficultés limitent le recensement exhaustif et fiable
des activités de la santé scolaire, alors qu’il s’agit d’une première
étape indispensable pour en apprécier objectivement les résultats.
L’évaluation des démarches de prévention est également balbutiante,
car il s’agit de mesurer les changements de comportement induits
chez les jeunes par les actions d’éducation à la santé, ce qui n’est
guère aisé. Aussi, une redéfinition des missions de la santé scolaire,
souhaitée par les agents rencontrés par la Cour, devrait-elle
également s’attacher à doter ce secteur d’intervention d’outils et de
méthodes pour mieux mesurer ses performances.
I
-
Mesure des coûts et résultats
Si l’enquête n’a pas fait apparaître de données sur les coûts des
principales activités de la médecine scolaire, elle a, en revanche, révélé
un important corpus de données décrivant celles-ci, que ce soit sous la
forme de rapports annuels d’activité ou de remontées statistiques.
118
COUR DES COMPTES
A - Indicateurs de coûts
Interrogée sur les indicateurs d’efficience qui ont été développés
en matière de médecine scolaire, la DGESCO a répondu qu’«
il n’existe
pas à l’heure actuelle d’indicateurs répondant à cette définition
», mais
elle a estimé que «
les prévisions et les réalisations de l’action 02 santé
scolaire du programme 230, tels qu’ils apparaissent dans les documents
budgétaires PAP et RAP, permettent une mesure fiable des coûts de la
santé scolaire pour le ministère de l’éducation nationale
». Au-delà de
cette approche globale, l’enquête auprès des académies n’a pas fait
apparaître de démarches dans le sens d’un suivi précis des coûts des
différentes activités de la médecine scolaire.
B - Remontée statistique de la DGESCO
Un recueil de données sur la médecine scolaire est organisé chaque
année par la DGESCO sous la forme d’un questionnaire adressé aux
recteurs. Il se présente sous la forme de huit tableaux répartis en trois
volets :
-
la santé des élèves : visite médicale de sixième année,
pathologies dépistées, dépistage des troubles du langage, mise
en place des PAI, contraception d’urgence ;
-
la protection de l’enfance : nombre d’élèves ayant fait l’objet
d’au moins une transmission d’information préoccupante, d’un
signalement au procureur de la République ;
-
la formation aux gestes de premiers secours : nombre d’actions
« apprendre à porter secours » (APS) dans l’enseignement
primaire ; nombre de certificats de prévention et de secours de
niveau 1 (PSC1) dans les collèges.
L’exploitation de ce questionnaire rempli par les académies permet
de renseigner l’indicateur de la LOLF relatif aux bilans de santé de la
sixième année et de documenter la partie concernant l’éducation nationale
dans le rapport annuel au Parlement sur la mise en oeuvre de la loi du 4
juillet 2001 relative à la contraception et l’interruption volontaire de
grossesse.
Cette remontée d’informations appelle toutefois de nombreuses
observations.
Comme l’a souligné un médecin de l’académie de Créteil, il existe
un risque de confusion sur les conclusions qui peuvent être tirées de cette
enquête de la DGESCO. Celle-ci dresse un état des lieux de certaines
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
119
activités de la médecine scolaire, mais ne permet pas d’établir un bilan de
la santé des élèves. Il est, dès lors, difficile d’orienter ou d’infléchir les
politiques de santé scolaire en partir du seul recensement d’activités,
puisqu’elles ne permettent pas de mesurer les besoins des élèves en
termes de suivi médical.
Par delà les effets de la grève administrative de certains médecins
qui, ces dernières années, a limité la remontée des informations au
ministère, les médecins et infirmiers rencontrés en cours d’enquête
regrettent également que
les données collectées ne reflètent que
partiellement leurs activités
. Ainsi, les « examens à la demande », c’est-
à-dire menés par les médecins à la demande des familles ou des
enseignants, ne font pas l’objet d’un recensement systématique alors
qu’ils mobilisent un temps considérable. A titre d’exemple, dans le Val-
de-Marne, 12 855 élèves ont fait l’objet de tels examens en 2008-2009, ce
qui représente 58% des activités cliniques des médecins. Plus
généralement, l’inspection académique de la Mayenne a également
indiqué que les données collectées «
ne sont pas le reflet de l’activité des
médecins (important travail hors élèves, activités non retenues) et des
infirmiers (les interventions en relation d’aide et écoute ne sont pas
toujours notées par exemple)
». Interrogée sur cette question, la
DGESCO a précisé que «
les indicateurs statistiques retenus au niveau
national actuellement sont faits pour instruire la mise en oeuvre des
grands objectifs (bilan de la sixième année, accueil des enfants malades,
contraception d’urgence, protection de l’enfance), et non dans un objectif
de description des activités des personnels ».
De même, les médecins du
Maine-et-Loire estiment que : «
Ces statistiques ministérielles ne reflètent
pas certains aspects du travail du médecin de l’éducation nationale. C’est
pourquoi, dans le département, nous recueillons également d’autres
données statistiques que nous réadaptons si besoin chaque année :
nombre d’examens à la demande dans le cadre des difficultés scolaires,
des troubles du comportement, interventions auprès des élèves en
situation de handicap, nombre de signalements et d’informations
préoccupantes, nombre de réunions pour des suivis individuels. »
En outre,
des questions se posent sur la fiabilité du traitement
des questionnaires ministériels
. L’inspection d’académie de la Mayenne
a ainsi constaté que «
la fiabilité de ces statistiques tient à l’interprétation
des items qui sont trop flous ».
Dans le Maine-et-Loire, les médecins
soulignent que «
ces tableaux ne sont pas assortis de consignes
suffisamment précises si bien qu’il ne sont pas remplis de la même façon
d’une personne à l’autre. La fiabilité n’est donc pas garantie, malgré un
temps important consacré au recueil et aux synthèses. »
120
COUR DES COMPTES
S’agissant des bilans en sixième année, certaines académies ne
comptent que les visites effectuées par les médecins, alors que d’autres
intègrent celles qui sont effectuées par les infirmiers dans le cadre de
leurs activités de dépistage. L’inspection académique de la Mayenne a
également signalé que, «
sous le terme de bilan de la sixième année,
chaque médecin peut interpréter l’intitulé des colonnes, malgré le guide
joint ; l’appréciation individuelle est variable. Par exemple, la notion de
bilan standard et bilan approfondi n’est pas claire pour chaque
médecin. »
D’autres observations portent sur les notions de PAI « nouveaux »
et « anciens » que distingue l’enquête de la DGESCO. L’inspection
académique de la Mayenne estime que
« concernant les PAI, la notion de
« nouveau » et « ancien » ne reflète pas la réalité du terrain. Un PAI est
établi avec les parents, une équipe éducative et parfois d’autres
partenaires qui changent chaque année. A mon sens, un PAI est nouveau
chaque année, même s’il concerne le même enfant
».
En définitive,
il n’apparaît pas que l’enquête mise en oeuvre par
la DGESCO donne un reflet fidèle des activités de la médecine
scolaire, ni qu’elle réponde aux attentes des personnels qui n’y voient
pas un élément de reconnaissance de leurs pratiques et qui même se
déclarent parfois dubitatifs sur l’intérêt de ce dispositif nécessitant de
leur part un temps considérable de traitement.
Lors des auditions de la
Cour, les médecins et les infirmiers de l’éducation nationale ont
notamment souligné qu’il conviendrait d’assurer un suivi dans certains
domaines qui les mobilisent fortement : les examens à la demande - en
analysant le motif de ces démarches -, les activités liées à la prise en
charge du handicap, les dérogations liées aux travaux des mineurs sur des
machines dangereuses, les passages en infirmerie - en analysant
également leurs motifs, en particulier en ce qui concerne les problèmes de
mal-être psychique -, ainsi que les actions d’éducation à la santé. Des
représentants de l’EHESP ont, à juste titre, employé le terme de
«
pratiques invisibles
» pour qualifier toutes ces activités pourtant
quotidiennes pour les personnels de la médecine scolaire.
Interrogée sur ses projets futurs en termes de suivi statistique, la
DGESCO a indiqué que «
l’élaboration d’une grille unique de remontée
permettant une analyse simple des données émanant des académies est
actuellement à l’étude ». Par ailleurs, elle a signalé qu’« un travail est
actuellement engagé, après consultation des acteurs concernés, aux
différents niveaux, pour établir un « tableau de bord santé social » à
partir d’indicateurs relatifs au bilan de santé, au suivi des élèves repérés,
à l’éducation à la santé, permettant d’avoir un recueil d’informations
suffisamment précis pour suivre la politique des académies dans le
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
121
domaine »
. Elle a signalé, en outre, qu’une remontée d’informations
académiques devrait accompagner le futur plan relatif à la politique
éducative de santé à partir des indicateurs suivants :
-
poids relatif de l’éducation à la santé et à la citoyenneté dans la
formation des personnels ;
-
proportion de collèges et de lycées ayant présenté un bilan de la
programmation
des
actions
du
CESC
à
leur
conseil
d’administration ;
-
proportion de collèges et de lycées ayant mis en oeuvre un
programme d’éducation à la sexualité ;
-
proportion de filles ayant bénéficié d’une contraception
d’urgence délivrée par les infirmiers d’établissement ;
-
proportion de filles ayant demandé le renouvellement de la
contraception ;
-
proportion
de
lycées
disposant
d’un
distributeur
de
préservatifs ;
-
proportion de collèges et de lycées ayant mis en oeuvre un
programme de prévention des conduites addictives ;
-
proportion d’écoles, de collèges et de lycées ayant mis en
oeuvre des actions relatives à la prévention des risques ;
-
proportion
de
circonscriptions
de
premier
degré
et
d’établissements du second degré disposant au moins d’une
personne formée en éducation à la sécurité civile.
Si ces différents projets de la DGESCO visent un suivi
statistique plus précis de la médecine scolaire, il reste que leur
articulation globale ne paraît guère immédiatement perceptible. A ce
titre, la création d’un service dévolu à la médecine scolaire,
précédemment suggérée par la Cour, pourrait jouer un rôle
important pour développer un système cohérent en matière de suivi
et d’exploitation statistique de la médecine scolaire.
C - Rapports annuels d’activité
Chaque année, les médecins et infirmiers de l’éducation nationale
établissent un rapport annuel d’activité. Ce travail s’effectue à plusieurs
échelons, de l’établissement au rectorat mais ne paraît pas faire l’objet
d’une exploitation systématique. Une synthèse n’en est pas, non plus,
établie à l’échelon national.
122
COUR DES COMPTES
Au demeurant, ces rapports ne sont pas toujours rédigés.
L’académie de Lyon a signalé qu’«
il n’existe pas formellement de
« rapport annuel médical et infirmier » établi par les conseillers
techniques du Recteur ».
Au regard de ce constat, le recteur de cette
académie a précisé à la Cour qu’il a rappelé la nécessité d’établir ce
rapport d’activité à ses conseillers techniques. Certaines inspections
académiques ont dû mettre en place des procédures pour inciter les agents
à élaborer ces rapports. Ainsi, un infirmier conseiller technique de
l’académie de Créteil a demandé que les rapports des infirmiers lui soient
adressés sous couvert du chef d’établissement, ce qui a permis une
amélioration des remontées.
D’autre part, l’articulation entre les rapports d’activité et les
procédures d’évaluation des personnels ne paraît pas réalisée. L’académie
de Lyon a expliqué l’absence de rapport d’activité rectoral par le fait que
« depuis l’évaluation des personnels (procédure modernisée d’un bilan
d’actions et de fixation d’objectifs pour l’année n + 1), des éléments
d’analyse de la médecine scolaire sont partagés lors du moment
privilégié d’évaluation et d’échange.
» On peut toutefois considérer
qu’un rapport d’activité pourrait justement constituer une base objective
pour mener l’entretien annuel d’évaluation.
Enfin, les rapports d’activité s’appuient sur un recensement des
activités qui ne paraît pas donner entière satisfaction aux utilisateurs. Un
arrêté du 4 mai 2001 a créé un traitement automatisé d'informations
nominatives dénommé Système automatisé gestion santé établissement
(SAGESSE). Outre les données nominatives concernant les élèves et
couvertes par le secret professionnel, cette application doit permettre un
recensement au jour le jour de toutes les activités des infirmeries. Pour
autant, comme l’a montré une infirmière de l’académie de Nantes dans
une étude technique de SAGESSE, plusieurs anomalies peuvent être
relevées :
l’outil
comptabilise
deux
personnes
pour
une
pilule
contraceptive NORLEVO demandée, puis administrée, ce qui fausse les
statistiques ; de même, les accidents non scolaires ne sont pas répertoriés,
alors qu’ils génèrent des actes infirmiers ; il conviendrait, en outre, de
comptabiliser les tests de grossesse ; il faudrait enfin pouvoir cocher
plusieurs réponses aux besoins d’un même élève, avec, par exemple la
délivrance d’un médicament et d’un conseil, ce que ne permet pas
l’actuelle version de SAGESSE.
Sur le plan informatique, les infirmiers rencontrés par la Cour ont
signalé que, selon les versions du logiciel, il est possible ou non de
recenser les passages des familles, des enseignants, des assistantes
sociales, des conseillers d’orientation psychologues ou des éducateurs, en
dehors de la présence des élèves. L’absence de liens informatiques avec
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
123
la base élèves du premier degré, les incertitudes sur les articulations avec
le futur dossier médical personnel, ainsi que les problèmes de
compatibilité qui pourraient se poser à court terme en cas de changement
d’environnement informatique, ont été également signalés. Tout ceci
montre les améliorations à apporter au logiciel SAGESSE qui est pourtant
considéré comme un outil indispensable pour les infirmiers.
Enfin, s’il existe un logiciel similaire pour les médecins
(MEDISCO), il ne paraît guère utilisé : par exemple, seul un médecin y
recourt en Vendée. Les médecins ont également souligné de nombreux
problèmes techniques empêchant des transferts aisés de données entre
SAGESSE et MEDISCO.
En définitive, la Cour observe que les données sur la médecine
scolaire sont lacunaires, segmentées et peu fiables, et que la collecte et
l’exploitation des données qui permettraient de disposer des éléments
nécessaires et préalables à l’évaluation de la médecine scolaire,
restent largement perfectibles. Toutefois, la critique la plus forte qui
est formulée par les agents rencontrés en cours d’enquête, est que ce
dispositif statistique ne restitue pas une image fidèle de leur travail et
ne permet donc pas une reconnaissance de leur mobilisation effective
en faveur des élèves.
II
-
Offre territoriale
Si l’on considère que la médecine scolaire est en particulier la
« médecine du travail de l’élève », un premier indicateur d’efficacité de
cette politique devrait être le caractère équilibré de la répartition de son
offre sur l’ensemble du territoire. Or, les possibilités d’accès des élèves à
la médecine scolaire varient selon les académies, mais aussi selon les
secteurs d’enseignement.
A - Taux d’encadrement
Afin que tous les élèves puissent avoir un accès égal à la médecine
scolaire, il conviendrait que le taux d’encadrement qui calcule le nombre
d’élèves par médecin et infirmier de l’éducation nationale, soit
relativement homogène sur l’ensemble du territoire.
Le présent rapport a précédemment mentionné que, s’agissant des
moyens qui sont délégués aux académies, cette homogénéité ne se vérifie
pas. Afin de mener une analyse sur les moyens qui sont effectivement
utilisés, la Cour a demandé à la DGESCO de calculer les taux
124
COUR DES COMPTES
d’encadrement en rapportant les effectifs d’élèves des premier et second
degrés
10
aux emplois et vacations réellement utilisés par les académies.
Tableau n° 18 : Evolution des taux d’encadrement
Nombre d’élèves par
médecin scolaire
(ETPT et vacations
consommés)
2006-
2007-
2008-
2009-
Evolution
2006/2009
AIX-MARSEILLE
9 760
8 865
8 359
8 342
-15%
AMIENS
11 041
10 925
11 000
11 148
1%
BESANCON
11 219
10 896
10 941
11 674
4%
BORDEAUX
11 829
12 115
12 556
12 399
5%
CAEN
11 481
10 916
9 427
9 223
-20%
CLERMONT-FD
10 660
9 340
9 410
9 567
-10%
CORSE
7 123
6 900
6 910
7 848
10%
CRETEIL
9 081
9 737
10 085
10 897
20%
DIJON
11 377
11 281
10 332
10 738
-6%
GRENOBLE
10 306
9 943
9 950
10 039
-3%
GUADELOUPE
11 213
10 872
10 130
13 649
22%
GUYANE
8 530
10 038
11 449
18 165
113%
LILLE
7 999
7 967
7 834
8 074
1%
LIMOGES
14 466
12 723
13 838
12 966
-10%
LYON
10 599
10 114
10 550
10 411
-2%
MARTINIQUE
8 731
8 233
9 677
9 217
6%
MONTPELLIER
11 172
8 379
8 337
8 509
-24%
NANCY METZ
10 815
10 356
11 396
11 327
5%
NANTES
11 791
11 785
10 191
9 886
-16%
NICE
11 104
10 003
9 725
9 780
-12%
ORLEANS TOURS
13 984
14 099
12 962
12 802
-8%
PARIS
10 522
10 096
9 980
8 738
-17%
POITIERS
9 532
7 719
7 544
7 583
-20%
REIMS
9 674
9 966
10 685
10 830
12%
RENNES
10 306
7 835
7 894
8 036
-22%
REUNION
8 357
8 841
9 446
8 740
5%
ROUEN
10 306
10 277
11 201
11 883
15%
STRASBOURG
8 616
8 348
8 836
7 678
-11%
TOULOUSE
10 253
10 502
9 841
9 520
-7%
VERSAILLES
9 753
9 069
9 239
9 914
2%
France métro. +DOM
10 185
9 682
9 652
9 767
-4%
10
Les données fournies par la DGESCO prennent en compte les élèves des
enseignements public et privé sous contrat et excluent ceux scolarisés dans des écoles
relevant des municipalités à service autonome de santé.
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
125
Nombre d’élèves par
infirmier scolaire
(ETPT et vacations
consommés)
2006-
2007
2007-
2008
2008-
2009-
Evolution
2006/2009
AIX MARSEILLE
1 933
1 844
1 798
1 782
-8%
AMIENS
1 827
1 687
1 607
1 505
-18%
BESANCON
1 639
1 603
1 556
1 471
-10%
BORDEAUX
2 069
1 955
1 796
1 653
-20%
CAEN
1 899
1 866
1 731
1 592
-16%
CLERMONT-FD
1 442
1 400
1 357
1 295
-10%
CORSE
1 285
1 264
1 195
1 140
-11%
CRETEIL
1 871
1 856
1 842
1 746
-7%
DIJON
1 791
1 743
1 602
1 515
-15%
GRENOBLE
2 098
2 044
1 919
1 833
-13%
GUADELOUPE
1 898
1 836
1 712
1 562
-18%
GUYANE
1 987
1 666
1 582
1 566
-21%
LILLE
1 719
1 671
1 637
1 585
-8%
LIMOGES
1 218
1 203
1 143
1 060
-13%
LYON
2 052
2 014
1 946
1 765
-14%
MARTINIQUE
1 702
1 680
1 437
1 383
-19%
MONTPELLIER
2 093
1 978
1 902
1 813
-13%
NANCY METZ
1 760
1 697
1 600
1 524
-13%
NANTES
2 391
2 277
2 152
2 001
-16%
NICE
2 253
2 109
1 942
1 821
-19%
ORLEANS TOURS
1 994
1 884
1 721
1 624
-19%
PARIS
1 752
1 619
1 540
1 340
-24%
POITIERS
1 918
1 792
1 624
1 503
-22%
REIMS
1 746
1 614
1 568
1 481
-15%
RENNES
2 082
2 043
1 964
1 868
-10%
REUNION
1 850
1 698
1 638
1 630
-12%
ROUEN
1 748
1 729
1 612
1 538
-12%
STRASBOURG
1 950
1 854
1 684
1 588
-19%
TOULOUSE
1 960
1 894
1 784
1 667
-15%
VERSAILLES
2 205
2 168
2 139
2 083
-6%
France métro. +DOM
1 929
1 858
1 770
1 676
-13%
Source : DGESCO
Ces tableaux montrent que les effectifs moyens d’élèves par
médecin varient, en 2009-2010, de 7 583 dans l’académie de Poitiers à
12 966 dans celle de Limoges, et même à 18 165 en Guyane. Ils révèlent
ainsi une répartition géographique très inégale de l’offre médicale. En
outre, certaines académies ont vu leur couverture en médecins scolaires se
dégrader au cours des dernières années : celles de Créteil et de Rouen
avec des effectifs d’élèves par médecin qui s’accroissent respectivement
de 20% et de 15% entre 2006-2007 et 2009-2010, mais, plus encore celles
126
COUR DES COMPTES
de la Guyane et de la Guadeloupe avec des augmentations qui atteignent
respectivement 113% et 22%.
En raison de méthodes différentes de recensement, les données
ministérielles ne sont guère comparables avec celles produites par les
trois académies retenues par l’enquête. Les données du ministère
aboutissent, pour l’année 2009-2010 aux taux d’encadrement suivants :
-
10 897 élèves par médecin et 1 746 élèves par infirmier dans
l’académie de Créteil ;
-
10 411 élèves par médecin et 1 765 élèves par infirmier dans
l’académie de Lyon ;
-
9 886 élèves par médecin et 2 001 élèves par infirmier dans
l’académie de Nantes.
Pour la même année scolaire, les trois académies concernées ont
produit les données suivantes : à Créteil, 7 859 élèves par médecin et 1
513 élèves par infirmier ; à Lyon, 4 163 élèves par médecin et 513 élèves
par infirmier ; à Nantes, 9 941 élèves par médecin et 1 265 élèves par
infirmier.
Les écarts constatés s’expliquent par des méthodes hétérogènes de
calcul des taux d’encadrement. En effet, selon les cas, les agents peuvent
être recensés en personnes physiques, en postes ou en équivalents temps
plein, cette dernière méthode paraissant, au demeurant, la plus pertinente
au regard de la proportion élevée des services à temps partiel parmi les
infirmiers et médecins de l’éducation nationale. Selon les unités de
compte utilisées, les variations sont notables. Par exemple, les taux
d’encadrement calculés par l’académie de Créteil s’établissent à 7 859
élèves par médecin si l’on raisonne en personnes physiques et à 10 370 si
l’on raisonne en équivalents temps plein. Les méthodes diffèrent
également entre le ministère et les académies mais aussi entre académies,
selon que les calculs intègrent ou non les élèves de l’enseignement privé
sous contrat ou les élèves scolarisés dans des municipalités ayant
conservé leur propre service autonome de santé scolaire.
La Cour estime que de telles variations de méthode ainsi que les
interprétations biaisées qui peuvent en être tirées, militent en faveur de
modalités homogènes de recensement et de calcul des taux d’encadrement
entre les académies et l’administration centrale du ministère.
Si l’on s’attache aux évolutions des taux d’encadrement au fil des
années scolaires, des divergences importantes apparaissent également
entre les données ministérielles et celles recueillies auprès des académies.
Les données ministérielles produites par la DGESCO font apparaître une
amélioration de la couverture médicale des élèves puisqu’entre 2006-
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
127
2007 et 2009-2010, les effectifs moyens d’élèves auraient diminué de 4%
pour les médecins et de 13% pour les infirmiers (décomptés en emplois et
en vacations consommés). Si l’amélioration constatée pour les infirmiers
peut s’expliquer par la création de nouveaux postes en établissements au
cours des années récentes, celle concernant les médecins peut paraître
plus étonnante. Toutefois, la DGESCO n’a pas pu produire de données
plus anciennes permettant d’apprécier les évolutions des taux de
couverture sur période longue.
En tout état de cause,
il existe, en l’absence de méthode
homogènes de recensement des effectifs, des incertitudes sur les
comparaisons possibles entre les données ministérielles et celles
disponibles à l’échelon des académies
. A titre d’exemple, l’académie de
Créteil a produit la série de données suivantes qui montre une dégradation
de sa couverture médicale, le nombre moyen d’élèves par ETP de
médecin s’étant accru de 15% entre les années scolaires 2003-2004 et
2009-2010.
Tableau n° 19 :
Taux d’encadrement en médecins dans
l’académie de Créteil
Années scolaires
Nombre d’élèves par ETP
de médecin
2003-2004
9 019
2004-2005
9 119
2005-2006
9 312
2006-2007
9 733
2007-2008
9 372
2008-2009
9 476
2009-2010
10 370
Source : rectorat de Créteil
De plus, cette approche par moyennes académiques tend à gommer
les inégalités entre départements d’une même académie. A titre
d’exemple, on constate une dégradation de la couverture médicale dans le
Val-de-Marne qui, comme le montre le tableau suivant, est plus forte que
celle constatée à l’échelon académique.
128
COUR DES COMPTES
Tableau n° 20 : Taux d’encadrement en médecins dans le
Val-de-Marne
Années scolaires
Nombre d’élèves par ETP
de médecin
2003-2004
8 771
2004-2005
8 748
2005-2006
9 086
2006-2007
8 904
2007-2008
9 038
2008-2009
9 283
2009-2010
10 630
Source : rectorat de Créteil
Au-delà des incertitudes portant sur les données, les personnels
rencontrés par la Cour perçoivent
l’évolution défavorable de la
couverture médicale
qui peut certes être liée à des augmentations des
effectifs d’élèves, mais également à une diminution en personnels. Par
exemple, on comptait dans l’académie de Créteil 110 médecins en 2003-
2004, contre 89 en 2009-2010. Comme précédemment mentionné,
l’académie de Nantes devra faire face à la prochaine rentrée scolaire au
départ de plusieurs médecins qu’elle ne pourra vraisemblablement que
partiellement compenser.
En outre, les académies mettent en avant une dégradation des
conditions de prise en charge des élèves dans les secteurs devenus
vacants. Dans l’académie de Créteil, l’inspection académique de Seine-et-
Marne affecte les médecins dans des secteurs comprenant un secteur
prioritaire et un secteur d’urgence où seuls sont pris en charge les cas de
maltraitance et les situations de crise sanitaire. Dans le Maine-et-Loire,
l’inspection académique a signalé que «
suite à des départs de médecins
sans recrutement nouveau, certains secteurs ont été annoncés comme
« découverts sauf urgence » cette année. Les équipes d’écoles et les chefs
d’établissement ont été prévenus que seules les situations urgentes
seraient traitées. Les lycées professionnels et les zones en éducation
prioritaire ont été affectés en complément de charges pour des médecins
ayant déjà un grand secteur
».
Enfin, la pénurie en médecins de l’éducation nationale concerne
des zones d’ores et déjà fragilisées, où l’accès à la médecine générale est
souvent devenu difficile. On peut citer un courrier du 10 mars 2008 de
l’inspecteur d’académie de la Mayenne au recteur de Nantes qui souligne
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
129
que «
vous n’êtes pas sans savoir que la Mayenne, département rural, est
confronté à un manque criant de médecins généralistes. En, conséquence
la médecine de prévention exercée par les médecins de l’éducation
nationale a un rôle d’autant plus important dans la couverture sanitaire
des enfants et adolescents du département ».
Il en est de même dans
certaines zones urbaines difficiles, le rapport infirmier pour 2009-2010 de
la Seine-Saint-Denis indiquant que «
la raréfaction de certains
professionnels de santé sur le département et les délais d’attente pour un
rendez-vous font que certains problèmes de santé ne sont pas réglés
rapidement ou pas du tout. Les troubles visuels et les problèmes de caries
dépistés par les infirmiers restent nombreux sans solution adaptée. Les
avis donnés aux familles sont de moins en moins retournés. Le
département manque de pédiatres, d’ophtalmologistes, de dentistes et de
psychologues. En moyenne, l’attente pour une consultation en centre
médico-psychologique est de six à huit mois
».
Interrogée sur les procédures d’affectation des moyens de la
médecine scolaire afin que les déficits en personnels de santé scolaire ne
coïncident pas avec des déficits de l’offre de médecine de ville, la
DGESCO a indiqué qu’il faut souligner que «
les deux formes de
médecine, si elles se complètent, n’ont pas les mêmes objectifs : l’offre de
soins pour la médecine de ville, la prévention individuelle et collective
pour la médecine scolaire. Si leur travail en collaboration s’avère
indispensable, en particulier pour la réponse aux besoins individuels des
élèves atteints d’un trouble de la santé, il apparaît actuellement difficile
de soumettre les méthodes d’allocation des moyens de la médecine
scolaire à l’offre de la médecine libérale
(…). ». La DGESCO a toutefois
signalé qu’elle pourrait prendre en compte dans sa méthode d’allocation
des moyens la répartition des médecins de ville sur le territoire, mais
qu’elle s’interroge sur la pertinence d’une telle méthode, au regard des
différences de missions entre ces deux médecines.
La Cour estime que, si l’on considère que la médecine scolaire
constitue effectivement une politique publique, il revient au ministère
qui en est chargé, d’assumer une gestion adaptée des moyens afin de
réduire les inégalités territoriales et d’ainsi mieux répondre aux
besoins territoriaux, notamment dans les zones les plus fragilisées en
matière d’accès aux soins médicaux. Elle souligne, à ce titre, qu’une
telle démarche ne pourra être engagée sans un pilotage renforcé qui
soit à même de remettre en cohérence la gestion des moyens de la
médecine scolaire et d’animer le réseau de ses acteurs.
130
COUR DES COMPTES
B - Enseignement privé sous contrat
Interrogée sur les modalités d’intervention dans les établissements
privés sous contrat, la DGESCO a répondu que «
la gestion et l’animation
des médecins et des infirmiers sont pilotées au niveau local par les
recteurs, auxquels il appartient de définir une politique adaptée aux
besoins des élèves et à la diversité des établissements dont ils ont la
charge, conformément à la circulaire n° 2001-012 du 12 janvier 2001.
Cette circulaire relative aux orientations générales pour la politique de
santé en faveur des élèves s’applique en effet à l’ensemble des élèves
scolarisés
dans
les
écoles,
les
établissements
publics
locaux
d’enseignement et les établissements d’enseignement privés sous contrat,
dans le cadre de la mission de protection de santé des élèves en
application de l’article L 541-1 du code de l’éducation. Les conditions
d’intervention dans les établissements privés, notamment des infirmiers
scolaires accompagnant les médecins de l’éducation nationale en charge
des bilans obligatoires de santé, sont déterminées par le rectorat, en
fonction des moyens qui lui sont alloués par la direction générale de
l’enseignement scolaire.
»
A l’appui de cette réponse, la DGESCO a précisé que, «
si
statutairement les personnels infirmiers ne peuvent pas être affectés dans
des établissements privés, rien ne s’oppose à ce que ces personnels, dans
le cadre des missions qu’ils sont amenés à remplir, contribuent au suivi
de l’ensemble des élèves, y compris ceux qui sont scolarisés dans des
établissements
privés
sous
contrat.
Par
ailleurs,
les
chefs
d’établissements privés peuvent également recourir à des personnels de
santé recrutés par leurs soins, la rémunération de ces personnels étant
partiellement prise en compte dans le cadre de la subvention globale
versée au titre du forfait d’externat versé aux établissements privés pour
le temps consacré à l’externat des élèves.
»
L’organisation déconcentrée de la médecine scolaire entraîne que
l’administration centrale ne dispose pas d’un état des lieux par académie
de l’intervention des services de santé scolaire dans les établissements
privés sous contrat. La DGESCO a toutefois indiqué qu’«
il pourrait être
envisagé
une
enquête
auprès
des
rectorats
et
des
inspections
académiques sur l’intervention dans les établissements privés des
médecins et infirmiers scolaires rattachés aux services académiques et
aux établissements d’enseignement public. Une telle entreprise serait
cependant lourde à conduire car elle nécessiterait de demander à chaque
personnel concerné de préciser la part de son emploi du temps qu’il
dédie en moyenne à des interventions dans des établissements privés. »
Lors de son audition par la Cour, la DGESCO a reconnu qu’en matière de
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
131
médecine scolaire, l’enseignement privé sous contrat constitue une sorte
d’«
angle mort des politiques publiques
».
En tout état de cause, l’enquête de la Cour a confirmé
les
traitements disparates des élèves scolarisés dans l’enseignement privé
sous contrat des trois académies étudiées.
Dans l’académie de Créteil, l’inspection académique du Val-de-
Marne a indiqué que la médecine scolaire ne prend pas en charge les
établissements privés, mais intervient en cas de maladies transmissibles et
d’événements graves pouvant perturber la communauté scolaire, à la
demande
des
chefs
d’établissement.
Par
ailleurs,
à
l’inspection
académique, le médecin conseiller et son adjointe assurent deux à trois
consultations par semaine pour les élèves handicapés ou malades de ces
établissements, soit en moyenne 250 consultations par an.
En Seine-et-Marne, les infirmiers n’interviennent pas dans les
établissements privés sous contrat, ces établissements étant le plus
souvent dotés d’infirmiers recrutés sous contrat privé. Les médecins
prennent en charge les élèves des établissements privés dans les cas
suivants : élèves en situation de handicap, maladies chroniques,
aménagements des examens, crises sanitaires (tuberculose, méningite à
méningocoque essentiellement).
L’académie de Lyon a indiqué que l’organisation des interventions
dans l’enseignement privé sous contrat diffère selon les services
départementaux. Dans la Loire, les médecins interviennent dans toutes les
écoles maternelles et élémentaires privées sous contrat. Dans le second
degré, ils ne se déplacent que pour les urgences. Les infirmiers scolaires
n’interviennent que pour les urgences scolaires dans les premier et second
degrés. Dans l’Ain, les médecins et infirmiers interviennent dans les
écoles élémentaires et maternelles privées sous contrat pour les urgences.
Dans le Rhône, les médecins interviennent dans toutes les écoles
élémentaires et maternelles privées sous contrat. Les infirmiers
interviennent à la demande.
Dans l’académie de Nantes où environ 40% des élèves fréquentent
un établissement privé, l’inspection académique de la Vendée a précisé
que les infirmiers de l’éducation nationale n’interviennent pas dans
l’enseignement sous contrat, alors que les médecins de l’éducation
nationale ont en charge la totalité des élèves des secteurs public et privé.
Comme l’a fait observer le médecin conseiller technique de l’inspection
académique, «
le filtre infirmier, utilisé dans l’enseignement public, ne
peut donc pas être utilisé dans l’enseignement privé sous contrat
», en
faisant référence au dépistage infirmier mis en place pour pallier la
pénurie en médecins scolaires. D’où le choix qui a été fait d’un dispositif
132
COUR DES COMPTES
destiné à rééquilibrer l’action de la médecine scolaire pour les bilans
obligatoires de sixième année : «
Sur le département de la Vendée, il n’est
pas envisageable que les élèves de la grande section scolarisés en
enseignement public bénéficient d’un dépistage sensoriel par l’infirmier
(qui permet de dégager les examens médicaux pour les élèves ainsi
repérés) et que les élèves scolarisés en enseignement privé sous contrat
bénéficient systématiquement d’un bilan de santé par le médecin de
l’éducation nationale. C’est pourquoi les médecins de l’éducation
nationale font un bilan dit de « première intention » auprès des élèves de
grande section, que ce soit en public ou en privé. A partir de ce bilan, le
médecin de l’éducation nationale effectue pour certains enfants un
examen médical en présence des parents ».
Dans le département de Loire-Atlantique, l’inspection académique
a indiqué que les missions des infirmiers s’effectuent essentiellement
dans les établissements publics et que, «
seulement en cas de gestion
d’événement dramatique ponctuel, des personnels de santé scolaire
(médecins, infirmiers et assistantes sociales) peuvent être sollicités pour
assurer un renfort aux cellules de crise ».
S’agissant de l’inspection
académique de la Mayenne, «
les postes de médecins sont calculés au
prorata des effectifs du public et, une ligne budgétaire des établissements
privés étant réservée aux personnels de santé, une réflexion doit
s’engager sur la couverture des établissements privés, au regard à la
pénurie de médecins
». Enfin, le rapport d’activité 2009-2010 du médecin
conseiller technique de la Sarthe : «
je ne fais plus de dépistage, mais
seulement des examens à la demande dans le privé »
Autrement dit, d’importantes disparités de suivi médical des
élèves apparaissent entre enseignements public et privé.
Un médecin
de la Sarthe a ainsi observé qu’«
en ce qui concerne le second degré,
seuls quelques établissements privés financent un poste d’infirmier, cela
rend plus difficile le repérage des élèves à besoin spécifique ».
S’agissant
du premier degré, cette question est également sensible dans certaines
zones rurales de l’Ouest de la France où certaines communes n’ont que
des écoles privées qui ne bénéficient donc pas d’un suivi infirmier et où
les médecins n’interviennent qu’en cas d’urgence.
En définitive, la Cour constate des disparités importantes de
traitement entre l’enseignement privé sous contrat et l’enseignement
public,
que
ce
soit
en
termes
d’allocation
des
moyens
et
d’intervention des professionnels de la médecine scolaire. A ce titre,
si les infirmiers de l’éducation nationale ne peuvent pas, selon les
textes
statutaires
qui
les
régissent,
être
affectés
dans
des
établissements privés, rien ne semble s’opposer toutefois à ce qu’ils y
interviennent, au même titre que dans l’enseignement public.
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
133
III
-
Atteinte des objectifs
Les textes concernant la médecine scolaire fixent des objectifs
quantitatifs précis, notamment en ce qui concerne les bilans médicaux
obligatoires. Ces objectifs ne sont pas atteints et l’on peut même constater
une dégradation des scores observés.
A - Activités recensées en 2008-2009
La DGESCO a produit les données statistiques suivantes pour
l’année scolaire 2008-2009 :
-
Le taux de réalisation du bilan de santé de la sixième année
s’élève à 65,2 %, soit 470 371 bilans effectués sur 721 136
élèves de la tranche d’âge concernée. Ce taux est en diminution
de 5,5 points par rapport à 2008. Les troubles les plus
fréquemment dépistés sont les atteintes à l’acuité visuelle
(29%) et auditive (15%), l’obésité (13%), l’absence de vaccins
(10 %) et les problèmes psychopathologiques (8%). Pour 16%
des élèves, des consultations auprès de spécialistes ont été
préconisées (dont 43% auprès de psychologues et 42 % en
orthophonie/orthoptie).
-
A l’école élémentaire, 19 200 examens ont été effectués à la
demande, pour orthophonie/orthoptie dans 59% des cas.
-
En matière de protection de l’enfance, on compte 3,2 % de
ignalements ou de transmission d’informations préoccupantes :
8,2 % en éducation prioritaire et 2,2 % hors éducation
prioritaire, avec une prédominance au collège (60 %).
-
La contraception d’urgence (don de NORLEVO) a concerné
13 818 élèves
11
(en majorité des lycéennes mineures, mais 3
800 au collège).
-
4,38 % des effectifs du primaire ont suivi la formation
« apprendre à porter secours » et 12,6 % des élèves de troisième
ont obtenu le certificat de prévention et secours civiques de
niveau 1 (PSC1) au cours de l’année scolaire.
Ces données ne donnent qu’une vision parcellaire des activités de
la médecine scolaire, car elles ne font pas état des visites médicales
obligatoires au cours des neuvième, douzième et quinzième années, ni des
11
Pour information, 2,05 millions de filles sont scolarisées dans le second degré
public.
134
COUR DES COMPTES
actions de prévention concernant les conduites addictives et d’éducation
sexuelle.
B - Mesure de la performance
Dans les documents budgétaires du ministère de l’éducation
nationale (projet annuel de performance), l’objectif de « promotion de la
santé des élèves » assigné à l’action relative à la médecine scolaire n’est
suivi que par le seul indicateur relatif à la «
proportion des élèves ayant
bénéficié du bilan de santé dans leur sixième année
». Or, cet indicateur
s’avère d’une fiabilité discutable.
Le recueil des données correspondantes s’effectue par les médecins
de l’éducation nationale et aboutit à des disparités importantes entre les
académies, puisque les taux varient de 25% à 90%. Certaines académies
ne comptabilisent que les visites effectuées par les médecins, alors que
d’autres prennent également en compte le dépistage préalable des
infirmiers, ce qui augmente les pourcentages. Consciente de ces
approximations, la DGESCO prévoit d’harmoniser les pratiques des
différentes académies afin d’obtenir un taux national cohérent.
Sous réserve de ces incertitudes statistiques, le taux de réalisation
du bilan de sixième année connaît une baisse depuis plusieurs années,
même si une augmentation ponctuelle a été constatée en 2008 : 70,9% en
2006 ; 67,2% en 2007 ; 70,7% en 2008 ; 65,2% en 2009. On peut
d’ailleurs supposer que cette baisse serait encore plus forte si les
statistiques ne comprenaient que les seules visites réalisées par des
médecins de l’éducation nationale et excluaient les dépistages infirmiers.
La DGESCO a expliqué cette baisse par les raisons suivantes :
-
les difficultés de recrutement des médecins ;
-
l’allongement de la durée de la visite de chaque élève (50
minutes en moyenne), depuis qu’a été inclus le dépistage des
troubles des apprentissages ;
-
l’alourdissement des tâches des médecins, dû en particulier : au
nombre croissant de PAI pour les enfants atteints de maladies
chroniques (+45% entre 2005-2006 et 2008-2009) ; à la mise en
place systématique d’un projet personnalisé de scolarisation
pour chaque élève handicapé (avec 174 673 élèves handicapés
accueillis en 2008-2009 pour les premier et second degrés) ;
aux demandes d’aménagement des conditions d’examen, avec
une hausse pouvant aller jusqu’à 100% dans certains
départements ; à l’obligation des visites pour les élèves mineurs
de l’enseignement technologique et professionnel travaillant sur
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
135
des machines dangereuses ; aux interventions de plus en plus
nombreuses dans les cellules d’urgence mises en place en cas
d’événements graves dans les établissements scolaires et
d’alertes sanitaires (méningites par exemple) ;
-
le cas particulier de l’année 2009 au cours de laquelle les
personnels de santé de l’éducation nationale ont été fortement
mobilisés par la campagne nationale de vaccination contre la
grippe A/H1N1.
S’agissant des autres visites obligatoires, la DGESCO a indiqué
qu’«
outre le fait que la rédaction de l’article L 541-1 ouvre la possibilité
pour les familles de faire réaliser ces visites par un « professionnel de
santé de leur choix », l’ensemble des constats énoncés ci-dessus, montre
que l’hypothèse de réaliser, même partiellement les trois visites
supplémentaires prévues par le code de l’éducation (à 9, 12 et 15 ans)
entraînerait un surcoût que l’éducation nationale ne pourrait pas
assumer. Pour trouver une solution à cette situation, la proposition
suivante a été faite, sans avoir encore abouti, car elle suppose un
financement de l’assurance maladie. L’éducation nationale pourrait :
organiser le recensement des élèves devant bénéficier de ces visites ;
mettre en place, en coordination avec le ministère chargé de la santé, le
dispositif nécessaire à la vérification de l’effectivité des visites par la
médecine de ville (attestation demandée aux parents par exemple) ;
articuler les différents modes d’intervention pour faciliter la vie des
familles et le service rendu aux élèves. » La DGESCO a également
indiqué que « pourraient être clarifiés les domaines relevant du suivi des
enfants et des jeunes qui ne relèvent pas étroitement de la médecine
scolaire, mais qui pourraient être assurés par la médecine de ville, voire
la PMI (bilan d’ordre somatique, par exemple). Une disposition d’ordre
législatif modifiant le code de l’éducation devrait être alors envisagée,
notamment pour la visite de 6
ème
année.
» La Cour souligne qu’une telle
observation de la DGESCO montre combien la question de la
coordination des différents acteurs médicaux en charge de la santé des
jeunes est essentielle et qu’elle éclaire le rôle central que les ARS devront
jouer à ce titre.
Les auditions et l’enquête auprès des académies ont confirmé les
analyses de la DGESCO sur l’incapacité actuelle de la médecine scolaire
à remplir ses obligations législatives.
Une principale de l’académie de Créteil a ainsi observé : «
Je suis
chef d’établissement depuis 1996. Au début nous avions une visite
systématique de tous les élèves de sixième et une visite pour tous les
élèves de troisième. Tout doucement, on a abandonné, faute de moyens,
136
COUR DES COMPTES
les sixièmes en gardant les troisièmes, puis uniquement les troisièmes qui
devaient être orientés dans des filières professionnelles
».
L’académie de Nantes a expliqué que «
l’objectif fixé par la loi que
chaque enfant dans sa sixième année soit vu par le médecin de
l’éducation nationale, n’est plus réalisable dans l’académie de Nantes. »
S’agissant des autres visites obligatoires, elle indique que « les médecins
de l’éducation nationale étant déjà dans l’impossibilité d’effectuer la
totalité des visites de sixième année, il n’est pas possible actuellement
d’envisager les autres visites de manière systématique. Ces visites
systématiques et obligatoires introduite dans la loi de 2007, ne font
l’objet
d’aucun
recueil
statistique
tant
au
niveau
national
qu’académique. Les élèves des tranches d’âges visés par la loi sont vus
par les médecins à la demande.
»
L’inspection académique de la Mayenne souligne que «
la
réalisation du bilan de six ans s’est recentrée sur le dépistage des
troubles des apprentissages. En Mayenne, dans le public, les médecins
voient les enfants ciblés par un repérage enseignant, un dépistage
infirmier, un bilan PMI. (…) Le travail des médecins est essentiellement
centré sur les examens à la demande concernant les élèves à besoins
spécifiques
(handicap,
enfants
malades)
ou
non
(troubles
du
comportement, difficultés scolaires). (…) Les bilans infirmiers des neuf
ans ne sont pas faits systématiquement. (…) Les médecins ne peuvent plus
assurer le bilan systématique en troisième : seuls les élèves susceptibles
de s’orienter vers les filières professionnelles ou technologiques font
l’objet d’une attention particulière.
»
L’inspection académique du Maine-et-Loire a, de même, signalé
qu’«
au cours de la sixième année, les médecins sont dans l’impossibilité
de rencontrer tous les enfants, mais les bilans sont systématiques dans les
zones d’éducation prioritaire. L’organisation départementale vise à ce
que tous les enfants repérés en difficulté puissent bénéficier de l’examen
par un médecin de l’éducation nationale. (…) Il n’y a pas de bilan
médical systématique lors de la neuvième année, certains personnels
infirmiers effectuent un bilan pour les élèves de CE2 de l’enseignement
public. Un bilan infirmier est réalisé pour tous les élèves de sixième de
l’enseignement public ; les médecins se rendent disponibles si besoin
pour un examen médical complémentaire. En classe de troisième, il n’y a
plus de bilan systématique ; les médecins demandent à rencontrer les
élèves qui présentent des problèmes de santé et souhaitent une
orientation vers l’enseignement technique.
»
Le rapport d’activité 2007-2008 du médecin conseiller technique
de ce même département souligne que «
les médecins de l’éducation
nationale doivent s’adapter à une évolution progressive de leurs missions
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
137
vers des examens ciblés pour des élèves dont la situation complexe
demande parfois beaucoup de temps. Ils acceptent progressivement de ne
plus assurer 100% des visites médicales en grande section, alors que
c’est toujours inscrit dans le code de la santé publique ainsi que le code
de l’éducation et demandé avec insistance par les associations de parents
d’élèves. C’est toute la question de l’équité (donner plus à ceux qui en
ont le plus besoin) et du refus de secteurs vacants
».
L’inspection académique de Loire-Atlantique développe les
mêmes analyses : «
La réalisation des objectifs fixés par l’article L 541-1
n’est pas remplie au regard de la situation de la santé scolaire à
l’éducation nationale et entre autres sur le département de la Loire-
Atlantique. Ce constat s’explique par un manque d’effectifs de médecins
en poste, en diminution au cours des années, des difficultés pour le
médecin conseiller technique à recruter des médecins vacataires, et des
constructions de nouveaux établissements scolaires qui demandent une
dotation de personnels. Le transfert de ce bilan médical en bilan infirmier
est effectif depuis la troisième année sur le département, dépistage
infirmier systématique sensoriel et biométrique des élèves de grande
section au détriment des missions de bilan infirmier des élèves de CE2
dans le premier degré (…). Pour tous les autres niveaux de classe, les
bilans infirmiers sont réalisés à la demande des parents, des enseignants,
de l’élève lui-même ou de l’infirmier, au fur et à mesure de
l’identification des besoins. Les bilans de classe de sixième ne sont plus
systématiques.
»
De même, en Vendée, aucune visite obligatoire au cours des
neuvième, douzième et quinzième années n’est aujourd’hui organisée.
Cependant, tout élève signalé par la communauté éducative peut
bénéficier d’un avis médical.
La situation est similaire dans l’académie de Créteil. L’inspection
académique du Val-de-Marne indique, dans une directive aux personnels
de santé de septembre 2009, que,
« s’agissant des bilans des six ans, ils
sont approfondis pour les élèves signalés en grande difficulté, alors que
les autres enfants seront vus par le médecin en fonction de ses
possibilités. Tous doivent toutefois bénéficier d’un bilan infirmier ».
L’impossibilité
de
satisfaire
aux
examens
médicaux
obligatoires explique un suivi très inégal des élèves, y compris
lorsqu’il est réalisé par des infirmiers.
L’inspection académie du Val-
de-Marne a ainsi indiqué que 64% des dépistages infirmiers sont réalisés
dans le premier degré, contre 31% dans le second degré en général, et
seulement 5% en lycée.
138
COUR DES COMPTES
L’académie de Lyon a souligné l’importance primordiale de la
visite médicale à l’âge de six ans : « Pour que ce travail soit tous les ans
assuré à 10%%, ses modalités de réalisation sont en cours d’évolution
par : une meilleure implication des enseignants dans le repérage ; une
implication prioritaire des infirmières dans le dépistage des troubles
sensoriels et certains axes du dépistage des troubles d’apprentissages, ce
qui requiert, sans doute, une formation spécifique ; une véritable
mobilisation technique des secrétaires dans l’organisation des bilans et la
mise à jour des dossiers. » S’agissant des autres niveaux d’âge,
l’académie de Lyon a précisé que le suivi instauré en CE1 et CE2
concerne les enfants préalablement dépistés et, concernant les autres
populations, les élèves porteurs de maladies chroniques ou de handicap,
ainsi que les enfants ou les adolescents en danger suite à des
maltraitances ou des conduites à risque.
En revanche, les avis des médecins concernant l’aptitude au travail
sur les machines dangereuses sont systématiquement réalisés. En effet,
l’inspection du travail établit une liste des machines et travaux interdits
aux mineurs et le médecin de l’éducation nationale doit vérifier sur place
dans les ateliers pour délivrer son avis sur la dérogation concernant les
élèves. Cette procédure lourde fait l’objet d’interrogations, comme l’a
mentionné le médecin conseiller technique de Seine-Saint-Denis dans son
rapport d’activité pour 2009-2010 : «
les avis sur l’aptitude au travail sur
machines dites dangereuses ont été délivrés pour 4 588 élèves scolarisés
en lycée professionnel pour, semble-t-il, uniquement trois contre-
indications. Il est donc légitime de se poser la question de la pertinence
de cette activité médicale très chronophage et qui n’apporte pas de plus-
value réelle à l’élève scolarisé ».
Auditionné par la Cour, un médecin du
même département a estimé qu’à l’heure actuelle, la plupart des
machines-outils sont dotées de protections et s’est, dès lors, interrogé sur
l’intérêt de la procédure fixée par le code du travail.
Une telle interrogation ne fait que corroborer l’urgence qu’il y
a, selon la Cour, à mieux préciser la nature et l’étendue des activités
de la médecine scolaire, au regard de l’écart profond qui existe, à ce
jour, entre les ambitions visées et les résultats constatés.
C - Enquête intersyndicale sur l’évolution des activités
Il n’existe pas d’étude de la DEPP sur les activités des
médecins de l’éducation nationale.
La seule actuellement disponible a
été mise en oeuvre par les syndicats de médecins
. Cette enquête menée
en juin 2010 constate ainsi que
« depuis l’année 2003-2004, il n’existe
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
139
plus de recueil exhaustif de données, ni sur la santé des élèves, ni sur
l’activité des médecins. »
Pour cette enquête, des questionnaires portant sur l’année scolaire
2009-2010 ont été adressés courant juin 2010 à l’ensemble des médecins
par voie syndicale. Ils devaient être retournés par courriel au syndicat de
leur choix, les médecins pouvant également joindre un commentaire sur
leur pratique. 544 questionnaires rendus anonymes ont été retournés, soit
un taux de participation de 34,5%, avec des écarts importants allant de
2,7% à 100% selon les académies. L’effectif scolaire représenté par cette
enquête est de 3 139 156 élèves, soit 31,5% des élèves scolarisés. Cette
participation d’un tiers environ de l’effectif national des médecins amène
à une certaine prudence quant à l’interprétation des résultats.
Sous cette réserve, cette enquête présente l’intérêt de procéder à
des comparaisons des données recueillies avec celles figurant dans les «
bilans des actions individuelles et collectives menées en faveur des élèves
par les assistants de service social, les infirmiers et les médecins
» des
années 2000-2001, 2001-2002, 2002-2003 publiés par la DGESCO. Les
rédacteurs de la synthèse de l’enquête soulignent qu’il ne semble pas y
avoir d’autres données diffusées à compter de 2004.
Cette enquête dont les résultats ont été mis en ligne sur les sites des
syndicats, fait apparaître
de nombreuses disparités territoriales aussi
bien dans la réalisation des priorités que dans les effectifs d’élèves
confiés aux médecins.
Selon ces données, moins de 50% des élèves des
tranches d’âge concernées bénéficient des bilans médicaux obligatoires.
L’enquête met également en lumière l'augmentation de l'activité des
médecins en direction de publics spécifiques (accueil des élèves relevant
du handicap ou porteurs de maladies chroniques), ainsi que les examens à
la demande concernant les enfants dépistés. Elle révèle «
un hiatus entre
les sollicitations des médecins de l’éducation nationale (vaccination,
violence à l’école, contraception…) et la réalisation des missions
attendues
» car «
la diminution constante du nombre de médecins de
l’éducation nationale rend de plus en plus difficile l’exercice de cette
profession auprès des élèves. De nombreux aménagements voient le jour
à différents échelons territoriaux, sans pour autant répondre efficacement
aux besoins des élèves, ni aux interrogations des médecins et autres
professionnels ; il s’agit le plus souvent d’une gestion de pénurie ».
En moyenne, les secteurs d’intervention des médecins représentent
7 800 élèves pour un équivalent temps plein. 11,34% des médecins ont un
secteur supérieur à 9 000 élèves, avec parmi eux plus de 90% de
titulaires, dont plus de la moitié a la charge d’un secteur vacant où ils
n’interviennent que pour les seules urgences. L’enquête souligne qu’«
en
six ans, le nombre des médecins de l'Education nationale a chuté de
140
COUR DES COMPTES
façon spectaculaire »,
ce qui explique que
« le secteur d'un médecin de
l'Education nationale aurait en moyenne augmenté d'environ 38% depuis
2004. »
Un équivalent temps plein de médecin voit par année 1 061 élèves
de son secteur, soit 13,6% de l’effectif scolaire concerné. Pour le bilan de
six
ans,
les
médecins ont
réalisé
100 853 examens
médicaux,
correspondant à un taux de 49% sur leur secteur, avec des écarts entre
académies allant de 19% à 87%. Ces données font apparaître une forte
dégradation par rapport aux taux observés au début de la décennie 2000
qui avait été marquée par une couverture croissante de la tranche d’âge
concernée (62% en 1998 ; 88% en 2002).
Le
bilan de santé du cycle 3 en zone d’éducation prioritaire est
réalisé pour seulement 9% des élèves
, avec des écarts entre académies
allant de 0,1 à 51%. Au début de la décennie 2000, ce taux se situait à
environ 70%. L’enquête conclut que «
la réalisation de l’ensemble de ces
bilans de santé témoigne globalement d’une couverture faible sur les
populations concernées et d’une diminution importante. En tout état de
cause, il existe une iniquité dans l’accès à ces bilans de santé puisqu’ils
sont réalisés non pas en direction des populations prioritaires mais là où
intervient un médecin de l’éducation nationale.
»
Au regard de ces éléments, l’enquête estime que « la stratégie des
bilans de santé doit donc être interrogée sur :
-
la population concernée ; faut-il poursuivre la stratégie des
bilans médicaux systématiques ou plutôt réfléchir à une
organisation permettant un examen médical systématiquement
proposable aux élèves préalablement repérés par l’enseignant,
la PMI, l’infirmier de l’éducation nationale… ;
-
le contenu de cette visite (généraliste ou centré sur des
objectifs) ;
-
l’organisation des services permettant une complémentarité
d’actions entre notamment les médecins et les personnels
infirmiers ;
-
les
possibilités
diagnostiques
et
de
prises
en
charge
thérapeutiques locales ;
-
la continuité dans la prise en charge au cours de la scolarité
des élèves.
»
Les élèves signalés ou dépistés ont justifié 95 229 examens
médicaux à la demande, soit 240 élèves en moyenne pour un équivalent
temps plein de médecin. Ils représentent 3,1% des élèves vus par secteur,
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
141
avec des variations académiques allant de 1 à 4%, à l’exception de Paris
où la proportion atteint 8 %. Ces données montrent également une
diminution qui s’est amorcée dès le début de la décennie 2000 : 6,5% en
2001-2002 ; 4% en 2002-2003. L’enquête note que «
ces visites
médicales s’adressaient à des publics spécifiques comme les élèves
fréquentant des établissements dispensant des enseignements généraux et
professionnels adaptés (EREA et SEGPA), des dispositifs pour non
francophones. On peut donc s’interroger sur la persistance de l’accès à
ces visites pour ces populations.
» Elle souligne que «
comme pour les
bilans médicaux systématiques et obligatoires, la diminution de l'effectif
d'élèves pouvant bénéficier d'un examen médical à la demande est en
relation directe avec la diminution du nombre de médecins de l'éducation
nationale.
» Elle rappelle également que les situations complexes peuvent
nécessiter plusieurs rencontres, des entretiens différés avec les familles,
des contacts avec les partenaires ou la réalisation de courriers qui
s’ajoutent au temps de travail auprès des élèves.
Les
PAI
représentent 63 691 examens médicaux. Leur nombre par
équivalent temps plein de médecin est de 164, avec des chiffres
homogènes sur l’ensemble des académies. Le nombre de PAI est en
progression : il concernait 1,20% de l’effectif scolaire en 2001-2002 et
1,32% en 2002-2003, pour atteindre 2,03% en 2009-2010. A ce titre, les
agents rencontrés par la Cour ont souligné la demande croissante des
familles mais également des enseignants pour la mise en place de PAI,
parfois même pour des problèmes bénins de santé ne justifiant pas un tel
dispositif.
Par ailleurs, le ministère de l’éducation nationale recense
187 500
enfants scolarisés relevant du handicap
, soit environ 1,8% de la
population scolaire. Les élèves handicapés suivis ont bénéficié pour
69,3% d’entre eux d’un examen médical. Le médecin a participé à une
réunion éducative pour 94,3% des élèves suivis. L’enquête signale que la
loi du 11 février 2005 sur le handicap a induit un investissement
important des médecins en direction de ce public. En 2000-2001, 44 850
élèves avaient été examinés par des médecins scolaires, soit 0,34% des
élèves scolarisés, puis en 2001-2002 61 780 élèves, soit 0,45% : l’enquête
recense 38 752 élèves en 2009-2010, soit environ 1% de la population
scolaire.
En ce qui concerne les
élèves des lycées professionnels, 81 068
d’entre eux
ont bénéficié d’une visite médicale en vue de la délivrance
d’une dérogation aux travaux sur machines dangereuses, ce qui représente
la quasi-totalité des élèves concernés. Les élèves présentant une
inaptitude au sport représentent une faible part de l’activité médicale,
avec 5 329 examens médicaux. S’agissant des maladies transmissibles,
142
COUR DES COMPTES
l’enquête note notamment 29 situations d’infections à méningocoque et
50 de tuberculose. Enfin, chaque équivalent temps plein de médecin traite
en moyenne neuf situations d’enfants en danger, soit 0,11% de l’effectif
de son secteur. Parmi ces situations, 46% font l’objet d’un signalement au
conseil général et 15,6% au procureur.
En définitive, cette enquête confirme les difficultés rencontrées
par la médecine scolaire pour atteindre ses objectifs de suivi de
l’ensemble des élèves. Elle met en lumière la montée en charge du
suivi des publics spécifiques d’élèves, ce qui, du fait des difficultés de
recrutement de médecins de l’éducation nationale, réduit d’autant la
possibilité de mettre en oeuvre les visites systématiques rendues
obligatoires par la législation. Elle souligne enfin que l’accès à la
médecine scolaire est moins déterminé en fonction des besoins des
élèves, et notamment ceux les plus fragiles, que par la disponibilité
des personnels de santé sur un territoire donné.
IV
-
Mesure de l’impact
Quel que soit son degré de précision, le recensement des activités
des médecins et des infirmiers scolaires ne peut, à lui seul, permettre de
mesurer la plus-value de la médecine scolaire, c’est-à-dire son utilité pour
les jeunes générations. En effet, s’il peut renseigner sur la fréquence des
tâches effectuées par les agents, il ne donne pas d’éclairages sur l’impact
de ces tâches sur la santé des jeunes. Toutefois, la mesure de cet impact
paraît difficile en raison des difficultés de méthode qui se posent, mais
aussi de l’absence de démarche d’évaluation en ce sens.
A - Retours des avis aux familles
Un avis est adressé aux familles par les médecins de l’éducation
nationale pour signaler les problèmes détectés et orienter les élèves vers
une prise en charge extérieure. Il revient aux familles d’informer en
retour les médecins de l’éducation nationale de l’effectivité de leur
démarche. Des relances peuvent être faites aux familles n’ayant pas
respecté cette procédure. Les personnels rencontrés par la Cour ont
toutefois souligné que, d’une part, ces relances sont coûteuses en
affranchissements et que, d’autre part, elles ne sont possibles que lorsque
les secrétariats médico-scolaires fonctionnent. Sous ces réserves, on peut
néanmoins considérer que le retour des avis par les familles peut
constituer un indicateur éclairant de l’impact du suivi des médecins de
l’éducation nationale sur le comportement des familles, et
in fine
sur la
santé des élèves.
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
143
Or, le taux de retour paraît faible, ne dépassant pas les 20% selon
les médecins rencontrés en cours d’enquête. Toutefois, ces derniers ont
signalé que l’interprétation de ce pourcentage est délicate car leur
expérience leur démontre que les familles suivent majoritairement les
avis, mais souvent avec retard. Un infirmier conseiller technique de
l’académie de Créteil a ainsi constaté que, pour des élèves de CM2, le
taux de retour atteignait 90% plusieurs mois après l’envoi des avis. Ce
conseiller technique note toutefois qu’il faudrait mener des enquêtes plus
fines pour éclairer les réactions des familles face aux avis médicaux. Il a
mentionné, à ce titre, le nombre croissant de parents qui, pour des raisons
financières, hésitent aujourd’hui à suivre les avis médicaux, notamment
pour des appareillages dentaires ou visuels ou pour des consultations
coûteuses de médecins spécialistes.
B - Etat de santé des jeunes
Un autre élément d’appréciation de l’impact de la médecine
scolaire est l’état de santé des jeunes.
Les médecins et experts
auditionnés par la Cour ont estimé qu’environ 80% des jeunes
français seraient en bonne santé physique et psychique
. Toutefois, il
n’est pas avéré que la santé des jeunes dépende directement et seulement
de la médecine scolaire, cette dernière n’étant qu’un acteur parmi d’autres
de leur suivi médical. Sous cette réserve, les comparaisons internationales
sur la santé des jeunes montrent que la situation de la France se situe dans
la moyenne. En revanche, les études conduites à l’échelon national font
apparaître de fortes inégalités selon les territoires ou les situations socio-
économiques des familles.
S’agissant des comparaisons internationales, la Cour a tout d’abord
constaté que la Commission européenne et l’OCDE n’ont pas mené
d’études sur la médecine scolaire. En revanche, l’organisation mondiale
de la santé a récemment publié une enquête intitulée :
La santé des élèves
de 11 à 15 ans en France - Données françaises de l’enquête
internationale Health Behaviour in School-aged Children (HBSC).
Septembre 2008.
Cette enquête est conduite tous les quatre ans depuis
1983.
L’échantillon a porté en France sur 7 154 élèves âgés de 11 à 15
ans qui ont rempli, en mai et juin 2006, un questionnaire anonyme sous la
responsabilité d’un enquêteur, infirmier ou médecin de l’éducation
nationale le plus souvent. Les pays participants sont les suivants :
Albanie, Allemagne, Angleterre, Autriche, Belgique, Bulgarie, Canada,
Croatie, Danemark, Écosse, Espagne, Estonie, États-Unis, Macédoine,
Fédération de Russie, Finlande, France, Grèce, Groenland, Hongrie,
144
COUR DES COMPTES
Irlande, Islande, Israël, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte,
Norvège, Pays-Bas, Pays de Galles, Pologne, Portugal, République
tchèque, Roumanie, Slovénie, Suède, Suisse, Turquie et Ukraine.
Pour la France, les principaux résultats de l’enquête sont les
suivants :
-
Le taux de jeunes Français qui se déclarent en mauvaise
santé
se situe dans la moyenne à l’âge de 11 ans, mais
s’améliore par la suite proportionnellement plus dans notre
pays que dans les autres. En ce qui concerne leur appréciation
de la satisfaction globale qu’ils éprouvent à l’égard de leur vie,
les jeunes Français sont dans la moyenne des pays participants.
En revanche, le syndrome de plainte y est plus fréquent, surtout
chez les filles.
-
58%
des
jeunes
Français
prennent
un
petit-déjeuner
quotidiennement, la moyenne de tous les pays participants se
situant à 53%. Concernant la consommation de fruits et
légumes, la France se situe dans la moyenne supérieure pour la
consommation de légumes et dans la moyenne inférieure pour
les fruits. Les résultats relatifs à la consommation de sucreries
et de boissons sucrées des jeunes Français sont dans la
moyenne internationale, les pays nordiques affichant les
consommations les plus faibles.
-
La France est, avec la Suisse et la Russie, l’un des pays où la
proportion de jeunes pratiquant au moins une heure d’activité
physique quotidienne est la plus faible : 13,5 % contre 20 %
pour la moyenne internationale. En revanche, notre pays affiche
de meilleurs résultats quant à la pratique d’une activité sportive
(53,7 % des adolescents français en pratiquent au moins deux
heures par semaine, la moyenne internationale se situant à
51,8 %).
-
La France est, après l’Italie et la Suisse, le pays où la
proportion de jeunes qui regardent la télévision en moyenne
plus de deux heures par jour est la plus faible : 62,3 % contre
69,6 % en moyenne internationale.
-
La France se situe parmi les pays où la pratique de régimes
alimentaires est la moins courante (10,4 % contre 13,8 % pour
la moyenne des pays participants), les Etats-Unis étant le pays
où cette pratique est la plus fréquente (22,8 %). En ce qui
concerne la surcharge pondérale, la France se trouve dans la
moyenne inférieure du tableau. Les chiffres les plus bas
concernent les pays Baltes et, à l’inverse, les pourcentages les
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
145
plus élevés s’observent en Amérique du Nord, mais aussi à
Malte avec des pourcentages d’environ 30 %.
-
Les taux de jeunes déclarant avoir déjà eu des rapports sexuels,
sont légèrement plus élevés que lors de la précédente enquête
de 2002 (21,3 %), et sont au dessus de la moyenne des pays
ayant participé à l’enquête de 2006 (26,9 % en France contre
22,6 % pour la moyenne internationale). Les jeunes Français,
en 2006 comme en 2002, sont parmi ceux qui déclarent le plus
utiliser un préservatif lors du dernier rapport ; ils sont en
revanche dans la moyenne en ce qui concerne le recours à la
pilule.
-
S’agissant du tabac, les Français occupent une place
médiane
. Pour un usage quotidien à 15 ans, ils occupent la
vingtième
place,
loin
derrière
les
jeunes
Bulgares
et
Autrichiens, mais largement devant les jeunes Canadiens ou
Américains.
-
Concernant l’alcool et l’ivresse, la France se situe dans la
deuxième moitié des pays de l’échantillon. La
position
française est proche de la médiane pour la plupart des
alcools
, mais se situe légèrement en retrait pour l’usage de la
bière. L’ivresse y est également assez peu répandue, en
comparaison d’autres pays : la France se situe parmi les dix
pays où l’ivresse est la moins fréquente. C’est en Europe du
Nord que les niveaux d’ivresse sont les plus élevés.
-
S’agissant
du cannabis et des autres drogues illicites, les
taux placent en revanche notre pays parmi les plus
consommateurs : à 15 ans
, la France occupe la sixième place,
les trois premières places étant occupées par le Canada,
l’Espagne et les Etats-Unis.
- Cycle triennal d’enquêtes sur la santé des enfants et
adolescents scolarisés
Un cycle triennal d’enquêtes sur la santé des jeunes en milieu
scolaire est organisé conjointement par les ministères de la santé et de
l’éducation nationale, avec l’appui méthodologique de l’institut de veille
sanitaire (InVS) pour les vaccinations. De 1985 à 1995, cette enquête était
biennale et ne concernait que les élèves de grande section de maternelle.
Elle se limitait au recueil d’informations sur les vaccinations rougeole-
oreillons-rubéole, afin d’estimer la couverture vaccinale contre ces trois
maladies. Une question sur la vaccination antituberculeuse a été
introduite en 1997. Depuis 1999, les enquêtes de santé traitent également
les troubles staturo-pondéraux, les pathologies chroniques (asthme,
146
COUR DES COMPTES
troubles de la vision ou de l’audition, allergies alimentaires…), la santé
buccodentaire, les troubles du langage et leur prise en charge. La
population scolaire étudiée été élargie aux élèves des classes de CM2 et
de troisième des établissements publics et privés sous contrat.
Ces enquêtes font l’objet de publications qui sont mises en ligne
sur le site internet du ministère de la santé dans le cadre de la collection
« Etudes et résultats ».
Études et résultats n°313 de juin 2004 « La santé des enfants
scolarisés en CM2 à travers les enquêtes de santé scolaire en 2001-
2002
»
Cette enquête qui s’est déroulée en 2001-2002, fait apparaître que
14 % des enfants de CM2 ont déjà souffert d’asthme au cours de leur vie
et que 9,5 % des enfants sont traités pour cette affection. 20 % des enfants
de CM2 sont en surpoids et 4 % sont obèses au sens des normes
internationales. La santé buccodentaire apparaît également moins bonne
dans les catégories sociales les plus défavorisées. Enfin, 29 % des élèves
examinés déclarent un problème de vue.
Études et résultats n°573 de mai 2007 « La santé des
adolescents scolarisés en classe de troisième en 2003-2004. Premiers
résultats »
Avec un adolescent sur six en surpoids (obésité incluse) en classe
de troisième et des écarts allant du simple à plus du double entre les
enfants de cadres et d’ouvriers non qualifiés (9,8 % contre 23,4 %), le
surpoids apparaît comme un miroir des inégalités sociales. L’état de santé
buccodentaire et la prise en charge des troubles sensoriels sont également
des marqueurs indirects des inégalités sociales. Si globalement près de
5 % des élèves de troisième ont au moins deux dents cariées non
soignées, la proportion atteint 10 % dans les collèges en éducation
prioritaire. 9,3 % des adolescents déclarent avoir eu de l’asthme au cours
des douze derniers mois. Le relevé des vaccinations sur le carnet de santé
témoigne, notamment, d’une insuffisance de la couverture vaccinale
contre l’hépatite B.
Études et résultats n°632 d’avril 2008 « La santé des enfants
scolarisés en CM2 en 2004-2005. Premiers résultats »
En 2005, 16 % des enfants de CM2 ont un surpoids modéré et
3,7 % sont obèses. La proportion de surcharges pondérales est restée
stable entre 2002 et 2005, mais les écarts se sont accrus au détriment des
enfants dont le père est ouvrier par rapport à ceux dont le père est cadre.
Cette accentuation des inégalités sociales est aussi illustrée par des
disparités croissantes entre les élèves scolarisés en éducation prioritaire et
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
147
les autres, en ce qui concerne l’équipement en lunettes et l’appareillage
dentaire. Par ailleurs, un élève de CM2 sur dix déclare avoir eu de
l’asthme au cours des douze derniers mois. Enfin, seuls 74 % des élèves
de CM2 ont reçu une seconde dose de vaccin contre la rougeole, la
rubéole et les oreillons, alors qu’ils étaient 95 % à avoir reçu une
première dose.
- Publications de la DEPP
Au cours de la période récente, la DEPP n’a pas conduit d’enquête
sur la santé des élèves, mais elle présente une synthèse des enquêtes
triennales précédemment mentionnées dans son édition annuelle de
Repères et références statistiques
.
Elle a toutefois publié un article dans le numéro n°69 de sa revue
Education et formation de juillet 2004 sous le titre : « L’état de santé des
enfants de cinq à six ans dans les différences académies - Les disparités
géographiques appréhendées au travers des bilans de santé scolaire ».
Cette étude fait le bilan de l’enquête conduite en 1999-2000 sur un
échantillon de 30 000 élèves de cinq à six ans. Elle souligne
de fortes
disparités géographiques dans le recours aux soins
des enfants de cette
tranche d’âge (soins des caries, port de lunettes, couverture vaccinale),
ainsi que dans la présence de certaines pathologies (caries, mauvaise
vision, problèmes respiratoires, surpoids). Elle indique notamment une
plus forte proportion d’enfants ayant des caries non soignées dans les
DOM et le nord de la France. Par ailleurs, le port de lunettes est
nettement moins fréquent dans le sud-est ; la couverture vaccinale contre
la rougeole est moindre dans le sud de la France ; les problèmes
respiratoires sont moins fréquents dans le nord-est ; enfin, la part des
enfants en surpoids varie du simple au double selon les académies.
Toutefois, l’analyse de ces contrastes géographiques est délicate car «
les
disparités de prévalences par académie sont telles que les effets de
structure des populations étudiées (démographiques, économiques,
urbaines)
ne
peuvent
expliquer
qu’une
faible
partie
de
cette
hétérogénéité. Ni la densité régionale de professionnels de la santé, ni la
prise en compte de l’environnement socio-économique des enfants
n’éclairent par exemple suffisamment les disparités régionales de caries
et de troubles visuels. La prise en compte de la structure rurale ou
urbaine des régions s’avère également infructueuse. Il semble donc que
subsistent de très fortes disparités régionales, au-delà de celles qui
découlent des écarts de niveau socio-économique des enfants et de leurs
parents
».
148
COUR DES COMPTES
Comme l’a signalé la DGESCO, des éléments d’information quant
à l’incidence des contextes territoriaux sur la santé des jeunes, pourront à
moyens termes être fournis par l’enquête « Étude longitudinale française
depuis l'enfance » (ELFE). Pilotée par l'institut national d'études
démographiques (INED) et l'INSERM, cette étude, amorcée en mars
2011, consistera à suivre une cohorte de 20 000 enfants nés en 2011. Ces
enfants seront suivis de leur naissance jusqu'à l'âge adulte. Le but est de
comprendre comment l’environnement influe sur le développement et la
santé des personnes. Les 20 000 enfants seront choisis sur la base du
volontariat dans 350 maternités.
Il reste que, comme l’a précisé la DGESCO, « évaluer l’impact
réel et la performance propre de la médecine scolaire en ce qui concerne
la santé et la réussite des élèves est difficilement réalisable dans la mesure
où il est impossible d’isoler l’impact et la performance de la seule
médecine scolaire. La médecine scolaire contribue à améliorer la santé
des élèves et leur réussite, mais elle n’est pas le seul facteur à rentrer en
ligne de compte. Toutefois, on peut noter l’impact positif du travail de
repérage et de dépistage des troubles d’apprentissage réalisés avec les
enseignants pour une prise en charge précoce des éventuels troubles ou
difficultés dans ce domaine ».
C - Enjeux actuels
Un dernier axe d’appréciation de l’efficacité de la médecine
scolaire est l’examen de sa capacité à faire face aux nouveaux enjeux qui
se posent à elle. Or, de l’avis des médecins et infirmiers rencontrés durant
l’enquête,
les jeunes sont aujourd’hui confrontés à de nouvelles
difficultés qui appellent des changements de priorités et de pratiques
en matière de suivi médical.
12
Une première question a trait à
la
vocation de la médecine scolaire à intervenir en faveur de tous les
élèves ou auprès de ceux qui en ont le plus besoin
. Les médecins
rencontrés lors de l’enquête ont souligné que, de la grande section de
maternelle au baccalauréat, il n’existe pas d’autre structure que la
12 Auditionnée par la Cour, une directrice d’école primaire de Seine Saint Denis a
ainsi observé qu’« aujourd’hui, on est débordé par des problèmes de santé au sens
large ; maintenant, l’école est obligée de se préoccuper de la santé de ses élèves, ce
qui est assez nouveau. La santé est entrée à l’école ». De même, une principale de
collège du Val-de-Marne a observé : « La priorité concernant l’éducation à la santé
me semble absolument fondamentale et j’ai vraiment
le sentiment que, lorsque qu’on
liste ce que l’on fait, on a l’impression de faire beaucoup de choses, mais je crois
qu’on est vraiment loin de remplir nos missions parce qu’on est un peu dépassé par un
certain nombre de problématiques, et les familles encore davantage. »
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
149
médecine scolaire pour détecter des problèmes de vision et d’audition. Il
est donc essentiel que la médecine scolaire joue un rôle de dépistage
auprès de l’ensemble des jeunes générations. S’agissant de la protection
de l’enfance, l’éducation nationale est l’un des premiers « signalants » Un
autre rôle important est exercé auprès des adolescents des collèges et des
lycées, les infirmiers étant à l’écoute de leurs éventuelles situations de
mal-être. Enfin, la médecine scolaire est la seule à pouvoir exercer à
l’intérieur de l’institution éducative et à jouer ainsi un rôle de régulation
entre les préoccupations de santé des jeunes et les exigences de leur
parcours scolaire.
En ce qui concerne l’impact des problèmes de santé des élèves sur
les difficultés scolaires et, un collège de Vendée a indiqué qu’«
il n’y a
pas de lien systématique : pour les maladies somatiques bien équilibrées
(asthme, diabète…), il n’y a pas de souci scolaire. Par contre, pour tous
les problèmes d’ordre psychologique, le lien est quasi systématique. Les
difficultés scolaires permettent de dépister des problèmes psychologiques
de l’enfant, mais l’inverse n’est pas vrai ».
Les médecins et infirmiers rencontrés en cours d’enquête ont fait
part de leurs difficultés à appréhender les
questions relatives au mal-
être psychique ou aux troubles comportementaux des élèves
, alors
qu’il s’agit, à leurs yeux, d’un domaine essentiel pour la réussite à l’école.
Les cas de jeunes confrontés à de telles situation seraient à la fois plus
nombreux et plus difficiles
, même si, selon les experts auditionnés par la
Cour, il ne convient pas forcément de « médicaliser » à outrance ce
phénomène. Selon les écoles et les établissements retenus par l’enquête, 5
à 10% des jeunes seraient généralement concernés. Un lycée du Rhône a
estimé cette proportion à 20% au sein de son public scolaire. Un autre
lycée du même département, confronté à un contexte social difficile, a
indiqué que «
l’expérience montre que sur la population du lycée, plus de
la moitié des élèves sera un jour confrontée au cours de sa scolarité à
une souffrance psychique »
Un médecin de l’académie d’Amiens a enfin
précisé qu’au cours des années récentes, il a pu noter que les cas de
souffrance psychique interviennent de plus en plus tôt et au-delà des
zones socialement défavorisées.
La
prise en charge de ces situations est délicate et appelle des
compétences qui dépassent visiblement la technicité médicale
. Le
rapport infirmier 2007-2008 d’un collège du Maine-et-Loire indique
ainsi : «
Mon domaine de compétences est amené à s’élargir vers une
demande de soutien psychologique lorsque certains jeunes portent un
regard très mature sur leurs parent(s) «défaillants ». J’entends par
« défaillants » des parents qui, pour des raisons variées, traversent une
dépression ou basculent dans une alcoolisation aigüe avec ou sans
150
COUR DES COMPTES
violence sur le jeune ou bien encore se désintéressent de leur enfant.
Souvent le lien est momentanément rompu et mon travail consiste alors à
accompagner le jeune en tentant de renforcer son estime de soi par une
revalorisation et une réassurance. »
Ces perceptions de l’enjeu important que constitue la souffrance
psychique des jeunes, sont corroborées par deux rapports de l’inspection
générale des affaires sociales (IGAS), l’un de février 2003 («
La
prévention sanitaire en direction des enfants et adolescents
») et l’autre
de février 2004 («
Enquête sur la prévention et la prise en charge des
adolescents et jeunes adultes souffrant de troubles psychiatriques
»).
Le rapport de 2003 indique que « de l’avis des spécialistes
rencontrés, mais aussi de beaucoup de praticiens de la prévention, le
milieu scolaire demeure insuffisamment sensibilisé à la nécessité du bien-
être des élèves. L’école française reste un lieu de compétition entre
individus, renforcé par les attentes de nombreux parents : la forte
valorisation de la sanction des résultats scolaires en vient à limiter
l’impératif de renforcement des capacités de l’enfant, qui est la condition
première d’une « bonne santé ». Le principal problème de l’institution
scolaire est l’insuffisance de formation, tant initiale que continue, des
maîtres en matière d’éducation et de promotion de la santé, comme de
repérage des signes de la souffrance psychique. »
Le rapport de 2004 estime que «
les difficultés de relations entre
éducation nationale et psychiatrie sont importantes
» et recommande de
développer des formations au repérage des difficultés et d’organiser dans
les établissements scolaires un partenariat interne avec le secteur
psychiatrique pour que le médecin de l’éducation nationale puisse
adresser les jeunes concernés à un spécialiste.
Depuis la parution de ces deux rapports, les ministères de la santé
et de l’éducation nationale ont cosigné le 18 octobre 2005 une circulaire
installant un partenariat sur le sujet de la santé mentale, en vue
d’améliorer le repérage et la prise en charge des signes de souffrances
psychiques. Les actions menées dans ce cadre sont notamment :
-
la rédaction d’un référentiel d’observation à l’usage des
médecins, pour le repérage précoce des manifestations de
souffrance psychique et des troubles du développement chez
l’enfant et l’adolescent ;
-
l’organisation de formations au niveau régional et académique
à destination des médecins de première ligne (pédiatres,
médecins de PMI. et médecins de l’éducation nationale).
Il reste, malgré ces actions,
des zones d’incertitudes sur
l’articulation entre les médecins scolaires et les intervenants du
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
151
domaine de la santé mentale
, comme le montre le cas des centres
médico-psychologiques
(CMP)
et
des
centres
médico-
psychopédagogiques (CMPP). Ces centres constituent des unités de
coordination et d’accueil en milieu ouvert qui organisent des actions de
prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à
domicile en direction des jeunes. La DGESCO a déclaré à la Cour n’avoir
aucune visibilité sur ces centres qui dépendent des collectivités
territoriales. Elle ignore combien et où il en existe, ainsi que le nombre
d’élèves en situation de souffrance psychique qui leur sont confiés. Les
agents rencontrés par la Cour ont, pour leur part, mis l’accent sur
les
délais importants (souvent plusieurs mois) pour que les jeunes
puissent être pris en charge par les centres concernés
. Des médecins
de l’académie d’Amiens qui ont été auditionnés par la Cour ont souligné
l’intérêt de la mise en place de « maisons des adolescents » où les jeunes
confrontés à une situation de mal-être peuvent être rapidement pris en
charge et orientés vers les structures à visée thérapeutique.
Un autre enjeu actuel de la médecine scolaire réside dans les
difficultés économiques de certaines familles
qui constituent un facteur
important de mal-être des jeunes mais également des situations d’échec
scolaire : les personnels en font le constat, sans toutefois avoir prise sur
de telles situations. Un lycée du Rhône a ainsi indiqué :
« Nous trouvons
que les difficultés scolaires sont plus liées aux problèmes socio-
économiques qu’à la santé des élèves ».
Le rapport d’activité 2008-2009
de l’infirmier d’un lycée de la Sarthe mentionne qu’«
au vu des
statistiques et du ressenti lors de nos pratiques infirmières, nous
constatons une nette augmentation des passages, une augmentation
sensible des prises en charge en écoute et ou en accompagnement. Il
apparaît de nombreuses difficultés pour les jeunes liées à l’évolution de
notre société (carences éducatives et sociales, chômage, difficultés
financières…)
». Le rapport infirmier pour 2007-2008 d’un collège du
Maine-et-Loire indique également : «
Je constate comme l’an passé que
les familles en situation précaire sont celles dont les enfants ne
bénéficient pas d’un bon suivi médical. L’accès aux soins reste pour
beaucoup difficile et notamment l’avance des frais occasionnés par les
soins dentaires ou les lunettes qui restent mal remboursées
»
13
.
13 Lors des auditions organisées par la Cour, une directrice d’école primaire en Seine
Saint Denis a déclaré : « Dans certaines zones précaires, les enfants ont un suivi
sanitaire aléatoire, ce qui nécessite qu’une prévention se mette en place. Je vous
donne un exemple assez concret : nous avons été confrontés à une épidémie de
rougeole importante, ce qui a permis de voir, grâce au déclenchement du protocole
qui
va de pair avec la déclaration de la rougeole, que le suivi n’était pas aussi efficace que
cela. Le médecin scolaire a pu constater
qu’une partie de la population scolaire avait
échappé à des rappels. Par ailleurs, il y a une nécessité des dépistages précoces, des
152
COUR DES COMPTES
La situation économique des familles peut enfin avoir des
conséquences sur le traitement des troubles des apprentissages détectés
par la médecine scolaire, le rapport d’activité médicale du Maine-et-Loire
pour 2009-2010 indique ainsi : «
Le diagnostic de dyslexie ne peut
théoriquement être affirmé que si l’élève a été évalué par un test de QI.
Or ce test n’est pas toujours possible dans le secteur public et si on
l’envisage en secteur libéral, c’est onéreux. »
V
-
Impact de la prévention et de l’éducation à la
santé
Les pratiques des établissements en matière d’éducation à la santé
s’avèrent mieux connues du ministère que ne le sont les activités
médicales proprement dites des personnels de santé scolaire. A la
demande de la DGESCO, la DEPP a ainsi lancé une étude sur la politique
éducative de santé des établissements du second degré au cours de
l’année 2008-2009, dans les domaines de l’éducation nutritionnelle, de
l’éducation à la sexualité, de la formation aux premiers secours et de la
prévention des conduites à risque.
Cette enquête s’est fondée sur des questionnaires diffusés auprès
de 1 200 établissements publics du second degré, dont 12 % relevant de
l’éducation prioritaire. Le taux de réponse a été de 85 %.
L’exploitation des réponses fait apparaître que
88 % des
établissements déclarent que leur CESC est opérationnel, ce taux
atteignant 80 % dans l’éducation prioritaire
. Les projets d’éducation à
la santé mis en oeuvre en dehors des enseignements concernent
majoritairement les conduites addictives (dans 96% des cas) et
l’éducation
sexuelle
(94%).
Quant
aux
actions
intégrées
aux
enseignements, elles concernent le plus souvent l’éducation sexuelle
(49 %), la nutrition (47 %) et la responsabilité face aux risques (30%).
Les actions spécifiques d’éducation à la sexualité sont surtout proposées
en lycée d’enseignement général et technologique (82 %, contre 72 % au
collège), tandis que celles d’éducation nutritionnelle le sont davantage au
collège (57%, contre 35% en lycée d’enseignement général et
technologique). Les établissements de l’éducation prioritaire proposent
moins que les autres des actions d’éducation à la responsabilité face aux
déficits sensoriels, on rencontre encore des enfants qui ont des déficits sensoriels et
qui sont dépistés tardivement. Enfin, il y’a toute une partie de la population qui
échappe à des dispositifs systématiques ou qui, pour de nombreuses raisons, n’y a pas
accès non plus ».
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
153
risques et de prévention des conduites addictives (74 %, contre 85 %).
C’est au collège et en éducation prioritaire que les élèves ont le plus
souvent accès aux formations d’éducation à la sexualité. La fréquence
d’accès des élèves aux actions d’éducation nutritionnelle est la suivante :
78% pour la formation sur l’alimentation (plus particulièrement au
collège et en éducation prioritaire), 58% pour
l’obésité, et 58%
également pour l’activité physique.
Les élèves ont accès au moins une fois dans leur cursus à des
formations sur les infections sexuellement transmissibles (97%), sur la
contraception (96%) et sur le SIDA (95%). En moyenne, 75 % des élèves
reçoivent un apprentissage aux gestes de premier secours. S’agissant de la
prévention des conduites à risque, les élèves ont accès à au moins une
action de formation dans 80% des cas (alcool, drogue, tabac).
Les effets des projets d’éducation à la santé sur le fonctionnement
des établissements sont jugés positifs dans 70% des cas en ce qui
concerne la fréquentation de l’infirmerie, le climat et l’image de
l’établissement, les relations avec le monde associatif et la dynamique de
l’établissement. Toutefois, l’impact serait moindre en ce qui concerne les
relations avec les parents (50 %), notamment en lycée professionnel. Les
effets du projet d’éducation à la santé sur les élèves sont jugés positifs
(70 %) en ce qui concerne les relations avec les adultes de
l’établissement, les relations filles/garçons et le comportement des élèves.
Enfin, dans 20% des cas, les organisateurs des projets de santé, qui sont
généralement des infirmiers, attendent une plus forte mobilisation des
équipes enseignantes.
Cette enquête appelle les observations suivantes.
Comme l’ont montré les analyses des projets d’éducation mis en
oeuvre à l’échelon des établissements, ce domaine de la santé scolaire
donne lieu à de multiples projets. Dans le seul département du Val-de-
Marne, 752 projets d’éducation à la santé et 2 786 actions d’information
ont été mise en oeuvre en 2008-2009, dont 55% en collège et 22 % en
lycée professionnel. En tout, 60 907 élèves les ont suivis.
Or,
les dispositifs d’évaluation de ces démarches paraissent
généralement davantage orientés vers le bon déroulement des actions
ou l’intérêt ressenti, que sur une mesure de la modification du
comportement des élèves qui en ont bénéficié
. A ce titre, l’inspection
académique de Loire-Atlantique a signalé que «
les séances d’éducation à
la santé sont pour la plupart reconduites d’une année sur l’autre
», ce qui
semble dénoter un faible souci de mesurer l’effet induit par ces actions et
de les sélectionner en fonction de leur impact, qui est difficile à mesurer.
Dans son rapport 2007-2008, l’infirmière d’un collège du Maine-et-Loire
154
COUR DES COMPTES
s’interroge dans les termes suivants sur les effets d’un projet théâtral
qu’elle a mis en oeuvre sur le thème des addictions : «
c’est une
expérience enrichissante pour eux, mais il est difficile d’en évaluer la
portée dans les années futures ».
Les tentatives de mesure des changements de comportement
des jeunes formés ou informés semblent rares
. On peut néanmoins
citer la «
journée sans tabac
» mise en place dans l’académie de Créteil
sur la base d’une convention avec le Comité régional d’éducation pour la
santé d’Ile-de-France (CRESIF). Il est apparu que les lycéens qui ont
arrêté de fumer étaient plus nombreux parmi ceux ayant participé aux
activités d’un stand « testeur » démontrant les effets nocifs du tabac. On
peut également relever un courrier de la direction de la PMI du Val-de-
Marne adressé en juin 2009 aux parents d’élèves ayant suivi un atelier
«
manger mieux, bouger plus
» organisé par le conseil général : ce
courrier visait à connaître le poids et la taille des enfants avant et un an
après cette animation, ces données étant recueillies par les infirmiers de
l’éducation nationale.
Au-delà de ces démarches certes ponctuelles mais certainement
très importantes pour l’éducation à la santé des jeunes générations, il
reste que la mesure de l’impact de l’éducation à la santé sur les
jeunes ne constitue pas une priorité, alors qu’elle devrait orienter les
politiques dans ce domaine,
Or, un tel constat avait déjà été fait, en
2004, par un rapport commun de l’IGAS et de l’IGEN intitulé
«
Evaluation du dispositif d’éducation à la santé à l’école et au collège
».
Ce rapport signalait déjà que «
la mission a pu constater l’abondance,
depuis cinq ans, de circulaires centrées sur des objectifs convergents,
voire similaires. En contrepartie, la traduction de ces objectifs en actions
concrètes et durables reste l’exception » ; « les actions en milieu scolaire
sont extrêmement disparates, très fréquemment ponctuelles mais souvent
aussi de facto absentes » ; « les formations initiales des personnels de
l’éducation nationale ne préparent pas ceux-ci (à l’exception des
personnels médicaux et sociaux) à comprendre les enjeux de l’éducation
la santé, ni d’ailleurs au développement psychoaffectif et comportemental
des enfants et des adolescents auprès desquels ils enseignent. Peu de
formations continues sont dès lors organisées et suivies dans le champ de
l’éducation à la santé.
».
14
14 S’agissant des préconisations, ce rapport estimait qu’il fallait redéfinir un pilotage
simple et cohérent de l’éducation à la santé. Il suggérait une véritable inscription de la
promotion de la santé dans les projets académiques, avec des déclinaisons au niveau
départemental et dans les projets d’école et d’établissement, cette démarche devant
être impulsée dans le cadre d'une politique nationale fixant des objectifs cohérents,
lisibles et facilement déclinables pour chacun des niveaux de responsabilité. Des
RESULTATS DE LA MEDECINE SCOLAIRE
155
Interrogée sur les projets en cours pour mesurer l’impact des
actions en faveur de la santé des élèves, la DGESCO a indiqué que, dans
le domaine spécifique de la prévention des conduites addictives, le
ministère
de
l’éducation
nationale
est
associé
au
projet
« ReLIONPreDIL »
(Recensement
Local
d’Indicateurs
pour
l’Observation Nationale des actions de Prévention liées aux Drogues
Illicites et Licites) qui est piloté par l’Observatoire français des drogues et
des toxicomanies. Après une brève phase de test, l’enquête sera lancée
dans une région pilote qui restait à déterminer au moment de l’enquête de
la Cour. L’extension de l’enquête pourrait être proposée à partir de fin
2011-2012. Selon la réponse de la DGESCO, l’intérêt d’une telle enquête
revêt trois dimensions :
-
une dimension d’échanges intersectoriels, propre à établir de
meilleures synergies ;
-
un repérage des bonnes pratiques et une capitalisation possible
des données ;
-
une dimension évaluative : «
La démonstration de l’impact des
mesures de prévention est par nature complexe. Cette
complexité est accentuée par la multiplicité des acteurs
intervenants dans le champ scolaire en particulier. Néanmoins
le parallèle établi entre un tableau national des actions
réalisées (effectivité) et de l’évolution des usages chez des
publics donnés (jeunes scolarisés) pourrait fournir un premier
niveau
d’appréhension
de
l’impact
(efficacité)
de
la
prévention
».
Enfin le ministère de la santé a, pour sa part, estimé que, si des
outils pour l’évaluation de l’intervention en santé publique existent, «
une
piste serait de renforcer la formation des médecins scolaires à l’EHESP
sur ce sujet
».
indicateurs pertinents d'expertise scientifique et d'évaluation pédagogique devaient
être également retenus. Le rapport recommandait également une reconnaissance de la
santé scolaire comme une activité à part entière de l’école et une dimension de la
formation des personnels éducatifs. Il préconisait, à ce titre, de définir par voie
réglementaire un cadre horaire minimum pour chaque élève au collège et au lycée,
garantissant la faisabilité de la mise en oeuvre d’actions d’éducation à la santé ;
d’officialiser un temps collectif de travail collégial, réunissant les différentes
catégories de personnels (enseignants, personnels de direction,
d'éducation et médico-sociaux),
afin d’articuler au mieux les activités d’enseignement, de vie scolaire ainsi que les
apports d’intervenants extérieurs ; enfin, d’intégrer l'éducation à la santé dans la
formation initiale et continue des personnels de l’éducation nationale et dégager un
temps spécifique pour cette action éducative.
156
COUR DES COMPTES
La Cour partage une telle analyse et, plus généralement,
souligne tout l’intérêt qu’il y a à développer des démarches
d’évaluation en matière d’éducation à la santé afin d’avoir une
approche plus sélective et plus formalisée des projets mis en oeuvre en
direction des élèves. Elle souligne tout autant l’importance de telles
démarches qui doivent permettre d’identifier, de valoriser et surtout
de diffuser les bonnes pratiques en matière d’éducation à la santé.
Conclusions et orientations
Au cours de son enquête et de ses échanges avec les responsables
ministériels, mais également de nombreux agents, la Cour a pu prendre la
mesure de
l’enjeu central que constitue la médecine scolaire
. Cette
dernière se situe, en effet, aux confins de trois questions fondamentales
pour l’avenir de notre société : la jeunesse, l’école, et la santé.
Force est pourtant de constater que
les activités de la médecine
scolaire ne sont que très faiblement connues
. A la différence d’autres
secteurs du système scolaire, ces activités n’ont pas fait l’objet d’études
approfondies et régulières. Recensées de façon éparse et lacunaire, elles
ne permettent pas de donner la visibilité nécessaire aux personnels qui les
mettent en oeuvre. Ces derniers éprouvent non sans raison le sentiment
que leur activité est ni vraiment reconnue ni suffisamment valorisée. Ce
sentiment est d’autant plus justifié qu’ils doivent assumer jour après jour
des responsabilités multiples: donner des premiers soins, assurer un suivi
systématique de la santé des élèves, contribuer à la scolarisation de ceux
qui sont confrontés à une situation de handicap ou à des troubles de santé,
promouvoir une éducation à la santé.
Cette aspiration à plus de visibilité et de reconnaissance paraît
d’autant plus légitime que, tout au long de ses investigations, la Cour a
rencontré des médecins et des infirmiers de l’éducation nationale
fortement motivés, aimant leur métier et soucieux de répondre aux
besoins multiples des élèves : être à leur écoute, percevoir leur mal-être
physique ou psychique, repérer les cas de détresse, sensibiliser les
familles et savoir les orienter vers les structures et les interlocuteurs
extérieurs
qui
pourront
apporter
des
réponses
adaptées.
Ces
professionnels font également observer que dans certains quartiers
urbains ou territoires ruraux, ils sont parfois le seul contact que les élèves
et leurs familles ont avec le monde de la santé.
Dès lors, le premier constat de la Cour est que
le réseau des
médecins et infirmières scolaires est un capital de tout premier plan
qu’il faut valoriser en tirant le meilleur parti, non seulement de la
connaissance qu’ils peuvent avoir de l’état sanitaire et psychique des
jeunes, mais plus encore de leur capacité à identifier à temps leurs
difficultés et leurs troubles d’apprentissage.
Comme l’observait avec
justesse un professeur associé de l’université Paris V,
« les médecins
scolaires sont les seuls à pouvoir observer sur une longue période entre
cinq et quinze une population aussi nombreuse et importante pour
l’avenir de la nation »
.
158
COUR DES COMPTES
Cette indispensable valorisation du réseau des médecins et
infirmiers scolaires serait pour les intéressés « porteuse de sens » car, au-
delà de leur reconnaissance,
les médecins et les infirmiers de
l’éducation nationale aspirent à voir leurs multiples activités
redéfinies et inscrites dans un cadre qui soit, à la fois, plus clair et
plus construit.
Au fil des ans, leurs missions se sont diversifiées, si bien
qu’elles ont perdu en lisibilité. Les priorités, si tant est qu’elles aient été
réellement explicitées, se sont estompées face à l’accumulation des
tâches. Sur le terrain, les professionnels de santé doivent faire face aux
besoins des élèves qui ont évolué, notamment avec une montée en charge
des situations de mal-être, la fragilisation des liens familiaux et sociaux,
un accès inégal aux soins ou la précarité sociale et économique.
Face à cette demande multiforme, comment donner un sens à cette
action et la remettre en cohérence et en perspective par rapport à des
enjeux collectifs ? Ce questionnement n’a pas seulement trait à
l’organisation quotidienne des tâches des médecins et infirmiers de
l’éducation nationale. Il n’est pas non plus réductible à la seule
interrogation sur l’adéquation entre les tâches à accomplir et les moyens
disponibles, même si, à l’évidence, la présence de la médecine scolaire
est insuffisante sur certains territoires et si des efforts doivent être
accomplis pour en améliorer les conditions matérielles d’exercice. Cette
interrogation invite à réfléchir au dispositif qui permettrait, du fait de ses
objectifs, de son organisation, de son animation et de sa capacité
d’évaluation, de mieux situer l’action des médecins et des infirmiers de
l’éducation nationale par rapport aux grands enjeux de la santé en milieu
éducatif. Pour le dire en termes simples, ce réseau ne pourra être valorisé
que s’il est animé, stimulé, coordonné et évalué.
Au regard de ces nécessités d’évolution, la Cour s’est, tout
d’abord, interrogée sur
la raison d’être de l’organisation de la
médecine scolaire française, au regard des choix opérés par d’autres
pays comparables
. En effet, nombre d’entre eux ne disposent pas de
fonctionnaires dédiés à cette fonction et recourent à des médecins du
secteur privé qui interviennent dans les établissements scolaires, ou enfin
laissent aux familles le soin du suivi médical des élèves. Elle s’est
également posé
la question de la place et du rôle de la médecine
scolaire dans le cadre plus large des politiques de santé publique
,
dans la mesure où elle est chargée, à la fois, de contribuer à la réussite
scolaire des élèves mais également de veiller à leur état de santé à des
âges cruciaux pour le développement de l’individu. Cependant, au terme
de son instruction et des auditions qu'elle a menées, la Cour considère en
définitive que,
si une meilleure articulation peut et doit être trouvée
au sein du système français de santé publique, l’organisation et le
positionnement actuel de la médecine scolaire française présentent
CONCLUSIONS ET ORIENTATIONS
159
l’intérêt remarquable d'assurer un suivi médical obligatoire au sein
de l’institution scolaire, tout en prenant en considération ses objectifs
éducatifs qu'elle connaît de façon très précise
: sans même évoquer la
nécessité d'assurer l'égalité des chances, dont l'objectif est rappelé par le
premier article du code de l'éducation, ou sans même prendre en compte
le coût plus élevé que représenterait, à prestations égales, un système de
vacations généralisées, aucun autre mode d'organisation n'est aujourd'hui
en mesure d'offrir une alternative en assurant cette mission dans les
mêmes conditions.
Aussi, comment valoriser et animer le réseau de la médecine
scolaire, comment le faire fonctionner de manière plus efficiente et
plus efficace, telles sont les deux questions que le présent rapport
posent au Parlement et au Gouvernement. La réponse n’est pas
seulement technique, elle est fondamentalement politique en ce
qu’elle exige des choix clairs pour fixer l’enjeu politique et social,
apprécier les besoins réels, déterminer les objectifs, allouer les
moyens, animer le réseau et son fonctionnement dans la diversité des
territoires, reconnaître la valeur ajoutée et rendre plus attractifs les
métiers. Bref, créer les conditions pour que la santé scolaire devienne
une politique publique à part entière.
Au terme de ses investigations et d’une longue série de près de
trente heures d’auditions, la Cour observe, en effet, qu’à ce jour ces
conditions ne sont pas réunies. En témoigne l’écart profond qui existe
entre les objectifs ambitieux assignés à ce domaine d’activité et la réalité
de ses résultats. En effet, si la médecine scolaire est censée assurer, à la
fois, un suivi médical obligatoire de l’ensemble des élèves à des âges
donnés, diffuser auprès d’eux une éducation à la santé, mais également
aider ceux qui, au cours de leur parcours scolaire, sont confrontés à des
problèmes de santé ou des situations de handicap, force est de constater
que ces objectifs ne sont pas atteints. Les données statistiques disponibles
font même apparaître une dégradation des résultats obtenus au cours de la
période récente, tout particulièrement en ce qui concerne les visites
médicales obligatoires. Par ailleurs, l’offre en médecine scolaire est
répartie de façon inégale à l’échelon territorial, si bien qu’elle ne répond
ni aux objectifs de suivi systématique des jeunes générations, ni aux
besoins des élèves qui auraient le plus besoin d’une prise en charge
spécifique.
C’est au regard de ces nécessités d’évolution que la Cour identifie
sept orientations qui appellent des décisions de la part des pouvoirs
publics pour que la médecine scolaire constitue désormais une véritable
politique publique.
160
COUR DES COMPTES
I
-
Les objectifs de la médecine scolaire
Comme toute politique publique, la médecine scolaire suppose que
des objectifs soient définis, que des moyens soient alloués en fonction de
ces objectifs, et que les résultats de ces allocations de moyens soient
évalués. Au cas d’espèce, ces trois points soulèvent tous des difficultés,
mais de degrés divers.
Tous les médecins et infirmiers rencontrés par la Cour s’accordent
pour constater que les objectifs, en répondant à des demandes sociétales
multiples et à des exigences sans cesse renouvelées des pouvoirs publics,
se sont accumulés avec le temps en devenant trop nombreux, ce qui ne
permet plus de dégager de réelles priorités, dès lors que tout est devenu
prioritaire. L’exemple du seul indicateur officiellement associé à cette
politique - le taux de visites médicales à l’âge 6 ans - est à cet égard
révélateur, puisque le niveau de son taux d’exécution, proche de 65%
pour une cible de 100%, démontre à lui seul que cet objectif considéré
comme emblématique de cette politique ne constitue pas, de fait, une
réelle priorité.
De même, l’énoncé des objectifs par les circulaires fixant les
missions des médecins et des infirmières scolaires atteint une dimension
qui défie toute capacité de mise en oeuvre à un échelon individuel. Dans
cette perspective, l’affirmation formelle par le ministère, en réponse à la
Cour, qu’il n’y a pas de hiérarchie entre le suivi de la santé des élèves et
l’éducation à la santé, ni entre l’approche individuelle (le handicap, par
exemple) et l’approche collective (la formation aux risques des conduites
addictives, par exemple), ne peut que s’accompagner de l’affirmation
simultanée selon laquelle il existe toutefois une «
priorisation nationale
des tâches en fonction des circonstances conjoncturelles
», notamment à
travers les circulaires ministérielles, ce qui amène à la nécessité de
s’orienter vers «
le ciblage d’objectifs relevant du domaine scolaire
» et
concernant «
des publics prioritaires
».
Dans ce contexte imprécis, la politique de médecine scolaire ne
peut que s’épuiser à poursuivre des objectifs dont le nombre est
déconnecté de la réalité du terrain et des moyens pouvant être mis en
oeuvre, quand bien même ceux-ci seraient considérablement augmentés.
La détermination des priorités au niveau académique ou infra-
académique, que le ministère évoque par ailleurs, ne saurait constituer
non plus à elle seule une réponse satisfaisante. Les personnels soulignent
que les priorités formulées au niveau académique n’échappent pas au
CONCLUSIONS ET ORIENTATIONS
161
risque de paraphraser les priorités nationales, sans pour autant mieux les
hiérarchiser, ni réguler leurs activités qui sont avant tout soumises à la
pression des multiples interventions de caractère obligatoire à mettre en
oeuvre au quotidien. Dans ces conditions, il est inévitable que certains
objectifs jouent le rôle de variables d’ajustement. Ainsi, contrairement
aux prescriptions officielles, les missions relatives à l’éducation à la santé
apparaissent-elles inégalement effectuées selon les territoires.
Toutefois, si chacun convient qu’une hiérarchisation des priorités
est nécessaire, il n’existe pas de consensus sur les critères qui devraient la
définir. A ce titre, la prise en compte prioritaire des caractéristiques de
certaines populations, de certains territoires ou de certaines pathologies
n’est pas considérée comme une démarche pertinente par les personnels
rencontrés par la Cour, car ils estiment qu’elle risquerait d’entraîner
l’exclusion d’autres besoins qui doivent être également traités. De même,
personne n’envisage - si ce n’est sous la contrainte des autres priorités -
de déléguer totalement aux enseignants ou à des intervenants extérieurs la
mission d’éducation à la santé. Enfin, l’ensemble des agents auditionnés
par la Cour souligne le caractère très partiel et même déformant de la
prise en compte du seul indicateur des visites médicales à l’âge de 6 ans
pour rendre compte de leurs activités, qui s’avèrent infiniment plus
variées et plus riches.
Dès lors, compte tenu de ce constat d’une contradiction entre la
conviction partagée de la nécessité d’une hiérarchisation des priorités et
l’incapacité actuelle d’y parvenir, une réflexion doit s’engager au niveau
national pour déterminer des objectifs assortis d’indicateurs précis qui
devront recouvrir les principaux aspects de cette politique : les dépistages
obligatoires, le suivi des élèves handicapés, l’accompagnement des élèves
souffrant de pathologies, l’adaptation des élèves à l’enseignement
professionnel, l’éducation à la santé, etc.… Le choix de ces indicateurs et
la fixation du niveau de leur cible ne pourront qu’exprimer
de facto
la
hiérarchisation souhaitée des objectifs.
II
-
L’appréciation des besoins des élèves en
matière de médecine scolaire
Les besoins des élèves ne sont pas connus de façon suffisamment
fiable et précise, que ce soit au niveau national ou régional. En effet, ils
sont le plus souvent confondus avec les activités des professionnels de
santé, ce qui suppose - de façon inévitablement inexacte - que celles-ci
recouvrent précisément tous les besoins. Ils font l’objet d’approches
162
COUR DES COMPTES
souvent trop globales pour porter de façon objective une appréciation des
moyens nécessaires et justifier leur allocation.
Cette question est d’autant plus délicate que la politique de la
médecine scolaire est confrontée, selon l’ensemble des agents auditionnés
par la Cour, à l’expression de besoins croissants, tant sur le plan du suivi
médical que de l’éducation à la santé. Cette politique publique apparaît en
outre de moins en moins autonome : elle est soumise à des prescriptions
extérieures diverses (circulaires ministérielles, demandes des familles,
décisions des MDPH,…) et à une extension constante du champ
d’intervention des professionnels de santé, notamment en ce qui concerne
les difficultés comportementales ou les souffrances psychologiques.
Toutefois, si ce constat d’une augmentation de la demande est
partagé par la totalité des intervenants, ceux-ci estiment également qu’il
n’est pas possible, ne serait-ce que pour des raisons déontologiques,
d’envisager à leur niveau quelque forme que ce soit de régulation
: tout
au plus certains d’entre eux évoquent-ils l’intérêt que présenteraient un
contrôle plus exigeant des demandes de PAI ou bien une réflexion sur
l’utilité de maintenir l’obligation de vérification de l’aptitude au travail
sur machines dangereuses (
Cf. supra
).
Dans ces conditions, la question du mode d’allocation des moyens
revêt une acuité particulière. Il serait ainsi pertinent que, conformément à
une orientation esquissée par la DGESCO au terme de l’enquête de la
Cour, les méthodes de répartition des moyens employées au niveau
académique soient profondément revues afin d’éviter que l’application de
critères trop fortement différenciés aboutisse à créer ou à renforcer des
inégalités territoriales. Mais, plus fondamentalement encore, il s’agit
d’aller bien au-delà des critères de répartition évoqués par la DGESCO,
qui présentent tous la particularité d’être étrangers à la santé des élèves
(effectifs, zones rurales ou urbaines, nombre d’établissements,…). La
répartition des moyens devrait se fonder avant tout sur une appréciation
« locale » des besoins des élèves, afin d’équilibrer l’allocation des
moyens disponibles de façon conforme aux objectifs de la politique mise
en oeuvre. Ce sont les professionnels de santé en charge de la médecine
scolaire - et non les responsables administratifs des services centraux ou
déconcentrés – qui sont les plus à même de déterminer ces besoins en
fonction des critères sanitaires disponibles, issus par exemple des données
des observatoires régionaux de la santé. Cette approche serait en outre la
seule qui permettrait aussi de mettre fin à la situation méconnue et
contraire au principe d’égalité de traitement entre l’enseignement public
et privé sous contrat, alors même que les besoins des élèves de l’un et de
l’autre ne sont ni précisément connus, ni évalués.
CONCLUSIONS ET ORIENTATIONS
163
Au delà de cette approche fondée sur l’appréciation des besoins, un
choix de nature politique devra être effectué : soit on décide qu’en dépit
de la situation décrite dans le présent rapport, la politique de promotion
de la santé scolaire doit être menée à moyens constants : alors
un
redéploiement devra être opéré vers les territoires et les publics dont les
besoins sont les moins bien couverts ; mais si, en revanche, les pouvoirs
publics ont l’ambition de refonder cette politique en l’appuyant sur des
moyens accrus, ceux-ci devront être affectés en fonction des besoins
jugés les plus importants.
III
-
Le renforcement du pilotage de la médecine
scolaire
Le rattachement actuel de la médecine scolaire au ministère de
l’éducation nationale n’est contesté ni, dans leur grande majorité, par les
personnels,
ni par
les
responsables
du
ministère
de
la
santé.
Conformément à la logique de ce rattachement, cette politique est avant
tout considérée comme une politique d’appui aux politiques scolaires, et
non seulement comme la variante d’une politique de santé publique : ses
objectifs sont définis par l’institution scolaire et elle prend en charge
l’élève, non dans sa globalité - ce que la direction générale de la santé
souligne, tout en le regrettant -, mais dans sa capacité à réussir les
apprentissages fixés par l’institution scolaire, notamment à travers la
notion de socle commun de compétences et de connaissances, qui
englobe, en particulier, l’éducation à la santé.
Bien que la promotion de la santé des élèves soit directement reliée
à l’objectif général de l’égalité des chances, cité dans le premier article du
code de l’éducation, la médecine scolaire apparaît en outre « diluée » au
sein des multiples responsabilités de la DGESCO. Il est ainsi
caractéristique que celle-ci ait répondu à la Cour que les leviers de
changement nécessaires ou les solutions alternatives possibles en matière
de gestion des ressources humaines relèvent de la compétence de la
DGRH du ministère, c’est-à-dire du secrétariat général, et non d’elle-
même. De même, il est révélateur que la médecine scolaire soit intégrée
au sein du programme 230 « vie de l’élève » qui, sans réelle cohérence,
juxtapose des objectifs aussi divers que la santé scolaire, le respect de
l’obligation scolaire, la lutte contre les violences à l’école, la participation
aux élections des délégués lycéens, l’adhésion aux associations sportives
d’établissement, et l’accompagnement des élèves handicapés.
164
COUR DES COMPTES
Autrement dit, la faiblesse pour ne pas dire l’absence de pilotage
de cette politique - dont attestent par exemple les carences en matière
évaluative ou simplement statistique, ou bien encore l’impossibilité
d’atteindre les objectifs en matière de dépistage obligatoire – constitue un
frein sérieux à l’efficacité du système de médecine scolaire.
Pour autant, si le mode d’organisation actuel ne permet pas une
évaluation de l’efficacité de cette politique, ni en conséquence de son
efficience, le rattachement institutionnel de la médecine scolaire à
l’éducation nationale se justifie par la cohérence des politiques scolaires
mises en oeuvre. Ainsi, l’objectif général de la réussite de tous les élèves -
fixé notamment par la loi de programme pour l’avenir de l’école de 2005
- implique un traitement individualisé de l’élève par l’institution scolaire,
du début jusqu’à la fin de la scolarité obligatoire. Cette démarche doit
s’appliquer à toutes les dimensions de la vie de l’élève, y compris à sa
santé, ce qui explique, au demeurant, que la politique de la médecine
scolaire soit aujourd’hui directement coordonnée avec les autres
politiques scolaires gérées par l’Etat.
En définitive, la médecine scolaire doit s’inscrire, au niveau
national,
dans
le
cadre
d’une
gestion
suffisamment
visible
et
individualisable. Or, celle-ci ne peut être menée si la médecine scolaire
est diluée dans des politiques et des dispositifs disparates. Lors de son
audition par la Cour, le directeur de la DGESCO a souligné le caractère
inévitablement marginal de cette politique dans l’organisation actuelle,
compte tenu de son isolement par rapport aux multiples autres enjeux des
politiques scolaires. Un tel constat rend, dès lors, souhaitable une
réflexion qui permettrait de donner plus de visibilité et de consistance au
pilotage de la médecine scolaire. Confier la responsabilité de cette
politique à une autorité médicale éminente pourrait notamment permettre
d’insuffler une véritable dynamique à cette politique publique.
IV
-
L’organisation territoriale de la médecine
scolaire
Les personnels de la médecine scolaire estiment, pour la plupart,
peu pertinente une modification des règles d’organisation locale,
actuellement fondées sur un rattachement hiérarchique des infirmières
aux chefs d’établissement - et non aux médecins scolaires -, sur une
affectation des infirmières aux établissements et aux secteurs - et non par
exemple à des équipes mobiles -, et enfin sur une organisation en réseaux
animés par des pairs (conseillers techniques auprès du recteur -
conseillers techniques auprès des inspecteurs d’académie). Cette demande
CONCLUSIONS ET ORIENTATIONS
165
majoritaire d’un maintien de l’organisation actuelle
recouvre en fait le
souhait de conserver la très forte autonomie actuelle des activités, que les
agents justifient par la nécessité d’une adaptation fine aux caractéristiques
locales, ce qui suppose en particulier un ancrage fort dans les
établissements.
Pour autant, si les grandes lignes de l’organisation locale actuelle
peuvent être maintenues afin de préserver sa souplesse et sa réactivité, le
constat du relatif isolement des agents de la médecine scolaire - dont
certains vont jusqu’à s’estimer « oubliés » de l’éducation nationale, selon
une formule employée lors d’une audition - amène à rechercher une
meilleure intégration au niveau local. A ce titre, l’enquête de la Cour a
permis de constater que les personnels étaient loin de disposer
systématiquement des moyens informatiques et de communication
permettant des échanges nécessaires et utiles : cette condition préalable à
une meilleure efficacité doit être remplie.
V
-
Le renforcement des liens avec les autres
acteurs de la santé des jeunes
Il n’entre pas dans les compétences de la Cour de se prononcer sur
le partage des missions entre l’ensemble des professionnels de santé
chargés de la santé des jeunes, tant sur le plan du dépistage et du suivi
médical que de l’éducation à la santé. L’enquête a toutefois fait apparaître
les difficultés d’harmonisation observables au niveau national et
interministériel - que soulignent, par exemple, la faible emprise du comité
national de santé publique sur la détermination des missions obligatoires
de la médecine scolaire ou bien les divergences entre les ministères de
l’éducation nationale et de la santé sur l’approche générale de la santé
scolaire ou sur le partage des rôles entre médecins et infirmières dans les
stratégies de dépistage. Tous ces constats militent en faveur de la mise en
oeuvre d’une véritable coordination entre les ministères de l’éducation
nationale et de la santé, afin de concilier une conception d’une médecine
scolaire au service de la réussite des élèves et celle d’une médecine
scolaire comme élément d’une politique de santé publique.
Quant aux personnels rencontrés par la Cour, tous soulignent
l’importance et la nécessité d’une mise en réseau passant par une
intervention active des ARS, tout en regrettant leur rôle encore limité,
tenant en grande part à leur création récente. La Cour observe à cet égard
que la répartition des missions des professionnels de santé, telle qu’elle
sera organisée par les ARS, devra tenir compte de la spécificité de la
promotion de la santé scolaire, tout en assurant une complémentarité
166
COUR DES COMPTES
effective entre les différents acteurs. Les médecins et infirmières de
l’éducation nationale sont, en effet, en première ligne pour constater et
pour prévenir des difficultés ou des pathologies non encore décelées : leur
action doit donc être mise en réseau avec celle des autres intervenants
(médecins traitants, établissements de santé,….). Les ARS devront
également déterminer les règles d’accès aux dossiers médicaux
personnels (DMP), qui sont actuellement en phase d’expérimentation.
Enfin,
la
question
du
remboursement
des
actes
découlant
des
prescriptions des médecins scolaires, actuellement accepté ou non selon
les caisses primaires d’assurance maladie, devra être tranchée par les
autorités compétentes.
VI
-
L’attractivité des métiers des métiers de la
médecine scolaire
La question des moyens est enfin inséparable du constat de la
dégradation de l’attractivité des métiers de la médecine scolaire. Les
difficultés actuelles de recrutement des médecins et infirmières de
l’éducation nationale et les perspectives d’aggravation de cette situation,
compte tenu des perspectives démographiques des corps concernés,
rendent inévitable, si les pouvoirs publics veulent assurer la continuité des
prestations données à la population scolaire, une adaptation statutaire.
Cette dernière devrait se fondre sur le principe d’une comparabilité
minimale avec les corps équivalents de l’ensemble des fonctions
publiques (Etat, hôpitaux, collectivités territoriales), tant sur le plan des
rémunérations qu’en ce qui concerne les conditions de déroulement de
carrière (classement catégoriel, progression). Une telle adaptation
statutaire ne peut être financée, à moyens constants, que par un
redéploiement des moyens au sein de l’ensemble du ministère de
l’éducation nationale.
Par
ailleurs,
le
sentiment
des
personnels,
exprimé
très
fréquemment, d’être insuffisamment reconnus dans leur activité soulève
la question de la revalorisation de l’image des médecins et des infirmières
scolaires. Celle-ci passe par une reconnaissance de la qualification
professionnelle, tant en formation initiale que continue.
CONCLUSIONS ET ORIENTATIONS
167
VII
-
L’impact de la médecine scolaire sur les
élèves
A ce jour,
les conditions préalables à une évaluation précise de
l’impact de la médecine scolaire sur les élèves ne sont pas réunies, qu’il
s’agisse du domaine du suivi médical ou de celui de l’éducation à la
santé.
En effet, si des objectifs sont énumérés par les textes législatifs et
réglementaires, les données disponibles sur les résultats, c’est-à-dire - par
delà les statistiques d’activité des médecins et des infirmiers de
l’éducation nationale - sur l’impact de cette politique, sont très partielles
et insuffisamment consolidées aux différents niveaux d’observation. Mais
surtout, elles sont totalement impropres à nourrir une appréciation
documentée et fiable de l’efficacité de cette politique, qui
seule
permettrait notamment une comparaison avec la performance des
systèmes de médecine scolaire d’autres pays comparables à la France.
L’évaluation de l’efficacité de la médecine scolaire est d’ailleurs
considérée comme irréalisable par certains intervenants auditionnés par la
Cour, en raison de l’impossibilité qu’il y aurait à distinguer son action
propre par rapport aux autres modes d’intervention dans le domaine de la
santé de l’enfant, tant en matière de suivi médical que d’éducation à la
santé.
Compte tenu de ces difficultés méthodologiques, il est donc
impératif de développer le plus possible la recherche afin de faire
progresser une démarche évaluative, qui ne saurait se confondre avec un
état des lieux de la santé des jeunes en âge scolaire. Le but est, en effet,
de déterminer l’impact effectif de la médecine scolaire sur la capacité
physique et psychique des élèves à suivre les apprentissages de la
scolarité obligatoire.
ANNEXES
ANNEXES
171
Annexe n° 1 : Effectifs de médecins et d’infirmiers de l’éducation nationale par académie et par
département en 1999 et en 2011
Effectifs de médecins et d’infirmiers de l’éducation nationale en janvier 1999
(personnes physiques)
Académies
Inspections
académiques
Médecins
Médecins
conseillers
techniques
Médecins
contractuels
Total
médecins
Infirmiers
nouveau
statut
Infirmiers
d’Etat
Infirmiers
contractuels
Total
infirmiers
AIX-
MARSEILLE
Alpes-de-Haute-
Provence
5
1
1
7
21
21
Hautes-Alpes
3
1
4
23
23
Bouches-du-Rhône
31
2
1
34
167
3
170
Vaucluse
9
1
10
62
1
63
Total académie
48
5
2
55
273
3
1
277
AMIENS
Aisne
12
1
13
44
11
3
58
Oise
19
1
20
54
15
6
75
Somme
12
2
14
46
10
3
59
Total académie
43
4
47
144
36
12
192
BESANCON
Doubs
10
2
2
14
65
3
68
Jura
4
1
1
6
45
2
47
Haute-Saône
4
1
1
6
25
7
32
Territoire-de-Belfort
1
0
1
15
15
Total académie
19
4
4
27
150
12
162
172
COUR DES COMPTES
BORDEAUX
Dordogne
6
1
7
41
41
Gironde
17
2
19
90
1
1
92
Landes
4
4
32
32
Lot-et-Garonne
8
8
33
33
Pyrénées-
Atlantiques
8
1
9
60
2
62
Total académie
43
4
47
256
1
3
260
CAEN
Calvados
12
1
1
14
70
70
Manche
8
8
43
43
Orne
5
5
29
29
Total académie
25
1
1
27
142
142
CLERMONT-
FERRAND
Allier
5
5
32
1
33
Cantal
2
1
3
25
25
Haute-Loire
4
1
5
25
25
Puy-de-Dôme
13
1
14
72
1
2
75
Total académie
24
3
27
154
2
2
158
CORSE
Corse-du-Sud
3
2
5
13
13
Haute-Corse
2
1
3
18
18
Total académie
5
3
8
31
31
CRETEIL
Seine-et-Marne
24
24
112
5
1
118
Seine-Saint-
Denis
45
1
46
215
3
4
222
Val-de-Marne
27
2
29
103
5
2
110
Total académie
96
3
99
430
13
7
450
ANNEXES
173
DIJON
Côte-d'Or
9
2
11
52
4
56
Nièvre
4
1
5
31
31
Saône-et-Loire
9
1
10
59
1
60
Yonne
5
1
6
39
1
40
Total académie
27
5
32
181
6
187
GRENOBLE
Ardèche
4
1
1
6
22
2
24
Drôme
7
1
8
45
1
5
51
Isère
20
2
1
23
114
5
119
Savoie
8
2
10
38
3
41
Haute-Savoie
14
1
1
16
54
4
58
Total académie
53
5
5
63
273
1
19
293
GUADELOUPE
Guadeloupe
13
1
14
36
15
1
52
Total académie
13
1
14
36
15
1
52
GUYANE
Guyane
5
1
6
13
4
1
18
Total académie
5
1
6
13
4
1
18
LILLE
Nord
70
1
5
76
282
3
25
310
Pas-de-Calais
39
1
1
41
154
12
166
Total académie
109
2
6
117
436
3
37
476
LIMOGES
Corrèze
3
1
4
36
1
37
Creuse
2
2
18
18
Haute-Vienne
4
2
6
41
1
3
45
Total académie
9
3
12
95
1
4
100
174
COUR DES COMPTES
LYON
Ain
47
2
49
Loire
86
86
Rhône
50
15
4
1
55
167
2
169
Total académie
50
4
1
55
300
4
304
MARTINIQUE
Martinique
8
1
9
37
5
42
Total académie
8
1
9
37
5
42
MONTPELLIER
Aude
5
1
6
25
1
26
Gard
11
1
12
42
1
5
48
Hérault
14
1
15
72
4
76
Lozère
3
3
15
15
Pyrénées-
Orientales
5
1
6
35
35
Total académie
38
4
42
189
1
10
200
NANCY-METZ
Meurthe-et-Moselle
12
2
14
74
74
Meuse
3
1
4
27
3
30
Moselle
18
1
19
101
101
Vosges
9
1
10
48
3
51
Total académie
42
5
47
250
6
256
15
Données pour l’ensemble de l’académie de Lyon, non ventilées par département
ANNEXES
175
NANTES
Loire-Atlantique
22
1
23
102
102
Maine-et-Loire
15
1
16
61
61
Mayenne
5
5
25
25
Sarthe
10
1
1
12
53
53
Vendée
11
1
12
37
1
38
Total académie
63
4
1
68
278
1
279
NICE
Alpes-Maritimes
12
2
1
15
59
1
60
Var
17
1
18
55
55
Total académie
29
3
1
33
114
1
115
ORLEANS-
TOURS
Cher
5
1
6
29
5
34
Eure-et-Loir
7
1
8
34
5
39
Indre
3
1
4
21
1
22
Indre-et-Loire
10
1
11
45
4
49
Loir-et-Cher
5
1
6
22
1
23
Loiret
8
1
9
59
1
4
64
Total académie
38
6
44
210
1
20
231
PARIS
Paris
22
4
26
138
3
23
164
Total académie
22
4
26
138
3
23
164
POITIERS
Charente
5
1
6
29
1
30
Charente-Maritime
8
1
9
45
2
2
49
Deux-Sèvres
9
9
27
2
3
32
Vienne
7
2
9
46
1
47
Total académie
29
4
33
147
5
6
158
176
COUR DES COMPTES
REIMS
Ardennes
4
1
5
34
34
Aube
5
1
6
29
1
30
Marne
13
2
15
67
1
68
Haute-Marne
6
1
7
21
2
23
Total académie
28
5
33
151
4
155
RENNES
Côtes-D’armor
11
1
12
67
67
Finistère
17
1
18
83
83
Ille-et-Vilaine
20
2
22
96
96
Morbihan
14
1
15
62
62
Total académie
62
5
67
308
308
REUNION
Réunion
22
2
1
25
96
1
97
Total académie
22
2
1
25
96
1
97
ROUEN
Eure
13
1
14
48
48
Seine-Maritime
26
2
28
158
1
159
Total académie
39
3
42
206
1
207
STRASBOURG
Bas-Rhin
17
2
1
20
92
2
7
101
Haut-Rhin
14
1
15
56
1
5
62
Total académie
31
3
1
35
148
3
12
163
ANNEXES
177
TOULOUSE
Ariège
2
1
3
18
2
20
Aveyron
4
1
5
26
5
31
Haute-Garonne
18
2
4
24
91
2
5
98
Gers
2
1
1
4
15
2
17
Lot
2
1
3
19
2
21
Hautes-Pyrénées
4
1
5
25
2
27
Tarn
6
1
7
35
2
37
Tarn-et-Garonne
4
1
5
20
1
21
Total académie
42
8
6
56
249
2
21
272
VERSAILLES
Yvelines
30
2
32
145
1
146
Essonne
26
1
27
117
1
118
Hauts-de-Seine
25
1
26
109
2
111
Val-d’Oise
29
1
30
126
126
Total académie
110
5
115
497
1
3
501
Métropole+DO
M
1 172
110
25
1 307
5 932
106
212
6 250
Source : DEPP
178
COUR DES COMPTES
Effectifs de médecins et d’infirmiers de l’éducation nationale en janvier 2011
(personnes physiques)
Académies
Inspections
académiques
Médecins
Médecins
Conseillers
techniques
Médecins
contractuels
Total médecins
Infirmiers
Infirmiers
contractuels
Total infirmiers
AIX-MARSEILLE
Alpes-de-
Haute-
Provence
4
1
.
5
26
2
28
Hautes-Alpes
4
1
.
5
27
.
27
Bouches-du-
Rhône
45
2
3
50
212
18
230
Vaucluse
11
1
.
12
69
5
74
Total
académie
64
5
3
72
334
25
359
AMIENS
Aisne
9
1
.
10
77
9
86
Oise
15
1
.
16
104
17
121
Somme
10
2
.
12
69
9
78
Total
académie
34
4
.
38
250
35
285
BESANCON
Doubs
10
2
.
12
76
7
83
Jura
4
1
.
5
40
1
41
Haute-Saône
4
1
.
5
34
2
36
Territoire-de-
Belfort
2
1
.
3
18
2
20
Total
académie
20
5
.
25
168
12
180
ANNEXES
179
BORDEAUX
Dordogne
4
1
2
7
45
7
52
Gironde
22
2
5
29
162
25
187
Landes
6
1
.
7
42
7
49
Lot-et-
Garonne
6
1
.
7
37
4
41
Pyrénées-
Atlantiques
10
1
5
16
66
10
76
Total
académie
48
6
12
66
352
53
405
CAEN
Calvados
9
2
3
14
90
6
96
Manche
10
1
1
12
58
10
68
Orne
6
1
.
7
35
6
41
Total
académie
25
4
4
33
183
22
205
CLERMONT-
FERRAND
Allier
7
1
.
8
47
5
52
Cantal
2
1
.
3
21
5
26
Haute-Loire
3
1
.
4
29
2
31
Puy-de-Dôme
16
2
2
20
88
7
95
Total
académie
28
5
2
35
185
19
204
CORSE
Corse-du-Sud
4
1
2
7
21
.
21
Haute-Corse
3
1
.
4
21
1
22
Total
académie
7
2
2
11
42
1
43
180
COUR DES COMPTES
CRETEIL
Seine-et-
Marne
24
1
.
25
157
11
168
Seine-Saint-
Denis
30
1
.
31
240
1
241
Val-de-Marne
21
2
4
27
134
3
137
Total
académie
75
4
4
83
531
15
546
DIJON
Côte-d’Or
9
2
4
15
71
1
72
Nièvre
4
1
.
5
31
2
33
Saône-et-
Loire
9
1
1
11
68
13
81
Yonne
5
1
1
7
40
7
47
Total
académie
27
5
6
38
210
23
233
GRENOBLE
Ardèche
4
1
1
6
37
1
38
Drôme
9
1
.
10
61
2
63
Isère
24
2
4
30
157
21
178
Savoie
8
1
1
10
54
8
62
Haute-Savoie
17
1
2
20
77
6
83
Total
académie
62
6
8
76
386
38
424
GUADELOUPE
Guadeloupe
11
1
3
15
69
6
75
Total
académie
11
1
3
15
69
6
75
GUYANE
Guyane
2
1
4
7
48
2
50
Total
académie
2
1
4
7
48
2
50
ANNEXES
181
LILLE
Nord
70
1
1
72
352
6
358
Pas-de-Calais
37
.
1
38
202
8
210
Total
académie
107
1
2
110
554
14
568
LIMOGES
Corrèze
3
1
.
4
39
1
40
Creuse
1
1
.
2
20
1
21
Haute-Vienne
5
2
.
7
54
6
60
Total
académie
9
4
.
13
113
8
121
LYON
Ain
10
.
.
10
73
8
81
Loire
13
.
.
13
98
4
102
Rhône
35
3
3
41
209
.
209
Total
académie
58
3
3
64
380
12
392
MARTINIQUE
Martinique
10
1
2
13
66
2
68
Total
académie
10
1
2
13
66
2
68
MONTPELLIER
Aude
5
1
5
11
36
5
41
Gard
12
1
.
13
73
2
75
Hérault
20
2
7
29
107
11
118
Lozère
3
.
.
3
15
1
16
Pyrénées-
Orientales
8
1
2
11
47
3
50
Total
académie
48
5
14
67
278
22
300
182
COUR DES COMPTES
NANCY-METZ
Meurthe-et-
Moselle
10
1
4
15
94
10
104
Meuse
4
1
.
5
30
1
31
Moselle
17
1
2
20
127
24
151
Vosges
5
1
.
6
57
4
61
Total
académie
36
4
6
46
308
39
347
NANTES
Loire-
Atlantique
21
2
7
30
123
10
133
Maine-et-Loire
15
1
3
19
74
9
83
Mayenne
3
1
.
4
34
2
36
Sarthe
12
1
3
16
72
4
76
Vendée
11
.
6
17
50
3
53
Total
académie
62
5
19
86
353
28
381
NICE
Alpes-
Maritimes
14
2
1
17
100
8
108
Var
18
1
2
21
94
10
104
Total
académie
32
3
3
38
194
18
212
ANNEXES
183
ORLEANS-
TOURS
Cher
4
1
1
6
38
3
41
Eure-et-Loir
7
.
.
7
54
7
61
Indre
3
.
.
3
30
2
32
Indre-et-Loire
6
1
4
11
67
12
79
Loir-et-Cher
5
1
1
7
38
4
42
Loiret
8
1
1
10
80
8
88
Total
académie
33
4
7
44
307
36
343
PARIS
Paris
22
2
5
29
195
12
207
Total
académie
22
2
5
29
195
12
207
POITIERS
Charente
8
1
.
9
46
.
46
Charente-
Maritime
14
1
1
16
74
3
77
Deux-Sèvres
7
1
.
8
45
3
48
Vienne
10
2
1
13
61
5
66
Total
académie
39
5
2
46
226
11
237
REIMS
Ardennes
3
1
2
6
45
2
47
Aube
5
1
.
6
34
4
38
Marne
13
1
1
15
72
7
79
Haute-Marne
3
1
.
4
30
6
36
Total
académie
24
4
3
31
181
19
200
184
COUR DES COMPTES
RENNES
Côtes-D’armor
12
1
4
17
66
7
73
Finistère
15
1
6
22
87
12
99
Ille-et-Vilaine
19
2
6
27
102
20
122
Morbihan
10
1
8
19
66
12
78
Total
académie
56
5
24
85
321
51
372
REUNION
Réunion
26
2
5
33
139
10
149
Total
académie
26
2
5
33
139
10
149
ROUEN
Eure
9
.
.
9
75
7
82
Seine-
Maritime
20
1
4
25
183
20
203
Total
académie
29
1
4
34
258
27
285
STRASBOURG
Bas-Rhin
27
2
1
30
137
4
141
Haut-Rhin
17
1
.
18
96
5
101
Total
académie
44
3
1
48
233
9
242
TOULOUSE
Ariège
2
1
.
3
21
3
24
Aveyron
5
1
.
6
26
4
30
Haute-
Garonne
26
2
1
29
137
10
147
Gers
2
1
.
3
24
2
26
Lot
3
.
.
3
22
1
23
Hautes-
Pyrénées
4
1
.
5
28
.
28
ANNEXES
185
Tarn
6
1
.
7
47
5
52
Tarn-et-
Garonne
5
1
.
6
24
2
26
Total
académie
53
8
1
62
329
27
356
VERSAILLES
Yvelines
29
2
5
36
161
12
173
Essonne
32
.
.
32
157
5
162
Hauts-de-
Seine
30
1
.
31
140
5
145
Val-d'Oise
30
1
.
31
153
7
160
Total
académie
121
4
5
130
611
29
640
Métropole
+
DOM
1212
112
154
1 478
7 804
625
8 429
Source : DEPP
186
COUR DES COMPTES
Annexe n° 2 : Liste des personnes auditionnées par la Cour
des comptes
Ministère de l’éducation nationale, de la jeunesse et de la vie
associative
Monsieur
Jean-Michel
BLANQUER
-
directeur
général
de
l’enseignement scolaire
Monsieur William MAROIS - recteur de l’académie de Créteil
Monsieur Roland DEBBASCH - recteur de l’académie de Lyon
Monsieur Gérald CHAIX - recteur de l’académie de Nantes
Monsieur Guy WAISS – chef du service du budget, de la performance
et des établissements à la direction générale de l’enseignement
scolaire
Ministère de la santé
Professeur Didier HOUSSIN - directeur général de la santé
Docteur Brigitte LEFEUVRE - médecin de santé publique - direction
générale de la santé
Experts en médecine générale et en formation à la santé publique
Monsieur Philippe JAURY, professeur à l’université Paris Descartes
Madame Frédérique NOEL, professeur à l’université Paris Descartes
Agnès DUCROS, responsable en formation à l’école des hautes études
en santé publique
Josiane CARVALHO, chargée de mission à l’école des hautes études
en santé publique
Fédérations de parents d’élèves
16
Fédération des parents d’élèves de l’enseignement public (PEEP)
Mme Claudine CAUX, présidente
Mme Cécile VIGNES, secrétaire générale
16
Mme Michèle DEROCHE, chargée de mission à la Fédération des conseils de
parents d’élèves des écoles publiques (FCPE), qui n’a pas pu assister à l’audition à
laquelle elle était conviée, a transmis par écrit des éléments d’information à la Cour.
ANNEXES
187
Syndicats de médecins et d’infirmiers de l’éducation nationale
Syndicat national des médecins scolaires et universitaires
(SNMSU) :
Docteur Corinne VAILLANT, secrétaire générale
Docteur Jocelyne GROUSSET, membre du bureau national
Syndicat national autonome des médecins de l’éducation nationale
(SNAMSPEN) :
Docteur Sophie BRUHNES-PEREZ, secrétaire générale
Docteur Jocelyne MARTIN-DECHANET, secrétaire générale adjointe
Syndicat national des infirmiers et infirmières éducateurs de santé
(SNIES-UNSA) :
Mme Brigitte ACCART, secrétaire générale
Mme Véronique ROBLIN, conseillère nationale
Syndicat national des infirmier(e)s conseiller(e)s de santé (SNICS-
FSU) :
Mme Béatrice GAULTIER, secrétaire générale
M. Christian ALLEMAND, secrétaire général adjoint
Syndicat national autonome des infirmières en milieu scolaire
(SNAIMS)
M. Jean-Claude CRINCKET, président
Mme Françoise BRAMARD, secrétaire départementale de l’Oise
Directeurs d’école et chefs d’établissement
Académie de Créteil
Madame Danièle
CREACHEADEC – directrice de l’école primaire
Louise Michel – Montreuil-sous-Bois (Seine-Saint -Denis)
Madame Véronique SAHL - principale du Collège Molière – Ivry-sur-
Seine (Val-de-Marne)
Académie de Lyon
Madame Annick TEYSSEDRE - principale du collège Victor
Grignard- Lyon 8° (Rhône)
Madame Sandrine CHARDON - directrice de l’école maternelle Côte
Quart – Unieux (Loire)
Académie de Nantes
Monsieur Loïc SELLIN – directeur de l’école maternelle Bois-Saint-
Louis - Orvault (Loire-Atlantique)
188
COUR DES COMPTES
Médecins et infirmiers de l’éducation nationale
Académie d’Amiens
Docteur Mireille PERDU, médecin de l’éducation nationale, centre
médico-scolaire à Amiens
Madame Corinne MAINCENT, infirmière conseillère technique du
recteur d’Amiens
Académie de Créteil
Docteur Nadine LABAYE PREVOT – médecin conseiller technique
du recteur de Créteil
Madame Françoise BENEDICTE – infirmière conseillère technique
du recteur de Créteil
Docteur Chantal GINIOUX - Inspection académique de Seine-Saint-
Denis
Académie de Lyon
Docteur Dominique BUTHEAU, médecin conseiller technique du
recteur de Lyon
Madame Josette MORAND, infirmière conseillère technique du
recteur de Lyon
Docteur Marie-Paule JACQUET - Médecin du secteur Bourg-en-
Bresse (Ain)
Madame Anne-Marie BRUCKERT - Infirmière du collège Paul Emile
Victor – Rillieux-la-Pape (Rhône)
Académie de Nantes
Docteur Corine HERON-ROUGIER, médecin conseiller technique du
recteur de Nantes
Madame Marie-Christine VIDAL, infirmière conseillère technique du
recteur de Nantes
Docteur Liliane BELLION – Centre médico scolaire– Collège le
Marin – Allonnes (Sarthe)
Madame Marie-Claire BILLY – Infirmière du collège Gérard Philipe -
Carquefou (Loire-Atlantique)
Académie de Versailles
Docteur Catherine PECRIAUX, médecin de l’éducation nationale,
Hauts-de-Seine
Docteur Anne Léopoldine VINCENT, médecin de l’éducation
nationale, Essonne
Madame Corinne PEKELGNY, infirmière de l’éducation nationale -
lycée Plaine de Neauphle - Trappes
Madame Sophie PEIRSEGAELE, infirmière de l’éducation nationale -
collège Emile Zola – Suresnes
ANNEXES
189
Services municipaux autonomes de médecine scolaire
Madame Catherine DAVIAUD, directrice du service de santé scolaire
de la Ville de Nantes
Docteur Marie-Claude ASTIER, médecin conseiller technique du
service médico-social de la Ville de Lyon
190
COUR DES COMPTES
Annexe n° 3 : Liste des personnes rencontrées en cours d’enquête
Administration centrale du ministère de l’éducation nationale, de
la jeunesse et de la vie associative
Monsieur Roger VRAND, sous-directeur de la vie scolaire, des
établissements et des actions socio-éducatives à la DGESCO
Madame Nadine NEULAT, chef du bureau de la santé, de l’action
sociale et de la sécurité à la DGESCO
Madame Jeanne-Marie URCUN, médecin conseiller technique auprès
de la DGESCO
Administration centrale du ministère de la santé
Docteur Brigitte LEFEUVRE, médecin de santé publique, responsable
de la politique de santé en faveur des enfants à la DGS
Monsieur Patrick AMBROISE, chef du bureau de la santé des
populations à la DGS
Académie de Créteil
Madame Muriel BONNET secrétaire générale adjointe, chef de la
division d’organisation des services académiques
Docteur Nadine LABAYE-PREVOT, médecin conseiller technique
auprès du recteur de Créteil
Docteur Dominique PERRIN-ALBERTI, médecin conseiller
technique du Val-de-Marne
Docteur Françoise BABINET-RENARD, médecin de l’éducation
nationale, secteur Kremlin-Bicêtre, Arcueil, Gentilly
Docteur Chantal SYLVAIN, médecin adjoint du médecin conseiller
technique de l’inspection académique de Seine-Saint-Denis
Docteur Françoise DIONISI, médecin de l’éducation nationale,
Chelles
Docteur Chantal GINIOUX, médecin de l’éducation nationale, Seine-
Saint-Denis
Docteur Chantal SASPORTES, médecin de l’éducation nationale,
Val-de-Marne
Docteur Laurence DANON-LAURENT, médecin de l’éducation
nationale, Val-de-Marne
Monsieur Erick GIRAULT, infirmier conseiller technique du Val-de-
Marne
ANNEXES
191
Madame Françoise BENEDICT, infirmière conseillère technique
auprès du recteur de Créteil
Madame Elisabeth MOREAU, infirmière de l’éducation nationale,
Seine-et-Marne
Monsieur Pierre CHAM, infirmier de l’éducation nationale, collège
Sisley de l’Ile-Saint-Denis
Madame Isabelle GUIGNARD, infirmière de l’éducation nationale,
Ivry-sur-Seine
Madame Françoise MAINI, infirmière de l’éducation nationale,
Chelles
Monsieur Pascal DAUTHIEUX, infirmier de l’éducation nationale,
Villemomble
Académie de Lyon
Madame Fabienne DUREUIL, chef du service d’aide et de conseil aux
EPLE
Docteur Françoise IMLER-WEBER, médecin conseiller technique de
l’inspection académique de la Loire
Docteur Marie-Paule JACQUET, médecin de l’éducation nationale,
Ain en secteur rural
Docteur Claude BON, médecin de l’éducation nationale à Bourg-en-
Bresse
Docteur Sylvie DURAND, médecin de l’éducation nationale, Rhône
(zone Bron Chassieu)
Docteur Céline GISSINGER, médecin de l’éducation nationale, Loire
Madame Josette MORAND, infirmière conseillère technique auprès
du recteur de Lyon
Madame Anne-Marie BRUCKERT, infirmière de l’éducation
nationale au collège Paul Emile Victor à Rillieux-la-Pape
Madame Sylvie CLARET, infirmière de l’éducation nationale pour le
secteur du premier degré à Rillieux-la-Pape
Madame Sylvie VAUCHER, infirmière de l’éducation nationale,
lycée professionnel Les Canuts à Vénissieux
Madame Josette PELISSIER-TILL, infirmière de l’éducation
nationale, lycée Marcel Sembat à Vénissieux
192
COUR DES COMPTES
Académie de Nantes
Docteur Corine HERON-ROUGIER, médecin conseiller technique
auprès du recteur
Docteur Christian BIELMANN, médecin de l’éducation nationale au
centre médico-scolaire à Coueron
Docteur Viviane THOUVEREZ, médecin de l’éducation nationale,
lycée professionnel Les Trois rivières à Pontchateau
Docteur Anne HITROP, médecin de l’éducation nationale au centre
médico-scolaire à Cholet
Docteur Liliane BELLION, médecin de l’éducation nationale au
centre médico-scolaire, collège Le Marin à Allonnes
Docteur Nicole CESCA, médecin de l’éducation nationale, collège
Garcy Ferrande à Saint-Gilles Croix-de-vie
Madame Marie-Christine VIDAL, infirmière conseillère technique du
recteur de Nantes
Madame Marie-Claire BILLY, infirmière de l’éducation nationale,
collège Gérard Philippe à Carquefou
Madame Christelle FARRE, infirmière de l’éducation nationale, lycée
professionnel Audubon à Coueron et lycée professionnel Michelet à
Nantes
Madame Evelyne DAMARY, infirmière de l’éducation nationale,
lycée professionnel René Cousinet à Challans
Madame Brigitte LESIMPLE, infirmière de l’éducation nationale,
lycée Léonard de Vinci à Montaigu
Madame Isabelle BUON, infirmière de l’éducation nationale, collège
Ambroise Paré au Mans
ANNEXES
193
Annexe n° 4 : Echantillon d’écoles et d’établissements du second
degré
Académie de Créteil
Ecole primaire Louise Michel – Montreuil-sous-Bois (Seine-Saint-
Denis)
Collège Sisley – L’Ile-Saint-Denis (Seine-Saint-Denis)
Collège Jean Vilar – La Courneuve (Seine-Saint-Denis)
Lycée Jean Moulin – Le Blanc-Mesnil (Seine-Saint-Denis)
Collège Molière – Ivry-sur-Seine (Val-de-Marne)
Lycée La Source – Nogent-sur-Marne (Val-de-Marne)
Lycée d‘Arsonval – Saint-Maur des Fossés (Val-de-Marne)
Académie de Lyon
Ecole élémentaire Pasteur Nord – Oyonnax (Ain)
Collège Jacques Prévert - Saint-Genis Pouilly (Ain)
Ecole élémentaire Jacquard – Saint-Etienne (Loire)
Ecole maternelle et élémentaire Côte Quart – Unieux (Loire)
Lycée Simone Weil - Saint Priest-en-Jarez (Loire)
Ecole maternelle Joseph Depierre – Bourg-de-Thizy (Rhône)
Ecole élémentaire Frédéric Mistral – Vaulx-en-Velin (Rhône)
Collège Grignard - Lyon 8° (Rhône)
Collège Jean Renoir – Neuville-sur-Saône (Rhône)
Lycée Robert Doisneau – Vaulx-en-Velin (Rhône)
Lycée Louise Labé - Lyon 7° (Rhône)
Académie de Nantes
Ecole élémentaire – Orvault (Loire-Atlantique)
Collège Le Breil – Nantes (Loire-Atlantique)
Ecole primaire –Avrillé (Maine-et-Loire)
Collège Lucien Millet – Doué-la-Fontaine (Maine-et-Loire)
Ecole élémentaire – Saint-Germain-de-Coulamer (Mayenne)
Lycée professionnel Gaston Lesnard – Laval (Mayenne)
Ecole Massenet – Allonnes (Sarthe)
Lycée Robert Garnier – La-Ferté-Bernard (Sarthe)
Ecole de la plage – Saint-Jean de Monts (Vendée)
Collège Tiraqueau – Fontenay-le-Comte (Vendée)
194
COUR DES COMPTES
Annexe n°5 : Liste des sigles
APAP : assistance pédagogique à domicile
ARS : agence régionale de santé
ATOS : personnel administratif, technique, ouvrier et de service
CFES : comité français d’éducation à la santé
CESC : comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté
CMS : centre médico-scolaire
CMP : centre médico-psychologique
CMPP : centre médico-psychopédagogique
CRESIF : comité régional d’éducation pour la santé d’Ile-de-France
CUMPS : cellule d’urgence médicopsychologique
DAF : direction des affaires financières
DEPP : direction de l’évaluation, de la prospective et de la
performance
DGESCO : direction générale de l’enseignement scolaire
DGRH : direction générale des ressources humaines
DGS : direction générale de la santé
DMP : dossier médical personnel
DU : diplôme d’université
EHESP : école des hautes études en santé publique
ELFE : étude longitudinale française depuis l’enfance
EPLE : établissement public local d’enseignement
ETP : équivalent temps plein
ETPT : équivalent temps plein travaillé
INED : institut national d’études démographiques
INPES : institut national de prévention et d’éducation à la santé
INSERM : institut national de la santé et de la recherche médicale
MDPH : maison départementale des personnes handicapées
MILDT : mission interministérielle de lutte contre la drogue et la
toxicomanie
OFDT : observatoire français des drogues et des toxicomanies
PAI : projet d’accueil individualisé
PMI : protection maternelle et infantile
PPS : projet personnalisé de scolarisation
PRS : projet régional de santé
PSRS : plan stratégique régional de santé
RAR : réseau ambition réussite
REE : réunion d’équipe éducative
ANNEXES
195
RELIONPREDIL : recensement local d’indicateurs pour l’observation
nationale des actions de prévention liées aux drogues illicites et licites
SAGESSE : système automatisé gestion santé établissement
ANNEXES
197